ГЛАВА 4 РЕГИДРАТАЦИЯ, ВОСПОЛНЕНИЕ ОБЪЁМА ЖИДКОСТИ И ПЕРЕЛИВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ

Матиас Эберхардт (Matthias Eberhardt), Торстен Майер (Torsten Meier)

Торстен Майер (Torsten Meier)

4.1. Инфузионная терапия

4.1.1. Физиология и патофизиология баланса жидкости в организме

Физиологические основы

•  Доля воды в общей массе тела человека составляет примерно 60% у взрослых и зависит от возраста, пола и ожирения (рис. 4-l).

•  ²/₃ всей воды организма находится во внутриклеточном пространстве и ¹/₃ - во внеклеточном (см. рис. 4-1).

•  Удержанию жидкости в сосудистом русле способствует коллоидно-осмотическое давление (в плазме в норме - 24-28 мм рт.ст.) белков плазмы, 80% из него за счёт альбуминов (табл. 4-1).

•  Осмолярность плазмы при нормальном уровне глюкозы плазмы крови и мочевины = (Na⁺+K⁺)x2. В норме - 285-295 мосм/л.

•  В поддержании постоянства объёма жидкости и концентрации электролитов участвует нервная и гуморальная система (ренинангиотензин-альдостероновая система), АДГ, предсердный натрийуретический фактор, эритропоэтин, симпатоадреналовая система.

Таблица 4-1. Общий объём крови

Рис. 4-1. Распределение воды (60% массы тела) по отдельным компартментам [A300-157].

Дегидратация

Изотоническая дегидратация

Недостаток жидкости во внеклеточном пространстве

Этиология: рвота, диарея, кишечная непроходимость, свищи,

дренажи, зонды, перитонит, приём диуретиков, полиурия, ожоги,

кровопотеря.

Клинические проявления: утомляемость, апатия, кома, олигурия, снижение тургора кожи, АД, тахикардия.

Диагностика: Na+ - 135-145 ммоль/л, осмолярность плазмы - 270-290 мосм/л, гематокритТ.

Лечение: введение сбалансированных растворов электролитов в объёме 1,5-2,4 л/м² поверхности тела в сутки.

Гипертоническая дегидратация

Недостаток жидкости во внутри- и внеклеточном пространстве Этиология: недостаточное потребление жидкости, потеря гипотонической жидкости при диарее, чрезмерное потоотделение, осмо- тический диурез (глюкоза плазмы крови Т, мочевина Т), сахарный диабет II типа.

Клинические проявления: апатия, судороги, кома (дегидратация клеток мозга), снижение тургора кожи, нарушение глотания, жажда, олигурия.

Диагностика: Na+ >145 ммоль/л, осмолярность плазмы >290 мосм/л, гематокрит Т.

Лечение: введение 5% раствора глюкозы* с чистой водой; снижать концентрацию Na⁺ нужно медленно, со скоростью около 0,5 ммоль/(лхч) .

Гипотоническая дегидратация

Недостаток натрия

Этиология: поступление чистой воды для компенсации потоотде- ления, потери через ЖКТ; потеря электролитов при осмотическом диурезе (глюкоза плазмы крови Т, мочевина Т), надпочечниковая недостаточность, полиурия, длительный приём диуретиков, ЧМТ.

Клинические проявления: апатия, судороги, кома, шок (отёк клеток мозга), снижение тургора кожи, гипотония, тахикардия, олигурия.

Диагностика: Na+ <135 ммоль/л, осмолярность плазмы <270 мосм/л, гематокрит Т.

Лечение: сбалансированное введение 0,9% раствора натрия хлорида

дефицит Na⁺ = (Na⁺_{должный} - Na⁺_{реальный} x 0,2 x масса тела (кг).

Внимание: при быстрой компенсации недостатка натрия существует опасность нарушения функций ствола мозга [максимальная скорость введения 0,5 ммоль/(лхч)]. Гипергидратация

Изотоническая гипергидратация

Избыток жидкости во внеклеточном пространстве

Этиология: избыточный приём растворов электролитов, сердечная, почечная, печёночная недостаточность, гипопротеинемия.

Клинические проявления: отёки, выпот, прибавка массы тела.

Диагностика: в основном задержка натрия, осмолярность плазмы 270-290 мосм/л, гематокрит ↓

Лечение: диуретики, гемофильтрация, диализ, ограничение жидкостей.

Гипертоническая гипергидратация

Избыток натрия

Этиология: болезнь Конна, болезнь Кушинга, приём глюкокорти- коидов, избыточное поступление натрийсодержащих растворов.

Клинические проявления: беспокойство, судороги, кома (дегидратация клеток мозга), гипертермия, отёки.

Диагностика: Na⁺ >145 ммоль/л, осмолярность плазмы >290 мосм/л, гематокрит i.

Лечение: введение 5% раствора глюкозы; снижать концентрацию Na⁺ нужно медленно, со скоростью около 0,5 ммоль/(л х ч); диуретики, гемофильтрация, диализ.

Гипотоническая гипергидратация

Избыток жидкости

Этиология: избыточное поступление воды в организм, гиперсекреция антидиуретического гормона или АДГ (паранеопластический синдром, ЧМТ, действие фармакологических препаратов), трансуретральная резекция предстательной железы, гистероскопические вмешательства, сердечная, печёночная недостаточность.

Клинические проявления: апатия, судороги, кома, шок (отёк клеток мозга), рвота, тошнота, АД Т, отёки.

Диагностика: Na⁺ <135 ммоль/л, осмолярность плазмы <270 мосм/л, гематокрит ↓.

Лечение: диуретики, гемодиализ, гемофильтрация, 5,85% раствор натрия хлорида - возмещение концентрации натрия до 130 ммоль/л.

4.1.2. Пред- и интраоперационный баланс жидкости в организме

Предоперационный дефицит

Причины: дефицит жидкости из-за воздержания от пищи, патологическая потеря жидкости (например, при лихорадке, рвоте, диарее, кишечной непроходимости, панкреатите, шоке).

Лечение: компенсация дефицита за счёт повышения объёма инфузии в 3-4 раза.

Наблюдение: для лучшей оценки дефицита жидкости у пациентов в критическом состоянии используют расширенный мониторинг ещё до поступления средств для наркоза (измерение АД, давление заклинивания лёгочной артерии и ЦВД). Вазодилатация в связи с применением наркотических препаратов и анестезии

Причины: симпатолитическое действие наркотических средств.

Лечение

•  Перед началом анестезии, в ходе которой может быть оказано воздействие на спинной мозг (→ симпатолитическое действие), проводят инфузионную терапию в достаточном объёме (например, эпидуральная анестезия в акушерстве).

•  Влияние сосудорасширяющих и угнетающих сердечную деятельность препаратов для наркоза компенсируют, возмещая объём жидкости (из расчёта примерно 5-7 мл/кг кристаллоидов к моменту введения пациента в наркоз).

! Пациентам с ИБС, сердечной недостаточностью, атеросклерозом необходимо компенсировать дефицит объёма перед началом наркоза (реакция сердечно-сосудистой системы может быть очень выраженной). Интраоперационная потеря объёма

Причины: потеря жидкости, например крови, асцитической жидкости, плеврального выпота, жидкостей ЖКТ, мочи, пота (зависит

от температуры), потери жидкости при ИВЛ.

Лечение: инфузионная терапия во время операции зависит от объёма вмешательства и должна быть сбалансированной (табл. 4-2). ! Любая потеря жидкости должна быть зафиксирована анестезиологом и компенсирована. (Нельзя забывать о потерях с операционными салфетками и на полу операционной!) Пациент может хорошо перенести кровопотерю, если поддерживать ОЦК на постоянном уровне. При нормоволемии и сохранных резервах сердца содержание Hb 7,5 г/л переносимо (мониторинг: S_vO₂, тест-полоски). Секвестрация жидкости в «третьем пространстве»

При повреждении тканей из-за обширных травм, ожогов и при большом объёме операции (абдоминальная хирургия) несколько воз- растает секвестрация жидкости в «третьем пространстве» (системная воспалительная реакция).

4.1.3. Послеоперационная инфузионная терапия Диагностика

Точный сбор анамнеза: неврологические нарушения (беспокойство, сонливость, кома, судорожные припадки), жажда, приём лекарственных препаратов (например, диуретики, инсулин, глюкокортикоиды, бета-адреноблокаторы), заболевания (почечная, сердечная недостаточность, сахарный диабет, печёночная недостаточность), эндокринные нарушения (надпочечниковая недостаточность, недостаточность передней доли гипофиза).

Симптомы

•  Дефицит жидкости, например, сухие слизистые, рвота, диарея, выраженное потоотделение, нерасправляющиеся складки кожи, неврологические нарушения.

•  Избыток жидкости, например, отёки, повышенное кровенаполнение яремных вен, звонкие хрипы над лёгкими, асцит, неврологические симптомы.

Показатели гемодинамики: изменение ЧСС, АД, шоковый индекс >1, кривая АД («вариабельность систолического давления», «качели», рис. 4-2), ЦВД, давление заклинивания лёгочной артерии, секреция мочи.

Рис. 4-2. «Вариабельность систолического давления» отражает разницу между максимальным и минимальным систолическим давлением в течение одного цикла ИВЛ. Увеличение «вариабельности систолического давления» может указывать на усиление гиповолемии [A300-157].

Лабораторные данные: концентрация электролитов, альбумина, общего белка, мочевины, креатинина, глюкозы в плазме крови, гематокрит, газовый состав крови, осмолярность мочи и плазмы. Потребность в жидкости во время операции

Адекватная инфузионная терапия - основа для поддержания достаточной перфузии органов. Уравнение Фика отражает значение МОС для обеспечения кислородом. Потери/дефицит жидкости, вазодилатация, угнетение сердечной деятельности лекарственными препартами снижают сердечный выброс и уменьшают обеспечение тканей кислородом.

Уравнение Фика:

Потребление кислорода (VO₂) = СИ x (Hb x 13) χ (S_aO₂ - S_VO₂). СИ = МОС : площадь поверхности тела.

Расчёт объёма интраоперационной инфузии

Объём, необходимый для поддержания перфузии:

+ компенсация предоперационного дефицита;

+ компенсация вазодилатации, связанной с введением наркотиков;

+ компенсация потерь жидкости;

+ компенсация секвестрации в «третьем пространстве».

Объём, необходимый для поддержания перфузии тканей

Можно рассчитать по правилу 4-2-1: на первые 10 кг массы тела - 4 мл, на вторые 10 кг - 2 мл, на каждый последующий килограмм - по 1 мл жидкости. Таким образом, пациент с массой тела 70 кг нуждается в 110 мл жидкости в час (см. табл. 4-2).

Таблица 4-2. Рекомендации по интраоперационной инфузионной терапии у взрослых

Интраоперационное ведение

При оперативных вмешательствах с предполагаемой большой потерей жидкости или продолжительностью более 3 ч необходимо установить мочевой катетер. Достаточное мочеотделение [(мл/(кг х ч)] при здоровых почках служит лучшим индикатором адекватной инфузионной терапии.

Лечение острой кровопотери (ступенчатая схема)

Расчёт предположительной кровопотери при помощи формулы гематокрита

Предположительная кровопотеря = [(Гематокрит (истинный) - Гематокрит (целевой)) : Гематокрит (средний)] х общий объём крови.

Гематокрит (средний) = Гематокрит (истинный) + Гематокрит (целевой) : 2 (см. табл. 4.1).

Кровопотерю <30% (<1000 мл) компенсируют при помощи коллоидных кровезамещающих жидкостей с дополнительным введением кристаллоидных растворов.

Потеря ОЦК >40% (<2500 мл) требует в зависимости от клинической картины дополнительной трансфузии эритроцитарной массы (Hb <9 г/дл).

Потеря жидкости >70% (<4500 мл): дополнительно необходимо возмещение посредством вливания свежезамороженной плазмы.

Потеря жидкости >80% (>4500 мл): необходимо назначить инфузию тромбоцитарной массы.

! Неправильная оценка интраоперационного баланса жидкости может иметь фатальные последствия при лечении тахикардии: например, приём β-адреноблокаторов или антиаритмических средств в условиях гиповолемии может привести к развитию острой сердечной недостаточности.

4.1.4. Инфузионные растворы

Кристаллоидные растворы

По осмолярности: изотонические (270-310 мосм/кг), гипертонические (>300 мосм/кг), гипотонические (<280 мосм/кг).

По содержанию электролитов: полные (120-160 ммоль/л катионов), ²/₃ (90-120 ммоль/л катионов), ¹/₂ (60-90 ммоль/л катионов), ¹/₃ (<60 ммоль/л катионов) растворы.

Показания: дегидратация, начальное возмещение объёма, разведение лекарственных средств, профилактика тромбирования венозных катетеров (табл. 4-4).

! Для возмещения жидкости при помощи кристаллоидов необходимо введение объёма, в 3-4 раза превышающего фактическую кровопотерю. В течение нескольких минут происходит равномерное распределение введённой жидкости между внутрисосудистым и межклеточным пространством. Физиологический раствор (0,9% раствор натрия хлорида) Изотоничен плазме, содержит 154 ммоль/л Na⁺ и 154 ммоль/л Cl^- (не соответствует физиологической концентрации в плазме).

Показания: гипонатриемия, гипо-, изо-, гипертоническая деги- дратация, гипохлоремия (при продолжительной потере желудочного сока, у детей при пилороспазме); также назначают пациентам с риском гиперкалиемии (например, терминальная стадия почечной недостаточности, ожоговая болезнь).

Противопоказания: изотоническая гипергидратация; при введении большого объёма только физиологического раствора есть опасность развития гиперхлоремического ацидоза.

Раствор Рингера*

Раствор физиологичен; по сравнению с 0,9% раствором натрия хлорида содержит меньше Na+, при этом дополнительно присут- ствуют K+ и Ca²+. Катионы: Na+ - 130 ммоль/л, K+ - 4 ммоль/л, Ca²+ - 6 ммоль/л; анионы: Cl^- -109 ммоль/л, лактат - 28 ммоль/л (по составу раствор Рингера^* более физиологичен, чем 0,9% раствор натрия хлорида). Нельзя смешивать раствор Рингера^* с фосфатами. Механизм действия: слаборегулируемые качества . Показания: потеря внеклеточной жидкости, начальное замещение объёма, гипо-, изо-, гипертоническая дегидратация, лёгкий гипохлоремический алкалоз.

Побочные эффекты: при передозировке развивается гиперволемия с сердечной недостаточностью, отёком лёгких, гиперкалиемией при почечной недостаточности.

! При сохранной функции печени лактат превращается в бикарбонат. При введении больших количеств или при длительном применении раствор Рингера^* необходимо чередовать с 0,9% раствором натрия хлорида. Осторожно назначают при печёноч- ной недостаточности (вероятен лактат-ацидоз). 5% раствор глюкозы*

В 1000 мл раствора содержится 50 мг глюкозы; раствор гипотонический и не содержит электролитов.

Механизм действия: в процессе метаболизма образуется «чистая» вода.

Показания: парентеральное питание (калорийность низкая), потеря воды (гипертоническая дегидратация), гипертоническая гипергидратация, гипогликемия.

Противопоказания: изотоническая потеря жидкости.

Побочные эффекты: вследствие введения большого количества раствора уменьшается концентрация Na⁺ в плазме и опасность гипотонической гипергидратации и образования отёков.

Коллоидные растворы

Гомологичные или чужеродные, не содержащие форменных элементов коллоидные растворы повышают коллоидно-осмотическое давление плазмы и тем самым удерживают жидкость в сосудистом русле («plasma expander») либо обладают такими же коллоидноосмотическими свойствами, как и плазма (заменители плазмы). Эти растворы обычно имеют чётко определённую молекулярную массу, не способны к свободной диффузии через мембраны и не проникают через мембрану клубочков почек.

Натуральные плазмозаменители: например, альбумин человека.

Искусственные плазмозаменители: например, производные крахмала, желатина.

! Преимущества перед препаратами крови: возможность неограниченного изготовления, нет риска инфицирования (при сегод- няшнем уровне знаний), низкая стоимость, длительное время хранения.

! Недостатки по сравнению с препаратами крови: опасность ана-

филаксии, кумуляции, отрицательное влияние на свёртывание крови.

Идеальный коллоидный плазмозамещающий раствор должен:

•  улучшать обусловленное гиповолемией состояние гемодинамики, особенно в микроциркуляторном русле;

•  поддерживать гомологичные механизмы регуляции;

•  находиться в сосудистом русле до тех пор, пока не произойдёт стабилизации гемодинамики;

•  уменьшить и исключить гипергидратацию;

•  не быть аллергогенным.

Альбумин человека (5, 20% раствор)

Альбумины представляют собой существенную часть белковой фракции плазмы, влияют на резерв аминокислот, транспорт лекар- ственных препаратов, буферную ёмкость и онкотическое давление.

Растворы содержат относительно высокую долю натрия (130- 160 ммоль/л) и калия (<2,5 ммоль/л).

Фармакокинетика: продолжительность действия (сильно зависит от клинической картины) в норме до 16 ч, при гипоальбуминемии (ожоговая болезнь, перитонит) значительно короче (3-4 ч). Объёмный эффект 5% раствора альбумина человека соответствует 70%.

Показания: гиповолемический шок, для лечения которого недоста- точно кристаллоидных и синтетических коллоидных растворов либо достигнута максимальная доза синтетических коллоидных растворов, из-за чего их дальнейшее введение невозможно.

•  5% раствор альбумина человека: потеря белков из сосудистого русла при одновременном дефиците объёма жидкости.

•  20% раствор альбумина человека: манифестная гипоальбуминемия, гиперонкотическая терапия.

Заболевания печени с нарушением синтеза альбуминов, нефротический синдром, заместительная терапия при сепарации плазмы, снижение концентрации альбуминов при ЧМТ, возмещение белка при ожоговой болезни.

Режим дозирования: в зависимости от клинической картины. Побочные эффекты: аллергические реакции редки, нет риска инфицирования, но необходимо тщательно документировать введение препарата (закон о трансфузии 7/98), так как альбумин производят из крови и остаётся некоторый риск заражения прионами.

! Следует строго устанавливать показания из-за высокой стоимости (не относится к препаратам первого ряда для возмещения объёма).

При заболеваниях печени и нефротическом синдроме не следует добиваться нормальной концентрации сывороточного альбумина (достаточно, чтобы она была больше 20 г/л).

Введение раствора альбумина человека не снижает смертности пациентов с повышенной проницаемостью капиллярной стенки, в частности, при острой лёгочной недостаточности (острое ранение лёгких, респираторный дистресс-синдром взрослых), но повышает опасность интерстициального отёка.

Альбумин человека в качестве раствора, возмещающего объём за счёт разжижения крови, уменьшает концентрацию факторов свёрты- вания и гемоглобина.

Гидроксиэтилкрахмал

Синтетический коллоид. В продаже есть различные растворы (см. табл. 4-4), различающиеся степенью гидроксиэтилирования и молекулярной массой. Концентрация натрия - 154 ммоль/л.

Таблица 4-4. Дозы, влияние на объём и продолжительность действия кровезаменителей

Побочные эффекты: анафилактоидные реакции (наиболее редко среди всех коллоидных растворов), зуд (лечение: 0,05% мазь с кап- саицином* местно либо налтрексон внутрь по 50 мг/сут однократно; антигистаминные средства не эффективны), гиперамилаземия, торможение синтеза альбуминов, нагрузка натрием, изменение свёртываемости крови (возможно удлинение АЧТВ, влияние на агрегацию тромбоцитов, например, при введении десмопрессина на фоне кровотечения вместе с гидроксиэтилкрахмалом), уменьшение высвобождения медиаторов при травме, синдром системного ответа на воспаление и сепсис (уменьшение отёка тканей и лёгких).

! Нельзя применять для интраоперационного возмещения объёма при трансплантации почек, почечной недостаточности. Нужно использовать другие растворы.

При введении гидроксиэтилкрахмала необходимо следить за одновременным поступлением жидкости.

Повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), амилазы и холестерина плазмы.

Из-за небольшого количества побочных эффектов для лечения предпочтительны низко- и среднемолекулярные препараты (например, гидроксиэтилкрахмал 70:0,5; 130:0,5; 200:0,5).

10% раствор декстрана 40*, 6% раствор декстрана 60 и 70*

Высокомолекулярный полисахарид, число (х1000) после названия отражает молекулярную массу.

Механизм действия: коллоидная субстанция, способная удерживать жидкость в сосудистом русле (гиперонкотическая). Изначальная эффективность повышения объёма - приблизительно 120% (6% раствор декстрана 60-70^*) и 175% (10% раствор декстрана 40^*).

Фармакокинетика: продолжительность действия зависит от молекулярной массы: 10% раствор декстрана 40^* - 3-4 ч, 6% раствор декстрана 60-70 - 4-6 ч. Выводится почками (≤50 тыс.), небольшая часть - ферментативно (декстраназа) и через ЖКТ.

Показания: различаются, зависят от молекулярной массы.

•  10% раствор декстрана 40: лечение и профилактика нарушений микроциркуляции, профилактика тромбозов, возмещение объё- ма, снижение слуха, периферические и центральные нарушения кровообращения.

•  6% раствор декстрана 60 и 75: лечение и профилактика гиповолемического шока, острая нормоволемическая гемодилюция.

Режим дозирования: не более 1,5 г/кг массы тела в сутки. Побочные эффекты: анафилактические и анафилактоидные реакции; опасность острой перегрузки объёмом; нефротоксичность; склонность к кровотечениям, особенно после введения большого количества низкомолекулярных декстранов («укутывают» эритроциты и тромбоциты). Наиболее сильно из всех искусственных коллоидов влияет на свёртывание крови. Может влиять на результаты лабораторных исследований (глюкоза, СОЭ, жирные кислоты, холестерин, фруктоза, удельный вес мочи).

! Во избежание анафилактических и анафилактоидных реакций рекомендуется заранее ввести моновалентный гаптен-декстран (промит^? ) в дозе 3 г/л декстрана (20 мл). Тем не менее даже это не гарантирует полной защиты. В последние годы показания были значительно сокращены из-за угрожающих побочных эффектов при отсутствии терапевтических преимуществ перед другими коллоидными растворами. Кровезаменители на основе желатина

Полипептид сетчатого строения, из бычьего коллагена. Молекулярная масса 35; концентрация 3,0-5,5%, концентрация натрия 145 ммоль/л.

Фармакокинетика: продолжительность действия 1,5 ч; выводится преимущественно через почки, небольшая часть - ферментативно и через ЖКТ.

Механизм действия: коллоидный изоволемический раствор. Показания: гиповолемия (шок), компенсация угнетения симпатической нервной системы (например, при спинальной и эпидураль-

ной анестезии), острая нормоволемическая гемодилюция.

Режим дозирования: в дозе, достаточной для того, чтобы компенсировать недостаток объёма (в 1,5-2 раза больше объёма потери жидкости); максимальной дозы не существует, поскольку на свёрты- вание крови препарат влияет незначительно.

Побочные эффекты: анафилактоидные реакции, высвобождение гистамина, снижение синтеза альбумина, увеличение диуреза, нагрузка натрием.

Лекарственные взаимодействия: сердечные гликозиды (усиление действия за счёт большой концентрации кальция).

! После начальной компенсации недостатка объёма желатин лучше заменить другими препаратами (продолжительность его циркуляции в крови короче, чем у других коллоидов).

Преимущество инфузионных растворов на основе желатина заключается в очень небольшом влиянии на свёртывание крови и в отсутствии нефротоксичности (быстрое выведение почками).

Матиас Эберхардт (Matthias Eberhardt)

4.2. Переливание крови и её компонентов

4.2.1. Гемотрансфузионные среды

Таблица 4-5. Свойства и показания к применению различных гемотрансфузионных

сред

Подготовительные мероприятия и проведение трансфузии

Компоненты крови и дериваты плазмы - препараты, подлежащие обязательному учёту, правила их изготовления и применения описаны в «Постановлении о получении крови и её составных частей и применении продуктов крови (гемотерапии)» (Deutscher rtzteverlag, Kln, April, 2005). Закон о трансфузии принят в начале июля 1998 г.

Требование

Требование на получение препаратов крови и дериватов плазмы должен оформлять компетентный врач. Необходимо указать имя, фамилию, дату рождения пациента, клинический диагноз, трансфузионный анамнез, результаты серологического исследования на группу крови, степень срочности, дату трансфузии, количество препарата.

Лабораторные исследования

Определение группы крови и тест на антитела: необходимо пациентам, у которых во время плановых вмешательств возможно развитие осложнений, требующих немедленной трансфузии. Определение группы крови по системе АВ0, определение резус-фактора, тест на антитела и проведение пробы на совместимость производят в лаборатории больницы (табл. 4-6).

•  Положительный результат теста на антитела должен быть уточ- нён заранее.

•  Холодовые антитела (анти-H при группе крови A₁, анти-Р1, -Le(a), -Le(b), -M, -N при отсутствии IgG-антител) должны быть приняты во внимание при плановых профилактических вмешательствах. В экстренных случаях ими можно пренебречь для максимально быстрого оказания помощи пациенту. Препараты собственной крови должны быть сначала затребованы.

Таблица 4-6. Схема совместимости при переливании крови неидентичной группы

Пробирки для забора крови должны быть разборчиво надписаны (имя, фамилия, дата рождения, номер штрих-кода или наклейка пациента). Подписавший требование врач несёт ответственность за идентичность группы крови.

Консервированные препараты

К каждому препарату прилагается сопроводительный документ.

При дальнейших трансфузиях серологическую пробу на совместимость нужно провести с новой порцией крови не позднее чем через 72 ч, чтобы охватить значимые для трансфузии антитела, которые могли образоваться после трансфузии в течение последних 4 нед.

Трансфузия

Контроль: перед проведением трансфузии ответственный врач обязан лично проверить, предназначен ли препарат данному реци-

пиенту, соответствует ли группа крови на наклейке препарата ранее определённой группе крови реципиента, совпадает ли номер препарата с номером в сопроводительном документе. Помимо этого, следует проверить срок годности, целостность пакета и действительность пробы на совместимость.

Тест на совместимость по АВ0 (у постели больного): ответственный врач должен провести непосредственно перед трансфузией (нужно письменно зафиксировать!). Нет необходимости самостоятельно определять группу крови эритроцитарной массы, но следует ещё раз её проверить (исключение - препараты собственной крови!).

Техника выполнения: компоненты крови переливает ответственный врач через безопасный венозный доступ (например, венозный катетер 17G, жёлтый).

•  Через систему для трансфузии с фильтром (заполненной до половины) непрерывно переливают 50 мл.

•  Наблюдают за состоянием пациента во время и после трансфузии (самочувствие доступного контакту пациента, АД, пульс, температура, изменения кожи).

•  Препараты крови нагревают только по специальным показаниям (массивная трансфузия, трансфузия у новорождённых, пациентов с холодовыми антителами) при помощи сертифицированных аппаратов (например, Plasmatherm, Barkey). Внимание: применение водяной бани недопустимо!

! Массивная трансфузия (операция) (табл. 4-7)

•  Минимум два венозных доступа большой пропускной способности (например, венозный катетер 14G коричневый, 16G серый) .

•  Инфузия под давлением специальной манжеты.

•  Основное правило: после введения пяти доз эритроцитарной массы вводят свежезамороженную плазму (например, одна доза свежезамороженной плазмы на две дозы эритроцитарной массы).

Таблица 4-7. Препараты крови, необходимые для плановой операции

Внимание

Необходимо обратить внимание на недостаток факторов свёртыва- ния, тромбоцитов; ацидоз (стабилизатор).

! В препараты крови и плазмы нельзя добавлять никакие лекарства или инфузионные растворы.

! Чтобы предотвратить перегрузку объёмом (прежде всего при сердечной и почечной недостаточности), следует продлить время трансфузии до 3-4 ч; в противном случае вводят диуретики внутривенно.

! При подведении баланса жидкости необходимо учитывать рассчитанный объём.

! Пустой пакет от препарата крови должен храниться в холодильнике в течение 24 ч (уточнение возможных трансфузионных реакций). Экстренная трансфузия

Показания: ограничивается жизненными показаниями. Организационные сложности и упущения сами по себе оправдывают отсутствие требования в экстренных ситуациях. Требование консервированной крови для плановой операции, непосредственно перед которой пациент госпитализируется в стационар, нельзя считать экстренным случаем (см. табл. 4-5).

Требование должно быть декларировано ответственным лечащим вра- чом с указанием (предварительного) диагноза с пометкой «экстренный случай». В критических ситуациях возможен заказ по телефону.

•  Требование эритроцитарной массы, совместимой по группе крови: проводят определение группы крови. Только после этого выдают консервированную кровь той же группы или наиболее совместимую кровь. Затрата времени примерно 15 мин.

•  Требование крови группы 0(I), Rh- длянемедленногопереливания: консервированную кровь выдают немедленно до определения группы и перекрёстной пробы. Затрата времени максимум 5 мин.

Подготовка

Нужно немедленно провести определение группы крови с пригодным материалом для исследования (выполняют, даже если у пациента есть удостоверение о группе крови).

•  Пробу крови для иммунологических исследований следует по возможности взять до начала инфузии либо через второй доступ (искажение результатов исследований).

•  Необходимо сообщить о нарушениях свёртывания крови, таких, как лечение антикоагулянтами или переливание плазмозаменителей.

•  Подтверждение идентичности (проба крови <-> пациент)особенно важно. Ни в коем случае нельзя уклоняться от общепринятой последовательности действий! Тест на совместимость по АВ0 с кровью пациента необходимо проводить и в экстренном случае и фиксировать в медицинской документации.

Специфический риск массивной и экстренной трансфузии (по Kretschmer et al.): несвоевременная трансфузия, гипо- и гиперволемия, ошибочное переливание, гипотермия, нарушения гемостаза, сдвиг кривой связывания кислорода влево, ацидоз, гиперкалиемия, гипокальциемия (реакция с цитратом), нарушения перфузии лёгких, гемолиз.

! Все требования, которые декларируют как экстренный случай не в клинической неотложной ситуации, а из-за организационных упущений, мешают оказанию помощи пациентам, действительно находящимся в опасности. Применение так называемых универсальных препаратов [эритроци- тарная масса группы 0(I) Rh- и свежезамороженная плазма IV(AB)] допустимо только в экстренных случаях в минимальных количествах, так как эти препараты находятся в постоянном дефиците.

Определение резус-фактора

Через 2-4 мес после переливания Rh(D)-несовместимой крови рекомендуется провести серологические исследования, чтобы выявить возможно образовавшиеся антитела. Обнаружив указанные антитела, следует уточнить ситуацию и провести разъяснительную беседу с пациентом!

Последующие исследования на образование антител крайне необходимы. Производят их не ранее 8 нед и не позднее 4 мес после переливания резус-несовместимой крови. В выписке нужно отметить необходимость проведения исследования на образование антител и опасность отсроченного гемолиза со снижением концентрации гемоглобина.

Удостоверение о группе крови (для экстренных ситуаций): при выявлении антител пациенту необходимо получить соответствующее удостоверение в отделении трансфузиологии и гематологии.

Переливание тромбоцитов Показания

! Крайняя потребность в тромбоцитах (при концентрации <10⁹/л) из-за опасности кровотечения!

•  Нарушения образования тромбоцитов: при лейкемии, химиотерапии; при кровотечении, если концентрация тромбоцитов меньше 20⁹/л. При концентрации тромбоцитов менее 10⁹/л без кровотечения. Показания расширяют при наличии факторов риска (возраст старше 60 лет, септическая лихорадка, кровотечения в анамнезе).

•  Острая кровопотеря или коагулопатия потребления: начиная от концентрации тромбоцитов <50⁹/л; только после того, как стабилизируется потенциал ингибиторов факторов свёртыва- ния (при необходимости AT III), и после введения гепарина в малых дозах.

! Противопоказания: иммунная тромбоцитопения, например болезнь Верльгофа. Не следует вводить в качестве профилактики. Введение возможно только при местном, не поддающемся остановке кровотечении или операции (нужно уточнить время кровотечения).

Подготовка: HLA-типирование (HLA - human leucocyte antigens) у всех пациентов, получающих хроническое замещение перед первой трансфузией.

Контроль за эффективностью лечения: увеличение концентрации тромбоцитов при стандартной дозировке (шесть доз обычной тромбоцитарной массы или одна доза сепарированной тромбоцитарной массы) на (20-30)⁹/л через 1 и 24 ч после трансфузии. (Внимание: ацетилсалициловая кислота и гепарин угнетают функции тромбоцитов.)

Индуцированная гепарином тромбоцитопения

Тромбоцитопения (с кровотечением или без него) и тромбоэмболические осложнения обычно появляются вместе.

•  Этиология: обусловленная эффектами гепарина, опосредованная иммунными комплексами активация тромбоцитов.

•  Лечение: следует отменить введение гепарина и заменить его другими антикоагулянтами, например данапароидом (Orgaran^?) или произведённым при помощи генной инженерии гирудином.

! При трансфузии тромбоцитарной массы возможно ухудшение состояния.

4.2.2. Посттрансфузионные реакции Введение и этиология

Гипертермическая негемолитическая реакция (повышение температуры тела >1 ?С): при попадании в кровь реципиента внутриклеточного содержимого лейкоцитов и/или тромбоцитов (например, цитокинов) или при наличии ранее сформировавшихся антител к лейкоцитам, тромбоцитам и белкам плазмы; бактериальное обсеменение тромбоцитарной или эритроцитарной массы (редко).

Крапивница: неспецифические аллергические реакции.

Посттрансфузионная пурпура: связана с антитромбоцитарными антителами (чаще всего анти-PLA I - plasminogen activator).

Ассоциированная с трансфузией острая дыхательная недостаточность (некардиогенный отёк лёгких): антитела к гранулоцитам, перелитые вместе с донорской плазмой.

Реакция «трансплантат против хозяина»: у пациентов с подавленным иммунитетом, при родстве донора и реципиента из-за способности лимфоцитов к пролиферации.

Анафилактоидные реакции: у пациентов с врожденной недостаточностью IgA.

Реакции несовместимости: внутрисосудистый гемолиз при несовместимости по группе крови. При несовместимости по АВ0 - ранние фульминантные реакции (летальность до 20%), при несовместимости по резус-фактору и другим антигенам отсроченные реакции в течение недели после трансфузии.

Интоксикация цитратом: после переливания свежезамороженной плазмы у недоношенных детей и новорождённых, у пациентов с выраженным нарушением функции печени.

Связанная с трансфузией гиперкалиемия: у недоношенных детей, пациентов с анурией, при экстренной и массивной трансфузии.

Трансмиссивные инфекции (например, HBV, HCV, ВИЧ) передаются при переливании инфицированных компонентов крови (эритроцитарной, тромбоцитарной массы). Клинические проявления

Начальные симптомы

•  Пациент в сознании: жгучая боль в вене, через которую проводится трансфузия, беспокойство, чувство скованности, тошнота, озноб и лихорадка, холодный пот, тахипноэ, головная боль, боль в пояснице, груди, суставах.

•  Во время наркоза: гемолиз, гематурия, падение АД, тахикардия.

При дальнейшем течении процесса: шок (см. 8.3.1), коагулопатия потребления с профузными кровотечениями, тромбоцитопения,

недостаток фибриногена с признаками образования продуктов его распада; патологически изменяются время свёртывания, величина Квика, АЧТВ, тромбиновое время. Лечение

! Необходимо остановить трансфузию, упаковать препараты

крови в стерильных условиях. ! Интенсивное наблюдение при всех тяжёлых трансфузионных

реакциях.

Лечение шока: инфузионная терапия (коллоидные растворы) и катехоламины: например, эпинефрин в дозе 0,05-0,2 мг внутривенно, допамин через перфузор в дозе 10 мг/(кгхмин) (см. 8.3.1).

Диурез: фуросемид по 20 мг (например, лазикс*) и 125-250 мл 20% раствора маннитола со скоростью более 100 мл/ч.

Мониторинг: расширенный мониторинг гемодинамики, венозные катетеры с большой пропускной способностью, регулярный анализ газового состава крови и концентрации электролитов.

Доставка кислорода: адаптируют к потребности (повышение лёгоч- ного шунтирования крови).

Антикоагулянты: гепарин натрия в дозе 20 тыс. МЕ/сут для профилактики коагулопатии потребления.

Глюкокортикоиды: в больших дозах, например, метилпреднизолон по 0,5-1 г внутривенно (урбазон*). Внимание: обладают отдалённым эффектом.

Подщелачивание мочи (спорно). Диагностика

Препараты крови: стерильно упакованные препараты крови вместе с 10 мл цельной крови и 5 мл крови с добавлением этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) немедленно отправляют в банк крови вместе с сопроводительным документом и данными о количестве уже перелитой крови.

Лабораторные исследования: общий анализ крови, состояние свёр- тывающей системы, включая фибриноген и продукты его распада; также концентрация билирубина, мочевины, гаптоглобина, прямая реакция Кумбса.

Моча: концентрация гемоглобина и исследование осадка. ! Пробы крови и мочи следует взять до начала лечебных мероприятий.

! Наиболее частая причина - путаница при проведении пробы на совместимость. Всегда следует проводить пробу у постели больного.

! Реакции несовместимости у пациента в наркозе распознают позже, предпочтительнее послеоперационная трансфузия.

4.2.3. Переливание крови свидетелям Иеговы

Напряжённый вопрос о праве пациента на самоопределение и врачебном принципе свободы при выборе лечения.

Суть проблемы: религиозные убеждения свидетелей Иеговы исключают возможность парентерального введения цельной крови, форменных элементов и плазмы. Также отвергается заготовление препаратов собственной крови для последующего переливания, так как эта кровь на длительное время покинет тело. Правда, многие

свидетели допускают экстракорпоральное кровообращение, если вне тела кровообращение замкнуто (реинфузия крови, изоволемическая гемодилюция), или введение компонентов плазмы (факторы свёрты- вания, человеческий альбумин, Ig).

Правовые основы

•  Взрослые: трансфузия взрослым свидетелям Иеговы, исходя из права на самоопределение и права на неприкосновенность собственного тела, запрещена Конституцией.

•  Дети: поскольку сами они не имеют права дать согласие на лечение, по закону необходимо запросить разрешение суда на трансфузию против воли родителей (?1666 Гражданского кодекса Германии). Если необходимы срочные меры и нет возможности ждать решения суда, врач имеет право произвести переливание крови в соответствии со своей обязанностью оказывать помощь и против воли родителей. В противном случае ему будет предъявлено уголовное обвинение в неоказании помощи.

Возможное решение: во время предоперационной консультации врачу и пациенту следует обсудить альтернативные методы (например, предоперационный приём высоких доз эритропоэтина, интраоперационное введение апротинина для уменьшения кровопотери) и способы, позволяющие уменьшить потерю крови (применение аппарата искусственного кровообращения и системы шлангов малого наполнения, повторное использование крови из дренажей). Низкую величину гематокрита следует рассматривать как обычную.

! Более подробная информация - в Службе информации

больницы для свидетелей Иеговы: Am Steinfels, 65618 Selters/

Niederselters, тел.: (06483)/41-29-91 или 41-0.

4.2.4. Правовые аспекты

Решение ? 6 судебной коллегии Германии по гражданским делам

Верховного Суда (17.12.1991).

Разъяснение: пациента перед плановой операцией, во время или после которой может понадобиться трансфузия, следует проинформировать о риске инфицирования гепатитом и ВИЧ при переливании чужой крови. Кроме того, он должен знать о возможности переливания собственной крови как об альтернативе трансфузии чужой крови.

Функции анестезиологов в области трансфузиологии

•  Установление показаний для трансфузии.

•  Организация своевременной доставки необходимого количества препаратов крови перед большим по объёму оперативным вмешательством.

•  Проведение теста на совпадение группы крови и наблюдение за трансфузией.

•  Планирование и проведение мероприятий по сохранению крови.

4.2.5. Реинфузия крови и аутогемотрансфузия

Cell-saver (аппарат для реинфузии крови).

Принцип: подготовка крови с операционного поля или из кровоточащего отверстия и немедленное переливание обратно пациенту.

Преимущества

•  Полная иммунологическая совместимость получаемой крови.

•  Меньшая потребность в донорской крови, небольшая опасность передачи инфекционных заболеваний, меньше разведение крови при вмешательствах с использованием экстракорпорального кровообращения.

•  Легко доступна в экстренных ситуациях.

! В целом допускается и свидетелями Иеговы. Показания: на сегодняшний день применяют при хирургических вмешательствах с массивной кровопотерей (>1000 мл) .

•  Сердечно-сосудистая хирургия: вмешательства с использованием экстракорпорального кровообращения, при аневризме грудной и брюшной аорты, висцеральная сосудистая хирургия, реконструкция периферических сосудов.

•  Общая хирургия и экстренные ситуации: хирургия печени и жёлчных путей, трансплантация органов, травмы живота и груди.

•  Гинекология: внематочная беременность, гистерэктомия.

•  Нейрохирургия: операции при доброкачественных опухолях мозга, аневризмах.

•  Урология: простатэктомия (только при доброкачественных опухолях).

•  Ортопедия: тотальная артропластика бедренного и коленного суставов, операции на позвоночнике.

! Противопоказания: онкологические вмешательства, бактериальное обсеменение (сепсис). Внимание: недостаточное выведение антикоагулянтов и у пациентов с коагулопатией.

Техника выполнения

Излившуюся во время операции кровь собирают специальным аппаратом в стерильную одноразовую ёмкость, фильтруют, промывают и вслед за этим переливают обратно пациенту. Кровь собирают хирургическим аспиратором, гепаринизируют и затем с помощью вакуумного насоса перемещают в резервуар, где через фильтры очищают от загрязнения и пузырьков воздуха, попадающих в систему при использовании аспиратора. Цикл подготовки крови начинается, как только в ёмкости накапливается количество крови, достаточное для того, чтобы наполнить вращающийся колокол.

Ход работы

•  Фаза наполнения: кровь перемещают из резервуара в колокол, где после центрифугирования компоненты крови осаждаются соразмерно своей массе. Составные части большей массы оказываются снаружи, в то время как более мелкие осаждаются по внутреннему диаметру; это происходит в определённом порядке: эритроциты, лейкоциты, тромбоциты и плазма.

•  Фаза отмывания: отмывание концентрированных эритроцитов раствором поваренной соли. В результате повторного разбавления и центрифугирования из крови удаляются нежелательные примеси, в частности: фрагменты клеток, свободный гемоглобин, антикоагулянты, активированные клеточные ферменты и ферменты плазмы, остаточные фрагменты белковых молекул, продукты распада фибриногена и бактерии.

•  Фаза опорожнения: отмытая кровь из колокола попадает в ёмкость для реинфузии.

Гепарин

•  Приготовление раствора гепарина: руководствуясь тем, что 3 ME гепарина натрия достаточно, чтобы предотвратить коагуляцию 1 мл крови, 30 тыс. МЕ гепарина натрия разводят в 1 л 0,9% раствора натрия хлорида.

•  Перед началом сбора крови: «подготовить» резервуар для крови с помощью 250 мл такого раствора гепарина.

•  Во время сбора крови: скорость примерно 60-100 капель в минуту; кроме того, инфузионную систему следует иногда встряхивать, чтобы избежать оседания гепарина натрия на стенках ёмкости. Чаще всего достаточно 50 мл раствора названной концентрации (т.е. 1,5 тыс. МЕ гепарина натрия), чтобы предотвратить коагуляцию 500 мл крови.

Скорость потока: чем больше скорость потока аппарата «Cellsaver», тем ниже гематокрит. Именно поэтому в фазе наполнения скорость должна быть как можно меньше, чтобы сохранить наивысший возможный гематокрит (табл. 4-8).

! Получение отмытых собственных эритроцитов зависит от тщательности выполнения аспирации и модели вакуум-аспиратора (аспирация под тягой 30-60 мм рт.ст.). Реинфузия: проводят в течение 6 ч (опасность контаминации). Внимание: при реинфузии следует помнить о необходимости подключения фильтра с диаметром пор 40 мкм.

Таблица 4-8. Зависимость гематокрита от скорости потока «Cell-saver»

Консервация собственной крови для аутогемотрансфузии

! Предоперационная консервация собственной крови требует больших организационных усилий. Она строго связана с пред- полагаемым сроком операции и требует сотрудничества между задействованными отделениями (анестезиология, хирургия, трансфузиология).

Показания: плановые оперативные вмешательства (см. выше).

Противопоказания

•  Абсолютные: тяжёлые сердечно-сосудистые заболевания, дыхательная недостаточность, гематокрит <34%, патология свёрты- вающей системы крови, острые инфекционные заболевания.

•  Относительные: ИБС, компенсированная сердечная недостаточность, респираторные нарушения средней тяжести, беременность, пожилой и старческий возраст.

Необходимо принимать во внимание

•  Оценка потребности в собственной крови (можно приготовить 2-4 дозы препаратов крови, по 500 мл каждая).

•  Следует учитывать скорость регенерации крови.

•  Срок хранения препаратов крови, в зависимости от стабилизатора, 39-45 сут.

•  Нужно разборчиво надписывать препараты крови (во избежание ошибок).

•  Интервал между сдачами крови - 7-10 сут .

•  Необходимо стимулировать эритропоэз с помощью железа сульфата* по 300 мл/сут внутрь (например, цеферро*), в особых случаях возможно назначение эритропоэтина* (эрипро*).

•  Разделение на компоненты крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма) - стандарт в трансфузиологии, но не обязательное условие для переливания.

•  Последовательная фильтрация цельной крови необходима во всех случаях, когда невозможно разделение на компоненты.

•  Серологические исследования крови (антитела к ВИЧ, HB_SAg, анти-HCV).

Предоперационная гемодилюция Суть метода

•  Получение собственных эритроцитов с помощью предоперационного забора крови, возмещение объёма крови коллоидными растворами.

•  Во время операции происходит потеря крови, обеднённой эритроцитами.

•  Реинфузия препаратов собственной крови после кровопотери. Предпосылки: нормоволемия, нормальное функционирование

сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Показания: невыполнимость других мероприятий по консервации крови; в качестве дополнения к другим методам; при полицитемии.

Противопоказания

•  Абсолютные: анемия (Hb <11,5 г/л, гематокрит <35%), нарушения системы свёртывания, заболевания сердца (сердечная недостаточность, ИБС), масса тела менее 35 кг.

•  Относительные: гиповолемия, патология лёгких, пожилой возраст, тяжёлые нарушения функций печени.

Проведение: сроки определяют индивидуально (до/после введения в наркоз, перед началом операции) параллельно с прекращением введения коллоидных растворов. Необходим контроль за концентрацией гемоглобина и гематокрита по окончании гемодилюции. Ретрансфузию проводят в обратном порядке.

Чёткая идентификация препаратов крови (имя пациента, дата рождения, группа крови, ответственный врач, дата).

Проба у постели больного, если ретрансфузия проводится другим врачом или в другой операционной.

Мониторинг во время операции: АД, ЭКГ (ЧСС), гематокрит, диурез, ЦВД.

Оценка

•  Преимущества: улучшение микроциркуляции при уменьшении вязкости крови, профилактика тромбоэмболии у пациентов с периферической артериальной недостаточностью, повышение мочеотделения, уменьшение кровопотери и сопутствующего ей вреда.

•  Недостатки: опасность послеоперационной перегрузки внеклеточной жидкостью, отёка лёгких, риск более частого интра-

операционного снижения АД, возможные нарушения электролитного баланса.

Оптимальная величина гематокрита

Назначение гематокрита, который в отсутствие артериальной гипоксемии из-за разжижения крови или повышения текучести обеспечивает оптимальную транспортную ёмкость по кислороду. Величина лежит в диапазоне 25-30%.