ГЛАВА 10. ОПУХОЛИ ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

В эту группу входят первичные и метастатические опухоли печени, опухоли поджелудочной железы, желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, большого дуоденального сосочка и двенадцати- перстной кишки. Эти опухоли объединяет сходство клинических проявлений. Неэпителиальные опухоли этих органов представляют собой большую редкость. Основное количество опухолей имеет морфологическую структуру рака.

10.1. РАК ПЕЧЕНИ

Первичные злокачественные опухоли печени - это гепатоцеллюлярная карцинома - довольно редкое заболевание, составляющее 1-1,5% от всех злокачественных опухолей человека, а также рак внутрипеченочных желчных протоков (холангиоцеллюлярный рак). Из мезенхимальных элементов печени могут развиться первичные саркомы, представляющие собой довольно редкую патологию. Первичный рак печени наблюдается в основном у лиц старше 60 лет, мужчины страдают в 2-8 раз чаще женщин. Соотношение между первичным раком печени и вторичным (метастатическим), по данным большинства авторов, составляет 1:50, однако в последние годы это соотношение меняется в пользу первичного рака печени (1:10). Гистологическая структура первичных злокачественных опухолей печени многообразна, но подавляющее большинство из них составляет гепатоцеллюлярый рак. Изучение эпидемиологии рака печени показывает определенную связь этого заболевания с носительством вирусов гепатита (В, С и др.). Кроме того, в возникновении рака печени играют роль цирроз печени любого происхождения, наследственные печеночные метаболические нарушения, пероральное применение половых стероидных гормонов, пищевые микотоксины и др.

Клинические проявления первичного рака печени зависят от сопутствующих заболеваний печени, формы роста и распространен-

ности процесса. Типичны нарастающая слабость, снижение аппетита, похудание, изменение вкусовых ощущений. Эти же явления характерны для цирроза печени. Затем появляются тошнота, рвота. Нарастает ощущение тяжести в правом подреберье, появляются болевые ощущения. В правом подреберье пальпируется опухоль, могут появиться желтуха, асцит. Лихорадочные реакции, как правило, не купируются приемом антибиотиков. Наличие цирроза печени у пациента весьма неблагоприятно сказывается на прогнозе заболевания. Другими важными прогностическими факторами являются возможность радикальной резекции и степень поражения сосудов.

Макроскопически в большинстве случаев первичный рак печени имеет узловую форму, в виде одного узла, с одним или несколькими узлами вокруг или в виде 2-3 узлов, слившихся между собой. Несколько реже встречается диффузный рак, который неравномерно инфильтрирует ткань печени или представлен множественными мелкими узлами. При этой форме рака всегда поражены обе доли печени, часто он развивается на фоне цирроза печени. Регионарными являются лимфатические узлы ворот печени, а также узлы по ходу нижней полой вены и в составе печеночно-двенадцатиперстной связки. Для гистологического исследования в процессе хирургического вмешательства производится удаление обычно трех лимфатических узлов. Бывает трудно дифференцировать внутрипеченочное распространение опухоли от множественной первичной опухоли, поэтому все случаи нескольких опухолей печени (сателлиты, внутриорганные метастазы) расценивают как первично-множественные. Метастазирование происходит в основном (более чем в 90%) гематогенным путем. Отдаленные метастазы чаще всего наблюдаются в легких и костях.

Наиболее значимыми приемами диагностики как первичного, так и метастатического рака печени являются различные методики ультразвукового исследования (особенно значимым в дифференциальной диагностике неопухолевых образований печени является цветное допплеровское картирование) и тот или иной вид рентгеновского исследования (РКТ, ангиография).

Клиническая классификация первичного рака печени по системе TNM.

Т - первичная опухоль.

Тх - определить распространенность первичной опухоли невозможно.

Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

T0 - первичная опухоль не определяется.

Т1 - единичный опухолевый узел без поражения сосудов.

Т2 - единичный опухолевый узел с поражением сосудов либо множественные узлы диаметром не более 5 см.

Т3 - множественные опухолевые узлы диаметром более 5 см либо поражение крупных ветвей сосудов.

Т4 - опухоль с поражением прилегающих органов и тканей (кроме желчного пузыря) либо опухоль, проникающая через висцеральную брюшину.

N - регионарные лимфатические узлы.

Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов. N1 - обнаружены метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М - отдаленные метастазы.

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов. М1 - имеются отдаленные метастазы.

К клиническим показателям снижения выживаемости относятся повышение уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови, признаки выраженной печеночной недостаточности, поражение опухолью крупных сосудов и множественные опухоли диаметром более 5 см. Все эти признаки отражены в современной классификации. Рак внутрипеченочных желчных протоков классифицируется также.

При отсутствии возможности хирургического лечения, выявляемой при лучевой диагностике, либо при отсутствии достаточного резерва здоровой печени, хирургическое вмешательство не производят. Для морфологической верификации диагноза используют пункционную биопсию, выполняемую под контролем УЗИ, КТ, или при лапароскопии.

10.2. МЕТАСТАЗЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

В ПЕЧЕНЬ

Метастазы злокачественных опухолей в печень - вторая по частоте локализация гематогенных метастазов. Наиболее часто пер-

вичная опухоль, имеющая морфологическую структуру, чаще всего рака, определяется в органах желудочно-кишечного тракта, легких, молочной железе. В поздних стадиях почти все опухоли человека метастазируют в печень. Гематогенные метастазы поражают преимущественно правую долю печени. При наличии цирроза метастазы в печени констатируются реже. Метастазы в печень имеют те же клинико-лабораторные проявления, что и первичный рак печени, но прогрессирование процесса происходит скорее.

Клинически все больные с метастазами в печень подразделяются на две группы: 1) больные с солитарными или единичными (не более 3) метастазами в печень, 2) больные с множественными метастазами в печень. У больных первой группы может быть в ряде случаев предпринято хирургическое вмешательство.

Лучевая терапия в лечении рака печени неэффективна. Для замедления прогрессирования процесса в ряде случаев применяется полихимиотерапия. В настоящее время используется такая технология в химиотерапии, как химиоэмболизация печеночной артерии, при этом создается ишемия в опухоли, что само по себе вызывает повреждающий эффект и обеспечивает высокую концентрацию препарата в опухоли. Причем в ряде случаев достигается выживание в течение 3 и даже 5 лет. Во всяком случае доказано, что продолжительность жизни у больных, получающих паллиативное лечение, больше, чем у больных, которым проводилась только симптоматическая терапия.

Единственным радикальным методом лечения является хирургический, применение которого возможно только при локализованных формах роста и осуществляется, главным образом, путем типичной, чаще атипичной, резекции печени. Хирургическое вмешательство может сочетать удаление основного узла с термодеструкцией оставшихся узлов меньшего размера или состоять только в последнем варианте вмешательства. Как вариант хирургического лечения можно назвать криодеструкцию, микроволновую и лазерную деструкцию опухоли. С большим эффектом используют комбинацию разных методов лечения.

10.3. РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Ведущий фактор риска для рака желчного пузыря - хронические воспалительные заболевания этого органа. Основной контингент заболевших - женщины старше 55 лет, длительно страдающие

желчнокаменной болезнью, полипами желчного пузыря, хроническим холециститом, паразитарными инвазиями. Эти формы рака еще не так давно относили к практически неизлечимым заболеваниям. В настоящее время лучевые методы диагностики позволяют значительно раньше распознать опухоль.

Минимальны клинические проявления рака желчного пузыря, а также внепеченочных желчных протоков и большого дуоденального сосочка. Длительное время фоновое заболевание желчного пузыря и желчевыводящих путей имеет привычные проявления. Их характер изменяется при далеко зашедших опухолях. Следует подчеркнуть, что наиболее часто клиническим проявлением рака билиопанкреатодуоденальной зоны является механическая желтуха. В большинстве случаев опухоль желчного пузыря распространяется на печень, но опухоли могут распространяться и на другие органы и ткани (две- надцатиперстную кишку, поперечную ободочную кишку, общий желчный проток). Некоторые симптомы могут быть обусловлены осложнениями воспалительного характера (гнойный холангит, абсцессы печени и др.). Характерно медленное развитие первичной опухоли и раннее метастазирование. При распространении через стенку пузыря метастазы образуются в брюшной полости, развиваются кар- циноматоз брюшины и асцит. Появление симптомов, позволяющих заподозрить опухоли данной локализации, как правило, означало их инкурабельность.

Гистологически рак желчного пузыря представлен следующими формами: аденокарцинома, плоскоклеточный рак, недифференцированный рак. Наиболее часто встречается аденокарцинома. По форме роста выделяют три варианта рака желчного пузыря: узловой, папиллярный и диффузно-инфильтративный. Последний вариант является самым частым. Стенка пузыря становится ригидной, утолщенной, бугристой. Объем пузыря может быть увеличен или уменьшен в размерах. Узловые формы растут в просвет или внепузырно. При папиллярной форме разрастания соответствующего вида определяются на поверхности стенки пузыря. Гистологическое строение опухоли, по мнению большинства специалистов, мало информативно в связи с поздней диагностикой, ранним метастазированием и близостью крупных, неудалимых артериальных и венозных сосудов (печеночная артерия, мезентериальная артерия, воротная и полая вены).

При обследовании необходимо выяснить истинное распространение опухоли. Это заставляет использовать самые разнообразные

методики. Начинают обычно с различных модификаций УЗИ и КТ. МРТ также является одним из наиболее информативных методов исследования и позволяет определить местное распространение и степень поражения соседних структур билиопанкреатодуоденальной зоны, а также оценить состояние сосудов и протоков в гепатодуоденальной связке. Эта локализация опухоли при выяснении возможности хирургического вмешательства требует весьма сложных приемов визуализации опухоли и окружающих структур. Например, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, чрескожная чреспеченочная холангиоскопия, ангиография. Лапароскопия уточняет распространенность процесса в печень, диссеминацию по брюшине, наличие или отсутствие бластоматозного асцита и др. Возможности ПЭТ для уточненной диагностики опухолей этой локализации пока изучаются.

Наиболее благоприятной является локализация в области дна пузыря, где опухоль достаточно долго локализована и может быть подвергнута радикальному лечению, но чрезвычайно редко диагностируется в ранних стадиях. При остальных локализациях в желчном пузыре опухоль быстро распространяется на другие органы билиопанкреатодуоденальной зоны, что резко ограничивает возможности лечения. Для уточнения распространенности метастатического процесса во время операции удаляют регионарные лимфоузлы. Для наиболее точной оценки стадии процесса необходимо исследовать все удаленные лимфатические узлы. Минимальное количество лимфатических узлов, которые нужно исследовать, - три. Метастазирование происходит лимфогенным и гематогенным путями и отличается ранним началом и быстрым распространением.

В клинических проявлениях рака желчного пузыря и внепеченочных желчных ходов выделяют две стадии: дожелтушную и жел- тушную. Постановка диагноза и радикальное оперативное лечение в дожелтушной стадии позволяют предполагать благоприятный прогноз. К сожалению, ранние стадии рака выявляются только после гистологического исследования и такие наблюдения единичны. Большинство больных, подвергнутых радикальному лечению, оперированы в желтушном периоде, когда прогноз в лучшем случае (благоприятная локализация, малая распространенность, отсутствие пораженных регионарных лимфоузлов) сомнителен, чаще же неблагоприятен. На основании данных клинического обследования выставляется стадия опухоли по TNM.

Клиническая классификация рака желчного пузыря по системе TNM.

Т - первичная опухоль.

Тх - определить распространенность первичной опухоли невозможно.

Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ). T0 - первичная опухоль не определяется.

Т1 - опухоль поражает слизистую оболочку или гладкомышечный слой.

Т1а - опухоль поражает слизистую оболочку.

Т1Ь - опухоль поражает гладкомышечный слой.

Т2 - опухоль поражает соединительнотканный слой, но не распространяется за пределы серозной оболочки и не поражает печень.

Т3 - опухоль поражает серозную оболочку (висцеральную брюшину) и/или распространяется на печень, и/или другие соседние органы и ткани (желудок, двенадцатиперстную кишку, толстую кишку, сальник).

Т4 - опухоль поражает воротную вену или печеночную артерию, либо поражает несколько органов, за исключением печени.

N - регионарные лимфатические узлы.

Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - обнаружены метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М - отдаленные метастазы.

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов. М1 - имеются отдаленные метастазы.

Радикальное лечение возможно только в тех случаях, когда рак данных локализаций обнаруживается случайно во время холецис- тэктомии или в ходе операции при механической желтухе. В настоящее время после соответствующего обследования предпринимаются операции в объеме гепатопанкреатодуоденальной резекции. Для оценки радикальности операции и прогноза заболевания используют показатель резекции - R. Эти операции переносятся тяжело, сопровождаются большим количеством осложнений, высокой смертнос-

тью, однако пятилетняя выживаемость больных в стадии Т1 составляет 85-100%. К факторам прогноза относят гистологический тип опухоли, степень ее дифференцировки, степень вовлечения сосудов в опухолевый процесс. В случаях далеко зашедших процессов предпринимается паллиативное лечение - наложение обходных анастомозов, транспеченочное наружное дренирование. Паллиативные операции, как правило, увеличивают продолжительность жизни до 1 года. В настоящее время при обнаружении рака желчного пузыря рекомендуется повторная операция для радикального удаления остаточной опухоли.

10.4. РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В общей структуре злокачественных новообразований рак поджелудочной железы составляет 1,5-7%. За последние 10 лет отмечается четкая тенденция к росту заболеваемости. Рак поджелудочной желе- зы - заболевание лиц преимущественно пожилого возраста (старше 60 лет). Мужчины страдают в 1,5-2,5 раза чаще женщин.

В развитии рака поджелудочной железы значительную роль играют различные канцерогены. Доказано провоцирующее воздействие табакокурения, длительного употребления кофе, богатой животными жирами пищи, алкоголя, наличие сахарного диабета, хронического панкреатита. В тоже время употребление продуктов, богатых флавоноидами (растительными антиоксидантами), в значительной степени препятствует развитию рака поджелудочной железы. Ими богаты, например, такие продукты, как яблоки, лук и другие овощи и фрукты. Учитываются воздействие профессиональных канцерогенов: в нефтеперерабатывающей, деревоперерабатывающей и бумагоделательной отраслях. Считается, что большая часть опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны относится к спорадическим ненаследуемым формам.

По гистологическому строению различают аденокарциному (до 70% случаев), плоскоклеточный рак, цистоаденокарциному, ацинарный рак, недифференцированный рак. Гистологическое строение опухолей - в основном протоковые аденокарциномы. Наиболее часто опухоль возникает в головке поджелудочной железы (70%). В подавляющем большинстве случаев к моменту операции уже имеется регионарное метастазирование. Гематогенные метастазы чаще всего наблюдаются в печени, легких, костях, надпочечниках, почках.

В связи с богатым кровоснабжением гематогенное метастазирование происходит рано, т.е. практически при опухолях, находящихся еще в пределах поджелудочной железы.

Клинически заболевание проявляется болями в эпигастрии, иррадиирующими в спину и поясницу. Отмечается снижение аппетита и похудание. Часто отмечается механическая желтуха. Все эти явления свидетельствуют о далеко зашедшем опухолевом процессе. В зависимости от распространенности процесса и его клинических проявлений различают несколько вариантов клинического течения: болевую форму, желтушную, диспепсическую, асцитическую, паранеопластическую (спленомегалическая, геморрагическая, тромбо- флебитическая, диабетоидная).

Кроме «традиционной» аденокарциномы в поджелудочной железе могут развиться инсулинома, гастринома, випома, РР-ома, глюкагонома, соматостатинома. Также очень редко бывает и плоскоклеточный рак, и саркомы, а нередко - карциноидная опухоль. Для ряда опухолей поджелудочной железы характерна активная выработка гормонов и гормоноподобных соединений. Среди них серотонин, гистамин, инсулин, антидиуретический гормон, хориогонический гонадотропин, кальцитонин, гормон роста, меланостимулирующий гормон и др. Большинство из таких опухолей локализуется в теле и хвосте поджелудочной железы. Развивается так называемый «карциноидный синдром». Он относительно рано диагностируется в связи с возможностью обнаружить биохимические сдвиги в сыворотке крови и отличается относительно доброкачественным клиническим течением.

При обследовании используют те же приемы, что и при опухолях других отделов билиопанкреатодуоденальной зоны. В отличие от опухолей желчного пузыря желательно установить гистологическую структуру опухоли. Рак поджелудочной железы относится к поздно проявляющимся и поздно диагностируемым заболеваниям с быстрым прогрессированием (с момента постановки диагноза) и злокачественным течением.

Учитывая чувствительность опухолей поджелудочной железы к лучевому воздействию, этот вид лечения используют как в комбинации с операцией, так и в самостоятельном плане при раке поджелудочной железы. Активно используют полихимиотерапию, эффективность которой зависит от морфологического строения опухоли. Основным же способом лечения остается хирургический, как и при

остальных новообразованиях этого региона (панкреатодуоденальная резекция при распространении опухоли за пределы железы, гемипанкреатэктомия при Т1 - левоили правосторонняя). Опухоли тела и хвоста поджелудочной железы имеют длительное бессимптомное течение и диагностируются в поздней стадии. Опухоли этой локализации в поджелудочной железе могут быть подвергнуты криодеструкции. Объем операций также велик, как при других лока- лизациях опухолей этой зоны. Радикальные операции выполнимы примерно у 10% пациентов. Показания к операциям расширяются. На основании данных КТ и других методов лучевого обследования все случаи рака поджелудочной железы делят на локализованные резецируемые опухоли (I-II стадии), местно распространенные опу- холи (III стадия) и опухоли с наличием отдаленных метастазов (IV стадия).

Клиническая классификация рака поджелудочной железы по системе TNM.

Т - первичная опухоль.

Тх - определить распространенность первичной опухоли невозможно.

Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ). T0 - первичная опухоль не определяется.

Т1 - опухоль ограничена поджелудочной железой, размеры опухоли не более 2 см в наибольшем измерении.

Т2 - опухоль ограничена поджелудочной железой, размеры опухоли более 2 см в наибольшем измерении.

Т3 - опухоль поражает ткани вне пределов железы, однако чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия интактны.

Т4 - опухоль поражает чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию (нерезецируемая первичная опухоль).

N - регионарные лимфатические узлы.

Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - обнаружены метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М - отдаленные метастазы.

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов. М1 - имеются отдаленные метастазы.

Эта классификация применима к раковым опухолям экзокринной части поджелудочной железы, которые составляют около 90% всех опухолей этого органа. Для оценки эндокринных опухолей эта классификация не применяется.

После радикального лечения прогноз во всех случаях сомнителен. Долговременное выживание отмечено у 20% пациентов, не имевших метастазов. Медиана выживаемости составляет 12-20 мес после радикальных операций. Одним из важных факторов прогноза является оценка границ операционного препарата после панкреатодуоденальной резекции. Оценка символа R, не являясь частью классификации по TNM, относится к самым значимым прогнос- тическим факторам в оценке результатов операции. Это касается оценки результатов хирургического вмешательства при раке всех внутренних локализаций. До хирургического вмешательства распространенность опухоли по объективным причинам установить бывает довольно трудно.

К паллиативным операциям относятся различного вида билиодигестивные анастомозы (при непроходимости билиарного тракта), гастроэнтероанастомозы (при стенозировании опухолью двенадцатиперстной кишки). Средняя продолжительность жизни после паллиативных операций - 6 мес. Не улучшило результатов и комплексное лечение (сочетание оперативного метода с химио- и лучевой терапией). Прогноз лечения рака поджелудочной железы у больных, которым произведена не радикальная резекция, такой же как у больных, получавших только химиотерапию.