ГЛАВА II ПОЧЕМУ НЕОБХОДИМА ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА В ПОДГОТОВКЕ СОВРЕМЕННОГО ВРАЧА?

В самом упрощенном варианте система накопления знаний в любой области, в том числе и медицине, основана на взаимосвязанном процессе накопления данных и их интерпретации (рис. 2.1). Естественно, что такая составляющая процесса, как «мудрость», является сугубо индивидуальным личностным качеством. Для получения качественного «знания» и достаточного «опыта» помимо желания необходимы как минимум доступность информации и наличие времени (1, 4, 5). Однако необходимо учитывать, что объем информации, особенно касающийся специальных отраслей знаний, стремительно возрастает (рис. 2.2), поэтому врачу любой квалификации и опыта необходимо научиться максимально быстро находить не только достоверные, но и современные данные (10).

В работе Covell DG, Uman GC и Manning PR «Inrormation needs in office practice: are they being met?» (Ann Intern Med 1985;103:596-9) приведены данные о частоте, с которой врачу требуется профессиональная медицинская информация в условиях реальной клинической практики (4,7,8). Такая потребность возникает до 60 раз в неделю (или дважды на каждых 3 пациентов) и может влиять на принятие

Рис. 2.1. Система анализа информации и накопления знаний

Рис. 2.2. Характер накопления знаний в современном обществе

как минимум 8 решений ежедневно. При этом врач получает не более 30% от необходимого объема. Ситуация усугубляется и тем, что руководства устаревают, а в журналах необходимую информацию найти сложно. Как следствие можно наблюдать использование малоэффективных, а часто и небезопасных методов диагностики и лечения пациентов. Вот несколько примеров:

•  потребовалось более 10 лет, чтобы сделать тромболизис при ОИМ рутинной лечебной процедурой;

•  до настоящего времени некоторые врачи продолжают применять абсолютно бесполезный лидокаин в профилактике аритмий при ОИМ, хотя его неэффективность в этом аспекте была продемонстрирована более 10 лет назад (Antman E.M., Lau J., Kupelnick В., Mosteller F., Chalmers T.C. A comparison of results of meta-analyses of randomised control trials and recommendations of clinical experts.

JAMA 1992; 268: 240-8);

•  в настоящее время отсутствуют данные рандомизированных клинических исследований об эффективности профилактичес-

кого применения противосудорожных средств и использовании кортикостероидов при субарахноидальном кровоизлиянии, хотя обзорные статьи по-прежнему содержат эти рекомендации;

•  несмотря на то что неэффективность пентоксифиллина и теофиллина при остром ишемическом инсульте хорошо доказана, в России их продолжают широко применять именно в этой ситуации;

•  долгое время в реальной врачебной практике использовались такие неэффективные вмешательства, как перевязка внутренней грудной артерии, профилактика атеросклероза клофибратом, лечебная бронхография, лечение язвы желудка замораживанием;

•  с позиций доказательной медицины даже эффективность многих аспектов диспансеризации не является хорошо доказанной.

Сегодня научными признаются лишь результаты клинических исследований, полученные на основе принципов клинической эпидемиологии (2, 3, 6, 7, 9), где к минимуму сведены систематические ошибки (за счет дизайна исследования) и случайные ошибки (за счет применения современных методов статистики и пакетов статистических программ).

Данные хронометража студентов и врачей Оксфорда, потраченные на работу с медицинской литературой по проблемному пациенту с ожирением, выглядят следующим образом. По результатам самооценки (количество минут за последнюю неделю) участников исследования, получены следующие данные: студенты тратили 60-120 мин (до 75% в этот период ее вообще не читали), заведующие отделениями - 10-90 мин (до 40% не читали), ординаторы 10-45 мин (до 15% не читали), консультанты выпуска после 1975 г. - 15-60 (до 30% не читали), выпуск до 1975 - 10-45 мин (до 40% не читали). Очевидно, что ситуация оставляет желать лучшего.

Поддерживать профессиональные навыки на современном уровне достаточно сложно в связи с очень коротким периодом полураспада медицинских знаний (данные профессора М. Brian). Легко посчитать, как быстро они устаревают при наличии коэффициента корреляции между ними 0,54. Однако проанализировав данные (рис. 2.3), можно сделать и другие выводы. Во-первых, выпускнику медицинского института необходимо иметь наиболее современные представления о методах диагностики и лечения, которые ему в свою очередь передает преподаватель вуза. Во-вторых, врач и преподаватель медицинского вуза должен постоянно учиться. В этой связи совершенно современным выглядит требование к врачам о необходимости прохождения

Рис. 2.3. Скорость «распада» медицинских знаний

курсов повышения квалификации и подтверждения сертификата специалиста не реже чем раз в пять лет.

В современном информационном пространстве решение проблемы получения медицинской информации можно решить тремя путями, каждый из которых имеет важное значение.

1. Пациент:

•  обеспечивается лучший прогноз и исход заболевания;

•  реализуются права пациента на оптимальную современную медицинскую помощь.

2. Система здравоохранения:

•  улучшение здоровья населения;

•  преодоление административных барьеров.

3. Общество:

•  оптимизация использования финансовых ресурсов;

•  авторитетность вмешательств.

Необходимо учесть, что именно протоколы лечения и диагностики позволяют унифицировать лечебно-диагностический процесс на современном уровне. К сожалению, в России их разработку и внедрение

нельзя назвать успешными. Среди причин наиболее важная - менталитет врачей, которые полагают, что их лишают творчества и загоняют в жесткие рамки алгоритм и схем. Анализ врачебных ошибок показывает: в большинстве случаев причина кроется в нарушении профиля госпитализации либо элементарном отсутствии логики во врачебных действиях. Всего этого можно было избежать при наличии и выполнении протоколов диагностики и алгоритмов диагностики и лечения.

Причины, по которым жизненно необходима доказательная медицина системе здравоохранения в целом и конкретному пациенту и врачу, приведены выше. Трудно переоценить ее значение для практикующего врача, так как клинические алгоритмы и протоколы способствуют принятию верного решения, улучшают качество помощи, унифицируют лечебно-диагностические подходы, оптимизируют индивидуальное лечение, повышают качество ведения медицинской документации, объективно определяют критерии для назначения новых (часто более дорогостоящих) лекарств.

Использование данных доказательной медицины и протоколов лечения органами управления системой здравоохранения обеспечивает улучшение отчетности об использованных ресурсах, более четкое представление о возможных результатах лечения, улучшение показателя цена/эффективность, в том числе и для лекарств, и гарантирует прогнозируемую и научно-обоснованную стоимость обследования и лечения пациента.

Ключевым элементом реализации принципов доказательной медицины в условиях реальной клинической практики является внедрение алгоритмов диагностики и лечения пациентов, требования к которым приведены ниже. Для этого необходимо идентифицировать конкретную нозологию или синдром, разработать стратегию (понимание того, что лечим) и тактику (понимание того, как лечим) лечения, выбрать необходимые рекомендации и составить план оценки эффективности лечения. Как видим, уже простое перечисление предпосылок для применения алгоритмов диагностики и лечения способствует формированию высокой культуры врачебного мышления.

Требования к алгоритмам лечения.

•  Наиболее эффективное и безопасное лечение.

•  Наиболее простые вмешательства.

•  Постепенное нарастание сложности и опасности вмешательств.

•  Мультивариантность подхода для врача.

•  Фокус на пациенте.

Рис 2.4. Место доказательной медицины в иерархии медицинских знаний

Таким образом, доказательная медицина составляет важную и неотъемлемую часть в системе медицинских знаний (рис. 2.4), которая гарантирует высокое качество лечебно-диагностического процесса. Можно уверенно сказать, что реальная клиническая практика, основанная на данных доказательной медицины, - лучшая практика, а «наилучшие результаты в лечении достигаются при осознанном, целенаправленном и здравом использовании данных доказательной медицины при учете индивидуальных особенностей пациента хорошо подготовленным клиницистом» (Crossing the Quality Chasm).

Литература

1. Alain Li Wan Po. Evidence-Based Pharmacotherapy. The Pharmaceutical Journal. Vol. 256, March 2, 1996: 308-312.

2. Bailar J.C., Louis T.A., Lavori P.W., Polansky M. A classification for biomedical research reports. N Engl J Med 1984; 311: 23: 1482-1487.

3. Brown G.W., Baca G.M. A classicification of original articles. Am J Dis Child 1986; 140: 641-645.

4. Currie B.F. Continuing education from medical periodicals. J Med Educ

1976; 51: 420.

5. Evans S.J.W. Uses and abuses of analysis of variance. Br J Clin Pharmac

1983; 15:629-648.

6. Feinstein A.R. Clinical biostatistics. St. Louis, MO: C.V. Mosby Co,

1977: 468.

7. How to Read Clinical Journals: 1. Why to Read them and How to start Reading them Critically. Can Med Ass J 1981; 124: 555-558.

8. How to Read Clinical Journals: 2. To Learn about a Diagnostic Tesr. Can Med Ass J 1981; 124: 703-710.

9. Sackett D.L., Haynes R.B., Guyatt G.H., Tugwell P. Clinical Epidemiology: a Basic Science for Clinical Medicine. У Edn, Little, Brown &

Co., 1991: 305-306.

10. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. -

М., 1988. - 245 с.