ГЛАВА 12. РАК ОРГАНОВ МУЖСКОЙ ПОЛОВОЙ СФЕРЫ

12.1. РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Из злокачественных опухолей мужских половых органов рак предстательной железы является самым частым. В развитых странах заболеваемость раком предстательной железы занимает 2-3-е место после рака желудка и легких, в России - 4-е место. Заболеваемость раком предстательной железы имеет явную тенденцию к росту. По приросту заболеваемости этот вид опухоли занимает первое место. У всех мужчин имеется риск развития рака предстательной железы, однако некоторые факторы могут повышать вероятность возникновения этого заболевания. Риск развития рака предстательной железы увеличивается с возрастом. У мужчин, отец или брат которых перенесли рак предстательной железы, имеется большая вероятность такого заболевания. Рак предстательной железы чаще встречается среди афро-американских мужчин по сравнению с белыми мужчинами, объяснений этому не существует. Пища с высоким содержанием жиров играет роль в развитии этого вида рака. Рак предстательной железы возникает преимущественно у мужчин старше 65 лет.

Предстательная железа имеет сложную нейроэндокринную регуляцию, гормональная составляющая которой осуществляется деятельностью яичек, надпочечников и гипофизарно-гипоталамической системы. Эпителиальные клетки простаты постоянно обновляются. Регулировка структурной целостности железы поддерживается четким соотношением клеточной пролиферации и апоптоза. Тенденция к гиперпластическим процессам возникает после 30 лет, большинством авторов это расценивается как фоновое заболевание для возникновения рака предстательной железы.

Симптомы, сопутствующие раку предстательной железы, разнообразны: от отсутствия какой-либо симптоматики в начальных стадиях до развитой картины интравезикальной обструкции мочевыводящих путей. Отмечаются появление вялой струи мочи, учащенное мочеиспускание, затем гематурия и боль. Позже присоединяются симптомы, обусловленные местным распространением на

прямую кишку (появляются запоры), на сфинктер мочевого пузыря (возникает недержание мочи). Постепенно ухудшается общее состояние больного, появляются жалобы на слабость, похудание, симптомы, обусловленные метастазами: боли в костях, легочная симптоматика и др.

Самостоятельное обращение больных к врачу обычно бывает в далеко зашедших стадиях. Хотя в настоящее время благодаря использованию современных методов обследования (УЗИ, КТ, МРТ) и разработке представлений о семиотике опухолевых заболеваний предстательной железы диагностика более ранних стадий заболевания стала доступнее. На практике раннее выявление опухолей случается либо при профилактических осмотрах, либо при пальцевом обследовании прямой кишки по другому поводу. Около ¹/з случаев начальных стадий рака предстательной железы составляют опухоли, обнаруженные при операции по поводу предполагавшейся доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Большое значение в диагностике рака предстательной железы имеет использование специфических опухолевых маркеров, в первую очередь следует подчеркнуть значимость простатспецифического антигена (ПСА). Для скрининга с успехом используют ПСА и пальцевое исследование предстательной железы. Надпороговые величины ПСА (выше 4 нг/мл) требуют более детального обследования пациента. Высокие показатели ПСА (более 20 нг/мл) весьма специфичны для рака предстательной железы. Велико значение ПСА для мониторинга заболевания. Если при гормональном или лучевом лечении уровень ПСА снижается, то можно рассчитывать на успех этого паллиативного лечения. Тогда как повышение содержания этого антигена может свидетельствовать о малой чувствительности к проводимому лечению или о появлении рецидива и метастазов опухоли.

Опухоли могут иметь эпителиальную и неэпителиальную природу. Определение морфологической структуры опухоли является обязательным до начала лечения. Биопсию или забор материала для цитологического исследования выполняют обычно трансректально под контролем УЗИ, реже при выполнении цистоскопии в связи с острой задержкой мочи. Большинство опухолей имеет строение аденокарциномы разной степени дифференцировки.

Клиническая классификация рака предстательной железы по системе TNM.

Т - первичная опухоль.

Тх - определить распространенность первичной опухоли невозможно.

T0 - первичная опухоль не обнаружена.

Т1 - опухоль не пальпируется, не выявляется с помощью лучевых методов исследования, клинических проявлений нет.

Т1а - объем обнаруженной случайно опухоли после резекции предстательной железы 5% и менее от общего размера образца.

Т1Ь - объем обнаруженной случайно опухоли после резекции предстательной железы более 5% от общего размера образца.

Т2 - опухоль ограничена пределами предстательной железы.

Т2а - опухоль пальпируется, не распространяется за пределы половины доли.

Т2Ь - опухоль пальпируется, распространяется за пределы половины доли, но не в обеих долях.

Т2с - опухоль занимает обе доли.

Т3 - опухоль распространяется за пределы капсулы органа. Т3а - одноили двустороннее распространение опухоли за пределы капсулы органа.

Т3Ь - опухоль поражает семенные пузырьки.

Т4 - опухоль поражает прилегающие органы и ткани (шейку мочевого пузыря, сфинктер мочеиспускательного канала, прямую кишку, стенку таза, мышцы, поднимающие задний проход).

N - регионарные лимфатические узлы.

Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов. N1 - обнаружены метастазы в регионарных лимфатических узлах. М - отдаленные метастазы.

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов. М1 - имеются отдаленные метастазы. М1а - метастазы в отдаленные лимфоузлы. М1Ь - метастазы в кости.

М1с - метастазы других локализаций с поражением или без поражения костей.

К значимым прогностическим факторам относят возраст больного, сопутствующие заболевания, степень дифференцировки опухоли, уровень ПСА, состояние краев резекции, плоидность опухолевых клеток. Выбор лечебной тактики зависит от объема опухоли, строения и общего состояния больного. В ходе исследования особенностей развития данного заболевания было выявлено, что опухоли объемом около 0,5 см³ не угрожают жизни больного, поэтому в ряде случаев раннего рака предпринимается выжидательная тактика.

Объем опухоли небольшого размера определить лучевыми методами не представляется возможным. В большей степени в размерах опухоли позволяют ориентироваться пальпаторные данные. В случаях местно распространенных опухолей примерно одинаковые результаты выживаемости получают от применения лучевого лечения и простатэктомии.

Полихимиотерапия основана в основном на гормональном и конкурентном воздействии на опухоль. Кастрация для лечения гиперплазии предстательной железы стала применяться с 1890 г. В основе современной гормонотерапии лежат несколько вариантов, применяемых порознь или в сочетании друг с другом: двусторонняя орхидэктомия, нейтрализация мужских половых гормонов, эстрогентерапия. Для этого может быть применена терапия антианд- рогенами (ципротерон, флутамид и др.). При нечувствительных к гормональной терапии опухолях применяют герцептин, препарат, инактивирующий псевдорецептор эпидермального фактора роста (HER2/neu). Разрабатываются схемы специфической полихимиотерапии, которая, к сожалению, сама по себе не приводит к излечению. Одной из самых сложных проблем лечения больных новообразованиями простаты является терапия метастазов, устойчивых к гормонотерапии. В настоящее время для лечения этих форм используют цитостатики и иммунотерапию.

У больных в далеко зашедших стадиях рака предстательной железы резко повышается опасность развития костных метастазов. Последние сопровождаются резко выраженным болевым синдромом, гиперкальциемией. Костные метастазы могут сопровождаться патологическими переломами или сдавлением спинного мозга. Клетки опухоли продуцируют паракринные факторы, в частности белок, связанный с паратиреоидным гормоном, который стимулирует остеокласты и вызывает резорбцию костной ткани. Для улучшения качества жизни с паллиативной целью проводится лучевая терапия

на область единичных метастазов, что способствует и замедлению прогрессии опухоли. Лучевое лечение в ряде случаев способствует реминерализации костной ткани. Симптоматическое лечение при метастазах в кости сводится к использованию бифосфонатов, которые улучшают кальцификацию костных балок (золедроновая кислота и др.).

12.2. РАК ЯИЧКА И ПАРАТЕСТИКУЛЯРНЫХ ТКАНЕЙ

Опухоли яичка составляют 5% всех урологических злокачественных образований у мужчин фертильного (от лат. fertilis - плодородный) периода. Основное количество заболеваний приходится на возраст от 14 до 44 лет (от начала половой активности до начала ее спада). Именно в этом возрасте опухоли яичка и паратестикулярных тканей составляют основную причину смерти от злокачественных опухолей. Среди факторов риска можно назвать крипторхизм, травму яичка, наличие у кровных родственников рака такой локализации, рак одного из яичек, другие герминогенные опухоли. Должны настораживать в плане опасности развития рака яичка обнаружение атипичных поло- вых клеток и множественные диспластические невусы. Герминогенные опухоли яичка делят на семиному и несеминомные опухоли.

Симптоматика в начальных стадиях отсутствует, затем появляются болевые ощущения в мошонке, появляется опухоль в мошонке, но как таковое опухолевое образование может отсутствовать. Когда обнаруживают метастазы в брюшной полости, надключичных зонах, легких без выявленного первичного очага, необходимо обследовать ультразвуковым способом в том числе и яички, даже пальпаторно неизмененные, чтобы исключить в них опухолевое образование. Диагностически значимыми опухолевыми маркерами при этих опухолях могут быть обнаруживаемые в сыворотке крови α-фетопротеин, β-хорионический гонадотропин и лактатдегидрогеназа, которые при положительных значениях оцениваются символом S.

КТ выполняют для оценки состояния забрюшинных лимфоузлов, органов брюшной полости и легких. МРТ обладает бульшей чувствительностью, чем УЗИ для выявления опухолей яичка. Есть некоторые признаки, которые при этом исследовании позволяют дифференцировать семиномные и несеминомные опухоли. Размеры опухоли и показатели маркеров опухоли определяют стадию и прогноз заболевания.

Клиническая классификация рака яичка по системе TNM

(размеры опухоли оценивают после орхиэктомии, классификация является патоморфологической). Т - первичная опухоль.

Тх - определить распространенность первичной опухоли невозможно.

Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

T0 - первичная опухоль не определяется. Яичко представлено рубцовой тканью.

Т1 - непальпируемая опухоль, но выявляется лучевыми методами. Клинических проявлений нет.

рТ1 - опухоль ограничена пределами яичка и придатка без поражения кровеносных и лимфатических сосудов. Возможно поражение белочной оболочки, влагалищная оболочка при этом интактна.

рТ2 - опухоль ограничена пределами яичка и придатка с поражением кровеносных и лимфатических сосудов. Поражает белочную оболочку и распространяется на влагалищную оболочку яичка.

рТ3 - опухоль поражает семенной канатик с поражением или без такового кровеносных и лимфатических сосудов.

Т4 - опухоль поражает прилегающие органы и ткани.

N - регионарные лимфатические узлы.

Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - обнаружены метастазы в одном или нескольких регионарных лимфатических узлах размерами 2 и менее см в наибольшем измерении.

N2 - обнаружены метастазы в одном или нескольких регионарных лимфатических узлах размерами 2-5 см в наибольшем измерении.

N3 - обнаружены метастазы в регионарных лимфатических узлах размерами более 5 см в наибольшем измерении.

М - отдаленные метастазы.

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов. М1 - имеются отдаленные метастазы.

М1а - метастазы в отдаленные лимфатические узлы и легкие. М1Ь - метастазы в другие отдаленные органы и ткани.

Орхфуникулэктомия выполняется у всех больных. Определение стадии проводится после гистологического исследования и изучения гистологического препарата. Опухоли яичка и паратестикулярных тканей представлены большим разнообразием по гистологической структуре. Это объясняется значительным разнообразием специфических клеток органа. Более половины опухолей составляют семиномы. Они высокочувствительны к лучевой и химиотерапии, поэтому эти способы лечения обычно применяют после хирургической кастрации. Облучение зон регионарного метастазирования и полихимиотерапия используются для эрадикации (eradicatio - искоренение, истребление) субклинических метастазов. Для рака яичка характерна высокая чувствительность к консервативному лечению, даже при распространенных формах новообразования. Наименее благоприятны опухоли, имеющие строение хоринэпителиомы и смешанные опухоли с элементами хорионэпителиомы. Прогноз у молодых людей значительно хуже, чем у больных преклонного возраста.