ГЛАВА 5. АЛЛЕРГИЯ

Под аллергией понимают приобретенную способность организма специфически реагировать на различные чужеродные вещества из внешней среды или на собственные измененные высокомолекулярные вещества или клетки.

В принципе, аллергическая реакция несет в себе элементы защитного механизма, поскольку она обусловливает локализацию бактериальных аллергенов, попавших в организм. При сывороточной болезни образование иммунных комплексов способствует удалению Аг из крови. Но в любом случае аллергические реакции влекут за собой повреждение собственных тканей, что может приводить к развитию аллергических заболеваний. Вопрос о том, какая реакция (иммунная или аллергическая) разовьется у индивидуума, зависит от ряда условий и обстоятельств. Обычно слабые Аг в больших количествах или многократно попадающие в ослабленный организм чаще вызывают аллергические реакции.

В основе аллергических реакций лежит соединение Аг (аллергена) с АТ или сенсибилизированными лимфоцитами. В их развертывании принимают участие, кроме IgE, IgM и IgG, антителозависимые и естественные киллеры, Т-киллеры, нейтрофилы, моноциты, эозинофилы, базофилы, тучные клетки, ЦИК, различные медиаторы и биологически активные вещества (простагландины, тромбоксаны, лейкотриены и др.).

Наиболее важным компонентом развертывания аллергических реакций немедленного типа является гистамин. Главные источники его - мастоциты и базофилы крови.

Гистамин действует на два типа рецепторов клеток -Н1 и Н2. Через Н1 он вызывает сокращение гладких мышц сосудов, бронхиол, бронхов, желудочно-кишечного тракта, увеличивает проницаемость сосудов, обусловливает кожный зуд, расширение сосудов кожи. Через Н2 повышает проницаемость стенок сосудов, продукцию слизи в бронхах, расширяет бронхиолы.

5.1. КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГЕНОВ

Аллерген - это Аг или гаптен, вызывающий аллергию, обычно не повреждает тканей здорового человека с отсутствием аллергии.

Существует несколько классификаций аллергенов.

Экзоаллергены обитают в окружающей среде человека и разделяются на следующие: рис. 4 и 5.

Рис. 4. Экологическая классификация аллергенов (Б.Н. Райскис и соавт.)

Рис. 5. Классификация аллергенов по происхождению (Б.Н. Райскис и соавт.)

5.2. КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ

Старые названия аллергических реакций немедленного и замедленного типов (ГНТ и ГЗТ) не отражают биологической сути феномена, хотя продолжают удерживаться. Кожные ГНТ (ПЧНТ) возникают при вторичном внутрикожном введении Аг через 10-15 мин, при ГЗТ

(ПЧЗТ) - через 10-21-48-72 ч.

Согласно классификации Кумбса и Джелла аллергические реакции делят на 4 типа.

Тип 1. Обусловлен образованием цитотропных АТ в первую очередь класса IgE (реагинов), которые фиксируются на тучных клетках, базофилах, связываются с аллергенами, циркулирующими в крови. Возникает иммунный комплекс реагин-аллерген. Образование такого комплекса на клеточной мембране вызывает дегрануляцию тучных клеток, обусловленную изменением их мембран и выделением гранул, содержащих гистамин, серотонин, ацетилхолин, «медленно реагирующую субстанцию аллергии». Эти вещества провоцируют спазм гладкой мускулатуры, повышение проницаемости капилляров и другие эффекты.

Реакции 1 типа делятся на ранние и поздние. Наиболее важными являются поздние. Они обычно развиваются через 3 ч и длятся до 12-24ч. Нередко у больных бронхиальной астмой в ответ на введение аллергена домашней пыли индуцируются двойные (ранние и поздние) реакции. Поздний ответ усиливает повышенную чувствительность к неаллергическим (неспецифическим) раздражителям - холоду, стрессам.

Тип II. Цитотоксическая гиперчувствительность. Реакция возникает при взаимодействии АТ с Аг или гаптеном, который связан с поверхностью клетки и может оказаться лекарственным препаратом. В реакции принимают участие комплемент, клетки-киллеры (К-клетки). В качестве АТ могут быть IgM, IgG. Для индукции реакции II типа необходимо, чтобы клетка приобрела аутоаллергенные свойства, например, при повреждении ее лекарствами, бактериальными энзимами, вирусами. Образующиеся АТ активизируют комплемент. В реакции принимают участие некоторые клетки, например, Т-лимфоциты, несущие Fс-фрагмент. Различают три механизма лизиса клеток мишеней: а) обусловленный комплементом, происходящий при участии активизированного комплемента, что вызывает прободение мембран и выход наружу белков и других клеточных веществ; б) внутриклеточный цитолиз опсонизированного Аг внутри макрофага под влиянием лизосомальных ферментов; в) АТ-зави-

симая клеточная цитотоксичность, обусловленная К-клетками при участии IgG.

Цитотоксический тип реакции играет важную роль в иммунитете при защите организма человека от бактерий, вирусов, опухолевых клеток. Если здоровые клетки человека, под влиянием внешних неблагоприятных факторов, становятся Аг, реакция из защитной переходит в повреждающую - аллергическую. Примером патологии, протекающей по данному типу реакции, может быть гемолитическая анемия, лимфоцитопения, тромбоцитарная пурпура и т.д.

Тип III. Получил название реакции повреждения иммунными комплексами, а также феномен Артюса. В крови больных отмечается большой избыток комплексов Аг-АТ, которые фиксируют и активизируют С3- компонент комплемента. Реакция развивается по схеме: IgG - иммунные комплексы - комплемент. Обычно реакция индуцируется через 2-4 ч после встречи с Аг, достигает максимума через 6-8 ч, может продолжаться несколько суток. Важное значение имеет отрицательный заряд иммунных комплексов; положительно заряженные иммунные комплексы быстро откладываются, например, в почечных клубочках, а нейтральные очень медленно в них проникают, т.к. клубочки имеют отрицательный заряд. Патологическое повреждение клеток чаще возникает там, где задерживаются иммунные комплексы - в почках (гломерулонефрит), легких (альвеолиты), коже (дерматиты). По III типу аллергических реакций развиваются также сывороточная болезнь, экзогенный аллергический альвеолит, лекарственная и пищевая аллергия, многоформная экссудативная эритема, аутоаллергические заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка), гломерулонефрит, узелковый периартериит. При выраженной активации комплемента могут наблюдаться даже некоторые клиникопатогенетические варианты анафилактического шока.

Тип IV - замедленная гиперчувствительность (ГЗТ) или клеточноопосредованные иммунные реакции. Аг при данном типе аллергии могут быть микробы, простейшие, грибы и их споры, лекарства, химические вещества. Попадание Аг в организм вызывает сенсибилизацию Т-лимфоцитов. Они при повторном контакте с Аг выделяют более 30 различных медиаторов, действующих на различные клетки крови и ткани через соответствующие рецепторы.

По типу аллергических клеточных реакций IV типа протекает ряд заболеваний - инфекционная аллергия (бронхиальная астма и аллергический ринит), микозы, некоторые вирусные инфекции (корь,

паротит). Классическим примером реакции IV типа может служить контактный аллергический дерматит (Аг - химическое вещество) и реакция на туберкулин у пациентов с соответствующей инфекцией. Сюда же относятся дерматит (экзема), вызванная гаптенами, реакция отторжения пересаженных тканей и органов.

Для типов аллергических реакций решающее значение имеет образование АТ, поэтому их объединили под названием гуморальные аллергические реакции (старое название - ГНТ). IV тип - это чисто клеточный феномен (ГЗТ). В действительности часто происходит одновременное развитие реакции нескольких типов. Например, в анафилаксии участвуют механизмы I и III типов, при аутоиммунных заболеваниях - II и IV, при лекарственной аллергии - все четыре.

Выделены также иммунные реакции V типа. Они обусловливаются IgG, направленными против рецепторов клеток, вызывают либо стимуляцию их функции, например, тиреоглобулина, либо блокировку образования инсулина и т.д.

5.3. АТОПИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Термин «атопия» был введен в 1923 г., чтобы подчеркнуть отличие атопической болезни и феномена анафилаксии. К группе классических атопических болезней относят круглогодичный атопический ринит, поллиноз, атопическую форму бронхиальной астмы и атопический дерматит. Тесно связаны с этой группой заболеваний определенные острые аллергические реакции на лекарства и пищу.

Важнейшим признаком атопии является наследственная предрасположенность. Если атопией страдает один родитель, патология передается детям в 50%, если оба - в 75%.

Атопия сопровождается определенными иммунными нарушениями.

1. Повышенная способность иммунной системы отвечать образованием IgE на слабые антигенные стимулы, на которые люди, не страдающие атопией, либо совсем не отвечают, либо образуют АТ других классов иммунных глобулинов. В крови при атопии резко увеличена концентрация общего и специфического IgE.

2. Отмечаются нарушения функции лимфоцитов в виде снижения количества CD3⁺, CD8⁺, пролиферативного ответа на Аг и ФГА, супрессорной активности НК, кожных реакций на контактные аллергены, на внутрикожное введение туберкулина, кандидина, продукции ИЛ-2. Одновременно происходит увеличение содержания CD4⁺ клеток, гиперреактивности В-лимфоцитов на Аг и

В-митогены, связывание гистамина В-лимфоцитами в периоде обострения болезни.

3. Ингибируется хемотаксис моноцитов и нейтрофилов, что снижает эффективность фагоцитоза, тормозит моноцит-лимфоцитарную кооперацию и антителозависимую моноцит-опосредованную цитотоксичность.

Кроме перечисленных иммунных нарушений, атопия характеризуется включением ряда неспецифических патогенетических механизмов:

1. Нарушение равновесия симпатической и парасимпатической иннервации систем организма

При всех трех классических атопических заболеваниях увеличена холинергическая α-адренореактивность со снижением β-2-адренер- гической реактивности.

2. Отмечается повышенная способность тучных клеток и базофилов освобождать медиаторы как спонтанно, так и в ответ на неиммунные стимулы.

3. Атопические заболевания сопровождаются различной степенью эозинофилии и инфильтрацией слизистых и секретов дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, в реализации атопических реакций принимают участие иммунные и неиммунные механизмы, соответственно этому В.И. Пыцкий (1997) выделяет три варианта:

- с преобладанием специфических механизмов;

- среднюю разновидность, где выражены специфические и неспецифические реакции;

- с преобладанием неспецифических механизмов - псевдоаллергический вариант атопической болезни.

Таким образом, понятие атопии не равноценно понятию аллергии. Атопия - это более широкий феномен, чем аллергия. Атопия может протекать с аллергией, когда включаются иммунные механизмы, и без нее, когда нет иммунных механизмов или они минимальны и не играют ведущей роли.

Аллергические реакции делят на истинные и псевдоаллергические. В основе первых лежат три механизма. Первый - иммунный, обусловленный взаимодействием АТ (сенсибилизированных клеток) с аллергеном. Второй - патохимический, при котором происходит выброс соответствующих медиаторов. Третий - феноменологический, для которого характерно проявление симптома заболевания.

Пр и псевдоаллергических реакциях (ПАР) иммунологическая стадия отсутствует, тогда как остальные стадии проявляются, но симптомы болезни развиваются ускоренным путем.

Причинами развития ПАР являются следующие.

1. Поступление в организм избытка гистамина с пищевыми продуктами (сыр, шоколад, картофель).

2. Появление в организме либераторов собственного гистамина из соответствующих клеток (рыба).

3. Нарушения инактивации гистамина в организме (окисление диаминооксидазой, моноаминооксидазой, метилированием азота в кольце, метилирование и ацетилирование аминогруппы боковой цепи, связывание гликопротеидами).

4. Заболевания кишечника, приводящие к расстройствам процессов всасывания, создающим условия для всасывания крупномолекулярных соединений, обладающих свойствами аллергенов и способностью вызывать неспецифические реакции клеток-мишеней аллергии. Иногда такими факторами являются мукопротеиды, которые связывают гистамин, предохраняя его от разрушения.

5. Недостаточность гепато-билиарной системы - нарушение деградации гистамина при циррозах печени, холециститах, холангитах.

6. Дисбактериозы, при которых возможно избыточное образование гистаминоподобных веществ и повышенное их всасывание.

7. Активация системы комплемента, приводящая к образованию промежуточных продуктов (С3а, С2в, С4а, С5а и др.), которые способны вызывать либерацию медиаторов из тучных клеток, базофилов, нейтрофилов и тромбоцитов.

Часто ПАР возникают после введения медикаментов и приема пищевых продуктов.

Особенно тяжелые реакции возникают при парентеральном введении медикаментов, введении местных анестетиков при экстракции зубов, при проведении рентгеноконтрастных исследований, инструментальном обследовании (бронхоскопия), проведении физиотерапевтических процедур (ингаляций, электрофорез).

Клинические проявления ПАР отличаются разнообразием: от местных (контактный дерматит) до системных (анафилактический шок). По степени серьезности ПАР могут быть легкими и тяжелыми, вплоть до летальных исходов.

ПАР возникают чаще у женщин старше 40 лет, имеющих сопутствующие заболевания ЖКТ, печени, нейроэндокринной системы.

Часто наблюдается одновременная непереносимость нескольких лекарственных препаратов из разных химических групп.

Как правило, ПАР сопровождаются снижением показателей фагоцитоза, понижением уровня или дисбалансом отдельных субпопуляций лимфоцитов, что способствует хронизации сопутствующих очагов инфекции, нарушению физиологических процессов в ЖКТ, печени и т.д.

5.4. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В процессе диагностики необходимо определить, является ли заболевание аллергическим, и установить природу действующего аллергена и механизм развившейся реакции. Поэтому на первом этапе, по существу, приходится дифференцировать экзогенную аллергию от аутоиммунных и инфекционных заболеваний, в основе которых могут лежать также гиперэргические механизмы. На втором этапе, когда установлен аллергический характер заболевания, выясняется его связь с определенным аллергеном и тип аллергии. Параллельно проводится разграничение между аллергическими и псевдоаллергическими реакциями.

Диагностика аллергических заболеваний, как правило, осуществляется комплексно в определенной последовательности, когда одни методы анализа следуют за другими (см. рис. 6).

Аллергологический анамнез

При сборе анамнеза у больного выявляются наследственная расположенность и перенесенные ранее аллергические заболевания, атипичные реакции на пищевые продукты, медикаменты, укусы насекомых и т.п.; связь патологии с климатом, временем года, суток, физическими факторами (охлаждение, перегревание); место развития приступа болезни и пр.; влияние бытовых факторов; связь обострений с другими заболеваниями, послеродовым периодом, с прививками; влияние условий работы (наличие профессиональных вредностей); зависимость заболевания от приема медикаментов, пищевых продуктов; возможность улучшения состояния при элиминации аллергенов во время отпуска, командировки.

Рис. 6. Общие принципы диагностики аллергических заболеваний

Клинико-лабораторные анализы

- Непрямая дегрануляция базофилов (тест Шелли)

В основе реакции лежит способность комплекса Аг-АТ вызывать дегрануляцию базофилов. Положительный тест выявляет гиперчувствительность к аллергену, отрицательный результат не исключает ее. - Реакция дегрануляции тучных клеток Трактовка реакции такая же, как в предыдущем случае.

- Реакция бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ)

Ее суть заключается в способности сенсибилизированных лимфоцитов вступать в реакцию бласттрансформации в присутствии причинного аллергена.

- Реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) Сенсибилизированные лейкоциты при контакте с причинным

аллергеном тормозят свою подвижность.

- Показатель повреждения нейтрофилов (ППН)

Аллерген вызывает повреждение соответствующих клеток при наличии аллергизации к нему.

Кожные пробы

Специфические тесты с аллергенами являются объективным методом диагностики аллергических состояний. Морфология положительной кожной пробы позволяет судить о типе аллергии. Немедленные реакции характеризуются появлением розового или бледного волдыря с периферической зоной гиперемии. Для реакций III и IV типов характерны покраснение, припухлость, инфильтрация очага воспаления. Положительные кожные пробы указывают на наличие сенсибилизации к данному аллергену, что, однако, не говорит о клиническом ее проявлении.

Используют несколько вариантов кожных проб: капельные, накожные, скарификационные, методом укола, внутрикожные. Реализуются на внутренней поверхности предплечья, реже - на спине или бедре.

Провокационные пробы

- Тромбопенический тест

Определяется снижение количества тромбоцитов после контакта с аллергеном более, чем на 20%.

- Лейкопенический тест

Определяется аналогичное снижение числа лейкоцитов.

- Назальный провокационный тест

Появление в ноздре после закапывания аллергена заложенности, а также чихание, насморк.

- Конъюнктивный провокационный тест

Появление в конъюнктиве глаза после введения аллергена зуда, отека, покраснения век.

- Тест торможения естественной миграции лейкоцитов Выявляет уменьшение числа лейкоцитов в жидкости после полоскания рта в присутствии аллергенов.

- Подъязычный тест

Считается положительным после помещения под язык 1/8 таблетки лекарственного средства или части терапевтической дозы жидкого препарата.

- Желудочно-кишечный провокационный тест

Провокация соответствующих расстройств после употребления причинного пищевого аллергена.

5.5. П РИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Традиционно сложились 6 основных принципов лечения аллергических заболеваний:

- устранение аллергена из организма больного;

- использование средств, неспецифически подавляющих аллергические реакции без учета характеристики аллергена;

- нелекарственные методы лечения аллергий;

- иммуносупрессорная терапия;

- специфическая гипосенсибилизация или специфическая иммунотерапия;

- адресная иммунокоррекция.

На практике редко используется какой-либо один принцип лечения, применяются их сочетания. Реализуется также терапия с использованием симптоматических средств, выбор которых зависит от клинического проявления заболевания и состояния пациента. Например, при бронхоспазме применяются препараты, расширяющие бронхи.

Тактика лечения больных существенно зависит от стадии болезни. Так, в периоде обострения терапия направлена прежде всего на ликвидацию острых клинических проявлений аллергической реакции, на предотвращение ее прогрессирования. В периоде ремиссии основной задачей является предупреждение рецидива за счет изменения реактивности организма.

Элиминация аллергенов

При пищевой аллергии из рациона исключают продукты, обусловливающие патологические реакции, при медикаментозной - лекарственные препараты, при бытовой удаляют мягкую мебель, подушки, меховые изделия, домашних животных. Проводят влажную уборку помещений, осуществляют борьбу с насекомыми (тараканы), рекомендуется отъезд из места цветения растений, пребывание в кондиционированных палатах.

В тех случаях, когда у больных уже сформировалась аллергическая реакция на необходимый лекарственный препарат, медикамент вводится дробно в малых концентрациях до достижения необходимой терапевтической дозы.

Средства неспецифической терапии аллергии

Для лечения аллергических заболеваний используют способы, угнетающие иммунную, патохимическую и патофизиологическую (феноменологическую) стадии реакций. Многие из них одновремен-

но действуют на несколько механизмов развертывания аллергических реакций.

Антимедиаторные препараты. В настоящее время в мире выпускается около 150 препаратов антимедиаторного действия. Общий механизм их функционирования связан с большим сродством указанных медикаментов к гистаминовым рецепторам клеток в различных органах. В основном они блокируют Н1-рецепторы гистамина в «шоковом» органе, в результате формируется нечувствительность клеток к медиаторам аллергического воспаления. Другими способами достижения антимедиаторного действия являются блокирование гистамина за счет угнетения гистидиндекарбоксилазы, иммунизации больного гистамином или гистаглобулином для индукции антигистаминных АТ, или введение готовых моноклональных АТ.

Методика введения антигистаминных препаратов зависит от тяжести течения и фазы заболевания. Лекарства обычно вводят орально, подкожно, внутривенно или местно в виде растворов, порошков, мазей. Все они проходят через гематоэнцефалический барьер и поэтому обусловливают седативный эффект благодаря связыванию Н1-рецепторов мозга. Назначают их, как правило, 2-3 раза в день, продолжительность лечения не должна превышать 15 дней, через каждую неделю приема рекомендуется менять препараты.

Различают 6 групп антигистаминных соединений, блокирующих Н1-рецепторы:

- Этилендиамины. Хлоропирамин.

- Этаноламины. Дифенгидрамин.

- Алкиламины. Диметинден (фенистил).

- Производные фенотиазина. Дипразин.

- Производные пиперазина, циннаризин.

- Антигистаминные препараты различного происхождения, клемастин, хифенадин, бикарфен, ципрогептадин, мебгидролин, кетотифен (задитен). Все большее распространение получают Н1 - противогистаминные препараты 2-го поколения, к которым относятся лоратадин, кларитин, гисманал, зиртек, семпрекс и др.

В 1982 г. был создан неседативный терфенадин, блокатор Н1-гис- таминовых рецепторов. Однако в редких случаях он способствовал развитию серьезных сердечных аритмий. Его активный метаболит - фексофенадин гидрохлорид (фексофенадин) является высокоактивным и высокоизбирательным блокатором Н1-гистаминных рецепторов, не оказывает кардиотоксического эффекта, не проходит через гемато-

энцеф алический барьер, не проявляет седативный эффект вне зависимости от дозы.

К блокаторам Н2-рецепторов относится циметидин.

Существуют общие правила применения антигистаминных средств.

- При заболеваниях кожи исключить местное применение препаратов в связи с возможностью высвобождения гистамина из клеток.

- Не назначать при фотодерматозах и гипотензии препараты фенотиазиновой группы.

- Кормящим матерям назначать только небольшие дозы препаратов, чтобы не вызвать сонливость у ребенка.

- Не применять средства с сильными седативными свойствами больным с астенодепрессивным состоянием.

- Для определения эффективных препаратов рекомендуется индивидуальный их выбор.

- При длительном использовании необходима замена одного препарата другим через каждые 10-14 дней, чтобы избежать привыкания и осложнений.

- При неэффективности Н1-блокаторов следует их сочетать с антигистаминными средствами, направленными против Н2- рецепторов, и другими антимедиаторными препаратами.

Фармакологические и побочные эффекты антигистаминных средств

- Седативное и снотворное действие.

- Угнетение функции эндокринной системы, увеличение вязкости секретов.

- Местноанестезирующее и спазмолитическое действие.

- Усиление эффектов катехоламинов и депрессантов (анестетиков, аналгетиков).

Поскольку в развертывании аллергических реакций принимают участие многие медиаторы, возможности неспецифического лечения расширяются путем воздействия на них ряда препаратов:

Антисеротониновых средств - циннаризина, сандостена, перитола, дезерила.

Ингибиторов кининовой системы (за счет блокады образования вазоактивных полипептидов) - контрикала, трасилола, ε-аминокапроновой кислоты.

Ингибиторы калликреин-кининовой системы условно разделяются на три группы:

1. Препараты с антибрадикининовым действием - ангинин, продектин, пармидин, гливенол.

2. Антиферментные препараты, тормозящие активность протеаз крови, - трипсин, контрикал, трасилол, тзалол, гордокс.

3. Препараты, влияющие на калликреин-кининовую систему через систему свертывания и фибринолизиса - ε-аминокапроновая кислота (ЭАКК).

Ингибиторы системы комплемента - гепарин, сурамин, хлорпромазины (аминазин).

Гепарин оказывает противовоспалительное, антикоагулянтное, иммуносупрессорное, противокомплементарное, антимедиаторное действие через влияние на XII фактор (Хагемана) свертывающей системы крови. Активно реализует действие на различные звенья иммунитета.

Сурамин на 76% вызывает подавление системы комплемента. Хлорпромазин ингибирует и тормозит образование С2 и С4 компонентов комплемента.

Медикаменты, наделенные холинолитической активностью - ипратропия бромид.

Антагонисты медленнореагирующей системы - диэтилкарбамазин.

Гистамин применяется для «тренировки» и раздражения Н2-рецеп- торов. Обычно препарат вводят подкожно, начиная с дозы 0,1 мл разведения 10^-7 М, прибавляя с каждой инъекцией по 0,1 мл.

Группа кромоглициевой кислоты является стабилизатором мембран, предотвращает процесс высвобождения гистамина и медленнореагирующей субстанции, препятствует расширению кальциевых каналов клеток-мишеней, попаданию в них кальция и спазму гладкой мускулатуры.

Широко используется при лечении аллергических заболеваний гистаглобулин, состоящий из гистамина и γ-глобулина. При его введении в организме образуются антигистаминные АТ, связывающие свободный циркулирующий в крови гистамин. Эффект наступает уже через 15-20 мин после введения.

Достаточно активен антимедиаторный препарат - гистосератоглобулин, действующий на многие медиаторы немедленной аллергической реакции.

Антагонисты кальциевых каналов (нифедипин, верапамил) уменьшают выделение слизи и понижают гиперреактивность бронхов.

В случае лизиса клеток крови и формирования гранулоцитопении (аллергия II типа) показаны кверцетин, токоферола ацетат, лития карбонат, стимуляторы фагоцитарного звена иммунитета (нуклеинат натрия,

лев а мизол, тимусные препараты, диуцифон, в какой-то мере - пиримидиновые производные). Средства, усиливающие детоксицирующие возможности печени (катерген), успешно применяют больным с образованием патологических иммунных комплексов (аллергия III типа).

Назначение иммуномодуляторов - нуклеината натрия, миелопида, левамизола и других средств этого ряда достаточно эффективно. Они повышают количество и функцию СD8⁺-клеток, которые подавляют образование и функцию СD4⁺-лимфоцитов и Т-киллеров, как известно, запускающих проявление аллергии всех типов.

Препараты кальция не потеряли своего значения при лечении аллергических заболеваний (сывороточная болезнь, крапивница, ангионевротический отек, сенная лихорадка), а также в ситуациях формирования лекарственной аллергии, хотя механизм этого воздействия окончательно не выяснен. Обычно используют хлорид кальция и глюконат кальция.

Нелекарственные методы неспецифического лечения аллергий

Гемосорбция и иммуносорбция является методом выбора терапии тяжелых форм аллергозов с полисенсибилизацией, когда невозможно проведение специфического лечения. Противопоказаниями для гемосорбции являются: беременность, хронические очаги инфекции в стадии обострения, тяжелые заболевания внутренних органов с нарушением их функции, заболевания крови и склонность к тромбообразованию, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения, астматический статус с гипертонией.

Плазмаферез и лимфоцитоферез основаны на использовании гравитационной хирургии крови. Плазмаферез основан на удалении из организма после предварительной сепарации плазмы патологических белков и других элементов.

Экстракорпоральная иммуносорбция является новым направлением экстракорпоральной терапии. Вещества, способные взаимодействовать с патогенным компонентом плазмы, закрепляются на сорбенте. Сорбенты разделяются на селективные, способные удалять неиммунохимическим путем вредные продукты (гепарин-агарозный сорбент), и специфические, которые действуют по типу реакции Аг - АТ. Селективный плазмаферез позволяет удалять циркулирующие из крови больных.

Иммунодепрессорная терапия

Этот метод лечения включает в первую очередь применение глюкокортикостероидов. Информация о препаратах данного ряда уже

приводилась ранее. Напомним, что их способность подавлять местную воспалительную реакцию, уменьшать экссудацию и пролиферацию, снижать проницаемость капилляров, серозных оболочек, угнетать пролиферацию лейкоцитов и секрецию медиаторов приводит к подавлению различных фаз иммунных и аллергических реакций с высоким терапевтическим эффектом.

При неэффективности использования препаратов этой группы теоретически обосновано применение цитостатиков, особенно при формировании у пациентов аллергии IV типа. Иногда цитостатики комбинируются с гормонами для снижения терапевтических доз последних. Скорость наступления клинического эффекта быстрая при использовании глюкокортикостероидов и более замедленная при применении цитостатиков. Побочные эффекты подобных воздействий многочисленны, поэтому их назначение иногда называют терапией отчаяния. И это не удивительно, поскольку после приема даже небольших доз циклофосфамида расстройства иммунной системы сохраняются в течение нескольких лет.

Специфическая гипосенсибилизация (специфическая иммунотерапия, СИТ)

Этот вид лечения обычно проводится в тех случаях, когда традиционные (неспецифические) методы лечения оказались неэффективными. Суть такого подхода заключается в том, что больным для выработки АТ вводят причинный аллерген, начиная с малых, затем средних и больших доз, блокирующих процесс связывания аллергенов с реагинами и супрессирующих образование последних. В качестве иммунизирующих агентов используют водно-солевые экстракты аллергенов и аллергоиды - аллергены, химически модифицированные формальдегидом или глутаровым альдегидом.

Введение аллергенов при специфической иммунотерапии включает подкожный, оральный, интраназальный, ингаляционный и др. пути. Различают предсезонную, круглогодичную, внутрисезонную СИТ. Применяют классический метод введения аллергенов, при котором инъекции аллергенов производят 1-3 раза в нед, и ускоренный, при котором производят 2-3 инъекции в сут. В последнем случае за 10- 14 сут больной получает курсовую дозу аллергена. Для уменьшения риска осложнений пациентам необходимо дополнительно вводить антигистаминные средства. Одновременно это снижает эффективность иммунного ответа организма.

Вариантом СИТ является аутосеротерапия. Суть метода заключается в том, что пациенту вводят внутрикожно сыворотку, полученную на

пике о бострения заболевания. Полагают, что при таком воздействии создаются условия для формирования антиидиотипического ответа.

Близким к этому оказалось и лечение больных аутолимфолизатом. Д.К. Новиков (1991) полагает, что в стадии обострения аллергического заболевания увеличивается количество сенсибилизированных лимфоцитов и аутоиммунизация ими пациентов вызывает образование аутоантител, угнетающих гиперчувствительность, и обусловливает десенсибилизацию.

Принята следующая оценка эффективности СИТ:

4 балла - после лечения исчезают все проявления заболевания.

3 балла - обострения патологического процесса становятся редкими, легкими и без усилий купируются медикаментами.

2 балла - достижение удовлетворительного результата, т.е. симптомы заболевания остаются, но выраженность их сокращается, количество необходимых лекарственных средств уменьшается примерно вдвое.

1 балл - неудовлетворительный результат, при котором улучшение клинического состояния у больных не наступило.

Специфическое лечение производится после установления первоначальной дозы причинного аллергена с помощью аллергометрического титрования. Для этого пациентам вводят 0,1 мл аллергена в разведении от 10^-7 до 10^-5, с последующим учетом кожной реакции. Одновременно пациенту инъецируется раствор, в котором разводится аллерген, и 0,01% раствор гистамина (контроли). За лечебную дозу аллергенов принимают максимальное разведение, дающее отрицательную кожную реакцию.

Противопоказаниями для специфической гипосенсибилизации являются:

- период острого обострения основного заболевания и выраженные изменения шокового органа - эмфизема, бронхоэктазы;

- наличие активного туберкулезного процесса;

- заболевания печени, почек, коллагенозы и другие аутоиммунные процессы;

- проведение профилактических прививок.

Правила проведения специфической иммунотерапии

Инъекции, как правило, не делают в период менструации, они не сочетаются с другими методами лечения, осложняющими или уменьшающими эффективность СИТ. После введения аллергена пациенты в течение 15-20 мин находятся под наблюдением врача или медсест-

ры. В процедурном кабинете должен быть противошоковый набор, т.к. возможны анафилактические реакции. В случае появления местной реакции (покраснение, зуд, отек кожи) делают однодневный перерыв и повторяют инъекцию той дозы, которая предшествовала формированию аллергической реакции. Аналогично поступают и в случаях развития общих реакций (появление зуда, першения в горле, бронхоспазма, хрипов в легких). При необходимости прекращают введение аллергена на 1-3 дня и назначают антигистаминные и другие препараты (симпатомиметики, эуфиллин). Для высокосенсибилизированных больных можно применять ингаляции кромоглициевой кислоты (интала) [1-2 капсулы в день] или вводить его растворы в нос. Лечение прерывают при появлении значительных аллергических реакций, острых неаллергических заболеваний или хронических обострений. После перерыва в 7-10 дней специфическую иммунотерапию обычно проводят сначала.

Осложнения СИТ

Обычно при инъекциях аллергенов местные реакции встречаются в 12-75, общие - в 9-50% случаев. Их появление указывает или на превышение дозы вводимого аллергена, или на неправильную схему его введения.

Наиболее серьезным проявлением аллергических реакций является анафилактический шок, требующий неотложной и интенсивной терапии. Поэтому мы более подробно остановимся на этом вопросе.

Адресная иммунокоррекция

Поскольку аллергические реакции практически всегда развиваются при угнетении Т-супрессорного звена иммунитета, следует назначать препараты, увеличивающие количество или потенцирующие активность соответствующей субпопуляции Т-лимфоцитов (декарис, тимусные препараты, нуклеинат натрия, ликопид).

5.6. НЕКОТОРЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПРОЯВЛЕНИЯ АЛЛЕРГИИ

Анафилактический шок

Это острая генерализованная неспецифическая реакция на различные химические, биологические вещества и физические факторы, индуцирующие образование и выделение медиаторов немедленной гиперчувствительности, вызывающие характерную клиническую симптоматику. Различают несколько вариантов анафилактического шока.

Гемодинамический - преобладание симптомов нарушения сердечно-сосудистой системы.

Анафилактический - при котором ведущей является острая дыхательная недостаточность.

Церебральный - когда превалируют изменения со стороны центральной нервной системы (потеря сознания, психомоторное возбуждение).

Абдоминальный - характеризующийся картиной «острого живота» с болями и симптомами раздражения брюшины, с возможными перфорациями и кишечной непроходимостью.

Кардиогенный - при котором происходит имитация острого инфаркта миокарда с болями в сердце и острой коронарной недостаточностью.

Лечебные мероприятия включают следующее:

1. Прекращение поступления в организм аллергена, для этой цели обкалывают место внедрения аллергена 0,3-1 мл 0,1% раствора эпинефрина (адреналина).

2. Вводят внутримышечно или подкожно, или сублингвально 0,2- 0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина в общей дозе до 2 мл через каждые 10-15 мин до достижения терапевтического эффекта.

3. Одновременно внутривенно-струйно, затем капельно вливают глюкокортикостероиды до 60-90 мг с суточной дозой до 160-1200 мг на физиологическом растворе или на 5% растворе глюкозы.

4. При отсутствии эффекта в тяжелом состоянии практикуется введение внутривенно-капельно 0,2-1,0 мл 0,2% норэпинефрина (норадреналина) или 0,5-2 мл 1% фенилэфрина (мезатона) в 400 мл 5% раствора глюкозы на изотоническом растворе хлорида натрия.

5. При бронхоспазме можно вводить внутривенно до 10 мл 2,4% аминофиллина на физиологическом растворе.

6. Внутримышечно можно вливать антигистаминные препараты двух разных групп - 1-2 мл 2% супрастина, 2-4 мл 0,1% клемастина, до 5 мл 1% дифенгидрамина.

7. При развитии острой левожелудочковой недостаточности применяется 0,3-0,5 мл 0,05% раствора строфантина-К на физиологическом растворе, а также 20-40 мг фуросемида.

8. Показаны дыхательные аналептики - никетамид - 2 мл, кофеин 10% - 2 мл, этимизол 1,5% 2-3 мл подкожно, внутримышечно по 2-4 мл диазепама или 2-4 мл реланиума.

9. При остановке сердца вводят внутривенно-струйно 0,5 мг 0,1%

эпинефрина в 100 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия, внутрисердечно (в IV межреберье на 2 см кнаружи от левого края грудины - 0,5 мл 0,1% эпинефрина, 10 мл 10% глюконата кальция).

Лекарственная аллергия

Лекарственная непереносимость является одной из важнейших проблем современной медицины. Это состояние обнаруживается у 3,9% обследованных на аллергические заболевания. В понятие лекарственной непереносимости входят специфические (истинно аллергические) и неспецифические (псевдоаллергические) реакции на медикаменты, а также осложнения лекарственной терапии. К последним относятся интоксикации с развитием токсикодермии, абсолютная и относительная передозировка, кумуляция лекарственных препаратов, побочное действие, индивидуальная непереносимость, вторичное действие, полипрагмазия.

Нежелательные аллергические реакции на медикаменты составляют от 15 до 60% всех случаев вызова врача на дом. Лекарственная аллергия - это повышенная специфическая иммунная реакция на лекарственные препараты, сопровождающаяся общими и местными клиническими проявлениями. Наиболее частой причиной возникающих осложнений являются антибиотики (26%), а среди них пенициллин (59,7%), вакцины и сыворотки (22,8%), анальгетики, сульфаниламиды и салицилаты (10%).

Пути введения лекарств влияют на степень их аллергенности. Пенициллин, например, наиболее аллергенен при аппликационном (5-12%), накожном и ингаляционном (15%) введениях, наименее - при парентеральном. Применение одновременно многих препаратов создает условия для взаимодействия не только исходных веществ, но и их метаболитов, в процессе которого могут возникнуть высокоаллергенные комплексы и конъюгаты. Часто медикаменты обусловливают перекрестно-аллергические реакции.

В принципе, любой лекарственный препарат может вызвать аллергические или псевдоаллергические реакции.

Лекарственный анафилактический шок может быть индуцирован различными медикаментозными средствами, чаще всего антибиотиками.

Синдром Стивенсона-Джонсона - злокачественная экссудативная эритема, острый слизисто-кожно-глазной синдром, индуцируется сульфаниламидами, жаропонижающими средствами, антибиотиками. Характерно бурное начало, высокая лихорадка, боли в горле,

суставах, герпетические высыпания (эритематозные, папулезные и везикуло-буллезные). Быстро формируются эрозии на слизистых. Отмечаются стоматиты, увеиты, вульвовагиниты, конъюнктивы глаз.

Синдром Лайелла - токсический эпидермальный некроз (синдром обожженной кожи). Летальность достигает 30-50%. Страдают люди всех возрастов. Заболевание начинается через 10-21 день с момента приема лекарства (антибиотиков, сульфаниламидов, салицилатов, барбитуратов и др.). Начало внезапное - озноб, рвота, понос, лихорадка, болезненное жжение кожи, сыпь в виде эритематозных отечных болезненных пятен, образование тонкостенных пузырей, эрозий. Полость рта и язык представляют собой сплошную раневую поверхность. Появляются симптомы менингоэнцефалита, гломерулонефрита, гепатита, формируются абсцессы мозга, селезенки, нарастает сердечно-сосудистая недостаточность.

Встречаются локализованные формы лекарственной аллергии, которые бывают в виде кожных сыпей (мелкопятнистой, розеолезной, пятнисто-папулезной). Могут формироваться эритемы в виде крупных гиперемированных пятен. Иногда образуются многоформные экссудативные эритемы в виде острого поражения кожи с образованием пятен, узелков, пузырей. Аллергические риниты чаще наблюдаются у работников аптек, фармацевтической промышленности. Аллергические фарингиты, ларингиты, трахеиты, как правило, появляются при контакте пациента с аэрозолями. Возможны поражения печени при использовании сульфаниламидов, эритромицина, индометацина, салицилатов, нитрофуранов, пенициллина. Гломерулонефриты часто индуцируются антибиотиками, солями золота, новокаином, сульфаниламидами и т.д.

Лечение лекарственной аллергии

Лечение начинается с отмены всех ранее применявшихся лекарственных препаратов, кроме жизненно необходимых.

Очень часто у пациентов одновременно с лекарственной наблюдается и пищевая аллергия. Поэтому им необходимо назначение гипоаллергической диеты с ограничением углеводов, исключением продуктов с крайними вкусовыми ощущениями (соленое, кислое, специи и т.д.).

При легких проявлениях аллергии бывает достаточным отменить медикаменты и назначить парентеральное введение антигистаминных или каких-либо других антимедиаторных средств. При отсутствии положительного эффекта лечения применяются кортикостероиды в дозах (в пересчете на преднизолон) от 60 до 120 мг.

При средней тяжести аллергического поражения гормоны используются повторно в течение суток, но не реже, чем через 6 ч. При достижении стойкого эффекта они отменяются. В других случаях дозу этих препаратов приходится увеличивать.

При формировании различных осложнений со стороны внутренних органов показана синдромная терапия.