ГЛАВА 16. ИММУННЫЕ РАССТРОЙСТВА И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ДЕТЕЙ

16.1. В ПЕРИОДЕ НОВОРОЖДЕННОСТИ

Период новорожденности и, особенно, ранний период адаптации, является определяющим с точки зрения выживания и качества последующей жизни. Адаптация организма новорожденного ребенка к внеутробной жизни является результатом радикальной функциональной перестройки всех органов и систем. Иммунная система, наряду с нервной и эндокринной, является интегрирующей, ответственной за сохранение постоянства внутренней среды организма плода и новорожденного ребенка в условиях стресса и высокой антигенной нагрузки в родах и послеродовом периоде. Именно состояние иммунной системы в конечном счете определяет выживание ребенка, а также качество жизни, степень инвалидизации или реабилитации.

Состояние иммунной системы новорожденного ребенка нельзя отнести к иммунодефицитному. Наряду со снижением некоторых параметров (например, уровня продукции γ-интерферона, уровня экспрессии молекул II класса ГКГС на клетках моноцитарно-макрофагальной природы), целый ряд важнейших показателей иммунитета доношенных новорожденных детей (способность моноцитов и макрофагов вырабатывать интерлейкин-1, фактор некроза опухоли-α, уровень продукции интерлейкина-2 лимфоцитами и пр.) сопоставим с таковыми у взрослых. Некоторые характеристики иммунитета новорожденного достоверно выше, чем аналогичные показатели взрослых людей (уровень спонтанной пролиферации лимфоцитов в реакции бласттрансформации, цитотоксическая активность лимфокин-активированных киллеров и т.д.).

Доношенный новорожденный ребенок имеет особое, отличное от взрослых, биологически целесообразное состояние иммунной системы, которое препятствует развитию избыточных реакций системного воспаления, аутоиммунных процессов, деструкции собственных органов и тканей, шока. Неонатальная иммунная система помогает ребенку выжить в условиях интенсивной колонизации кожи и слизистых оболочек микрофлорой и при попадании аутоантигенов забарьерных органов в системный кровоток в случае перинатальной гипоксии и нарушения проницаемости биологических барьеров. Она настроена на постепенное приобретение информации об окружающем мире в раннем детском возрасте и формирование нормэргического иммунного ответа.

В постнатальной адаптации иммунной системы новорожденных детей одним из ведущих механизмов является активация системы цитокинов, которые играют важную роль в защите от микроорганизмов, колонизирующих слизистые оболочки и кожу ребенка, активируя фагоцитоз и запуская иммунные процессы в Т-лимфоцитах. В раннем периоде адаптации у здоровых новорожденных детей на фоне высокой антигенной нагрузки отмечаются лабораторные признаки системной воспалительной реакции (увеличение сывороточных уровней ИЛ-1β, ФНО-α, белков острой фазы). В физиологических условиях это не сопровождается развитием клинических признаков системного воспаления, инфекционного токсикоза и полиорганной недостаточности.

Развитию инфекционно-воспалительных заболеваний бактериальной, вирусной и грибковой этиологии у новорожденных и особенно - недоношенных детей способствуют следующие факторы:

- малая трансплацентарная передача материнских АТ класса IgG до 35-36 нед гестации;

- неспособность В (CD19⁺)-лимфоцитов плода и новорожденного к переключению синтеза иммуноглобулинов класса IgM на

IgG;

- повышенное потребление иммуноглобулинов в раннем периоде адаптации при колонизации кожи и слизистых оболочек микрофлорой окружающей среды;

- апоптоз незрелых В-лимфоцитов новорожденных при массивной микробной инвазии.

При проведении иммунокоррекции в неонатологии следует применять только те лекарственные средства, которые разрешены Фармкомитетом Российской Федерации для использования у новорожденных детей. В настоящее время в неонатологии разрешено применять следующие препараты, обладающие непосредственным иммунотропным действием: ИГВВ как стандартные - иммуноглобулин человеческий нормальный (интраглобин, октагам), так и обогащенный IgM - иммуноглобулин человеческий нормальный [IgG+IgA+IgM] (пентаглобин), и гипериммунные - иммуноглобулин против цитомегаловируса (цитотект) и иммуноглобулин против гепатита В (неогепатект), а также ликопид, интерферон альфа-2b (виферон), пентоксифиллин, кортикостероидные гормоны.

Показанием для назначения препарата ликопид доношенным и недоношенным новорожденным детям является затяжное течение

пневмонии, менингита, бактериальной и грибковой инфекции органов мочевой системы, инфекционно-воспалительных заболеваний другой локализации, гипореактивное течение сепсиса. В этих случаях при проведении второго и более курса антибактериальной терапии, подобранной по результатам микробиологического исследования с учетом чувствительности возбудителя к антибиотикам, отсутствуют отчетливые клинико-лабораторные признаки улучшения состояния ребенка. Препарат эффективен в послеоперационном периоде для профилактики гнойных осложнений и формирования келлоидных рубцов, ускорения заживления ран первичным натяжением. Ликопид назначают новорожденным детям не ранее 14 сут жизни в составе комплексной этиотропной и посиндромной медикаментозной терапии.

ИФН-α, -β и -γ относятся к медиаторам иммунной системы. В настоящее время единственным зарегистрированным в России препаратом из класса рекомбинантных интерферонов, разрешенным Фармкомитетом Российской Федерации для лечения различных инфекционно-воспалительных заболеваний у детей, в том числе новорожденных детей различного гестационного возраста и у беременных женщин, является интерферон альфа-2b (виферон).

Показаниями к применению интерферона альфа-2b (виферона) в комплексной терапии в неонатальном периоде являются различные инфекционно-воспалительные заболевания новорожденных (в том числе недоношенных) детей.

16.2. ПРИ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Разработка эффективных мер профилактики респираторных заболеваний остается до настоящего времени трудной и пока еще не решенной проблемой. ОРВИ из-за своей полиэтиологичности, высокой типоспецифичности иммунитета и особой восприимчивости к ним детей дошкольного возраста практически не имеют достаточно эффективных специфических средств профилактики.

Возникновение вторичных дефектов иммунной реактивности у ЧБД требует назначение препаратов, осуществляющих коррекцию иммунного гомеостаза.

Имеются сведения о благоприятном влиянии на статус ЧБД нуклеината натрия, тималина, тактивина, димефосфона, левамизола, элеутерококка экстракта жидкого.

Применение последнего препарата в сочетании с интерфероном в периоды повышенной заболеваемости ОРВИ дает возможность сни-

зить ее показатели в 2-2,5 раза параллельно с коррекцией нарушенного иммунитета.

Значительная роль в профилактике частой респираторной заболеваемости принадлежит средствам метаболического действия, которые улучшают окислительно-восстановительные процессы, активизируют цикл Кребса, улучшают процессы дыхания в клетке, повышают ее энергетический потенциал. С этой целью рекомендуют использовать апилак, липоевую кислоту, комплекс витаминов, препараты калия. Детям с лимфопенией целесообразно назначать комплекс, состоящий из янтарнокислого натрия, панангина и глутаминовой кислоты, который позволяет сократить заболеваемость в 2 раза, оказывая стимулирующее влияние на метаболические процессы в лимфоцитах. Комплекс витамина В₆, панангина и рибоксина также вызывает нормализацию функционального состояния клеток крови и уменьшение заболеваемости в 1,5 раза. Весьма эффективны в различных комбинациях панангин, глутаминовая кислота, оротовая кислота, пантокрин, бендазол, рибоксин, витамины В₆, кальция пангамат.

При исследовании клеточных и гуморальных параметров иммунитета у всех ЧБД выявлены значительные отклонения от показателей здоровых детей даже в клинически спокойный период. Характер этих изменений в определенной мере оказался однотипным и выразился в снижении содержания CD3⁺-клеток, CD4⁺-лимфоцитов, увеличении концентрации IgM, изменении количества CD8⁺-, CD19⁺-клеток, IgA, IgG, уменьшении уровня секреторного иммуноглобулина А (sIgA), низкой активности лизоцима в носовом секрете и снижении способности лейкоцитов к образованию эндогенного интерферона.

Для повышения иммунотропной эффективности базового лечения ЧБД рекомендовано дополнительное назначение нуклеината натрия, кверцетина, кальция пангамата. Мишенями указанных препаратов являются CD4⁺-лимфоциты (стимуляция), CD8⁺-клетки (уменьшение), Тау-РОК (угнетение). Налицо потенцирование Т-звена иммунитета.

У детей с избыточной массой тела формируются метаболические нарушения липидного обмена, взаимосвязанные с вариациями иммунного статуса.

Так, параллельно повышению уровня общего холестерина угнетается функциональная активность CD3⁺-лимфоцитов. При этом абсолютное содержание CD3⁺-лимфоцитов имеет обратно пропорциональную зависимость от степени гиперлипидемии. Обнаружена

отрицательная корреляция между популяциями CD3⁺ (Т)-лимфоцитов и липопротеидами низкой и очень низкой плотности. Эти данные подтверждают, что липопротеиды обладают иммунорегуляторными свойствами.

Дети с избытком массы, как правило, на первом году жизни имеют увеличенную вилочковую железу, а у 79% отмечена гипертрофия небных миндалин. Между степенью тимомегалии и гипертрофией миндалин выявлена прямая корреляционная связь. Поэтому избыток массы у детей раннего возраста, способствующий метаболическим нарушениям липидного обмена, отрицательно влияет на формирование индивидуальных темпов созревания иммунной системы, что клинически проявляется в повышенной заболеваемости. Большинство (81%) болели 1-2 раза в мес в течение первых трех лет жизни. У детей с ожирением CD3⁺-лимфоциты (абсолютное и относительное количество) снижаются на 25-43% в зависимости от степени ожирения и метаболических нарушений. Содержание активных CD⁺-лимфоцитов снижается на 47%. Отмечены нарушения соотношения регуляторных субпопуляций CD3⁺-клеток.

Выявленная дисиммуноглобулинемия у детей с ожирением имеет возрастную зависимость. У детей до 2 лет снижено содержание IgG и ^А, а старше 2-х - в большей степени уменьшается уровень IgG, но отмечается тенденция к повышению IgА. Типовыми мишенями оказываются Лимф₂^-IgG₂^-IgA₁^-.

В группе часто болеющих детей с избыточной массой тела ОРВИ отмечались в 2,5 раза чаще, чем у детей с нормальной массой. Причем дети с избытком массы болели тяжелее и длительнее. При анализе тяжести течения респираторных заболеваний выявлен ряд особенностей. У детей с ожирением легкая форма отмечена в 2 раза реже, тяжелая - в 3 раза чаще.

В период обострения ОРВИ детям рекомендована патогенетическая терапия, включающая дезинтоксикационные мероприятия, чаще оральную регидрацию (регидрон, оралит, 5% раствор глюкозы), - внутривенную инфузионную терапию (гемодез, реополиглюкин, 10% раствор глюкозы). Назначаются противовирусные препараты: интерферон интраназально, противовирусный иммуноглобулин, нуклеинат натрия, ридостин, полиоксидоний, а также симптоматическая (бронхолитики, отхаркивающие, жаропонижающие средства) и витаминотерапия. Антибиотики назначаются детям с тяжелым и осложненным течением ОРВИ. «Антибиотиками выбора» были полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины, а также десенсибилизиру-

ющие препараты, учитывающие высокую аллергизацию этой группы больных.

Частые ОРВИ нередко осложняются хронической пневмонией, обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой.

Хроническая пневмония как самостоятельная нозологическая единица занимает в отечественной пульмонологии прочное место среди болезней органов дыхания у детей.

Изменения Т-системы иммунитета у больных детей более или менее однотипны, выражаются в супрессии клеточных реакций. Вариации гуморального иммунитета разнонаправлены. Возможно снижение количества CD19⁺-лимфоцитов с увеличением их функциональной активности. Наряду с нормальным уровнем иммуноглобулинов имеются указания на изменение концентрации отдельных классов или всех иммуноглобулинов как в сторону их увеличения, так и снижения. Доказано достоверное повышение IgG, IgА, IgM при хронических заболеваниях легких у детей, особенно выраженное в период обострения.

Гиперпродукция иммуноглобулинов может рассматриваться, во всяком случае в некоторых ситуациях, как иммунодефицит по CD8⁺- лимфоцитам. Имеются данные о том, что у некоторых больных ХП отмечается снижение IgА. Комбинированная, или селективная недостаточность одного или нескольких звеньев иммунитета является тем основным преморбидным состоянием, на фоне которого наиболее отчетливо проявляется воздействие вирусно-бактериальных ассоциаций с развитием хронических заболеваний легких.

В остром периоде заболевания у пациентов регистрируется падение содержания общих и высокоаффинных CD3⁺-, CD4⁺-клеток, CD19⁺-лимфоцитов, увеличение количества CD8⁺-клеток, иммунных глобулинов основных классов. Ключевыми параметрами нарушений иммунной реактивности оказались CD11_B2^-, CD4₂^-, CD19-клетки₂^- - с иммунодефицитом 2-3 степени; избыток IgM также предельной выраженности.

Применяют нуклеинат натрия, кверцетин и низкоинтенсивное лазерное облучение, которые нивелируют недостаточность клеточного, в меньшей степени гуморального иммунитета.

У детей с острым обструктивным бронхитом, рецидивирующим обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой в остром периоде заболевания установлены следующие зависимости иммунолабораторных расстройств.

1. С бронхиальной астмой - среднее количество IgE в крови составило 100 - 698,1 МЕ/мл. При рецидивирующем обструктивном бронхите содержание IgE превышало 100МЕ/мл.

2. Зарегистрировано достоверное снижение уровня CD3⁺-лимфоцитов, CD8⁺-клеток, IgG, акНСТ-теста, фагоцитарного показателя и числа с одновременным увеличением количества нулевых лимфоцитов и спНСТ. ФРИС: CD8₂- О₂⁺ ФП₁-.

3. В 35,8% отмечена серонегативность на хламидии, в 30,9% диагностирована острая хламидийная инфекция, у 33,3% детей обнаружены средние и высокие титры антихламидийных IgG без динамики в последующих анализах, что свидетельствует о наличии хронической инфекции. Родоспецифические антихламидийные АТ обнаружены в группе детей с хроническими бронхитами в 2,4 раза чаще, чем у редко болеющих детей.

4. Сопоставления составляющих иммунного статуса - серопозитивных и серонегативных детей по хламидиозу показало, что у первых регистрировалось достоверное снижение CD3⁺-, CD8⁺-клеток, CD4⁺- лимфоцитов, величины фагоцитарного показателя и числа, спонтанного и активированного НСТ-теста. Формула мишеней в обоих случаях соответственно составила: у серопозитивных - CD3₁^-CD8₂^-ФП₂^-, у серонегативных - CD4₁⁺CD19₁^-ФП₁^-.

5. Лечение хламидиоза у детей включает: проведение 2-3 курсов антибиотиков - макролидов II поколения (азитромицин, кларитромицин, спирамицин), иммуномодуляторы (интерфероны - интерферон альфа-2Ь (виферон), лейкинферон и стимуляторы индукции интерферона - неовир, циклоферон лазерную терапию. После лечения исчезновение титров антихламидийных IgA и IgM зарегистрировано у 50% детей, у половины детей сохранялись повышенные титры IgG.

6. Традиционное лечение ОБ без применения иммунокорректоров обусловило увеличение уровня CD19⁺-клеток, фагоцитарного показателя, сохранение по частотному анализу иммунодефицита CD3⁺-клеток: 16,6-46,6%; CD19⁺-лимфоцитов: 20,1-46,6% детей, расстройств фагоцитов в 10-80% случаев. В целом, эффект коррекции иммунных нарушений неудовлетворителен. Формула мишеней иммунокоррекции при назначении базовой терапии составила: IgM₂+ФП₁+CD3₁^-.

16.3. ПРИ ГЛАЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Различные поражения глаза сопровождаются признаками вторичного иммунодефицита как у взрослых, так и детей.

Проникающие ранения глаза у детей занимают одно из ведущих мест в структуре общей патологии органа зрения и среди причин первичной инвалидности по зрению. Ранения глаза в детском возрасте характеризуются тяжестью течения и прогноза, являются одной из основных причин энуклеации, в 48,9% случаев приводят к ограничению в выборе профессии. Более тяжелое течение раневого процесса в глазу у детей, склонность к развитию ареактивной хронической формы увеита обусловлено незавершенностью развития детского организма, особенно эндокринной, нервной и иммунной систем, а также повышенной проницаемостью гемато-офтальмического барьера. В настоящее время, благодаря исследованиям ряда отечественных и зарубежных ученых, ведущая роль в патогенезе посттравматических увеитов отводится иммунным механизмам.

У детей с проникающими ранениями глаза обнаружено уменьшение числа лимфоцитов, развитие дисиммуноглобулинемии, сенсибилизации к Аг хрусталика, сосудистой оболочки, сетчатки глаза.

При неосложненных ранениях глаза регистрируется незначительное снижение числа лимфоцитов, уровня IgM в сыворотке крови, развитие сенсибилизации к Аг сосудистой оболочки у 42,9% детей. Эти нарушения купируются на фоне гормонально-медикаментозного лечения через 16-18 дней при клиническом выздоровлении.

При ранениях глаза, сопровождающихся повреждением увеальной оболочки, кровоизлияниями, сенсибилизация развивается у 92,9% детей одновременно к Аг сетчатки и сосудистой оболочки на фоне значительного уменьшения числа лимфоцитов. Раневой процесс имеет затяжное течение у половины детей этой группы и заканчивается энуклеацией травмированного глаза у части детей в связи с угрозой симпатического воспаления.

При ранениях, осложненных травматизацией хрусталика, динамика раневого процесса в глазу и состояние иммунореактивности зависят от объема первичной хирургической обработки.

У детей, которым проводились реконструктивные первичные хирургические обработки, направленные на максимальное удаление поврежденных тканей и восстановление анатомических структур, раневой процесс имеет благоприятное клиническое течение, воспалительные явления купируются к 28-30 дню, изменения гуморального и клеточного иммунитета регистрируются в остром периоде, сенсибилизация к Аг хрусталика развивается у 45% детей (при недостаточно полной аспирации хрусталиковых масс).

У детей, которым реконструктивные посттравматические хирургические операции не проводились, в 84% случаев развивается сенсибилизация; причем в 57,9% - одновременно к Аг хрусталика и увеаретинальным Аг.

Неблагоприятные прогностические иммунные феномены, ассоциированные с развитием затяжной формы посттравматического увеита и развития рецидива воспаления:

- развитие аутосенсибилизации одновременно к нескольким Аг, которая сохраняется длительное время на фоне иммунодепрессивной терапии;

- нарастание дефицита лимфоцитов, изменение (повышение) индекса соотношений CD4⁺/CD8⁺;

- снижение уровня сывороточных IgG и IgM в динамике раневого процесса в глазу.

16.4. ПРИ ЛОР-ЗАБОЛЕВАНИЯХ

При гнойном среднем отите у пациентов было установлено угнетение Т-звена иммунитета, падение числа натуральных киллеров, снижение метаболической активности нейтрофилов, уменьшение концентрации ИЛ-4, от ветственного за активацию носителей кластера дифференцировки CD4+ на фоне гипериммуноглобулинемии IgM, IgG, накопление ЦИК и провоспалительного цитокина ИЛ-8. Налицо наличие выраженного воспалительного процесса у больных.

С помощью коэффициента диагностической ценности, рассчитанного на основе анализа динамики средних значений показателей и их дисперсии, были установлены слагаемые формулы расстройств иммунной системы (ФРИС), включающие 3 параметра в наибольшей степени, изменившиеся от норматвиного уровня у здоровых лиц. Ими оказались: ЦИК₃⁺IgМ₂⁺НК₂^- - избыток циркулирующих иммунных комплексов предельной выраженности, накопление тяжелых IgM и дефицит натуральных киллеров второй степени.

Указанное состояние иммунологической реактивности свидетельствует о снижении у них выраженности защитных реакций, что может привести к хронизации патологического процесса, его рецидивам, развитию сопутствующих осложнений.

16.5. ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

Исходный иммунный статус у больных, особенно при длительном течении пиелонефрита, характеризуется снижением количества CD3+-

клеток с подавлением пролиферативной активности Т-лимфоцитов (РБТЛ с ФГА и спонтанная РБТЛ).

Отмечается также снижение содержания высокоаффинных CD3- клеток у 48,7% пациентов и нарушение соотношения регуляторных субпопуляций. Параллельно падению числа CD8⁺-клеток наблюдается угнетение их функциональной активности (тест с Кон-А). Нарушение в активации функций CD3-лимфоцитов в 60% случаев обусловливается уменьшением продукции ИЛ-1 и -2.

Нарушения регистрируются при исследовании фагоцитарного звена иммунитета: подавление заключительной фазы лейкоцитарного фагоцитоза за счет снижения продукции супероксидного радикала, подавление подвижности моноцитов у 45,1% больных.

Стойкое снижение уровня гуморальных защитных реакций обнаруживается у 18,7% больных детей, особенно при длительном течении патологического процесса, низкие титры специфических сывороточных АТ - у 29,8% больных. Регистрируются дефицитные показатели местных мочевых секреторных иммуноглобулинов (IgA1, IgA2).

Определенные изменения у 52,2% детей встречаются при исследовании активности НК-клеток. Чаще это подавление, реже - повышение их функций, что неблагоприятно для течения заболевания, т.к. либо способствует хронизации процесса, либо создает условия для повреждения почечной ткани.

В качестве иммуномодуляторов при изменении Т-звена иммунитета показано назначение тимусных препаратов (тактивин, тималин, имунофан), левамизол под контролем белого кровяного ростка, метиндол. При поражении фагоцитарного звена полезно назначение зиксорина, лизоцима. При расстройстве гуморальных иммунных реакций - гемодез, нуклеинат натрия, левамизол, плазма крови и их комбинации.

Проведение дополнительного иммунотропного лечения обусловливает коррекцию нарушений защитных реакций, снижение или сокращение приема антибактериальных препаратов. Клиническая ремиссия в течение года наблюдается у 70-81,5% больных детей, риск хронизации падает с 84,6 до 16,0%.

Гломерулонефрит представляет собой пример заболевания с выраженным аутоиммунным компонентом, когда сама иммунная система реагирует против тканей почек, вызывая их прогрессивное разрушение. Принято считать одним из механизмов данного патологического процесса формирование иммунной недостаточности и, в первую очередь, Т-супрессорного звена. Течение заболевания, особенно у детей,

часто приобретает тяжелый прогрессирующий характер, что заставляет клиницистов назначать кортикостероиды. Эти препараты, с одной стороны, снимают воспаление и другие патологические симптомы, а с другой - усугубляют иммунодефицитность у больных. Иначе говоря, у пациентов формируется ряд тяжелых осложнений, проявляющихся в будущем. Представляется, что одним из возможных решений данной проблемы может оказаться подключение к терапии больных иммуностимуляторов, и в первую очередь - нуклеината натрия.

В числе мишеней нуклеинового препарата значатся лейкоциты, CD3⁺-, CD8⁺-клетки, IgG, фагоцитарный показатель нейтрофилов (стимуляция), ЦИК (снижение).

16.6. ПРИ ДЕЙСТВИИ НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ ОБСТАНОВКИ

В последнее время показатели состояния здоровья населения России ухудшаются, что связано с возрастающим влиянием неблагоприятных условий внешней среды в крупных промышленных городах. Организм ребенка является особенно чувствительным индикатором ухудшения экологической обстановки - воздействия производственных, бытовых факторов, последствий катастроф и многого другого, что на различных этапах его жизни проявляется в скрытой или манифестной форме.

Факторы неблагоприятной экологической среды существенно увеличивают число бронхолегочной патологии, приводят к возрастанию заболеваний желудочно-кишечного тракта, кожи, вегетативным нарушениям, неврозам и неврозоподобным состояниям. Наиболее чувствительны к экологическим воздействиям иммунная, эндокринная и кроветворная системы, что может свидетельствовать об экологическом неблагополучии.

У детей, рожденных от родителей, подвергшихся облучению (ликвидаторы аварии на ЧАЭС), отмечаются ОРЗ и неспецифические воспалительные заболевания легких (56%), поливалентная пищевая и медикаментозная аллергия (44%). Неблагоприятный акушерский анамнез и патология в родах наблюдается в 49,3% случаев, поражения щитовидной железы - в 48%, центральной и периферической нервной системы, перинатальная гипоксически-травматическая энцефалопатия - в 40%, патология слизистой оболочки рта и различные заболевания желудочно-кишечного тракта - в 36,7%. В среднем на одного ребенка приходится около четырех патологических процессов. Среди

всех указанных заболеваний патология щитовидной железы, поливалентная пищевая и медикаментозная аллергия, патология лимфатических узлов и сердца несколько превышают среднестатистические данные заболеваемости детей, рожденных от родителей, не подвергшихся облучению.

При оценке иммунного статуса установлено, что у таких детей снижена выраженность его клеточных факторов в 48,6% случаев, гуморальных - в 5,4%, одновременно тех и других - в 45,9%, что свидетельствует о превалировании супрессии клеточных механизмов резистентности.

Формула иммунных расстройств выглядит следующим образом -

CD32^-IgG2^-CD192^-.

С учетом выявленных отклонений в клинико-иммунном статусе очевидна необходимость его коррекции. С этой целью проводятся оздоровительные курсы, которые включают санацию хронических очагов инфекции и полости рта, противоаллергическую терапию, коррекцию нарушений желудочно-кишечного тракта, закаливающие процедуры, массаж, физиолечение по общепринятым методикам и дополнительно препараты, способные оказывать стимулирующее влияние на иммунную систему - нуклеинат натрия, эсберитокс и миелопид. Наиболее эффективным методом иммунокоррекции у детей с неблагоприятным экологическим фоном является лечение эсберитоксом. В результате его применения стимулируется как клеточное, так и гуморальное звенья иммунитета; в пользу широкого применения данного препарата свидетельствует также и отсутствие каких-либо побочных реакций. Миелопид оказывает преимущественно стимулирующий эффект на гуморальные факторы - уровень CD19-лимфоци- тов и иммуноглобулинов основных классов.

16.7. ПРИ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Проблема гиперплазии щитовидной железы у детей очень важна, т.к. обусловлена практически повсеместным ростом распространенности различной тиреоидной патологии, особенно в экологически неблагоприятных регионах и районах, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации.

У детей имеются все разновидности патологии щитовидной железы, описанные у взрослых.

Так, при гипотиреозе выявлено значительное снижение количества CD3⁺- и CD19⁺-лимфоцитов, IgM и повышение содержания IgА. Изменения иммунитета при хроническом аутоиммунном тиреоидите

характеризуются снижением количества и функциональной активности СD3⁺-лимфоцитов и увеличением В-клеточной популяции и основных классов иммуноглобулинов (IgM, IgG), сенсибилизацией лимфоцитов к аутоантигенам щитовидной железы, появлением антитиреоидных аутоантител и ЦИК.

Отбор с помощью коэффициента диагностической значимости ключевых показателей иммунных расстройств выделил СD19⁺-клетки (супрессия второй степени), СD3⁺-лимфоциты (подавление второй степени) и IgG (дефицит концентрации минимальной первой степени).

У детей, имеющих вторую степень гипертрофии щитовидной железы, изменения иммунитета оказались более выраженными, чем у детей с первой степенью. При сравнении с нормативными значениями, которые несколько различались у здоровых детей разного возраста, была документирована однозначная супрессия Т- и В-звеньев иммунитета у детей дошкольного возраста, а у подростков по Т-звену сформировался дисбаланс - дефицит СD4⁺-клеток, избыток CD8⁺- лимфоцитов, дисиммуноглобулинемия по основным классам иммунных глобулинов, расстройство поглотительной и переваривающей активности фагоцитов. Таким образом, по мере взросления ребенка формирование гипертрофии щитовидной железы сопровождается все более сложными изменениями составляющих иммунной реактивности.

В зависимости от состояния иммунной системы у детей и наличия аутоиммунных реакций, назначение иммунотропных лекарственных средств должно быть строго ограничено. Могут быть рекомендованы тимусные препараты, например, тимоген, а также нуклеинат натрия. Не следует забывать, что левотироксин и другие тиреоидные гормоны сами наделены иммуномодулирующим действием.

У пациентов в остром периоде серозного менингита налицо дисбаланс иммунной системы: дефицит CD8⁺-клеток, избыток ЦИК, уменьшение содержания комплемента. Определяется достоверное увеличение уровня лейкоцитов, снижение IgA, выраженности активированного НСТ-теста. Маркерами иммунных нарушений оказываются слагаемые В- и Т- звеньев иммунитета: CD19₁^-(CD8₂TgA₂^-)CD3₁^-. Анализ формулы выявляет иммуносупрессорную направленность изменений. При серозном менингите с помощью частотного анализа обнаружена иммунодефицитность по лимфоцитам, CD3⁺-, CD8⁺- клеткам, CD19⁺-лимфоцитам, IgA, IgM, активированному НСТ-тесту и комплементу; гиперфункция - по лейкоцитам, CD4⁺-клеткам, IgG, спонтанному НСТ, фагоцитозу.

При гнойном менингите выраженность иммунных расстройств больше, чем при серозном. Обнаружено избыточное количество лейкоцитов, IgA, IgM и недостаточность содержания CD19⁺-клеток, CD4⁺-клеток, IgG, активности спонтанного и индуцированного НСТтестов, комплемента. Выявленные нарушения были статистически значимы.

С помощью коэффициента диагностической ценности в качестве ведущих отобраны следующие показатели: CD4₁^-IgA₂+CD3₁^-.

Дополнительное включение в базисное лечение данной патологии иммунокорректоров существенно повышает клинико-иммунологическую эффективность комплексной терапии.

По эффективности воздействия на клинико-иммунологические параметры при менингитах использованные препараты можно ранжировать следующим образом: на первом месте при бактериальных процессах был лейкинферон, далее тимоген, нуклеинат натрия, эсберитокс; при серозных - тимоген, нуклеинат натрия, лейкинферон, эсберитокс. Применение этих препаратов, особенно на ранних этапах заболевания, позволяет получить положительный терапевтический эффект у подавляющей части пациентов и сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Контакт иммунной системы с вирусом гепатита А приводит к многочисленным эффектам, которые в конечном счете завершаются элиминацией вируса из организма и восстановлением его функций. В инфекционный процесс вовлекаются как клеточные, так и гуморальные компоненты иммунитета. Прежде всего ответственными за удаление вируса являются CD3⁺-лимфоциты, которые, распознав соответствующий рецептор, «оставленный» на мембране гепатоцита после проникновения в него инфекта, разрушают клетку. Тем самым происходит лишение вируса естественной внутриклеточной среды обитания. После этого весомую роль играют специфические иммуноглобулины. Они присоединяются к вирусу, после чего образуется иммунный комплекс, и он может быть выведен из организма.

Также существенную роль играет состояние иммунного статуса ребенка как до инфицирования, так и в разных периодах гепатита A. Ослабленные дети хуже переносят такую инфекцию: у них часто формируется негладкое и затяжное течение болезни.

На иммунную реактивность оказывает влияние количество инфицирующего агента, сезонность, экологическая обстановка, генетические особенности ребенка. Таким образом определяется форма вирус-

ного гепатита (безжелтушная и желтушная) и тяжесть. Среднетяжелый и тяжелый гепатит А протекают со снижением количества и активности СD3⁺-лимфоцитов, падает супрессорная функция Т-системы. В некоторых случаях возможно повышение уровня CD3⁺-клеток за счет CD4⁺-лимфоцитов. Как правило, резко увеличивается количество IgM и IgG, АТ к вирусу гепатита А (IgM) сохраняются до 6 мес, после чего появляются АТ класса IgG. Иммунодефицит сохраняется и через несколько месяцев после выписки детей. Эти расстройства иммунитета создают риск заболевания пневмонией, кишечной инфекцией, дисбактериозом, падает защитный титр противокоревых, дифтерийных и коклюшных АТ.

Учитывая дисбаланс иммунной реактивности при развитии вирусного гепатита А, в традиционный комплекс лекарственных средств рекомендовано назначение иммунотропных препаратов - левамизола, метилурацила, пентоксила, тималина, нуклеината натрия, пирацетама.

У пациентов с атипичной безжелтушной, легкой и среднетяжелой формами типовые реакции иммунной системы в принципе сохраняются, но по мере тяжести патологического процесса степень этих вариаций и количество больных с иммунными расстройствами 2-3 степени прогрессивно возрастает.

В стадии ремиссии после проведения базового лечения отмечается продолжение падения уровня CD3⁺-клеток, их регуляторных субпопуляций с основными мишенями - CD4₂^-CD8₁^-CD11в₂^-.

Дополнительное использование иммунотропных средств обусловливает стимуляцию исходно сниженных параметров клеточных реакций. Основными мишенями являются CD3⁺-лимфоциты, CD4+- клетки, CD8⁺-клетки, реже - IgM.

У пациентов с «экзотоксическими» инфекциями (ботулизм, дифтерия) проводится (по показаниям) специфическая иммунозаместительная терапия, которая включает иммуноглобулины и сыворотки направленного действия в сочетании с традиционными эффективными способами детоксикации.

Эффективность данного лечения повышается за счет дополнительного применения плазмафереза. Кратность сеансов плазмафереза варьирует от 1 до3 на одного больного. Объем удаляемой жидкости за один сеанс колеблется в пределах 1/2-2/3 общего объема циркулирующей плазмы. В качестве замещающих растворов применяется сухая плазма, высокомолекулярные кровезаменители, солевые растворы.

Комбинированная терапия сопровождается высоким иммунокорригирующим действием, нормализацией измененных лабораторных параметров и клинического состояния пациентов.

Подобные эффекты наблюдаются и при других методах воздействия на ткани и органы, например, при использовании реинфузии собственной крови, облученной ультрафиолетовым излучением. Позитивные результаты подобного воздействия показаны у больных, страдающих стрептококковой инфекцией. РУФОСК реализовывалась 3-5 раз.

Немедикаментозная иммунокоррекция обусловливает снижение уровня ЦИК более, чем в 2 раза. Быстрое снижение концентрации ЦИК в организме, а, следовательно, и антигенной нагрузки на иммунную систему создает условия для ускорения процессов иммунореабилитации, восстановления количественных и качественных соотношений в клеточном звене иммунитета.

Также достаточно эффективным является дополнителное назначение пациентам стимуляторов Т- и В-звеньев иммунитета. Рекомендованы комбинации: спленин+тактивин, спленин+левамизол, про- дигиозан+тактивин, пирогенал+левамизол.

Кожный аллергоз у детей в последнее время становится все более распространенным заболеванием. В ряде случаев - с торпидным течением, низкой эффективностью лечения и высокой частотой отягощения бронхиальной астмой, другими заболеваниями.

Традиционная терапия патологии с использованием антигистаминных, сорбирующих и других средств является недостаточно эффективной. Широкое применение иммунотропных препаратов в лечении детей всегда опасно возможностью излишней активации незрелой иммунной системы с непредсказуемыми последствиями для ребенка. В этом плане допустимым представляется назначение иммуномодуляторов с мягким действием, хорошей сочетаемостью с другими видами лечения кожного аллергоза.

У детей с кожным аллергозом в остром периоде заболевания документировано достоверное увеличение содержания CD3+-, CD4+-, CD19+- клеток, IgM и ЦИК. Одновременно с этим у пациентов регистрируется увеличение фагоцитарного показателя и подавление спНСТ-теста. Это свидетельствует об активированном иммунном статусе (в большей степени по Т-, в меньшей - по В-звеньям), сочетающимся с дисбалансом фагоцитоза, - стимуляцией поглотительной способности и угнетением резервной метаболической активности нейтрофилов. Подавление

активности фагоцитов отражает снижение переваривающей функции фагоцитирующих клеток.

Включение в традиционный набор лекарственных препаратов нуклеината натрия оказывает нормализующий эффект на иммунный статус со снижением исходно завышенной концентрации ЦИК и CD3⁺-лимфоцитов. Деринат (высокомолекулярная ДНК) обусловливает уменьшение избыточного содержания CD19⁺-клеток, IgM и стимуляцию изначально подавленного НСТ-теста.

Иммунные гемолитические анемии - гетерогенная группа заболеваний, в патогенезе которых принимают участие АТ, ЦИК, иммунные лимфоциты или эритрокариоциты костного мозга.

Выделяют четыре варианта в зависимости от природы АТ - аллоиммунные (изоиммунные), трансиммунные, гетероиммунные (гаптеновые) и аутоиммунные.

Алло-ИГА обусловлены проникновением АТ извне (гемолитическая болезнь новорожденного) или попаданием не совместимых по групповым Аг эритроцитов (переливание несовместимой крови), что приводит к реакции сыворотки крови донора с эритроцитами реципиента.

Транс-ИГА обусловлены трансплацентарной передачей АТ от матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией. В этих случаях АТ направлены против общего Аг эритроцитов как матери, так и ребенка. Гетеро-ИГА связаны с фиксацией на поверхности эритроцита гаптена лекарственного, вирусного или бактериального происхождения.

При аутоиммунной гемолитической анемии в организме больного вырабатываются АТ против собственных эритроцитов.

АИГА на основании серологической характеристики АТ делят на 4 вида: - с неполными тепловыми агглютининами;

- с тепловыми гемолизинами;

- с полными холодовыми агглютининами;

- с двухфазными гемолизинами.

Иммунные нейтропении представляют собой группу заболеваний, при которых клетками - мишенями для АТ и иммунных лимфоцитов являются зрелые нейтрофильные лейкоциты или их предшественники. Различают изоиммунные, трансиммунные, гетероиммунные (гаптеновые) и аутоиммунные (чаще вторичные) нейтропении. Под нейтропенией понимают состояние, при котором количество циркулирующих нейтрофильных лейкоцитов составляет менее 1,5 млрд/л. Агранулоцитоз представляет собой крайне тяжелую ее форму и устанавливается при наличии менее 750 млн/л. Эти состояния у детей сопровождаются реци-

дивирующими и прогредиентными инфекциями слизистой оболочки рта, глотки, дыхательных и мочевых путей; агранулоцитоз - развитием тяжелых смешанных инфекций, некротической энтеропатии и реактивного сепсиса.

Иммунные тромбоцитопении объединяют группы заболеваний с повышенным тромбоцитолизом под влиянием АТ. По серологическим данным они могут быть разделены на те же группы, что ИГА и иммунная нейтропения. Механизмом патологии является тромбоцитолиз, сопровождаемый активацией комплемента и/или элиминацией тромбоцитов, нагруженных АТ, с помощью системы фагоцитирующих мононуклеаров.

Острая иммунная тромбоцитопения у детей дошкольного возраста проявляется через несколько недель после вирусной или бактериальной инфекции симптомами геморрагического диатеза (петехии, экхимоз, конъюнктивальные и носовые кровотечения) - в крови определяется небольшое количество (менее 30 млрд/л) тромбоцитов.

Иммунные тромбоцитопении, продолжающиеся более 6 мес, считают хроническими. Как правило, ими болеют дети более старшего возраста. Патология имеет более скрытое начало, число тромбоцитов несколько выше, случаи предшествующих инфекций менее часты. Заболевания чаще формируются у девочек, нередко сочетаясь с дефицитом IgA или IgA и IgM одновременно с дефектом функции CD3⁺-клеток.