ГЛАВА 17. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И ИХ КОРРЕКЦИЯ В ДРУГИХ СЛУЧАЯХ*

17.1. При комбинации заболеваний

Сочетание бронхиальной астмы с хроническим аутоиммунным тире-

оидитом. У пациентов с комбинированной патологией отмечается достоверное увеличение уровня ТТГ, ТАТ, IgG, ЦИК и значимое уменьшение содержания Т3, носителей кластеров дифференцировки CD3+, CD4+, CD8+, IgM и IgA.

Ключевыми маркерами иммунных нарушений оказались ТАТ₃⁺ЦИК₃⁺CD4₃⁺.

Характер иммунологических расстройств у страдающих только бронхиальной астмой оказался иным. Это было снижение уровня CD3+, CD4+, CD8+, CD19+, IgA с увеличением - IgG, IgM, ЦИК с итоговой ФРИС: IgG₂⁺ЦИК₃⁺IgA₂^-.

Совпадает в вышеуказанных вариантах формул лишь один показатель из трех ведущих - циркулирующие иммунные комплексы.

У больных с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы было зарегистрировано увеличение от уровня нормы ТТГ, ТАТ, IgG и уменьшение соответственно - CD3+, CD4+, CD8+лимфоцитов, IgM и IgA с типовой формулой: ТАТ₃⁺IgM₂^-CD19₂⁺.

Эти данные свидетельствуют о том, что сочетание различных патологических процессов у больных приводит к вариациям иммунных нарушений. Во-первых, это выражается в общем усугублении иммунологических расстройств, а во-вторых, в изменении диагностически значимых параметров. Последнее имеет принципиальное значение для выбора профильной иммунокоррекции.

Наличие у пациентов одновременно хронического обструктивного бронхита и хронического холецистита приводит к избыточному накоплению у пациентов содержания CD4+, CD8+, CD19+- лимфоцитов, IgM, уменьшению концентрации IgA с ФРИС: IgA₁^-CD19₁^-IgM₂+.

В то же время только хронический бронхит характеризуется принципиально иной картиной изменений иммунологической реактивности - по Т-, В-клеткам, CD4⁺-лимфоцитам, IgA и IgM. Налицо супрессивный профиль иммунного статуса у больных, что подтверждается ФРИС: CD42^-CD32^-IgM2⁺.

Другое слагаемое комплексной патологии - хронический холецистит обусловливает активацию иммунной системы по клеткам с

* Глава написана совместно с проф. В.И. Золоедовым

кластерами дифференцировки - CD8+, CD19+, IgM и IgA на фоне накопления IgG.

Диагностически значимыми оказались следующие показатели гуморальной защиты: IgA₂⁺IgG₂^-IgM₃⁺.

Таким образом, стимуляция иммунологической реактивности у пациентов с хроническим холециститом устранила ее подавление в результате развития хронического воспалительного заболевания легких.

Комбинация мочекаменной болезни с пиелонефритом обусловила типовые изменения иммунолабораторного статуса, свидетельствующие о воспалении, аллергизации, супрессии Т-, дисбалансе В-, подавлении фагоцитарных звеньев иммунитета на фоне накопления образования провоспалительных цитокинов.

Конкретно при данной патологии зарегистрированы вариации лейкоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных лимфоцитов, эозинофилов, моноцитов, CD8⁺-лимфоцитов, IgG, ЦИК, молекул средней массы, фактора некроза опухолей - со стимулирующим вектором и по - CD3+, CD4+- лимфоцитам, IgA, фагоцитарному показателю и фагоцитарному числу, спонтанному тесту с нитросиним тетразолием - с супрессирующей динамикой.

Формула расстройств иммунной системы соответственно включала следующие параметры: CD3₂^-CD8₂⁺IgG₃⁺.

При нефролитиазе изменения слагаемых иммунной защиты оказались менее выраженными.

Так, у больных образовывался лейкоцитоз, моноцитоз, недостаточность содержания носителей маркеров CD3⁺, CD4⁺, гипоиммуноглобулинемия по IgA и IgM, избыток концентрации ЦИК, снижение поглотительной и метаболической способностей фагоцитов, гиперпродукции ФНО. Иными словами, выраженность воспалительного процесса у данного контингента больных оказалась менее значительной. Это подтверждается составом ФРИС: CD3₂^-CD4₂^-ЦИК₂⁺.

Комбинация хронического обструктивного бронхита с хроническим лимфолейкозом.

У пациентов с ХОБ отмечалась лимфопения, дефицит носителей маркеров CD3+, CD8+, CD19+, а также IgA, снижение величины фаоцитарного числа и гипериммуноглобулинемия по IgM, с ФРИС -

В лимфолейкозе документирована стимуляция уровня лейкоцитов, лимфоцитов, CD3+- и CD19+- клеток, носителей кластера диф-

ференцировки CD8+ с уменьшением фагоцитарного числа и концентрации IgG. ФРИС - CD3;^₃+CD8₃+.

Комбинация обоих заболеваний обусловила следующий характер иммунопатологии - увеличение содержания лейкоцитов, лимфоцитов, CD3+- и CD19+- клеток, носителей маркера CD8+, IgM на фоне дефицита IgG и угнетения поглотительной способности фагоцитов. ФРИС -

Другие комбинации заболеваний также обусловливают изменения состава формул расстройств иммунной системы.

Соответственно, при комбинации бронхиальной астмы с хронической обструктивной болезнью легких ФРИС составили CD4₂^-CD8₂^-

IgG1^-, одной ХОБЛ - CD43^-CD82^-CD33^-; одной БА - CD32^-CD42^-IgA1^-.

Во всех случаях наблюдаются различия по одному из слагаемых из трех ключевых.

В то же время динамика составляющих ФРИС у пациентов с язвенной болезнью желудка в сочетании с язвой 12-перстной кишки и отдельными слагаемыми этой комбинации оказалась монотонной, соответственно IgG1+CD₃-IgA₂-; ЯБЖ - CD3₁-IgA₁-CD19₃+; ЯБДПК -

CD31^-IgG2⁺IgA2^-.

При формировании у больных сложной сочетанной патологии были выявлены следующие ключевые параметры иммунопатологии.

Бронхиальная астма+хронический обструктивный бронхит+ ишемическая болезнь сердца (БА+ХОБ+ИБС) - CD19₂^-CD3₁^-CD4₁^-, БА+ХОБ+гипертоническая болезнь (БА+ХОБ+ГБ) - MСM₁+CD3₂-CD8₁-, БА+ХОБ+ИБС+ГБ - IgG₁^-CD3₁^-Лф₁^-.

Характер иммунных расстройств при сочетанной патологии у часто болеющих детей (ЧБД) представлен в табл. 8.

Таблица 8. Иммунные расстройства при сочетанной патологии у детей

Обозначения: ЧБД-1 - часто болеющие дети без сопутствующей патологии, ЧБД-2 - то же + ЛОР-патологии, ЧБД-3 - то же + аллергия,

ЧБД-4 - то же + тимомегалия, ЧБД-5 - то же +ЛОР-патологии и аллергия, ЧБД-6 - то же + аллергия и тимомегалия, CD3, CD4, CD8, CD11в,- кластеры дифференцировки, IgG, IgA и IgM - иммуноглобулины G, А и М, 1,2,3 - степень изменения показателей, «+» - стимуляция, «-» - супрессия.

Данные таблицы демонстрируют существенное влияние сочетанной патологии у детей на формулы расстройств иммунной системы.

Отягощение основной патологии болезнями ЛОР-органов, аллергией, тимомегалией или их комбинациями расширяет спектр пораженных звеньев защитных реакций - от гуморального до клеточного и фагоцитарного. При этом наибольшие изменения наблюдаются при сочетании инфекционного синдрома с аллергией и тимомегалией, а также с аллергией и ЛОР-патологией.

Комбинация хронического аутоиммунного тиреоидита с сахарным диабетом типа 1. У пациентов с ХАИТ наблюдалось снижение уровня CD3+, CD8+-клеток, а увеличение - IgG.

При сахарном диабете 1 типа зарегистрирован дефицит CD3+, CD8+-лимфоцитов, стимуляция количества CD19+-клеток, супрессия фагоцитарного числа и активированного теста с нитросиним тетразолием.

В случае комбинации обеих нозологических форм Т-лимфопения с падением регуляторной субпопуляции CD8+, гипериммуноглобулинемия по IgG, избыток ЦИК, уменьшение фагоцитарного показателя.

Сочетание хронического аутоиммунного тиреоидита с хронической обструктивной болезнью легких. У больных с ХАИТ документировано достоверное снижение содержания лимфоцитов с CD8+-маркером, IgA в сочетании с накоплением ТТГ, ТАТ, IgG, ЦИК, ФНО-α с типовой формулой:ТАТ₃+IgG₂+CD8₂^- - гиперпродукция антител против тиреоглобулина, гипериммуноглобулинемия по IgG, дефицит числа регуляторных CD8+ -клеток.

При ХОБЛ выявлена принципиально иная динамика показателей - лимфопения, радражение гранулоцитарного ростка, эозинофилия, депрессия CD3+-, дисбаланс CD19+- и фагоцитарного звеньев иммунитета.

ФРИС включала следующие тесты: CD43-CD83+ЦИК3+.

Сочетание обоих заболеваний способствовало увеличению содержания незрелых и зрелых гранулоцитов, эозинофилов, моноцитов, ТТГ, ТАТ, клеток с кластером диффреренцировки CD16+, а также - IgG, ЦИК, МСМ, ФНО, ИЛ-6 и ИЛ-8 на фоне дефицита лимфоцитов с маркерами CD3+, CD4+, CD8+, уменьшению ФП и ФЧ, активации НСТак. с ФРИС: ТАТ₃+CD16₃+ЦИК₃+.

У больных из данной группы произошло совмещение патогенеза обоих заболеваний - воспаления, дисфункции щитовидной железы, супрессии клеточной защиты - накопление свидетелей аутоиммунного процесса и токсикоза, угнетение поглотительной и метаболической способности фагоцитов, уменьшение уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-4.

17.2. Аллергизация заболеваний

В принципе отягощение патологических процессов аллергией приводит к хронизации основного заболевания и усугублению типовых иммунологических реакций.

Комбинация бронхиальной астмы с псевдоаллергическими реакциями. У больных только с бронхиальной астмой тестируется лейко- и моноцитоз, эозинофилия, накопление зрелых гранулоцитов, ускоренное СОЭ, дефицит CD3-клеток, их регуляторных субпопуляций, увеличение концентрации ЦИК, МСМ, ИЛ-8, сиаловых кислот с потенцированием кислородного метаболизма нейтрофилов, уменьшением фагоцитарного показателя и фагоцитарного числа, провоспалительного ИЛ-4.

В случае присоединения к основному заболеванию псевдоаллергии отмечается дополнительное снижение концентрации гемоглобина, накопление палочкоядерных клеток с характерными изменениями слагаемых иммунного статуса - по лимфоцитам с кластерами дифференцировки - CD3+, CD4+, CD8+, CD16+,

CD19+, IgA, IgM, IgG, ЦИК, МСМ, ФП, ФЧ, НСТсп., НСТак., ИЛ- 4, ИЛ-8.

Соответственно этому варьирует и состав ключевой формулы расстройств иммунной системы.

БА - Л₂+CD4₂^-CD3₂^- - лейкоцитоз в сочетании с дефицитом двух Т-зависимых параметров средней выраженности.

БА+ПАР - ПЯ₂+CD3₂ΉСТсп₂+ - накопление незрелых гранулоцитов на фоне недостаточности общих CD3-клеток и активации кислородпродуцирующей функции нейтрофилов второй степени.

Налицо изменения характера и усугубление выраженности иммунопатологии за счет развития псевдоаллергических реакций.

Комбинация хронического обструктивного бронхита с псевдоаллергией. Отягощение ХОБ псевдоаллергическими реакциями способствует снижению содержания общих лейкоцитов, IgG и активации кислородпродуцирующей активности нейтрофилов (НСТсп., НСТак.).

Состав ФРИС у больных в обоих случаях отличался по одному слагаемому из трех.

Комбинация бронхиальной астмы с лекарственной непереносимостью.

Указанное сочетание способствует формированию у больных гипериммуноглобулинемии по IgG и IgA, уменьшению содержания регулирующей субпопуляции CD4+.

Состав ФРИС у пациентов также изменился, соответственно

Комбинация глубокой пиодермии с кожным аллергозом. У лиц, страдающих глубокой пиодермией, было документировано достоверное изменение 17 параметров из 25 изученных.

В числе сниженных значились недифференцированные лимфоциты, носители маркеров CD3+, CD4+, CD8+, фагоцитарное число, спонтанный и активированный НСТ-тест в комбинации с увеличением содержания палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов, CD19+ -клеток, IgG, IgA, IgM, ЦИК, МСМ, ИЛ-6 и ИЛ-8.

У больных с комплексной патологией в числе измененных значились 20 тестов: незрелые и зрелые гранулоциты, эозинофилы, моноциты, CD3+- и CD19+ - лимфоциты, их регуляторные субпопуляции, IgG, IgA, IgM, ЦИК, МСМ, поглотительная и кислородпродуцирующая способность фагоцитов, цитокинов - ФНО-α, ИЛ-4, 6, 8. ФРИС включала: ИЛ-8₃+ЦИК₃+НСТак₃^-, что маркирует накопление прововоспалительного цитокина, фактора индукции иммунопатологии, стимуляции резервного кислородпродуцирующего механизма нейтрофилов периферической крови.

Таким образом, развитие псевдоаллергии и истинной аллергии является неблагоприятным фоном усугубления и изменения характера иммунопатологии у больных.

17.3. Различные стадии и степени тяжести заболеваний

Указанные факторы также способствуют изменению типовых реакций иммунной системы.

Стадия обострения и ремиссии бронхиальной астмы. В стадии обострения указанного заболевания у пациентов регистрируется стимуляция уровня лейкоцитов, незрелых гранулоцитов, ЦИК, МСМ в сочетании с уменьшением содержания гемоглобина, эритроцитов, CD3+- и CD19+- лимфоцитов, носителей кластеров дифференцировки CD4+- и CD8+- клеток с типовой ФРИС: Л₂+CD4₂-CD3₂-.

В стадии клинической ремиссии у пациентов сохранились отдельные изменения иммунной системы, т.е. полной коррекции не произошло. Свидетельством этого является ФРИС при выписке больных из стационара: Пя₃+CD19₂^-MСM₂+.

При проведении иммунотерапии нуклеинатом натрия одних и тех же больных в стадии обострения и ремиссии выявлена смена мишеней действия модулятора: CD3₃+CD4₃+Лф₂+ на CD3₃+Э2-ПЯ₂^-.

В первом случае наблюдалась активация Т-звена иммунитета и лимфопоэза. Во-втором - потенциирование клеточных реакций в сочетании с противоаллергическим и противовоспалительным эффектом.

Стадия обострения и ремиссии рассеянного склероза. У больных с данной патологией в стадии обострения отмечается стимуляция содержания CD3+, CD16+, HLA-DR+, CD19+-клеток, IgM, активация кислородпродуцирующей способности нейтрофилов, фагоцитарного показателя и фагоцитарного числа, снижение количества носителей кластера дифференцировки CD8⁺.

Таким образом, у пациентов выявлен дисбаланс Т-звена иммунной системы с преимущественным подавлением супрессорных механизмов со стимуляцией В-зависимых реакций, поглотительной и метаболической способности фагоцитов на фоне лейкоцитоза и эозинофилии с типовой ФРИС: IgA₁+БФ₁^-CD3₃+.

В стадии ремиссии отмечалось накопление CD3+- клеток, естественных киллеров (CD16+), носителей маркеров CD11в+, HLADR+, CD19+, IgA, ЦИК, увеличение фагоцитарного числа с последующей

ФРИС: CD162⁺HLA-DR2⁺CD192⁺.

Указанная формула демонстрирует полную смену ключевых лабораторных параметров в стадии ремиссии бронхиальной астмы.

Стадии цирроза печени также в определенной мере влияют на типовые реакции иммунной системы.

В начальной стадии ФРИС имеет вид - IgG₃⁺CD3₂^-IgA₂⁺. В стадии сформировавшегося цирроза - IgG₂⁺IgA₁⁺CD3₁^- со сменой степени изменений и порядка расположения ключевых параметров. В терминальной стадии - CD3₂TgA₃+Лф₂^-.

В зависимости от этого менялись и мишени действия однотипной модуляции нуклеинатом натрия, соответственно - РБТЛ₃+СЖ₂+IgG₁^-; CD3₂+(Лф₂+Л₁+)IgG₁- и CD3₃+Лф₃+(Л₁+РБТЛ₃+).

Острый оофорит и обострение хронического оофорита. Указанные заболевания, с одной стороны, можно с определенной долей условности считать двумя стадиями одного патологического процесса или как варианты разной тяжести течения заболевания.

В стадии острого (первичного) оофорита у больных женщин наблюдалось преобладание лабораторных свидетелей воспаления, сенсибилизации; супрессия Т-звена иммунитета, по клеткам с кластерами дифференцировки CD3+, CD4+, с накоплением - CD8+; активация гуморальных защитных реакций, оцененных образованием иммунных глобулинов IgG, IgA, IgM, уровнем ЦИК с подавлением поглотительной и метаболической способности фагоцитов - по фагоцитарному показателю, фагоцитарному числу, спонтанному, активированному тестам с нитросиним тетразолием на фоне дисбаланса слагаемых цитокинового статуса - снижение противо- и увеличение провоспалительных интерлейкинов.

ФРИС была следующей: Л₃+ЦИК₃+CD4₂^-.

При обострении хронического оофорита документирована лимфопения, эозинофилия, моноцитоз, уменьшение содержания клеток с маркером CD3+, CD8+, увеличение - CD8+; рост числа ток, гипериммуноглобулинемия по IgG и IgM, избыток содержания ЦИК, дисбаланс фагоцитоза - стимуляция поглотительной и супрессия метаболической способности фагоцитов в сочетании с гиперпродукцией фактора некроза опухолей, ИЛ-6 и ИЛ-8, что в целом свидетельствует об аллергизации, воспалении, подавлении клеточных, активации гуморальных защитных реакций с разнонаправленными изменениями фагоцитарных показателей.

ФРИС включала Э₃+IgM₃+ИЛ-6₃+.

Приведенные данные документируют более выраженную несостоятельность иммунной системы при обострении хронического воспаления в женской половой сфере, чем при первичном патологическом процессе.

Таким образом, особенности течения заболеваний, их комбинации, формирование аллергических и псевдоаллергических реак-

ций, локализация, стадия, выраженность иммуно-патологического процесса существенно влияют на изменение иммунологического гомеостаза у больных, что должно учитываться при трактовке данных иммуно-лабораторного обследования пациентов и проведении им направленной иммунокорригирующей терапии.

17.4. Объем хирургического вмешательства

Установлено, что объем хирургического вмешательства влияет на выраженность иммунопатологии и эффективность характера действия иммунотерапии.

Нефролитиаз. Развитие мочекаменной болезни обусловливает у больных увеличение содержания лейкоцитов, моноцитов, ЦИК,ФНО- в сочетании с уменьшением уровня носителей маркеров CD3+, CD4+, IgA и IgM, фагоцитарного показателя и фагоцитарного числа, активированного НСТ-теста.

Ключевыми показателями иммунопатологии оказались: CD3₂^- CD4₂^-ЦИК₂+ - недостаточность двух Т-зависимых параметров на фоне избытка ЦИК - провоцирующего фактора аутоагрессии средней выраженности.

Проведение открытой операции вызвало стимуляцию уровня лимфоцитов с маркерами CD8+, CD16+, а также IgG, ЦИК, МСМ, CD4+, CD19+, CD11в+-клеток, ИЛ-4.

В целом у больных произошла негативация иммунологических реакций: лимфопения, рост числа клеток с супрессирующими потенциями, дисбаланс В-звена иммунитета, угнетение фагоцитоза, разнонаправленные изменения цитокинового статуса.

Мишенями операционного вмешательства в иммунной системе оказались нижеследующие тесты: CD8₃+CD16₃+ФНО₃+ - реализация дерепрессивных тенденций факторов иммунологической реактивности на фоне воспаления.

Дистанционная литотрипсия обеспечивает существенно меньшие изменения иммуно-лабораторных параметров - по лимфоцитам с кластерами дифференцировки CD4+,CD16+, CD11в+, тестами, характеризующими поглотительную и метаблическую способность фагоцитов с ключевой ФМИ: СВ11в₂+НСТсп₂^-CD8₂^-.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Данная патология характеризуется накоплением маркеров сенсибилизации и воспаления (эозинофилов, лейкоцитов, моноцитов), угнетением Т-, активацией В-, супрессией фагоцитарного звень-

ев иммунитета, увеличением ИЛ-6 и ИЛ-8 с типовой ФРИС: CD19₃+НСТак₂-CD3₂-.

Стандартная аденомэктомия обусловливает усугубление дефицита клеточных реакций (CD4+, CD3+), увеличение - числа CD8+, CD16+- клеток с ростом концентрации МСМ и провоспалительного цитокина

ИЛ-8.

ФМИ оперативного вмешательства включала CD8₂+CD16₂+MСM₂+, что свидетельствует о прогрессировании супрессии иммунологической реактивности и увеличении риска индукции аутоагрессии.

Мобильное действие трансуретральной резекции предстательной железы оказалось существенно ниже. У фоновых значений изменились лишь три показателя - ИЛ-8₃+CD8₂+ЦИК₂+.