Глава 9. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ НЕОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

При лучевой терапии неопухолевых заболеваний применяют так называемые малые дозы облучения - 1,5-2,0 Гр при острых и 3,0-10,0 Гр при хронических процессах. Облучение обычно проводят 3 раза в неделю. Разовые дозы при лечении острых заболеваний составляют 0,2-0,3 Гр, при хронических - 0,5-0,7 Гр.

В результате в области облучения малыми дозами наблюдаются следующие местные процессы:

- противовоспалительный эффект;

- десенсибилизирующий эффект;

- уменьшение или исчезновение болей;

- антиспастический эффект;

- антисекреторный;

- заживление без образования келоидных рубцов;

- восстановление нарушенных трофических процессов.

Лучевая терапия показана в тех случаях, когда имеется резистентность к другим видам лечения или когда облучение имеет заведомые преимущества перед другими видами терапии, например хороший косметический эффект при заживлении, легкая переносимость лечения, локальность воздействия и др.

Показаниями к лучевой терапии являются:

1) воспалительные, в том числе гнойные, процессы хирургического профиля, послеоперационные осложнения, постампутационный болевой синдром и некоторые виды раневых осложнений;

2) дегенеративно-дистрофические заболевания костно-суставного аппарата с болевым синдромом;

3) воспалительные и некоторые гиперпластические заболевания нервной системы;

4) некоторые заболевания кожи.

При лечении больных с неопухолевыми заболеваниями выбор источников ионизирующего излучения, качества рентгеновских лучей, разовых и суммарных доз зависит от:

1) остроты патологического процесса (острый, подострый, хронический);

2) фазы развития воспалительных изменений (инфильтрация, нагноение, грануляция, регенерация);

3) глубины расположения очага и плотности подлежащих тканей (мягкие ткани, кость, хрящ).

Различия в подходе к лечению неопухолевых заболеваний определяются правилами:

1) чем острее процесс перед началом лечения, тем меньше должны быть разовые и суммарные дозы и длиннее интервалы между сеансами облучения;

2) чем ближе очаг к плотным тканям, например к костям, тем более «жесткое» облучение следует применять (при рентгенотерапии напряжение на трубке - 230 кВ) для получения равномерного распределения дозы на глубине.

Лучевую терапию проводят в виде самостоятельного метода лечения, а также в комплексе с медикаментозными препаратами или в качестве этапа комбинированного лечения до или после операции.

Во время лечения отменяют дополнительные местные химические, термические и механические воздействия. Противопоказаниями являются выраженные изменения крови (анемия, лейкопения), лучевая болезнь, лучевые повреждения. У детей ограничиваются применением лучевой терапии при заболеваниях конечностей с организацией надежной защиты всего тела с помощью специальной ширмы.

При проведении лучевой терапии по поводу неопухолевых заболеваний не отмечается общих реакций со стороны организма.

Лечение гнойно-воспалительных заболеваний сочетается с антибактериальной терапией и при необходимости с оперативным вмешательством.

Проводят лечение одиночных фурункулов во всех фазах воспалительного процесса, особенно при локализации на лице, в области шеи, вблизи суставов, в кожных складках. В период нагноения необходимо обязательное дренирование гнойника.

При карбункуле в случае значительной воспалительной инфильтрации с развитием нагноения применяют послеоперационную рентгенотерапию.

Облучение проводят в начале образования абсцесса и флегмоны и после дренирования в качестве послеоперационной лучевой терапии.

Лечение облучением показано во всех фазах гидраденита. При хроническом рецидивирующем гидрадените лучевая терапия обладает противорецидивным эффектом. Во время сеанса облучения рентгеновскую трубку наклоняют под углом 10-15° кнаружи. Во время проведения лучевой терапии и в течение 2-3 недель после его окончания нельзя брить волосы в подмышечной области, обрабатывать кожу спиртом, йодом. При наличии гнойника облучение продолжают после его вскрытия.

Облучение проводят при остром парапроктите в фазе инфильтрации или после оперативного вмешательства при наличии гнойника. Особенно показано комбинированное лечение - операция и облучение при хронических, длительно текущих и упорно не поддающихся консервативному и хирургическому лечению парапроктитах. Облучение в послеоперационном периоде снимает перифокальное воспаление и ускоряет отторжение некротических масс, что приводит к закрытию свища.

Лучевую терапию проводят при ограниченном рожистом воспалении. При осложненном варианте при наличии флегмонозного воспаления облучение проводят в послеоперационном периоде.

Облучение рекомендуется в виде самостоятельного лечения при паронихии и кожном панариции в фазе инфильтрации. В большинстве случаев лечение эффективно без применения антибактериальной терапии. При подкожном панариции в фазе нагноения, а также при костной и костно-суставной форме панариция применяют послеоперационное облучение, которое приводит к ускорению рассасывания инфильтрата и заживления раны. Сочетается с антибактериальной терапией.

Лучевая терапия показана при рецидивирующих гематогенных остеомиелитах, посттравматических и огнестрельных остеомиелитах в рамках комбинированного лечения. При наличии секвестров облучение проводят после секвестрэктомии. Эффект лучевой терапии проявляется в уменьшении болей после первых сеансов облучения, затем в уменьшении отека и инфильтрации мягких тканей. К концу курса облучения, через 10-14 дней прекращается выделение гноя, резко уменьшаются воспалительных явлений. Полное заживление обычно происходит через пару недель после окончания лечения. При воспалении мягких тканей при открытых переломах с угрозой развития остеомиелита, после некоторых оперативных вмешательств лучевая терапия позволяет ликвидировать воспаление с помощью нескольких облучений и предотвратить развитие остеомиелита. При огнестрельных остеомиелитах с резко выраженным воспалением в мягких тканях, свищами, обильными гнойными выделениями иногда рекомендуется проведение предоперационной лучевой терапии на фоне антибактериального лечения, что улучшает условия операции и заживление в послеоперационном периоде.

Облучение высокоэффективно при возникновении некоторых послеоперационных осложнений. Особенно эффективно лечение послеоперационного анастомозита, которое можно начинать сразу, при первых признаках отсутствия эффекта от обычно принятой противовоспалительной противоотечной консервативной терапии. Для этого во время рентгеноскопии после дачи бариевой взвеси производят разметку области облучения - на коже обозначается проекция области сужения. Суммарная доза зависит от динамики процесса, иногда достаточно нескольких сеансов облучения, после которых появляется самостоятельный стул, прекращается парентеральное питание, исчезают рентгенологические признаки анастомозита. Показанием к лучевой терапии является наличие послеоперационных свищей, лечение которых часто затруднено, а течение сопровождается рецидивами. Облучение рекомендуется в плане комбинированного лечения слюнных, панкреатических, кишечных, мочевых свищей с использованием противовоспалительного действия на инфильтраты и радиационного эффекта временного снижения функции облучаемых желез. Эти же механизмы действия малых доз облучения используют при лучевой терапии послеоперационных паротитов, которые возникают у пожилых, ослабленных больных после различных операций.

Противовоспалительный эффект облучения используют при лечении вяло гранулирующих ран, длительно не заживающих трофических язв и других процессов, при которых необходимо местное улучшение трофических процессов.

Постампутационные осложнения в виде каузалгии, фантомных болей и невритах. При каузалгии в зависимости от клинической ситуации при ампутации руки облучают культю, а также шейное сплетение, передний отдел подмышечной области, область локтевого сгиба; после ампутации ноги облучению подвергают культю и место выхода седалищного нерва, область бедренного треугольника, подколенную ямку. При лучевой терапии по поводу фантомных болей используют не только местный противовоспалительный и анальгезирующий эффект, но и проводят так называемое косвенное воздействие путем облучения соответствующих симпатических узлов - шейных или поясничных.

Лучевая терапия может быть применена при ограниченных термических поражениях. В остром периоде ожоговой болезни с помощью облучения можно ликвидировать явления острого воспаления, уменьшить отек, предупредить развитие избыточных грануляций, келоидных рубцов, что особенно важно при локализации на лице, в области суставов, на руках и других функционально активных зонах (см. рис. 50 на цв. вклейке).

Предоперационную лучевую терапию применяют при подготовке вялогранулирующих ран к аутопластике. Послеоперационное облучение проводят при длительно незаживающих ранах, при наличии свищей в области кожного лоскута. При глубоких ограниченных ожогах и отморожениях применяют облучение в периоде нагноения и отторжения некротического струпа для ускорения процесса и заживления и подготовке к пластическим операциям.

Лучевая терапия при дегенеративно-дистрофических заболеваниях костей и суставов обычно проводится при наличии болевого синдрома. Целью облучения является ликвидация или уменьшение болей, а также воздействие на области асептического воспаления и ишемии мягких тканей, что приводит к уменьшению тугоподвижности суставов или позвоночника.

Лучевая терапия показана лицам старше 40 лет с четко установленными диагнозами деформирующего артрозоартрита, спондилеза, тендинита, эпикондилита и др. При укладках больного для облучения тазобедренного или плечевого сустава центральный луч направляют под углом 15-20° кнаружи. Размер поля соответствует размеру пораженного сустава или отдела позвоночника. Очаговую дозу рассчитывают на капсулу сустава, корешки спинного мозга и др. Результаты лучевой терапии оценивают спустя 1-2 мес после окончания облучения, так как эффект может проявиться как в процессе лечения, так и в течение указанного времени. Повторное облучение в случае рецидива болей проводят при эффективности первого курса, но не ранее чем через 6-8 мес после его окончания.

Лучевая терапия нервной системы применяется при невритах тройничного и лицевого нервов, неврите плечевого сплетения, радикулитах, постгерпетических ганглионитах, а также сирингомиелии. При поражении ветвей тройничного нерва облучают места их выхода, а также, особенно при поражении

всех ветвей, тройничный ганглий, расположенный на передневерхней поверхности пирамиды височной кости. При облучении тройничного ганглия дозу рассчитывают на глубине 4-5 см, ветвей тройничного нерва - 2-3 см. При радикулитах облучают область соответствующих корешков спинного мозга с двух узких полей (4,0 х 15,0 см), расположенных паравертебрально под углом 30° к срединной линии. При неврите седалищного нерва в зависимости от локализации болей проводят облучение пояснично-крестцовой области, места выхода нерва (ягодичная складка), подколенной ямки.

Особое место занимает лучевая терапия в комплексном лечении сирингомиелии, сирингомиелобульбии. Используют сегментарно-спинальную методику. До начала облучения пораженных сегментов спинного мозга проводят облучение верхних шейных симпатических узлов на уровне угла нижней челюсти полями 4 χ 4 см разовой дозой 0,3-0,4 Гр с целью улучшения проводимости по нервам с улучшением микроциркуляции тканей. Суммарная доза 1,5-1,6 Гр при облучении ежедневно одного из узлов. Затем осуществляют дистанционное облучение пораженных участков спинного мозга с целью торможения роста глиальных клеток разовыми дозами 1,3-1,5 Гр с двух полей через день до суммарной очаговой дозы около 10 Гр. Повторяют облучение при рецидиве заболевания, но не ранее чем через 10-12 мес. При сирингомиелобульбии через 1-2 нед после окончания облучения пораженных сегментов спинного мозга добавляют облучение бульбарной области с двух боковых полей 4 χ 4 см, разовой дозой 0,8-1,0 Гр, доводя до суммарной дозы 5,0 Гр за 4-5 фракций.

Лучевая терапия показана при упорных, не поддающихся лечению другими средствами некоторых кожных заболеваниях, таких как ограниченные нейродермиты, экземы, зудящие дерматозы в старческом возрасте. Разовые дозы 0,3-0,5 Гр, ритм облучения - 2-3 раза в неделю, суммарная доза - до 5,0 Гр.

При лечении неопухолевых заболеваний в основном используют следующие условия облучения: напряжение генерирования 230 кВ; ток - 5-10 мА; фильтр 2-4 мм Al; СПО = 3-4 мм Al или 0,3-0,5 мм Cu. Размеры поля облучения превышают размеры патологического очага на 0,5-1 см. При острых процессах разовые дозы составляют 0,2-0,3 Гр, облучение проводят, как правило, через день до суммарной дозы 1,5-2,0 Гр. При хронических процессах постепенно увеличивают разовую дозу до 0,5-0,7 Гр, суммарные дозы в зависимости от заболевания и эффекта лечения - в пределах 3,0-5,0-7,0-10,0 Гр.

В последние годы получило распространение лечение больных ревматоидным артритом препаратами радиоактивного золота ¹⁹⁸Au. Применяют внутрисуставное введение препарата больным при наличии активного синовита в крупных и средних суставах. Поглощенная доза β-излучения составляет 70-100 Гр на глубине 1 мм. Стойкий терапевтический эффект у большинства больных наступает через 4-6 месяцев после проведенного лечения. При дистанционном облучении также стойкий эффект оказывают практически противоопухолевые дозы гамма-терапии - 20 Гр.