ГЛАВА 3 МОНИТОРИНГ

Хартмут Геринг (Hartmut Gehring), Торстен Майер (Torsten Meier)

Хартмут Геринг (Hartmut Gehring)

3.1. Основные положения

В основе наблюдения за пациентом до, во время и после проведения анестезиологических мероприятий лежит клиническая оценка, учитывающая состояние сознания, неврологические функции, стабильность кровообращения, функции внешнего дыхания (ФВД) и газообмен, мышечный тонус, диурез и температуру тела.

Стандартный (минимальный) мониторинг включает ЭКГ, непрямое измерение АД, пульсоксиметрию (капнометрию).

В зависимости от состояния пациента и характера операции, помимо стандартных, назначают дополнительные инвазивные и неинвазивные методы исследования.

Основные принципы назначения исследований - выбор наиболее подходящих методов, исключение артефактов и настройка аппарату- ры с установкой индивидуальных значений, при изменении которых включается сигнал тревоги.

3.1.1. Современные методы клинического наблюдения Стандартные

•  Неинвазивные: пульсоксиметрия, ЭКГ, измерение АД, капнография, термометрия.

•  Инвазивные: исследование артерий, ЦВК.

•  Эндолюминальные: катетеризация мочевого пузыря, введение желудочного зонда.

Мышечный тонус: релаксометрия, акселерометрия . Исследования функций дыхания

•  Неинвазивные: аускультация; измерение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, потока воздуха, ДО и давления; определение концентрации газов в дыхательной смеси (газы для ингаляционного наркоза, N₂O, CO₂, О₂), комплайнс (податливость лёгких и грудной клетки), «resistance» (сопротивление внешнему дыханию), диаграмма «поток-(давление)-объём».

•  Инвазивные: анализ газового состава крови (дискретно, непрерывно).

•  Эндолюминальные: чреспищеводная аускультация. Исследования кровообращения

•  Неинвазивные: допплерография, исследование МОС c CO₂ в качестве индикатора (NICO).

•  Инвазивные: PICCO, катетеризация лёгочной артерии.

•  Эндолюминальные: трансэзофагеальная эхокардиография

(ЭхоКГ).

Исследования центральной нервной системы

•  Неинвазивные: электроэнцефалография (ЭЭГ), исследование биспектрального индекса, спектральной критической частоты, исследование вызванными потенциалами, транскраниальная допплерография, церебральная спектроскопия.

•  Инвазивные: введение зонда для измерения ВЧД, спинальный катетер.

Исследования ЖКТ: эндоскопия, тонометрия.

3.1.2. Анестезиологическое оборудование

Таблица 3-1. Оборудование, предназначенное для наблюдения за пациентом, и аппарат для ИВЛ и наркоза (по Baum/Schmucker)

EN 740 - Европейская директива о применении медицинских аппаратов. АА - включая сигнал об апноэ (15 или 30 с).

В - основные материалы: е - существенные, v - имеющиеся в распоряжении.

Хартмут Геринг (Hartmut Gehring)

3.2. Электрокардиография

Определение электрической активности сердца посредством фиксации изменения электрических потенциалов на коже. Из полученных данных делают выводы о ЧСС, локализации водителя ритма, процессах распространения возбуждения и реполяризации.

3.2.1. Отведения

Стандартной считают регистрацию трёх отведений, расположенных в соответствии с треугольником Эйнтховена (рис. 3-1) .

Отведение II: стандартная установка на ЭКГ-мониторе; отведение проходит по диагонали через левые отделы сердца и предоставляет собой важную информацию о распространении возбуждения, которая может быть оптимизирована по отведению V₅.

Таблица 3-2. Возможные отведения ЭКГ

Рис. 3-1. Положение электродов при ЭКГ [A300-157].

3.2.2. Факторы, препятствующие нормальной регистрации электрокардиограммы

Технические

•  Старые или сухие электроды, что приводит к снижению их электропроводности - Контрмеры: замена электродов.

•  Электрод наложен в проекции кости - Контрмеры: наложить электрод заново.

•  Подвижный ЭКГ-кабель - Контрмеры: зафиксировать.

•  Плохой контакт кабеля с аппаратом - Контрмеры: заменить кабель.

•  Переменное напряжение тока 50 Гц в электросети - Контрмеры: активировать 50 Гц фильтр в аппарате для ЭКГ или заземлить прибор (зелёный/жёлтый кабель).

•  Монополярная диатермия - Контрмеры: нейтральный электрод оптимально расположить на бедре, на удалении от ЭКГдатчиков и кабелей.

Связанные с пациентом

Мышечная дрожь - Контрмеры: ввести петидин^ из расчёта 0,5 мг/кг внутривенно, согреть пациента (укрыть его, дать грелку и т.п.).

! Изменение электрического сопротивления при экскурсиях грудной клетки позволяет определить ЧДД .

3.2.3. Диагностика Определяемые параметры

ЧСС: брадикардия (<40 в минуту, <85% исходной частоты), тахикардия (зависит от возраста, >115% исходной величины) .

Ритм сердца: синусовый ритм, аритмия, желудочковые и наджелу- дочковые экстрасистолии, блокады (см. 9.1.5).

Водитель ритма: синусовый узел, АВ-узел, эктопический водитель ритма (см. 9.1.5).

Проводимость: блокада правой и левой ножек пучка Гиса, АВ-блокада I-III степени (см. 9.1.5).

Нарушение реполяризации: ишемия миокарда, электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипермагниемия).

Нарушения кровообращения: асистолия, мерцание и трепетание камер сердца, нарушение электромеханического сопряжения (можно распознать только по недостаточному выбросу левого желудочка на кривой АД) - необходимость непрямого массажа сердца.

Исправность кардиостимулятора: возникновение пиков (генерация импульса) с последующим распространением возбуждения (ответ на импульс) позволяет оценить работу кардиостимулятора. Сигнал тревоги

Современные ЭКГ-мониторы предоставляют возможность автоматического анализа (с функцией сигнала тревоги и без неё) следующих дополнительных параметров.

Анализ сегмента ST: изменения в сегменте ST непрерывно сравнивают- ся с заложенными в память параметрами эталонного комплекса QRS.

•  Подъём >0,1 мВ в грудных отведениях: расценивают как прямой признак ишемии миокарда, преимущественно передней стенки (левая коронарная артерия).

•  Депрессия <0,1 мВ в грудных отведениях - непрямой признак ишемии (интрамуральная ишемия, ишемия задней стенки миокарда).

•  Отображение направления изменений очень ценно для оценки динамики состояния.

•  Сохранение данных в память или возможность их распечатать позволяет дополнить документацию.

•  Точка индикации - 60-80 мс за точкой J (точка перегиба ST-линии, за ноль принята изоэлектрическая линия в интервале P-Q).

Выявление аритмий: функция сигнала тревоги при асистолии или мерцании камер сердца заложена во всех мониторах. Существуют также мониторы с дополнительными возможностями, такими, как распознавание фаз тахи- и брадикардии, а также комплексов наджелудочковых и желудочковых экстрасистолий.

Распознавание кардиостимулятора: импульс кардиостимулятора приводит к ошибкам при анализе ЧСС, но его можно распознать и игнорировать при анализе.

Измерение электрического сопротивления: измеряется между ЭКГэлектродами и позволяет регистрировать дыхательные движения грудной клетки. Преимущество при мониторном наблюдении за ФВД - отображение ЧДД с возможностью настроить сигнал тревоги.

Хартмут Геринг (Hartmut Gehring)

3.3. Измерение артериального давления

3.3.1. Показания

•  Мониторинг и документирование достаточного кровообращения при анестезиологических мероприятиях любого рода.

•  Достижение и поддержание перфузионного давления, необходимого данному пациенту и адаптированного к потребностям его органов.

•  Применение сосудистых и сердечных лекарственных препаратов.

•  Контроль и коррекция изменений ОЦК.

•  Артериальная гипертензия.

•  Сердечная недостаточность.

3.3.2. Неинвазивные методы измерения артериального давления Внимание!

Нельзя накладывать манжету тонометра на руку с артериовенозной фистулой.

Измерение артериального давления по Рива-Роччи

Суть метода: надувную манжету накладывают на плечо или бедро. Систолическое и диастолическое АД определяют по возникновению и исчезновению тонов Короткова (обусловлены турбулентностью кровотока, связанной с увеличением его скорости). Аускультацию проводят дистальнее манжеты (обязательно над артерией) (рис. 3-2) .

Оценка

•  Систолическое АД:

- у взрослых пальпаторно определяется ниже, чем аускультативно;

- у детей (младше 16 лет) коррелирует с ОЦК.

•  Диастолическое АД:

- у взрослых тоны исчезают (V фаза);

- у детей, беременных и пациентов с гипердинамическим типом кровообращения тоны ослабевают без чёткого отграничения диастолического АД (нет V фазы);

- у пациентов с гипертензией выявляют «аускультативное окно» (не выслушиваются тоны в III фазе).

Недостатки

•  Невозможно измерить среднее АД, диастолическое АД трудно оценить.

•  Большая затрата времени: систолическое и диастолическое АД измеряют не одновременно; за этот промежуток времени АД может быстро измениться. Во избежание ишемии конечности интервал между измерениями должен составлять не менее 2,5 мин.

•  У пациентов в шоковом состоянии или при аритмиях информативность данного метода снижена.

•  Результаты измерения зависят от положения пациента (манжета должна находиться на высоте сердца) и размера манжеты (ширина манжеты должна быть примерно равна половине окружности руки, у взрослых - минимум 12-15 см).

•  При одностороннем артериальном стенозе АД, определяемое на правой и левой конечностях, различается. У пациентов с гипертензией, чтобы исключить стеноз, АД измеряют на обеих руках.

! Пальпаторно можно измерить только систолическое АД; этот способ служит для того, чтобы оценить состояние кровообращения в экстренных ситуациях.

Рис. 3-2. Измерение артериального давления [A300-157].

Дискретное непрямое измерение артериального давления при помощи осциллографа

Принцип: пульсация в манжете воспринимается датчиками давления.

Преимущества: можно измерить диастолическое, систолическое и среднее АД, а также ЧСС. Среднее АД более точно, чем измеренное систолическое и диастолическое АД.

Недостатки: диастолическое АД определяется неточно. Вероятность ошибки составляет 10-15%. Измеренные значения - «централизованные», т.е. систолическое АД занижено, а диастолическое завышено.

3.3.3. Прямые методы измерения артериального давления Показания

•  Снижение функциональных возможностей миокарда (заболевания клапанов, уменьшенные резервные возможности коронарных артерий).

•  Вмешательства на фоне выраженного изменения ОЦК.

•  Вмешательства на сосудах с временным наложением зажимов (например, на аорте и внутренней сонной артерии).

•  Вмешательства с применением аппарата искусственного кровообращения.

•  Необходимость регулярного проведения анализа газового состава крови, например при вмешательствах на грудной клетке с применением двухпросветной трубки.

! Важность полученных данных превышает риск применения инвазивных методов. Именно поэтому показания к их использованию могут быть ещё шире.

Противопоказания

Положительная проба Аллена (см. 2.1.2), применение системных антикоагулянтов (например, кумарин*), наличие артериовенозного шунта у пациентов на гемодиализе или возможное наложение шунта (защита сосудов), инфекция или повреждение тканей в месте пункции, недостаточное коллатеральное кровообращение.

Предпосылки

Отрицательная проба Аллена (см. 2.1.2). Пункцию выполняют на стороне, противоположной хирургу или операционному полю. Локализация

Предпочтительнее всего пунктировать лучевую артерию (см. 2.1.2) неведущей руки. Ишемия конечности при этом не развивается, благодаря коллатеральному кровоснабжению через локтевую артерию.

Альтернатива: по методу Сельдингера (см. 2.1.3): пункция бедренной артерии под паховой связкой. При этом следует оценить кровоснабжение конечности: хроническое обструктивное заболевание артерий нижних конечностей (ХОЗАНК), кальцифицированные бляшки.

Резервная точка для пункции: тыльная артерия стопы. При пункции в этом месте достоверность измерения снижена из-за периферического положения и изменений кривой давления, обусловленных эластичностью стенок сосудов. Тем не менее можно провести анализ газового состава крови. Методические требования

•  Нельзя допускать попадания пузырьков воздуха в систему.

•  Следует непрерывно промывать систему.

•  Прибор для измерения АД необходимо расположить на высоте сердца (рекомендуется уровень верхней складки подмышечной впадины).

•  Прибор связан с монитором при помощи кабеля.

•  Нулевое значение нужно настраивать по атмосферному давлению на уровне сердца. У пациентов, находящихся не в горизонтальном положении [например, в положении полусидя при нейрохирургических операциях (см. главу 14), в положении Тренделенбурга при вмешательствах с созданием пневмопери- тонеума] настройку аппарата производят по-другому.

•  Необходимо регулярно (например, каждые 2 ч) калибровать прибор для измерения АД.

Преимущества

•  Высокая точность измерения при критических колебаниях АД, в первую очередь при артериальной гипотензии и аритмиях.

•  Непрерывное графическое отображение работы сердца.

•  Оценка гемодинамики при сердечной недостаточности и нарушениях сердечного ритма.

•  Возможно измерение пульсового колебания давления, что позволяет определить ударный объём (УО) крови (например, при помощи системы PiCCO).

•  Возможен регулярный забор крови, дающий возможность проводить анализ её газового состава.

Факторы, способные нарушать измерение артериального давления прямым методом

•  Возможны скачки показаний, связанные со случайным движением катетера, а также искажение результатов в зависимости от места измерения (см. рис. 2-4).

•  Спазм сосудов.

•  Закупорка пузырьком воздуха. (Внимание: нельзя производить промывание!)

! Необходимо избегать:

•  интраартериального введения лекарств (мероприятия - см. 2.1.2) и воздуха;

•  при промывании объёмом >5 мл во внутренней сонной артерии с одноименной стороны у взрослых возможен отрыв тромба (опасность ишемического инсульта головного мозга); то же относится и к другим областям периферического кровообращения;

•  прилегания кончика катетера к сосудистой стенке;

•  измерения давления дистальнее стенозированного участка сосуда.

! Перед проведением любого терапевтического мероприятия (повышение или снижение АД) необходимо проверить нулевое значение и положение прибора. Выраженная периферическая вазоконстрикция или проксималь- ный стеноз могут привести к значительной разнице значений АД в центральном и периферическом отделах - периферическое кровообращение в области постановки иглы нужно контролировать при помощи пульсоксиметрии.

При вмешательствах на грудном отделе аорты (расслоение или стеноз) давление измеряют прямым способом дистальнее и проксимальнее (правая лучевая артерия, тыльная артерия стопы). Бедренную артерию следует оставить свободной для подключения аппарата искусственного кровообращения.

Хартмут Геринг (Hartmut Gehring)

3.4. Наблюдение за гемодинамикой

3.4.1. Центральное венозное давление

У пациента в положении лёжа при сохранной функции сердца и сердечных клапанов ЦВД отражает конечное диастолическое давление наполнения в правом предсердии (преднагрузка). Также можно измерить давление в нижней полой вене не доходя 3 см до правого предсердия (катетеризация бедренной вены). Показания

Правожелудочковая недостаточность, сердечная недостаточность по большому и малому кругу кровообращения; вмешательства, сопровождающиеся изменением ОЦК; назначение препаратов, отрицательно влияющих на вены (катехоламины, препараты калия, химиотерапевтические препараты); послеоперационная интенсивная терапия, парентеральное питание при вмешательствах на ЖКТ или опухолях ЛОР-области, многократный забор крови, периферическая венозная недостаточность.

Методы измерения

Измерение при помощи катетера в верхней полой вене, не доходящего примерно 3 см до правого предсердия.

При помощи прибора для измерения давления на рекомендуемой высоте (верхняя складка подмышечной впадины):

•  Непрерывно с использованием трёхпросветного катетера.

•  Одномоментно (или повторно) с использованием однопросветного катетера.

Гидростатический столб: неточный метод, в настоящее время не рекомендован в качестве стандарта.

•  Определение значения в восходящем колене (наполняется раньше).

•  Определение значения в колене ЦВК (дифференциальная диагностика ятрогенной артериальной пункции, недостоверно).

Возможность ошибки

ИВЛ в режиме PEEP, лапароскопия, негоризонтальное положение пациента, недостаточность трёхстворчатого клапана, контакт катетера со стенкой сосуда, введение жидкостей (положительное давление) одновременно с измерением давления (например, посредством перфузора через трёхпросветный катетер).

Другие факторы, влияющие на ЦВД: правожелудочковая недостаточность, внутригрудной и внутрисосудистый объём, общее периферическое сопротивление сосудов (влияет на постнагрузку), высокое сопротивление в лёгочных сосудах.

! Измерение средней величины ЦВД может быть достоверно лишь при правильном анализе кривой (см. рис. 2-15). Это возможно только при непрерывной записи кривой давления. Необходимо исключить артефакты, возникающие при проведении ИВЛ (например, PEEP). Для контроля за внутрисо- судистым положением трёхпросветного катетера служит его дистальный просвет (см. 3.4.1).

Оценка центрального венозного давления

При PEEP: + установленном давлении в конце выдоха (например, 6 мм рт.ст.).

•  Нормальные значения: 7-12 мм рт.ст. (1 мм рт.ст. ≈ 1,35 см вод. ст.; 1 см вод.ст. ≈ 0,75 мм рт.ст.).

•  Снижение ЦВД: при уменьшении ОЦК.

•  Повышение ЦВД: при гиперволемии, правожелудочковой недостаточности, лёгочной гипертензии, декомпенсированной левожелудочковой недостаточности, тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), выпоте в полости перикарда, тампонаде сердца, нарушении наполнения правого желудочка и изгнания крови из него (тромб в правом предсердии, недостаточность или стеноз трёхстворчатого клапана, недостаточность или стеноз клапана лёгочной артерии, врождённые пороки сердца).

! В целом изменение экстра- и интракардиального давления немедленно отражается на ЦВД (см. 3.4.1, так же, как PEEP или пневмоторакс).

Применение

Перед вмешательством зафиксировать исходное значение ЦВД при горизонтальном положении пациента, занести его в медицинскую документацию. Изменив положение пациента (например, положение для удаления камней или при нефрэктомии - см. 17.2.2), следует снова определить значение. Дальнейшую оценку ЦВД производят на основе анализа кривой значений давления через равные промежутки времени.

3.4.2. Давление в левом предсердии

LAP - left atrial pressure (давление в левом предсердии). Суть метода

Давление измеряют катетером, который посредством хирургического вмешательства вводят прямо в левое предсердие.

Показания

•  Патология сердца и лёгких с нарушением равновесия в формуле:

LAP ≈ DAP ≈ PCWP ≈ LVEDP,

где LAP - давление в левом предсердии, DAP - диастолическое давление в лёгочной артерии, PCWP - давление заклинивания в лёгочной артерии, LVEDP - конечно-диастолическое давление в левом желудочке.

•  Врождённые пороки митрального клапана, конечное диастолическое давление в левом желудочке >25 мм рт.ст.

•  Сложные врождённые пороки сердца с артериовенозным и веноартериальным сбросом (оценка насыщения крови кислородом).

•  Лёгочная гипертензия.

Противопоказания

Нарушения свёртываемости крови.

Осложнения

Воздушная эмболия артериального русла, необоснованное назначение лекарств, случайное удаление, кровотечение из пункционного отверстия в левом предсердии, отрыв катетера от фиксирующего шва, инфекции с эндокардитом.

! Катетер должен быть маркирован. Необходимо удалить из системы все пузырьки воздуха. Следует избегать необоснованного назначения медикаментов.

3.4.3. Минутный объём сердца

Наряду со средним значением, АД - один из центральных показателей гемодинамики; определяет количество крови, протекающей через сердце за минуту. Основные положения

Важные показатели кровообращения: УО - количество крови (мл), выбрасываемой из левого желудочка в аорту во время систолы, и ЧСС .

МОС=ЧСС (в минуту)хУО (мл)=5-6 л/мин. Негативное влияние оказывают .

•  нарушения в структуре или функциях клапанов сердца (недостаточность или стеноз);

•  внутрисердечные шунты (дефект межпредсердной перегородки и дефект межжелудочковой перегородки);

•  локальные или диффузные нарушения сократимости миокарда (сократительная способность миокарда определяется по отношению изменения давления к времени - AP/At).

Адекватное заполнение камер сердца кровью (преднагрузка - гиповолемия, гиперволемия). Согласно закону Ома:

АР=(АД_ср-ЦВД)=МОСхОПСС,

где ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление.

•  Параметрам АД_ср и МОС соответствует вычисляемая величина ОПСС, которая может быть фармакологически изменена с целью поддержания необходимого АД.

Методы измерения По принципу Фика (рис. 3-3)

Рис. 3-3. Методы определе- ния минутного объёма сердца имеют преимущества и недостатки в зависимости от используемой технологии. Два метода идеально дополняют друг друга: исследование по Фику намного точнее при низких значениях минутного объёма сердца, в то время как термодилюция обладает высокой точностью при большом сердечном выбросе

[А300-157].

Основной показатель - кислород, связанный с гемоглобином (оксигемоглобин). Его потребление периферическими тканями пропорционально продолжительности сердечного цикла и обратно пропорционально МОС. Анализируют насыщение крови кислородом прямо перед поступлением в лёгкие (наименьшее содержание кислорода) и сразу после прохождения через них (кровь насыщена кислородом).

Уравнение Фика - формула для определения МОС.

МОС = потребление О₂[объём О₂ (мл/мин)] : (а-v)O₂(avDO₂ (мл) : 100 мл),

где (а^)О₂ - артериовенозная разница по кислороду О₂ (avDO₂). Пример:

C_aO₂ = 20 мл : 100 мл; C_vO₂ = 15 мл : 100 мл. Потребление O₂ = 250 мл/мин .

МОС=250 мл/мин : (20-15)х(мл/100 мл)= 50 = 100 мл/мин=5000 мл/мин.

Расчёт содержания кислорода

С=(Hbхl,36)хS_xO₂+(P_xO₂х0,003),

где x: x~a: C_aO₂ 20 мл/100 мл крови. x~v: C_vO₂ 15 мл/100 мл крови. v: здесь смешанная венозная.

Преимущества: показатели фиксируются в течение длительного времени, затем рассчитывается среднее значение для 1 мин. Результаты тем точнее, чем меньше величина МОС.

Недостатки

Высокая концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO₂ >50%) мешает проведению исследования.

Определение потребления кислорода (VO₂) в лёгких - трудоёмкое исследование, а для определения avDO₂ необходимо введение катетера для взятия крови из лёгочной артерии (определение C_vO₂). Для этого можно использовать метод термодилюции (см. ниже).

Применение

СО₂ в качестве индикатора, измерение (метод основного потока - см. 3.5.5) производят в экспираторном колене дыхательного контура.

Системы: «NICO», «Novametrix».

Методы: непрямой принцип Фика с использованием СО₂ в качестве показателя. Система рассчитывает VCO₂ на основе автоматического измерения разницы давлений (поток) и концентрации СО₂. (основной поток). После фазы плато (прямая линия 60 с), добавив к значению искусственно определяемое мёртвое пространство, оценивают изменения AVCO₂ и AetCO₂; эти величины пропорциональны

МОС.

Выделение СО₂ (VCO₂) : C_v - C_aCO₂ (разность содержания) = ACO₂/AetCO₂.

Преимущества: использование метода не зависит от концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе, позволяет получить значения дополнительных показателей системы дыхания; этот метод неинвазивный, даёт возможность легко оценить направленность изменений, обладает преимуществом при сниженном МОС.

Недостатки: не позволяет получить информацию о соотношении давлений в большом и малом круге кровообращения. Термодилюция

Болюсный способ: индикатор - холод; через ЦВК в верхнюю полую вену вводят 10 мл холодного 0,9% раствора натрия хлорида, затем при помощи термистора, установленного за правым желудочком (в лёгочной артерии), фиксируют изменение температуры во времени.

Полунепрерывное измерение: при помощи катетера, установленного перед правым предсердием, через термофиламенты в кровь подаются импульсы с температурой около 44 ?С, которые записываются датчиком в лёгочной артерии. Через 60 с выводится значение. Ошибки возможны из-за изменения температуры тела (лихорадка) или крови (при инфузиях).

Проведение: обычно с помощью катетера, установленного в лёгоч- ной артерии и предоставляющего также информацию о давлении в правом желудочке и сосудах лёгких. Альтернативой может быть термистор, установленный за левым желудочком (например, в бедренной артерии). При этом холодный болюс проходит через левый и правый отделы сердца. Температурная разница по отношению к крови значительно уменьшается из-за большего времени прохождения, и требования к терморезистору значительно выше. Однако таким образом удаётся избежать риска, связанного с установкой лёгочного катетера (см. 3.4.3). Измерение по данному методу занимает значительно больше времени. Клиническое применение

Лёгочный катетер

Показания

Анестезиологическое пособие при манифестной сердечной недостаточности, в кардиохирургии. Инфаркт миокарда, перенесённый в течение последних 6 мес, оперативные вмешательства на аорте, сепсис, политравма с шоковым состоянием. Пациенты, получающие большие дозы катехоламинов и жидкости, с дыхательной недостаточностью.

Измеряемые величины

• ЦВД или давление в правом предсердии.

•  Давление в лёгочной артерии (систолическое, диастолическое, среднее).

•  Давление заклинивания в лёгочной артерии.

•  МОС (л/мин).

•  Насыщение кислородом смешанной венозной крови (S_vO₂, %).

•  Температура в центральных отделах сердечно-сосудистой системы. Анализ пульсовых колебаний

Системы: «PiCCO», фирма «Pulsion», Munchen.

Суть метода: при помощи артериального катетера, установленного в области паха (в бедренной артерии), происходит непрерывный анализ кривой АД. Дополнительно устанавливают ЦВК для калибровки по методу болюсной термодилюции (см. 3.4.3).

Преимущества: катетер устанавливают на продолжительное время, непрерывное измерение давления позволяет наблюдать за направленностью изменений. По кривой АД также можно судить о сократимости миокарда (AP/At). Не требуется дополнительного венозного доступа (отверстие для катетера лёгочной артерии).

Недостатки: не позволяет судить о соотношении давлений в малом круге кровообращения (давление в лёгочной артерии, давление заклинивания лёгочной артерии).

Таблица 3-3. Параметры, рассчитанные по величине минутного объёма сердца

! Для более полной оценки индивидуальных различий используют индикаторные величины. При расчёте гемодинамических параметров значения этих величин устанавливают в зависимости от площади поверхности тела. При этом все полученные при измерениях показатели делят на величину площади поверхности тела (м²). Площадь поверхности тела рассчитывают по формуле (например, Дюбуа), исходя из роста и массы тела пациента:

Площадь поверхности тела = 167,2 (кгхл) : 0,5 (м²).

Использование значения сатурации крови кислородом для оценки гемодинамики

Основные положения

Потребность периферических отделов организма в кислороде: составляет 1000 мл/мин, примерно 250 мл расходуется. При

S_aO₂ ~ 100% сатурация венозной крови перед поступлением в лёгкие составляет приблизительно 75%. Благодаря достаточному смешению в правом желудочке венозной крови, поступающей из верхней и нижней полой, из коронарных вен, можно вычислить точное значение сатурации при помощи катетера, установленного в лёгочной артерии (насыщение гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови, S_vO₂). Оценку этой величины проводят, чтобы определить потребность в кислороде или его расход на периферии. Методы измерения

•  Интермиттирующий: путём прямой оксиметрии в рамках анализа газового состава крови.

•  Непрерывно: при помощи лёгочного катетера по методу трёх волн.

•  Согласно принципу Фика (см. 3.4.3), сатурация смешанной венозной крови пропорциональна МОС :

- S_vO₂<65% - МОС снижен.

- S_vO₂>75% - МОС повышен или расход кислорода на периферии снижен (например, образование артериовенозных шунтов при сепсисе).

Рис. 3-4. Система PiCCO [A300-157]. КМОС - колебания минутного объёма сердца, СС - системное сопротивление

Хартмут Геринг (Hartmut Gehring)

3.5. Наблюдение за функциями дыхания

Существует два метода исследования, обладающих особой значимостью при наблюдении за функциями дыхания, ИВЛ и газообменом, - пульсоксиметрия и капнография (рис. 3-5).

Периодически снимаемый сигнал капнографии, отображаемый в форме хорошо наполненной кривой, свидетельствует о достаточной вентиляции лёгких и нормальном альвеолярном газообмене. Можно сделать вывод, что поступление кислорода в организм тоже достаточно. Так как на начальных этапах нарушений дыхания в организме ещё остаются запасы кислорода, это исследование можно считать «системой раннего оповещения». Капнографию сегодня назначают и спонтанно дышащим пациентам. Это значительно расширяет воз- можности наблюдения в палате пробуждения, в блоке интенсивной терапии или при диагностике у пациентов, получающих седативную и аналгезирующую терапию. Пульсирующий сигнал пульсоксиметрии отражает состояние периферического кровообращения и ЧСС. Однако сатурация начинает снижаться только после истоще- ния кислорода ФОЁ. Пульсоксиметрия - «оповещение последней минуты».

3.5.1. Базисный мониторинг

•  Функция аппарата ИВЛ.

•  Контроль успешности ИВЛ.

•  Вентиляция, достаточная для выведения СО₂.

•  Достаточная оксигенация периферической артериальной крови.

•  Кондиционирование дыхательной смеси.

•  Подача и элиминация из организма летучих анестетиков.

В основе наблюдения лежат два неинвазивных метода исследования: капнография и пульсоксиметрия.

Рис. 3-5. Оценка оксигенации, периферической перфузии и поглощения кислорода [A300-157].

3.5.2. Клиническое наблюдение

Основы наблюдения за пациентом во время наркоза. Существенные условия безопасности

•  Пациент виден и доступен анестезиологам (доступ к голове,

руке).

•  Все имеющиеся в наличии возможности наблюдения должны быть использованы.

•  Должны быть настроены и активированы значения, при изменении которых включается сигнал тревоги.

•  Активация необходимой функции сигнала тревоги (ИВЛ с перемежающимся положительным давлением <-> вручную или спонтанно).

Проверка и аускультация

•  О правильном положении интубационной трубки в трахее свидетельствуют симметричные дыхательные экскурсии грудной клетки с двух сторон, при аускультации с обеих сторон выслушиваются дыхательные шумы.

•  Качественный характер шумов: свистящие, гудящие хрипы при бронхоспазме, влажные звонкие хрипы при наличии секрета или отёке лёгких.

•  Отчётливые или асимметричные изменения: смещение трубки, аускультативная «тишина» при тяжёлом бронхоспазме.

Таблица 3-4. Клиническое наблюдение за пациентом

! Аускультация не позволяет исключить неправильное положение интубационной трубки; даже если трубка находится в пищеводе, над лёгкими из-за проведения звука выслушиваются

дыхательные шумы. Правильное положение трубки в трахее можно определить только по чёткому и регулярному сигналу капнографической кривой, свидетельствующему о выведении СО₂ лёгкими. В сомнительных случаях действует принцип: «If in doubt, take it out!» (при сомнении - вынимай!).

3.5.3. Давление в дыхательных путях

Основные принципы

Регистрируют изменения давления в дыхательном контуре, необходимые для изменения объёма газа. Безопасность обеспечивают, устанавливая нижнюю и верхнюю границу значений, при достижении которых включается сигнал тревоги. Давление ИВЛ в течение одного периода характеризуется следующими фазами.

Пиковое давление: у взрослых в норме 20-25 мм рт.ст., у детей в норме 15-20 мм рт.ст.

Плато: между инспираторным сдвигом объёма в начале вдоха и началом выдоха (инспираторная пауза), поддерживается аппаратом

ИВЛ.

PEEP: при необходимости может быть установлено на аппарате ИВЛ, физиологическое значение составляет 4-5 мм рт.ст. Сигнал тревоги

Сигнал о нарушении герметичности: при установленном модуле ИВЛ с перемежающимся положительным давлением предупреждает о падении давления в контуре, указывающем на резкое или постепенное нарушение целостности дыхательного контура. Рекомендуется установить включение сигнала тревоги при давлении ниже уровня плато, но выше PEEP (обычно это 8 мм рт.ст.).

Сигнал о стенозе или чрезмерном повышении давления: активируется, когда давление в контуре существенно превышает изначально установленное для ИВЛ данного пациента. Основные причины:

•  перегиб шланга;

•  повышение сопротивления в дыхательных путях, например, при кашле, смещении интубационной трубки или бронхоспазме;

•  включение тревоги настраивают при достижении давления на 5 мм рт.ст. выше пика.

! Повреждения лёгких возможны при давлении у детей выше 25 мм рт.ст., у взрослых - выше 40 мм рт.ст. При кашлевых толчках величина давления может достигать 60 мм рт.ст. В связи с этим нужно обратить внимание на корректную настройку клапана избыточного давления. Пересчёт: 0,75 мм рт.ст. = 1 мбар = 1 см вод.ст. = 0,1 кПа. Незначительное нарушение целостности контура или утечка из интубационной трубки не снижают давление до нуля, поэтому включение сигнала тревоги устанавливают при давлении, немного меньшем, чем давление фазы плато кривой давления. При узких границах МОД -> регистрируется утечка.

Бактериальный фильтр или фильтр влажности (обеспечивает обмен тепла и влаги + фильтр) посредством влажности может соз- давать на мембранах сопротивление неизвестной величины. При использовании близко к трубке можно не распознать разъединение или утечку - следует устанавливать узкие границы МОД.

3.5.4. Объём искусственной вентиляции лёгких Принцип

Экспираторный объём определяют непрямым методом посредством измерения потока вдыхаемого газа и интеграции кривой во времени.

! Ошибки при измерении потока распространены при расчёте объёма, особенно когда его рассчитывают по МОД.

Газовый состав смеси, температура и физические характеристики влияют на точность измерения. Метод разности давлений

Заслонка (выпадение дыхания или вариабельное дыхание): падение давления перед заслонкой и после неё пропорционально квадрату потока газа. Погрешность возникает из-за конденсации жидкости на поверхности заслонки или в напорных рукавах. Датчики заслонки обычно обусловливают повышение сопротивления в дыхательных путях, их изготавливают чаще всего для одноразового использова- ния. Они обладают достаточной точностью в измерениях у взрослых («Drager Medizintechnik Notfallrespirator OXILOG 2000») .

Датчик скоростного напора: поток газов для определения скоростного напора в гидрометрической трубке, расположенной перпендикулярно потоку вдыхаемого воздуха, приводит к изменению давления, в зависимости от потока. При применении двух трубок возможно измерение в двух направлениях. Датчики скоростного напора («Datex-Ohmeda», «D-Lite-System») одноразовые; они входят в состав систем ИВЛ для взрослых и детей («Drager Medizintechnik Fabius») и мониторов ФВД («Datex-Ohmeda»). Манометрия «нагретым проводом»

Принцип: платиновая проволока высокого сопротивления, нагретая до 180 ?С, охлаждается в потоке воздуха. Электрический ток, необходимый для поддержания постоянной температуры, пропорционален потоку газа.

Оценка данных: метод весьма чувствителен, он позволяет получить точные результаты при высокой ЧДД и низком значении потока газа, предназначен для ИВЛ в педиатрии («Drager Medizintechnik BABYLOG 8000, CICERO-Familie»).

Источники ошибок: проволоку могут повреждать капельки влаги. Показатели влажности влияют на точность измерения. При применении закиси азота в настройки датчика должны быть внесены поправки.

Спирометр Wright («Drager Medizintechnik MV 2000»)

Число оборотов турбины пропорционально газовому потоку. Соответственно, объём определяется механически. Точность изме- рения и линейность зависимости невелики; различаются для разных устройств и изменяются по мере изнашивания устройства. В аппаратах нового поколения этот метод исследования не применяют. Установление сигнала тревоги

Нижняя граница МОД: сигнализирует о недостаточном объёме вентиляции, также регистрирует небольшие утечки; обычно устанавливают немного ниже желаемого значения МОД.

Верхнее значение: регистрирует ятрогенную гипервентиляцию.

Сигнал об апноэ

•  При активации этой функции аппарат регистрирует ЧДД по давлению ИВЛ. Сигнал тревоги включается автоматически через 15 с, если в системе ИВЛ не создаётся давление. Отключить сигнал тревоги можно максимум на 30 с.

•  Сигнал об апноэ вдвойне надёжен, поскольку ЧДД регистрируется также по сигналу содержания СО₂ (капнограмма), при этом включается сигнал тревоги, когда значения отклоняются от нормы. В этом случае сигнал тревоги также регулярно активируется после заданного промежутка времени (обычно 30 с).

3.5.5. Определение концентрации СО₂ в конечновыдыхаемом воздухе (капнография, капнометрия)

Капнометрия - отображение содержания СО₂ в конечно-выдыхаемом воздухе на экране. Капнография - дополнительное графическое представление кривой СО₂ в течение дыхательного цикла -индивидуальная оценка существенных параметров (см. ниже)

Суть метода

В основе измерения концентрации СО₂ лежит инфракрасная спектроскопия посредством длинноволнового анализа. Результаты представляют собой фракционную или процентную долю СО₂ (об.%) или рСО₂ (мм рт.ст.). Рекомендуют оценивать рСО₂, так как оно прямо коррелирует с парциальным давлением СО₂ в альвеолярной (р_АСО₂) и артериальной (р_аСО₂) крови. Нормальные значения

При здоровых лёгких содержание СО₂ в конечно-выдыхаемом воздухе примерно на 3-4 мм рт.ст. ниже, чем парциальное давление СО₂ в артериальной крови (в норме р_аСО₂ = 35-45 мм рт.ст.). Методы измерения

Метод основного потока

Принцип действия: измерительная камера расположена прямо по ходу газового потока аппарата для наркоза, обычно прямо в насадке интубационной трубки. Современные системы измерения главного потока оснащены, как при измерении параллельного потока, небольшой кюветой, над которой располагается инфракрасный датчик, благодаря чему может быть получено синхронное, лишённое погрешностей изображение кривой (капнограмма).

Недостатки: необходимо подогревание датчиков до 39 ?С, чтобы предотвратить их запотевание и конденсацию влаги в области оптической измерительной полосы. Может быть определено только содержание СО₂, измерение концентрации других газов невозможно либо проводится дополнительной системой параллельного потока.

В старых устройствах калибровку показателей проводят по концентрации СО₂ во вдыхаемом воздухе, которую принимают за ноль. При этом увеличение концентрации СО₂ в этой фазе, например, из-за дефекта клапана системы ИВЛ может быть замаскировано.

Современные системы регулярно калибруют при помощи газовых смесей с определённой концентрацией СО₂.

Метод бокового потока

Принцип действия: пробу газа берут прямо от интубационной трубки из кюветы при помощи капиллярного шланга длиной около

3 м, отходящего из кюветы под углом 90?. Постоянный поток газа со скоростью 50 мл/мин в неонатальном режиме и 200 мл/мин для взрослых проходит через измерительную камеру. В соответствии со временем доставки формируется кривая СО₂ с задержкой примерно на 1 с относительно реальной кривой давления ИВЛ и потока газа.

Недостатки: из-за некоторого разведения и транспорта газовой смеси в капиллярном шланге регистрируемая кривая СО₂ оказывается несколько искажена в восходящем и нисходящем участках относительно кривой, регистрируемой по методу главного потока.

Калибровка: по воздуху в помещении прерывисто («Drager Medizintechnik-Monitore 8020, 8050, 8060»; 150 мл) или непрерывно с одновременным парамагнитным измерением О₂ («Datex-Ohmeda»; 30 мл/мин).

В клинической практике при использовании метода параллельного потока применяют преимущественно комбинированные газовые анализаторы (см. 3.5.6) (особенно при инфракрасной спектроскопии). Преимущество состоит в простом и надёжном одновременном определении концентрации всех газов дыхательной смеси во время наркоза (вплоть до азота).

Таблица 3-5. Факторы, влияющие на достоверность измерения содержания СО₂ в конечно-выдыхаемом воздухе

Физические факторы, влияющие на измерение

! Поправка на условия STPD и BTPS - наиболее частый источник ошибок при определении разницы измерений между двумя системами. Ошибка достигает 2-3 мм рт.ст.

STPD: стандартная температура (Standard Temperature) (0 ?С), давление (Pressure) (р_в 760 мм рт.ст.), низкая влажность (Dry) pH₂O 0 мм рт.ст.).

BTPS: температура тела (Body Temperature) (37 ?С), давление (Pressure) (реальное р_в), высокая влажность (Saturation) (рН₂О 47 мм рт.ст.).

Диагностика при помощи капнографии

Правильное положение интубационной трубки в трахее, функционирование и настройки аппарата ИВЛ, нарушение целостности дыхательного контура, частичное обратное вдыхание СО₂, повышенное образование СО₂, снижение перфузии в сосудистом русле лёгких (эмболия лёгких).

! Достоверное измерение содержания СО₂ в конечно-выдыхаемом воздухе возможно только при применении закрытого или полу- открытого контура с клапаном, препятствующим обратному вдыханию, как, например, система «Servo 900». При полуоткрытом контуре без клапанного распределения (например, система «Kuhn») или применении ИВЛ с непрерывным потоком свежего газа (постоянно-положительное давление в дыхательных путях) метод не обладает достаточной достоверностью. Капнограмма

Существенный признак нормальной альвеолярной вентиляции - построение нормальной капнограммы: вдох (фаза 0), крутой подъём к началу выдоха (фаза II, анатомическое мёртвое пространство), альвеолярное плато (фаза III) с последовательным открытием альвеол в два момента (фаза IV) и крутым падением в начале вдоха. Существенная информация, получаемая при анализе капнограммы

•  Пациент дышит (посредством маски или аппарата): в альвеолах происходит газообмен - если СО₂ выводится, значит, О₂ поступает в организм (рис. 3-6, а).

•  Если интубационная трубка не в трахее - СО₂ не выводится: «при сомнении - вынимай!» (рис. 3-6, б).

•  CO₂ определяется, но капнограмма нечёткая (рис. 3-6, в) - неправильное положение интубационной трубки или перегиб шланга (дифференциальная диагностика по давлению в контуре ИВЛ), дефект клапана, неполное нарушение целостности контура, тяжёлый бронхоспазм. В данной ситуации непросто определить, что же лежит в основе нарушения. В первую очередь надо думать о наиболее опасных для пациента причинах. Немедленные мероприятия: если в распоряжении остаётся некоторое время, фибробронхоскопический контроль положения интубационной трубки; если времени нет, проводят немедленную реинтубацию (см. рис. 2-29).

•  Подъем фазы плато - обструкция (рис. 3-6, г).

•  Колебания фазы плато («глубокая долина»): движения грудной клетки (спонтанное дыхание, давление извне), спонтанные попытки вдохнуть (рис. 3-6, д, е).

•  Падение давления с периодическими осцилляциями (сердечные сокращения) в середине фазы плато - недостаточный приток свежей смеси (рис. 3-6, ж).

Рис. 3-6. Существенные данные, получаемые при анализе капнограммы (а-з, см. в тексте), а также важные фазы кривой капнографии (I-0), ход кривой в норме и при патологии [A300-157].

•  Инспираторное выделение СО₂ в фазах VI и I: обратное вдыхание - дефект адсорбента СО₂, дефект клапана, неправильно собрана система для ИВЛ (рис. 3-6, з). Важная информация, получаемая при капнографии (в динамике)

•  Молниеносная остановка при сохранном сигнале давления ИВЛ - перегиб воздуховодного шланга.

•  Постепенное отчётливое снижение р_е4СО₂ (по экспоненте) при продолжающейся вентиляции - нарушение кровоснабжения лёгких: например, воздушная эмболия, ТЭЛА, уменьшение сердечного выброса, остановка сердца.

•  Отчётливый подъем р_е4СО₂ - прежде всего ЗГ, нарушение возвратного вдыхания - дефект клапана, истощение поглотителя СО₂, резорбция СО₂ при эндоскопических вмешательствах с инсуффляцией СО₂.

•  При постоянной вентиляции: общий показатель - эффективность сердечно-лёгочной реанимации - нарушения метаболизма СО₂. Дифференциальная диагностика при помощи капнографии

•  Метод наблюдения, обладающий высочайшей ценностью: большое количество легко идентифицируемых и дифференцируемых факторов; кроме того, метод точен, надёжен и прост в использовании.

•  Система раннего оповещения: позволяет выявить нарушения вентиляции до изменения показателей пульсоксиметрии.

•  Подозрение на нарушения перфузии, вентиляции или метаболизма - раннее показание к интраартериальному измерению АД и проведению анализа газового состава крови.

Итоговая оценка показателей

Факторы, влияющие на парциальное давление СО₂ в конечновыдыхаемом воздухе (P_etCO₂), и разница (р^^СЮ^ с парциальным

3.5.6. Наблюдение за содержанием газов в дыхательной смеси

Измерение концентрации вдыхаемого кислорода

Функции: подтверждает, что подача кислорода пациенту аппаратом ИВЛ достаточна. Её измеряют в инспираторном колене контура; калибруют по воздуху в помещении ежедневно перед началом работы аппарата.

Сигнал тревоги: в норме устанавливают на 30%; активируется автоматически при концентрации кислорода 18%; подавить сигнал тревоги можно только на короткое время (заданное в аппарате время составляет от 15 до 30 с).

Методы измерения: гальванический датчик: (электрохимический метод: топливный элемент).

•  Молекулы кислорода диффундируют через тонкую тефлоновую мембрану в раствор электролита и восстанавливаются на (золотом) катоде. Электрический ток, возникающий в результате этой реакции, пропорционален концентрации кислорода.

•  Свинцовый анод расходуется в результате реакции и определяет продолжительность жизни топливного элемента, дополнительно вычисляемую по времени экспозиции и концентрации кислорода, а также по выпадению осадка при экспозиции СО₂. В воздухе время работы элемента составляет 12-15 мес, при экспозиции 100% кислорода - 2-3 мес. Точность измерений

по большей части не зависит от присутствия летучих анестетиков и закиси азота. Конденсация жидкости на мембране при- водит к занижению показаний датчика. Автоматическое ограничение минимальной концентрации кислорода: препятствует случайной неправильной установке при изменениях в параметрах подаваемой дыхательной смеси, обеспечивает минималь- ную концентрацию кислорода 30%.

Прекращение подачи веселящего газа: при недостаточном поступлении кислорода подача N₂0 прекращается и включается громкий сигнал тревоги.

Сигнал о недостатке кислорода: активируется независимо от подачи электрического тока при внезапном падении давления подаваемого кислорода: в течение 7 с раздаётся громкий сигнал тревоги.

! Измерение концентрации вдыхаемого кислорода производится независимо от измерения содержания кислорода на вдохе и на выдохе при исследовании состава газовой смеси.

Измерение концентрации ингаляционных анестетиков

Регистрация установок испарителя на аппарате для наркоза: во избежание случайной передозировки по вине аппарата; не регистрирует концентрацию в дыхательной смеси.

Измерение при подаче свежего газа: (например, «Drager Medizintechnik, IRIS») во избежание случайной передозировки. Измеренная концентрация принципиально выше, чем в закрытой системе, для потока свежего газа составляет 3 л/мин, но приблизительно соответствует концентрации в закрытой системе. Предварительная ручная установка анестетика.

Измерение в инспираторном колене («z.B. Drager Medizintechnik, IRINA»): дорогой и неудобный метод, средство для наркоза требуется вводить вручную. Замена летучего анестетика может привести к ошибочным показаниям.

Измерение концентрации на вдохе и на выдохе методом бокового потока при помощи комбинированного газового анализатора.

Измерение концентрации газов на вдохе и выдохе

Суть метода: оценка подаваемой пациенту и выдыхаемой им газовой смеси при динамических изменениях, вызванных различиями в потоке свежего газа, потреблении кислорода (обусловлено особенностями пациента), применением анестетиков и выделением СО₂.

Кислород: оберегает от чрезмерно низкой концентрации кислорода в дыхательном контуре во время общей анестезии, прежде всего при анестезии по методу минимального потока (0,5 л/мин).

Методы

•  Полярографический датчик: камера Кларка с быстрым временем реакции (<500 мс) для О₂.

•  Парамагнитный датчик: специфичен для О₂, быстрое время реакции (<100 мс).

•  Спектроскопия RAMAN: C0₂, 0₂, N₂, N₂0 и летучие анестетики.

•  Фотоакустическая спектроскопия: C0₂, N₂0 и летучие анестетики, нельзя измерить 0₂, N₂.

•  Масс-спектрометрия : C0₂, 0₂, N₂, N₂0 и летучие анестетики.

•  Инфракрасная спектроскопия: C0₂, N₂0 и летучие анестетики, нельзя измерить 0₂, N₂.

! Обычно измерение концентрации газов на вдохе и выдохе производят при помощи комбинированного газового анализатора: инфракрасная спектроскопия для C0₂, N₂0 и летучих анестетиков плюс камера Кларка («Drager Medizintechnik») или парамагнитный датчик («Datex-0hmeda»). Концентрацию газов для наркоза на вдохе и выдохе измеряют методом параллельного потока.

! Искажения возникают при заборе пробы капиллярным шлангом длиной 3 м, попадании воды или разъединении. Комбинированные газовые анализаторы - дорогие и чувствительные устройства. Частая калибровка указывает на неисправность в системе. Совет: сумма концентраций N₂0 и О₂ на вдохе должна равняться 100%, меньшие суммы указывают на некоторую утечку в контуре.

Невозможность измерить концентрацию N₂ считают недостатком, особенно если учитывать всё более частые наркозы без N₂0.

В операционных используют разнообразные аппараты для наркоза, разных поколений и от различных производителей.

•  Газовые анализаторы предыдущих поколений имеют неспецифический широкополосный инфракрасный источник света. При работе с этими системами необходимо подавать выбранный летучий анестетик вручную; в противном случае нередко возникают ошибки при измерении.

•  Современные газовые анализаторы распознают вид газа. Измеряемый газ просвечивается лучом с тремя различными длинами волны. Идентификация летучего анестетика возможна по характеристикам свойств поглощения света. Идентификация и количественное измерение недостоверны, если в контур вводят несколько летучих анестетиков друг за другом и газы смешиваются.

Обратная подача газа, взятого для пробы

При проведении наркоза с ограниченным потоком свежего газа необходимо вернуть газ, взятый для пробы, в экспираторное колено дыхательного контура, чтобы избежать недостатка объёма газа в системе. При этом в систему поступает воздух из помещения, взятый для калибровки системы параллельного потока; этот воздух содержит некоторую долю азота.

Как при непрерывном отведении небольшого количества калибровочного газа (30 мл/мин атмосферного воздуха в «Datex-0hmeda»), так и при периодической калибровке (по мере надобности) с 150 мл воздуха помещения азот может накапливаться в контуре и влиять на концентрацию газов.

! Пробу, исследованную в масс-спектрометре, нельзя вводить обратно.

3.5.7. Развёрнутый мониторинг искусственной вентиляции лёгких

Информация от параллельного анализа давления, объёмов и потока ИВЛ. Комплайнс

Оценка растяжимости лёгких. При этом различают острые и хронические причины. Кроме того, в оценку комплайнса входит оценка состояния системы пациент-аппарат ИВЛ.

Статический комплайнс (С) дыхательной системы.

Нарушения

•  Острые: смещение тубуса, высокое внутрибрюшное давление при лапароскопии, отёк лёгких, пневмоторакс, компрессия хирургом.

•  Хронические: ожирение, беременность, сколиоз, фиброз лёг- ких.

•  Резистентность (R) (сопротивление) :

•  Позволяет оценить сопротивление потоку в системе пациент- аппарат ИВЛ.

R = рпик - рплато : Дыхательный объём (Vt).

•  У пациентов без обструкции большая часть нарушений связана с интубационной трубкой.

Острые нарушения: смещение интубационной трубки, закупорка её секретом, бронхоспазм, обструкция надувной манжеткой, перегиб.

3.5.8. Контроль оксигенации крови. Пульсоксиметрия

! Причины падения сатурации артериальной крови кислородом во время наркоза

•  Некорректная масочная вентиляция.

•  Трудные условия интубации.

•  Обструкция дыхательных путей.

•  Неправильная установка или неисправность аппарата.

•  Нераспознанное нарушение целостности дыхательного контура. ! При возрастающих нарушениях газообмена на фоне адекватной

вентиляции показано наблюдение с заблаговременным анализом газового состава артериальной крови. Основные положения

Пульсоксиметрия даёт раннее и прямое указание на ухудшившиеся поглощение кислорода и его транспорт на периферию к тканям. Кроме того, полученную информацию связывают с данными капнографии.

•  Дифференциальная диагностика нарушений газообмена.

•  Нарушения работы аппарата.

! При помощи пульсоксиметрии нельзя измерить, достаточно ли кислорода поступает (отсутствуют данные о сердечном выбросе и содержании гемоглобина). Методы

Испускаемый пульсоксиметром красный (660 нм) и инфракрасный (940 нм) свет поглощается гемоглобином протекающих мимо эритроцитов. Поток артериальной крови в капиллярном русле пальца генерирует пульсирующую часть (фотоплетизмографическая кривая), которую при распознавании артериальной части используют в качестве опознавательного знака. Восстановленный гемоглобин

Рис. 3-7. Графическое отображение пульсоксиметрии [A300-157].

поглощает красный свет (660 нм), в то время как оксигенированный проявляет максимальную абсорбцию при длине волны 940 нм в диапазоне, близком к инфракрасному; по соотношению поглощения волн той и другой длины можно определить относительную концентрацию двух видов гемоглобина (рис. 3-7). Оценка

Гипоксемия (S_pO₂ <92%) быстро распознаётся пульсоксиметром. В зависимости от производителя и модели пульсоксиметра время определения изменений составляет 10-20 с, не считая временного промежутка между выбросом крови из левого желудочка и достижением ею капиллярного русла пальца (как правило, 25-35 с) .

Гипероксемия (S_pO₂ >98%) верифицируется пульсоксиметром неточно. При ИВЛ у новорождённых, во избежание ретинопатии, в качестве альтернативы применяют два пульсоксиметра одновременно -> точность измерения возрастает (?1%). Величина S_pO₂, к которой следует стремиться, 95%. Точность пульсоксиметра для диапазона значений S_pO₂ 70-100% составляет 1,6% (?1, стандартное отклоне- ние 68% измеренной величины).

Содержание карбоксигемоглобина (COHb) пульсоксиметром измерить нельзя, отображаемая величина недостоверно высока. У курильщиков она может представлять собой до 10% всего гемоглобина и тем самым уменьшать поступление кислорода.

Метгемоглобин (MetHb) вызывает общую ошибку измерения, истинное значение измерить нельзя. Более высокие значения содержания метгемоглобина (>10%) соответствуют показаниям пульсоксиметра в диапазоне 75-85 %, но не зависят от истинного насыщения.

Отображение пульсации внутриартериального объёма подтверждает наличие сокращения левого желудочка с достаточным выбросом крови.

•  Гиповолемия проявляется периодическими колебаниями амплитуды пульса, связанными с дыханием.

•  Нерегулярные кривые: при нарушениях сердечного ритма (аритмии, экстрасистолии) или наличии артефактов, обусловленных движениями в области датчика.

•  Отчётливый дефицит кривой следует учитывать, оценивая гемодинамические последствия нарушений сердечного ритма.

Установка датчика

•  Метод выбора - установка датчика на палец кисти.

•  Альтернатива: мочка уха или пальцы ног. У детей луч при помощи гибких датчиков может быть проведён сквозь ладонь или стопу.

•  При использовании крепящего зажима возникает давление на ткани пальца - перфузия будет сокращаться с течением времени, поэтому датчик должен быть снят по прошествии 1-2 ч. Гибкие датчики фиксируют клейкими полосками; с их помощью можно производить измерения в одной области постоянно.

•  Клеящиеся датчики: одноразовые датчики для применения на пальце. Необходимо прочно фиксировать датчик в предусмотренной области в соответствии с инструкциями производителя, так как из-за зазоров под клейкой поверхностью, особенно когда датчик лежит на белой поверхности (простыня), можно получить ложноположительные результаты.

Важно

Дополнительный свет, попадающий через незамеченные зазоры датчика, может обусловить неправильные показания - следует регулярно проверять контакт кожи с датчиком. Для измерения при МРТ существуют специальные методы. Факторы, приводящие к искажениям

•  Снижение перфузии из-за вазоконстрикции (холод, гиповолемия) - в условиях ограниченной перфузии точность метода существенно уменьшается.

•  Движения в области датчика.

! Необходимо удалить лак с ногтей из-за возможной интерференции света. Особенно нежелателен лак синего или чёрного цвета.

Оценка вентиляции и газообмена при самостоятельном дыхании пациента

Комбинация пульсоксиметрии и капнографии позволяет вести непрерывное наблюдение за пациентом во время операции

(рис. 3-8).

Комбинация 1: «MicroCap Plus» и «Smart CapnoLine O₂» («Fa. Oridion», Lubeck) измеряют концентрацию СО₂ в конце выдоха посредством трубок, открывающихся около рта и в обеих ноздрях. Одновременно через маленькие отверстия подаётся кислород таким образом, что перед отверстиями носа непрерывно образуется облако кислорода, которое поглощается во время вдоха. Датчик пропускания на пальце регистрирует сатурацию крови кислородом. Объём забираемого воздуха составляет 50 мл/мин, так что аппарат можно применять и у детей.

Преимущества: одновременно с P_etCO₂ можно измерять и ЧДД.

Недостатки: при подаче кислорода со скоростью, превышающей 4 л/мин, в капнограмме перестаёт быть отчётливо видна точка конца выдоха и показания становятся заниженными.

Комбинация 2: чрескожное измерение содержания СО₂ посредством интегрированного SpO₂ датчика на мочке уха («Tosca, Fa. Linde Medical AG», «Schweiz»). Датчик прост в использовании, натяжение сохраняется в течение 14 сут. Кожа нагревается до 42 ?С. Это хорошо

Рис. 3-8. Капнография конечно-выдыхаемого воздуха и чрескожная капнография у спонтанно дышащих пациентов [A300-157].

переносят пациенты, но необходимо проводить регулярные осмотры. Из-за нагревания перфузия возрастает, что значительно улучшает качество измерения S_pO₂. Приблизительно через 10 мин датчик показывает стабильные значения р_tcCO₂. У пользователя есть выбор между двумя методами: AUTO корректирует измеренные величины в соответствии с алгоритмом Северинхауса, полученные данные примерно на 5-6 мм рт.ст. выше р_аСО₂. Во втором режиме аппарат калибруют в соответствии с р_аСО₂ по результатам анализа газового состава крови.

Преимущества: прост в использовании, постоянные показания. Недостатки: не отображается ЧДД.

Торстен Майер (Torsten Meier)

3.6. Кислотно-основное равновесие и анализ газового состава крови

Кислотно-основное равновесие

Нормальные величины

рН 7,36-7,44 (<7,36 - ацидоз, >7,44 - алкалоз) рСО₂ - 36-44 мм рт.ст. (4,8-5,9 кПа) НСО₃ - 22-26 ммоль/л ВЕ - 0...+2 ммоль/л

Респираторный ацидоз

Причины: гиповентиляция и гиперкапния, например, при заболеваниях лёгких; действие лекарств, неврологические заболевания.

Анализ газового состава артериальной крови: рН <7,36, рСО₂ >45 мм рт.ст., НСО₃^- >26, ВЕ > +3.

Лечение: улучшение альвеолярной вентиляции. Коррекция ИВЛ или лечение дыхательных нарушений. При комбинированных ацидозах в некоторых случаях целесообразно назначить буферные растворы.

Респираторный алкалоз

Причины: гипервентиляция и гипокапния (например, психогенного характера), эмболия лёгочной артерии, ХОБЛ, ЧМТ.

Анализ газового состава артериальной крови: pH >7,44; p_aCO₂ <35 мм рт.ст.; HCO₃^- <21 ммоль/л; BE < -3.

Лечение: устранение причины, например введение седативных препаратов, возвратное вдыхание СО₂ у самостоятельно дышащих пациентов, корректировка режима ИВЛ. Метаболический ацидоз

•  Причины: потеря бикарбоната, например, при диарее; дренировании тонкой кишки, потеря секрета поджелудочной железы, почечный канальцевый ацидоз или повышение концентрации кислых продуктов обмена при почечной недостаточности, лактатацидоз, диабетический кетоацидоз, послешоковое состояние.

•  Анализ газового состава артериальной крови: pH <7,36; p_aCO₂ <35 мм рт.ст.; HCO₃^- <21 ммоль/л; BE < -2.

Лечение

•  Натрия гидрокарбонат (8,4% раствор натрия гидрокарбоната;

1 мл = 1 ммоль).

•  Дозируют в зависимости от результатов анализа газового состава крови: избыток оснований (отрицательное значение ВЕ) χ 0,3 χ кг : 2. Не вводят вместе с катехоламинами. Нельзя вливать буферные растворы «вслепую» (без предварительно выполненных лабораторных анализов).

•  Трометамол (36,34% коричневый, 1 мл = 3ммоль).Дозирование по результатам анализа газового состава крови: 3 ммоль (1 мл) = избыток оснований (отрицательный ВЕ) χ 0,1 χ кг. Применение противопоказано при почечной и печёночной недостаточности. Вызывает гипогликемию. Раствор не содержит натрий. При уменьшении рСО₂ может вызывать угнетение дыхательного центра; при введении только через ЦВК действует как осмотический диуретик: понижает ВЧД (наркоз при повышенном ВЧД см. 14.1).

Метаболический алкалоз

•  Причины: потеря протонов, например, при рвоте, приёме диуретиков, кортикостероидов.

•  Анализ газового состава артериальной крови: pH >7,44;HCO₃^- >25 ммоль/л; BE > +2.

Лечение

•  Аргинин (1 М раствор аргинина гидрохлорида*).

•  Дозирование по результатам анализа газового состава крови: избыток оснований (+ВЕ) χ 0,3 χ кг. Рассчитанное количество разводят, например, в 100-250 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

•  Соляная кислота* (7,25 % раствор соляной кислоты; 1 мл =

2 ммоль H⁺).

•  Дозирование по результатам анализа газового состава крови: избыток оснований (+ВЕ) χ 0,3 χ кг : 2. При введении через ЦВК снижают концентрацию раствора до 0,2 М.

Для компенсации дефицита натрия или калия применяются следующие 1 М растворы. 5,85% раствор натрия хлорида

1 мл = 1 ммоль Na+ и Сl^-.

Механизм действия: натрий - основной катион внеклеточного пространства (135-145 ммоль/л); создаёт осмотический градиент и поддерживает постоянный объём внеклеточной жидкости.

Показания: гипотоническая дегидратация, гипотоническая гипер- гидратация, гипохлоремия, метаболический алкалоз, аритмии (например, при гиперкалиемии), отравление ТЦА, болезнь Аддисона,

острая почечная недостаточность (компенсация дефицита натрия перед попыткой включения почек по окончании гемофильтрации).

Режим дозирования: при дефиците натрия [дефицит натрия (ммоль) = (140 - Na+_ist) χ кг χ 0,2]. В качестве антидота - по 10-20 мл 5,85% раствора натрия хлорида.

Побочные эффекты: флебит, острая сердечная недостаточность, отёк лёгких.

! Вводить по возможности через ЦВК. 7,45% раствор калия хлорида

1 мл = 1 ммоль K+ и C1^-.

Механизм действия: калий - основной катион внутриклеточного пространства, разница концентрации калия во внутриклеточном пространстве и в плазме лежит в основе электрической возбудимости клеток. Нормальная концентрация в плазме 3,5-4,5 ммоль/л.

Показания: гипокалиемия (<3,5 ммоль/л), диабетическая кома, парентеральное питание для восполнения потребностей в калии.

Режим дозирования: в зависимости от степени дефицита калия и клинической выраженности гипокалиемии. Дефицит калия (ммоль) = (4,5 - K+_ist) χ кг χ 0,4.

Побочные эффекты

•  Аритмии (компенсировать дефицит калия следует медленно).

•  При быстром введении может вызывать тошноту и рвоту.

•  При введении через периферический венозный катетер возможно развитие флебитов и тромбозов, при паравазальном введении - образование некрозов.

•  Ацидоз и гиперкалиемия при недостаточном контроле над концентрацией калия в сыворотке и диурезом.

! Необходимо обратить внимание на зависимость от КОР. Увеличение рН примерно на 0,1 сопровождается снижением концентрации калия во внеклеточном пространстве примерно на 0,4 ммоль/л.

•  Нормокалиемию при ацидозе приравнивают к гипокалиемии.

•  Нормокалиемию при алкалозе приравнивают к гиперкалиемии.

•  Концентрированные растворы калия следует вводить только через ЦВК.

•  При гиперкалиемии к быстрому падению концентрации калия приводит введение раствора гидрокарбоната натрия, 5,85% раствора натрия хлорида, раствора глюкозы с инсулином (например, 20 ЕД инсулина в 500 мл 20% раствора глюкозы^* со скоростью 200 мл/ч, через 30 мин - лабораторный контроль), глюконат кальция, гемофильтрация или гемодиализ.

•  Повышать скорость инфузии более 20-40 ммоль/л/ч можно только в критических случаях под контролем ЭКТ-монитора.

•  При тахиаритмиях, экстрасистолиях, передозировке препаратов наперстянки следует стремиться к верхней границе нормы сывороточного калия.

3.7. Измерение температуры

3.7.1. Методы измерения Прикосновение к коже (пальпация)

Указывает на локальное перегревание кожи при подаче тепла (предотвращение ожога). Оценка централизации кровообращения (холодные конечности).

Инфракрасное измерение

Определение без соприкосновения с кожей или барабанной полостью. Электронный термометр

Метод выбора в периоперационном наблюдении и в неотложной медицине, так как он линейно покрывает температурный диапазон 10-45 ?С.

Цифровой медицинский термометр

Используется в отделениях стационара. Не предназначен для операционных, палат пробуждения и отделений интенсивной терапии. ! Ртутный термометр устарел и в клинической практике не используется.

3.7.2. Место измерения Ректально

Показания: метод выбора при вмешательствах на голове и грудной клетке; в кардиохирургии - в комбинации с назофарингеальным измерением.

Недостатки: температура в прямой кишке медленно реагирует на острые изменения (например, в кардиохирургии), подвержена влиянию местных процессов в кишечнике; положение термометра часто нестабильно; возможно отклонение от внутренней температуры тела, прежде всего при гипотермии и нагревании при помощи аппарата искусственного кровообращения. Интравезикально (через мочевой катетер)

Показания: непрерывное измерение (наблюдение). Предпочитаемый метод в интенсивной терапии.

Недостатки: дорогостоящий метод; кроме того, см. «Ректально». Барабанная полость

Показания: оценка температуры мозга, например при управляемой гипотермии в кардиохирургии.

Недостатки: технически сложная процедура, нельзя использовать как рутинный метод.

Можно заменить назофарингеальным измерением. Эзофагеально

Показания: оценка температуры «ядра» при случайной гипотермии.

Недостатки: невозможно точно оценить контакт; существует опас- ность перфорации.

Измеряемая величина: наиболее близка к температуре «ядра» (исключение - торакальная хирургия). Назофарингеально

Показания: метод выбора во время наркоза (исключая вмешательства на голове и горле); в сочетании с ректальным измерением в кардиохирургии.

Недостатки: несколько поздняя реакция на изменения. Измеряемая величина: при хорошем контакте в нижнем отделе глотки совпадает с температурой в барабанной полости, которая немного меньше внутренней температуры тела. Измерение температуры крови При помощи термистора катетера лёгочной артерии. Показания - см. «Показания к катетеризации лёгочной артерии». Недостатки: инвазивный метод, сопровождается высоким риском. Измеряемая величина: быстро реагирует на изменения, соответствует внутренней температуре тела.

! При внутриорганном введении термометра любой локализации существует опасность перфорации (в частности, при измерении в прямой кишке, барабанной полости) -> альтернатива: бесконтактное инфракрасное измерение. При применении нагретых материалов (инфузии, трансфузии, дыхательная смесь, тёплые одеяла, согретый воздух, тепловые лампы в детских отделениях) необходимо быть уверенным, что нагревание не приведёт к ожогам и обвариваниям.

Хартмут Геринг (Hartmut Gehring)

3.8. Измерение диуреза

3.8.1. Постоянный катетер Показания

Операция: длительность более 5 ч (поддержание баланса объёма жидкости, опорожнение мочевого пузыря); при вмешательствах в области таза и нижних конечностей во избежание контаминации; при экстракорпоральном кровообращении; выраженном изменении внутрисосудистого объёма; непроходимости мочевыводящих путей (в том числе при шинировании мочеточника), вмешательствах на почке; у пациентов с недержанием мочи (поражение медуллярного конуса); при трансплантации почки (двухпросветный промывающий катетер).

! У молодых пациентов и детей показания не так обширны, поскольку возможное образование стриктур мочевыводящих путей и попадание инфекции могут стать причиной тяжёлых нарушений самостоятельного мочеиспускания, иногда пожизненных.

Относительные противопоказания

Гиперплазия предстательной железы, врождённые и хирургически корригированные пороки развития, нарушения свёртывания крови.

! Чтобы не произошло загрязнения операционного поля, можно ставить катетер и при продолжительности операции менее 2 ч. Мочевой катетер необходимо установить на минимально возможный срок (на время операции и короткий отрезок послеоперационного периода).

Нарушения мочеиспускания в анамнезе указывают на вероятные затруднения при постановке катетера.

3.8.2. Оценка диуреза и функций почек

Развёрнутый мониторинг.

Непрерывное интраартериальное измерение АД (см. 3.3.3). ЦВД (см. 3.4.1).

Катетеризация лёгочной артерии (см. 3.4.3)

Оцениваемые параметры

Цвет мочи (концентрационная способность), красная моча (пор- фирия, кровотечение), осадок (инфекция, дифференциальная диагностика: тест-полоски).

Анамнез: недостаточное поступление жидкости при опухолях орофарингеальной области, длительность воздержания от приёма жидкости.

Лабораторная диагностика: гемоглобин, гематокрит, концентрация Na+ и K+ в сыворотке, креатинин, азот мочи, клиренс креатинина (нормальные величины, см. главу 24).

Клинические признаки: постоянные складки кожи, сухие слизистые, ввалившиеся роднички, состояние сознания.

Возраст

•  Пожилые пациенты: можно ожидать дегидратации (см. клинические признаки) - среднее АД >90 мм рт.ст.

•  Дети: компенсированный статус ОЦК, систолическое давление в зависимости от возраста.

Условия достаточного самостоятельного мочеиспускания: Нормоволемия,

оптимальное АД в сосудах почек: среднее АД >80 мм рт.ст.; в возрасте старше 80 лет +15%; у детей в зависимости от систолического давления. Достаточный МОС.

Исключение постренальной олигурии и нарушений оттока мочи

Оценка показателей

! Уменьшение диуреза при интактных почках указывает на тяжё- лую гиповолемию, сердечную недостаточность или шок.

Таблица 3-6. Дифференциальная диагностика при достаточном поступлении жидкости и сохранном кровообращении

Доза, необходимая для полного расслабления диафрагмы, в 1,5-2 раза выше, в то время как продолжительность действия в этой области на 20-30% короче. Недостаточная миорелаксация

•  Спонтанное дыхание (диафрагма) - капнография(см.3.5.5), давление в дыхательном контуре Т, кашель .

•  Напряжение мышц брюшного пресса -кишечниквыбухает наружу, натуживание, повышение давления в дыхательном контуре, пальпируется повышенное напряжение мышц.

•  Спонтанные движения периферической мускулатуры (движения кончиков пальцев).

Достаточная активность мышц для экстубации

Открытие глаз, высовывание языка, пожимание руки, способность поднять голову (не менее 5 с), достаточный объём вдоха (должен быть во время спонтанного дыхания до экстубации).

3.9.2. Наблюдение за показателями нервно-мышечной передачи

Суть проблемы

Фармакодинамические эффекты анестетиков могут ощутимо препятствовать функции скелетных мышц отвечать на электрофизио- логическое раздражение координированным механическим сокращением. Релаксометрия регистрирует передачу в нервно-мышечных синапсах поперечнополосатой мускулатуры (рис. 3-9). Для воспроизведения мышечного ответа необходима сверхмаксимальная стимуляция (сила тока 40-70 мА).

Показания к мониторингу

Цели:

•  Полное расслабление мускулатуры при нефизиологической укладке, в микрохирургии, при минимально инвазивных вмешательствах, угрозе утраты тканей органа при натуживании или кашле (например, глаза).

•  Повышение мышечного тонуса, например при репозиции сме- щённых костных отломков, миофасциальном синдроме.

•  Сокращение потребления кислорода, например при отключении аппарата искусственного кровообращения.

•  Неадекватная ИВЛ при достаточной глубине наркоза.

•  Пациенты со сниженными возможностями нервно-мышечной передачи.

Выбор мышцы для тестирования

«Золотой стандарт»: раздражение локтевого нерва и оценка ответа мышцы, приводящей большой палец.

Альтернатива: раздражение заднего большеберцового нерва и оценка ответа сгибателя большого пальца стопы либо раздражение височных ветвей лицевого нерва с ответом жевательной мышцы.

Оценка реакции

•  Визуальная и тактильная оценка - распространённый метод при клинической релаксометрии. Недостаток - невозможность определить TOF-отношение при его значениях >0,5 (train of four - TOF). Недостаточно для научных исследований .

•  Акцелерометрия: измерение силы (механомиография), которая в теории должна коррелировать со стимулом, в клинике трудноосуществимо. Ускорение (а) в соответствии со вторым законом Ньютона (F=MxA) пропорционально силе (F) при постоянной массе (М) и может быть зарегистрировано датчиком ускорения, установленным на большом пальце. Ещё одна альтернатива -

Рис. 3-9. Мышечный релаксометр с акцелерометрией и расположение электродов (следует учитывать оптимальное расстояние) [A300-157].

определение электрического ответа (электромиография с регистрацией в форме электромиограммы,) мышц, иннервируемых локтевым нервом. Методы стимуляции

Четырёхкратная (пакетная) стимуляция (TOF, рис. 3-10): четыре одиночных раздражения с паузами по 0,5 с. Прогрессирующее ослабление вызываемых сокращений указывает на степень релаксации (затухание). Особенность этого метода заключаются в адекватной оценке ответа мышцы. В данных условиях акцелерометрия (оценка ускорения на большом пальце) превосходит тактильную и визуальную оценку. Изолированное появление Т₁ считают признаком достаточной хирургической релаксации.

TOF-отношение (индекс): отношение амплитуды 4-го мышечного ответа к 1-му; позволяет произвести простейшую клиническую оценку миорелаксации. Неприменим при использовании деполяризующих миорелаксантов, поскольку все четыре сокращения будут ослаблены одинаково.

! Тактильная или визуальная оценка сокращений - ответы производят впечатление одинаково сильных уже при TOF- отношении 0,5. Подаваемая сила тока должна быть сверхмаксимальной, чтобы вызвать воспроизводимый ответ на раздражение (40-70 мА). Чаще всего такая сила тока болезненна. Для оптимального мониторинга во время операции исходную глубину наркоза перед релаксацией необходимо увеличить, чтобы была возможность оценить влияние во время хирургической фазы.

Двухразрядная стимуляция: два залпа с частотой стимуляции 50 Гц каждый; пауза между импульсами - 750 мс. Утомление мускулатуры более отчётливо, чем при TOF, прежде всего при TOF-отношении 0,6-0,8. Отношение амплитуд 2-го ответа к 1-му превосходит TOF- отношение.

Тетаническая стимуляция: 5 с, частота 50-100 Гц, болезненна; применяют, чтобы оценить отдых мыщцы. В ответ на раздражение развивается тетаническое сокращение мышцы, сначала усиливающееся, затем ослабевающее. Раздражение можно повторить только через 5-10 мин. 5 с ответ мышцы на тетаническое раздражение 100 Гц без утомления возможен, если 40% рецепторов нервно-мышечного синапса свободно.

Посттетаническое число: наблюдение за нервно-мышечной проводимостью в фазе глубокой миорелаксации, когда не может быть получен ответ на TOF. Через 3 с после тетанической стимуляции на протяжении 5 с (100 Гц) подают 10 одиночных раздражений (1 Гц). Из-за повышенного высвобождения ацетилхолина в нервномышечном синапсе после тетанического раздражения регистрируются отдельные сокращения. Метод может быть полезен вплоть до появления 1-го TOF-сокращения.

! При всех нейромышечных заболеваниях необходимо заранее планировать введение миорелаксантов. Результаты следует оценивать при помощи релаксометрии и документировать. При этом рациональна исходная доза мышечных релаксантов.

Рис. 3-10. Схематическое представление паттерна стимуляции [A300-157].

Пример: миастения, аутоиммунное заболевание с утомлением поперечно-полосатой мускулатуры при нагрузке (см. 9.7.2) -> для проверки сначала проводят тест без релаксации (рис. 3-11).

Потенцирование влияния миорелаксантов летучими анестетиками и бензодиазепинами. Рекураризация малыми дозами сульфата магния (Внимание: применяют в гинекологии при эклампсии или слабости родовой деятельности.), аминогликозидов, антагонистов кальция.

3.9.3. Оценка глубины наркоза

Отсутствие сознания, достаточное обезболивание, расслабление мускулатуры для хирургического вмешательства, а также подавление вегетативных рефлексов характеризуют качество анестезии. Если угнетение сознания в данных условиях недостаточно, во время операции возникают фазы пробуждения (бодрствования), чаще всего воспринимаемые пациентом как неприятные. Несмотря на то что наркоз - суть всего анестезиологического пособия, не существует метода, позволяющего объективно (посредством монитора, инструментального наблюдения) контролировать его глубину.

Следовательно, оценка глубины наркоза основывается на клинических признаках и опыте анестезиологов.

Клинические признаки

•  Спонтанные движения пациента.

•  Потоотделение.

•  Слезотечение.

Рис. 3-11. Клиническое применение отдельных видов миостимуляции [A300-157].

•  АД.

•  ЧСС.

•  Ширина зрачка.

К оценке привлекают дополнительную информацию из анамнеза о потребности в наркозе во время предыдущих вмешательств, а также о злоупотреблении лекарственными препаратами, наркотиками, алкоголем. Сильнодействующие анальгетики и пропофол могут ослаблять вегетативные признаки интраоперационного пробуждения. При вмешательствах на фоне выраженного изменения АД и ЧСС эти признаки могут лишь в небольшой степени свидетельство- вать о глубине наркоза.

Ситуации, в которых невозможно точно оценить качество наркоза.

•  Анестезия при кесаревом сечении.

•  Пациенты с политравмой.

•  Пациенты с большой кровопотерей.

•  Кардиохирургические операции, особенно с применением аппарата искусственного кровообращения.

Существует ряд методов исследования, основанных на регистрации и анализе ЭЭГ, которые можно применять для оценки глубины наркоза. Ни один метод исследования не позволяет исключить бодрствование во время операции. Поэтому такие устройства рассматривают как вспомогательные.

Показания

•  Во избежание интраоперационного пробуждения (бодрствования).

•  Экономия анестетиков.

•  Укорочение фазы пробуждения.

Монитор шкалы биспектрального индекса

Шкала биспектрального индекса (BIS - bispectral index scale) - трёхмерная величина, рассчитываемая по данным реоэлектроэнце- фалографии. Диапазон значений - от 100 (бодрствование) до 0 (нет ЭЭГ-активности).

Интерпретация величин биспектрального индекса

•  Бодрствование/память сохранены - 100-85.

•  Седация - 85-65.

•  Общая анестезия - 60-40.

•  Прогрессирующее импульсное подавление ЭЭГ - 30-0. Наряду с цифровым отображением значений шкалы биспектрального индекса и графическим представлением в распоряжении имеются данные полученного ЭЭГ-сигнала и рассчитанные параметры. Несмотря на то что этот метод доказал свою ценность во многих клинических исследованиях, он не позволяет с полной достоверностью исключить интраоперационное пробуждение.

Датчики: одноразовые клеящиеся датчики (стандартные BIS- датчики), два хорошо прилипающих измерительных электрода и один электрод сравнения. Датчик «BIS-Quattro» имеет ещё один электрод для записи сигналов электромиографии и движений глаз. Педиатрический датчик BIS предложен для наблюдения за детьми. Датчик «BIS-Extend» отчасти подходит для многоразового использования и снабжён улучшенными электродами.

Недостаточные показания могут возникать при гипотермии, работе кардиостимулятора, начинающемся прогрессирующем импульс- ном подавлении ЭЭГ, высокой электромиографической активности.

BIS-монитор регистрирует преимущественно гипнотические эффекты наркоза. Это действие проявляется при наркозе кетамином и N₂O в недостаточной степени.

Монитор, измеряющий направленность изменений (тренд)наркоза

Метод автоматического анализа ЭЭГ, при котором распознают артефакты с помощью алгоритма распознавания примеров, ставит в соответствие данным реоэлектроэнцефалографии определённую стадию наркоза (табл. 3-7) .

Таблица 3-7. Контроль за глубиной наркоза с помощью монитора тренда наркоза

Сохраняющееся ВЧД >20-25 мм рт.ст. Оценка ВЧД и давления в артериях мозга (перфузионное давление мозга = АД_ср-ВЧД); заболевания, сопровождающиеся нарушением внутричерепной эластичности (E=ΔP:ΔV).

! Следует соблюдать осторожность при лапароскопических вмешательствах на фоне повышенного ВЧД и у пациентов с вен- трикулоперитонеальным дренажем. Противопоказания

Менингит, энцефалит, нарушения свёртывания крови. Осложнения

Повреждения тканей мозга, кровотечение, инфекция, неправильная калибровка.

Рис. 3-12. Внутричерепное измерение давления, расположение зондов, альтернативные методы [A300-157].

3.10.2. Доступные методы Эпидуральный зонд

Принцип: датчик давления проводят через кости черепа при помощи винта, располагают экстрадурально.

Преимущества: при экстрадуральном доступе опасность кровотечения, повреждения тканей, инфицирования значительно меньше по сравнению с другими методами, что позволяет установить зонд на длительное время (несколько недель).

Недостатки: измерение давления менее точное, чем при других методах исследования, и, как правило, показания на несколько мм рт.ст. выше реального внутрижелудочкового давления.

! Установка субдурального зонда тоже несложна, но показания более точные. Интравентрикулярный зонд

Существующие системы

•  Катетер в желудочке мозга, датчик давления снаружи черепа - позволяет осуществить забор ликвора.

•  Датчик давления находится непосредственно в желудочке. Недостатки: есть опасность повреждения тканей мозга.

Интрапаренхиматозный зонд

Принцип действия: измеряет давление непосредственно в ткани мозга на стороне поражения.

Преимущества: соразмерные и точные показания.

Пример: зонд Камино (Camino). Оптоволоконный катетер вводят в ткань мозга. Калибровку производят in vitro перед введением, калибровки in vivo не требуется. Система оценивает, как измеряется

отражение света в тканях (зависит от давления). Установка проста, катетер можно отсоединить без потери калибровочной информации. Следует учитывать небольшое смещение нулевой линии (примерно на 1-2 мм рт.ст. в сутки).