ГЛАВА 11. РАК МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

11.1. РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Рак мочевого пузыря - один из наиболее распространенных видов злокачественных опухолей в западных странах. Рак мочевого пузыря развивается преимущественно у мужчин. В России заболеваемость раком мочевого пузыря составляет около 9 на 100 тыс. населения в год. В структуре заболеваемости рак мочевого пузыря занимает 8-е место среди мужчин и 18-е среди женщин, но разница в заболеваемости может колебаться в 10-кратном размере в зависимости от региона России.

В большинстве случаев развитие рака мочевого пузыря связано с воздействием на уроэпителий канцерогенных веществ, выделяемых с мочой. Связь с профессиональными вредностями этого заболевания была выявлена еще в XIX в. (рак от воздействия анилиновых красителей). В настоящее время установлено канцерогенное воздействие веществ, с которыми контактируют работники резинового производства, нефтеперерабатывающего, текстильного и др. Некоторые лекарственные препараты увеличивают риск заболевания раком мочевого пузыря (фенацетин, циклофосфан и др.). Из бытовых канцерогенов курение является наиболее значимым. Хронический цистит, камни мочевого пузыря, а также перенесенное по какому-либо поводу облучение тазовых органов значительно повышают риск заболевания. Терапия радиоактивным йодом также повышает риск развития рака мочевого пузыря. В то же время употребление большого количество жидкости существенно снижает риск развития рака мочевого пузыря.

Начальные проявления рака мочевого пузыря не имеют характерных черт и сходны с таковыми при различных воспалительных изменениях нижнего отдела мочевыводящих путей: императивные позывы на мочеиспускание, учащенное и болезненное мочеиспускание. Впоследствии присоединяется боль в области проекции мочевого пузыря, однако ведущим симптомом, заставляющим заподозрить опухолевое заболевание, является гематурия. Последняя не зависит от объема поражения мочевого пузыря и может появляться как в

незначительном количестве, так и в виде макрогематурии, вплоть до тампонады мочевого пузыря. Симптомы похудания, утомляемости, отсутствия аппетита, как правило, являются результатом генерали- зации процесса.

Рак мочевого пузыря имеет несколько вариантов. По гистологической структуре рак мочевого пузыря чаще всего имеет строение переходно-клеточного, встречаются и плоскоклеточный рак, и аденокарцинома, и недифференцированный рак. По форме роста опухоль может иметь несколько вариантов: или занимать большую поверхность стенки пузыря, или развиваться на «ножке» (рис. 11.1) Часто рак мочевого пузыря имеет строение высокодифференцированного папиллярного рака in situ, который может занимать большую поверхность. Реже развивается инфильтративный рак, проникающий через стенку мочевого пузыря, при котором типично образование регионарных метастазов. Регионарными являются лимфоузлы таза, расположенные ниже бифуркации общей сонной артерии. Отдаленное метастазирование отмечается в легкие, кости скелета, печень. Самым важным фактором прогноза является ограничение опухоли пределами мочевого пузыря. Выявление метастазов является показателем неблагоприятного прогноза. Стенка мочевого пузыря состоит из нескольких слоев: эпителия, подслизистого слоя, мышечного слоя и околопузырной клетчатки.

Рис. 11.1. УЗИ. Рак мочевого пузыря. Опухоль «на ножке», виден дефект наполнения мочевого пузыря (стрелка)

Клиническая классификация рака мочевого пузыря по системе TNM.

Т - первичная опухоль.

Тх - определить распространенность первичной опухоли невозможно.

T0 - первичная опухоль не определяется. Та - папиллярный неинвазивный рак. Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ). Т1 - опухоль поражает слизистую оболочку и подслизистый слой.

Т2 - опухоль поражает те же слои + мышечный слой. рТ2а - опухоль с поражением внутренней половины мышечного слоя.

рТ2Ь - опухоль с поражением внешней половины мышечного слоя.

Т3 - опухоль поражает все указанные выше слои и околопузырную жировую клетчатку.

рТ3а - опухоль с поражением околопузырной жировой клетчатки, по данным микроскопического исследования.

рТ3Ь - опухоль с поражением околопузырной жировой клетчатки, по данным макроскопического исследования.

Т4 - опухоль поражает прилегающие органы и ткани (предстательную железу, матку, влагалище, стенку таза, стенку брюшной полости).

Т4а - опухоль поражает прилегающие органы и ткани (предстательную железу, матку, влагалище).

Т4Ь - опухоль поражает прилегающие органы и ткани (стенку таза, стенку брюшной полости).

N - регионарные лимфатические узлы.

Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - метастаз в единичный регионарный лимфатический узел размерами до 2 см в наибольшем измерении.

N2 - метастаз в один или несколько регионарных лимфатических узлов размерами до 5 см в наибольшем измерении.

N3 - метастазы в один или несколько регионарных лимфатических узлов размерами более 5 см в наибольшем измерении.

М - отдаленные метастазы.

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов. М1 - имеются отдаленные метастазы.

Для морфологической верификации диагноза используют цитологическое исследование осадка мочи, причем верификация дости- гается тем чаще, чем ниже дифференцировка опухоли (более чем 90%). Уретероцистоскопия с биопсией дают более основательные представления об объеме поражения как мочевого пузыря, так и мочеиспускательного канала. При цистоскопии с диагностической целью могут быть использованы фотосенсибилизаторы. Для оценки глубины инвазии, степени эластичности стенок мочевого пузыря, следовательно, емкости его, оценки состояния регионарных лимфатических узлов используют лучевые методы - УЗИ, КТ, МРТ.

Особенностью данной локализации рака является частое поверхностное расположение опухоли (в 70% случаев) и мультифокальный рост (в 30% случаев), что позволяет выполнить трансуретральную резекцию опухоли и это функционально-щадящее вмешательство бывает часто достаточно радикальным. При рецидивах с инфильтративным ростом или изначально тотальном раке мочевого пузыря показана цистэктомия. При лечении распространенных форм пере- ходно-клеточного рака используют химиотерапию. Плоскоклеточный и переходно-клеточный рак подвергают лучевому воздействию либо в комбинации с хирургическим этапом лечения, либо в плане паллиативного самостоятельного лечения при невозможности выполнения хирургического этапа.

11.2. РАК ПОЧКИ

Рак почки составляет 2-3% в структуре всех злокачественных новообразований у взрослых. В большинстве развитых стран мира выявляется тенденция к росту заболеваемости раком почки. Это заболевание занимает 10-е место по уровню заболеваемости злокачественными опухолями, составляет около 9,5 на 100 тыс. населения. Заболевают чаще люди преклонного возраста, пик заболеваемости отмечен в возрасте 70 лет. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. В развитии опухоли доказана значимость курения, ожирения (эстроген-индуцированные опухоли почки), артериаль-

ной гипертонии, некоторых лекарственных средств (мочегонные, аналоги адреналина).

В большинстве случаев опухоли почки имеют структуру рака, который развивается из эпителия канальцев или почечной лоханки. Заболевание протекает бессимптомно довольно длительное время. Клинические проявления, считавшиеся типичными для рака почки (боль, макрогематурия, пальпируемая опухоль), появляются в далеко зашедших стадиях процесса. Боли в животе объясняются инвазией опухоли в окружающие ткани или сдавлением соседних органов. Может развиться артериальная гипертензия, вызываемая сдавлением сегментарных артерий, окклюзией мочеточника, формированием артериовенозных шунтов или повышенной секрецией опухолью ренина, метастазами в головной мозг. Амилоидоз почек, а затем и других внутренних органов иногда сопутствует раку почки и является неблагоприятным признаком. Иногда развивается синдром сдавления нижней полой вены, который проявляется отеками ног, варикоцеле, расширением подкожных вен живота, тромбозом глубоких вен нижних конечностей, протеинурией. Синдром специфичен не только для опухолей почки. Его появление следует иметь в виду при многих опухолях первичных или метастатических, обусловливающих сдавление нижней полой вены или ее тромбоз. Общие симптомы, такие как анемия, высокая СОЭ, потеря аппетита, похудание, слабость, являются признаками поздних стадий заболевания.

Алгоритм обследования при раке почки в настоящее время включает неинвазивные лучевые методы УЗИ, КТ, МРТ. Опухолевое поражение почки распознается по деформации контуров, увеличению размеров, деформации чашечно-лоханочной системы, ампутации одной или нескольких чашечек. Контуры узла могут быть ровными или бугристыми, нечеткими, разной плотности, имитируя кистозные образования с кальцинатами в области опухолевой тени. Точность диагностики повышается при использовании контрастирования в ходе компьютерной томографии (рис. 11.2, 11.3). Если накопление контраста отличается от области неизмененной паренхимы почки, то это обычно свидетельствует об опухолевом процессе. Эти исследования позволяют адекватно диагностировать опухоль, размеры, соотношение с окружающими органами. Оценка функционального состо- яния противолежащей почки необходима для определения плана лечения, возможности удаления пораженной почки. Это достигается выполнением экскреторной ренографии.

Рис. 11.2. Рак нижнего полюса почки (стрелка). Ангиорентгенограмма

Рис. 11.3. Рак среднего отдела почки (стрелка). Ангиорентгенограмма

У большинства больных в момент диагностики рак почки имеет локализованную форму, но более чем у половины пациентов впос- ледствии, уже после хирургического лечения, реализуется метастатический процесс. Рак почки метастазирует лимфогенным и гематогенным путем. Гематогенные метастазы могут быть как мно-

жественными, так и солитарными. Они отмечаются в легких, костях, печени, головном мозге и др. и сопровождаются соответствующими клиническими проявлениями. В то же время солитарные метастазы в отдаленные органы с успехом могут быть подвергнуты хирургическому лечению. Это показывает необходимость тщательного сбора анамнестических данных. Могут быть костные и органные метастазы в челюстно-лицевой области.

Клиническая классификация рака почки по системе TNM. Т - первичная опухоль.

Тх - определить распространенность первичной опухоли невозможно.

T0 - первичная опухоль не определяется.

Т1 - опухоль в пределах почки не более 7 см в наибольшем измерении.

Т1а - опухоль в пределах почки размерами не более 4 см.

Т1Ь - опухоль в пределах почки размерами не более 7 см.

Т2 - опухоль в пределах почки размерами более 7 см.

Т3 - опухоль поражает крупные вены, надпочечники, околопочечную клетчатку, но не распространяется на почечную фасцию.

Т3а - опухоль поражает надпочечники, околопочечную клетчатку, но не проникает за пределы почечной фасции.

Т3Ь - опухоль поражает почечную вену, полую вену ниже диафрагмы.

Т3с - опухоль поражает полую вену выше диафрагмы.

Т4 - опухоль распространяется за пределы почечной фасции.

N - регионарные лимфатические узлы.

Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - обнаружен метастаз в одном регионарном лимфатическом узле.

N2 - обнаружены метастазы в нескольких регионарных лимфатических узлах.

М - отдаленные метастазы.

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов. М1 - имеются отдаленные метастазы.

Лечение рака почки в основном хирургическое, так как эта форма опухоли нечувствительна к лучевой и химиотерапии. При диагнос- тике ранних форм заболевания возможно выполнение органосохраняющих операций (резекция почки). При лечении почечно-клеточного рака применяли цитостатики и гормональные препараты типа прогестинов и антиэстрогенов, однако эффективность такого лечения очень низкая.

Учитывая факты спонтанной регрессии метастазов, а также факты длительной ремиссии при отсутствии специфического лечения, к терапии почечно-клеточного рака стали подходить как к иммуногенному заболеванию. Иммунотерапия в настоящее время играет значительную роль в лечении распространенных форм рака почки. С этой целью используются цитокиновые препараты интерферон-альфа и интерлейкин-2 в режиме монотерапии. Вследствие плохой переносимости цитокиновая терапия противопоказана части пациентов, имеющих сопутствующую легочную, сердечно-сосудистую и аутоиммунную патологию (у 89% больных). В большей степени на успех рассчитывать приходится при использовании таргетной терапии. Для лечения костных метастазов используется лучевая терапия и бифосфонаты.