ГЛАВА 2 ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ

Матиас Эберхардт (Matthias Eberhardt), Хартмут Геринг (Hartmut Gehring), Бернт Клингер (Bernt Klinger), Эвелин Оклитц (Evelyn Ocklitz), Верика фон Пидолл (Verica von Pidoll), Райнер Шефер (Reiner Schafer)

Хартмут Геринг (Hartmut Gehring)

2.1. Катетеры и зонды

2.1.1. Венозные доступы

Установка периферического венозного катетера

Периферический венозный катетер обеспечивает постоянный венозный доступ. Это даёт возможность быстро и уверенно вводить лекарственные средства и инфузионные растворы. Периферический венозный доступ необходим при любом виде анестезии (исключение: индукция в наркоз через маску у маленьких детей; в этом случае катетер устанавливают уже во время наркоза).

Венозный катетер должен быть легко доступен анестезиологу, т.е. располагаться далеко от операционного поля (например, на другой руке, на стопе в нейрохирургии и оториноларингологии). При необходимости следует использовать специальные удлинители.

Надёжность фиксации и функционирования катетера нужно проверить до начала введения лекарственных средств, особенно если его устанавливал другой человек. О правильном положении и проходимости катетера свидетельствует беспрепятственное поступление в вену инфузионного раствора или болюса физиологического раствора. Желательно выбрать наиболее удобное и безопасное место для пункции (тыльная сторона кисти, предплечье). Следует избегать пункции в области суставов из-за возможности смещения иглы и серьёзных осложнений в случае паравазального введения препарата.

Проникновение пузырьков воздуха в сосуд в ходе инфузии или при инъекции медикаментов абсолютно недопустимо. 30% населения имеют недиагностированное незаращение овального отверстия, что делает весьма вероятной перекрёстную эмболию с попаданием воздуха в артериальное русло.

При частом пунктировании следует начинать с мелких дистальных вен, чтобы сберечь более крупные. Целесообразна такая последовательность: тыльная сторона кисти, затем предплечье.

Таблица 2-1. Диаметр и пропускная способность периферических венозных катетеров

•  Сократить венозный отток плеча при помощи надувной манжеты или жгута.

•  Направление пункции: место прокола - на 1 см дистальнее намеченной вены; кожу натягивают.

•  Быстро проколов кожу, можно несколько потянуть иглу назад и ввести её в вену (до появления крови в пластиковом павильоне катетера).

•  Продвинуть иглу на 5 мм в вену, затем, удерживая катетер на месте, извлечь металлическую иглу.

•  Катетер медленно продвинуть в вену до упора. Проверить надёжность положения катетера и зафиксировать его.

Тотальная внутривенная анестезия через периферический венозный доступ

Особенности подключения инфузоматов к периферическому венозному катетеру

При тотальной внутривенной анестезии к периферическому венозному катетеру подключают до трёх инфузоматов. Под действи- ем создаваемого устройствами давления жидкость в инфузионной системе может двигаться по-разному:

•  в соответствии с градиентом давления она свободно оттекает по вене; это идеальный вариант;

•  венозный отток затруднён (маленький диаметр вены, надувная манжета на плече и т.д.); высокое давление в проксимальных отделах вены вынуждает раствор распространяться в дистальном направлении, и, как следствие, средство для наркоза не попадает к месту действия. Если для предупреждения обратного оттока жидкости дистальнее тройника установить клапан, то всё избыточное давление переносится на вену;

•  в результате избыточного давления возникает опасность разрыва венозной стенки или подтекания инфузионного раствора в том месте, где игла катетера проколола стенку вены. Это приводит к попаданию лекарственного препарата в подкожную жировую клетчатку.

! Ни в коем случае не следует выполнять внутривенную инъекцию, если не удаётся беспроблемная инфузия или болюсное введение 0,9% раствора натрия хлорида (признаки паравазальной инъекции - отёк, боль, поршень шприца движется с сопротивлением).

! Место пункции должно находиться на хорошо видной области между двумя суставами конечности.

! Не следует проводить пункцию на руке с артериовенозным шунтом.

! У пациентов с почечной недостаточностью нежелательно пунктировать вены предплечья ввиду вероятности последующего

Рис. 2-3. Тотальная внутривенная анестезия [А300-157].

наложения шунта (пункцию необходимо осуществлять только на тыльной стороне кисти). ! Доступ через наружную яремную вену часто ошибочно считают «центральным доступом», и через него пытаются вливать гиперосмолярные растворы или растворы K⁺, которые в случае паравазального введения вызывают некроз ткани. Осложнения

Случайная пункция артерии: пульсирующее поступление крови из катетера, болезненность. При сомнении необходимо выполнить анализ газового состава крови.

Случайная интраартериальная инъекция - см. 2.1.2.

Вена «лопнула»: возможно, вену пунктировали под слишком большим углом и повредили противоположную стенку либо сосуды со «слабостью соединительной ткани» (например, при лечении глюкокортикоидами) - возникает гематома. Помощь: сразу же после пункции следует ослабить венозный жгут и наложить давящую повязку.

Болезненная пункция: слишком поверхностная или чрезмерно медленная пункция кожи, отсутствие местной анестезии.

Паравазальное введение: удалить периферический катетер! Придать руке возвышенное положение; назначить спиртовые компрес-

сы, противовоспалительные препараты (местно или системно). Возможно введение малых доз гепарина. Тромбофлебит

Клинические проявления: отёк, покраснение, боль .

Лечение: придают руке возвышенное положение. Назначают спиртовые компрессы, противовоспалительные препараты (местно или системно). Возможно введение малых доз гепарина.

После извлечения металлической иглы невозможно продвинуть пластмассовый катетер вглубь, хотя он находится в просвете сосуда: возможно, этому препятствуют клапаны вены. Болюсно вводят 0,9% раствор натрия хлорида, одновременно продвигая катетер.

2.1.2. Катетеризация артерий Показания

Анализ газового состава крови, прямое измерение АД, артериовенозная гемофильтрация. Противопоказания

Относительные: повышенная склонность к кровотечениям .

Абсолютные: воспаление или опухоль в области пункции, ишемия области кровоснабжения данной артерии, например при ХОЗАНК, положительная проба Аллена. Техника выполнения

Место пункции: предпочтительно лучевая артерия нерабочей руки или бедренная артерия. Резервный вариант - тыльная артерия стопы, плечевая артерия и поверхностная височная артерия.

Оснащение: система для инфузии под давлением с 500 мл раствора электролитов и 1000 МЕ гепарина натрия, датчик и модуль давления с опорой, жёсткий проводник с переходником на три выхода («тройник»). Местные анестетики (1% раствор лидокаина или мепивакаина), шприц, тонкая игла, 0,9% раствор натрия хлорида, стерильные компрессы и перчатки, дезинфицирующие средства, простыня с отверстием, стерильное рабочее поле.

Технические приёмы

•  Одномоментная пункция для выполнения анализа газового состава крови.

•  Катетеризация непосредственно путём пункции артерии.

•  Введение катетера по методу Сельдингера.

Рис. 2-4. Кривые давления в различных сосудах: P_S = АД _сист, P_D = АД _диаст, MAP = АД _ср [А300-157].

Пункция лучевой артерии

! Пункция лучевой артерии недопустима при наличии на пунктируемой руке артериовенозной фистулы или шунта или при вероятности диализа в будущем. Пункция непосредственно иглой артериального катетера

Если пациент в сознании, просто и ясно проинформировать его о предстоящих процедурах.

Проверить состояние коллатерального кровообращения (рис. 2-6).

Уложить и зафиксировать руку с предпочтительной для пациента стороны (правша или левша). Для этого немного растянуть артерию, (разгибание лучезапястного сустава: подложить небольшой валик), зафиксировать её. Необходимо избегать переразгибания.

Продезинфицировать место предстоящей пункции, обложить его стерильным материалом, провести местную анестезию.

Указательным, средним и безымянным пальцами левой руки пальпировать ход лучевой артерии, пунктировать лучевую артерию под углом 30-45?. После появления крови продвинуть иглу на 4 мм в просвет сосуда и установить катетер. Надёжно зафиксировать катетер и подключить измерительную систему. Пункция по методу Сельдингера

Пунктировать лучевую артерию следует под углом 30-45?; иглу в просвете размещают таким образом, чтобы кровь поступала в пуль- сирующем ритме; при необходимости можно немного повернуть иглу. Проводник с мягким кончиком без существенного нажима вводят в просвет сосуда. Извлекают иглу и вводят по проводнику катетер. Следят, чтобы проводник на 1-2 см выглядывал из павильона катетера, чтобы предотвратить случайное исчезновение проводника в просвете сосуда. Продвигают его, прилагая небольшую силу.

После удаления проводника Сельдингера подключают систему измерения давления (нельзя допускать попадания воздушных пузырьков), датчик давления размещают в области лучезапястного сустава, сравнивают показания с уровнем атмосферного давления. Накладывают стерильную повязку на место пункции и прочно фиксируют катетер пластырем.

Пробы на наличие коллатерального кровотока

Коллатеральное кровоснабжение кисти (ладонная дуга) отсутствует у 5% населения планеты.

Проба Аллена

Обескровливают кисть: сдавливают локтевую и лучевую артерию, поднимают руку, активно сжимают или пассивно сдавливают кулак. Если через 3-10 с после декомпрессии лучевой или локтевой артерии кисть снова розовеет (коллатеральное кровоснабжение), проба Аллена отрицательная. Проверяют обе артерии.

Проба с пульсоксиметром

Обычно данную пробу провести значительно проще, и оценить состояние коллатерального кровоснабжения можно даже во время наркоза. Пробу можно провести также для определения коллатерального кровоснабжения стопы.

Техника выполнения: размещают пульсоксиметр на указательном пальце и активируют изображение фотоплетизмографической кривой на дисплее монитора. После компрессии лучевой артерии сигнал

Рис. 2-5. Пункция лучевой артерии [A300-157].

Рис. 2-6. Проба Аллена [А300-157].

сохраняется. Следует выждать некоторое время, поскольку пульсоксиметр может не сразу отражать изменения сигнала. При одновременной компрессии локтевой артерии сигнал исчезает.

Оценка результата: при отсутствии коллатерального кровообращения фотоплетизмографическая кривая отсутствует, в то время как при спазме сосудов, хроническом обструктивном заболевании артерий или при централизации кровообращения пульсообразный, синхронный с ЭКГ сигнал при максимальном усилении сигнала пульсоксиметра всё же можно распознать. Пункция бедренной артерии по методу Сельдингера

Проверяют коллатеральный кровоток, показатели свёртывания крови и осматривают место пункции (чтобы исключить грибковую инфекцию).

Проводят дезинфекцию места пункции, укладывают на него стерильную салфетку с отверстием посередине, обрабатывают рабочее поле; готовят набор для пункции; проводят местную анестезию.

Пальпируют бедренную артерию ниже паховой связки (мнемоническое правило: ИВАН = Изнутри - Вена - Артерия - Нерв) и пунктируют её между II и III пальцами. Пульсирующее поступление крови в шприц синхронно с сокращениями сердца соответствует

правильному положению иглы в просвете сосуда. Осторожно вводят мягкий кончик проводника Сельдингера (при сопротивлении можно облегчить введение небольшим вращением проводника или иглы). Затем вводят катетер по проводнику в просвет сосуда, прочно фиксируют его хирургическими швами и присоединяют систему измерения давления .

! При наличии сопротивления следует быть максимально осторожным.

! При пункции выше паховой связки есть опасность забрюшинной гематомы.

Возможные погрешности измерения, уменьшение погрешностей

Изменения показателей АД, связанные с местом измерения (рис. 2-7) Установить нулевую точку на высоте сердца

Магистраль к датчику давления длиной не более 1 м (искажение кривой) - использовать жёсткий материал (уплощение кривой)

Не допускать попадания пузырьков воздуха (эмболия, уплощение кривой) Спазм/стеноз сосуда вблизи области измерения изменяет показания датчика Смещение нулевой точки (например, при высокочастотной коагуляции)

Осложнения

•  Ишемия области кровоснабжения артерии (пальцы, кисть, рука, пальцы ног, стопа, нога).

•  Кровотечение при неправильной пункции, перфорации артерии или разъединении системы.

•  Гематома, в основном из-за недостаточной компресии.

•  Тромбоз, инфекция. Профилактика: длительность нахождения катетера в сосуде не более 10 сут при ежедневном контроле над симптомами местной и системной инфекции.

Рис. 2-7. Искажения при измерении артериального давления [А300-157].

•  Эмболия атеросклеротическими бляшками, пузырьками воздуха, материалом катетера.

•  Нарушения чувствительности до 3 мес (обратимые).

•  Интраартериальная инъекция, прежде всего в лучевую и плечевую артерию.

•  Артериовенозное шунтирование. ! Профилактика осложнений

Перед пункцией: сбор анамнеза (нарушения перфузии органов и свёртываемости крови), осмотр места предполагаемой пункции, красные переходники и меченые красным цветом магистрали. Каждый доступ снабжают наклейкой «Артерия»; пульсоксиметрия, позволяющая контролировать перфузию области кровоснабжения катетеризированной артерии.

После пункции при признаках недостаточной перфузии: локальное побледнение кожи, отсутствие пульса, отсутствие сигнала пульсоксиметра.

Мероприятия при неправильной пункции и после удаления катетера

Достаточная компрессия места пункции четырьмя пальцами при восстановлении циркуляции крови (лучевая артерия >3 мин, бедренная артерия >10 мин), давящая повязка (нельзя накладывать пластырь циркулярно). Необходимо регулярно контролировать отсутствие кровотечения, гематомы и ишемии тканей. Случайная интраартериальная инъекция

Клинические проявления

Жгучая боль в месте прокола кожи или дистальнее (может развиться не сразу), бледная, иногда покрытая пятнами кожа, цианоз конечности; возможны некрозы, отсутствие пульса на периферии.

Лечение

•  Иглу не вынимать!

•  Ввести 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, затем 10 мл 1% раствора лидокаина внутриартериально медленно.

•  50 мг метилпреднизолона внутриартериально или 200 мг дексаметазона + 100 мг лидокаина на 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида, по 10 мл/ч внутриартериально через инфузомат.

•  В зависимости от степени тяжести можно ввести урокиназу^к или стрептокиназу для тромболизиса.

•  При ишемии и сильной боли - блокада нервного сплетения (симпатическая блокада и аналгезия - см. 7.4).

•  Введение системных антикоагулянтов (гепарин натрия 5 тыс. МЕ внутривенно, по 20 тыс. МЕ/сут, по возможности через инфузомат).

•  В отдельных случаях необходима операция (тромбэктомия, фасциотомия).

Профилактика: не устанавливать периферический венозный катетер в области локтевого сустава, тщательно пальпировать вену, сразу после установки начинать инфузию, при возникновении сомнений делать анализ газового состава крови. (Внимание: при значительном снижении АД пульсирующее поступление крови отмечают не всегда), отчётливо пометить артериальный доступ (красная наклейка «Артерия».)

2.1.3. Центральный венозный доступ и измерение центрального венозного давления

ЦВК позволяет получить постоянный доступ к центральным венам. Разница между давлением в центральной вене и атмосферным давлением может обусловить кровотечение или воздушную эмболию. Профилактика осложнений

Хорошее наполнение вен делает их хорошо видимыми, облегчает пункцию и предупреждает проникновение воздуха в кровоток. При пункции периферических вен хорошее наполнение обеспечивают, нарушая отток крови от конечности; вены в районе грудной клетки наполняются, если придать пациенту положение Тренделенбурга (ноги выше головы, наклон тела приблизительно 20?).

При пункции крупных центральных вен необходимо помнить о близости крупных артерий (сонная, бедренная) и нервных сплетений (плечевое сплетение, бедренный нерв), полостей тела (плевра, перикард), полых органов (пищевод, трахея, сердце) и прочих анатомических структур (грудной проток, средостение). Эти манипуляции должен проводить опытный врач, умеющий справляться с возможными осложнениями. При кровотечении или повреждении органа часто необходимо немедленное интенсивное вмешательство (например, при пневмотораксе, тампонаде перикарда).

При принятии решения о катетеризации центральной вены нужно обдумать, какие потребности могут возникнуть в ходе дальнейшего лечения.

•  Одноили многопросветный катетер (измерение ЦВД, введение катехоламинов, парентеральное питание), возможно в сочетании с интродьюсером (катетер лёгочной артерии, инфузионная терапия).

•  Следует предусмотреть функции катетера с некоторым запасом, поскольку при дополнительных манипуляциях в месте пункции опасность инфекции значительно возрастает.

При установке ЦВК и интродьюсера в один и тот же сосуд следует ввести оба проводника Сельдингера один за другим. Пункция вены при уже введённом или установленном катетере противопоказана, поскольку существует опасность срезания катетера остриём иглы. Показания

•  Венозный доступ, невозможность установки периферического катетера (например, при шоке, политравме).

•  Введение повреждающих венозную стенку веществ, в зависимости от концентрации и осмолярности (например, цитостатики, некоторые антибиотики).

•  Непрерывное введение сильнодействующих средств (катехоламины, седативные, обезболивающие препараты).

•  Измерение ЦВД.

•  Введение лечебного и диагностического катетера через один интродьюсер (катетер лёгочной артерии, временный ЭКС, венозная субтракционная ангиография).

•  Инфузия больших объёмов жидкости (например, при разрыве аневризмы брюшной аорты) только через интродьюсер 5F или 8F.

•  Обширные операции, например на сердце или грудной клетке.

Рис. 2-8. Трёхпросветный центральный венозный катетер (общий вид и поперечный разрез) [А300-157].

•  Операции в положении пациента сидя (чтобы при развитии воздушной эмболии имелась возможность удалить воздух из венозного русла).

Специальные показания

•  Послеоперационная интенсивная терапия: введение катехоламинов, парентеральное питание, переливание, регулярный забор крови.

•  «Искусственная почка» через катетер Шелдона.

•  ЭКС (интродьюсер 5F).

•  Мониторинг гемодинамики (катетер лёгочной артерии - см. 3.4.3, измерение ЦВД - см. 3.4.1).

Ограничение показаний

•  Отсутствие добровольного согласия пациента. Исключение: по экстренным показаниям у пациента, недоступного контакту.

•  Воспалительные процессы и опухоли в области пункции.

•  Анатомические изменения лёгких, грудной клетки и органов средостения.

•  Стеноз сонной артерии противоположной стороны.

•  Склонность к кровотечениям (контроль свёртываемости). Противопоказание к пункции подключичной вены.

•  Состояние после пункции с контралатеральной стороны без рентгенологического контроля.

•  Пневмоторакс с противоположной стороны.

Осложнения

Ранние: пункция артерии (гематома, ишемия), пневмоторакс, кровоизлияние в перикард, гематома, эмболия (воздухом, частями катетера), нарушения ритма сердца.

Поздние: пункция артерии (артериовенозная фистула, ложная аневризма), пневмоторакс (до нескольких дней), кровоизлияние в перикард, гидро- и гемоторакс, повреждение нервов (обратимое нарушение чувствительности до 3 мес, синдром Горнера при раздражении звёздчатого узла), тромбоз, инфекция.

Таблица 2-3. Осложнения при катетеризации центральных вен

При неправильном положении катетера: нарушения ритма сердца, перфорация.

Специфические осложнения

Локтевой сгиб: случайная пункция артерии (плечевая артерия), повреждение нерва (срединный нерв).

Бедренная вена: случайная пункция артерии (бедренная артерия), забрюшинная гематома, повреждение нерва (бедренный нерв).

Внутренняя яремная вена: случайная пункция артерии (сонная, позвоночная артерия), артериовенозные фистулы, пневмоторакс, повреждение нервов (плечевое сплетение), синдром Горнера.

Безымянная, подключичная вена: случайная пункция артерии (гемоторакс, гемомедиастинум, артериовенозные фистулы), пневмоторакс, гидроторакс (при левосторонней пункции с повреждением грудного протока), повреждение трахеи (манжета трубки). Действия при развитии осложнений

Артериальное кровотечение: извлекают пункционную иглу и сильно сдавливают артерию (сохраняя перфузию). Контролируют состояние пациента, делают соответствующую запись в истории болезни. Внимание: компрессия подключичной артерии недопустима!

Повреждение нервов: повреждения во время наркоза или при обширной местной анестезии можно не заметить. Определяющие симптомы - сильные боли, возникающие сразу при попадании иглы в нерв, иррадиирующие по его ходу и сопровождающиеся сокращением соответствующей группы мышц. Необходимо извлечь иглу, проверить функции нерва, придать расслабленное положение без натяжения, как можно быстрее вызвать невролога и хирурга; описать произошедшее в медицинской документации.

Синдром Горнера: после инъекции местного анестетика дожидаются окончания действия, при раздражении звёздчатого узла удаляют катетер.

Пневмо-, гемо- и гидроторакс: в зависимости от выраженности и от прочих условий (ИВЛ) необходимо немедленно дренировать плевральную полость (см. 8.2.5). Диагностика: аускультация и перкуссия, давление в дыхательном контуре, рентгенография. Внимание: пневмоторакс может развиться и через несколько часов после пункции; соответственно, он может никак себя не проявить на первой рентгенограмме, выполненной вскоре после пункции, - необходимо повторить осмотр и аускультацию через 4 ч!

Гемоперикард: скорейшая декомпрессия с участием хирурга. Диагностика: набухшие шейные вены, тахикардия, снижение АД, шок.

Гематома: устанавливают наблюдение, описывают произошедшее в медицинской документации. Возможно хирургическое удаление.

Ишемия: необходимо немедленно устранить причину (гематому), как можно скорее привлечь хирурга; описать произошедшее в медицинской документации, повысить перфузионное давление.

Эмболия

•  Воздухом - отсасывать через установленный катетер при помощи шприца большого объёма.

•  Частями катетера - хирургическое вмешательство. Артериовенозная фистула с шунтированием: часто влияет на гемодинамику, снижается перфузия соответствующей области - необходима хирургическая санация.

Техника выполнения Материалы

Полиуретан: одноили многопросветный катетер (продолжительность действия в зависимости от вероятности инфекции), интродьюсер (ввиду опасности инфекции удаляют не позднее, чем через 5 сут).

Силикон

•  Центральный доступ: одноили многопросветный катетер.

•  Катетеры для подкожного туннелирования: катетеры Хикмана, Бровиака.

•  Подкожный порт: подкожный резервуар для инъекций (можно установить на длительное время, например, для химиотерапии).

•  Преимущества: мягкий материал, не повреждает ткани; опасность перфорации сосуда минимальна; рекомендуется при длительной терапии; допустимо использование у недоношенных детей и детей младшего возраста; может быть установлен на срок до 40 сут.

•  Недостатки: часто возникают затруднения при установке; при малом просвете есть опасность разрыва катетера под действием высокого перфузионного давления (инфузомат); не позволяет измерить ЦВД; аспирация крови затруднительна.

Базовые техники

Катетер через иглу: силиконовый катетер, с несколькими канюлями (у детей).

Рис. 2-9. Введение центрального венозного катетера под контролем ЭКГ [А300-157].

Катетер через канюлю: (Cavafix) в экстренных ситуациях или при периферических центральных доступах (медиальная подкожная вена).

Катетер по проводнику (метод Сельдингера, см. 2.1.3), интродьюсер для диагностической и терапевтической катетеризации.

Пункция под контролем УЗИ: лёгкие и простые для использования в стерильных условиях аппараты для ультразвукового исследования (УЗИ) позволяют уверенно идентифицировать сосуды и контролировать правильное положение иглы и катетера внутри сосуда. Контрольное УЗИ используют при анатомических особенностях, затрудняющих обзор (ожирение, зоб), высоком риске (эмфизема лёгкого) и у детей. Это самая безопасная пункция при рутинном использовании.

Установка под контролем ЭКГ: заполненный жидкостью катетер (или вытянутый наружу проводник) служит электродом для интравазального или интракардиального отвердения ЭКГ. В месте перехода верхней полой вены в правое предсердие зубец P значительно меняется (увеличивается).

Контроль положения и неправильное положение катетера

Если интравазальное положение катетера подтверждается успешной аспирацией крови из всех просветов катетера, от рентгенологического контроля за положением катетера можно отказаться (при установке катетера перед операцией под общей анестезией); в других случаях рентгенография всё же необходима (пневмоторакс).

Рентгенологический контроль

•  Исключение осложнений пункции (гематома, пневмоторакс). В сомнительных случаях рекомендуется повторная рентгенография через 4 ч.

•  Ход и положение конца катетера: конец катетера на обзорной рентгенограмме грудной клетки должен быть виден в проекции

верхней полой вены не ниже 3 см от нижнего края грудинно- ключичного сочленения. ! Неправильное положение можно исключить при рентгенографии только в одной проекции при оттоке контрастного вещества в сердце.

ЭКГ-контроль: посредством непрерывной регистрации ЭКГ (электрод-конец катетера, рис. 2-9) с проверкой интравазального положения путём периодической аспирации крови. Существуют различные несложные техники. Необходимые условия - синусовый ритм и наличие аппарата ЭКГ, позволяющего регистрировать интра- кардиальное отведение.

! Чтобы исключить случайную пункцию артерии, подключите датчик давления или устройство для анализа газового состава крови. Возможен параллельный забор крови из артерии: насыщение центральной венозной крови (S_vO₂) - n = 70 - 85%; артериальной крови (S_aO₂) - n = 90 - 97%. ! Необходимо отслеживать возможные признаки местного и систем- ного воспаления, регулярно проверять положение катетера.

Измерение ЦВД

Условия: ЦВД можно измерить, только если пациент лежит на плоской поверхности на спине, а центральный катетер расположен правильно, что определяют рентгенологически (правильное положение: конец катетера на 3 см ниже грудинно-ключичного сочленения).

Техника выполнения: настраивают измерительный прибор. Правое предсердие = 0 см, соответствует ²/₃ расстояния от позвоночника до грудины у лежащего пациента. Манометр заполняют инфузионным раствором (0,9% раствор натрия хлорида), затем открывают краник переходника: измеряют ЦВД в см вод.ст. (изменяется при дыхательных движениях).

Нормальные значения: около 2-12 см вод.ст. = примерно 1-9 мм рт.ст. (1 см вод.ст. = 0,74 мм рт.ст.). ЦВД зависит от ОЦК, тонуса сосудов и функции правого предсердия

! Полезный совет

Точка измерения - на уровне верхней подмышечной складки. Пункция вен вблизи грудной клетки

Общая подготовка: рентгенография грудной клетки, коагулограмма, биохимический анализ крови (электролиты), сбор анамнеза (нарушения перфузии, нарушения ритма сердца, приём лекарственных средств), осмотр (воспаление, изменения), аускультация (лёгкие, артерии), разъяснение процедуры и получение согласия пациента. Мониторинг: ЭКГ, контроль АД, периферический венозный катетер. Необходимо иметь аптечку для экстренных ситуаций. Укладка: положение Тренделенбурга, при необходимости сбривают волосы в области пункции и поворачивают голову или конечность в соответствии с намеченной стороной доступа.

• При пункции в области шеи: голова в срединном положении, поскольку при повороте головы яремная вена может сместиться и прикрыть сонную артерию. Чтобы избежать переразгибания головы, рекомендуется подложить небольшую подушку (медиальная часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы должна располагаться прямо).

•  При пункции подключичной вены, во время продвижения катетера, голову поворачивают и слегка сгибают к руке со стороны пункции (чтобы предотвратить неправильное положение катетера).

Рабочее поле: подготавливают стерильное рабочее место, многократно дезинфицируют кожу, обкладывают её стерильным материалом.

Техника выполнения

Если пациент доступен контакту, необходимо предупреждать его о каждой манипуляции, обеспечить достаточную местную анестезию (1% раствор лидокаина) тонкой иглой. Возможна пробная пункция сосуда.

Определяют анатомические ориентиры (например, подбородок, угол челюсти, яремная вырезка, перстневидный хрящ, грудино- ключично-сосцевидная мышца) и пальпируют лежащую рядом артерию; выполняют предварительную пункцию шприцем с тонкой иглой, заполненным 0,9% раствором натрия хлорида.

Метод Сельдингера

•  Пункция иглой от системы с наполненным шприцем.

•  При беспрепятственной аспирации венозной крови отсоединяют шприц, не допуская попадания воздуха, вводят проводник Сельдингера с изогнутым мягким концом, при сопротивлении (внимание!) немного поворачивают проводник и осторожно продвигают его вглубь; при этом стараются избегать перфорации и нарушения ритма сердца.

•  При надёжном положении проводника внутри сосуда нужно удалить иглу, бужировать кожу и по проводнику ввести заранее подготовленный катетер/интродьюсер. У интродьюсера дилататор встроен и продвигается вглубь вместе с ним (опасность разъединения и кровотечения: особенно вероятна перфорация левой внутренней яремной вены). Удаляют проводник и подключают его к инфузионной системе, прочно фиксируют ленточным пластырем или швом.

Таблица 2-4. Глубина введения катетера при центральном доступе (ориентировочные значения)

Рис. 2-10. Техника периферической пункции [А300-157].

Внутренняя яремная вена

Краниальный доступ (чрезмышечный): на 1-2 пальца каудальнее челюстного угла, латеральнее сонной артерии. Иглу продвигают в направлении соска (под углом 45? дорсально и 30? латерально). Вена располагается по косой линии между сонной артерией и грудиноключично-сосцевидной мышцей и имеет большой просвет. Доступ используют при изменениях каудального участка шеи (зоб) .

Срединный доступ (центральный чрескожный доступ): в верхнем углу ограниченного двумя головками грудинно-ключичнососцевидной мышцы треугольника шеи. Внутренняя яремная вена проходит параллельно сонной артерии. Иглу вводят параллельно сонной артерии под углом 45? в дорсальном направлении и через 1-2 см пунктируют вену. Это наиболее безопасная техника пункции, но есть опасность пневмоторакса, поскольку игла направлена к плевральному куполу.

Рис. 2-11. Центральный доступ [А300-157].

Безымянная вена

Латеральный доступ (задний): используют при плохом наполнении вен, поскольку безымянная вена никогда не спадается .

•  Техника выполнения: на 3 см выше ключицы и латеральнее наружной яремной вены пунктируют латеральную головку грудино-ключично-сосцевидной мышцы и продвигают иглу прямо под фасцией в направлении к яремной вырезке. Через 3-5 см пунктируют вену.

•  Оценка метода: поскольку игла направлена под небольшим углом, это весьма безопасный метод, но он технически сложен из-за узости доступного участка в области плеча и шеи (маленький шприц, 2 см) .

Центральный доступ (метод «Notch»): доступ для экстренных ситуаций (надключичный доступ, проводят только опытные врачи). Пункция на 1 см выше грудино-ключичного сочленения, которое при пальпации напоминает бороздку (по-английски - «notch»); иглу продвигают под углом 45? в медиальном и каудальном направлении и на глубине примерно 3-4 см пунктируют безымянную вену. Подключичная вена

После пункции кожи (по среднеключичной линии на 1-2 см каудальнее ключицы) продвигают иглу подкожно в краниальном и медиальном направлении к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, вплоть до контакта с ключицей. Сохраняя контакт с костью, проходят сзади ключицы в заданном изначально направлении и пунктируют вену на глубине 5-7 см. Бедренная вена

Доступ для экстренных ситуаций или при потребности в крупнопросветном доступе для гемофильтрации (катетер Шелдона). Пункцию выполняют ниже паховой связки при слегка отведённом и ротированном кнаружи бедре. Вена располагается на 1 см медиальнее хорошо пальпируемой бедренной артерии. ! Центральные доступы

•  У пациентов с увеличенной щитовидной железой используют краниальный доступ к внутренней яремной вене.

•  После введения проводника надо надрезать кожу скальпелем (лезвие ? 2).

•  Интродьюсеры и трёхпросветные катетеры всегда фиксируют к коже лигатурами.

•  Перед контактом с кожей и дезинфекцией просвет катетеров и трёхходовые переходники заполняют 0,9% раствором натрия хлорида.

•  Настраивают громкость сигнала пульса на ЭКГ, монитор располагают в поле зрения.

•  При доступе через медиальную подкожную вену глубину проведения катетера оценивают при помощи проводника.

•  Положение бедренной вены: ИВАН (Изнутри - Вена - Артерия - Нерв).

2.1.4. Катетеризация лёгочной артерии Подготовка

Условия: ЭКГ и два модуля давления с соответствующим монитором, исправный электродефибриллятор, принадлежности для

обеспечения стерильного поля и стерильная одежда, опытный ассистент .

Информированное согласие: пациентов в ясном сознании следует проинформировать обо всех процедурах и получить письменное согласие.

Подключают пациента к монитору ЭКГ, устанавливают периферический венозный катетер, проводят местную анестезию.

Предварительные мероприятия: необходимо подготовить стерильное рабочее место, катетер лёгочной артерии и интродьюсер, а также остальные принадлежности. Просветы катетера лёгочной артерии заполняют 0,9% раствором натрия хлорида и закрывают трёхходовым переходником. Проверяют баллон. Дистальный просвет подсоединяют к датчику измерения давления в лёгочной артерии. Надевают стерильный защитный колпачок.

Дезинфицируют место пункции и обкладывают его стерильным материалом.

ИВЛ: неинтубированным пациентам можно обеспечить ингаляцию увлажнённого О₂.

Укладка: положение Тренделенбурга (следует соблюдать осторожность при сердечной недостаточности).

Рис. 2-12. Катетер Сван-Ганца, кривая заклинивания [A300-157].

Введение катетера

Доступы как при установке ЦВК по методу Сельдингера (см. 2.1.3). При доступе через медиальную подкожную вену предпочтительна левая сторона. Интродьюсер 5F или 7F соответствует катетеру 5F или 7F. Скальпелем делают небольшой разрез кожи; после введения проводника проводят по нему интродьюсер (есть опасность перфорации!). После удаления дилататора выпускают воздух из боковых колен (есть опасность кровотечения и воздушной эмболии!).

Катетер лёгочной артерии вводят в интродьюсер примерно на 20 см и продвигают под контролем кривой давления. В правом предсердии баллон заполняют 1 мл воздуха и катетер с током крови вводят в лёгочную артерию. Положение заклинивания можно обнаружить по изменению кривой; после сдувания баллона можно увидеть кривую давления лёгочной артерии.

! При введении катетера в правый желудочек возможны желудочковые экстрасистолы или желудочковая тахикардия - необхо- димо потянуть катетер назад при разблокированном баллоне. Можно ввести лидокаин (1 мг/кг) или использовать дефибриллятор. Если после прохождения 60-70 см по внутренней яремной вене положение заклинивания всё ещё не достигнуто, из-за опасности завязывания катетера в узел следует повторить попытку катетеризации заново. При достижении правильного положения фиксируют катетер лёгоч- ной артерии таким образом, чтобы в стерильных условиях можно было изменить его положение (стерильный колпачок). Возможно спонтанное изменение положения при изменении гемодинамики или положения тела пациента. Проводят контрольную рентгенографию. Подключают проксимальный просвет для наблюдения за ЦВД.

Рис. 2-13. Кривая венозного давления [А300-157].

Мониторинг

•  Непрерывное наблюдение за кривой давления в лёгочной артерии с целью предупредить инфаркт лёгкого при положении заклинивания.

•  Постоянный мониторинг ЭКГ, позволяющий обнаружить нарушения ритма (часто связаны с дыханием).

•  Выявление местных или системных признаков инфекции. Катетер лёгочной артерии удаляют не позднее чем через 5 сут.

Осложнения

•  Наджелудочковые и желудочковые аритмии.

•  Разрыв баллона: при небольшом объёме воздуха без последствий, если нет право-левого шунта. При наличии право-левого шунта заполняют баллон углекислым газом!

•  Инфаркт лёгкого в области кровоснабжения лёгочной артерии.

•  Разрыв сосуда при раздувании баллона более чем на 1-1,5 мл (клинический признак - кровохарканье).

•  Поражение эндокарда, сердечных клапанов возможно за очень короткое время, поэтому удалить катетер следует как можно раньше.

•  Образование узлов катетера.

•  Случайная фиксация лигатурой предсердия после кардиохирургической операции.

•  Инфекция.

•  Тромбоз.

2.1.5. Электрокардиостимуляторы (временные, периоперационные) Показания

•  Резистентная к фармакотерапии брадикардия менее 40 в минуту. Сначала вводят 0,5-1,5 мг атропина внутривенно, затем 100- 200 мкг орципреналина? внутривенно.

Рис. 2-14. Электрокардиостимулятор [А300-157].

•  Атриовентрикулярная блокада III степени.

•  Блокада обеих ножек пучка Гиса + АВ-блокада 1 степени,прежде всего при плановом введении местных анестетиков (эпидуральная анестезия, блокады нервных сплетений, средняя и высокая спинальная анестезия).

! Показания расширяют, если во время операции затруднён доступ к точкам введения провода ЭКС. Интракардиальная стимуляция Установка ЭКС

Зонд ЭКС продвигают через вену при помощи интродьюсера 5F (медиальная подкожная, яремная, подключичная, безымянная вена; см. 2.1.4) под контролем ЭКГ и, возможно, рентгеноскопии. Для желудочковой стимуляции размещают конец зонда у дна правого желудочка, несколько прижав его к стенке (см. 2.14), для предсердной стимуляции - в ушке правого предсердия. Электроды подключают к генератору импульсов (дистальный к минусу, проксимальный к плюсу).

Настройка желаемой частоты сердечных сокращений (ЧСС): при профилактической имплантации - несколько ниже собственной частоты, примерно на 20 в минуту. При самостоятельных сердечных сокращениях изначально определяют «порог чувствительности». Для этого медленно снижают чувствительность (оптимально, если собственные сокращения распознаются при менее чем 2 мВ). Затем настраивают кардиостимулятор на «demand» (т.е. собственные сокращения миокарда подавляют импульсацию кардиостимулятора); силу импульса медленно повышают, начиная с нуля, пока импульсы кардиостимулятора не станут отражаться на ЭКГ (накожные ЭКГэлектроды) [импульсы ЭКС («шипы») с картиной блокады левой ножки пучка Гиса; оптимальный «порог смены водителя ритма» составляет менее 1,5 мА]. Если показатели неудовлетворительны, изменяют положение электродов кардиостимулятора. Увеличивают напряжение импульсов кардиостимулятора в 3-5 раз, чтобы обеспечить надёжную стимуляцию. В критической ситуации сила тока может достигать 10-15 мА. Настраивают желаемую ЧСС, например 70-80 в минуту.

Закрепляют провод кардиостимулятора. Проводят контрольную рентгенографию грудной клетки. Трансторакальная (наружная) стимуляция

Показания

При брадикардии или асистолии, пока нет возможности интракардиальной стимуляции.

Быстрая установка, если неожиданно возникают нарушения проведения.

Установка

•  Наложение электродов:

- красный (+) сзади на левую сторону грудной клетки (между лопаткой и грудным отделом позвоночника);

- чёрный между грудиной и левым соском;

- если это невозможно, используют передне-переднее расположение электродов.

Рис. 2-15. Наружная трансторакальная электрокардиостимуляция в экстренной ситуации [А300-157].

•  Наклеивают ЭКГ-электроды и переключают аппарат ЭКГ в режим синхронизации.

•  Настраивают частоту ЭКС.

•  При брадикардии признаки синхронизации видны, а при асистолии не видны. Постепенно повышают силу тока, пока на ЭКГ не появится электрический ответ на раздражение (обычно при 120-200 мА).

! Необходимо наблюдать за состоянием пациента визуально. ! Электроды используют не дольше 24 ч.

! При асистолии проводят все мероприятия сердечно-лёгочной реанимации.

! При небрежном наложении электродов кардиостимулятора существует реальная опасность ожогов кожи. Внимание!

•  При применении любого ЭКС возможно мерцание предсердий и желудочков.

•  При наружной стимуляции - раздражение кожи.

•  При интракардиальной стимуляции возможны тромбофлебит, перфорация миокарда, образование узлов зонда, дислокация электродов, стимуляция диафрагмы.

Обозначение режимов работы электрокардиостимулятора Код состоит из пяти букв, например DDDRO .

•  1-3: функция купирования брадикардии (например, DDD).

•  4: возможность программирования (R).

•  5: функция купирования тахикардии (O).

Часто указывают только три первые буквы (например, VVI).

Таблица 2-6. Обозначение режимов электрокардиостимулятора

Функции электрокардиостимулятора

Ввиду множества программ здесь приводятся только клинически важные режимы.

Постоянный, несинхронизированный или асинхронный режим (VOO):

ЭКС задаёт неизменную частоту сокращений. Экстренный режим запускается при наложении магнита на область проекции постоян- ного внутреннего кардиостимулятора; при использовании внешнего кардиостимулятора настраивают чувствительность на «минимум» (до упора против часовой стрелки). Внимание: следует избегать феномена наложения R на T из-за возможности возникновения фибрилляции желудочков.

«Demand», или синхронизированный режим (VVI): желудочковая стимуляция, которая подавляется при сокращении миокарда (зубец R); фиксированная ЧСС (60-70 в минуту). Простой и надёжный режим, при отсутствии предсердной стимуляции сердечный выброс и АД снижаются на 20%.

Атриовентрикулярная (АВ) или последовательная стимуляция

(DDD)

•  Режим VAT: при регулярных сокращениях предсердий и отсутствии адекватного сокращения желудочков (например, при АВ-блокаде III степени); импульс подаётся на желудочек по прошествии жёстко фиксированного промежутка времени (около 120 мс).

•  Режим VAI: при мерцании предсердий стимуляция желудочков подавляется движением предсердий и имеет жёсткую частоту.

•  Чтобы предупредить тахикардию re-entry, возникшую вследствие внезапно возросшей частоты сокращений предсердий (например, при наджелудочковой тахикардии), можно настроить время рефракции (400 мс приблизительно 150 в минуту, 500 мс приблизительно 120 в минуту).

•  Режим DVI: при полной асистолии (например, после сложных вмешательств на клапанах сердца или в области правого предсердия) стимуляция заданной частоты (например, 90 в минуту) подаётся только на предсердия, а по прошествии времени проведения (120-150 мс) - и на желудочки.

Кардиостимуляторы с частотной адаптацией: позволяют изменять ЧСС при нагрузке. В этом режиме мышечная активность и ускорение движений регистрируются пьезоэлектрическими датчиками либо определяется изменение минутного объёма дыхания (МОД) по изме- нению электрического сопротивления грудной клетки. Опасность артефактной тахикардии меньше при одновременном использовании обоих методов.

! Особенности анестезии при использовании электрокардиостимуляторов с частотной адаптацией

Суть проблемы: датчики, управляющие адаптацией ЧСС, могут быть «обмануты» интраоперационными раздражителями (хирургические мероприятия или ИВЛ) и вызвать тахикардию.

Лечение: необходимо прекратить избыточное раздражение (например, перейти на ручную ИВЛ); асинхронный режим следует использовать только в экстренной ситуации, поскольку может возникнуть феномен наложения зубца R на T.

Анестезиологические мероприятия

Распознают наличие ЭКС с частотной адаптацией (пятая буква «R»).

При необходимости переходят на синхронный режим с заданной частотой (например, VVI). Предоперационное ведение пациентов с электрокардиостимулятором

! Важно прояснить следующие вопросы:

•  размещение ЭКС: наружное (эпикардиальное или трансвенозное), внутреннее (имплантируемый ЭКС);

•  активность кардиостимулятора: мониторинг ЭКГ, активность распознают по импульсу, за которым следует зубец P или картина блокады;

•  стабильность гемодинамики: пульсоксиметрия, аускультация, пальпация периферического пульса.

До операции

При наличии внутреннего постоянного ЭКС или автоматического имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора следует:

•  проверить паспорт кардиостимулятора: контроль в течение последнего года (при необходимости контролируют при плановых вмешательствах);

•  выяснить причину установки кардиостимулятора;

•  оценить проводимость сердца в целом;

•  получить данные о последних эпизодах работы дефибриллятора;

•  определить наличие собственного ритма сердца. Режим стимуляции:

•  при наличии частотной адаптации перепрограммировать на режим VVI;

•  отключить функцию дефибрилляции. Оценить возможность возникновения помех.

Мониторировать ЭКГ с отображением ритма сердца. При необходимости - проконсультироваться с лечащим кардиологом.

Действия при наличии наружного трансвенозного или эпикардиального электрокардиостимулятора

Проверяют настройки прибора: только при мониторинге гемодинамики и в соответствующим образом оборудованном помещении (палата пробуждения, блок интенсивной терапии, кардиологическая лаборатория).

Есть ли самостоятельный ритм сердца? Достоверную информацию можно получить только после кратковременного отключения прибора. Альтернатива - уменьшить частоту кардиостимулятора до 30 в минуту: если и в этом случае не проявляется собственный сердечный ритм, налицо абсолютная зависимость от водителя сердечного ритма.

Правильно ли задан порог чувствительности и активности кардиостимулятора?

Нужно опросить персонал о нарушениях функции кардиостимуля- тора (например, при движении пациента, плохом контакте провода) и держать наготове запасной кардиостимулятор. Во время операции

•  Проводят мониторинг электрической активности (ЭКГ-монитор и периферический кровоток посредством пульсоксиметрии).

•  Следят за ЧСС: активируют режим ЭКС или включают распознавание импульсов ЭКС в программе ЭКГ-монитора.

•  При транспортировке или перекладывании пациента с установленным наружным ЭКС следят за устойчивым положением электродов и прибора.

•  Экстренная укладка должна быть под рукой.

•  Дефибриллятор (при необходимости +наружныйЭКС)должен находиться в непосредственной близости (предоперационная). Обеспечивают возможность доступа к электродам и аппарату. Можно на всякий случай заранее наклеить кожные электроды

ЭКС.

•  Следят за наложенными монополярными операционными электродами. Как можно раньше выявляют нарушения и сообщают о них хирургу.

•  Заранее обговаривают введение местных анестетиков (возможно, с добавлением эпинефрина, например, в ЛОР-хирургии).

Послеоперационный период

При диатермии и программируемом ЭКС проверяют функции и режим стимуляции; возможно, следует перепрограммировать. Функцию дефибрилляции необходимо активировать сразу же, ещё в период наблюдения за пациентом.

! Переводить ЭКС в асинхронный режим (после наложения магнита ЭКС задаёт фиксированную частоту) нужно исключительно в экстренной ситуации. ! Проведение МРТ у пациентов с ЭКС невозможно. ! Программируемые ЭКС после вмешательств с использованием

диатермии (электрокоагуляция, электроножи) подлежат проверке. ! При любых затруднениях с ЭКС держат наготове электродефи- бриллятор и (по возможности) трансторакальный ЭКС.

Нарушения работы электрокардиостимулятора

Диатермия: применение может привести к изменению функции и настроек ЭКС:

•  биполярный режим: действие электрического тока ограничивается операционным полем; нарушения практически невозможны;

•  монополярный режим: нейтральный электрод следует разместить как можно дальше от ЭКС.

Следует избегать размещения электрода непосредственно поверх ЭКС, поскольку вызванные токи могут привести к фибрилляции желудочков, повреждению миокарда или нарушениям работы ЭКС.

Экстракорпоральная ультразвуковая литотрипсия создаёт волны переменного давления и может спровоцировать нарушения сердечного ритма. В этом случае необходимо использовать запускаемую по данным ЭКГ дефибрилляцию и учитывать интерференцию.

Стимулятор периферических нервов, релаксометрия работают в биполярном режиме и генерируют слабые токи (<1 мА). Соответственно, функциональные нарушения маловероятны.

Мышечные потенциалы возникают при холодовой мышечной дрожи или после введения суксаметония хлорида. Способны подавить работу ЭКС (результат - брадикардия или асистолия) или усилить её (результат - тахикардия по типу re-entry).

Вариации порога возбудимости: вследствие изменений метаболизма в ходе операции, при изменениях КОР и под действием лекарственных средств:

•  повышение порога возбудимости: гипоксия, гиперкапния, ацидоз, алкалоз (передозировка натрия гидрокарбоната, гипервентиляция), гипокалиемия, гиперкалиемия, воздействие лекарственных средств (таких, как β-адреноблокаторы), острый инфаркт миокарда;

•  снижение порога возбудимости: орципреналин^?. Электродефибрилляция при работающем ЭКС

•  Суть проблемы: по кабелю (снаружи, на эпикарде) или имплантированным зондам проводится сильный ток, способный вызвать ожог тканей, - могут возникать вариации порога чувствительности и возбудимости, возможно отключение функции.

•  Возможные меры: поток энергии дефибриллятора должен идти не через кабель и сам ЭКС, а, по возможности, действовать на удалении от них и под углом 90?. После электродефибрилляции или электрокардиоверсии необходимо проверить функции

ЭКС.

Системы для электротерапии злокачественных нарушений сердечного ритма

Синонимы: автоматический имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор; имплантируемый ЭКС, кардиовертер и дефибриллятор.

! Особенности анестезии при наличии автоматического имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора

Чтобы оценить риск операции, необходимо собрать точный кардиологический анамнез пациента: характер нарушений ритма сердца, причину и, возможно, дополнительное медикаментозное воздействие, а также обстоятельства, при которых происходит дефибрилляция.

Таблица 2-7. Обозначение режимов кардиовертера-дефибриллятора

Отключать функцию автоматической дефибрилляции можно только тогда, когда пациент уже подключён к ЭКГ-монитору, а электро- дефибриллятор и трансторакальный ЭКС готовы к применению. Обязательно наличие стандартного оборудования для экстренных ситуаций.

Деактивацию дефибриллятора нужно производить непосредственно перед операцией, при этом возможен дополнительный контроль (консультация кардиолога; заносят в протокол номер дефибриллятора).

Проверку и реактивацию ЭКС проводит кардиолог сразу после операции.

2.1.6. Назогастральный зонд Показания и цели

Опорожнение желудка: полный желудок, предупреждение аспирации, лапаротомия, ретроперитонеальные вмешательства, положение пациента лёжа на животе.

В послеоперационном периоде: для лечения (питание, промывание), для диагностики, при длительной ИВЛ.

Ограничения показаний

•  Нарушение свёртывания крови: необходимы строгие показания и введение зонда под контролем зрения.

•  Черепно-мозговая травма (ЧМТ): зонд устанавливают только после проведения диагностики под глубоким наркозом, возможно, через рот.

•  Повреждение челюсти и лицевой части черепа: зонд вводит и фиксирует челюстно-лицевой хирург.

•  Аномалии развития пищевода: зонд вводит и фиксирует детский хирург.

•  Опухоли и аномалии гортани и глотки: зонд вводит и фиксирует хирург во время операции.

Материалы

ПВХ-зонды (из поливинилхлорида): одно- и двухпросветные, устанавливают не более чем на 5-7 сут из-за возможности изъязвления.

Полиуретан: мягкие зонды для длительной терапии; обязательны регулярный контроль положения зонда и осмотр кожи.

Силикон: мягкие зонды для питания, применяют у детей или при установке зонда в тонкую кишку; длительность применения 3-4 нед

при регулярном контроле положения и осмотре кожи. При введении жидкости под высоким давлением существует опасность разрыва зонда.

! Сопротивление при введении зонда - признак опасности перфорации пищевода, следует предпринять попытку ликвидировать изгиб вращением зонда или наклонить голову пациента.

! У длительно интубированньгх пациентов и пациентов с трахеотомией силиконовый зонд следует каждые 10 сут попеременно устанавливать то в одну, то в другую ноздрю.

! Для получения по зонду желудочного сока лучше уложить пациента на левый бок.

! При выраженной потере желудочного сока необходимо компенсировать электролитное равновесие: на каждый литр желудоч- ного сока - 10 мэкв K+, 40-100 мэкв Na+, 70-120 мэкв Cl^-.

! Использовать тонкие зонды для парентерального питания можно только под радиологическим контролем положения зонда.

! При длительном использовании зонда есть опасность рефлюксэзофагита. Необходимо провести профилактику блокаторами Н₂-рецепторов. Подготовка

Оснащение: желудочный зонд, лидокаин в форме геля и спрея, шприц на 20 мл, ёмкость для секрета, стетоскоп, щипцы Магила, ларингоскоп, холинолитик (0,5 мг атропина в набранном виде), противорвотное, например 10 мг метоклопрамида, периферический венозный катетер.

Зонд:

•  первую метку располагают на уровне 45 см (I), последующие отстоят друг от друга на 10 см (55 см = II и т.д.);

•  обычно взрослому пациенту зонд вводят на 60 см (между отметками II и III).

! Маленьким и грудным детям желудочный зонд сначала примеряют: от мечевидного отростка проводят за ухом и далее к кончику носа.

Таблица 2-8. Рекомендуемые размеры желудочных зондов

! Вспомогательные приёмы: наклоняют голову пациента; вводят зонд с помощью ларингоскопа и щипцов Магила (вакуумаспиратор и атропин нужно держать наготове).

Пациент в сознании: разъясняют суть процедуры. В положении пациента сидя вводят в ноздрю смазанный лидокаином зонд и при активных глотательных движениях пациента проводят зонд в пищевод. Можно попросить пациента пить мелкими глотками чай или воду.

Контроль за положением зонда: аспирация желудочного сока, инсуффляция воздуха с аускультацией, радиологический и эндоскопический контроль, интраоперационный контроль хирургом. Осложнения и их лечение

Кровотечения при повреждении слизистой оболочки: интенсивность кровотечения недооценивают при оттоке крови в желудок. Мероприятия: останавливают кровотечение посредством компрессии (тампонада). При отсутствии результата - консультация оториноларинголога, контроль свёртывания крови.

Рис. 2-16. Введение желудочного зонда [А300-157].

Попадание зонда в трахею: если пациент в сознании, возникает приступ кашля, у интубированных пациентов появляется синхронный с дыханием шум потока воздуха, меняется давление в контуре и падает МОД, в ёмкость для секретов попадает воздух, чувствуется запах ингаляционных анестетиков. Мероприятия: следует извлечь неправильно введённый зонд и повторить попытку.

Соскальзывание в носоглотку. Мероприятия: извлекают неправильно введённый зонд и повторяют его введение.

Попадание зонда под слизистую (туннелирование): зонд может продвигаться в разных направлениях (пищевод, гортань, основание черепа). Возможна и реперфорация с возвращением зонда в истинный просвет. Существует вероятность сильного кровотечения, прежде всего у беременных. Мероприятия: выводят зонд и останавливают кровотечение, проверяют положение зонда.

2.1.7. Катетеризация мочевого пузыря Трансуретральный катетер Показания

Однократная катетеризация

Острая задержка мочи при нарушениях опорожнения из-за повышенного тонуса симпатической нервной системы, при лечении нейролептиками, после спинальной анестезии.

Способ действия: парасимпатомиметическое действие - возбуждение гладкой мускулатуры кишечника и мочевого пузыря.

Побочные эффекты: брадикардия, снижение АД, пот, тошнота, рвота.

Противопоказания: инфаркт миокарда, АВ-блокада, кардиогенный шок, язвенная болезнь желудка, бронхиальная астма.

Установка мочевого катетера на длительное время: операция продолжительностью более 4 ч, необходимость поддержания баланса жидкости, мониторинг функции почек, интенсивная терапия в послеоперационном периоде, экстренные ситуации с соответствующими показаниями (декомпенсированная сердечная недостаточность, политравма).

Противопоказания

Абсолютные: уретрит, простатит, эпидидимит, ложный просвет уретры, надрыв мочеточника. Относительные: стеноз уретры.

! Во избежание парафимоза обязательно нужно вернуть крайнюю плоть на место.

! У травмированных пациентов катетеризацию мочевого пузыря проводит хирург или уролог. Оснащение

Катетер (14, 16 или 18Ch), стерильный набор для катетеризации с 1-2 почкообразными лотками, мочеприёмник, 6 тупферов, пер- чатки, клеёнчатая простыня, простыня с отверстием, стерильные пробирки, дезинфицирующее средство, шприц с лидокаином (для поверхностной анестезии) и вазелиновое масло.

• Техника выполнения ! Трансуретральная катетеризация у мужчин Пациент лежит на спине.

•  Его укрывают простынёй таким образом, чтобы было видно наружное отверстие уретры, дезинфицируют внешние половые органы (без стерильных перчаток).

•  Рукой в стерильной перчатке удерживают пенис, отводят крайнюю плоть и расширяют отверстие уретры; головку полового члена и наружное отверстие мочеиспускательного канала трижды дезинфицируют тампоном.

•  Проводят поверхностную анестезию уретры гелем с лидокаином.

•  Левой рукой берут катетер за дистальный конец, а правой рукой стерильным пинцетом захватывают его на расстоянии ≈5 см от проксимального конца.

•  Зажимают дистальный конец катетера между мизинцем и безымянным пальцем правой руки.

•  Левой рукой поднимают половой член вверх и с помощью пинцета продвигают катетер примерно на 15 см в уретру. Если ощущается сопротивление, то опускают член, одновременно несколько растягивая его, и продвигают катетер вглубь вплоть до начала поступления мочи; при необходимости используют катетер меньшего размера.

•  Если моча поступает, продвигают катетер вглубь до конца, затем заполняют баллон 5 или 10 мл дистиллированной воды (по возможности не использовать 0,9% раствор натрия хлорида, чтобы не портились клапаны!). Осторожно потягивают катетер назад, до появления пружинящего сопротивления.

! Необходимо вернуть крайнюю плоть на место (опасность парафимоза).

! Уход: следует ежедневно очищать и дезинфицировать головку полового члена и катетер. Замену катетера производят не реже одного раза в 2-3 нед (катетеры из силастика - каждые 3 мес). ! Трансуретральная катетеризация у женщин

•  Пациентка лежит на спине, пятки вместе, колени врозь.

•  Укрывают её таким образом, чтобы обеспечить доступ к отверстию уретры.

•  Сначала дезинфицируют половую щель (от лобка к промежности), затем левой рукой (в стерильных перчатках) разводят большие половые губы и трижды дезинфицируют малые половые губы. Дезинфицируют отверстие мочеточника. Последний тупфер вводят во влагалище. Тупферы с дезинфицирующим раствором держат пинцетом и используют только один раз.

•  Берут другой пинцет, вводят катетер в уретру и продвигают его в мочевой пузырь. При длительной катетеризации наполняют баллон 5 или 10 мл дистиллированной воды, осторожно тянут катетер на себя до появления пружинящего сопротивления.

•  Удаляют тупфер из входа во влагалище. Надлобковый катетер мочевого пузыря

Определяет показания и устанавливает катетер уролог.

Противопоказания: предлагаемая или диагностированная опухоль мочевого пузыря, нарушение свёртывания крови, предшествовавшие абдоминальные операции.

Осложнения: кровотечение, воспаление, повреждение кишки или тканей, перитонит.

! Трансуретральный катетер следует предпочесть надлобковому при значительном ожирении с толстым слоем жировой клетчатки, при большой паховой грыже, нарушениях свёртывания крови, колостоме, вмешательстве в амбулаторных условиях.

! Недостаток трансуретрального катетера по сравнению с надлобковым - травматизация (микроабсцедирование) уретры с последующим образованием стриктуры. Вероятность инфекции при обоих методах одинакова.

2.2. Масочная вентиляция

Верика фон Пидолл (Verica von Pidoll)

2.2.1. Основные положения

Подача воздуха, кислорода и/или наркозных газовых смесей через лицевую маску самостоятельно дышащему пациенту или же в качестве вспомогательной либо контролируемой ИВЛ пациенту с недостаточным самостоятельным дыханием или при полном его отсутствии. Виды масок

Существуют маски различных моделей и размеров (например, Ambu 1-6, Ruesch 1-3, Draeger 1-4).

Виды масок различаются цветом, материалом (например, резина, силикон) и степенью прозрачности (позволяют контролировать дыхание, визуально наблюдая насыщенный водяными парами выдыхаемый воздух). Внимание: эти различия обусловливают комфорт пациента (например, неприятный запах резины), но не влияют на успех масочной вентиляции.

Все маски снабжены внутренним конусом размером 22 мм для подключения дыхательного мешка или «тройника» наркозной системы .

Типы масок

Маска «Rendell-Baker»: мягкое изделие с утолщением по краю, прилегает к лицу ребёнка.

Другие маски: имеют надувное утолщение по краю, поэтому возможна подгонка к лицу конкретного пациента. Увеличение мёртвого пространства

Функциональное мёртвое пространство пациента увеличивается соответственно объёму мёртвого пространства маски (в зависимости от модели, примерно на 15-35 мл). Это не так существенно для детей старшего возраста и взрослых, но важно для недоношенных, новорождённых, грудных и детей младшего возраста (см. 10.3.3). Для этих пациентов следует предпочесть маски «Rendell-Baker» размером 0-3 с минимальным мёртвым пространством (2-15 мл).

Верика фон Пидолл (Verica von Pidoll)

2.2.2. Показания и противопоказания

Показания

•  Введение в наркоз перед интубацией трахеи (см. 6.4).

•  Аппаратно-масочный наркоз (см. 6.3).

•  В качестве дополнения к недостаточной регионарной анестезии.

•  Подача обогащённой кислородом смеси (0₂/N₂O) или вспомогательная вентиляция у пациентов с аналгезией и седацией (внутривенная анестезия см. 6.1, атаралгезия см. 6.1.4).

•  Экстренные ситуации с острой дыхательной недостаточностью или остановкой дыхания (реанимация см. 8.2.1).

Противопоказания

•  Предлагаемая техническая невыполнимость вентиляции через маску (пороки развития, заболевания, повреждения): необходимо сделать попытку провести интубацию под контролем фибробронхоскопа вместо дыхания через маску (см. 6.4.1).

•  Пациенты с наполненным желудком: например, при кишечной непроходимости, приёме пищи перед операцией.

•  Пациенты, причисляемые к группе пациентов с полным желудком: например, женщины во второй половине беременности; при родах (см. 15.2.1).

! Клинические ситуации, при которых ИВЛ или наркоз через маску следует проводить вопреки противопоказаниям: затруд- нённая интубация при кишечной непроходимости, экстренное оперативное вмешательство при затруднённой или невозможной интубации.

Во всех экстренных ситуациях, сопровождающихся гипоксией или отсутствием самостоятельного дыхания, по жизненным показаниям следует немедленно приступить к ИВЛ через маску, посредством дыхательного мешка или аппарата ИВЛ; при отсутствии необходимого оборудования - проводить искусственное дыхание по методу рот в рот или рот в нос.

Верика фон Пидолл (Verica von Pidoll)

2.2.3. Техника проведения вентиляции через маску

Не только при плановом наркозе, но и в неотложной ситуации достаточная вентиляция лёгких через маску (посредством дыхательного мешка или аппарата ИВЛ) - самый первый, жизненно важный для пациента метод оксигенации. Поэтому каждому врачу необходимо нарабатывать навык упражнениями и постоянной практикой.

Техника выполнения

Подбор размера маски: примерная оценка (например, женский размер 2, мужской размер 3) весьма грубая. Маска своим утолщением по краю должна захватывать переносицу, оба уголка рта и нижнюю челюсть между подбородочным выступом и нижней губой.

Укладка пациента

! Ровная поверхность операционного стола без подушки некомфортна для большинства пациентов, достаточное дыхание через маску часто затруднено. В этом положении простая позиция Джексона (запрокидывание головы в атлантозатылочном суставе) обычно не улучшает качества ИВЛ. Улучшенное положение Джексона (рис. 2-17): эта укладка лучше всего подходит и для интубации. При этом голова лежит на жёсткой подушке толщиной 7-10 см (сложенная простыня, подушка для интубации и т.п.; кольца и U-образные подушки не подходят), шея согнута, голова разогнута в атлантозатылочном суставе (не переразогнута).

Приём Эсмарха: следует ухватиться обеими руками за нижнюю челюсть пациента (без сознания) от подбородочного выступа до угла челюсти и открыть рот; при этом, осторожно потянув за нижнюю челюсть, привести её в состояние прогении и фиксировать в этом положении III-V пальцами левой руки (средний палец придерживает подбородочный выступ, мизинец - угол нижней челюсти). Таким образом, дыхательные пути максимально открываются и оказывают минимальное сопротивление как самостоятельному дыханию, так и вспомогательной/контролируемой ИВЛ.

Размещение маски

•  Правой рукой маску сначала накладывают на переносицу, после чего сдвигают вниз на лицо (при правильном подборе размера нос и рот оказываются полностью прикрыты). Перед наложением маски указательным пальцем левой руки слегка отводят вниз нижнюю губу пациента; утолщение маски при окончательной фиксации удерживает слегка приоткрытый рот.

•  Кончиками большого и указательного пальцев левой руки (С-образный хват) слегка придерживают маску. (Внимание: не прижимать к лицу пациента!) III-V пальцы как бы тянут нижнюю челюсть в направлении маски, в то время как I и II паль-

Рис. 2-19. Правильное положение S-образного воздуховода [А300-157].

цы лишь слегка удерживают её; герметизация происходит за счёт краевого утолщения. ! Слишком часто неудачу из-за неопытности и/или несовершенного владения техникой приписывают влиянию внешних обстоятельств или поведению самого пациента. Модификации S-образная трубка (Guedel)

Показания: при правильно подобранном размере (000, 00, 0, 1-4, начиная от размера для недоношенных детей) воздуховод не позволяет языку, корню языка или мягким тканям рта перекрыть поступление воздуха через ротовую полость и глотку.

Техника: можно вводить только пациенту, находящемуся в состоянии наркоза, - иначе есть опасность рвоты. Воздуховод вводят в рот вогнутой стороной, направленной краниально; после разворота воздуховода на 180? продвигают его дальше в глотку. Конец воздуховода должен располагаться приблизительно в 1 см проксимальнее надгортанника.

Назофарингеальная трубка (Wendl)

Показания: выполняет те же функции, что и S-образный воздуховод. Хорошо переносится пациентами и в стадии менее глубокого наркоза. Более старые модели, оснащённые подлежащей подгонке резиновой шайбой и превосходящие носовые ходы по длине, менее удобны при дыхании через маску.

Введение: вводят через нижний носовой ход (скошенным закру- глённым отверстием к носовой перегородке). Конец трубки должен располагаться за язычком мягкого нёба, не доходя до надгортанника. ! У пациентов без зубов язык и западающая нижняя губа перекрывают глотку, несмотря на приём Эсмарха, а мягкие ткани рта оттесняются маской в сторону зева. У недоношенных, новорождённых, грудных младенцев и маленьких детей язык относительно большой и легко может закрыть зев.

При ожирении из-за массивных мягких тканей лица, большого языка и «бычьей» шеи приём Эсмарха не позволяет оптимальным образом уложить пациента в улучшенном положении Джексона.

Детям младше 3 лет голову укладывают плоско на поверхность (можно закрепить кольцом), нижнюю челюсть в положение прогении не переводят; рот в нормальном положении слегка приоткрывают и сохраняют открытым при помощи наложенной маски. Применение S-образного воздуховода возможно, но легче самостоятельное дыхание или ИВЛ с открытым ртом и без маски.

При наличии у пациента бороды, при ожирении или отсутствии зубов герметичного прилегания маски и поддержания проходимости верхних дыхательных путей нередко удаётся достигнуть, лишь удерживая маску обеими руками. Действия правой руки должны зеркально повторять действия левой руки; это рекомендуется также и при длительном наркозе через маску на фоне самостоятельного дыхания (см. 6.3). При отсутствии самостоятельного дыхания об ИВЛ должен позаботиться ассистент.

! При пороках развития лицевого отдела черепа, заболеваниях мягких тканей лица, повреждениях или состояниях после хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области ИВЛ через маску иногда бывает невозможной.

Клинический мониторинг

При правильном положении маски дыхательные пути открыты, самостоятельное дыхание не затруднено; при отсутствии самостоя- тельного дыхания ИВЛ осуществляется легко и без сопротивления. Если это не так (например, возникло препятствие по ходу дыхательных путей, неплотно прилегает маска), поправляют положение маски; возможно, повторяют все вышеописанные приёмы и их модификации. Опытный врач может определить успешность мероприятия по общему впечатлению от клинической картины (самостоятельное дыхание без гипервентиляции и напряжения, равномерные дыхательные движения эпигастрия с преобладанием диафрагмального дыхания; рёберное дыхание едва заметно).

! Постоянное заполнение дыхательного мешка (O₂-Push) требует много времени и не обеспечивает успеха. Особенно при длительном масочном наркозе (см. 6.3) неоднократно может возникать потребность поправить положение маски: ведь даже незначительные изменения в её положении могут нарушать проходимость дыхательных путей. Аппаратный мониторинг

Мониторинг вентиляции - наблюдение за дыхательными движениями.

Пульсоксиметрия: универсальный метод контроля за оксигенацией крови (см. 3.5.8).

Давление в дыхательном контуре: при контролируемой ИВЛ давление менее 20 см вод.ст.; более высокие показатели свидетельствуют о нарушении проходимости дыхательных путей (поправляют положение маски), возможна инсуффляция воздуха в желудок (давление «сфинктера» кардии около 25 см вод.ст.). При неплотном прилегании маски давление в контуре не определяется, дыхательный мешок опорожняется или остаётся пустым. Мониторинг давления с целью выявить нарушения герметичности контура себя не оправдывает. Неплотное прилегание маски можно распознать по «пузырящейся» маске и пустому дыхательному мешку.

ДО и МОД: при правильном положении маски показатели адекватны. Слишком низкие показатели бывают при неправильном положении маски. Также это возможно, если при неплотном прилегании маски выдыхаемый воздух, несмотря на достаточный ДО, частично уходит в окружающее пространство.

Капнометрия: типичная кривая CO₂ говорит о правильном положении маски. Атипичная, уплощённая или вовсе отсутствующая кривая CO₂ - признак неправильного положения маски и/или утечки выдыхаемого воздуха.

ИВЛ с применением дыхательного мешка и маски (например, при сердечно-лёгочной реанимации): аппаратный мониторинг практически невозможен. Клинический признак достаточного дыхания - дыхательные движения эпигастрия: поднимается и опускается синхронно с искусственной вентиляцией (внимание: подобные движения возможны и при нагнетании воздуха в желудок), в меньшей степени - грудной клетки. Цвет кожи и пульсоксиметрия позволяют оценить перфузию периферических тканей.

! Если при вентиляции через маску нет возможности подключить капнометр, можно протолкнуть воздухозаборную трубку под утолщённый край маски и, таким образом, определить ориентировочные показатели CO₂.

Верика фон Пидолл (Verica von Pidoll)

2.2.4. Осложнения

•  Гипоксия вследствие гиповентиляции при неправильном положении маски с ограничением проходимости дыхательных путей.

•  Отрыжка, икота, рвота (во время или после наркоза) из-за нагнетания воздуха в желудок, вследствие недостаточной синхронизации собственного дыхания и вспомогательной вентиляции лёгких при масочном наркозе.

•  Удушье или рвота от S-образного воздуховода.

•  Гематомы губ, кровотечение вследствие сдавления губ между зубами или между зубами и воздуховодом.

•  Носовое кровотечение от назофарингеального воздуховода (не тот размер, отсутствие смазки).

•  Одноили двусторонний вывих челюсти при форсированном выполнении приёма Эсмарха (редко).

•  Компрессионные повреждения глазных яблок (редко).

•  Компрессионные повреждения лицевого нерва (редко).

! При стремлении к совершенной технике действий могут возникать следующие незначительные осложнения: боли после выхода из наркоза, отёки челюстных углов и/или субмандибулярные отёки от впившихся пальцев. Об этом следует упомянуть заранее, при появлении подобных осложнений пациенту следует уделить внимание (разъяснить ситуацию, применить холод, мазь и т.п.).

Верика фон Пидолл (Verica von Pidoll)

2.2.5. Масочная вентиляция: памятка

•  Необходимо индивидуально подбирать размер маски.

•  Укладывают голову на подушку в улучшенном положении Джексона, детям до 3 лет - на ровной поверхности.

•  Выполняют приём Эсмарха, прогения (кроме детей младше 2-3 лет).

•  Фиксируют челюсть III-V пальцами.

•  Накладывают маску на переносицу, низводят её на лицо, производят C-образный хват концами указательного и большого пальцев.

•  Модификации: S-образный или назофарингеальный воздуховод, удерживают маску двумя руками.

•  Проблемы возможны у недоношенных, новорождённых и грудных младенцев, маленьких детей, пациентов без зубов, пациентов с бородой, ожирением.

•  Противопоказания: пороки развития, заболевания, повреждения, пациенты с наполненным желудком.

Матиас Эберхардт (Matthias Eberhardt) 2.2.6. Ларингеальная маска

Надувное кольцо располагается вокруг входа в гортань и отгораживает её от полости рта, глотки и пищевода. Дыхательная смесь через трубку подаётся сквозь надувное кольцо и попадает в дыхательные пути. Оценка

Преимущества

•  Менее инвазивный метод, чем интубация трахеи; отсутствие жалоб на боли в горле и при глотании, а также на хрипоту после наркоза.

•  При сохранной функции глотки - надёжный доступ к дыхательным путям. Это позволяет обеспечить вентиляцию лёгких во время реанимации и при неожиданных затруднениях в процессе интубации.

•  Нет опасности односторонней вентиляции лёгких (как, например, при слишком глубоком продвижении интубационной трубки).

•  Правильно наложенная ларингеальная маска, в отличие от лицевой, прочно фиксируется, и её не нужно удерживать двумя руками. Это предоставляет анестезиологу большую свободу движений.

•  Глотку не раздражают стекающие из носовой полости выделения.

•  Ларингеальная маска хорошо переносится также при неглубоком наркозе.

•  Нет необходимости в миорелаксации при установке (значительное сокращение затрат!).

•  При выведении из наркоза можно дождаться самой поверхностной стадии наркоза; ларингеальную маску следует удалять только после полного восстановления защитных рефлексов у пациента. Пациента с ларингеальной маской можно перевести в палату пробуждения и передать там под наблюдение среднего персонала.

•  Ларингеальная маска, по сравнению с лицевой, обеспечивает лучшую герметичность - явное сокращение времени экспозиции ингаляционных анестетиков, прежде всего при наркозе у детей.

Недостатки

•  Маска прилегает плотно только при давлении в 25 см вод.ст. - при аппаратной ИВЛ повышение пикового давления может привести к нагнетанию воздуха в желудок. Необходимо ограничить давление наркозно-дыхательного аппарата 20 см вод.ст.

•  Не защищает от аспирации желудочного содержимого в той же степени, что и интубация трахеи.

•  Опасность смещения ларингеальной маски в ходе операции.

•  Высокая стоимость. Область применения

У взрослых: наркоз при самых различных операциях; прежде всего в урологии, ортопедии, гинекологии, хирургии, оториноларингологии и стоматологии (ASA - I-III). В Великобритании применяют в 64% всех наркозов, в том числе и при более серьёзных вмешательствах (гастроэктомия, гемиколэктомия), а также в акушерстве при плановых операциях кесарева сечения. Предположительная длительность вмешательства должна составлять 2 ч и менее.

У детей: диагностические исследования под наркозом, операции по устранению косоглазия, промывание слёзных протоков, грыжесечение, вмешательства в области носа и ушей.

! Противопоказания: отсутствие уверенности в том, что вмешательство проводится натощак, низкая податливость грудной клетки и лёгких. Техника проведения

Подготовительные мероприятия

ИВЛ через маску перед введением ларингеальной маски нецелесообразна ввиду опасности нагнетания воздуха в желудок.

Самостоятельно дышащим пациентам предварительно назначают ингаляцию увлажнённого О₂.

Введение в наркоз: лучше всего пропофолом (достаточное подавление глоточных рефлексов). Внимание: при установке маски на фоне введения барбитуратов или этомидата^? возможен ларингоспазм.

Поддержание наркоза: у взрослых и детей старшего возраста преимущественно посредством тотальной внутривенной анестезии (см. 6.1.3): длительное введение пропофола (диприван*) и периодическое введение фентанила по 0,5-1,0 мг внутривенно на фоне ИВЛ смесью O₂ и N₂O. Короткие вмешательства (<30 мин) можно проводить при самостоятельном дыхании пациента.

Критерии выбора размера маски: размер 1 (масса тела до 6,5 кг), размер 2 (6,5-20 кг), размер 2,5 (20-30 кг), размер 3 (от 30 кг до малого взрослого размера), размер 4 (взрослый), размер 5 (взрослый >90 кг). Внимание: при пограничных значениях масса тела может ввести в заблуждение!

Установка ларингеальной маски

Полностью выпускают воздух из надувного кольца.

Обращённую к нёбу сторону маски смазывают гелем.

Слегка приподнимают голову пациента левой рукой (для правшей!) и разгибают шею; ассистент может немного приоткрыть рот пациента.

По направляющему указательному пальцу сдутую ларингеальную маску по ходу жёсткого нёба продвигают глубоко в ротовую полость.

ИВЛ через маску перед наложением ларингеальной маски нецелесообразно, поскольку есть опасность нагнетания воздуха в желудок; при наличии самостоятельного дыхания желательно просто ингалировать O₂.

После прохождения угла у задней стенки глотки ларингеальную маску продвигают вглубь до появления слегка пружинящего сопро- тивления, что соответствует правильному положению маски.

При надувании воздушной подушки (10-20 мл в зависимости от размера) маска сама занимает правильное положение вокруг входа в глотку. (Внимание! При нагнетании в маску воздуха не следует удерживать её руками: это препятствует правильному позиционированию!)

Осторожная ИВЛ при помощи дыхательного мешка; контроль положения маски: аускультация лёгких, наблюдение за движениями грудной клетки, капнометрия, пульсоксиметрия (также можно услышать «булькающий» шум).

Рис. 2-20. Установка ларингеальной маски [А300-157].

Матиас Эберхардт (Matthias Eberhardt)

2.2.7. Орофарингеальная трубка с манжетой (Copa)

Сочетает преимущества ларингеальной маски с простотой и надёжностью применения S-образного воздуховода; альтернативный вариант ИВЛ, оставляющий свободными руки ассистента. Принцип

Модификация трубки S-образного воздуховода с манжетой низкого давления большого объёма, перекрывающей заднюю часть глотки, со стандартным переходником на 15 мм (с цветной маркировкой) для подключения к системе ИВЛ. Встроенная защита не позволяет пациенту прикусить трубку.

Область применения

Операции при самостоятельном дыхании пациента в гинекологии, урологии, ортопедии, пластической, сосудистой хирургии, при хирургических вмешательствах на конечностях, в радиологии и гастроэнтерологии.

Рис. 2-21. Трубка Сора [А300-157].

! Трубку Copa следует оставить для операций небольшой продолжительности (<2 ч), при условии свободного доступа к голове и у молодых пациентов.

Противопоказания

•  Пациент с наполненным желудком и/или отсутствие уверенности в том, что вмешательство проводится натощак.

•  Пациенты с грыжей пищевода и/или гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) в анамнезе.

•  Снижение комплаенса лёгких (например, фиброз лёгких).

•  Контролируемая ИВЛ при давлении более 20 см вод.ст.

•  Аномалии дыхательных путей, опухоли челюстно-лицевой области.

•  Операционная укладка с резким наклоном головы (например, подбородок прижат к груди) или изменение положения тела пациента в ходе операции (например, положение на боку или на животе).

•  Операции с применением лазера или электрохирургических приборов в непосредственной близости от трубки.

Недостатки

•  Педиатрических размеров пока нет.

•  У пациентов без зубов фиксация затруднена.

•  Не защищает дыхательные пути от аспирации. Применение трубки Copa

Подготовка

Подбор размера трубки: выбрать ещё до введения в наркоз. Опыт свидетельствует, что следует брать трубку Copa большего размера, чем соответствующий S-образный воздуховод.

Введение в наркоз: лучше всего пропофолом, поскольку препарат существенно угнетает рефлексы гортани и глотки.

Проверка манжеты и переходника

•  Осторожно вводят шприц в отверстие клапана и заполняют баллон воздухом. Внимание: не допускать перераздувания!

•  Быстрым вращательным движением отсоединяют шприц. Внимание: надутая манжета должна быть симметричной.

•  Удерживая манжету, несколько раз сдавливают баллон, проверяют целость и движение воздуха.

•  После проверки вновь удаляют воздух шприцем. Манжета должна прилегать к корпусу трубки. Складки осторожно расправляют.

•  Проверяют переходник на 15 мм и дыхательный контур. (Внимание: возможно разъединение.)

Таблица 2-9. Характеристики трубки Copa

Вводят трубку в рот таким образом, чтобы дистальная часть была направлена к жёсткому нёбу. При этом поворачивают трубку на 180?, после чего её фиксируют. В окончательном положении изгиб трубки повторяет конфигурацию дыхательных путей от языка до задней стенки глотки.

! При введении тщательно следят за тем, чтобы трубка прошла позади корня языка. Нельзя допускать, чтобы корень языка выглядывал за дистальный конец трубки. (Внимание: блокада конца трубки и затруднение вентиляции.) Можно разгладить язык специальным шпателем. Контроль правильного положения и фиксация

Трубка размещена правильно, если элемент защиты зубов и губ на 1 см выступает над губами пациента, а защита от прикусывания находится на уровне верхнего ряда зубов. Фиксирующей лентой закрепляют трубку на голове пациента.

При помощи большого шприца заполняют блокирующую манжету воздухом, при этом введённый объём воздуха полностью герметизирует трубку и обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей. Рекомендуемый объём воздуха см. в табл. 2-9; определять индивидуальный объём должен анестезиолог. Подключение к дыхательному контуру

Дыхательный контур осторожным, но крепким нажатием на соединительный элемент подключают к трубке Copa. (Внимание: нужно следить за тем, чтобы не произошло смещения трубки.)

Сначала - осторожная ИВЛ и аускультация лёгких, наблюдение за движениями грудной клетки, капнометрия, пульсоксиметрия;

«булькающие» звуки при просачивании воздуха через трубку слишком маленького размера. Поддержание наркоза

См. 6.1.3. Удаление трубки

Если заканчивают введение анестетиков своевременно, правильно размещённая трубка хорошо переносится пациентами, вплоть до возвращения защитных рефлексов.

Очищают ротовую полость или трубку до возвращения рефлексов. (Внимание: при неглубоком наркозе возможен ларингоспазм!)

При появлении у пациента глотательных движений удаляют фиксирующую ленту. При окончательном восстановлении глотательного и кашлевого рефлексов выпускают воздух из манжеты, извлекают трубку.

После удаления трубки пациент должен быть в состоянии дышать самостоятельно.

! Трубку необходимо утилизировать как проблемные биологические отходы; она не подлежит повторному использованию!

Эвелин Оклитц (Evelyn Ocklitz)

2.3. Интубация трахеи

2.3.1. Показания

В рамках общей анестезии при терапевтических и диагностических вмешательствах, если противопоказан наркоз через лицевую или ларингеальную маску (см. 6.3).

ИВЛ для поддержания достаточного, соответствующего потребностям организма газообмена при политравме, сепсисе, шоке, первичной сердечной и дыхательной недостаточности, неврологических заболеваниях с дыхательной недостаточностью, например при синдроме Гийена-Барре .

Для предотвращения аспирации, при ожоге дыхательных путей, кровотечении и/или отёке в области мягких тканей шеи, трахеомаляции, двустороннем парезе возвратного нерва и опухолях гортани. Для гипервентиляции при высоком внутричерепном давлении (ВЧД).

2.3.2. Обзор при прямой ларингоскопии

Вентрально располагается гортанная поверхность надгортанника, который своим основанием прикреплён к внутренней стенке щитовидного хряща (рис. 2-22).

Дорсально лежат черпаловидно-надгортанная складки, черпало- видный и рожковидный хрящи.

Голосовые связки находятся между щитовидным хрящом («адамово яблоко») с вентральной стороны и черпаловидным хрящом - с дорсальной. Голосовые связки иннервируются возвратным нервом (ветвь блуждающего нерва). При двустороннем частичном поражении возвратного нерва голосовые связки располагаются в парамедианном или интермедианном положении (голос чистый, но одышка возникает при малейшей физической нагрузке!).

Каудальнее голосовых связок расположен перстневидный хрящ с подголосовой полостью и трахея, разделяющаяся на уровне V-VI грудных позвонков на правый и левый главные бронхи.

Рис. 2-22. Обзор при прямой ларингоскопии [А300-157].

! Расстояние между передними зубами и голосовой щелью у взрослого человека - около 11-16 см. ! Голосовая щель у взрослого - самая узкая часть верхних дыхательных путей, по её ширине определяют нужный размер интубационной трубки (см. 2.2.3). ! Правый главный бронх расположен под меньшим углом к трахее, чем левый, из-за этого очень глубоко введённая трубка попадает чаще в правый главный бронх (см. 11.3). ! Внимание: при интубации двухпросветной трубкой (см. 2.3.3) расстояние от бифуркации трахеи до ответ- вления правого верхнего долевого бронха составляет всего 2-3 см.

2.3.3. Материалы Ларингоскоп

Ларингоскоп предназначен для того, чтобы непосредственно осмотреть вход в гортань. Он состоит из ручки (с аккумулятором или батарейкой) и клинка. Источник света расположен прямо на конце клинка (лампа накаливания) или в ручке (криптоновая лампа), при этом свет по оптоволокну проводится к концу клинка. Для подготовки ларингоскопа к работе надо соединить обе его части в шарнирном суставе.

Типы клинков

Изогнутые клинки: например, типа Макинтош. При интубации таким клинком его конец вводят между надгортанником и корнем языка и, потянув в направлении ручки, поддевают надгортанник. В продаже есть клинки различной длины (9-15,5 см): от клинков для интубации ново- рождённых (см. 10.4) до длинных клинков для взрослых с «длинной шеей». (Внимание: существует множество модификаций.)

•  Преимущества: малая травматизация зубов, большая манёврен- ность в ротовой полости.

•  Недостатки: у новорождённых и грудных детей трудно смещать относительно длинный надгортанник.

Прямые клинки: например, типа Миллера, Магила, Фореггера. Этими клинками можно оказывать давление непосредственно на ларингеальную поверхность надгортанника. Существуют клинки различной длины для пациентов разных возрастных групп. (Внимание: есть множество модификаций.)

•  Преимущества: у новорождённых и грудных младенцев легче поднять надгортанник и лучше обзор входа в гортань.

•  Недостатки: расшатанные или пломбированные передние верхние зубы легче повреждаются при непосредственном контакте с клинком. Неоднократное повторение процедуры приводит к отёку надгортанника, в первую очередь у грудных детей.

Ларингоскопы особой формы

Ларингоскоп Мак-Кой (рис. 2-23) (изогнутый клинок с дополнительным подвижным концом)

•  Особенности: конец клинка установлен на шарнире и приводится в движение рычагом на ручке ларингоскопа; поднимает надгортанник при минимальном одновременном движении ларингоскопа. Точки вращения и опоры клинка расположены глубже в глотке.

•  Показания: трудности при интубации обычными клинками со смещением гортани кпереди, выдающаяся вперёд фронтальная часть верхней челюсти и зубов, увеличение или дорсальное смещение языка, ограничение подвижности затылка, раскрытия рта и микрогнатии. Размеры 1-4.

Ларингоскоп Булларда (специальный клинок на обычной ручке холодного света)

•  Показания: затруднения при интубации.

•  Использование: продвигают ларингоскоп до голосовой щели, затем отсоединяют установленную на металлических полозьях с нижней стороны клинка трубку и в условиях полного обзора вводят её в трахею.

! Техника требует определённого навыка, такой ларингоскоп не входит в стандартное оснащение анестезиологического отделения. Перед применением по показаниям на всякий случай нужно провести интубацию по этому методу у 5-10 «обычных» пациентов после внутривенного введения в наркоз.

Рис. 2-23. Ларингоскоп Мак-Коя [А300-157].

Ретромолярный интубационный фиброскоп Бонфилса

•  Показания: затруднения при интубации.

•  Использование: жёстким эндоскопом, имеющим на дальнем конце изгиб в 40?, под оптическим контролем продвигают до голосовой щели установленную сверху интубационную трубку и вводят её в трахею.

Интубационная трубка

Интубационные трубки предназначены для введения в дыхательные пути через рот или нос до нижней трети трахеи. Через соединительный элемент их можно подключить к дыхательному контуру. Блокирующая манжетка непосредственно над концом трубки гарантирует обтурацию просвета трахеи. Материал и форма трубок, а также вид блокирования приспособлены к самым различным требованиям операции или условиям интубации. Рынок предлагает множество моделей. Ниже перечислены только самые употребляемые модификации.

Материал

В настоящее время в основном используют трубки из ПВХ. Они прочны на излом и хорошо повторяют конфигурацию анатомических структур.

! Трубки только для одноразового применения (при газовой стерилизации есть опасность выделения токсичных продуктов). ! Запотевание стенки прозрачных интубационных трубок позволяет непосредственно наблюдать за потоком дыхания.

Спиральная трубка: стенки трубки (ПВХ или силикон) армированы металлической спиралью. Это обеспечивает максимальную гибкость, устойчивость к компрессии и прочность на излом, например, при положении пациента на животе, во время операций в области головы и шеи. Внимание: соединительный элемент не снимается, он жёстко фиксирован к трубке.

Лазерная трубка: трубка из нержавеющей стали (дорогая!) для хирур- гических операций на гортани с применением С0₂-лазера. Трубка не воспламеняется, она герметична, не ржавеет, на дистальном конце - мягкий пластмассовый наконечник и двойная манжета. Блокирующую манжету заполняют изотоническим раствором натрия хлорида (трубки фирмы «Mallinckrodt» поставляются в размерах 4,5, 5,5 и 6 мм внутреннего диаметра). Недостаток: возможно внутреннее разрушение ПВХманжеты. Лазерные трубки фирмы «Riisch» из композитного материала (мягкая резина с гофрированной серебряной плёнкой и пенистой оболочкой Merocel) обладают большей устойчивостью к лазеру (существуют размеры 4,0, 5,0 и 6,0 мм внутреннего диаметра).

Форма

Помимо обычных, слегка изогнутых в форме полумесяца трубок различной ширины и длины, существуют модифицированные формы, прежде всего для нужд челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии.

Трубки анатомической формы, например трубки «RAE» (производитель - «Mallmckrodt»), «Polar» (производитель - «Portex»), «AGT» (производитель - «Rusch»). Как при оротрахеальной, так и при назотрахеальной интубации они позволяют вывести конец трубки над нижней челюстью или лбом, что обеспечивает хирургу удобный доступ в ротовую полость при прочной фиксации трубки.

Микроларингоскопическая трубка: обеспечивает хирургу максимальный обзор при диагностических или терапевтических вмешательствах в области гортани, а также применяется при опухолевом стенозе. Трубки нормальной длины и малого диаметра (4,0-6,0 мм, в зависимости от производителя).

Трахеостомические трубки: для пациентов с трахеотомией. Относительно короткая, изогнутая почти под прямым углом трубка с металлической спиралью или без неё. Чтобы предотвратить «выдёр- гивание» трубки при прямом подключении дыхательного контура, между трахеостомической трубкой и тройником подсоединяют гибкий гофрированный шланг длиной около 20 см.

Ларингэктомическая трубка: применяют при операциях на гортани или трахее при трахеостомии, если ИВЛ с использованием обычных интубационных трубок затрудняет свободный хирургический доступ. Специальные изгибы позволяют надёжно фиксировать конец трубки на грудной клетке пациента.

Двухпросветная трубка: при операциях на грудной клетке (см. 11.3) для искусственной вентиляции одного лёгкого. Трубка имеет трахеальный и бронхиальный просвет. Трахеальная часть заканчивается в нижней трети трахеи, бронхиальная - в правом или левом главном бронхе. Существуют двухпросветные трубки и для пациентов с трахеотомией (например, «Rusch»).

Внимание! В бронхиальную манжету вводят не более 2-5 мл воз- духа, иначе возникает опасность разрыва бронха.

Комбитьюб (рис. 2-24)

Двухпросветная трубка (трубка для блокировки пищевода + обычная эндотрахеальная трубка).

Оценка: простота и надёжность в использовании, адекватная вентиляция (как при трахеальном, так и при пищеводном размещении), эндотрахеальный наркоз без ларингоскопа и запрокидывания головы, защита от аспирации желудочного содержимого вследствие перекрытия пищевода.

Показания: трудная интубация трахеи, интубация трахеи вслепую (например, отсутствие обзора при сильном кровотечении, массивной рвоте, анатомических особенностях), экстренные ситуации (затруднённый доступ к пациенту). Противопоказания: рост пациента меньше 120 см, сохранные глоточные рефлексы, диагностированные заболевания пищевода, химические ожоги пищевода, стриктуры глотки и пищевода, аллергия на латекс.

Действия при интубации: слепая оральная интубация (или интубация при помощи ларингоскопа). Внимание: применение возможно только при отсутствии глоточных рефлексов и свободно проходимой ротовой полости и глотки! Следует захватить язык и нижнюю челюсть пациента большим и указательным паль- цами, а другой рукой продвигать трубку, пока два чёрных маркировочных кольца не окажутся на уровне зубного ряда.

Фарингеальную манжету (голубой баллон) заполняют на 85-100 мл (она блокирует ротоглотку и стабилизирует положение трубки); дистальную манжету (белый баллон) заполняют 10-15 мл.

! При «слепой» интубации трахеи трубка обычно находится в пищеводе. (Внимание: вакуум-аспирация содержимого трахеи невозможна!) ИВЛ осуществляют через голубой, более длинный выход.

Положительный результат аускультации над лёгкими - воздух через боковые отверстия поступает в трахею.

Отсутствие дыхательных шумов в лёгких - трубку оставляют, ИВЛ осуществляют через прозрачный, более короткий выход (трубка находится в трахее).

Система блокировки

Блокирующая система состоит из манжеты, укреплённой на дистальном конце трубки, магистрали, которая вмонтирована в стенку трубки или закреплена снаружи трубки, и снабжённого клапаном контрольного баллона на свободном конце магистрали.

Манжета высокого давления: для заполнения нужен маленький объём воздуха, но всё равно очень быстро достигается высокое давление в манжете с возможным компрессионным повреждением стенки трахеи. Из-за относительно жёсткой манжеты эти трубки применяют при анестезиях, когда повторная интубация существенно увеличивает риск (например, при кишечной непроходимости, кесаревом сечении). В других случаях их применяют редко.

Манжета низкого давления: нужны большие объёмы для заполнения манжеты, но давление в манжете низкое, а значит, травматизация маловероятна. При длительной ИВЛ применяют трубки с дополнительным клапаном регулировки давления внутри манжеты (например, трубка Lanz, производитель - «Mallinckrodt»).

! В педиатрии (см. 10.3.3) применяют трубки до 5,5 мм без блокирующей системы.

Рис. 2-24. Комбитьюб [А300-157].

Выбор размера трубки

Чтобы сопротивление потоку было невелико, трубка должна обладать максимальным диаметром, не вызывающим повреждений при интубации. В первую очередь размер определяется возрастом больных (грудные, маленькие дети - см. 10.3.3) или полом у взрослых пациентов (табл. 2-10).

Таблица 2-10. Размеры трубок для взрослых

! У новорождённых, грудных и маленьких детей ориентиром для выбора размера трубки служит диаметр мизинца (равен внешнему диаметру трубки).

! Помимо размера внутреннего диаметра трубки, приводятся значения Charriere (Ch), означающие длину окружности трубки в миллиметрах. Разделив это число на три, можно получить внешний диаметр трубки в миллиметрах.

! При бронхоскопии гибким бронхоскопом через эндотрахеальную трубку для интубации следует выбирать максимально возможный размер трубки, чтобы обеспечить достаточную вентиляцию при введённом бронхоскопе.

! Для трубок с двойным просветом фирмы «Riisch» и «Mallinckrodt» предлагают размеры 28-41 Ch, фирма «Portex» - трубки с внутренним диаметром каждого просвета от 5,0 до 6,0 мм. Глубина интубации

Все трубки с внешней стороны имеют сантиметровую разметку, которая позволяет оценить глубину интубации. Наряду с этим большинство трубок снабжено рентгеноконтрастной полоской, что даёт возможность контролировать положение трубки рентгенологически.

Трубку под визуальным контролем через голосовую щель вводят в трахею до исчезновения манжеты за голосовой щелью. При интубации в отсутствие достаточного обзора глубину проверяют аускультативно.

Прочие принадлежности для интубации

Воздуховоды и маски см. 2.3.3.

Стилет (проводник): стабильный пластмассовый или, реже, металлический мандрен, который вводят в трубку, чтобы повысить её прочность (интубация при острой кишечной непроходимости, трубки с металлической спиралью) или изменить заданную форму при трудной интубации.

! Перед интубацией необходимо убедиться, что острие стилета не выходит за дистальный конец трубки, - иначе возникает опас- ность перфорации трахеи!

Интубационные щипцы применяют при назотрахеальной интубации для продвижения дистального конца трубки из гортаноглотки в гортань (чаще всего щипцы Магила).

Вакуум-аспиратор - непременное условие каждой анестезии, будь то плановая или экстренная интубация (см. 1.2.1).

Блокировочный шприц для раздувания манжеты воздухом или 0,9% раствором натрия хлорида. На трубках без клапанного механизма, чтобы предотвратить выход воздуха/раствора из манжеты, можно использовать зажим.

Фиксирующий материал: чтобы не допустить изменения положения трубки, следует закрепить её несколькими полосками пластыря (гипоаллергенный пластырь!) или бинтом.

Устройство для измерения давления в манжете предназначено, чтобы контролировать давление в блокирующей манжете. При значении выше 25 мм рт.ст. возникает угроза повреждения слизистой оболочки трахеи. Необходимо неоднократное измерение в течение операции, поскольку из-за проникновения закиси азота в манжету давление повышается.

Внимание!

Никогда не позволяйте торопливому хирургу уговорить Вас на проведение интубации в отсутствие опытного ассистента.

2.3.4. Проведение интубации Оценка трудностей

! Возможные затруднения при интубации необходимо распознать уже во время предоперационного осмотра; их следует зафик- сировать документально и обсудить с пациентом. При очевидных затруднениях избирают плановую интубацию трахеи под контролем фибробронхоскопа и разъясняют причины такого выбора пациенту.

Главное правило: лучше дышащий пациент без интубации, чем пациент под наркозом и с гипоксией! Сложности, связанные с особенностями пациента

•  Ограничение подвижности шейных позвонков (например, болезнь Бехтерева), короткая шея с ожирением, «двойной» подбородок.

•  Затруднённое носовое дыхание.

•  Выступающие вперёд верхние зубы, шатающиеся зубы, зубные протезы, коронки.

•  Узкая ротовая щель, нарушение раскрытия рта, например, при абсцессах.

•  Большой, ограниченно подвижный язык; язычок мягкого нёба не виден.

•  Увеличение щитовидной железы со смещением или сужением трахеи (рентгенография).

•  Опухоли в полости рта, операции в области рта и шеи в анамнезе, лучевая терапия.

•  Пороки развития челюстно-лицевой области.

•  Травматические кровотечения, отёки лица, рта и носа, послеоперационные кровотечения в области шеи (например, удаление щитовидной железы).

•  Проблемы при интубации по данным анамнеза (нужно ознакомиться с медицинской документацией). Внимание: если в анамнезе нет сведений о проблемах при общей анестезии, это не означает, что пациента будет легко интубировать; наркозы с использованием ларингеальной маски широко распространены, и информация об особенностях интубации может отсутствовать.

Косвенные признаки возможных затруднений при интубации пациентов без внешних особенностей

•  Раскрытие рта менее 4 см.

•  Тиреоментальное расстояние (расстояние от щитовидного хряща до подбородочного выступа при полном разгибании головы) менее 6 см (норма - более 7 см).

•  Гиоментальное расстояние (расстояние от подъязычной кости до подбородочного выступа) меньше двух пальцев (норма - больше двух пальцев).

•  Класс III-IV по классификации Маллампати (рис. 2-25).

! Различные признаки вероятных затруднений при интубации всё же не позволяют предсказать их уверенно. Все шкалы, даже при высокой чувствительности и специфичности, имеют лишь небольшое прогностическое значение. Однако при наличии нескольких признаков одновременно проблемы при интубации весьма вероятны . Проверить перед интубацией

•  Наличие и исправность всех необходимых инструментов.

•  Личность пациента (убедиться в наличии его письменного согласия на анестезию. Желудок пациента должен быть пуст, зубные протезы, украшения и лак для ногтей удалены).

•  Наличие всей необходимой медицинской документации.

•  Мониторинг кровообращения (ЭКГ, АД), пульсоксиметрию.

•  Обеспечен ли достаточный венозный доступ.

•  Достаточна ли яркость ларингоскопа, прочно ли закреплена лампочка.

Рис. 2-25. Классификация Маллампати (доступность мягкого нёба обзору) в модификации по Samsoon и Young [А300-157].

•  Есть интубационная трубка нужного размера, блокирующую систему проверяют на герметичность, подготавливают дополнительные трубки большего и меньшего размеров.

•  Функционирует ли вакуум-аспиратор, подключён ли отсасывающий катетер.

•  Под рукой ли S-образный воздуховод, стилет (проводник), щипцы Магила.

•  Наличие стетоскопа.

•  Наркозно-дыхательные аппараты в предоперационной и (!) в операционной проверены и готовы к работе.

Укладка головы

Голову укладывают на возвышение 7-10 см (подушка, сложенные салфетки, кольцо) (улучшенное положение Джексона). Это предупреждает переразгибание шеи, ухудшающее обзор глотки и затрудняющее интубацию. Оротрахеальная интубация

Наиболее часто используемый и самый простой способ интубации.

Преоксигенация: маску с потоком кислорода около 6 л/мин держат недалеко ото рта и носа пациента и предлагают ему глубоко дышать. После инъекции препаратов для введения в наркоз сначала проводят вентиляцию через маску или S-образный воздуховод. Только если это не приведёт к осложнениям, вводят миорелаксант. Внимание: интубация может быть и неудачной; это не катастрофа: у пациента с миорелаксацией вполне возможна ИВЛ через маску.

Техника выполнения

Выждав, пока начнёт действовать миорелаксант, слегка запрокидывают голову пациента и правой рукой открывают рот (большой палец между носом и верхней губой, указательный и средний пальцы, удерживая подбородок, оттесняют нижнюю челюсть вниз). Левой рукой вводят ларингоскоп.

Клинком отодвигают язык влево, конец клинка продвигают до надгортанника. Затем, нажав в направлении ручки ларингоскопа, отводят корень языка вентрально; это сместит надгортанник и обеспечит обзор входа в гортань. Определяют голосовую щель и кольца трахеи (рис. 2-26). Вводят интубационную трубку под контролем зрения; ассистент может оттянуть пальцем правый угол рта. Слегка

Рис. 2-26. Классификация прямой ларингоскопии по Cormac и Lehane [А300-157]. Степень I - полная видимость всего входа в гортань; степень II - видна только часть голосовой щели; степень III - виден только надгортанник; степень IV - структуры гортани не видны (начиная со степени III интубация затруднена).

надавив на перстневидный хрящ, можно улучшить обзор голосовых связок (приём Селлика).

Раздувают манжету, фиксируют трубку снаружи, подключают её к дыхательному контуру и при помощи аускультации проверяют пра- вильность положения. После этого окончательно фиксируют трубку и проводят повторную аускультацию. Запоминают положение сантиметровой разметки трубки относительно уровня передних зубов. ! Чтобы не позволить пациенту прикусить трубку в стадии возбуждения, во рту также размещают S-образный воздуховод или нечто подобное. Назотрахеальная интубация под контролем зрения

Показания: операции в полости рта после обсуждения с лечащим хирургом.

Противопоказания: экстренные интубации и пациенты с наполненным желудком.

Подготовка

•  Обычные размеры трубки: у мужчин внутренний диаметр 7,5 мм, у женщин - 7,0 мм.

•  Премедикация: капли в нос для снятия отёка слизистой и уменьшения секреции.

Техника выполнения

•  Попеременно сдавливая ноздри при носовом дыхании, определяют, какая сторона лучше вентилируется (например, при искривлении перегородки).

•  После начала ИВЛ через маску мизинцем смазывают ноздрю анестезирующим гелем.

•  После начала действия миорелаксанта (см. «Оротрахеальная интубация») подготавливают глотку, как описано выше, после чего вставляют интубационную трубку в нижний носовой ход и осторожно проводят её в гортаноглотку. При появлении сопротивления немного вытягивают трубку наружу, слегка поворачивают её и повторяют попытку. (Внимание: никогда не следует проталкивать трубку с усилием - можно взять трубку меньшего размера или интубировать её через другую ноздрю!)

•  Когда трубка окажется в глотке, сначала раздувают манжету и проверяют её функциональное состояние, затем снова сдувают. При необходимости с помощью щипцов Магила размещают конец трубки у входа в гортань, а ассистент в это время продвигает назальный конец трубки вглубь. Внимание: при столкновении трубки с препятствием (надгортанник, голосовая щель, вентральная стенка подголосовой полости) пытаются пройти глотку, наклоняя голову пациента.

! Особый приём: продевают в трубку желудочный зонд и используют его в качестве шины. Дальнейшие действия как при оротрахеальной интубации. Внимание!

Кровотечения при прохождении через полость носа ухудшают обзор и увеличивают вероятность аспирации.

При прохождении трубки через нос или при манипуляциях щипцами Магила можно повредить блокирующую систему трубки.

Назотрахеальная интубация «вслепую»

Выполняет только опытный врач в исключительных случаях.

Показания: при невозможности (вопреки ожиданиям) традиционной интубации из-за отсутствия обзора глотки, при нежелательности миорелаксации и невозможности прямой ларингоскопии без миорелаксации (например, в машине «скорой помощи»).

Действия: самостоятельно дышащему пациенту вводят трубку через нос (как описано выше) и, прислушиваясь к появлению дыхательных шумов у её конца, пытаются продвинуть трубку в трахею. Внимание: миорелаксанты вводят только при уверенности, что трубка в трахее. Интубация под контролем фибробронхоскопии

Показания - (см. 2.3.4), перелом шейных позвонков, так как при этом запрокинуть голову пациента невозможно.

Подготовка

•  В ходе предоперационной консультации необходимо подробно разъяснить пациенту суть процедуры.

•  Премедикация - атропин внутримышечно; капли в нос (см. 2.3.4) непосредственно перед операцией .

! Достаточная местная анестезия полости носа и глотки (например, 2% гель лидокаина или спрей - одно нажатие - 10 мг) . Аналгезия и седация: 10 мкг фентанила. (Внимание: угнетение дыхания при высокой дозировке или в сочетании с мидазоламом.) Одновременно подают кислород большим потоком (6-8 л/мин) через зонд или маску, подключают пульсоксиметр. Введение трубки (рис. 2-27)

•  Возможна оротрахеальная и назотрахеальная интубация.

•  Выбранную трубку прикрепляют к фиброоптическому бронхоскопу и фиксируют на его проксимальном конце пластырем. Соединяют эндоскоп с источником света и вакуум-аспиратором (проверка функционирования!). Необходимо держать наготове второй комплект для нормальной аспирации через катетер.

•  Бронхоскоп вводят в нижний носовой ход с выбранной стороны (см. 2.3.4) и продвигают под визуальным контролем до гортаноглотки. (Внимание: продвигать эндоскоп следует только под визуальным контролем; ни в коем случае нельзя проталкивать его с усилием!)

•  Визуально определяют вход в гортань, надгортанник и голосовые связки, затем вводят местный анестетик (например, 4% раствор лидокаина) через канал аспиратора или второй рабочий канал (например, 0,5 мл местного анестетика с воздухом набирают в шприц на 2 мл), при этом пережимают канал аспиратора, быстро вводят препарат, затем дожидаются начала его действия (не менее 30 с) и лишь затем проводят бронхоскоп под контролем зрения через голосовую щель и подголосовую полость. После этого повторно вводят местный анестетик. Внимание: максимальная доза лидокаина - 400 мг.

•  Удаляют фиксирующий пластырь и проводят трубку через нос и гортань в трахею. Оптический контроль положения: конец трубки должен находиться на несколько сантиметров выше киля трахеи, и только затем вводят анестетики и миорелаксанты. Фиксируют трубку.

Рис. 2-27. Интубация под контролем фибробронхоскопии [А300-157].

Рис. 2-27. Окончание. Важно!

При трудностях продвижения трубки Вудбриджа есть опасность её скручивания в глотке! Необходимо немедленно проверить это визуально или пальпаторно. Эффекты интубации трахеи

Нарушаются согревание, увлажнение и очистка вдыхаемого воздуха в полости носа. Необходимо использовать воздушные фильтры и обогреватели.

Анатомическое мёртвое пространство у взрослого при интубации уменьшается, а у детей за счёт трубки (или маски) и соединительных элементов дыхательного контура оно может увеличиться. Это следует учитывать при выборе параметров ИВЛ! Осложнения

Ранние осложнения

Интубация невозможна (см. 2.3.4): при повторных попытках развиваются кровотечение и отёки, позднее возможно затруднение масочной вентиляции, затем гипоксия с нарушениями ритма сердца, вплоть до асистолии - необходимо своевременно (до наступления гипоксии) прекратить попытки интубации! Стимулируют самостоятельное дыхание пациента; пытаются пробудить его. Можно попробовать интубацию под контролем фибробронхоскопии. Последняя при этом, как правило, затруднена из-за плохого обзора (например, кровотечение).

Односторонняя интубация - следует подтянуть трубку и повторить аускультацию.

Интубация пищевода: при аускультации выявляют не всегда, методом капнометрии - сразу. После успешной интубации необходимо опорожнить желудок через зонд.

Рис. 2-28. Действия при неожиданном нарушении проходимости дыхательных путей. * Приём BURP (backwards-upwards-rightwards-pressure) - давление на гортань в направлении кзади-кверху-вправо.

** В экстренной ситуации нельзя пробовать новые приёмы - можно применять

только проверенные методы.

ИЛМ - интубационная ларингеальная маска.

Аспирация желудочного содержимого - см. 8.2.3 .

Повреждение зубов: травматизация и экстракция (см. 8.1.6).

Кровотечения из капилляров слизистых оболочек.

Гемодинамические реакции: повышение или снижение АД, тахикардия или брадикардия (например, при неглубокой анестезии, гиповолемии, ваготонической реакции, гипоксии, сердечной недостаточности).

Перекрытие просвета трубки: перегиб, обструкция мокротой, манжетой.

Поздние осложнения

•  Изъязвление слизистой оболочки трахеи вплоть до компрессионного некроза её хрящей. (При показателях давления манжеты от 25 мм рт.ст. перфузия слизистой оболочки часто уже недостаточна!)

•  Стенозы трахеи.

•  Язвы голосовых связок, нарушение голоса.

•  При назотрахеальной интубации вследствие закупорки слуховой трубы возможна инфекция среднего уха.

•  Занос инфекции из верхних дыхательных путей в бронхи и лёгкие.

Интубация при наполненном желудке

! Пациенты, которых можно отнести к группе «с полным желудком»

•  Последний приём пищи менее 6 ч назад.

•  Последний приём прозрачной жидкости (вода, чай) менее 2 ч назад (у детей см. главу 10).

•  У курильщиков - последняя сигарета менее 4 ч назад.

•  Состояние после травмы, шока (замедленная эвакуация желудочного содержимого).

•  Нарушения эвакуации из желудка (кишечная непроходимость, дивертикул пищевода, диафрагмальная грыжа, спазм или стеноз привратника или кардии).

•  Кровотечения из ЖКТ.

•  Беременность (≥13 нед) .

Показания: наркоз только в экстренных ситуациях/по жизненным показаниям. (Внимание: возможна аспирация, синдром Мендельсона.)

Алгоритм действий

•  Предпочтение отдают регионарной анестезии!

•  Укладывают пациента в обратном положении Тренделенбурга, при необходимости вводят желудочный зонд и опорожняют желудок.

•  Возможна медикаментозная профилактика аспирации кислого содержимого желудка: метоклопрамид не менее чем за 15 мин до введения в наркоз, раствор цитрата натрия 0,3 моль, внутрь за 5-10 мин до введения в наркоз, антагонисты Н₂-рецепторов внутривенно минимум за 1 ч до индукции.

•  Готовят два вакуум-аспиратора (с большим просветом), два ларингоскопа и различные трубки со стилетами (проводники).

•  Необходима адекватная премедикация (контроль S_aO₂). Никакой промежуточной вентиляции лёгких (опасность повышения внутрижелудочного давления)!

•  Прекураризация.

•  Во время интубации применяют приём Селлика.

•  Максимально быстро выполняют интубацию.

2.4. Искусственная вентиляция лёгких и экстубация

Бернт Клингер (Bernt Klinger)

2.4.1. Технические основы

Аппараты ИВЛ (выполняют или поддерживают вентиляцию) Принцип управления: задают физическую величину, достижение которой приводит к окончанию стадии вдоха или выдоха. Используют такие переменные, как давление, поток, объём, время, а также их сочетание.

Настройка: каждый аппарат ИВЛ позволяет настраивать определённые параметры в зависимости от принципа управления. В результате этой настройки изменяются параметры ИВЛ, которые нельзя задать непосредственно. Например, при контроле ИВЛ по объёму прямое увеличение V_t приводит к косвенному повышению давления заклинивания лёгоч- ной артерии. Ограничение параметров ИВЛ предупреждает выход определённых величин за заданные границы, вследствие чего собственно переменные управления поддерживать уже не обязательно. Так, достижение предельной величины давления при ИВЛ с заданным объёмом прерывает дыхательный цикл и одновременно сокращает V_t.

Аппарат искусственной вентиляции лёгких

Главная функция аппарата ИВЛ - собственно вентиляция лёгких. Современные аппараты позволяют изменять концентрацию кислорода в дыхательной смеси.

Основные принципы работы аппаратов ИВЛ

Принцип постоянного потока: дыхательная смесь непрерывно поступает в контур. Вдох и выдох происходят за счёт открывания и закрывания клапана выдоха.

Рассекатель потока (переменный генератор постоянного тока): жёст- ко заданный объём потока, который периодически прерывается. Таким образом, возникают стадии с потоком и без потока. Вдох осуществляется за счёт открывания клапана вдоха и одновременного закрывания клапана выдоха (на выдохе - наоборот).

Наркозно-дыхательный аппарат

Анестезиологические приборы ИВЛ в дополнение к собственно вентиляции должны распылять летучие анестетики и контролировать их дозировку, иметь возможность включения в дыхательный контур, элиминировать CO₂ и допускать рециркуляцию отработанных газов. Таким образом, можно непосредственно управлять как введением, так и выве- дением лекарственного средства (закись азота, летучие анестетики).

В большинстве наркозно-дыхательных аппаратов дыхательная смесь поступает к пациенту из дыхательного мешка или от поршне- вого насоса (рис. 2-29).

Дыхательный (анестезиологический) мешок: сдавливается компрессором и подаёт газовую смесь в дыхательные пути пациента. Если аппарат открыт поступлению свежего газа, то он непрерывно поступает в систему. Поступающая пациенту газовая смесь состоит из объёма свежего газа и объёма мешка, т.е. ДО и МОД зависят от потока свежего газа.

Поршневой насос: приводится в движение электричеством (например, «Drager CICERO»). Этот аппарат отключён от потока свежего газа, т.е. V_t или МОД от него не зависит, что возможно благодаря наличию управляемого клапана. Тогда подаваемый свежий газ во время вдоха поступает в резервуар (например, ручной дыхательный мешок у «Drager CICERO»).

! Другое решение компенсации потока свежего газа найдено в аппарате «Drager Julian»: свежий газ подаётся только во время выдоха, при этом его поток зависит от соотношения вдоха/ выдоха и, соответственно, выше потока, настроенного на аппарате. Из соотношения общего времени вдоха и выдоха выводится величина потока свежего газа.

Испаритель наркозного препарата

Для клинического использования жидкие летучие анестетики должны быть переведены в парообразное состояние. Пары анестетика должны быть сильно разбавлены для применения при наркозе. Соответственно, необходима возможность точной дозировки.

Испаритель может функционировать только при температуре ниже точки кипения анестетика. Современные испарители имеют широ- кий диапазон регулировки потока, давления и температуры.

Традиционный испаритель: жидкий препарат для наркоза находится в камере испарителя или резервуаре промежуточного хранения. Часть

Рис. 2-29. Наркозно-дыхательный аппарат, принцип циркуляции газовой смеси, дыхательный контур (например, «Cicero» фирмы «Drager») [A300-157].

потока свежего газа вступает в контакт с анестетиком и насыщается препаратом. Изменение доли проконтактировавшего с анестетиком свежего газа позволяет управлять концентрацией анестетика («Drager Vapor»). Минимальный поток для «Drager Vapor» составляет 250 мл/мин. Диапазон температур - от 15 до 35 ?С.

Распыляющая насадка: поток свежего газа через насадку захватывает ингаляционный анестетик и распыляет его до мелкодисперсного аэрозоля («Siemens Vaporiser»). При использовании «Siemens Vaporiser» минимальный МОД составляет 75 мл. При ручной ИВЛ минимальный поток должен составлять 5 л/мин. Испаритель настроен на 22 ?С, повышение температуры на 10 ?С увеличивает концентрацию анестетика на 10% заданной величины.

! Десфлуран*: из-за высокого давления и низкой точки кипения анестетика применяют новую технологию распыления. При этом жидкий десфлуран* находится под давлением (200 кПа) в обогреваемой ёмкости (39 ?С). Контакт свежего газа с анестетиком происходит только у выхода из испарителя. Чтобы не происходило конденсации паров десфлурана*, обогревательные элементы имеются также в дозаторе и в вентильном блоке. Минимальный поток для «Drager Devapor» составляет 200 мл/мин.

! Ввиду различных физико-химических свойств используемых препаратов для различных анестетиков следует подбирать соответствующие испарители.

! Все испарители следует эксплуатировать и транспортировать только вертикально.

Бернт Клингер (Bernt Klinger)

2.4.2. Виды искусственной вентиляции лёгких

При ИВЛ в интенсивной медицине всё большее применение находят те режимы, которые в течение всего дыхательного цикла допускают самостоятельное дыхание пациента. При анестезии эти методы менее приемлемы, поскольку в операционной требуется хорошая миорелаксация - ИВЛ должна быть контролируемой. Контролируемая искусственная вентиляция лёгких

Контролируемую ИВЛ (рис. 2-30) разделяют на два основных вида.

ИВЛ с заданным объёмом: аппарат ИВЛ подаёт заранее заданный объём в заданное время при тщательном контроле по данным МОД. Величину пикового давления можно значительно изменять.

ИВЛ с заданным давлением: аппарат ИВЛ обеспечивает определён- ное давление вдоха и в течение заданного времени поддерживает его на постоянном уровне при тщательном контроле пикового альвеолярного давления. МОД можно значительно изменять.

! Режимы ИВЛ нельзя рассматривать отдельно друг от друга, поскольку соответствующее ограничение (ограничение давления) и изменения (например, соотношения дыхание/время) приближают режимы ИВЛ друг к другу.

Величины, влияющие на аппаратную искусственную вентиляцию лёгких

Комплайнс (податливость) (C)

Представляет собой единицу растяжимости лёгкого, отражает также эластические свойства дыхательной аппаратуры. Соответствует отношению объёма (V_t) и разницы давлений (рис. 2-31):

C = V_t (мл) : ΔΡ (Пах10²).

Расчёт статического комплайнса (см. рис. 2-31):

С = объём выдоха (мл) : давление плато при давлении в конце выдоха (Пах10²).

! Чем больше комплайнс, тем меньшее давление в дыхательном контуре необходимо для нагнетания определённого объёма в лёгкие пациента.

! Статический комплайнс у интубированных пациентов без патологии лёгких составляет 50-70 мл/Пах10².

! Наиболее благоприятный для аппаратной ИВЛ диапазон располагается между двумя точками перегиба кривой давление/ объём, которая имеет значительные индивидуальные различия. Эластичность (Е)

Эластичность (Е) - показатель, обратный комплансу, т.е. Е = 1 : С. Резистентность (сопротивление) (R)

R - сопротивление дыхательных путей потоку газовой смеси. Представляет собой отношение разницы давлений (в начале и конце проводящей системы) к потоку газовой смеси:

R = ΔΡ : V : t (Пах10²/л/с).

! У интубированных пациентов без патологии лёгких резистентность составляет примерно 4-6 Пах10²/л/с .

! У интубированных пациентов больше половины всего сопротивления приходится на трубку и систему проводов.

Бернт Клингер (Bernt Klinger)

2.4.3. Наиболее распространённые режимы искусственной вентиляции лёгких

IPPV (intermittent positive pressure ventilation) - вентиляция с перемежающимся положительным давлением

Как правило, управляемая по времени вентиляция с постоянным объёмом, которую можно применять и в режиме PEEP (ИВЛ с PEEP).

PCV (pressure controlled ventilation) - вентиляция с заданным давлением

Аппарат ИВЛ в зависимости от времени поддерживает заданное заранее пиковое давление на вдохе, при этом ДО зависит от времени вдоха, потока на вдохе и лёгочного сопротивления.

Рис. 2-30. Кривые давления и потока в зависимости от времени при ИВЛ с заданным объёмом и заданным давлением [А300-157].

Рис. 2-31. Диаграмма «давление-объём» (схема) [А300-157].

SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation) - синхронизированная перемежающаяся вентиляция

Смешанная форма контролируемой вентиляции и самостоятельного дыхания.

Суть метода: пациент получает заданное количество контролируемых дыхательных циклов, синхронизированных с его собственными дыхательными движениями, если таковые имеются. В определяемый прибором промежуток времени пациент, совершая вдох, провоцирует подачу установленного заранее объёма дыхательной смеси.

Преимущества: мягкий и плавный переход к самостоятельному дыханию при выведении из наркоза. Различные модели аппаратов ИВЛ для интенсивной медицины позволяют проводить вентиляцию в этом режиме при заданном объёме или заданном давлении. MMV (mandatorische мinutenventilation) - гарантированная минутная вентиляция

MMV отличается от SIMV тем, что проводится, только если самостоятельное дыхание не достигает заранее заданного уровня. Гарантированные порции дыхательной смеси подаются не регулярно, а только при угрозе недостаточной вентиляции. ASB (assisted spontaneous breathing) - вспомогательная вентиляция

Синонимы: IA (inspiratory assist) (инспираторная поддержка), PSV (pressure support ventilation) (вентиляция с поддержкой давлением).

Каждый вдох пациента провоцирует подачу потока дыхательной смеси, который быстро приводит к достижению заданного заранее инспираторного уровня давления. Для пациента это означает увеличение ДО. Часть работы дыхательных мышц аппарат выполняет за него. BIPAP (biphasic positive airway pressure) - двухфазное положительное давление в дыхательных путях

Особая форма - APRV (airway pressure release ventilation - вентиляция с понижением уровня давления в дыхательных путях).

Техника

•  Аппарат ИВЛ создаёт два различных уровня давления, при которых пациент дышит самостоятельно. В зависимости от настройки данная форма вентиляции, с одной стороны, перетекает в ИВЛ с управлением по времени и заданным давлением, а с другой - в самостоятельное дыхание при заданном давлении (= дыхание в режиме CPAP).

•  APRV-вентиляция: высокое давление снижается лишь на короткое время (<1,5 с). В этот период возможно выведение CO₂. Таким образом, APRV - это BIPAP с диаметрально противоположным соотношением I:E или также CPAP с кратковременным снижением давления.

Преимущества: возможно одновременное применение аппаратной ИВЛ и самостоятельного дыхания.

PAV (proportional assist ventilation) - пропорциональная вспомогательная вентиляция

Синоним - PPS (propotional pressure support - пропорциональная поддержка давлением). Величина управления - усилие пациента для вдоха. При отсутствии лёгочной патологии усилие вдоха пропорционально объёму вдоха.

Техника

При PAV/PPS поддержка вдоха давлением оказывается пропорциональна усилию для вдоха, в противоположность постоянной поддержке давлением на одном уровне при ASB/IA/PSV, т.е. чем больше усилий требуется пациенту для дыхания, тем выше вспомогательное давление аппарата ИВЛ.

Прибор компенсирует ограничение дыхания до показателей здорового лёгкого. Это значит, что при отсутствии лёгочной патологии такое же усилие вдоха привело бы к более высокому ДО. Аппарат компенсирует недостающий объём.

Для настройки прибора используют измеренные значения резистентности и эластичности (постоянные величины). Аппарат ИВЛ (например, «Evita-4», «Drager») настраивают регулировкой следующих параметров: поддержка потоком (компенсация сопротивления) и поддержка объёмом (компенсация потери эластичности). Следует устанавливать аппарат на величины, равные 80% расчётных показателей.

2.4.4. Практические аспекты искусственной вентиляции лёгких

Предварительные настройки

! Режим и аппарат ИВЛ приспосабливают к особенностям пациента, а не наоборот. Предельные величины ИВЛ: чтобы предотвратить повреждение лёгких.

•  ДО >5 мл/кг и <15 мл/кг (ориентация на нормальную массу).

•  Давление в дыхательных путях <3,5 кПа.

•  FiO₂ <0,5.

•  Кондиционирование дыхательной смеси: 85% влажности при 35 ?С (имеет значение в интенсивной терапии).

Основная настройка IPPV: ИВЛ после интубации в режиме IPPV у взрослых.

•  ЧДД - 10 в минуту.

•  ДО - 10 мл/кг.

•  I:E - 1:2 (например, 1:1,7 задано на приборах типа «Cicero» или «Cato»).

•  Поток на вдохе - 30-40 л/мин.

•  FiO₂ - около 0,33 (примерно 2 л закиси азота на 1 л кислорода).

•  После выполнения основной настройки следует адаптировать аппарат к дыханию пациента.

! Вышеуказанные настройки часто приводят к гипервентиляции. Необходима соответствующая коррекция после анализа газового состава крови или р_etО₂! Основная настройка PCV: ИВЛ после интубации, ИВЛ в режиме PCV с заданным давлением у взрослых.

•  ЧДД - 10 в минуту.

•  Давление в дыхательных путях 1-2 кПа (возможно методом

PEEP).

•  I:E - 1:2.

•  Поток на вдохе 30-40 л/мин.

•  FiO₂ - 0,35.

•  При указанном выше комплайнсе и давлении в дыхательных путях 1,5 кПА Vt будет составлять 750-1050 мл - адаптация к пациенту обязательна.

•  МОД при режиме PCV может варьировать, поскольку он зависит от комплайнса лёгких.

Оценка и управление вентиляцией

! «Целевыми значениями» ИВЛ, за исключением гипервентиляции, в нейрохирургии должны быть «нормальные» показатели газового состава крови (см. 3.5).

Нормальные показатели газового состава крови: p_aO₂ - 70-105 мл рт.ст., p_aCO₂ - 35-45 мм рт.ст. Клиническое наблюдение

•  Наблюдение за окраской кожи и видимых слизистых; возможно также, за окраской крови в области операционного поля

(см. 3.5.2).

•  Симметричность движений грудной клетки.

•  Регулярная аускультация (дыхание выслушивается с двух сторон? обструкция? влажные хрипы?).

•  Барометрия - механическое или электронное измерение давления в дыхательных путях (см. 3.5.3): признаки разъединения дыхательного контура, изменения состояния лёгких и показателей ИВЛ (комплайнс, сопротивляемость).

•  Волюметрия - механическое или электронное измерение V_t или МОД (см. 3.5.4): признак достаточной для пациента вентиляции.

•  Пульсоксиметрия - измерение функционального насыщения кислородом (см. 3.5.8).

- Норма: сатурация 95-99%. ! Пульсоксиметрия не всегда может заменить анализ газового состава крови.

•  Капнометрия - измерение концентрации СО₂ в конечновыдыхаемом воздухе (см 3.5.5).

- Норма: р_е4СО₂ - 35-45 мм рт.ст .

- Разность р_аСО₂ - р_е(СО₂ у здоровых лиц может составлять 1-4 мм рт.ст.

- Обычно р_е(СО₂ меньше р_аСО₂.

•  Измерение количества ингаляционного анестетика на вдохе и на выдохе (см. 3.5.6).

- Управление наркозом и профилактика передозировки (в основном измерение в боковом потоке).

- Измерение О₂ на вдохе - профилактика подачи газовой смеси с недостаточным содержанием кислорода.

! Влияние перфузии и вентиляции на измерение р_е(СО₂: при недостаточной перфузии р_е4СО₂ снижается; р_аСО₂, напротив, нарастает (признак возможной эмболии лёгочной артерии). При остановке кровообращения показатель р_е4СО₂ быстро падает до нуля.

! Необходимо сопоставлять клинические признаки и данные измерения, чтобы выявить проблемы, связанные с пациентом или аппаратом. Никаких инвазивных исследований (см. главу 3)! ! Уне разделяющих газовую смесь аппаратов с падающим уровнем подачи свежей смеси настроенные показатели МОД сохраняются при нарушении целостности дыхательного контура, поскольку при падении подачи свежего воздуха происходит засасывание воздуха извне. Инвазивные исследования

Оценивать ИВЛ удобнее всего по данным анализа газов артериальной крови - газообмена в лёгких, КОР.

Получают кровь при прямой пункции артерии (например, лучевой или бедренной) или (при наличии сложностей) с помощью артериального катетера.

Менее инвазивным считают получение образца капиллярной крови (с предварительной стимуляцией гиперемии): пальцы рук, ног, мочка уха.

! Интерпретация капиллярного pO₂ затруднительна, поскольку результаты часто оказываются занижены! В сомнительных случаях следует провести анализ газового состава артериальной крови!

Влияние искусственной вентиляции лёгких на функции отдельных органов

Сердце и кровообращение

Большой круг кровообращения: повышение давления в грудной клетке нарушает венозный приток к правым отделам сердца - наполнение сердца снижается - сердечный выброс

Малый круг кровообращения: увеличение давления в лёгких и их объёма вызывает сдавление мелких лёгочных сосудов, на других участках происходит растяжение паренхимы с возможностью поступления дополнительного объёма - сопротивление лёгочных сосудов Т, венозный отток от лёгких

Влияние непосредственно на сердце: повышение внутригрудного давления приводит к перерастяжению правого желудочка и смеще-

нию внутрижелудочковой перегородки - нарушение заполнения левого желудочка, сердечный выброс

В целом возможно уменьшение МОС на 30-40%.

Почки

ИВЛ при избыточном давлении приводит к задержке воды и катионов натрия.

Предложены три гипотезы патогенеза этого процесса.

•  выброс предсердного натрийуретического фактора в условиях разного растяжения предсердий (правое больше левого);

•  стимуляция внутрибрюшных барорецепторов и кардиопульмональных афферентных волокон блуждающего нерва - симпатическое влияние на почки ↓ → перераспределение ренального кровотока - активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы;

•  уменьшившееся растяжение левого предсердия обусловливает выброс предсердного натрийуретического фактора (ANF).

Печень

Увеличение давления внутри грудной клетки влияет на перфузию печени.

Воздействие на механизмы ауторегуляции в печени выражено слабее, чем в других системах органов.

Параметры искусственной вентиляции лёгких и их эффекты

PEEP - положительное давление в конце вдоха

Эффекты PEEP:

•  изменение положения лёгких в покое;

•  увеличение функциональной остаточной ёмкости лёгких (ФОЁ);

•  увеличение поверхности газообмена.

При длительной вентиляции используют значение PEEP в 0,5-1 кПа, а для анестезии преимущественно 0,5 кПа. При значениях ≥1,5 кПа положительное действие PEEP исчерпывается.

Действие PEEP: предупреждает коллапс альвеол в конце выдоха, стимулирует вентиляцию участков ателектаза; в целом способствует улучшению оксигенации.

•  PEEP может усилить воздействие ИВЛ на системы органов.

•  Давление повышают понемногу (0,3-0,5 кПа) необходимо проверять эффект.

•  Сокращать PEEP следует также постепенно, поскольку вышеназванные механизмы могут привести к перегрузке объёмом.

•  Чем выше PEEP, тем сильнее влияние на сердце и гемодинамику (см. выше).

Соотношение вдоха и выдоха (I:E)

•  Физиологическое соотношение I:E = 1:2.

•  Увеличение соотношения требует большего времени для выравнивания давления во всех отделах лёгких в конце выдоха.

•  При ИВЛ с заданным объёмом снижаются поток на вдохе и пиковое давление в дыхательных путях. Однако среднее давление возрастает.

•  В целом увеличение отношения I:E позволяет улучшить оксигенацию.

•  Любое увеличение среднего давления действует на гемодинамику подобно PEEP!

Поток на вдохе

•  Уменьшение потока на вдохе сопровождается снижением пикового давления, т.е. вентиляция менее травматична.

•  При возможности прямой настройки потока на вдохе нужно стремиться к показателям 30-40 л/мин.

Дыхательный объём

•  Большой ДО соответствует высокому давлению в дыхательных путях.

•  Высокие показатели приводят к травме объёмом и баротравме лёгкого.

•  Необходимо следить за предельными величинами ИВЛ! Анестезия малым потоком (low-flow)

! Анестезия малым потоком: поток свежего газа ограничен до 1 л/мин.

! Анестезия минимальным потоком: поток свежего газа ограничен до 0,5 л/мин.

! Современные наркозно-дыхательные аппараты (например, «Cicero», «Cato» и др.) созданы специально с учётом возвратного дыхания (высвобождение свежего газа, высокая герметичность, мониторинг дыхательной смеси на вдохе и выдохе).

Преимущества

Меньшие потери тепла и влаги, т.е. лучшее кондиционирование дыхательной смеси помогает сохранить функциональную и ана- томическую целостность эпителия слизистой оболочки трахеи и бронхов.

Меньше выброс ингаляционного анестетика в окружающее пространство. Это относится и к самой операционной (несмотря на удаление анестетика, часть его остаётся в помещении - экспозиция персонала).

Снижен расход анестетика - значительная экономия затрат [до 75% по сравнению с наркозом по методу большого потока («highflow»)].

Условия

Измерение содержания O₂, CO₂ и летучих анестетиков на вдохе и выдохе, пульсоксиметрия.

Рекомендации по практическому проведению анестезии с малым потоком

Введение в наркоз обычным образом.

На протяжении 10 мин проводят наркоз с высоким потоком свежего газа (>4 л/мин) для достаточного насыщения крови закисью азота и летучим анестетиком, т.е. стремятся к максимальной концентрации анестетика в выдыхаемом воздухе (разумеется, ориентируясь на клиническую картину). Происходит вымывание из крови азота.

Через 10 мин уменьшают поток свежего газа до 1 л/мин (закись азота - 0,5 л/мин и кислород - 0,5 л/мин).

Критический предел для FiO₂ - до 30%.

Если наркозно-дыхательный аппарат не отключён от свежего газа, повышают ДО, поскольку он снижается по мере уменьшения потока свежего газа.

Чтобы поддерживать постоянство концентрации наркозного препарата на вдохе, можно несколько увеличить настройку испарителя

(до 30%).

При необходимости быстрого изменения глубины наркоза или по другой причине (например, сигнал тревоги) можно немедленно подать большой поток свежего газа.

! Из современных летучих анестетиков десфлуран особенно хорошо подходит для наркоза «low-flow». Основание: наименьший коэффициент распределения; быстрая конденсация и испарение, возможность использования и при низком потоке; высокая физико-химическая стабильность (стабильность к натронной извести даже при высоких температурах); низкая скорость метаболизации.

Предупреждение образования CO

При соприкосновении галогенсодержащих анестетиков с сухими поглотителями CO₂ (натронная известь) возможно образование CO.

•  Нельзя запускать наркозно-дыхательный прибор с заполненным поглотителем «всухую».

•  Следует регулярно менять поглотитель.

•  Нельзя заполнять натронной известью наркозно-дыхательные аппараты, долго не бывшие в употреблении.

•  После наполнения нужно плотно закрыть подающую ёмкость.

•  Известь гидроксида кальция практически не участвует в нежелательных реакциях с ингаляционными анестетиками (даже в сухом виде).

Струйная вентиляция

Вентиляция через катетер (инжектор) непосредственно в трахею или эндотрахеальную трубку. Для такого типа вентиляции существует множество различных типов аппаратов. Сложно дать единую оценку, поэтому ниже представлены только общие положения.

Особенности

•  Малые порции газа с высокой скоростью и частотой (60-200 в минуту = 1-10 Гц) обеспечивают газообмен.

•  Выдох происходит пассивно. Ввиду очень короткого времени выдоха есть опасность «воздушной ловушки».

•  Эффект Вентури приводит к дополнительному подсасыванию воздуха из окружающего пространства во время вдоха - увеличение ДО, но снижение концентрации O₂.

•  Настраиваемые величины аппарата: частота дыхания, продолжительность вдоха и рабочее давление.

•  Объём - 2-4 мл/кг.

•  Контролировать вентиляцию возможно только посредством пульсоксиметрии и анализа газового состава крови.

•  Введение в наркоз - с помощью тотальной внутривенной анестезии (см. «Тотальная внутривенная анестезия», 6.1.3).

•  Лучшие условия для обзора при операциях на гортани, дыхательные движения лёгких почти отсутствуют.

•  При вскрытии трахеи на хирурга может брызнуть струя крови.

Противопоказания

•  Стеноз или непроходимость верхних дыхательных путей.

•  Тяжёлые обструктивные и рестриктивные заболевания лёгких.

Эвелин Оклитц (Evelyn Ocklitz) 2.4.5. Экстубация

! Правильный выбор момента экстубации - самый трудный и наиболее отягощённый осложнениями момент анестезии для неопытного врача! Условия

Все лекарственные препараты и инструменты для возможной реинтубации должны быть под рукой.

Тяжёлое общее состояние (возраст, продолжительность операции, массивные трансфузии, сопутствующие заболевания, перитонит, ВЧД) допускает экстубацию после операции.

Эффект анестетиков и миорелаксантов к моменту экстубации должен практически сойти на нет.

Достаточное самостоятельное дыхание (можно провести анализ газового состава крови) и защитные рефлексы, достаточное воз- вращение сознания (например, при обращении пациент открывает глаза), стабильная гемодинамика.

Нормальные лабораторные показатели (гемоглобин, электролиты, свёртывание крови), температура тела более 35 ?С.

Нет опасности нарушения проходимости дыхательных путей из-за отёка или кровотечения. Осложнения

Ларингоспазм и бронхоспазм, апноэ, гиповентиляция, последействие миорелаксантов [поверхностное тахипноэ; слабые движения рук и головы (подёргивания)], рвота и аспирация, декомпенсация кровообращения, острая гипоксия из-за местного сдавления дыхательных путей. Техника выполнения

При состоянии после осложнённой интубации (многократные попытки, склонность к отёкам) и повышенном риске реинтубации: в интубированном состоянии пациента переводят в блок интенсивной терапии или экстубируют с применением стилета Cook, позволяющего провести немедленную экстренную реинтубацию; кроме того, через его просвет можно подавать кислород. Набор для экстренной коникотомии и трахеостомии должен находиться под рукой.

Очищают ротовую полость и глотку (либо ещё при достаточной глубине наркоза, либо непосредственно перед экстубацией; в стадии возбуждения нужно избегать любого раздражения!).

Разблокируют и извлекают трубку, одновременно отсасывая содержимое трахеи (у детей см. 10.4.8).

Подают кислород через маску, контролируют дыхание и кровообращение.

! Пациентов с бронхиальной астмой или спастическим бронхитом экстубируют при достаточном самостоятельном дыхании на фоне глубокого наркоза в конце операции.

Антагонизация

При последействии миорелаксантов - 0,25-0,5 мг атропина и 1-3 мг пиридостигмина бромида (побочные эффекты: брадикардия, бронхообструкция).

При последействии опиоидных анальгетиков - дробное введение налоксона (повторно по 0,04 мг до возвращения достаточного сознания и самостоятельного дыхания), возможно нарастание ЧСС и АД.

Необходимо позднее тщательное наблюдение в палате пробуждения, так как период полувыведения антогонистов иногда короче, чем самих препаратов.

Не следует экстубировать любой ценой (повышенное потребление кислорода при недостаточной оксигенации), иногда можно продлить ИВЛ и провести экстубацию в палате пробуждения или в блоке интенсивной терапии.

Переводить пациента в палату пробуждения можно только при достаточно стабильном состоянии, при необходимости с кислородной маской (2-4 л/мин), пульсоксиметром и под контролем ЭКГмонитора; обязательно в сопровождении анестезиолога или опытной медсестры.

! Перевод пациента по окончании операции в палату пробуждения или в блок интенсивной терапии - один из критических этапов анестезии.

Эвелин Оклитц (Evelyn Ocklitz)

2.5. Осложнения, связанные с положением пациента

Укладка пациента или изменение его положения при анестезии требует особой осмотрительности и внимания, поскольку пациенту угрожают следующие осложнения.

Случайная экстубация - для перекладывания на короткое время следует отсоединить трубку от контура, чтобы избежать вытягивания трубки; до окончания укладки нельзя фиксировать соединительные элементы дыхательного контура к столу.

Случайное отсоединение аппарата ИВЛ - после интубации сразу нужно установить значения включения сигнала тревоги, при укладке пациента не следует упускать из поля зрения интубационную трубку и соединительные элементы дыхательного контура, при необходимости необходимо поддерживать их руками.

Случайное удаление венозного или артериального катетера - при перекладывании пациента в положение лёжа на животе на короткое время закрывают катетер крышечкой и закрепляют пластырем. Необходимо предупреждать перепутывание кабелей.

Воздушная эмболия вен, если операционное поле располагается выше уровня сердца (см. 8.2.7).

Поражение роговицы глаза - используют мазь или заклеивают глаза; можно наложить повязку.

Послеоперационная потеря зрения (редко) - нужно избегать какого бы то ни было давления на глазные яблоки (особенно в положении лёжа на животе).

Переразгибание или вывих суставов - придают суставам физиологическое положение (особенно необходимо при регионарной анестезии); например «положение камнетёса» у пациентов с тотальным эндопротезом.

Компрессионные повреждения, например, при длительном прижатии мягких тканей к металлическим или жёстким пластмассовым частям операционного стола (горло, нос, ухо, половые органы, пятки) - опасные участки прокладывают мягким материалом и неоднократно проверяют в ходе операции.

Нарушения перфузии и синдром сдавления, например, при сдавлении синтетических протезов сосудов (пах, колено) или давлении на диализные шунты - физиологическая укладка и мягкие прокладки.

Компрессия, перерастяжение и разрыв нерва: касается прежде всего плечевого сплетения, локтевого и промежностного нервов.

Синдром thoracic outlet («синдром сдавления сосудов и нервов в области верхней апертуры грудной клетки»), например, рудиментарным шейным ребром - физиологическая укладка, прокладывают мягким материалом.

Переломы и вывихи плохо фиксированных конечностей: руки и ноги пациента перед введением в наркоз и после каждого изменения положения тела закрепляют таким образом, чтобы исключить возможность соскальзывания с операционного стола. Особенно опасно вероятное двигательное возбуждение пациента после экстубации или непосредственно перед экстубацией.

Термические повреждения от неисправных обогревательных матов, коагуляторов, тепловых ламп.

Внезапное изменение параметров дыхания и гемодинамики: при блокировке рефлекторной реакции на изменение положения тела возможны серьёзные нарушения регуляции АД и ЧСС - положение лёжа на животе, положение Тренделенбурга и «положение камнетё- са» повышают внутригрудное давление и могут уменьшать венозный отток; к изменению положения тела прежде всего следует приспособить режим ИВЛ (ДО, PEEP).

Оправдало себя применение гелевых подушек, например для головы (гелевое кольцо) и предплечья (защита локтевого нерва), а также защита пяток.

Положение рук пациента

Необходимо обратить внимание на следующее:

руку в плечевом суставе нельзя отводить более чем на 90? (повреждение плечевого сплетения!);

внутренняя ротация в плечевом суставе; плечо на высоте грудной клетки;

локтевой сустав несколько согнут; мягкая подкладка (локтевой нерв!; гелевая подушка);

пронация тыльной стороны кисти;

фиксация предплечья;

рука пациента - не сиденье для хирурга!