XII. ФИЛОСОФСКИЕ КАТЕГОРИИ И ПОНЯТИЯ МЕДИЦИНЫ

Философские категории как предельно общие понятия отражают действительность, в том числе и медицинскую. Всякая категория философии в то же время является понятием, но не всякое понятие является категорией. Категориями традиционно называют предельно общее человеческое видение мира. Они отражают сущностные, закономерные взаимосвязи - законы действительности и познания. В научном познании широко используются такие философские категории, как: чувственное и рациональное, абстрактное и конкретное, логическое и историческое, абсолютное и относительное, достоверное и вероятное и т.д. Отражая всеобщее и закономерное в медицинском познании, философские категории выступают в роли мировоззрения и методологии. Они не отвечают на конкретные вопросы, например, что такое здоровье, болезнь и т.п. Но они способствуют выработке всеобщих познавательных принципов, подходов и ориентиров в их осмыслении.

Чтобы стать научной дисциплиной медицина должна иметь свою теорию и методологию, собственный понятийно-категориальный аппарат и свою терминологию. Большая роль и значение в этом плане принадлежит общенаучным понятиям, таким, как модель, информация, формализация, алгоритм, знак, вероятность и др. Общенаучные понятия - это своеобразный сплав понятий частных наук и философских категорий. Являясь порождением интегративных тенденций развития медицины как науки, общенаучные поня-

тия способствуют взаимообогащению разнопрофильных медицинских наук. Они играют роль единого междисциплинарного научного языка медиков. В некоторой мере они нейтрализуют отрицательные последствия дифференциации и узкой специализации медицинских наук, выступая противовесом узкопрофессиональной замкнутости ученых-медиков.

Философские категории понятия в медицине

Медицина, как и любая другая отрасль творческой деятельности людей, базируется на некотором комплексе философских категорий и понятий, а также фундаментальных научных представлений о природе, обществе и, конечно, человеке. Все они в сумме образуют некую картину мира (мировоззрение), характерную для представителей медицины и фармации. Понятия (общая идея) и категории (греч. kategoria - суждение) - результат осознания становления и развития предмета научного исследования. Философские категории и понятия фиксируют сущность и специфику культурно-исторического развития, а значит, и сущность человека - субъекта жизни и созидательной деятельности. Они отражают как объективные характеристики общественных систем, так и формы самосознания, в которых происходит осмысление места человека в мире и обществе, роли целесообразной деятельности человека и его преобразования, способности человека быть субъектом разнообразной материальной и духовной деятельности, познание отношения человека к миру, обществу и себе.

Слово «категория» было введено еще Аристотелем для обозначения фундаментальных понятий, отражающих всеобщие свойства и качества бытия, а также процесса его познания. Философские категории и понятия в науке и медицине являются некими ступеньками или узловыми пунктами познания мира, общества и человека. Это - всеобщие познавательные структуры о связях и отношениях, присущих всем областям реального мира, такие, как: материя, сознание, движение, пространство, время и мн. др. Все они служат и научным средством качественного преобразования мира и жизни людей. Будущий ученый-медик должен различать объективный и всеобщий характер философских категорий и при этом понимать, что все они субъективны по форме, что позволяет ему более успешно познавать все направления мирового развития. Выработка системы философских категорий и понятий есть выражение прогресса в развитии научных знаний.

Причем каждая наука вырабатывает и собственные понятия, которые опираются на философские категории и составляют стержневую часть ее теоретического содержания. Так, физика опирается на категории: энергия, материя, атом и др.; химия - элемент, валентность и т.д.; биология - эволюция, вид, наследственность; физиология - организм, структура, функция; медицина - норма, здоровье, болезнь, патологическое, физиологическое, психическое и др. Философские категории по отношению к медицине выступают как наиболее общие понятия. В медицине они проявляются в форме прочной взаимосвязи между организмом и средой, различными органами и системами внутри организма, между здоровьем и болезнью, анатомо-морфологическим и физиологическим. Философ Г. Гегель писал: «Болезнь переходит во всеобщую жизнь организма, ибо страдание одного органа заражает весь организм» (цит. по «Энциклопедия гуманитарных знаний для студентов-медиков». Иваново. 2005. С. 78).

Однако в современной научной среде проявляется серьезная обеспокоенность необеспеченностью конкретных наук новыми понятиями и философскими категориями из-за бурной исследовательской деятельности. Общепризнанный современный ученый и философ М. Хайдеггер не без основания заявляет: «В науках ощущается обеспокоенность, но откуда она и по поводу чего, никто не в состоянии сказать, несмотря на все разнообразные рассуждения о науках. Сегодня о науках философствуют с множества точек зрения. Довеском к подобным усилиям со стороны философии выступают всевозможные попытки наук описать самих себя в форме обобщающих очерков» (Хайдеггер М. Время и бытие: статьи и выступления. М., 1993. С. 251). Это суждение философа касается и ученых-медиков.

Философские категории сформировались на определенном этапе интеллектуального развития человечества. Их становление свидетельствует о революционном скачке в развитии абстрактного мышления. Первоначально они как особо обобщенные термины-понятия о вещах, предметах, процессах и явлениях природы начали складываться на уровне обыденного сознания. Затем по мере становления научного познания стали совершенствоваться и эти понятия, которые с рождением философского мышления превратились в некие категории. В результате понятийно-категориальный аппарат из стихийно работающего в обыденном и первичном научном познании и объяснении мира постепенно превращался в основной и философски обоснованный аппарат умственного (теоретического) познания.

На протяжении всей истории развития мышления философия, наука и медицина были взаимосвязаны. Медицина столь же мало может обходиться без общих истин философии, - уверял Гиппократ, - сколь последняя - без доставляемых ей медицинских фактов. По мере прогресса научной медицины, по мере углубления знаний о человеке и его жизни и деятельности все актуальнее становится задача усвоения философских категорий, которые, отражая единство и многообразие мира, проникают друг в друга, предполагают друг друга. Важная проблема философии медицины - соотношение понятий единичное и общее. Общее - это часть, нередко сущность единичного. А то, чем одно единичное в данном классе объектов отличается от другого, называется особенным. Взаимосвязь между единичным и общим, особенное выступает в одном отношении как общее, в другом - единич- ное. Уже античный мыслитель и врач А. Цельс (I в. до н. э.) употреблял философское понятие как «целое-часть».

Категории «общее и единичное» в мышлении есть отражение тех сторон, качеств и признаков, которые присущи самим вещам, предметам или явлениям природы. Раскрытие мышлением общего, т.е. закономерного, определяющего соотношение отдельных процессов дает возможность на основе полученных знаний глубже проникнуть в понимание сути многообразных природных явлений и посему делать научные предсказания. Ф. Энгельс писал: «...всякое действительное, исчерпывающее познание заключается лишь в том, что мы в мыслях понимаем (курсив - Ю.Х.), единичное из единичности в особенность, а из этой последней во всеобщность» (Маркс К. и Энгельс Ф. Соч. Т. 20. С. 548). А это значит, что в реальной действительности единичное и общее находятся в диалектической взаимосвязи: общее в принципе не существует вне единичного и наоборот, единичное (отдельное) не существует вне связи с общим пониманием сути явления или процесса.

Наряду с категориями единичного, особенного и общего (всеобщего) имеются и другие категории, отражающие взаимосвязи, отношения в природе, обществе и человеческой жизнедеятельности. Для науки, особенно медицинской, важны многие парные философские категории, такие, например, как: «количество и качество», «мера и норма», «структура и функция», «система и элемент», «причина и следствие», «необходимость и случайность» и многие, многие другие. Все они имеют кроме всего прочего еще и большое философско-методологическое значение в философии медицины, ибо в них отража-

ются универсальные законы познания объективного мира. Это - признание за ними наличия наиболее общих связей и отношений в реальном мире, свойственных всем явлениям материального мира, жизни вообще, жизни общества и социальных сообществ, а также духовной жизни людей.

Степень зрелости медицинской науки зависит от глубины знания и использования философских категорий «причина и следствие», раскрывающих особый тип детерминации, регулирующей, определяющей взаимодействие между явлениями. Причинно-следственные отношения могут быть взаимосвязаны не только действием определенных условий среды, но и их отсутствием, на базе создавшихся новых условий, новых моментов взаимодействия. Под причинноследственной обусловленностью понимается такая объективно необходимая связь процессов, при которой одно явление порождает другое или одно является причиной другого. Кстати, в процессе взаимодействия причина и следствие могут меняться местами. В диалектическом материализме это «то, что здесь или теперь является причиной, становится там и тогда следствием и наоборот» (Маркс К. и Энгельс. Ф.

Соч. Т. 20. С. 22).

В отечественной философско-медицинской литературе различают такие понятия, как причинность и детерминизм. Причинность - это одна из форм проявления детерминизма. При этом детерминизм рассматривается как базисный принцип, отражающий общенаучные представления о причинно-следственной структуре мира вообще. Детерминизм понимается как философский принцип о существовании всеобщей связи и причинной обусловленности всех природных и социальных процессов. На основе этой философской концепции наука и медицина ведут поиск конкретных связей, корреляций, влияний, закономерностей, причин и следствий. В связи с этим под причинностью понимается конкретное проявление всеобщего детерминизма. Для медицины эта позиция имеет исключительно важное значение. Медицина исходит из того, что в заболевании участвует обширный массив условий и факторов.

Каждая историческая эпоха привносила в философскую категорию «детерминизм» специфические особенности. Первоначально под детерминизмом понимали принцип, который предполагал однозначную причинную обусловленность одного события другим. В современном же понимании детерминизм рассматривается как принцип всеобщей закономерной взаимосвязи явлений и процессов реального

мира. Учение о причинности в медицине (этиология) основывается на философско-методологических принципах, обосновывающих все процессы нормальной и патологической жизнедеятельности людей. Причинно-следственные отношения в этиологии - это факторы, которые определяют качество, нозологическое (греч. nosos - болезнь и logos - учение) своеобразие, возникновение и протекание болезненного, патологического процесса.

Если обратиться к истории медицины и фармации, то очевидно, что в центре научных фундаментальных исследований всегда были принципы причинности. И.П. Павлов считал, что «только познав все причины болезней, настоящая медицина превращается в медицину будущего, т.е. в гигиену в полном смысле слова» (Павлов И.П. Полн. собр. соч. Т. II. Кн. 2. С. 276, 476). Несколько позже он писал: «Наше объективное объяснение есть истинно научное, т.е. всегда обращающееся к причине, всегда ищущее причину» (там же. Т. III. С. 171). Таким образом, по мнению великого ученого-медика: «истинно активный ум в строгом естественно-научном понимании всей целостной без малейшего остатка жизни видит только признания действия основного условия всего существующего - закона причинности» (там же. Т. VI. С. 427).

На рубеже XIX и XX вв. бурно развилось содружество учения о причинах и условиях возникновения болезней (этиологии) и патологической анатомии, что было обусловлено успехами микробиологии. Это в значительной мере способствовало формированию мнения о том, что для победы над той или иной болезнью необходимы два исключительных условия: первое - следует установить причину болезни и научиться ее ликвидировать, второе - нужно знать «место болезни» и разработать методы восстановления структуры и функции поврежденных клеток и тканей. Анализ последних достижений медицины свидетельствует о том, что они объясняются установлением причины возникновения болезни, ее локализации и разработкой эффективных методов лечения. Эта тенденция прослеживается в различных областях клинической медицины.

Любая философская категория не может быть до конца понята, если ее рассматривать изолировано от конкретной системы взглядов. Сказанное относится к категориям сущности и явления. Ведь все в мире обладает как внешней стороной, доступной восприятию, так и внутренней, скрытой от непосредственного наблюдения. Иначе говоря, во всех предметах и явлениях определяющим является сущность

и производное (и зависимое от нее) - явление. Сущность - это совокупность причин, определяющих саморазвитие объекта. Явление - это конкретные свойства, качества предметов и явлений, и явления сами по себе. Они представляют собой форму обнаружения сущности. Согласно диалектике, органическая связь сущности и явления может быть выражена двумя утверждениями: сущность всегда является и явление всегда существует. Нет и быть не может сущности вне предмета или явления природы.

Познав сущность многих явлений и процессов, установив природу и законы их развития, медицина и фармация могут целенаправленно использовать их в интересах совершенствования системы здравоохранения. Сущность в организме человека и животных - обмен веществ и энергии в различных клетках, органах и тканях, его тонкая и точная регуляция в интересах развития целостного организма. На основе обмена веществ и энергии, раздражимости и возбудимости базируются все остальные физиологические процессы, функции, как, например: возникновение и проведение потенциала действия, кодирование информации и интеграции на уровне нейрона, сокращение мышечных волокон, секреции и выброс в железистых клетках и т.д.

Итак, философские категории «сущность и явление» находятся в диалектическом единстве. Сущность служит выражением общего, явление - единичного. Сущность относительно устойчива, а явление подвижно и изменчиво. В сущности представлена внутренняя, а в явлении внешняя сторона действительности. Сущность скрыта от внешнего взора, т.е. она недоступна непосредственному восприятию органами чувств, а явление всегда открыто и доступно для их познания. Сущность выражается посредством знания явлений, а последние служат формой выражения сущности. Сущность включает в себя только самые характерные, ключевые, необходимые признаки и свойства вещей и процессов, явление же содержит в себе сущность и множество второстепенных черт и признаков. Отсюда вывод: содержание явления богаче сущности, а сущность глубже явления. Если явления познаются органами чувств, то сущность - разумом. Познание сущности - это есть ничто иное, как понимание сути явления.

В медико-биологических науках большую роль играют понятия функции и структуры, как некие категории содержания и формы. Под структурой понимается строение системы, а под функцией - процессы, протекающие в системе и ее частях. Так, рост и развитие, старость и

дряхление, размножение и регенерация как функции связаны с обменом веществ, непрерывным превращением вещества и энергии, протекающих в организме. В основе изменения всех этих структур (формы) на уровне органоидов протоплазмы в целом лежат фундаментальные процессы (содержание) в живой природе: ассимиляция - анаболизм и диссимиляция - катаболизм, органическое разрушение. Известно, что физиологическая функция (содержание) по своему характеру есть приспособительная реакция как результат исторического саморазвития живой материи.

Таким образом, диалектический принцип единства структуры и функции ориентирует ученых-медиков, да и практических врачей, на более глубокое познание патогенеза. Ведущая роль во взаимоотношениях между структурой и функцией принадлежит функции: в процессе эволюции «отбирались» организмы с такими структурами, которые обеспечивали более успешное выполнение нужных организму функций. Например, функция зрения определила строение глаза, а труд - строение человеческой руки. Хорошо известно и такое явление, когда осмысленные систематические тренировки приводили к увеличению не только массы и объема скелетных мышц, но и количества функционирующих капилляров, а следовательно, и к улучшению кровообращения работающих мышц. Установлено: на 100 нетренированных мышечных волокон приходится 46 капилляров, а на 100 тренированных - 98.

Специфика понятий и терминов в медицине

Современное медицинское познание развивается, как и всякое научное исследование, в пределах определенной философско-категориальной системы с активным использованием того или иного набора научных понятий, а также терминов обыденного языка. Для развития в медицинских науках новой современной концептуальной модели познания необходимо постоянное совершенствование своего собственного категориально-понятийного аппарата. Общетеоретическое и прикладное знание в современной медицине продуктивно настолько, насколько анализ возникающих перед ними проблем связан с достижением фундаментальных наук, а также умелым использованием философско-методологических принципов. А такой подход возможен только на путях критического философского переосмысления широкого комплекса проблем, выдвинутых самим ходом научного познания.

Понятие (абстрактная и общая идея) - это форма мышления, отражающая общие закономерные связи, существенные стороны,

признаки явлений. Они закрепляются в неких терминах (лат. terminus - конечная точка, предел) - словесных знаках. Категории (греч. kategoria - суждение, определение) в философии - наиболее общие формы понятий, «родовые понятия» (И. Кант), от которых происходят все остальные понятия. Для ученого понятийный аппарат науки был и остается средством для выработки предсказания будущих восприятий объектов познания в свете усвоенных в прошлом обыденных терминов, научных понятий и философских категорий. По сути, все объекты познания концептуально входят в эту систему как вспомогательные сущности мышления. Они всегда присутствуют в мышлении ученого в качестве постулатов (лат. postulatum - требуемое) как исходных суждений без доказательств.

Научные понятия отражают и обобщают различные специфические стороны и процессы, происходящие в природе и обществе. Трудности, с которыми приходится сталкиваться ученым при определении новых научных понятий, связаны с необходимостью выхода за рамки устоявшихся представлений и сложившихся понятий. Эти трудности ученых при определении новых основополагающих научных понятий в сфере любого познания вполне естественны и закономерны. В медицинских науках понятия, как правило, выходят за пределы науки и нередко отражают обыденные представления. Речь идет, прежде всего, о таких медицинских понятиях, как «здоровье и болезнь», которые отражают диалектическую полярность всякого биологического и патологического процесса. Причем диалектика предполагает выяснение оснований единства и взаимоисключения данных понятий.

Общепризнано, что любое научное познание мира, в том числе и медицинское, в каждую конкретную историческую эпоху осуществляется в соответствии с определенной системой философских категорий и научных понятий. Переход науки к концептуальному анализу новых объектов ведет ее к переходу на качественно новую категориальную систему. Если, к примеру, в медицинской науке еще не сложилась понятийно-категориальная система, то последняя будет воспроизводиться через неадекватную систему категорий, что не позволяет раскрыть их сущностные характеристики. Используя философские категории и научные понятия, ученые-медики тем самым готовят для естествознания и медицинских наук своеобразную предварительную программу их будущего понятийно-терминологического аппарата. Широкое применение в медицине философских категорий ведет к

качественному обогащению содержания понятий и терминов самой медицины.

Философия науки и медицины - это сложная система категорий и понятий, каждое из которых в научной нише занимает свое место. В научно-познавательной деятельности ученого большую роль играют термины (лат. terminus - граница, предел). Под термином понимается слово или словосочетание, точно обозначающее понятие и его взаимосвязь и соотношение с другими понятиями. Характерной чертой терминов является автономность, отсутствие жесткой связи с контекстом изложения того или иного научного сюжета. Термин должен быть максимально однозначным и нейтральным. В отличие от науки прошлого сейчас на смену полисемии приходит моносемия, т.е. термины в одной и той же науке все больше подвергаются семантической унификации в различных языках. В условиях усиливающихся международных связей однозначное употребление научных терминов на разных языках - прогрессивное явление, облегчающее взаимопонимание ученых.

К сожалению, медицинская понятийная терминология не в полной мере отвечает выше перечисленным требованиям. В качестве примера можно указать на то, что в медицине одно и то же понятие иногда имеет несколько десятков синонимов. Весомость требований к научным терминам-понятиям быстро возрастает в условиях усиления международных научных связей, увеличения переводимых на разные языки новых научных открытий, все более широкого использования международной медицинской информации электронно-вычислительными техническими устройствами. Выход из такого непростого положения возможен только на путях философско-методологического переосмысления широкого комплекса новых медицинских терминов-понятий. Ведь они отражают то всеобщее, что присуще всему конкретно-ограниченному в медицине, аккумулируя новейшие научные знания.

В практической врачебной деятельности, но особенно в биомедицинских науках, в клинике и медицинской профилактике налицо функционирование собственной системы понятий. Причем большое значение в медицине наряду с многочисленными специфическими понятиями имеют такие философские категории, как структура и функция, система и элемент, причина и следствие и т.д. Сегодня как никогда прежде необходима объективная оценка этих медицинских понятий, характеризующих качество врачебной профилактической

и лечебной деятельности, которая может быть получена благодаря измерениям. Измерение предполагает наличие каких-либо размеров, а оценка - безразмерных характеристик. Оценка качества основывается либо на измерении свойств объекта, либо на рассмотрении познавательно-оценочного процесса и научных расчетов, а также расчетов в рамках обычного измерения или квалиметрии (лат. qualis - какой по качеству и греч. metreo - измерение).

Исторически и логически научное понимание качеств вещи, предмета или явления предшествует познанию количественных отношений. Это объяснимо: прежде чем считать и измерять что-то, человек должен понять, что же он подвергает счету или измерению. Количественные соотношения как более сложные познаются не сразу. Качественное отличие и своеобразие цветов известно давно. По истечении длительного времени были раскрыты количественные особенности, объясняющие качественное различие цветов (длин волн). Познание количественного аспекта изучаемых систем и объектов свидетельствует о переходе на новый, более глубокий уровень познания. Известный английский физик-теоретик У. Томсон-Кельвин говорил, что если вы можете измерить то, о чем говорите, то кое-что знаете об этом; если же вы не способны измерить и выразить это цифрами, то ваши знания скудны и неудовлетворительны.

С полным основанием можно сказать, что сейчас наступает качественно новый этап в изучении и практическом использовании количественных, математически выраженных закономерностей. Но пока уровень количественной, математической зрелости медико-биологических наук явно недостаточен. Даже при широком использовании количественных характеристик (количество лейкоцитов, тромбоцитов) врачи имеют дело не с полноценным количественным анализом медико-биологических процессов, а с активным использованием количественных характеристик и показателей для качественного анализа, т.е. для описания и иллюстрации качественного состояния того или иного нормального или патологического процесса. Другими словами, количественные показатели используются для характеристики уже известных качественных различий и особенностей.

В настоящее время происходит методологическая переориентация в понимании роли и значения количественных методов в изучении специфики качественной характеристики изучаемых медициной процессов. Широкое внедрение математических, кибернетических методов в медицину и здравоохранение должно строить-

ся на использовании количественного и качественного анализа. Ведь никакая, даже самая современная количественная, математическая обработка и анализ материала не могут заменить качественного, содержательного анализа. Последний применительно к проблемам здравоохранения - это, прежде всего, социологический, социальногигиенический и иной анализ. То есть - это широкое использование измерения в медицине.

Возрастание интереса к проблеме измерения изучаемых медикобиологических явлений, их квантификации (лат. quantum - сколько), т.е. количественному измерению качественных признаков, сопровождается усилением математизации и электронизации медико-биологических наук. Иногда говорят даже о недостаточности классического математического аппарата для описания и объяснения сложных медико-биологических явлений и законов, лежащих в их основе, так как в мире живой природы имеет место взаимодействие большого количества переменных величин, имеющих вероятностную природу. Возникающие новые «метрии», «графии», «скопии» в лабораторном и клинико-диагностическом секторе медицины, как правило, опираются на широкое использование количественных, математических, электронно-кибернетических методов и устройств.

Формируются математическая биология и медицина, которые все более подводят к мысли, что в основе медико-биологических процессов лежит не просто количественно усложненные физико-химические закономерности, а иные, качественно отличающиеся законы. Измерительные процедуры используются с древнейших времен. Сейчас они расширяют диапазон своего применения за счет гуманитарных (психология, социология и др.) и медико-биологических наук. Измерение - это операция, с помощью которой определяется отношение одной (измеряемое) величины к другой однородной величине. Последняя выступает в роли единицы измерения.

Возрастание интереса медиков и биологов к проблеме измерения и расширение рамок его практического использования являются свидетельством постоянного приближения медико-биологических наук к точным, математизированным наукам. Д.И. Менделеев говорил, что подлинная наука начинается именно тогда, когда начинают измерять. Измерение органически связано с наблюдением и экспериментом. Измерительно-наблюдательно-экспериментальный триумвират лежит в основе любого эмпирического исследования в медицине. Измерение - это процесс, способствующий познанию количествен-

ного аспекта различных свойств того или иного объекта. Современная медицина уже не ограничивается познанием свойств, отражающих лишь качественную сторону изучаемых процессов и явлений. Для углубленного познания ей необходимо выявить их количественную характеристику.

Внедрение в медицинскую науку и практику измерительных средств и методов усилило объективную компоненту медицинского знания и умения. Свойства, присущие медико-биологическим объектам, являются более сложными по сравнению со свойствами объектов, изучаемыми науками механического, физического или химического профиля. В силу этого невозможен простой механический перенос измерительных процедур, например, из физики в биологию, и тем более в медицину. «Простое перенесение эталонов физического знания в биологию, - утверждала создатель биофилософии Р.С. Карпинская, - возрождает различные формы физикализма. Создаются целые «строительные леса» логических процедур, отработанных в физике, но сквозь них все равно просвечивает здание, возводимое по биологическому проекту» (Карпинская Р.С. Теория и эксперимент в биологии. М., 1984, С. 8).

Широко используемую диалектическую формулу «переход количества в качество» нужно понимать, как переход одного качества в другое на основе количественных изменений. Проблема количества и качества неразрывно связана с философской категорией «мера». Она, по сути, служит тем интервалом количественных изменений, в которых сохраняется данное качество. Мера является демаркационной линией, отделяющей одно качество от другого. Причем границы меры не всегда имеют точное количественное обозначение. Категория «мера» имеет большое философско-методологическое значение для анализа и осознания роли и значения такого важного медико-биологического понятия, каковым является «норма». Об этом подробнее будет сказано в XIX главе «Рационализм и научность медицинского знания».

Проблема качества здоровья является одной из важнейших методологических проблем научной медицины. На основе познания качественного своеобразия той или иной болезни устанавливается дифференциальный диагноз болезни. Качественная специфичность болезни лежит в основе нозологической классификации болезненных форм и т.д. Качество - это относительно устойчивая и относительно существенная определенность явлений и процессов, отличающая

их друг от друга. В то же время оно по содержанию объективно. И болезнь как особое качественное состояние жизнедеятельности организма нельзя считать продуктом только субъективных ощущений человека. Объективно отличаясь от здоровья, болезнь представляет собой особое качество. Поэтому под углом зрения объективности качеств надо подходить к анализу таких явлений, как заразность, патогенность микробов.

Патогенность микроба или вируса - это не субъективное знание человека о вредности или безвредности микроба, а его объективное свойство. Как объективное и специфическое свойство, патогенность микробов служит важным критерием для определения их видовой принадлежности. В отличие от морфологического принципа классификации высокоразвитых животных в классификации микроорганизмов, в определении вида микробов нередко исходят не из морфологических, а из биологических свойств, объективно отражающих качественные отличия одного вида микробов от другого вида. Патогенность микроба, специфика этой патогенности как раз и является одним из основных биологических свойств определенных конкретных классов микроорганизмов.

Среди ряда медиков распространено неправильное понимание категории «свойство». В частности, свойство патогенности микробов рассматривается ими не как присущее самим микробам, а лишь как отношение микроорганизмов с организмом. Свойство патогенности лишь частично проявляется в этих отношениях. Свойства вещи не создаются ее отношением к другим вещам, а лишь обнаруживаются в таком отношении. Философом от медицины И.В. Давыдовским высказывалась интересная мысль о том, что не существует патогенных или непатогенных факторов, а патогенны лишь ситуации. Здесь, по существу, им отрицается объективное существование свойств. Это мнение И.В. Давыдовского, видимо, следует отнести к разряду полемических преувеличений. Трудно представить, чтобы ученый такого крупного масштаба в медицине отрицал объективное существование патогенности, болезнетворности микроорганизмов.

Всякая болезнь имеет свои собственные проявления и некие свойства, называемые симптомами, через посредство которых познается содержательная сущность данной болезни. Вплоть до середины XIX века в познании явлений и процессов жизнедеятельности организма в нормальном и патологическом состоянии акцент делался на качественную сторону изучаемого, так как тогда не были еще доступ-

ны методы разложения этого качества, не говоря уже о методах его синтеза. Знание диалектики количества и качества позволило избежать механистического толкования нормальных и патологических процессов. Методологическое значение рассматриваемых категорий заключается в том, что они помогают в каждом новом явлении видеть его специфическую, качественную характеристику. Неумение же видеть в различных патологических явлениях специфические черты, качественно отличающие одно явление от другого, делает клиническое мышление врача не способным увидеть качественно своеобразные явления в другом.

В практической деятельности врач должен руководствоваться важной диалектической закономерностью: все количественные изменения беспрерывны, а качественные - прерывны. Беспрерывность количественных изменений в некий момент прерывается возникновением нового качества. Так, в том или ином организме непрерывно происходит количественное накопление и постоянное увеличение определенных токсических продуктов, которые, достигнув определенного количественного уровня, ведут к декомпенсации организма, к болезни. Иначе говоря, количественные отклонения физиологических процессов в сторону их увеличения или уменьшения, происходя непрерывно и достигнув определенного предела, порождают качественно новое состояние организма - болезнь.

Изменение физиологических процессов в ту или иную сторону от нормы - это одна из предпосылок заболевания. Но патологические процессы имеют и свои, специфические, не проявляющиеся в нормальных условиях черты и особенности. Так, в опухолевом росте имеются физиологические явления роста и размножения клеток. Они качественно отличаются от развития клеток в нормальном состоянии. Неоплазия - это есть образование клеточных групп, отличающихся иным механизмом дыхания и размножения, чем тот, который имеется в здоровых клетках. В качестве вторичного признака нарушенного механизма дыхания является деление клеток, как средство, компенсирующее слабую жизнедеятельность больных клеток. Взаимопроникновение физиологического и патологического, здоровья и болезни не отрицают диалектической закономерности перехода от нормы к патологии.

В процессе развития патологического начала происходят количественные изменения, которые, достигнув узловой, критической высоты, скачкообразно превращаются в новое качественное состояние, т.е.

болезнь. Но формы перехода от одной противоположности к другой, от одного качественного состояния к другому могут быть самыми различными. В ряде случаев происходит разовый, одноактный переход (при сильном отравлении, травме, ожоге и т.д.). Иногда же этот переход, скачок совершается в затяжной, растянутой во времени форме и происходит ряд промежуточных ступеней. Нередко развитие болезни идет таким образом, что в рамках большого, основного качественного скачка происходит ряд мелких скачков, так называемых микроскачков. Смерть является результатом постепенного концентрирования патологических изменений.

За исключением травм, всякая болезнь проходит через скрытую (латентную) фазу развития. Этот этап болезни есть постепенное эволюционное ее развитие, когда происходит накопление количественных патологических изменений, которые затем скачкообразно превращаются в негативное качество - болезнь. Задача врача заключается в том, чтобы предотвратить процесс дальнейшего накопления количественных патологических изменений, не позволить им достичь узловой, пороговой, критической величины. О необходимости учета специфики взаимодействия количественных и качественных изменений говорят так называемые явления синергизма (греч. synergeia - совместное действие) или потенциирования, когда некоторые сочетания медикаментов вызывают общий эффект более значительный, чем сумма эффектов, свойственных каждому элементу состава в отдельности.

Между здоровьем и болезнью нередко наблюдаются многочисленные переходные и промежуточные стадии. О существовании подобных переходных стадий говорится во врачебном афоризме: «Уже не здоров, но пока еще не болен». Такое состояние называют субклиническим. Наличие переходных форм от физиологического к патологическому, как и от патологического к физиологическому, является глубоко диалектическим процессом. При достижении порогового уровня одна противоположность переходит в другую. Этот переход порой может совершаться в скоротечной, разовой или довольно затяжной форме. Пониманию взаимоотношений физиологического и патологического, болезни и здоровья помогает использование таких понятий, как микро- и макроскачок. Переход от нормального физиологического состояния к болезненному, патологическому - это переход от одного качественного состояния к другому, или макроскачок. Но в рамках

этого макроскачка может быть несколько небольших качественных превращений, или микроскачков.

При изучении организма внимание ученых акцентируется на исследовании клеток, органов и систем в их функциональной деятельности. Это гносеологическая предпосылка для осознания нормы и патологии, определения болезни как «количественного изменения клеток, тканей, органов и соков» (Р. Вирхов). Неверно, что качество одного явления отличается от другого количеством входящих в него составных элементов. Помимо составных элементов, на качество явлений влияет характер связи (структура) элементов. Например, белок является материальным субстратом жизни. Но для образования протоплазмы как нового качества, как специфического проявления жизни недостаточно механического соединения всего того количества элементов, которые входят в протоплазму. Для ее возникновения как жизненного качества необходимо весьма сложное сочетание, а не механическая смесь различных белков, углеводов, липидов, ферментов, воды, солей, одновалентных и двухвалентных металлов и т.д.

На качественную определенность влияет не только количество входящих телец, но и их соотношение или, говоря медицинским языком, лейкоцитарная формула. Грань между здоровьем и болезнью не абсолютна, а относительна. Нередко необычное сочетание на первый взгляд обычных физиологических и психических проявлений жизнедеятельности человека ведет к нарушению нормы, т.е. здоровья. Такой способ образования нового качественного состояния в сфере живой природы Д.С. Саркисов назвал рекомбинационными преобразованиями. Этот вариант, по его мнению, представляет собой появление новых качеств вещества вследствие неких пространственных конформационных (лат. conformis - сообразный) рекомбинаций составляющих его элементов. Такой способ используется при разработке новых лекарственных средств и повышения лечебной эффективности уже известных, но путем отбора наиболее активно действующих конформационных, структурных вариантов различных биологически активных веществ.

Философские и научные основания в медицине

Основания науки - это фундаментальные представления, понятия и принципы, определяющие стратегию научного исследования. Они организуют в целостную систему многообразие конкретных

эмпирических и теоретических знаний, обеспечивая их функционирование в социокультуре той или иной исторической эпохи. Сегодня основания науки выступают как системообразующий фактор, который вырабатывает стратегию научного познания мира и общества, систематизацию полученных знаний. Такими основаниями науки выступают: фундаментальные научные понятия, методы и принципы, идеалы и нормы, которые характеризуют состояние исследовательской деятельности, объединяют в единую систему многообразие ключевых теоретических и основных эмпирических знаний и обеспечивают их включение в жизнедеятельность людей той или иной исторической эпохи.

Философские основания исследуют и осмысливают не саму реальность как таковую, а то, как она представлена в научном знании. Философия оценивает научные знания о мире с позиции мировоззренческого интереса к открытым новым связям и отношениям в природе и закономерностям их функционирования. Мировоззренческая проблема в научном исследовании заключает сама в себе возможность альтернативной интерпретации (лат. interpretatio - истолкование, разъяснение). Философия науки оценивает знания о мироздании, интерпретирует их смыслы. Указывая на ее специфику, необходимо сопоставлять философию с наукой, и это утверждение не ново: еще Аристотель (384-322 до н.э.) утверждал, что философия «не тождественна ни одной из частных наук: ни одна из других наук не исследует общую природу сущего».

Философские основания науки - система ключевых философских идей, концептов и принципов, посредством которых обосновываются представления и понятия о научной картине мира, идеалы и нормы науки. Они служат условиями включения научных знаний в социокультуру соответствующей исторической эпохи. Философские основания науки функционируют в соответствии с известными разделами философских учений: онтологическими, гносеологическими, аксиологическими и т.д. Философ науки В.С. Степин (род. 1934) указывает на три компонента развития науки: идеалы и нормы исследования, научную картину мира и философские основания науки (Степин В.С. Философская антропология и философия науки. М., 1992. С.121-135).

Философские основания науки - это множество онтологических, гносеологических, методологических, логических и аксиологических понятий и категорий. Именно они активно используются учеными при создании или обосновании своей собственной научной

теории, исследовательской программы. Они используются и в формировании нового научного направления или даже науки в целом как специфической когнитивной (лат. kognition - познаваемый) реальности, вида человеческой деятельности и особого социального института. Философская трансформация практически всех оснований науки происходит, как правило, в эпохи научных революций и выступает основным содержанием всех революционных преобразований в научном познании. При этом любая научная инновация внутренне восходит к двум мыслительным уровням - рассудку и разуму.

Рассудок - это некий тип мыслительной деятельности, дающий материал разуму путем образования понятий, суждений, умозаключений. Согласно И. Канту, «всякое наше знание начинается с чувств, переходит затем к рассудку и заканчивается в разуме». Рассудок - это исходный уровень дискурсивного познания, в котором мышление оперирует представлениями. Это способность последовательно и четко рассуждать, ясно строить свои мысли, строго систематизировать все научные факты. Рассудок сознательно отвлекается от анализа взаимосвязи вещей, рассматривая их как нечто устойчивое, неизменное. Мышление в целом невозможно без рассудка, он необходим всегда, но его абсолютизация неизбежно ведет к метафизике. Рассудок - это обыденное повседневное житейское мышление или то, что часто называют здравым смыслом. Рассудок изучает структуру высказываний, обращая основное внимание на форму знания, а не на его содержание.

Разум являет собой более высокий уровень мыслительной деятельности по сравнению с рассудком. Его отличает диалектический тип мышления. Это - наивысший уровень рационального познания мира и общества, для которого характерны субъективно-творческое оперирование понятийными абстракциями и сознательное исследование их природы. Только на этом уровне мышление может постигнуть сущность вещей, законы их развития. Главная задача разума состоит в объединении многообразного (вплоть до синтеза противоположностей) и выявлении коренных причин и движущих сил изучаемых предметов и явлений мира. Логика разума - диалектика, представленная как учение о формировании и развитии знаний в единстве их содержания и формы. Задача разума - творить научные понятия и оперировать ими в процессе обобщения и интегрирования знания. В научных сферах, особенно в медицине, важна точность в использовании понятий.

В науке разум выступает высшей синтетической формой мышления, выражающей закономерные связи вещей в объективных структурах рационального знания. Продуктом познающего разума являются гипотезы, теории, изображающие в системных формах целостное строение мира и его фрагментов. Философским обобщением познавательного ресурса разума служат логика и методология. В сфере организации разум выступает как источник, средство установления упорядочивающих, нормативных начал человеческой жизнедеятельности. Обобщая многообразие проявлений разума в форме философии, человек приобретает возможность использовать всю полноту творческой энергии разума для воссоздания самого себя как целостного существа - личности.

Основания науки: а) определяют постановку проблем и поиск средств их решения; б) служат базисом научного знания; в) определяют стратегическую исследовательскую задачу междисциплинарных взаимодействий и синтеза знаний, выступают опосредствующим звеном между наукой и всеми сферами духовной культуры. В системе познавательных идеалов и норм научного исследования функционируют следующие основные формы:

1) идеалы и нормы исследования, описания и объяснения;

2) обоснованность и доказательства достоверности знания;

3) организация и построение новых знаний.

В совокупности эти формы образуют своеобразную схему метода исследовательской деятельности, обеспечивающую освоение объектов.

Детерминизм - ключевое понятие в медицине

Анализ философского понятия «детерминизм» (лат. determino - определяю) как всеобщего основания в познании и объяснении явлений и процессов, происходящих в мире, имеет многовековую историю. В самом общем виде - это учение об объективной закономерной взаимосвязи и взаимообусловленности явлений и процессов материального и духовного мира. Сердцевиной детерминизма является причинность, под которой понимается такая связь явлений, когда одно явление (называемое причиной) при наличии определенных условий необходимо порождает другое явление, т.е. - следствие. Но существуют некие формы взаимосвязи (функциональные, корреляционные, пространственно-временные), которые не имеют непосредственно причинно-следственного характера.

Прежний, так называемый классический, детерминизм жестко отождествлялся с причинностью, которая понималась как некое выражение одновременного или сочетанного действия различных условий и факторов. Однако и сейчас общепринят тезис Ф. Бэкона о том, что истинное знание - есть знание, восходящее к причинам. Но за пределы классического детерминизма выводятся случайность и вероятность, т.е. отрицается их объективное бытие. В зависимости от характера связи между причиной и следствием выделяют однозначную и вероятностную причинность. Однозначная причинность - это форма связи, когда причина в определенных условиях порождает лишь одно следствие. При вероятностной причинности невозможно предсказать, какое наступит следствие. Вероятный характер причинности порождает вполне определенные вероятностные черты.

С позиций классического детерминизма природу понимали как механистическую систему, в которой каждое явление и процесс рассматривались как жестко, однозначно и прямолинейно предопределенные предшествующим состоянием и развитием. Считалось, что значение координат и импульсов всех компонентов Вселенной в тот или иной момент времени однозначно и однолинейно предопределяется предшествующим состоянием и таким же образом предопределяется ход будущего развития. Большую опасность для клинического мышления представляет подобное понимание причинности, ведущее к отождествлению причины и следствия. В таких случаях причина приравнивается к следствию, стирается их качественное различие. Механицисты рассматривают причинно-следственные отношения с односторонней, количественной точки зрения.

Приравнивая причину к следствию, они утверждают, что причина автоматически порождает следствие и таким же образом кладет конец его развитию и существованию. Концепция монархической власти микробов, согласно А.А. Богданову, получила название механистического каузализма. «Следствие исчерпывает причину или, что то же, следствие равно ей» (Богданов А.А. Философия живого опыта. Изд. 3-е, М.-Птг., 1923. С. 211). Механицизм отрицает возможность возникновения вследствии чего-либо нового по сравнению с причиной. В действительности причинно-следственные отношения несравненно богаче. Между причиной и следствием существуют не только количественные, но и качественные отношения. Еще Гегель обращал внимание на эту сторону вопроса. «Дождь - причина,

а мокрота - действие, суть одна и та же - существующая вода» (Гегель Г. Энциклопедия философских наук. Логика. Т.1. М., 1930. С. 256).

Современная наука исходит из того, что определяющую роль в мире явлений играет вероятностная причинность. Однозначная же причинность является частным случаем, когда вероятность какого-то следствия равна единице. Проблема причинности занимает важнейшее место в методологическом вооружении медика. Она, в частности, органически связана с учением об этиологии заболеваний. До конца XIX в. этиология отождествлялась с причинностью. Содержание понятия «этиология» и его словесное выражение (греч. aitia - причина) полностью совпадали. Открытие возбудителей ряда инфекционных заболеваний во второй половине XIX в. Л. Пастером, Р. Кохом и др. активизировало разработку и обсуждение вопросов этиологии заболеваний.

В медицине одной из конкретно-исторических форм детерминизма выступал монокаузализм (греч. mono - один, единственный и лат. causalis - причинность) как результат абсолютизации причинного фактора, сведение этиологии к учету только причины, без учета условий и факторов, их универсальной взаимосвязи и взаимодействия. Так, попадание бактерий в организм (причина) монокаузалисты считали равнозначным развитию аналогичной болезни (следствие). Многообразие связей между микроорганизмом и организмом, между микробом, больным организмом и окружающей средой они сводили к простому соприкосновению организма с микробом. Монокаузализм как механистическое течение мысли исходит из того, что болезнь обусловливается лишь воздействием одной причины. Проникший в организм микроб якобы адекватен возникновению болезни. Или «инфекционное заболевание порождается действием микробов» - не учитывает индивидуальную восприимчивость организма и исходит из того, что болезнь - это пассивный процесс.

Хронологически возникновение монокаузализма приходится на период развития микробиологии и бактериологии. В противоположность витализму, монокаузализм агностическим взглядом на миазмы и учением о гипотетических причинах болезни ориентировал внимание врачей на отыскание материальных причин, материального субстрата болезней. С точки зрения монокаузалистов, каждый микроб непременно порождает болезнь; болезней столько,

сколько микробов. Условия при возникновении болезней, по их мнению, не играют никакой роли. Механистический детерминизм, положенный в основу монокаузализма, вел к фатализму и парализовал силы врачей, обрекая их на созерцательность и выжидание. Если каждый микроб, несмотря на состояние организма и характер окружающей среды, с неизбежностью порождает болезнь, то роль гигиенических и профилактических мероприятий, роль деятельности врача сводится на «нет».

Практика опровергла умозрительные выводы монокаузалистов. Было научно доказано, что при проникновении инфекционного начала в организм не всегда возникает болезнь. Болезнь возникает тогда, когда инфекционный агент соответствующим образом преломится через внутреннее состояние организма, которое в конечном счете зависит от окружающих условий и прежде всего от социально-экономических факторов. Отечественные патологи и клиницисты, показывая несостоятельность монокаузализма как метафизики в медицине, развили важнейшие методологические проблемы этиологии заболеваний. Специфика болезни зависит не от одностороннего влияния условий и не от одноактного воздействия причинного фактора, а от взаимодействия ослабленного и, следовательно, предрасположенного к болезни организма с чрезвычайным, патогенным раздражителем и окружающей организм средой.

Любой фактор среды при наличии благоприятных для болезни условий может стать патогенным и, наоборот, при отсутствии таковых потенциальный патогенный фактор является безвредным. В борьбе с механистическими взглядами отечественные медики (М.Я. Мудров, С.П. Боткин, А.А. Богомолец и др.) выдвинули положение, согласно которому патологический процесс на различных стадиях своего развития нельзя рассматривать как одностороннезависимый от характера и особенностей причины. В этой связи А.А. Богомолец указывал на роль внутреннего состояния организма, особенностей функционально-физиологических взаимосвязей различных тканей, органов и систем организма. Ход протекания болезни в значительной мере определяется ею же созданными внутренними условиями организма, включая и последствия врачебного вмешательства и т.д.

Еще одним подходом к пониманию и оценке детерминизма и причинности в медицине явился кондиционализм (лат. condicio - условие) как позитивистское методологическое течение мысли, в принципе

отрицающее объективность причинно-следственных связей. Являясь реакцией на засилье монокаузализма, кондиционализм впал в другую крайность - его последователи стали полностью отрицать роль причинного фактора в возникновении болезни. Кондиционализм и сейчас представляет собой метафизическое отрицание причинности на основе ее механистического понимания. В борьбе между собой представители монокаузализма и кондиционализма обнаружили недостатки каждого из этих течений мысли в этиологии, что подтолкнуло ученых-медиков и философов медицины к дальнейшему развитию учения о детерминизме и причинности в медицинских науках и практической лечебной деятельности. Однако кондиционализм по сей день не сдает свои позиции.

Если некоторые кондиционалисты и признали существование причинности, то дают ей субъективно-идеалистическое толкование. Так, идя по стопам Дж. Беркли, Д. Юма, Э. Маха и Р. Авенариуса, они лишали причинность ее объективного, субстанционального содержания. В полном согласии с субъективно-идеалистической философией Дж. Беркли, Д. Юма, Э. Маха и Р. Авенариуса под причинностью кондиционалисты понимали свойство человеческого разума замечать последовательную смену одного явления другим, одних ощущений - другими. Условия, по мнению кондиционалистов, зависят от опыта познающего субъекта (врача, пациента). В силу этого кондиционализм превращается в удобное средство извращения действительности. Ставя возникновение болезни в зависимость от условий, под последними они часто понимали ни что иное, как результат чистого опыта.

Проблема болезни решалась кондиционалистами с махистских, кантианских позиций. Рассматривая болезнь как сугубо внутреннее, эндогенное явление, кондиционалисты делали вывод, что для проявления болезни достаточно одних неспецифических воздействий извне, т.е. со стороны условий. Отрицанием специфического причинного фактора болезни кондиционалисты обезоруживали практическую лечебную медицину. Вполне очевидно, что без устранения причин болезни или их нейтрализации лечение больного не может быть успешным. Если в своих наиболее общих философских выводах кондиционалисты давали окружающим человека условиям субъективно-идеалистическое толкование, лишали их объективного, субстанционального содержания, то в частных медицинских работах окружающие условия чаще трактовались стихийно-материалистически.

Болезнь, по их мнению, возникает при наличии совокупности условий, а выявление главных и второстепенных условий - это якобы пустая трата сил. Правда, некоторые кондиционалисты, видя шаткость своих позиций, стали подразделять условия на главные и второстепенные, на предрасполагающие и детерминирующие. Практически всю проблему этиологии болезней кондиционалисты сводили к механическому набору массы условий, которые в определенном сочетании оказали неблагоприятное влияние на организм человека и породили болезнь. Условия, порождающие болезнь, рассматривались кондиционалистами с точки зрения функциональной математической зависимости чисел. Понятие функциональной зависимости из физикоматематических наук было перенесено Э. Махом и Р. Авенариусом в философию, из философии оно было перенесено кондиционалистами в медицину.

Также обстояло дело и со всеми последующими условиями. Кондиционалисты представляли себе медицину как формализованную описательную дисциплину. Они лишали болезнь ее качественного своеобразия, порождаемого специфической причиной при наличии благоприятных для ее возникновения условий. Иногда и в современной медицине имеют место проявления гносеологических и методологических принципов кондиционализма. В частности, их позиции совпадают в понимании важнейшей проблемы патологии - причинности. Нередко принципу причинности некоторые теоретики современной зарубежной медицины и биологии противопоставляют уже использованный кондиционалистами и фальсифицированный ими принцип функциональной зависимости чисел и телеологические, виталистические воззрения на жизнедеятельность организма, его здоровье и заболеваемость.

Подводя итог рассмотрению историко-медицинского аспекта проблемы, подчеркнем, что понятие «этиология» на протяжении почти двух тысячелетий сохраняло свой исходный и первичный смысл слова, т.е. учение о причинах болезней (И.В. Давыдовский). Этиология как учение о причинах и условиях возникновения болезней возникла только в XIX столетии. Органической частью материалистического мировоззрения греческих и римских врачей античного общества был детерминизм, т.е. признание объективного и всеобщего характера причинной обусловленности явлений природы. Большую роль в развитии учения о причинах болезней в связи с развитием анатомии и физиологии сыграли классификации всех

болезней на общие и личные или единичные (Гиппократ); внешние и внутренние (врачи александрийского периода); отдаленные и непосредственные (Платон).

Как для врачей античного общества, так и для врачей последующего времени вплоть до конца XIX века, характерно понимание причины как фактора или явления, вызывающего следующее за ним явление при отсутствии дифференцировки между причиной, поводом (пусковым или разрешающим моментом) и условиями; а также между причинной связью и простым следствием явлений во времени, с одной стороны, и сопутствующими друг другу явлениями, с другой стороны. Ф. Бекон, исходя из принципа детерминированности болезни условиями жизни человека, рекомендует внедрять в медицину причинную, этиологическую терапию, опирающуюся на специфические лечебные средства. Г. Гегель, рассматривая вопрос о соотношении экзогенных этиологических факторов и внутреннего физиологического субстрата организма, впервые в истории развития науки и философии высказал положение о том, что конечный эффект является результатом преломления внешнего во внутреннем.

Уровень зрелости медицины во многом связан с глубиной познания ею причин заболеваемости человека. Причинность является методологической и мировоззренческой основой учения об этиологии, патогенезе, диагностике, терапии и профилактике заболеваний. В понимании этиологии имеется ряд нерешенных и противоречиво решаемых проблем. Еще И.М. Сеченов высказывал сожаление о том, что в вопросе о причине и причинной связи продолжается «путаница невообразимая» (Сеченов И.М. Избранные произведения. М., 1953. С. 312). А И.П. Павлов подчеркивал, что «...знание причины, конечно, серьезнейшее дело медицины. Во-первых, только зная причину, можно метко устремиться против нее, а во-вторых, и это еще важнее, можно не допустить ее действия до вторжения в организм. Только познав все причины болезней, настоящая медицина превратится в медицину будущего, т.е. в гигиену в широком смысле» (Павлов И.П. Соч., т. II, 1946. С. 358).

Разногласия в подходе к проблеме причинности в медицине связаны с пониманием таких вопросов, как роль внутреннего и внешнего факторов в возникновении и развитии болезни, соотношение, роль и удельный вес причинных (каузальных), условных (кондициональных) и пусковых (провоцирующих) факторов. В рамках дискуссионного поля остается вопрос о моно- и полиэтиологии. Неоднозначно

решается вопрос о судьбе причинного фактора: исчерпывается ли его роль непосредственным порождением (возникновением) следствия, т.е. болезни, или он в преобразованном виде продолжает оказывать влияние на весь ход и развитие патогенеза. Не изжито отождествление отдельных патогенных факторов с причинностью в целом и абсолютизация их роли в возникновении болезни. Не преодолены проявления механистического детерминизма.

Касаясь логико-семантической стороны вопроса, отметим, что этиология - более широкое понятие, чем причина. Помимо причины она включает в себя и условия (внутренние и внешние), и так называемый пусковой фактор (повод). Этиология - это не простая совокупность перечисленных факторов, а диалектически противоречивое их взаимодействие, подчиненное механизму обязательного преломления внешнего через внутреннее. Она не представляет собой отдельно существующий фактор (инфект, канцероген, яд и т.д.). Этиология - это взаимодействие причин, условий и поводов, т.е. внешних и внутренних факторов, сформировавшихся в ходе эволюционного развития, во взаимодействии фило- и онтогенеза. Эффект причинного влияния во многом зависит от взаимодействия между внешним воздействием и внутренней организменной основой.

Диалектика внешнего и внутреннего в этиологии описана И.В. Давыдовским: «Внешние факторы не могут ни породить в организме, ни вызвать в нем ничего сверх того, что у него имеется в виде исторически развившихся потенций» (Давыдовский И.В. Проблемы причинности в медицине. Этиология. М., 1962, С. 16). Тем не менее эти «внутренние потенции», как правило, причиной болезни не являются (за исключением наследственных заболеваний), а служат лишь одним из важных компонентов «причинного основания» возникновения болезни. Внешние негативные влияния на организм, имевшие место в прошлом, могут превратиться во внутреннюю предпосылку возникновения болезни в настоящем. С переходом от неорганической природы к органической, от низших эволюционных ступеней развития к высшим, роль внутренних, эндогенных факторов возрастает. Внутреннее является внешним с точки зрения истории, эволюции, филогении.

Методологические проблемы этиологии

Этиология - это взаимодействие патогенных и реактивных факторов, порождающих болезнь. Этиологический фактор не ограничивается простым воздействием на организм. Он вступает во взаимодейс-

твие с ним. Результат взаимодействия зависит от особенностей этого фактора и состояния организма, его адаптивных и реактивных механизмов. Одной из важнейших черт причинности является ее взаимодействие с тем субстратом, на который она влияет. Этиологический фактор становится причиной болезни тогда, когда он вступает во взаимодействие с организмом, преломляется через его внутренние особенности. Причина всегда необходима для возникновения следствия, но не всегда достаточна для этого. Достаточной для возникновения следствия (в данном контексте болезни) она становится при наличии условий (внутренних и внешних). Не являясь неизбежностью, фатальной силой, она на поле взаимодействия со следствием оставляет простор для условий, которые могут придавать своеобразие формирующейся болезни.

Активность присуща не только причинному фактору, она свойственна и тому объекту, на который воздействует причина. Действие причинного фактора видоизменяется, преобразуется реактивными силами организма. Это изменение причинного фактора может привести к исчезновению его специфичности, к возникновению общих, лишенных специфичности следствий при воздействии разных причин. Это некоторыми исследователями рассматривается как одна из предпосылок возникновения полиэтиологичности заболевания, т.е. возникновения однотипных следствий (болезней) при воздействии разнотипных этиологических факторов. Микроб, канцероген, яд как таковые сами по себе не являются причиной болезни. Причиной они становятся лишь во взаимодействии с организмом.

Вопрос о том, как ведет себя причинный фактор - исчерпывается ли его роль непосредственным порождением (возникновением) следствия, т.е. болезни, или он в преобразованном виде продолжает оказывать влияние на ход и развитие патогенеза - это вопрос не только научно-медицинский, но он еще имеет важный философскометодологический аспект. Методологически регулятивная функция философии в этом вопросе находит выражение в следующем. На основе обобщения природных явлений научная философия приходит к выводу, что в какой-то момент причина может исчезнуть, но следствие не исчезает с прекращением действия данной причины. Это исключается законом сохранения вещества, движения и информации. Причинный, породивший следствие фактор в преобразованном виде может оказывать влияние и на новых этапах развития следствия.

Можно предположить наличие двух вариантов поведения причинного фактора на последующее развитие патологических явлений. В первом случае болезнь (в частности, такой ее этап, как патогенез) развивается без непосредственного присутствия этиологического фактора, вызвавшего ее. Второй возможный вариант исходит из допущения развития болезни как комплекса стереотипных реакций, лишь в конечном счете являющихся результатом ответа на патогенные причинные факторы, но развивающихся в последующем по законам самодвижения. «В ответ на действие факторов среды в организме всегда возникает комплекс последовательно индуцирующих друг друга реакций, обусловливающих в целом определенную их связь и взаимную зависимость» (Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н.К. Общая патология человека. М., 1995. С. 57).

Один из важнейших методологических аспектов этиологии представляет собой вопрос о соотношении, роли, удельном весе причин, условий и провоцирующих моментов (поводов) в возникновении и развитии болезни. Грань между причинами и условиями относительна. В длинной и противоречивой цепи развивающихся патологических процессов одни и те же факторы могут выступать в роли причин, а иногда и в роли условий. Методологически важно из совокупности взаимодействующих причин и условий выделить главную, ведущую причину. Главная причина - это фактор, без которого тот или иной процесс или явление не могут возникнуть, несмотря на наличие внутренних и внешних благоприятных условий. Одно из отличий причин от условий заключается в том, что первые характеризуются специфичностью, т.е. своеобразием, неповторимостью воздействия на детерминируемый патологический процесс.

Но вряд ли можно согласиться с распространенным мнением о том, что условия, несмотря на всю свою важность в возникновении болезни, не оказывают якобы никакого влияния на формирование нозологического своеобразия болезни. Подобной нозологической индифферентностью, видимо, обладают лишь некоторые внешние условия. Внутренние же условия (реактивность, иммунитет, пол, возраст и т.д.), входя составным компонентом в систему «причинного основания», могут оказывать специфическое влияние на болезнь, т.е. принимать некоторое участие в формировании ее нозологического профиля наряду с главной причиной. Специфика следствия определяется не причиной самой по себе, но сочетанием, взаимодействием ее с определенными условиями. Причинный фактор имеет большой

диапазон возможностей действия, но какое из них реализуется, определяется характером наличных условий.

В отличие от причины условия не определяют основного качества болезни, они лишь создают возможность проявления данного заболевания, а в случае его возникновения варьируют картину болезни в заданных рамках соответствующей нозологической формы. Причина необходима, но недостаточна для возникновения следствия. Условия не порождают с неизбежностью следствия, но необходимы для проявления причины. Сложна и весьма противоречива диалектика взаимодействия причин и условий. В ряде случаев причины болезни, мало завися от условий, оказывают решающую роль в возникновении болезни. Чаще всего такое имеет место при воздействии экстремальных средовых факторов, способных преодолеть практически любые охранительные барьеры организма (особо опасные инфекции, тяжелая травма, сильный ожог, мощная радиация и т.д.). Но даже в подобных ситуациях летальный исход наступает не всегда. Известно, что в пылу научного спора И.И. Мечников выпил стакан взвеси холерных вибрионов и не только не умер, но даже и не заболел.

Широко используется при анализе проблем этиологии и такое понятие как повод. Синонимами этой философской категории в медицине являются такие понятия, как «пусковой фактор», «разрешающий фактор», «провоцирующий момент». Повод - это тот или иной фактор, обусловливающий лишь момент возникновения болезни под влиянием совокупности благоприятных причин и условий. Повод по отношению к основным причинно-следственным связям, лежащим в основе болезни, представляет собой некоторое разрешающее условие, как правило, не оказывающее существенного влияния ни на причину, ни на следствие, ни на этиологию, ни на патогенез болезни. При наличии причины и благоприятных условий болезнь возникает и без видимого повода. В роли повода обычно выступает одно из условий. Роль повода в медицине несколько недооценивается. Вероятно, иногда могут возникать ситуации, когда повод входит в структуру «причинного основания». В подобных случаях повод выступает в роли фактора, который доводит взаимодействующие причины и условия до крайней, критической черты меры.

Стремясь выявить отличие условий от причин возникновения болезней, нередко говорят, что причина неотъемлема, незаменима, а условия могут заменить друг друга, что они взаимозаменяемы. Нам

кажется, что этот принцип в основном может быть распространен лишь на внешние условия (которые могут быть и случайными), но не на внутренние. Важнейшей особенностью причины является ее способность производить, порождать что-то новое, иное, т.е. новое состояние, свойство или качественное изменение в прежнем, исходном состоянии изучаемого явления. Условия не являются чем-то второстепенным. Они необходимы для возникновения следствия, представляют материальную возможность возникновения следствия. Они отличаются от причины лишь тем, что у них отсутствует порождающая, нозологически специфицирующая способность по отношению к следствию.

При наличии многих детерминирующих факторов обычно имеет место главная, ведущая причина, обусловливающая в основном нозологическую специфику болезни. Причина возникновения болезни нередко может быть и одна, а сопутствующие ей условия могут быть самыми разнообразными. Условия не порождают следствие, но, влияя на причину, они либо способствуют, либо препятствуют его возникновению. Условия создают возможность возникновения болезни, причины превращают ее в реальную действительность. Понятие «причина» является более узким по сравнению с понятием «условия». Можно сказать, что в определенном смысле всякая причина есть условие, но не всякое условие является причиной. Условия могут быть как случайными, так и необходимыми (без них невозможно возникновение следствия). Причина находится среди последних.

Таким образом, было бы неправильно, как это иногда делается, рассматривать условия лишь как внешний и относительно безразличный по отношению к причине фактор. Условия, особенно внутренние, являются неотделимым компонентом сложного причинноследственного основания. Различие же причин и условий, прежде всего, проявляется в степени их активности: причинность более активный, условия - относительно пассивный фактор, а также и в том, что условия, особенно внешние, могут выступать в самых разных сочетаниях, т.е. вместо одних могут быть другие, а причина как генетический, порождающий фактор является незаменимой. Нет резкой грани между причинами и условиями. Иногда причина представляет одно из условий, отличающееся от других своей главной, ведущей ролью в возникновении болезни.

Подводя итог обсуждению вопроса о соотношении причин и условий как составных компонентов этиологии, подчеркнем еще один

момент. Понятие «условия» можно использовать в широком и узком смысле слова. В широком смысле условия - это все детерминирующие, обусловливающие следствие (болезнь) факторы (включая и ведущий причинный фактор). В узком смысле - это совокупность факторов, необходимых, но пока не достаточных для возникновения болезни. Это факторы, лишь способствующие или препятствующие превращению возможности в действительность. В настоящее время некоторые методологические и конкретно медицинские аспекты этиологии рассматриваются и активно обсуждаются в рамках проблемы «факторов риска». Факторы риска - это по существу та же совокупность факторов, которые входят в состав понятийного комплекса, включающего причины, условия и поводы.

Неравноценность причин и условий в детерминации заболеваний однозначно свидетельствуют о неравноценности различных факторов риска в возникновении и развитии болезни. Но, к сожалению, нередко в оценке роли и значения факторов риска имеет место механистический подход. Говорят, например, о сумме факторов риска. Здесь мысль выражена не корректно и не диалектично. Комплексное воздействие факторов риска по своему результату - это не арифметическая сумма, а новое интегральное качество. При совместном воздействии многих факторов возникает новое качество по сравнению с воздействием изолированных факторов. При комплексном воздействии факторов риска его результат не является суммой свойств отдельно воздействующих факторов, ибо в нем нет простой арифметической суммарности. Ученые, рассматривая атеросклероз коронарных артерий и ишемическую болезнь сердца как многофакторные процессы, говорят о важности учета комплексного и одновременного действия ряда факторов риска.

Иногда факторы риска рассматриваются по существу как равнозначные, без выделения главных и второстепенных, внутренних и внешних. Вероятно, в ряде случаев не менее полезным был бы анализ факторов риска не самих по себе, а через традиционную призму причин, условий и поводов. Ведь содержание, соотношение и субординация последних несравненно глубже разработаны, а также они более близки медицинским традициям и пониманию врачей, их профессиональному менталитету. В последние годы в обширной проблеме этиологии заболеваний значительное место занимает вопрос о поли- и моноэтиологичных заболеваниях. Следует заметить, что как первые, так и вторые по существу являются многофакторными.

Не существует однофакторно порождаемых болезней. Рассматривая моноэтиологическое заболевание, основное внимание обращают на ведущий причинный фактор, абстрагируясь (иногда без достаточных оснований) от ряда других, сопутствующих или препятствующих развитию болезни.

Поли- и моноэтиологическое понимание - это, видимо, два варианта из числа нескольких, а не единственно возможная альтернатива в решении методологических аспектов этиологии заболеваний. Несмотря на определенные достоинства и наличие «рациональных зерен», обе концепции не лишены и некоторых методологических спорных моментов и даже недостатков. Сам термин «моноэтиологический», т.е. однопричинный по своему семантическому и логическому характеру более соответствует той эпохе, когда основным и единственным критерием научности было понимание проблемы в духе лапласовского, т.е. механистического детерминизма. Может возникнуть искушение отождествить термин «моноэтиологический», «однопричинный» с термином «однофакторный». Но в принципе все заболевания многофакторны, все являются результатом противоречивого взаимодействия многочисленных причин, условий и поводов.

Известный психиатр О.В. Кербиков подметил весьма любопытный факт: заболевания, при определении и наименовании которых исходят из этиологического принципа (прежде всего, инфекции), относятся, как правило, к моноэтиологичным. Болезни же, сфокусированные в своем определении и названии главным образом на структурно-морфологическую основу, относятся к полиэтиологичным. Группа многофакторных заболеваний с плохо изученной этиологией и нозологически не отдифференцированных друг от друга часто предстает как категория полиэтиологических. Говоря о методологической стороне полиэтиологической концепции вообще и применительно к бронхиальной астме в частности, А.Д. Адо писал, что понятие бронхиальной астмы как нозологической единицы со временем распадется. Будет выделен ряд видов бронхиальной астмы, и все они получат некую нозологическую номенклатуру. Аналогичных взглядов ученые придерживаются и на опухоли, нефриты и некоторые другие заболевания.

С другой стороны, некоторые факторы или агенты способствуют разрядке, приведению в активное состояние причинно-следственного цепного, лавинообразно раздвигающегося процесса. Здесь причина не порождает, не «принуждает» следствие, а лишь способствует так

называемым аутопатогенетическим процессам придти в активное функциональное состояние. С учетом сказанного было бы, например, нелогично с физико-химической точки зрения говорить о пожаре как о полиэтиологическом явлении и считать, что в одном случае его причиной является короткое замыкание проводов, в другом - удар молнии, в третьем - небрежность человека. Причина пожара во всех случаях одна - физико-химическая цепная реакция окисления, развивающаяся при наличии горючего материала и высокой температуры. Короткое замыкание, разряд молнии и т.п. - это лишь частные, конкретные пусковые факторы, активаторы.

Травма, видимо, тоже не полиэтиологическое явление. Причиной травмы человека также, видимо, не корректно было бы называть различные механические факторы, действующие на человека (удар автомашиной, падение тяжелого предмета, воздействие осколка снаряда и т.п.). Причина во всех указанных случаях по существу одна: воздействие удара как такового вследствие переноса механической энергии различными ее носителями на тело человека, а конкретные, вышеназванные травматические факторы, лишь «носители», активаторы причины. Недиалектичность в истолковании соотношения общего и единичного также является одной из гносеологических предпосылок, порождающих полиэтиологическое воззрение на изучаемые явления. Например, берется такое сугубо общее и собирательное явление, как рак, а в качестве его причин рассматриваются такие частные и специфические факторы, как вирус, радиация и т.п., т.е. факторы, обладающие одним общим свойством - «быть канцерогеном».

У приверженцев полиэтиологии есть заслуживающие внимания аргументы и факты. Прежде всего, ссылка на принцип, согласно которому в живой природе активен не только причинный фактор, но и субстрат, подвергающийся воздействию этого фактора. В силу этого действие причинного фактора может подвергнуться не только видоизменению, но и существенному преобразованию внутриорганными структурами, реактивными системами организма. Подобное взаимодействие причинного фактора с реактивными системами организма и рассматривается онтологической основой полиэтиологии. Известный терапевт В.Х. Василенко говорил, что «имеются заболевания, которые по существу полиэтиологичны, но монопатогенетичны, например некоторые неврозы, аллергические болезни» (Василенко В.Х. Диагноз, диагностика. Б.М.Э. Т. 9. С. 189). Полиэтиологичными

нередко называют такие болезни, как гипертония, гастрит и язвенная болезнь, шизофрения, ревматизм и т.д.

Формированию воззрений о полиэтиологичности патологических процессов способствует переоценка неспецифических форм ответа живых объектов на действие различных по своей природе патогенных этиологических факторов. Концепция полиэтиологичности заболевания исходит из признания возможности возникновения одного и того же процесса в результате воздействия различных причин. Здесь по существу отрицается адекватная внутренняя связь между причиной и следствием. Причина, порождая следствие, в преобразованном виде входит в его содержание. Происходит перенос вещества, движения и информации от причины к следствию. Происходит «шествие субстанции через причинность», как говорил Гегель. Часто структура причины воспроизводится в структуре следствия в рамках изоморфизма, т.е. такого состояния, когда элементы и связи одной структуры соответствуют элементам и связям другой структуры.

Отождествление заболевания больного с соответствующей нозологической единицей, т.е. отождествление единичного и общего, может привести к логическому парадоксу - признанию правомерности моно- и полиэтиологичности одного и того же заболевания. Например, пневмония конкретного больного, вызванная стафилококком, будет рассматриваться как моноэтиологичное заболевание. Пневмония же, как нозологическая единица, как выражение общего, часто рассматривается как полиэтиологическое заболевание. Напрашивается вопрос: не является ли пневмония сборным, комплексным, нозологически не отдифференцированным образованием? По мере распада и выделения самостоятельных нозологических единиц, видимо, будут найдены и соответствующие ведущие этиологические факторы. И тогда эти заболевания перестанут относить к разряду полиэтиологических.

Причинность, изучаемая медико-биологическими и клиническими науками, специфична и своеобразна. Здесь активна не только причина, но и объект воздействия. Поэтому причинный фактор не порождает механически однозначные следствия. Результат воздействия изменяется реактивными системами организма в весьма широком диапазоне. Как уже говорилось, нередко причина выступает в качестве «высвобождающего» фактора, вызывая развертывание сложных, цепных, лавинообразных, эволюционно «преформированных» реакций в организме. Причина, действующая извне, преломляется

через внутреннюю природу организма. Между причиной и следствием нередко имеется промежуточное звено - охранительное торможение (И.П. Павлов), синдром стресса (Г. Селье). Порой это звено нивелирует специфику причины.

Контрольные вопросы и задания:

1. В чем состоит смысл и значение философских категорий в науке и медицине?

2. Как осуществляется познание сущности в медицине?

3. В чем ценность системной характеристики единичного, особенного и всеобщего?

4. Каково значение общего учения о детерминизме в философском анализе оснований науки?

5. Раскройте взаимоотношение понятий «детерминизм», «причинность» и «этиология».

6. Объясните специфику понятий и терминов в медицине.

Оглавление

Философия науки и медицины : учебник. - Хрусталёв, Ю.М. 2009. - 784 с.

ВВЕДЕНИЕ

РАЗДЕЛ I ИСТОРИЯ И ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ ФИЛОСОФИИ НАУКИ

I. ЕДИНСТВО ИСТОРИИ И ФИЛОСОФИИ НАУКИ