ГЛАВА 1 ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ АНЕСТЕЗИОЛОГА

Эльке Эберхардт (Elke Eberhardt), Матиас Эберхардт (Matthias Eberhardt), Зёнке Хагельберг (Sohnke Hagelberg), Бернт Клингер (Bernt Klinger), Карл-Фридрих Клоц (Karl-Friedrich Klotz), Мартин Линдиг (Martin Lindig), Райнер Шефер (Reiner Schafer), Ян Шумахер (Jan Schumacher)

Мартин Линдиг (Martin Lindig)

1.1. Предоперационная подготовка

Анестезиолог несёт ответственность за поддержание жизненных функций пациента во время предстоящей операции. За предоперационный период он должен осмотреть пациента как минимум один раз. По возможности, вести пациента в предоперационном периоде и обеспечивать общую анестезию во время операции должен один и тот же врач.

Страница DGAI (Немецкое общество анестезиологов и реаниматологов) по предварительному анестезиологическому обследованию (октябрь 1997): http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/anae_002.htm

Задачи предоперационного осмотра

•  Оценка данных выписок предыдущих госпитализаций, результатов исследований и прочей медицинской документации .

•  Сбор анамнеза и внесение его в карту предоперационного осмотра.

•  Проведение объективного осмотра.

•  Оценка физического и психического состояния пациента, функционального состояния его организма; оценка риска предстоящей анестезии.

•  Установление показаний к диагностическим и лечебным мероприятиям, что позволяет улучшить предоперационное состояние пациента.

•  Выбор метода анестезии и мониторинга функций пациента.

•  Беседа с пациентом и получение его добровольного информированного согласия на анестезиологические мероприятия. Цель беседы - разъяснить пациенту характер предстоящего вмешательства, уменьшить его тревогу и волнение.

•  Назначение премедикации .

•  Подведение итогов осмотра в карте предоперационного осмотра. Предоперационный осмотр перед плановыми хирургическими вмешательствами

План действий

Выяснить у оперирующего хирурга, какому пациенту показано хирургическое вмешательство, какое именно вмешательство, про- инструктирован ли уже пациент хирургом и согласен ли пациент на проведение операции.

Узнать у хирурга о запланированных особенностях предстоящей операции, об особенностях пациента с хирургической точки зрения.

Проводить предоперационный осмотр следует только после беседы лечащего хирурга с пациентом. Практические рекомендации

Анкета пациента: пациент должен заполнить её самостоятельно, желательно до проведения предоперационного осмотра. Наиболее часто используемая форма (proCompliance Verlag GmbH, Erlangen, http://www.procompliance.de) включает вопросы о перенесённых заболеваниях, состоянии здоровья пациента на данный момент и информацию о течении и рисках различных методов анестезии.

Добровольное информированное согласие: следует получить накануне операции после беседы, проведённой с использованием выше- описанной анкеты. Если по состоянию своего здоровья пациент не может поставить подпись, следует собрать подписи нескольких свидетелей при устном согласии пациента.

Предоперационная поготовка в амбулаторных условиях: перед плановым оперативным вмешательством анестезиолог консультирует пациента. Это позволяет врачу опросить, обследовать и проинструктировать пациента за несколько дней или недель до операции. Остаётся достаточно времени для проведения предоперационной диагностики, консервации крови пациента для последующей аутогемотрансфузии и проведения мероприятий, сокращающих операционный риск.

! Пациента, которого анестезиолог осмотрел заблаговременно (в частности, в амбулаторных условиях или при переносе опера- ции на более поздний срок), обязательно нужно осмотреть ещё раз вечером накануне плановой операции.

•  Следует узнать о возможных изменениях в состоянии пациента, изучить результаты самых последних лабораторных и инструментальных исследований и, при необходимости, обсудить с ним требуемые изменения в проведении наркоза и способе интраоперационного мониторинга.

•  После этого необходимо получить письменное согласие пациента на проведение операции.

! Следует убедиться, что имеющиеся данные лабораторных исследований не устарели (см. 1.1.1), а заготовленные для операции эритроцитарная масса и свежезамороженная плазма пригодны к использованию. ! Особые ситуации

Экстренное хирургическое вмешательство: из-за короткого предоперационного периода и тяжёлого состояния пациента часто приходится существенно сокращать длительность предоперационного осмотра. Кроме того, в условиях ограниченного времени очень важно не пренебрегать ведением письменной документации.

Пациент в бессознательном состоянии: получить данные анамнеза можно от сопровождающих лиц, родственников пациента; кроме того, полезной может быть беседа с врачами, лечившими этого пациента в прошлом, а также изучение медицинской документации и физикальный осмотр. О планируемом вмешательстве следует проинформировать родственников пациента.

1.1.1. Карта предоперационного осмотра и сбор анамнеза

Карта предоперационного осмотра

Предварительная информация: от врача, направившего данного пациента, следует получить данные о перенесённых и сопутствующих заболеваниях, назначенных пациенту лекарственных препаратах, результатах дополнительных исследований: лабораторные анализы, электрокардиография (ЭКГ), рентгенография. Нужно, по возможности, избегать дублирования уже проведённых исследований. Если пациент ранее уже находился на стационарном лечении в этой же или в какой-либо другой клинике, следует затребовать старые истории болезни или выписки.

Данные лабораторных и инструментальных исследований, выполненных ранее, можно использовать, если состояние пациента с момента получения результатов не изменилось и, кроме того:

•  лабораторные исследования сделаны не более недели назад;

•  ЭКГ - не более 1 мес;

•  рентгенограмма органов грудной клетки - не более года.

! Изменения, произошедшие в состоянии пациента, новые симптомы, изменение клинических проявлений заболевания пред- полагают своевременное повторение соответствующих исследований.

Состояние пациента: информация о состоянии пациента на данный момент, анамнез заболевания, данные предоперационной диагностики и лечения (с датами), заключение консилиума, наблюдения врача. Анамнез

Перед предоперационным осмотром пациент должен заполнить анкету и ознакомиться с формой согласия на операцию, о чём следует договориться с медперсоналом отделения. Во время предоперационного осмотра анестезиолог совместно с пациентом уточняет неясные пункты этой анкеты и медицинской карты. Анестезиолог должен уточнить и зафиксировать документально следующие ниже сведения.

Жалобы на данный момент: динамика жалоб во времени, симптомы.

Особенности состояния и резервные способности организма: в частности, следует уточнить, страдает ли пациент заболеваниями дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), отмечает ли ограничения в повседневной жизни (подъём по лестнице, способность самообслуживания в домашней обстановке, работа в саду) и т.п.

Перенесённые травмы и операции: дата, характер травм и вмешательств, их особенности и осложнения, течение анестезии при операциях (прежде всего - трудности при интубации, осложнения после гемотрансфузий).

Перенесённые и сопутствующие заболевания

•  Сердечно-сосудистая система: сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия или гипотензия, нарушения ритма сердца, инфаркт миокарда, варикозное расширение вен, тромбозы, эмболии, облитерирующие заболевания периферических артерий.

•  Дыхательная система: количество сигарет, выкуриваемых ежедневно; хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), туберкулёз, пневмония, эмфизема лёгких.

•  Мочевыделительная система: почечная недостаточность, мочекаменная болезнь, нефриты.

•  Печень: печёночная недостаточность, гепатиты, жировая дистрофия печени, употребление алкоголя (какие алкогольные напитки и в каком количестве употребляет), малярия, заболевания жёлчного пузыря.

•  ЖКТ: язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, грыжа диафрагмы.

•  Центральная нервная система (ЦНС): парезы и параличи, судороги, инсульты.

•  Обмен веществ: сахарный диабет, подагра, гиперили гипотиреоз, непереносимость фруктозы.

•  Зрение: глаукома, глазной протез.

•  Опорно-двигательная система: ревматоидный артрит, артрозы, заболевания позвоночника (например, нестабильность шейных позвонков, ограничение подвижности шейного отдела позвоночника, люмбалгия, ишиалгия).

•  Система свёртывания крови: приём антикоагулянтов; указания на склонность к кровотечению, в частности: частые носовые кровотечения, петехии, экхимозы.

•  Иммунная система: синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД), онкологические заболевания.

Аллергологический анамнез: аллергический ринит, аллергические реакции на пенициллин или другие лекарственные препараты, на пластырь, латекс, продукты питания.

У женщин: гинекологический анамнез, фаза менструального цикла, вероятность наличия беременности.

Принимаемые в данный момент лекарственные препараты: название, дозировка, лекарственная форма. Важно узнать о приёме средств длительного действия, таких как антигипертензивные препараты, органические нитраты, сердечные гликозиды, противоаритмические средства, антикоагулянты, противодиабетические препараты, антибиотики, противосудорожные и психотропные средства, опиоидные анальгетики. Важно: следует обратить внимание на возможность зависимости от лекарственных препаратов или наркотиков.

Наличие зубных протезов, «коронок», шатающихся зубов, очков, контактных линз, слухового аппарата.

1.1.2. Объективный осмотр

Насколько подробно нужно обследовать пациента, зависит от характера планируемого оперативного вмешательства, вида обезбо- ливания и анамнеза.

Общее состояние и состояние питания: размеры и масса тела, температура тела (следует заранее предупредить медперсонал о необходимости измерений).

Состояние сознания: нарушения сознания, ориентированность, доступность контакту.

Заблаговременное определение точек для проведения местной анестезии и доступа к сосудам: зависит от анатомических отношений, наличия локальных очагов воспаления, уже имеющихся доступов.

Ограничения активных и пассивных движений в суставах рук и ног (например, при коксартрозе). Кожа и видимые слизистые оболочки

Признаки обезвоживания: нерасправляющиеся складки кожи, сухая кожа или слизистые оболочки, покрытый корками язык (кроме того, слабый или учащённый пульс, гипотония).

Желтуха: желтушность белочной оболочки глаз, возникает при концентрации билирубина сыворотки крови более 1,5 мг/дл (>26 ммоль/л) .

Анемия: побледнение конъюнктив наблюдают при концентрации гемоглобина в крови <90 г/л.

Отёки: претибиальные, периорбитальные, сакральные; односторонние или двусторонние.

Рубцы: могут свидетельствовать о перенесённых операциях, травмах, экземе (склонность к аллергии).

Цианоз

•  Периферический цианоз: локальное или общее повышенное потребление кислорода при нормальном насыщении крови кислородом в лёгких. Кожа дистальных отделов конечностей синюшного оттенка, но язык сохраняет розовую окраску. Причиной может быть сердечная недостаточность.

•  Центральный цианоз: оксигенация артериальной крови ниже 85%. Кожа и язык синюшного оттенка. Причиной могут быть заболевание лёгких, порок сердца.

Сердечно-сосудистая система Тоны сердца

•  I тон:

- громкий при «стрессе», например лихорадке, анемии, беременности, гипертиреозе;

- «хлопающий» при митральном стенозе;

- приглушённый при уменьшении сократимости: сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, тампонада перикарда, миокардит;

- отчётливо раздвоенный при блокаде ножек пучка Гиса и при экстрасистоле.

•  II тон:

- акцентированный при атеросклерозе, склерозе аорты, артериальной гипертензии;

- приглушённный или отсутствует при аортальном стенозе;

- физиологическое расщепление, усиливается на вдохе: воз- никает, когда аортальный клапан закрывается раньше, чем клапан лёгочной артерии;

- парадоксальное расщепление, усиливается при выдохе: клапан лёгочной артерии закрывается раньше аортального клапана. Возникает при блокаде левой ножки пучка Гиса, артериальной гипертензии, коарктации аорты;

- фиксированное расщепление при дефекте межпредсердной перегородки;

- раздвоение при лёгочной гипертензии и блокаде правой ножки пучка Гиса.

Шумы

•  Систолический: при недостаточности митрального клапана, клапанов аорты, трёхстворчатого клапана, дефекте межжелудочковой перегородки. Веретенообразный, выслушивающийся на сонных артериях при аортальном стенозе и стенозе лёгочных артерий, «машинный» шум при открытом аортальном протоке.

•  Диастолический: при митральном стенозе, недостаточности аортального клапана, «машинный» шум при открытом аортальном протоке.

•  Функциональные сердечные шумы: не обусловлены органическими изменениями сердца, редко голосистолические: например при тяжёлой физической работе, лихорадке с высоким

Рис. 1-1. Типичные результаты аускультации при пороках клапана сердца [А300].

минутным объёмом сердца (МОС), анемии с увеличением вязкости крови, при беременности, гипертиреозе.

•  Побочный сердечный шум: слышен у здоровых людей, в основном у подростков. Шум, обычно тихий, часто исчезает при изменении положения тела. Побочный сердечный шум никогда не бывает диастолическим!

Пульс: симметричность, ритмичность; дефицит пульса на периферических артериях (при фибрилляции предсердий); тахикардия более 100 в минуту; брадикардия менее 60 в минуту. При аритмии следует уточнить её генез.

Сосуды: осмотр и пальпация периферических вен и артерий. Наличие шунта или порта. Аускультация сонных артерий (при стенозах возникают шумы). ! Артериальное давление

•  Артериальная гипертензия - артериальное давление (АД) выше 130/90 мм рт.ст., гипотензия - ниже 105/60 мм рт.ст.

•  Разницу артериального давления более 20 мм рт.ст. при сравнении справа и слева расценивают как патологическую.

•  Манжета должна покрывать ³/₅ плеча (при небольших манжетах могут быть получены ложные высокие значения артериального давления).

•  Если пациент находится на диализе, нельзя измерять АД на руке с шунтом; у пациентов с гемиплегией АД измеряют на здоровой стороне.

•  Если получено нормальное значение АД, необходимо измерить его ещё раз.

•  Следует сравнить полученные данные со значениями, характерными для пациента в прошлом.

Дыхательная система

•  Оценка подвижности шейного отдела позвоночника, нижней челюсти.

•  Состояние зубов, наличие зубных протезов, «коронок», шатающихся зубов.

•  Сужение или смещение дыхательных путей, например при увеличении щитовидной железы, трахеостоме.

•  Аускультация лёгких: нормальное дыхание в лёгких - везикулярное; выслушивается негромкий шум во время вдоха.

- Ослабленное дыхание возникает при инфильтрации.

- Дыхание не выслушивается при пневмотораксе, жидкости в плевральной полости.

- Жёсткое, громкое, «шипящее» дыхание возникает при начи- нающейся инфильтрации.

- Свистящее - при сужении верхних дыхательных путей.

- Бронхиальное дыхание: шум на выдохе громче и продолжи- тельнее. Возникает при инфильтрации, а также при фиброзных изменениях лёгких.

Дополнительные шумы

•  Сухие хрипы: свистящее дыхание, хрипы возникают из-за наличия вибрирующих слизистых волокон в потоке воздуха при вдохе и выдохе. Могут возникать при астме, хроническом обструктивном бронхите.

•  Влажные хрипы выслушивают только на вдохе:

- крупнопузырчатые хрипы возникают при появлении жидко- сти в бронхах, например при остром отёке лёгких, бронхоэктазах;

- мелкопузырчатые, высокочастотные хрипы выслушивают при наличии жидкости в бронхиолах и альвеолах, например при хронической левожелудочковой недостаточности с застоем в лёгких; мелкопузырчатые влажные хрипы могут быть звонкими (появляются при инфильтрации) или незвонкими (воз- никают при застое).

Таблица 1-1. Сравнение типичных результатов физикального обследования лёгких

! Если при максимальном открытии рта пациента язычок мягкого нёба виден не полностью, следует ожидать трудностей при интубации (см. 2.3.4).

1.1.3. Инструментальные методы исследования

Таблица 1-2. Минимальный необходимый объём предоперационной диагностики в соответствии с градацией ASA (Американского общества анестезиологов) (см. 1.1.6)

Лабораторные методы используют в зависимости от клинической картины заболевания, анамнеза и характера планируемого опера- тивного вмешательства. Лабораторные данные не могут заменить сбор анамнеза и врачебный осмотр. Перед каждым экстренным или плановым хирургическим вмешательством пациентам, не страдающим другими заболеваниями, кроме того, по поводу которого проводится вмешательство, необходимо провести следующие лабораторные исследования (пациентам, без сопутствующих заболеваний, 1-й группы риска по критериям Американского общества анестезиологов, больным младше 40 лет, при операции с ожидаемой нулевой кровопотерей от них иногда можно отказаться). Концентрация гемоглобина и гематокрит

•  Значение: указывает на кислородную ёмкость крови. При анемии иногда возникает необходимость предоперационного переливания крови. Высокий гематокрит может увеличить риск тромбоза и привести к нарушению микроциркуляции.

•  Оценка: концентрацию гемоглобина и гематокрит следует оценивать в зависимости от объёма циркулирующей крови (ОЦК). У обезвоженных пациентов, несмотря на потерю крови, могут быть обманчиво высокие значения гемоглобина. У пациентов с «избытком» жидкости, несмотря на достаточное суммарное содержание гемоглобина в организме, часто определяют низкую концентрацию гемоглобина.

Электролиты сыворотки крови: необходимо постоянно оценивать концентрацию К+ и Na+ с позиции кислотно-основного и водносолевого обмена. Следует обратить внимание на приём мочегонных и слабительных средств.

•  Гипокалиемия: приводит к повышению возбудимости миокарда, увеличивается риск возникновения нарушений ритма, особенно при приёме препаратов наперстянки (см. 5.5.2); на ЭКГ уменьшен зубец Т.

•  Гиперкалиемия: могут возникать нарушения ритма сердца, фибрилляция желудочков, асистолия. На ЭКГ увеличен зубец Т.

Свёртывание крови: исследуют активность протромбина по Квику, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), содержание тромбоцитов (исследование назначают в зависимости от характера оперативного вмешательства и обезболивания).

•  Активность протромбина (по Квику) снижается при терапии прямыми (гепарин натрия) и непрямыми (варфарин) антикоагулянтами, нарушениях функции печени.

•  АЧТВ увеличивается при коагулопатии потребления, применении прямых и непрямых антикоагулянтов.

•  Концентрация тромбоцитов уменьшается при лечении цитостатическими препаратами, коагулопатии потребления.

Концентрация глюкозы в плазме крови (см. табл. 24-1).

Концентрация креатинина в сыворотке крови: при необходимости определяют для расчёта дозировки препаратов, элиминируемых почками (см. 23.2).

Измерение других параметров (С-реактивный белок, сердечные ферменты, ферменты поджелудочной железы) следует проводить в зависимости от конкретного заболевания пациента.

! Англоязычное мнемоническое правило звучит так: «No pot (assium), no tea (T-wave), but U-wave».

ЭКГ позволяет получить информацию о внутриклеточной концентрации К⁺, а концентрация К⁺ в сыворотке крови свидетельствует о внутрисосудистой концентрации калия (см. главу 24). При алкалозе - гипокалиемия, при ацидозе - гиперкалиемия. При избытке жидкости - гипонатриемия, при обезвоживании - гипернатриемия.

Анализ газового состава крови

Показания: только при наличии анамнестических или клинических указаний на заболевание лёгких, большом объёме предстоящей операции, вероятной необходимости искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) в послеоперационном периоде .

Значение: важный параметр, который можно использовать для сравнения с величинами, полученными во время и после операции (см. главу 24).

Нормальные значения анализа газового состава артериальной крови при температуре 37 ?С

pH 7,35-7,45; HCO₃ 22-26 ммоль/л

р_а0₂ 70-100 мм рт.ст.; ВЕ ?2 ммоль/л

р_аС0₂ 36-44 мм рт.ст.

Дифференциальная диагностика:

•  р_аО₂ снижено, р_аСО₂ нормальное - частичная дыхательная недостаточность. Лёгочный газовый обмен нарушен из-за заболевания лёгочной паренхимы. Как следствие - развивается артериальная гипоксемия без гиперкапнии.

•  р_аО₂ снижено, р_аСО₂ повышено - полная респираторная недостаточность. Отмечается снижение возбуждения дыхания дыхательным центром или механическое нарушение внешнего дыхания. Как следствие - возникает альвеолярная гиповентиляция с гипоксемией и гиперкапнией.

•  Если при ингаляции увлажнённого кислорода происходит адекватное увеличение р_аО₂, это указывает на нарушение диффузии в лёгких. Если р_аО₂ не изменяется или увеличивается незначительно, то, скорее всего, имеет место лёгочное шунтирование крови.

Электрокардиография

Регистрируют двенадцатиканальную ЭКГ: в стандартных, усиленных и грудных отведениях. В каждом отведении должны быть записаны минимум 3-4 сердечных цикла.

При сомнительной или патологической ЭКГ можно записать длинную (30-60 с) ленту, чтобы уточнить нарушения ритма.

Следует аккуратно подписать на ленте личные данные пациента, дату и время получения ЭКГ, скорость протяжки ленты, обозначе- ния отдельных отведений.

В сомнительных случаях не следует забывать о возможности неправильного размещения электродов. Рентгенография грудной клетки

Снимок делают в двух проекциях (прямая и боковая). Необходимо аккуратно надписать на рентгенограмме личные данные пациента!

При оценке снимка следует учитывать, что его могли сделать в положении пациента лёжа; имеет значение, на вдохе или на выдохе сделана рентгенограмма, был ли пациент контактен во время исследования. Спирометрия

Показания: следует проводить только при наличии анамнестических или клинических указаний на заболевания лёгких, при большом объёме предстоящей операции, вероятной необходимости ИВЛ в послеоперационном периоде. Важно, чтобы больной при этом был контактен и готов к участию в исследовании; пациентам с нарушенным сознанием, а также при болезненности, сопутствующей дыхательным движениям, проводить исследование нецелесообразно.

Противопоказания: острые воспалительные заболевания лёгких.

Стандартные значения: зависят от возраста, роста, массы тела и пола пациента. Представлены в таблице Европейского сообщества по углю и стали. На спирограмме показатели нормы для данного пациента должны быть указаны рядом с реальными результатами, полученными при исследовании.

Параметры, важные для анестезиолога (рис. 1-2)

•  Жизненная ёмкость лёгких (ЖЁЛ): максимальный объём лёгких, доступный для вентиляции. У мужчин чаще всего превышает 4 л, у женщин обычно больше 3 л; нормальными считают все значения, превышающие 80% от стандартного значения в табл. 1-3, 1-4.

•  Остаточный объём лёгких (ООЛ): невентилируемый объём воздуха, который ещё находится в лёгком после максимального выдоха (в среднем составляет 1-2 л).

•  Объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) и индекс Тиффно (ОФВ₁/ЖЁЛх100; в среднем -70%). Данный параметр позволяет выявить обструктивный синдром при форсированном дыхании.

•  Резистентность: сопротивление дыхательных путей, определяемое при помощи плетизмографии. Этот показатель отражает степень обструкции при дыхании в покое (в среднем <2,5 см вод.ст./л/с).

Таблица 1-3. Дифференциальная диагностика показателей функции лёгких

Таблица 1-4. Функциональные параметры лёгких для резекции лёгкого (по Gothard, Branthwaite, 1982; Brindley et al., 1982)

Пульс-оксиметрия (см. 3.5.8)

Неинвазивное, не требующее затрат времени исследование насыщения крови кислородом, которое можно провести непосредственно при предоперационном осмотре.

Значение: обеспечивает предварительные данные о нарушении функции дыхания.

Нормальные значения: насыщение (сатурация) крови кислородом 95-99%; в пожилом возрасте это значение снижается. При низком насыщении крови кислородом следует провести анализ газового состава крови и спирометрию .

РОвд-резервный объём вдоха

00 - остаточный объём

ФОЁ - функциональная остаточная ёмкость

лёгких

ООЛ - общая ёмкость лёгких ЖЁЛ - жизненная ёмкость лёгких ДО-дыхательный объём

РОвыд-резервный объём выдоха ОФВ, - объём форсированного выдоха за первую секунду

ОФВ - объём форсированного выдоха ЁВ - ёмкость вдоха

Рис. 1-2. Спирометрия [А300].

1.1.4. Показания к дополнительным исследованиям

При наличии перенесённых и сопутствующих заболеваний в анамнезе, а также при патологических результатах проведённых исследований

Заболевания сердца и лёгких: суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, ЭКГ с нагрузкой, ЭхоКГ.

Повреждения печени: определение активности глутаматоксалацетаттрансаминазы (ГОТ), глутаматпируваттрансаминазы (ГПТ), гамма-глутаматтрансферазы, холинэстеразы, альбумины сыворотки крови.

Асцит, отёки, заболевания почек: общий белок сыворотки крови, белковые фракции.

Воспаление щитовидной железы: определение тироксина (Т₄), трийодтиронина (Т₃), тиреотропного гормона (ТТГ).

Увеличение щитовидной железы: целевые снимки трахеи с компрессионно-аспирационной пробой для определения возможного размягчения трахеи.

Исследования перед ангиохирургической операцией (например, тромбэндартерэктомией сонной артерии): рентгенография, компьютерная томография (КТ) или допплерография сосудов головного мозга. Чтобы оценить, возможно ли компенсировать состояние пациента, следует определить степень стеноза коллатеральных артерий головного мозга.

1.1.5. Консультации других специалистов

Чтобы уточнить предоперационное состояние пациента и возможности его последующего улучшения, можно привлечь коллег соответствующих специальностей.

•  Терапевта для решения вопроса о том, как улучшить лечение, например, при сердечной недостаточности, нарушениях ритма сердца, дыхательной недостаточности.

•  Эндокринолога - при сахарном диабете.

•  Оториноларинголога при ожидаемых проблемах при интубации (ларингоскопия).

•  Невропатолога - чтобы выяснить состояние пациентов, страдающих нарушениями функций нервной системы.

1.1.6. Оценка риска

Определение анестезиологического риска влияет на объём необходимой предоперационной диагностики и облегчает выбор метода обезболивания, интраоперационного мониторинга и подхода к ведению послеоперационного периода. Оценку риска сердечных заболеваний проводят в соответствии с классификацией Нью-Йоркской ассоциации кардиологов [New York Heart Association (NYHA) I-IV, см. 9.1.2].

Классификация Американского общества анестезиологов (ASA)

•  1-я группа риска: практически здоровый пациент.

•  2-я группа риска: пациент, страдающий общим заболеванием.

•  3-я группа риска: пациент, страдающий тяжёлым общим заболеванием с ухудшением работоспособности.

•  4-я группа риска: пациент с инвалидизирующим общим заболеванием, представляющим существенную угрозу жизни.

•  5-я группа риска: пациент, который, согласно прогнозу, может умереть в течение ближайших 24 ч. Предстоящая операция - последнее средство.

Другие факторы риска

•  Характер хирургического вмешательства: операция с вовлечением двух полостей тела, абдоминальная, торакальная, операция на головном мозге, экстренная операция.

•  Продолжительность операции.

•  Квалификация операционной бригады.

! Самые частые причины смерти из-за анестезии (Larsen, 1999) - гипоксемия, нестабильность гемодинамики, лёгочная аспирация, передозировка лекарственных средств, анафилаксия и неблагоприятное взаимодействие лекарственных средств.

1.1.7. Дополнительные предоперационные мероприятия

Назначение даты операции

В зависимости от степени срочности операции состояние больного часто можно улучшить при предоперационной подготовке. Решение по этому вопросу следует принимать совместно с хирургом и при- глашёнными для консультации специалистами.

По отношению к пациенту будет справедливо, если операция будет отложена до наиболее благоприятного момента (по окончании предоперационной подготовки) и ему разъяснят причины этого. Обязательные мероприятия

Тренировка дыхания

•  Показания: нарушение функций лёгких.

•  Упражнения: профилактика пневмонии путём дыхания с сопротивлением (надувание воздушных шариков через длинный шланг) или с увеличенным «мёртвым» пространством (при закрытых носовых ходах увеличивается содержание CO₂ в крови, как следствие происходит стимуляция дыхания).

•  Побочное действие: может снижаться pO₂ и повышаться давление в грудной клетке.

Нормализация водного, электролитного и кислотно-основного обмена (см. главу 4)

•  Показания: дефицит объёма жидкости особенно часто возникает у пациентов, страдающих истощающими заболеваниями (например, опухоли ЖКТ); получающих мочегонные препараты или у больных преклонного возраста, употребляющих слишком мало воды.

•  Терапевтические мероприятия: в зависимости от степени нарушения баланса электролитов и срочности операции предусмотрено пероральное и парентеральное лечение. По возможности, нужно увеличить объём питья; если это невозможно, недостающий объём следует возместить внутривенными вливаниями (прежде всего в период предоперационного голодания). При терминальной почечной недостаточности нужно провести гемодиализ, а затем ещё раз определить концентрацию электролитов. Гиповолемию компенсируют внутривенными вливаниями,

ориентируясь на уровень центрального венозного давления (ЦВД). Следует ограничить количество гидроксиэтилкрахмала из-за снижения агрегации тромбоцитов. Консервация собственной крови для аутогемотрансфузии

(см. 4.2.5).

Установка кардиостимулятора (см. 9.1.6) рекомендуется при нарушениях ритма со склонностью к брадикардии после соответствующей диагностики, проведённой при участии терапевта. Возможна либо установка постоянного кардиостимулятора, либо предоперационное обеспечение постоянного доступа к верхней полой вене (интродьюсер) и установка временного кардиостимулятора. В качестве альтернативного решения предлагают накожное наложение электродов электрокардиостимулятора (ЭКС). Мероприятия при гипокалиемии

Гипокалиемию, обнаруженную накануне операции, невозможно эффективно компенсировать только назначением 40-80 ммоль калия внутрь (например, при помощи шипучих таблеток калинор^в)! Вместо этого следует перед операцией или интраоперационно провести внутривенное капельное вливание препаратов калия. Мероприятия проводят в зависимости от состояния пациента, экстренного/планового характера операции и выраженности гипокалиемии.

•  В зависимости от концентрации калия, в частности, непрерывное внутривенное капельное введение 40-75 мл 4% раствора калия хлорида в 500 мл инфузионного раствора (например, 5% раствора глюкозы*).

•  При ярко выраженной гипокалиемии следует использовать инфузомат с 90 мл 4% раствора калия хлорида (1 мл = 1 ммоль) со скоростью инфузии 10-20 мл/ч. К+ повреждает стенку вен. Чрезмерно высокая скорость инфузии может привести к возникновению болей, тошноты и нарушениям сердечного ритма. Нужно установить постоянное наблюдение за пациентом, а скорость введения раствора в периферическую (а лучше - в центральную) вену не должна превышать 20 мл/ч.

•  Во время операции, перед анестезией, следует заново определить концентрацию калия.

Рекомендации по оценке уровня калия

•  Чтобы повысить концентрацию К+ в сыворотке крови с 3,5 до 4,5 ммоль/л, требуется ввести около 200 ммоль К+. В связи с этим необходимо тщательно контролировать концентрацию К⁺ в крови, так как возможно перераспределение катионов из внеклеточного пространства во внутриклеточное.

•  Повышение рН крови на 0,1 уменьшает концентрацию К⁺ в сыворотке приблизительно на 0,4 ммоль/л. Необходимо контролировать и газовый состав крови.

! Рекомендации по оформлению документов

Необходимо проверить наличие документов, их действительность и полноту представленной в них информации.

•  Разъяснить пациенту характер предстоящего вмешательства и получить от него добровольное информированное согласие на хирургическое вмешательство и проведение анестезии.

•  Оценить данные последних лабораторных исследований и показатели внешнего дыхания.

•  Оценить данные последних инструментальных исследований, таких как ЭКГ, рентгенография грудной клетки, эзофагогастродуоденоскопия.

•  Получить окончательный результат анализа на группу крови и резус-фактор.

•  Сделать запись о состоянии пациента на данный момент и проверить листы назначений.

•  Удостовериться в наличии документов, подтверждающих направление на госпитализацию.

•  Запросить выписки из предшествующих историй болезни пациента.

Подготовить прочие данные, провести консультацию с другими специалистами, организовать мероприятия в соответствии с рекомендациями хирурга. Нужно обратить внимание на рекомендации, записанные консультирующими специалистами.

Следует тщательно подготовить все положенные при оперативном вмешательстве документы, такие как протокол анестезии, наркозная карта, бланк гистологического исследования.

Приложить к документам имеющиеся носители с данными о пациенте, например его магнитную карту, чип, ярлыки с адресами.

1.1.8. Выбор метода анестезии

Выбирать метод обезболивания всегда нужно индивидуально, учитывая состояние пациента, характер оперативного вмешательства и, при возможности, личное желание пациента. Главное - обеспечить максимальную безопасность больному и удобство работы хирургу.

Общая анестезия (наркоз)

Интубацию трахеи и контролируемую ИВЛ используют при абдоминальных и торакальных операциях; при операциях на голове или шее; при длительной операции; положении пациента на животе; при экстренной операции, проводимой не натощак; в случаях, когда пациент неконтактен; когда местная анестезия не показана или анатомические особенности пациента (большая борода, короткая толстая шея) затрудняют проведение масочного наркоза.

Масочный наркоз, а также наркоз с использованием ларингеальной маски при кратковременных операциях, положении пациента на спине, при операции, проводимой натощак. Местная анестезия

Показания: операции на конечностях и в подчревной области; тяжёлые расстройства дыхательной системы (например, бронхиальная астма) - если характер оперативного вмешательства позволяет с равным успехом использовать как общее, так и местное обезболивание.

Противопоказания: если пациент получает прямые антикоагулянты (см. табл. 5-9, 5-10); антагонисты витамина К.

Требования к проведению местной анестезии: отсутствие нарушений свёртывания крови (по данным анамнеза, клинических и лабораторных исследований).

1.1.9. Предоперационная беседа, получение добровольного информированного согласия на операцию и анестезию; юридические аспекты

Предоперационная беседа

Хирург определяет показания к операции; анестезиолог оценивает возможность проведения анестезии; консультирующие специалисты участвуют в предоперационной подготовке пациента, чтобы уменьшить операционный риск. При предоперационной консультации учитывая желания, страхи и вопросы пациента.

! Чем опаснее предстоящее хирургическое вмешательство, тем подробнее следует говорить о рисках; при экстренных показаниях к операции консультация может быть гораздо менее подробной, чем при плановом вмешательстве. Объём беседы определяет пациент. Он может и полностью отка- заться от предоперационной консультации (инструктажа), что следует отметить в медицинской документации.

Беседа пациента с хирургом: о характере и объёме хирургического вмешательства, ожидаемых рисках и осложнениях, дате предстоящей операции, планируемых предоперационных и послеоперационных мероприятиях.

Беседа пациента с анестезиологом

•  Следует особенно тщательно разъяснить пациенту особенности процедуры переливания крови и возможные при этом риски - если операция плановая, но имеется вероятность, что в ходе ее потребуется провести гемотрансфузию. (Возможное переливание крови в ходе операции, конечно, в первую очередь должен обсуждать с пациентом хирург, но анестезиолог тоже должен уделить этому вопросу некоторое внимание, поскольку именно он во время операции решает вопрос о необходимости гемотрансфузии).

•  Необходимо представить пациенту подробную информацию обо всех обсуждаемых методах анестезии с их типичными рисками и осложнениями (включая самые тяжёлые), даже если те встречаются крайне редко.

•  Следует предупредить пациента о необходимости воздерживаться от питья и курения перед операцией.

•  Наконец, нужно проинформировать его о характере премедикации и планируемых послеоперационных мероприятиях.

! Консервация собственной крови пациента для последующей аутогемотрансфузии: если организационные и медицинские условия позволяют, эту возможность следует своевременно обсудить с пациентом и, при необходимости, провести данную процедуру

(см. 4.2.5).

Устранение послеоперационных болей при помощи аппарата контролируемой больным аналгезии: если предполагается такое обезболивание, следует ознакомить пациента с аппаратом ещё до операции (см. 1.4).

Добровольное информированное согласие

Любое инвазивное вмешательство без юридически корректного

согласия пациента расценивают как противоправное поврежде-

ние тела (законодательство Германии: ??222ff Уголовного кодекса Германии). В основе этого лежит право личности на самоопределениие (2-я статья Конституции ФРГ).

Время получения согласия: до проведения вмешательства, после разъяснения пациенту всех деталей. Вполне корректным будет получение согласия вечером накануне операции.

Содержание предоперационной беседы и согласие пациента на операцию необходимо фиксировать в медицинской документации. ! От данного согласия на операцию пациент имеет право отказаться в любое время. ! Предоперационная консультация и получение добровольного информированного согласия у пациентов, психическое состояние которых изменено под влиянием лекарственных средств: если пациент получает препараты, влияющие на функции ЦНС, после беседы он должен неоднократно подтвердить своё согласие на хирургическое вмешательство и анестезию. Полученное в подобной ситуации однократное согласие нельзя считать правомерным. Плановое хирургическое вмешательство

Поэтапный инструктаж с последующим получением согласия пациента на вмешательство (стандартная процедура)

•  I ступень: до предоперационного осмотра врача пациент получает документ, информирующий его о предстоящем хирургическом вмешательстве. После этого происходит беседа с хирургом и анестезиологом.

•  II ступень: устное и письменное согласие пациента на вмешательство. При наличии устного согласия, если пациент не способен расписаться, нужно собрать подписи присутствующих при этом свидетелей.

Особые случаи

•  Если пациент не способен дать согласие, необходимо присутствие его законного представителя (родители или назначенное судом уполномоченное лицо). Уполномоченное лицо должно иметь право на принятие решений относительно медицинских мероприятий. Если уполномоченное лицо ещё не назначено, следует ходатайствовать об этом в суде первой инстанции по месту жительства пациента.

•  Языковой барьер: следует привлечь к работе переводчика, который должен зафиксировать своё участие в медицинской документации и на бланке информированного добровольного согласия.

•  Дети до 14 лет по закону не имеют права давать согласие на хирургическое вмешательство, но в соответствии с уровнем развития ребёнка ему должна быть представлена информация о предстоящей операции.

•  Подростки 14-18 лет могут самостоятельно дать согласие, если они в состоянии осознать значение и последствия хирургического вмешательства и анестезии. В противном случае согласие должен давать законный представитель пациента (родитель или законный опекун).

Вмешательство в амбулаторных условиях (см. 1.4)

Инструктаж и получение добровольного информированного согласия при операции в амбулаторных условиях также должны осуществляться своевременно; пациенту необходимо дать возможность спокойно взвесить все «за» и «против» и принять решение. Предоперационная беседа, проведённая непосредственно у дверей операционной перед вмешательством, не признаётся Верховным федеральным судом Германии. Гораздо предпочтительнее проинструктировать пациента и получить его согласие заблаговременно.

Экстренное хирургическое вмешательство

Длительность предоперационной беседы и получения согласия следует сократить до минимума, в зависимости от оставшегося до начала операции времени и общего состояния пациента. В этой ситуации особое значение имеет письменная документация!

Особые случаи: если пациент находится в бессознательном состоянии и не способен дать согласие на хирургическое вмешательство, следует исходить из его предполагаемой воли (ведение дел без поручения, оправдывающая крайняя необходимость в соответствии с ? 34 Уголовного кодекса Германии). В большинстве случаев целесообразно проинформировать членов семьи пациента о предстоящей операции.

! Переливание крови у свидетелей Иеговы (см. 4.2.3): при переливании крови право на самоопределение для взрослых дее- способных пациентов также действует. Свидетели Иеговы по религиозным мотивам отказываются от переливания крови и её компонентов. Плановые хирургические вмешательства, сопровождающиеся риском кровопотери, могут в этом случае быть отклонены врачом. Если родители отказываются от переливания крови своему ребёнку, то при необходимости у них временно могут быть отняты родительские права и назначено уполномоченное лицо (срочное ходатайство в семейном суде возможно и по телефону, и по факсу). Если на это нет времени, врач имеет право провести переливание крови вопреки воле родителей.

! Следует помнить и о риске социальной стигматизации, которой могут подвергнуть свидетеля Иеговы после проведённого ему переливания крови. Он будет, возможно, исключён из своей религиозной общины. ! Наконец, врач несёт ответственность перед своей собственной совестью.

Ответственность за врачебную ошибку

(См. 8.4.4)

С юридической точки зрения положительный результат лечения (восстановленное здоровье) не гарантируется; согласуется только вид и качество медицинских услуг. Нарушение признанных медицинских рекомендаций квалифицируют как «врачебную ошибку». Ущерб здоровью, возникший предположительно по этой причине, должен быть адекватен совершённой «врачебной ошибке». В суде представители учреждения здравоохранения или медицинских ассоциаций могут участвовать в роли посредников и, по возможности, помогают избежать судебного процесса.

1.1.10. Медикаментозная подготовка и принимаемые препараты

Если пациенту, которому предстоит операция, назначено медикаментозное лечение

Продолжать приём препарата

При отсутствии симптомов передозировки (например, выраженной атриовентрикулярной блокады на фоне приёма бета- адреноблокаторов) следует продолжать приём противоаритмических средств, антибиотиков, антигипертензивных, противосудорожных и противопаркинсонических препаратов, бета-адреноблокаторов, бронходилататоров, гормонов щитовидной железы, трициклических антидепрессантов (ТЦА), а также глазных капель при глаукоме. При этом необходимо обратить внимание на следующее.

Ингибиторы аденозинпревращающего фермента (АПФ) обладают длительным периодом полувыведения. Побочные эффекты: при неожиданном снижении АД способность организма пациента к компенсации уменьшается из-за ограниченной способности сосудов к сужению .

Препараты наперстянки не следует принимать утром в день операции. Токсическое действие препарата приводит к возникновению различных аритмий. У пациентов, получающих мочегонные или имеющих симптомы интоксикации гликозидами, следует снизить предоперационную концентрацию препарата в крови.

Блокаторы кальциевых каналов продлевают действие недеполяризирующих мышечных релаксантов. Отмена этих препаратов может привести к повышению АД и ишемии миокарда.

Нейролептики блокируют центральные дофаминовые рецепторы и обладают антихолинергическим действием. Тем не менее кратковременная отмена этих препаратов не изменяет их концентрацию в организме из-за длительного действия этих средств. Вместо этого следует обеспечить наблюдение за функциями сердечно-сосудистой системы.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) обладают длительным периодом полувыведения. Утром в день операции можно отказаться от приёма этих препаратов, и это не повлияет на эффективность лечения. При длительном приёме отмечают худшую компенсацию снижения АД. В то же время в начале приёма отмечают снижение обратного захвата норадреналина, вследствие этого возможно увеличение реактивности сердечно-сосудистой системы со склонностью к повышению АД. Из-за антихолинергического эффекта ТЦА следует проявлять осторожность при назначении холиноблокаторов (например, атропина). Целесообразнее организовать тщательное наблюдение за функциями сердечно-сосудистой системы, чем отменять ТЦА в предоперационном периоде, поскольку их отмена может привести к обострению депрессии.

Тионамиды (например, тиамазол) обладают длительным периодом полувыведения, действуют интратиреоидально. Если пропустить приём препарата утром в день операции, это не приведёт к обострению гипотиреоза.

! Экстренная операция у пациента с гипертиреозом: в предоперационном периоде следует назначить глюкокортикоиды

в высоких дозах, пропранолол, пропилтиоурацил для блокады

периферического превращение Т₄ в Т₃. Замена препарата

Пероральные антикоагулянты, такие, как варфарин, следует заменить гепарином натрия.

Операции в условиях стационара

Отменять варфарин в стационарных условиях следует за несколько дней до операции. При этом нужно ежедневно контролировать значение протромбина по Квику (начальное терапевтическое значение, обычно -20%).

При результате теста Квика >30% (в зависимости от особенностей лаборатории!) следует начать введение гепарина натрия (например, 10 тыс. ЕД на 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида по 4 мл/ч, при необходимости дозу можно увеличивать по 1 мл/ч), пока АЧТВ не достигнет 60-80 с (удвоенное время нормального значения).

Прекратить введение гепарина натрия следует за 6-8 ч до операции. Операцию следует проводить, в зависимости от решения хирурга, при значении протромбина по Квику -50% и выше.

Учитывая особенности операции, через 12-24 ч после её завершения следует начать введение гепарина натрия в низких дозах, затем постепенно увеличить их до достижения АЧТВ - 60-80 с. После этого снова можно переходить на варфарин под прикрытием постепенно снижаемых доз гепарина натрия, пока активность протромбина по Квику снова не достигнет -20%.

! Альтернативное решение: если гепарин натрия после отмены варфарина не назначали, а значение протромбина по Квику превышает 30%, непосредственно перед операцией можно начать введение малых доз гепарина натрия. После кратковременной операции со 2-х суток послеоперационного периода пациенту следует снова начать приём варфарина. После долговременных хирургических вмешательств применять варфарин можно только после заживления послеоперационной раны.

! Перед срочными или экстренными операциями вводят свежезамороженную плазму (основное правило: на каждую дозу свежезамороженной плазмы значение пробы Квика должно повышаться на 5-10%) или гемофактор НТ* (см. 4.2.1). На каждый 1 МЕ/кг гемофактора НТ* значение пробы Квика возрастает примерно на 1%.

Пример расчёта дозы гемофактора НТ*: величина протромбина по Квику - 10%, целевое значение протромбина - 60%, масса тела пациента - 60 кг. Желаемое увеличение активности протромбина по Квику: (60-10)х60(кг) = 3000 ME гемофактора НТ*.

Увеличение дозы

Приём глюкокортикоидов в предоперационном периоде следует продолжать. Если доза превышает порог Кушинга:

• при «малой» операции назначают 100 мг гидрокортизона внутривенно перед операцией; в течение 2 сут после операции следует уменьшить дозу вдвое; с 3-х суток продолжают лечение в дозах, назначенных до операции;

•  при «большой» операции назначают по 100 мг гидрокортизона до операции, во время операции и после операции внутривенно. В последующие дни уменьшают дозу вдвое. Начиная с 3-4-х суток послеоперационного периода продолжают лечение в дозах, назначенных до операции (см. 1.2.2).

Отмена препарата Нестероидные противовоспалительные средства

•  Суть проблемы: анальгетики блокируют циклооксигеназу, а в результате снижается агрегация тромбоцитов.

•  Ацетилсалициловая кислота: исключают приблизительно за 3 сут до операции.

•  Прочие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), например диклофенак, ибупрофен, индометацин, отменяют в зависимости от периода полувыведения, обычно за 1-2 сут до операции (см. 1.1.8).

! Назначение НПВС часто необходимо для купирования болей, а при суставных и костных болях они даже иногда превосходят по эффективности наркотические анальгетики. Именно поэтому необходимо тщательно взвесить все «за» и «против», а при необходимости обезболивания назначить опиоидные анальгетики.

Ингибиторы моноаминоксидазы

•  Суть проблемы: ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) блокируют инактивацию норадреналина и приводят к аккумуляции дефективного нейротрансмиттера в пресинаптических пузырьках. Вследствие этого снижаются компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы пациента. При взаимодействии с опиоидными анальгетиками (в настоящее время особенно хорошо известно взаимодействие с тримеперидином) возможно развитие возбуждения с ажитацией, гипертермией, судорогами, комой. Причина этого - серотонинергическая гиперреактивность ЦНС из-за торможения обратного захвата моноаминов.

•  Ингибиторы МАО обладают длительным периодом полувыведения; отменять эти препараты рекомендуют за 2-3 нед до операции.

! Если отказаться от использования тримеперидина, остаётся лишь небольшая опасность осложнений, связанных с ингибиторами МАО. Поэтому переход на другую группу лекарственных препаратов следует обсудить с лечащим врачом заблаговременно либо пригласить для консультации терапевта; наконец, можно продолжать терапию ингибиторами МАО под тщательным наблюдением за функциями сердечно-сосудистой системы. Пероральные противодиабетические средства следует отменять накануне или в день операции. Вместо них назначают инсулин^* или глюкозу^* в зависимости от концентрации глюкозы в плазме крови пациента (см. 9.5.1). Премедикация Предоперационная седация

Пациент, поступая в операционную, должен находиться в сознании, без угнетения дыхательного центра, в спокойном, дружелюбном настроении.

Пациент в сознании, доступен контакту: следует назначить бензодиазепиновый транквилизатор внутрь вечером накануне операции (в качестве снотворного), а также утром в день операции.

•  Пациенты в состоянии умеренного возбуждения: взрослым с массой тела 75 кг - нитразепам в дозе 5 мг внутрь или флунитразепам в дозе 0,5-1 мг сублингвально на ночь и за 1-2 ч до операции.

•  Если пациент находится в сильном возбуждении или регулярно принимает снотворные и успокоительные средства, следует удвоить вышеуказанную дозу.

Пациент в состоянии седации, трахея интубирована, дышит самостоятельно или находится на вспомогательном дыхании: перед переводом в операционную следует ввести увеличенную дозу седативных препаратов, при необходимости перевести больного на ИВЛ. Если при перекладывании пациента на операционный стол ожидается возникновение болей, рекомендуется профилактическое назначение наркотических анальгетиков.

Интубированные пациенты на ИВЛ: при необходимости, например в стадии возбуждения, увеличить дозу обезболивающих препаратов.

Уменьшение секреции слизи

Показания: хирургические вмешательства в области верхних дыха- тельных путей (например, трахеотомия). Премедикацию назначают на ночь, как указано выше, а также:

•  за 1 ч до операции: 0,5 мг атропина, 50 мг тримеперидина и 10 мг трифлупромазина* в одном шприце; (при массе тела пациента 75 кг: атропин - 0,5 мг, тримеперидин - 75 мг и трифлупромазин* - 20 мг);

•  пациентам со склонностью к аллергии: вместо трифлупрома- зина* (преимущественно противорвотное действие) назначают прометазин* в дозе 25-50 мг (преимущественно антигистаминное действие).

Предотвращение аллергических реакций

Пациентам с аллергией за 30 мин до планируемого мероприятия (например, радиологического исследования с контраст- ным средством) назначают антигистаминные препараты: блокаторы Н₁- [например, 2-4 мг клемастина (тавегила*) внутривенно] и Н₂-рецепторов, например 50-100 мг ранитидина (зантак*) внутривенно.

При анафилаксии в анамнезе дополнительно назначают преднизолон в дозе 250-1000 мг внутривенно. Профилактика эндокардита

Показания: эндокардит или заболевания сердечных клапанов в анамнезе, эндопротезы сердечных клапанов.

Следует провести профилактику непосредственно перед хирургическим вмешательством, при операции длительностью более 3 ч - повторить через 6 ч (профилактика у детей - см. 10.2.5).

Таблица 1-5. Профилактика эндокардита

Предоперационное получение гемотрансфузионных сред

(см. 4.2)

Если во время операции предполагают существенное кровотечение, необходимо подготовить подтверждённые данные о группе крови пациента и препараты крови соответствующей группы.

В наличии должны быть эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, тромбоцитарная масса и факторы свёртывания крови - в зависимости от характера предстоящей операции и индивидуальных особенностей пациента.

Воздержание от питья, приёма пищи и курения

Общие указания: последний приём пищи должен быть не позднее чем за 6 ч до операции - при введении в наркоз желудок должен быть полностью пуст. Это уменьшает опасность аспирации. Пациент

Рис. 1-3. Пример карты предоперационной подготовки.

не должен после ужина накануне операции принимать твёрдую пищу.

Курение: поскольку курение стимулирует желудочную секрецию, не рекомендовано курить позднее чем за 6 ч до операции. Если пациент курит в день операции, то он должен обратить особое внимание на временной интервал не менее 4 ч между последней выкуренной сигаретой и началом введения в наркоз.

! Время, необходимое для опустошения желудка, увеличивается при стрессе (боль, травма, операция), повышении внутрибрюшного давления (асцит, беременность, опухоль), кишечной непроходимости, диабетической полинейропатии, гипотиреозе. В этих случаях наркоз должен проводиться так же, как и при операции, выполняемой не натощак (кишечная непроходимость - см. 11.14) Накануне операции толстую кишку необходимо освободить от каловых масс при помощи очистительной клизмы. Перед премедикацией и переводом пациента в операционную следует напомнить ему о необходимости воздерживаться от приёма жидкости. Педиатрические аспекты - см. главу 10.

! Полезные советы

При стенозе привратника следует продлить предоперационное голодание на 24-48 ч, в зависимости от обстоятельств; следует установить иназогастральный разгрузочный зонд. См. также 11.14, «Кишечная непроходимость». Непосредственно перед началом введения в наркоз необходимо повторно взять анализ на электролитный состав крови.

Приём прописанных перед операцией медикаментов внутрь с глотком воды не противоречит запрету на приём пищи.

1.1.11. Карта предоперационной подготовки

Результаты предоперационного осмотра следует изложить в письменном виде либо на оборотной стороне листа анамнеза и инструктажа, либо в отдельном протоколе:

•  данные о пациенте из медицинской карты (истории болезни), анамнез и результаты обследования;

•  оценка операционно-анестезиологического риска;

•  планируемая операция и способ обезболивания, включая методы интраоперационного мониторирования;

•  инструктаж и информированное добровольное согласие пациента на анестезиологическое пособие;

•  рекомендации для персонала стационара (дополнительные предоперационные мероприятия, премедикация).

1.2. В операционной

Маттиас Эберхардт (Matthias Eberhardt)

1.2.1. Наиболее важное оборудование и его проверка перед

использованием

! Обеспечение надёжности: чтобы избежать неожиданностей при анестезии, перед её началом (регионарная анестезия или наркоз) следует тщательно подготовить всю аппаратуру, мониторы и лекарственные препараты.

! Осложнения анестезии, связанные с оборудованием: нарушение герметичности дыхательного контура, непреднамеренная перестановка ротаметров подачи газа, нарушения подачи газовой смеси, путаница с приготовленными шприцами, нарушение целостности инфузионной системы, поломка ларингоскопа. Стандартное оборудование и инструменты для общей анестезии

(Принадлежности для регионарной анестезии см. 7.1.7)

•  Наркозно-дыхательный аппарат.

•  Кислородная система (см. 2.2).

•  Набор для интубации (ларингоскоп с несколькими клинками), масочного наркоза и наркоза с использованием ларингеальной маски (см. 2.2.6).

•  Интубационные трубки (например, Magill, Woodbridge). Перед использованием необходимо проверить манжету на герметичность (см. 2.2.7).

•  Стилет (проводник) достаточной длины (для взрослых, детей).

•  Блокировочный шприц (ёмкостью 10 мл).

•  Щипцы Магила (чтобы защитить манжету интубационной трубки, бранши можно закрыть пластырем).

•  Зажим для перекрытия подвода к манжете, при необходимости - дополнительное устройство, позволяющее измерить давление в манжете («Endotest», производитель «Riisch»).

•  Смазка для интубационной трубки и проводника (например, 5 мл 2% ксилокаина^?) - равномерно распределить по нижней трети трубки.

•  Орофарингеальные (S-образные) воздуховоды (см. 2.2.3).

•  Вакуум-аспиратор и различные насадки, при необходимости - усилитель тяги.

•  Набор для внутривенного введения: иглы (G14-G26), жгут, средство для дезинфекции кожи, тампоны, фиксирующий пластырь, при необходимости - местный анестетик (для поверхностной анестезии кожи у детей применяют крем Эмла*).

•  Кристаллоидные инфузионные растворы (например, стерофундин изотонический^* ) и коллоидные плазмозамещающие растворы (например, гидроксиэтилкрахмал) с инфузионной системой (см. 4.1.4).

•  ЭКГ-монитор (см. 3.2), пульсоксиметр (см. 3.5.8), капнометр (см. 3.5.5), манжеты для измерения АД (различной ширины), монитор АД (например, «Dinamap», см. 3.3.2), стетоскоп, зонд с термометром (ректальный и пищеводный; см. 3.7).

! Необходимо проверить

•  Правильность маркировки шприцев с медикаментами.

•  Комплектацию анестезиологической тележки.

•  Наличие препаратов для экстренных ситуаций.

•  Наркоз недопустим без мониторинга пульса и АД, при отсутствии венозного доступа и без достаточной преоксигенации.

! Большинство осложнений при наркозе обусловлено челове- ческим фактором (недостаточное владение инструментарием, недостаточный опыт ведения наркоза, усталость, невнимательность, спешка и небрежность). См. табл. 1-6.

Проверка наркозно-дыхательного аппарата

Эксплуатация медицинской аппаратуры в Германии с 1.06.1998 года регулируется законом о медицинской технике; этот закон заменяет постановление о медицинской технике (см. 1.2.7).

Непременное условие - базовые знания о функциях прибора и наличие действительных инструкций по эксплуатации (поставляются изготовителем вместе с прибором). Инструкцию по эксплуатации необходимо хранить рядом с прибором, а не в папке у главного врача или ответственного за медицинскую аппаратуру.

Принадлежности для общей анестезии необходимо проверять по списку перед проведением наркоза. Современные устройства осна- щены системой тестирования, которая состоит из нескольких блоков; в начале теста пользователю предлагается выполнить на приборе определённые манипуляции (например, отключить газ, перекрыть тройник и т.п.). Это помогает обнаружить возможные причины ошибок, быстро распознать нарушения в работе аппарата.

Проверка мониторов

Перед операцией проверяют работоспособность и настраивают ЭКГ-монитор, электронный термометр, усилитель и датчик для прямого измерения АД, пульсоксиметр, капнометр, систему контроля за содержанием газонаркотической смеси и т.п. Настраивают пограничные значения всех параметров (включение сигнала тревоги). Дефибриллятор в исправном состоянии должен быть в распоряжении нескольких операционных.

Таблица 1-6. Проверка оборудования перед ингаляционным наркозом

Матиас Эберхардт (Matthias Eberhardt)

1.2.2. Основные лекарственные препараты

• Инъекционные анестетики преимущественно снотворного действия: барбитураты (например, тиопентал натрия), этомидат^?

(гипномидат^?), пропофол (диприван*), бензодиазепины (диазепам, флунитразепам, мидазолам).

•  Инъекционные анестетики преимущественно анальгетического действия: опиатные анальгетики (морфин, фентанил, тримеперидин).

•  Инъекционные анестетики других групп: кетамин .

•  Миорелаксанты: суксаметония хлорид (листенон*), панкурония бромид^? (павулон^? ), векурония бромид (норкурон^*), атракурия безилат (тракриум*), цисатракурия безилат (нимбекс*), мивакурия хлорид (мивакрон*), рокурония бромид (эсмерон*).

•  Нейролептики: например прометазин (пипольфен*).

•  Симпатомиметики: допамин, добутамин, эпинефрин, норэпинефрин, орципреналин^?.

•  Антагонисты опиоидных анальгетиков: налоксон.

•  Ингибиторы холинэстеразы: неостигмина метилсульфат (прозерин^* ).

•  Плазмозаменители: производные крахмала (гемохес*), желатин (гелофузин^*), альбумин человека.

•  Инфузионные растворы: кристаллоиды (например, стерофундин Г-5*, р-р Рингера*); 5% раствор глюкозы для инфузий*, маннитол, натрия гидрокарбонат, инзолен^.

! Необходимо проверить срок годности лекарственных препаратов, средств одноразового применения и целостность стерильной упаковки (см. «Закон о медицинских продуктах»). Глюкокортикоиды

! Провести перед назначением, а при длительном лечении регулярно повторять рутинные диагностические процедуры: общий анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, концентрация глюкозы в плазме крови натощак, рентгенография грудной клетки.

Показания

Выраженная обструкция дыхательных путей, интоксикация газообразными веществами, аспирация (для предупреждения респи- раторного дистресс-синдрома взрослых), тяжёлые инфекционные заболевания с аутоиммунным поражением органов (вирусный перикардит и миокардит), шок (септический, анафилактический), трансплантация органа, аутоиммунный гепатит, тяжёлые дерматозы, гемолитическая анемия.

Противопоказания

Относительные противопоказания: язва желудка или двенадцатиперстной кишки, остеопороз, психоз, герпес, опоясывающий лишай, варикозное расширение вен, глаукома, артериальная гипертензия, сахарный диабет, лактация (можно назначать при прекращении кормления), I триместр беременности (см. 15.2.1), туберкулёз. Также противопоказаны детям (относительно) до и после профилактических прививок.

Основные правила клинического применения

•  В экстренных ситуациях вводят внутривенно большими дозами (например, 100-500 мг преднизолона). Побочные эффекты при кратковременном лечении незначительны. По жизненным показаниям (астматический статус, отёк мозга, лейкемия, пузырчатка, синдром Стивенса-Джонсона) также вводят в больших дозах.

•  Суточную дозу лучше вводить с утра.

•  Чтобы предупредить подавление функций коры надпочечников, назначают с перерывами (один раз в 2 сут по 1,5-2 суточные дозы с утра).

•  По возможности стероиды назначают местно: ингаляционно - при бронхообструкции, интраартикулярно - при артритах, ректально - при колите.

•  При длительности лечения более 1 нед дозу следует постепенно сокращать (в течение недели или месяца): в противном случае может развиться вторичный гиперкортицизм.

Таблица 1-7. Основные свойства глюкокортикоидов

Побочные эффекты

•  Диабетогенный эффект: гипергликемия, глюкозурия, стероидный диабет.

•  Катаболическое действие: отрицательный азотный баланс, задержка роста, остеопороз, слабость мышц и их патологическая утомляемость.

•  Нарушение жирового обмена: ожирение по центральному типу, «бычья шея», «лунообразное лицо», увеличение концентрации жирных кислот в крови.

•  Нарушение обмена Ca²+: остеопороз.

•  Изменение картины крови: тромбоцитоз, эритроцитоз, нейтрофилёз, уменьшение количества эозинофилов, базофилов, лимфоцитов.

•  Иммуносупрессия: частые инфекции.

•  Потенциальная опасность для слизистой оболочки желудка:

увеличение продукции желудочного сока и уменьшение слизи может привести к развитию язвы.

•  Повышенная ломкость капилляров: петехии, экхимозы, пурпура.

•  Синдром эндокринного психоза: эйфория, депрессия, спутанность сознания, галлюцинации.

•  Зрение: «через неделю - язва роговицы, через месяц - острый приступ глаукомы, через год - катаракта»; последнее - у 20% после года лечения дозами, превышающими порог Кушинга.

•  Кожа: атрофия (также и при местном лечении), угревая сыпь, розовые стрии.

•  Атрофия коры надпочечников: вторичный гипокортицизм (слабость, головокружение, шок при нагрузке).

•  Минералокортикоидное действие: задержка жидкости, артериальная гипертензия, гипокалиемия, метаболический алкалоз.

•  Миопатия, атрофия мышц бедра (креатинкиназа крови повышена!).

Лекарственное взаимодействие

Препараты наперстянки (возможно усиление действия при гипокалиемии), тиазидные диуретики (усиление гипокалиемии), противодиабетические средства (ослабление действия), производные кумарина (ослабление действия), рифампицин, фенитоин, барбитураты (ослабление действия стероидов).

Матиас Эберхардт (Matthias Eberhardt)

1.2.3. Медицинская документация

Выполняемые в ходе анестезии манипуляции необходимо фиксировать в протоколе анестезии.

Предназначение протокола анестезии: вспомогательное средство при ведении пациента (предоперационные данные, состояние пациента, течение анестезии, послеоперационное состояние пациента); кроме того, этот документ имеет административное, статистическое и правовое значение. Внимание!

Необходимо соблюдать порядок документации! При судебном разбирательстве о возмещении нанесённого здоровью ущерба врач обязан представить наглядные доказательства проведённого лечения.

Матиас Эберхардт (Matthias Eberhardt)

1.2.4. Организация работы и обязанности персонала

Время выполнения оперативного вмешательства устанавливает оперирующий хирург (экстренные, срочные, плановые операции); анестезиолог и терапевт должны заблаговременно сообщить оперирующему хирургу обо всех имеющихся у них сомнениях и возражениях. Если хирург всё же принимает решение проводить операцию, то при планировании, подготовке и во время наркоза анестезиолог должен сделать всё возможное, чтобы обеспечить успех операции,

несмотря на её повышенный риск, а ответственность за решение о выполнении операции несёт оперирующий хирург. Функциональные обязанности анестезиолога

•  Предварительное обследование, беседа с пациентом (см 1.1, «Предоперационная подготовка»).

•  Свобода выбора метода: выбор метода анестезии, проведение анестезии, терапия осложнений, а также послеоперационные анестезиологические мероприятия относятся к компетенции анестезиолога.

•  Интенсивный мониторинг (см. 6.6): например, при установке ЭКС; инфильтрационную анестезию вблизи операционного поля хирург проводит самостоятельно. По согласованию с оперирующим хирургом анестезиолог берёт на себя наблюдение за жизненно важными функциями (дыхание, кровообращение).

•  Операционная укладка пациента (см. 2.5).

•  Послеоперационное наблюдение (см. 1.3), организационные мероприятия при летальном исходе (см. 8.4).

! Врачи-специалисты принимают решения самостоятельно, специалисты без сертификата - по согласованию с заведующим отделением.

В протоколе анестезии необходимо зафиксировать показания мониторов во время операции. Оперирующий хирург тоже должен его подписать.

При интенсивном мониторинге также необходим предоперационный осмотр и тщательное заполнение протокола анестезии (см. 6.6).

Подготовка пациента к введению в наркоз

После премедикации (см 1.1, «Предоперационная подготовка») пациента необходимо транспортировать в операционную на каталке в сопровождении опытной медсестры или, при необходимости, врача (пациенты, поступившие по экстренным показаниям, из блока интенсивной терапии, находящиеся на ИВЛ).

В предоперационной больного перекладывают на операционный стол, а затем транспортируют в помещение для введения в наркоз.

Подготовку пациента к наркозу осуществляют анестезиолог и ассистенты (средний медперсонал). (Осторожно: никогда не вводить в наркоз в одиночку!) Действия при подготовке пациента

•  Анестезиолог и его ассистенты по прибытии пациента в операционную уже должны находиться в предоперационном помещении и обеспечить правильную операционную укладку пациента

(см. 2.5).

•  Необходимо лично представиться пациенту (средний медперсонал, врач).

•  Идентифицировать личность пациента (опросить пациента или посмотреть удостоверение личности): фамилия, имя, дата рождения; отделение, вид операции, номер операционной.

•  Проверить наличие всех необходимых медицинских документов (протокол премедикации и анестезии, подписанное пациентом согласие на операцию и анестезию).

•  Проверить, полноценны ли проведённые подготовительные мероприятия (лабораторные анализы, ЭКГ, рентгенография, наличие консервированной крови и кровезаменителей).

•  Убедиться, что пациент получил премедикацию.

•  Убедиться, что пациент поступил в операционную натощак (взрослые - не менее 6 ч после еды, дети - не менее 4 ч после еды).

•  Извлечь зубные протезы, контактные линзы, снять очки, украшения, удалить макияж, губную помаду и лак для ногтей, если это не было сделано раньше.

•  Проверить операционное поле на отсутствие волосяного покрова и чистоту, при необходимости проинформировать операционных сестёр.

•  Наложить одноразовые электроды и обеспечить непрерывную регистрацию ЭКГ.

•  Измерить АД и пульс (занести в протокол анестезии).

•  Обеспечить надёжный внутривенный доступ, подключить инфузионную систему (исключение - анестезия у детей, см. главу 10).

•  Введение в наркоз: общая анестезия - см. главу 6, тотальная внутривенная анестезия (ТВА) - см. 6.1.3, аппаратно-масочный наркоз - см. 6.3, регионарная анестезия - см. главу 7, введение в наркоз при кишечной непроходимости («краш-интубация») - см. 11.1.4, введение в наркоз в экстренной ситуации - см. 8.3, анестезия у детей - см. 10.4.1.

! Согласие пациента на наркоз, данное после премедикации, неправомерно, поскольку его дееспособность в этой стадии уже не абсолютна. Однако отказ пациента после премедикации от каких-либо процедур правомерен (см. 1.1.9)!

! После премедикации категорически запрещено оставлять пациента одного (ноги пациента пристёгивают ремнями к операци- онному столу).

! У пациентов без сознания или у пациентов, неспособных сообщить необходимые сведения (например, у психически больных, спящих, детей), оправдано применение браслета, на котором записаны личные данные. ! Обо всех процедурах и мероприятиях следует заранее предупреждать пациента и вкратце пояснять их суть. Расширенная (факультативная) подготовка к анестезии

Расширение объёма подготовительных анестезиологических мероприятий зависит от состояния здоровья пациента и/или вида операционного вмешательства.

Центральный венозный катетер (ЦВК): измерение ЦВД, использование препаратов, которые нельзя вводить через периферическую венозную систему (в частности, симпатомиметики, нитропруссид натрия, гипертонические растворы).

Катетеризация лёгочной артерии (катетер Сван-Ганца): применяют для измерения ЦВД, давления в правом предсердии и желудочке; давления в лёгочной артерии, давления заклинивания лёгочной артерии; МОС и СИ (сердечного индекса; метод термодилюции, см. 3.4.3).

Катетеризация лучевой (или бедренной) артерии: непрерывное прямое измерение АД (см. 3.3.3).

Подготовка на случай возникновения инцидентов - см. главу 8.

Интраоперационный мониторинг (см. табл. 1-8)

Постоянное наблюдение за жизненными функциями (кровообращение, дыхание, функции ЦНС, температура тела, миорелаксация) в ходе анестезии - непременное условие безопасного наркоза и операции (см. главу 3).

Критерии выбора методов мониторинга: состояние здоровья пациента, побочные эффекты применяемых анестетиков, специфический риск конкретной операции или диагностического вмешательства.

Минимальный интраоперационный мониторинг пациента (стандартный мониторинг): ЭКГ, АД, температура тела, пульсоксиметрия, капнометрия, концентрация О₂ во вдыхаемом воздухе, давление в дыхательном контуре, объёмы ИВЛ (см. главу 3).

Дополнительные методы мониторинга: измерение диуреза (при операции продолжительностью более 2 ч, значительных изменениях баланса жидкости), контроль кислотно-основного равновесия (КОР), концентрации электролитов и глюкозы в крови, а также определение ОЦК (см. главу 3).

! Все показания мониторов и результаты проведённых анализов и процедур необходимо фиксировать в протоколе анестезии

(см. 1.2.3).

Таблица 1-8. Инвазивность методов наблюдения (в модификации по Гравенштайну)

Ежегодное увеличение концентрации закиси азота в тропосфере составляет, по оценкам специалистов, 0,25% (нарастание парнико- вого эффекта, разрушение озонового слоя). Однако только 1% этого газа - следствие его применения в анестезиологической практике, а 99% - результат разложения используемых в сельском хозяйстве нитратов (ограничение применения закиси азота для анестезии не окажет значимого действия на состояние окружающей среды).

Ингаляционные анестетики галотан, энфлуран^? и изофлуран - вещества из класса фтористых углеводородов (тоже воздействуют на озоновый слой), тем не менее эти анестетики лишь частично галогенизированы. В соответствии с Венской конвенцией по озону от 1985 года и Монреальским протоколом от 1987 года, они считаются малопроблематичными, поскольку обладают лишь 0-5% озоноразрушающего потенциала насыщенных фтористых углеводородов. В Лондоне в 1990 г. было решено прекратить применение фторированных хлористых углеводородов до 2000 г. На смену им должны прийти летучие анестетики других групп (десфлуран*, севофлуран) и альтернативные методы анестезии. ! Рекомендации

Хотя загрязнение окружающей среды летучими анестетиками относительно невелико, нас непрестанно призывают свести его к минимуму - использовать наркозные системы по методам «сниженного» и «минимального» потоков («low-flow», «minimal flow»).

Зёнке Хагельберг (Sohnke Hagelberg)

1.2.6. Гигиена

Соблюдение гигиены имеет особое значение из-за нарастания устойчивости отдельных возбудителей и угрозы распространения этих антибиотикорезистентных нозокомиальных инфекций. Неправильное выполнение гигиенических предписаний может повлечь за собой правовую ответственность, если это приведёт к существенной эпидемиологической проблеме. Рекомендации осно- ваны преимущественно на публикациях института Роберта Коха и Американского центра по контролю и профилактике заболеваний. Общие правила гигиены

Ограничение трудовой деятельности при хронической или острой бактериальной инфекции: отитах, пародонтите, тонзиллитах, нагное-

нии порезов, острых респираторных заболеваниях (ОРЗ), за исключением вирусных.

При банальных инфекциях рекомендуется (если контакт с пациентом неизбежен) надевать маску, в том числе и в палате пробуж- дения.

Гигиена рук

Последовательное соблюдение правил гигиены рук наряду с ношением защитных медицинских перчаток - действенное средство предупреждения нозокомиальной инфекции. Предпосылкой эффективной гигиены рук может быть мытьё рук с коротко остриженными ногтями ещё дома. Регулярный уход за кистями с применением соответствующих кремов предупреждает поражение кожи и тем самым защищает врача .

Мытьё рук

Необходимо мыть руки после сморкания, чиханья или манипуляций с защитной маской.

Проведение: при видимом глазу загрязнении (например, кровь, испражнения, гной) нужно стереть загрязнение бумажной салфеткой, пропитанной дезинфицирующим средством, после чего вымыть руки гигиеническим дезинфицирующим средством.

Дезинфекция рук

Проводить перед входом в операционную и выходом из неё, при наборе медикаментов в шприц, инфузии смесей, перевязке. До и после инвазивных мероприятий или процедур на органах дыхания, в частности до и после интубации, вакуум-аспирации (как и при ношении стерильных или нестерильных одноразовых перчаток), перед извлечением ЦВК, входом в помещение, где находится пациент и после выхода из него, перед контактом с пациентом, получающим иммуносупрессоры; после контакта с инфекционными больными. См. рис. 1-4.

Выполнение гигиенической дезинфекции рук

•  Длительность около 30-60 с при полном покрытии и увлажнении рук (при значительном загрязнении рук - несколько минут; при наличии микобактерий - средство института Роберта Коха с диапазоном действия А).

•  Нанести достаточное количество дезинфицирующего средства на сухую ладонь и потереть обе ладони друг о друга.

•  Распределить дезинфицирующее средство по обеим тыльным сторонам кисти до лучезапястного сустава.

•  Ещё раз потереть ладони друг о друга, при этом переплести растопыренные пальцы.

•  Распределить дезинфицирующее средство по внешней стороне пальцев.

•  Отдельно протереть большие пальцы.

•  Особое внимание уделяют ногтевым валикам и подушечкам пальцев.

•  Кольца значительно ухудшают качество дезинфекции рук. Носить их в операционной недопустимо!

Рис. 1-4. Дезинфекция рук [А300-157].

Вход в операционный блок

•  При входе во все помещения, где предписано носить особую защитную одежду с цветной маркировкой (операционная, трансплантационный блок), следует переодеться.

•  Снять украшения и часы, поскольку под ними в большом количестве скапливаются бактерии, не поддающиеся никакой гигиенической дезинфекции. Плотно прилегающие серёжки разрешаются.

•  Нижнее бельё не должно торчать из-под спецодежды.

•  Волосы на голове и борода, а также лоб должны быть закрыты (волосы можно поднять наверх): велика вероятность инфицирования.

•  Верхнюю часть спецодежды (рубашка) всегда заправлять в брюки.

•  Спецодежду немедленно менять в каждом случае видимого глазу загрязнения, после «грязных» операций, по выходе из операционного блока (при возвращении этим комплектом одежды можно воспользоваться снова); также рекомендуется после посещения туалета (однако это не доказано, и чётких предписаний нет).

•  Гигиеническая дезинфекция рук при входе в операционный блок и при выходе из него (см. выше).

При введении в наркоз и выведении из него

Все острые предметы немедленно после использования нужно поместить в соответствующую ёмкость .

После использования иглы никогда не надевать защитный колпачок снова, поскольку это становится наиболее частой причиной колотых ранений медперсонала с возможностью инфицирования.

Надевать одноразовые перчатки при безусловно инфекционно опасных процедурах.

• Контакт с кровью, выделениями или прочими жидкостями организма (вакуум-аспирация, контакт со слизистой оболочкой при интубации или установке ларингеальной маски).

•  Контакт с кровоточащими или мокнущими изменениями кожи.

•  Снимать перчатки непосредственно после завершения манипуляции и дополнительно дезинфицировать руки, чтобы предупредить заражение других предметов.

•  При выполнении различных процедур у одного и того же пациента допускается дезинфекция перчаток спиртом.

Бронхоскопию, а также интубацию под контролем фибробронхоскопии проводят в стерильных перчатках.

Санацию трахеи осуществляют стерильной насадкой вакуумаспиратора в одноразовых перчатках; вакуум-аспиратор после каждого использования промывают водой, систему шлангов меняют после каждого пациента, а ёмкость для сбора секрета - в конце каждого операционного дня или по мере наполнения.

После экстубации необходимо как можно скорее поместить интубационную трубку в предварительно подготовленную ёмкость, по возможности надеть пациенту маску (при кашле могут выделяться бактерии). Экстубация в операционной неблагоприятна с гигиенической точки зрения.

Эффективность применения бактериальных фильтров на сегодняшний день не доказана. Считают, что достаточно ежедневно менять шланги дыхательного контура (за исключением случаев внешнего загрязнения).

Лекарственные препараты

Упавшие на пол материалы немедленно утилизируют (включая шприц с набранными медикаментами).

Средства для наркоза набирают в шприц только непосредственно перед введением.

Масляные растворы, такие, как раствор пропофола или этомида- та?, не следует набирать в шприц заблаговременно: их необходимо использовать в течение 20 мин.

Никогда не следует использовать один и тот же шприц для разных пациентов, поскольку даже при наличии клапана обратного хода или переходника возможна контаминация (сифонный эффект).

При наборе лекарственного средства в шприц необходимо использовать только специальные иглы, оснащённые фильтром, который способен удержать осколки стекла!

При использовании ёмкостей на несколько доз (с маркировкой даты и времени первого применения) необходимо дезинфицировать спиртом резиновую пробку или конус.

Многоразовые иглы для набора лекарственных средств с фильтром («Spike») используют только в течение одной смены.

После каждой внутривенной инъекции нужно применять новую стерильную пробку.

Обязанности анестезиолога в операционной

•  Находиться как можно дальше от стерильных областей и людей.

•  Во время операции держать двери операционной закрытыми.

•  Ненужные перемещения повышают концентрацию бактерий в окружающей среде (особенно при ходьбе, что в операционной в принципе неуместно и может только вызвать излишнюю суету).

•  Хоть это и трудно, разговаривать следует как можно меньше: это намного эффективнее, чем маска.

•  После манипуляций с защитной маской необходимо продезинфицировать руки, поскольку передние отделы носа у большинства сотрудников заселены золотистым стафилококком. Следует обратить особое внимание на то, что маска никогда не должна провисать и её необходимо менять, если она увлажнена (самое позднее - через каждые 2 ч при более длительном вмешательстве).

•  Сопровождать пациента в палату пробуждения нужно в защитном халате, который по возвращении в операционную снимают. Затем меняют маску и проводят гигиеническую дезинфекцию рук.

•  Смена операционной допустима лишь при крайней необходимости (при проведении гигиенической дезинфекции рук).

Действия при попадании потенциально инфицированного материала

(По рекомендациям института Роберта Коха).

При колотых повреждениях незамедлительно выдавливают кровь (1-2 мин, при резаном повреждении можно расширить рану) и таким образом удаляют из раны как можно больше потенциально контаминированного материала.

Дезинфекцию места повреждения (2-3 мин) целесообразно проводить раствором этанола (≥82%) в сочетании с раствором йода.

При попадании чужеродного материала на слизистую нужно немедленно промыть её большим количеством воды (можно раство- ром йода).

Назначить пациенту анализ крови (с его согласия) на гепатит С и ВИЧ (вирус иммунодефицита человека).

В течение 2 ч представить информацию в экстренное приёмное отделение с рапортом дежурного врача и результатом анализов крови на:

•  anti-HCV и anti-HIV (на данный момент и через 1, 2, 3, 6 и 12 мес; HCV - вирус гепатита С);

•  антитела к HBV (anti-HB_s/anti-HB_c, возможна активная или пассивная профилактическая иммунизация (HBV - вирус гепатита В).

Показания к постэкспозиционной профилактике ВИЧ

•  Настоятельно рекомендуется при повреждении кожи загрязнён- ной полой иглой и попадании её глубже, чем в самые верхние слои эпителия, при наличии видимой крови, уверенности в наличии ВИЧ, высокой вирусной нагрузке (терминальная стадия заболевания лица, от которого взят материал).

•  Рекомендуется при поверхностном повреждении (например, хирургической иглой), низкой вирусной нагрузке, при контакте со слизистой.

•  Не рекомендуется контакт кожи с другими материалами, контакт неповреждённой кожи с кровью (при высокой концентрации вируса).

Провести тест на беременность у женщин детородного возраста. Мероприятия при инфекционных заболеваниях Инфекционная операционная

После консультации с работниками операционной оперирующий хирург объявляет операционную или пациента и операционную «инфекционными» («грязными»). Консультация специалиста при комплексной инфекции.

При оперировании пациента с инфекционными заболеваниями по возможности, пользуются операционной, предназначенной для септических («грязных») вмешательств.

По возможности, следует планировать вплоть до последнего пациента программу данной операционной; сообщить программу всем сотрудникам.

Нужно снабдить септическую операционную соответствующей маркировкой, т.е. исключить смену статуса операционной с асептической на септическую или наоборот.

По возможности, следует в операционной перекладывать пациента непосредственно с кровати на операционный стол и обратно (минуя каталку).

Расширенные меры защиты: дополнительный халат, одноразовые бахилы на весь период контакта с пациентом. Правила поведения во время операции.

•  В операционной должны находиться только задействованные в операции сотрудники и необходимые материалы.

•  Никакие материалы не должны покидать пределов операционной.

•  Никогда не следует прикасаться контаминированными перчатками к ящику с материалами.

•  Покидать операционную можно только в бахилах; лучше иметь заранее подготовленную обувь для операционной, а также дополнительный халат.

Перед поступлением пациента в операционную очищают пол от видимых загрязнений, а при транспортировке через асептический участок операционной «замывают» пол за каталкой.

В ходе транспортировки исключают контакт с другими пациентами в операционной, и в особенности - в палате пробуждения.

Бактериальные фильтры у пациента меняют как обычно. Необходимо тщательно протереть дезинфицирующими средствами детали наркозно-дыхательного аппарата.

В большинстве случаев нужна завершающая уборка операционной. Операционная готова к работе после того, как высохнут все поверхности (необходимо учитывать время действия дезинфицирующих средств).

Особенности Пациент с полирезистентной инфекцией

Полирезистентные штаммы возбудителей - те, которые восприимчивы только к отдельным антибиотикам или уже не поддаются лечению:

MRSA (устойчивый к метициллину? золотистый стафилококк) или ORSA (устойчивый к оксациллину золотистый стафилококк): нозокомиальная инфекция, передающаяся преимущественно при контактном загрязнении рук (а также через слизистые оболочки и через кровь при сепсисе) устойчивым к метициллину^?/оксациллину золотистым стафилококком. Также всё чаще выделяют госпитальные штаммы энтерококков (устойчивые к ванкомицину энтерококки) и синегнойной палочки.

Пациенту с назальной MRSA-инфекцией необходимо надевать защитную маску.

Для здорового персонала риска нет.

Инфекции, передающиеся воздушно-капельным путём (туберкулёз, САРС-синдром, менингококковый менингит, дифтерия, скарлатина, краснуха и корь)

При открытой форме туберкулёза микобактерии распространяются воздушно-капельным путём. При закрытой форме туберкулёза не требуется никаких особенных мероприятий; при неуточнённой форме проводят те же мероприятия, что и при открытой форме туберкулёза.

При САРС-синдроме (возбудитель - коронавирус), помимо мокроты, контагиозны моча, сыворотка и фекалии.

Защитная маска позволяет лишь уменьшить распространение заражённых капелек влаги; не менее 25% инфекционного материа- ла проникает сквозь маску. При значительной вероятности кашля персоналу и пациенту следует использовать респираторные маски не ниже класса FFP-2 с уровнем проникновения 11% (классификация по Filtering-Face-Piece) .

При кашле нужно отступить на максимально возможное расстояние (около 1,5 м).

Особое внимание необходимо при вакуум-аспирации содержимого дыхательных путей и при экстубации.

Окончательную дезинфекцию при открытой форме туберкулёза проводит, как правило, служба дезинфекции: дезинфицирующее средство многочасового действия напыляют на поверхности. Если есть неуверенность в надёжности бактериального фильтра при возбудителе вирусной природы, - рекомендуют заменить дыхательный контур.

Инфекции, передаваемые фекально-оральным путём (сальмонеллёз, шигеллёз, гепатиты А и Е)

Риска нет при отсутствии контакта с испражнениями или рвотными массами.

Перчатки обязательны, после процедуры - гигиеническая дезинфекция рук.

Операционную не считают септической.

Парентеральные вирусные инфекции (ВИЧ, гепатиты B и C)

Заражение происходит преимущественно при контакте крови с кровью. Теоретически возможна передача возбудителя через другие среды организма, но эти случаи чрезвычайно редки.

Необходима защита лица/глаз (маска, очки) при вероятности разбрызгивания секрета.

Особое внимание необходимо при инвазивных процедурах, поскольку попадание в ранку даже очень малого количества инфицированной крови может привести к заражению (в особенности гепатит B).

Помимо собственной безопасности, следует тщательно заботится о защите пациента от нозокомиальных инфекций ввиду его ослабленного иммунитета (ВИЧ).

Операционную не считают септической.

Болезнь Крейтцфельда-Якоба/вариант болезни Крейтцфельда-Якоба

Прионная инфекция, вызывающая нейродегенеративное заболевание с летальным исходом; передаётся через человеческий гормон роста при пересадке твёрдой мозговой оболочки/роговицы, при использовании контаминированного нейрохирургического инструментария или при питании (вариант болезни Крейтцфельда-Якоба, при нём не

исключают парентеральный перенос). Передачи воздушно-капельным путём нет.

Особенно восприимчивы к инфекции ткани ЦНС, глаза, периферическая лимфатическая ткань (вариант болезни Крейтцфельда-Якоба).

Необходимо использовать преимущественно одноразовые инструменты.

Осуществляют специальную дезинфекцию всех инструментов, контактировавших с дыхательными путями.

Нельзя использовать материалы, не подлежащие стерилизации паром (ларингеальная маска)! Дезинфицирующие мероприятия

Профилактическая обработка кожи соответствующими антисептическими средствами. При этом нужно следить, чтобы обрабатываемые участки кожи оставались влажными в течение всего минимально эффективного периода действия дезинфицирующего средства. ! Использование стерильных перчаток не заменяет гигиеническую дезинфекцию рук! Периферические венозные и артериальные катетеры, блокады периферических нервов головы и конечностей

Дезинфицирующее средство наносят на кожу посредством распыления аэрозоля (высокая нагрузка для персонала) или, что более предпочтительно, при помощи тупфера; затем выжидают не менее 15 с. Остаток дезинфицирующего средства удаляют.

При пункции на участке кожи с большим количеством сальных желёз (например, местная анестезия в области головы) минимальное время действия составляет 60 с.

Нельзя применять нестерильный пластырь вблизи места пункции.

Использование одноразовых перчаток при установке катетера уменьшает количество инфекционного материала, попадающего на кожу при случайном уколе, так как бoльшая его часть задерживается на поверхности перчатки.

Центральный венозный/артериальный катетер (метод Сельдингера), эпидуральный катетер, спинальная анестезия, блокады нервов и нервных сплетений туловища

Установка внутрисосудистого катетера

Необходимо продезинфицировать руки, надеть шапочку, маску, стерильные перчатки. Маска защищает недостаточно, поэтому нужно стараться меньше говорить, не кашлять и т.п.

ЦВК (прежде всего многопросветный), катетер лёгочной артерии или интродюсер: строго асептические действия с применением дополнительного стерильного халата и стерильных бахил.

Дезинфицирующее средство с помощью стерильных инструментов наносят на значительную площадь кожи (минимум в радиусе 10-15 см вокруг места пункции), оставляют на коже как минимум на 60 с (желательно использовать окрашенное средство, делающее видимыми границы дезинфицированного участка кожи). Укрывают большой стерильной перфорированной салфеткой или клейкими стерильными салфетками. Ближайшие анатомические области нужно оставить свободными на случай использования альтернативного места пункции.

Катетеры, установленные по экстренным показаниям без соблюдения необходимой асептики, следует заменить в подходящих условиях в течение 24 ч.

Уход за внутрисосудистым катетером

Применяют по возможности прозрачные плёночные повязки без антибактериальных мазей. Ежедневно пальпируют место пункции через повязку.

Регулярно менять повязку не требуется (замену проводят лишь тогда, когда она влажная, плохо держится или загрязнена). Менять повязку нужно только после дезинфекции рук.

Замену ЦВК и артериальных катетеров проводят не по плану, а ориентируясь на клиническую картину. При подозрении на инфи- цирование в ходе катетеризации извлекают катетер и вводят новый в другой области (замена катетера при помощи проводника нужно только в том случае, если повторная катетеризация представляет серьёзную опасность для пациента).

Катетер лёгочной артерии удаляют через 7 сут. Повторная катетеризация лёгочной артерии допускается лишь при наличии соот- ветствующих показаний.

Инфузионные системы и соединительные компоненты следует менять минимум каждые 72 ч (каждые 24 ч при введении гемо- трансфузионных сред, липидных растворов или при использовании открытых ЦВД-систем); системы для измерения АД - каждые 96 ч.

Дополнительное введение гепарина (1 МЕ/мл раствора) при использовании артериальных катетеров уменьшает вероятность тромбообразования.

Применение последовательных фильтров в повседневной практике для профилактики инфекции не показано.

Сокращают количество разъединений системы до абсолютного минимума; при необходимости выполняют в строго асептических условиях после предварительной гигиенической дезинфекции рук. Переходник промывают 0,9% раствором натрия хлорида* (необходимо полностью удалить следы крови) и закрывают новой стерильной крышечкой.

Препараты крови, по возможности, вводят через отдельный доступ.

Бернт Клингер (Bernt Klinger)

1.2.7. Закон о медицинских продуктах (MPG), постановление «О применении медицинских продуктов» (MPBetreibV) и постановление «О безопасном применении медицинских продуктов» (MPSV)

Закон о медицинских продуктах (MPG) вступил в силу 01.01.1995 г. С 14.06.1998 г. действителен исключительно MPG.

Со вступлением в силу второго закона об изменении медицинских продуктов от 01.01.2002 г. законодательство о медицинских продуктах вступило в новую фазу: так, например, использование лабораторных диагностических средств теперь регулируется законом.

В настоящее время в ФРГ действуют:

Закон о медицинских продуктах (MPG) в редакции от 07.08.2002 г.,

Постановление «О применении медицинских продуктов» (MPBetreibV) от 21.08.2002 г.,

Постановление «О безопасном применении медицинских продуктов» (MPSV) от

24.06.2002 г.

Цель этого закона - регулирование оборота медицинских продуктов (МП) и забота о безопасности, качестве и эффективности МП, а также о здоровье и необходимой защите пациента, пользователя и третьих лиц.

MPG регулирует вопросы, связанные с МП и их составляющими.

MPBetreibV регулирует изготовление МП, их эксплуатацию, при- менение и обслуживание.

MPSV регулирует способы учёта, оценки и предупреждения риска со стороны находящихся в эксплуатации или в обороте МП.

Медицинский продукт

МП - это медицинская техника в самом широком смысле слова; к МП относятся такие предметы, как линзы для очков, одноразовые перчатки, стетоскоп, компоненты систем ИВЛ, наркозно-дыхательный аппарат или искусственный сердечный клапан.

Точное определение приведено в ? 3, раздела «Определение понятий» MPG.

Речь идёт о продуктах, предназначенных изготовителем для применения у человека посредством заложенной в них функции для следующих целей:

•  распознавание, предупреждение, наблюдение, лечение или смягчение заболеваний;

•  распознавание, наблюдение, лечение, смягчение или компенсация ранений или повреждений;

•  исследование, замещение или изменение анатомических структур или физиологических процессов;

•  контрацепция.

При этом основной эффект не связан с фармакологическим или иммунологическим действием.

! Аппарат для лабораторной диагностики - это тоже МП.

Неактивные МП: медицинские приборы, управляемые вручную или работающие под действием силы тяжести.

Активные МП: электроприборы или устройства с пневмоприводом.

Важные предписания, касающиеся пользователя медицинских продуктов

Важные для пользователя положения содержатся в MPG, MPBetreibV и MPSV.

Главный принцип: пользователь лично отвечает за соблюдение норм соответствующих параграфов MPG, MPBetreibV и MPSV; при нарушении данных норм он может быть привлечён к ответственности так же, как и лицо, занимающее административную должность (например, заведующий отделением).

Размер штрафов, а также состав правонарушений прописаны в ? 40, 41 и 42 MPG и ? 13 MPBetreibV. Возможно лишение свободы сроком до 5 лет и наложение денежного штрафа в размере до 25 тыс. евро.

Центральное понятие MPG - назначение МП. Назначение - это предусмотренные изготовителем возможности применения МП; чтобы определить назначение МП, администратор и непосредственный пользователь должны свериться с маркировкой продукта, инструкцией по применению и/или информацией рекламного характера.

Внимание

При возникновении сомнений следует настоятельно затребовать у изготовителя или поставщика письменное и юридически действительное подтверждение предназначения МП.

Применение: применять МП могут только лица, обладающие необходимой для этого квалификацией (образование или знания и опыт). Подготовка МП к использованию относится к техническому обслуживанию МП.

! Пользователь перед применением МП должен убедиться в его функциональном и исправном состоянии, учитывая информацию, указанную в инструкции по эксплуатации, памятке по безопасности и рекомендациях по техническому обслуживанию (включая регулярные мероприятия по обслуживанию МП, технический контроль безопасности и инструментальный технический контроль). Применять МП из списка, указанного в приложении 1 к MPBetreibV (см. ниже), может только пользователь, прошедший соответствующий инструктаж по правильной эксплуатации.

Правильная эксплуатация. Условие правильного использования МП - знание теоретических основ, элементов управления прибором и соответствующих этим элементам функций, надлежащего состояния, умение проверить МП перед применением, знание правил эксплуатации, обслуживания; умение настроить МП соответственно состоянию пациента. Наконец, необходима критическая оценка собственных знаний.

Средства для лабораторной диагностики: тот, кто проводит количественные лабораторные медицинские исследования, должен, согласно ? 4а MPBetreibV, следовать директиве Федеральной врачебной палаты по обеспечению качества работы в медицинских лабораториях от 24.08.2001 г. (Deutsches Arzteblatt 98 S.2747). К этой категории относятся также приборы для экспресс-диагностики «у постели пациента» (в частности, глюкометры и аппараты для определения газового состава крови).

! Типичные недостатки медицинских приборов и продуктов

Неисправные вилки и сетевые кабели, неработающие элементы безопасности и аварийной сигнализации, видимые и невидимые глазу повреждения от падения, неполная комплектация, неподходящие компоненты, отсутствие дополнительных принадлежностей и устройств, внутренние поломки и неисправности, неисправные розетки.

Важные предписания, касающиеся медицинских продуктов

Маркировка: подпадающие под действие MPG МП могут быть произведены и приняты в эксплуатацию только при наличии соот- ветствующей маркировки согласно нормам MPG. Подобная маркировка (обычно в виде четырёхзначного номера, отпечатанного в определённой части МП) свидетельствует о соблюдении всех необходимых правовых предписаний. Исключения - МП, изготовленные в самом лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ), а также МП, предназначенные для клинических испытаний. Тем не менее следует учитывать особые предписания.

Инструктаж по эксплуатации медицинских продуктов

Только изготовитель или уполномоченное им лицо имеет право инструктировать сотрудника, ответственного за организацию исполь- зования МП в ЛПУ. Изготовитель, уполномоченное лицо и ответственный сотрудник могут инструктировать непосредственного пользователя (как правило, врача). Осторожно: инструктаж одного практикующего пользователя другим («снежный ком») в настоящее время не допускается!

Сведения о том, по какому именно МП проводить инструктаж, содержатся в приложении 1 к MPBetreibV. В соответствии с этими нормами инструктировать следует при применении следующих МП.

•  Неимплантируемьгх активных МП:

- использующих электроэнергию для непосредственного воз- действия на функцию нервов и/или мышц, а также на работу сердца, включая дефибрилляторы;

- служащих для интракардиального измерения электрических величин или измерения других величин при помощи электронных измерительных зондов в кровеносных сосудах или на свободно лежащих кровеносных сосудах;

- использующих энергию любых видов для непосредственной коагуляции, разрушения тканей или отложений в органах;

- предназначенных для непосредственного введения веществ и жидкостей в кровеносное русло, что сопровождается потенциальным повышением давления; при этом вещества и жидкости могут быть как произведёнными искусственно, так и прошедшими соответствующую обработку продуктами самого организма (в этом случае введение вещества непосредственно связано с предшествующим его забором);

- служащих для аппаратной ИВЛ под анестезией или без неё;

- используемых в рамках МРТ;

- применяемых для лечения в барокамерах и методом гипо- термии.

•  Кувезов для грудных младенцев;

•  Внешних активных компонентов активных имплантатов.

Внимание

Помимо всех правил и положений, действуют также другие законы и постановления, такие как предписания по предупреждению несчастных случаев, распоряжение о радиологической защите, предписание по проведению рентгеновского исследования, предписание по обращению с опасными веществами, предписание пользователю и т.д.

Чрезвычайная ситуация

Чрезвычайная ситуация - нарушение функционирования, отсутствие или изменение внешних признаков, сигнализации МП, несоответствие маркировки или инструкции по эксплуатации МП, которые непосредственно или опосредованно привели, могли бы привести или могут привести к смерти или ухудшению состояния здоровья пациента, пользователя МП или другого лица.

Обо всех чрезвычайных ситуациях необходимо сообщать в соответствующие инстанции!

Пользователи МП и лица, организующие использование МП в связи с профессией или должностью, обязаны сообщать об имевших место происшествиях в соответствующую вышестоящую государственную инстанцию.

В Германии такая инстанция - BfArM (Bundesinstitut fur Arzneimittel und Medizinprodukte - Федерального институт лекарственных препаратов и медицинских продуктов), Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, 53175, Bonn, http://www.bfarm.de; тел.: (0228)/207-53-85 (неактивные МП); (0228)/207-53-05 (активные МП и средства лабораторной диагностики); в нерабочее время - (0173)/913-26-86. E-mail: medizinprodukte@bfarm.de.

Мартин Линдиг (Martin Lindig)

1.3. Палата пробуждения

и послеоперационные мероприятия

1.3.1. Критерии перевода в общую палату, палату пробуждения, блок интенсивной терапии

Госпитализированные пациенты

Блок интенсивной терапии: если пациенту после операции необходимо постоянное наблюдение и лечение, например, при аппаратной ИВЛ, политравме и тяжёлых ожогах; после операций на артериях, ЦНС, органах грудной клетки, после трансплантации органа и обширных интраабдоминальных вмешательств.

Общая палата: пациенты без факторов риска после коротких вмешательств непосредственно после полного пробуждения переходят в ведение палатного врача.

Палата пробуждения: все остальные пациенты должны находиться здесь под наблюдением и, при необходимости, получать лечение вплоть до надёжной стабилизации их жизненных функций. Амбулаторные пациенты

Пациентов, оперированных амбулаторно, в течение 3-4 ч после операции можно наблюдать в общей палате или палате пробуждения. В день операции способность пациента к вождению транспортного средства ограничена.

! При переводе пациента из операционной под надзор другого персонала сообщают им вид, объём, особенности операции и анестезии; объём интраоперационной кровопотери и инфузии жидкости, настоящее состояние, послеоперационные назначения и рекомендации.

1.3.2. Мероприятия в палате пробуждения Основные мероприятия

Необходимо представиться пациенту и обращаться к нему по имени. В зависимости от состояния сознания пациента время от времени повторно сообщают ему информацию, ориентирующую его во времени и пространстве.

Исследуют состояние функций жизнедеятельности, подключают ЭКГ-монитор, аппарат для измерения АД, пульсоксиметр. Проверяют самостоятельное дыхание, доступность контакту, ориентированность.

Дренажи и зонды, ёмкость для сбора мочи вешают на видном месте у края кровати; мониторируют поступление отделяемого.

Укладывают пациента в зависимости от операции и метода анестезии. После спинальной анестезии показан постельный режим (чтобы уменьшить риск возникновения постпункционной головной боли) и введение большого объёма жидкости. При этом верхняя часть тела должна находиться на возвышении под углом 30? (важно для облегчения дыхания у пожилых пациентов!).

Подают обогащённый кислородом, увлажнённый воздух через лицевую маску или назальный зонд, если SpO₂ < 95% (по показаниям пульсоксиметра).

Проверяют наличие всех необходимых медицинских документов, особенно отчёта об операции, протокола анестезии с послеопераци- онными назначениями и рекомендациями.

Проверяют полученные препараты крови на соответствие номерам на сопроводительных документах банка крови, сравнивают имя и дату рождения.

До стабилизации витальных функций (как правило, в течение 2 ч после операции) каждые 15 мин контролируют пульс, АД, самостоятельное дыхание и ориентацию в пространстве и времени.

Контролируют поступление и выделение жидкости, минимум один раз измеряют температуру тела.

При подозрениях контролируют гематокрит, концентрацию гемоглобина, электролитов, глюкозы крови; показатели свёртывания, газовый состав крови.

У пациентов, получивших регионарную анестезию, контролируют распространение анестетика при помощи холодового теста (температурная чувствительность, например раздражение кусочком льда или инфузионным флаконом из холодильника). При отчёт- ливом уменьшении выраженности анестезии можно выписывать больного.

Восстановление режима питания

Послеоперационное воздержание от приёма жидкости: после общей анестезии, как правило, 4-6 ч; при некоторых видах оперативного вмешательства (например, на ЖКТ), возможно, дольше.

Начало. Пациенты после регионарной анестезии могут принимать жидкость мелкими глотками (чай, вода), как только уровень анестезии опустится ниже Th₁₀.

Часто пациенту после полного пробуждения при отсутствии связанных с операцией противопоказаний и по его просьбе предлагают принимать жидкость мелкими глотками, даже если ещё не прошло 4-6 ч после наркоза. Риск: провокация тошноты и рвоты. Альтернатива: смочить губы и слизистую ротовой полости.

! Необходимо обратить внимание на наличие/отсутствие возникших в ходе операции повреждений и фиксировать их документально: случайные ожоги при электрокоагуляции, повреждение губ, зубов, языка. Рентгенография

Если этого не было сделано в ходе операции, то в зависимости от вида операции результат операции нужно проконтролировать рент- генологически. Кроме того, рентгенологическое исследование позво-

ляет проверить положение ЦВК, исключить осложнения, такие как пневмоторакс (например, после «высоких» операций на почках).

1.3.3. Возможные проблемы в послеоперационном периоде от А до Я

(См. главу 8, боли - см. главу 22) Апноэ

Угнетение дыхания на фоне последействия опиоидных анальгетиков и/или ингаляционных анестетиков. Центральное угнетение дыхания. Субъективно пациент не чувствует нехватки воздуха. Лечение: повторно побуждают пациента к дыханию; вводят налоксон по 0,04 мг внутривенно дробно (см. 5.2.3). Осторожно: налоксон может иметь более короткий период полувыведения, чем опиоидный анальгетик, может возникнуть рецидив угнетения дыхания по окончании действия налоксона. Именно поэтому необходимо довольно длительное наблюдение в палате пробуждения.

Гипервентиляция во время наркоза или гипервентиляция, обусловленная болью (гипокапния). Диагностика: контроль газового состава крови. Следят, не адаптировался ли пациент к более высоким показателям p_aCO₂ в предоперационном периоде. Лечение: при необходимости - аналгезия.

Аритмии

Всегда нужно сравнивать последние ЭКГ с полученной в предоперационном периоде. Послеоперационные причины: нарушения электролитного баланса (прежде всего К⁺, возможно восполнение), гипоксемия и гиперкапния (нарушения дыхания), колебания pH (контроль показателей газового состава крови), переохлаждение, заболевания сердца. Диагностика и лечение - см. 9.1.5.

Возбуждение, спутанность сознания Причины

•  Гипоксемия, гиперкапния, задержка мочи, воздух в ЖКТ, болевой синдром, абстинентный синдром (алкоголь, лекарственные средства, опиоидные анальгетики), тревога, дезориентация, последействия кетамина.

•  Центральный антихолинергический синдром - ЦАС (см. 8.1.5): особенно часто возникает у пожилых пациентов, связан с относительным возрастным дефицитом холинергических синапсов и, соответственно, с выраженной реакцией на антихолинергические влияния, такие как атропин, ингаляционные анестетики, блокаторы H₁- и Н₂-рецепторов .

Лечение, по возможности, этиотропное; кроме того, следует многократно ориентировать пациента в пространстве и времени и только после этого назначать седативные препараты.

Гипертензия

(См. 9.1.1)

Причины: в основном возникает при болях, гипоксемии, гиперкапнии, гиперволемии (из-за избыточной инфузии). Диагностика: сравнить с предоперационными значениями АД. Лечение:

•  при болевом синдроме - аналгезия (см. 22.3);

•  при гиперволемии - ограничить вливания, можно назначить диуретики (см. 5.5.3);

•  при задержке мочи - похлопать рукой по проекции мочевого пузыря, открыть поблизости от пациента водопроводный кран; возможна катетеризация;

•  1-2 ингаляционные дозы нитроглицерина (например, нитро- спрей*, см. 5.5.3);

•  урапидил? (например, эбрантил?, см. 5.5.3); быстродействующее, хорошо управляемое средство; вводят внутривенно дробно, ориентируясь на клинический эффект;

•  нитроглицерин внутривенно через инфузомат (50 мг/50 мл), начиная с дозы 2 мл/ч;

•  часто измерять АД.

Гипертермия

Причины: инфекция, например после урологических операций или вмешательств на кишечнике; при избыточном периоперационном поступлении тепла извне; под действием пирогенов, содержащихся в препаратах крови. Злокачественная гипертермия (ЗГ) проявляется редко, но следует о ней помнить (см. 8.2.9).

Лечение: сначала холодные обёртывания; при 39 ?С - жаропонижающие средства (например, 1 г парацетамола). Гипотензия (см. 8.1.4)

Причины: в основном вследствие гиповолемии (нормализовать поступление и выведение жидкости), предоперационные и интраоперационные изменения объёма определяют по кривой, зафиксированной в протоколе анестезии; а также потеря жидкости через дренажи и зонды, с потом.

Диагностика: необходимо сравнить последние показатели АД с предоперационными. Гипотензия часто наступает при перемене положения тела. При внезапном резком снижении показателей АД возможно развитие ишемии миокарда! Низкое ЦВД, тахикардия, малое количество высококонцентрированной мочи. При необходимости - диагностика инфаркта миокарда.

Лечение: повышение АД посредством положения Тренделенбурга, инфузионной терапии (используют шоковую укладку). Остановка кровотечения. Кровотечение

Клиническая картина: вначале намокают повязки; отмечают обильное поступление отделяемого через дренажи, артериальную гипотензию, тахикардию, снижение гематокрита и концентрации гемоглобина.

Диагностика: следует контролировать состояние дренажей и катетеров. Коагулограмма (проба Квика, АЧТВ, фибрин и тромбоциты).

! Дифференциальная диагностика: несостоятельность швов, геморрагический диатез.

! Лечение: ставят в известность лечащего хирурга. Дальнейшие указания исходят от него. При необходимости: подготовить (дополнительные) порции препаратов крови или заказать их. Инфузионная, трансфузионная терапия; при необходимости - ревизия раны.

Мышечная дрожь

Причины: прежде всего после ингаляционного наркоза. Механизм точно не ясен; возможно, вследствие усиления спинномозговых рефлексов из-за снижения активности тормозных нейронов коры головного мозга.

Профилактика и лечение: ингаляция увлажнённого O₂. Клонидин в дозе 75-150 мг (например, гемитон*, см. 5.5.3) или 25-50 мг тримеперидина внутривенно (см. 5.2.2) незадолго до окончания операции. Необходимо стремиться к быстрому выведению пациента из наркоза. Уже в палате пробуждения возможно повторное введение дозы препарата, чтобы уменьшить дрожание мышц. Поступление тепла извне часто уменьшает симптоматику.

Обструкция дыхательных путей Причины

Аспирация желудочного содержимого перед операцией или после неё. Часто сопровождается парадоксальным дыханием, кашлем, бронхоспазмом. Анализ газового состава крови: гипоксемия. Лечение - см. 11.1.5. Подают увлажнённый кислород, очищают дыхательные пути; (ре)интубация трахеи, вакуум-аспирация содержимого бронхов, ИВЛ с положительным давлением на выдохе (PEEP), глюкокортикоиды, антибиотикотерапия. После купирования острого состояния в палате пробуждения переводят пациента в блок интенсивной терапии.

Ларингоспазм в результате вакуум-аспирации или при скоплении мокроты (см. 8.2.2). Сопровождается уменьшением межрёберных промежутков. Лечение: удаляют инородные тела, осторожно вентилируют лёгкие при избыточным давлении через маску и дыхательный мешок, FiO₂ = 1. При неэффективности - кратковременная миорелаксация при помощи 10-20 мг суксаметония хлорида внутривенно (например, листенон^*), продолжая ИВЛ 100% O₂.

Поражения возвратного нерва: одностороннее поражение - нарушение голоса; двустороннее поражение - смыкание голосовых связок. Лечение - реинтубация.

Трахеомаляция, часто после резекции сильно увеличенной щитовидной железы.

Незамеченная тампонада глотки.

Западение корня языка (храп). Лечение - приём Эсмарха, назофа- рингеальный воздуховод, ингаляция увлажнённого кислорода.

Олигурия Причины

Преренальная: из-за гиповолемии или сердечной недостаточности; постренальная: из-за нарушения проходимости мочевыводящих путей. Нельзя забывать о возможном начале острой почечной недостаточности.

Диагностика: вначале нужно проверить проходимость мочевыводящего катетера! Контроль ЦВД.

Лечение: при гиповолемии инфузионная терапия; только после введения достаточного объёма жидкости можно вводить диуретики, например 5 - 10 мг фуросемида внутривенно болюсно (например, лазикс*). Хирургическое устранение препятствий оттоку мочи.

Переохлаждение

Причины: после длительных операций, операций в холодной операционной, после торакальных и абдоминальных вмешательств.

Клинические проявления: общая заторможённость, брадикардия, холодовая дрожь, снижение АД, частоты дыхательных движений (ЧДД), ректальной температуры.

Лечение: согревание тепловыми лампами, струями тёплого воздуха. Можно укрыть пациента одеялами, вливать тёплые инфузионные растворы. При дрожи возрастает потребление O₂ - ингаляция увлажнённого кислорода (4 л/мин через зонд). Переводят пациента из палаты пробуждения только при ректальной температуре выше

36 ?С.

Профилактика: необходимо укрывать пациента в ходе операции; использовать обогреваемые маты и струи тёплого воздуха, тёплые инфузионные растворы (подогревать на водяной бане); при эндотрахеальном наркозе - анестезия по методу низкого потока, между интубационной трубкой и шлангом наркозно-дыхательного аппарата необходимо установить тепло- и влагосберегающий фильтр.

Полиурия

Причины: выделение введённой во время операции жидкости, действие введённых при операции диуретиков, осмотический диурез при гипергликемии, несахарный диабет, также возможно после операций на головном мозге.

! Дифференциальная диагностика: необходимо помнить о полиурической стадии почечной недостаточности. Тахипноэ

Механическое затруднение дыхания вследствие операции (верхняя половина живота, грудная клетка), пневмоили гемоторакса, слишком тугих повязок, при щадящем дыхании (болевой синдром), ожирении. Лечение: в зависимости от причины нужно изменить положение тела пациента, лечить лёгочную патологию; вместе с хирургом исправить повязки, ввести анальгетики (см. 22.3).

Миорелаксация при избытке миорелаксанта. Дальнейшие симптомы - мышечная слабость, затруднения при кашле; пациент с трудом удерживает голову. Снижение силы мышц конечностей. Лечение: приём Эсмарха, ингаляция увлажнённого O₂, вводят антагонист деполяризующих миорелаксантов, например неостигмина метилсульфат 0,5-5 мг внутривенно дробно. Для ослабления муска- риноподобного действия (стимуляция парасимпатической нервной системы с избыточным слюно- и потоотделением, бронхоконстрикцией, брадикардией и т.п.) назначают атропин в дозе 0,25-0,5 мг внутривенно.

Мониторинг: стимулятор периферических нервов (релаксометрия). Тошнота и рвота

Синоним: PONV - postoperating nausea and vomiting (послеоперационная тошнота и рвота).

Предрасполагающие факторы

• Со стороны пациента: женщины (в особенности в период менструации), дети, подростки в возрасте 11-14 лет, ожирение, тревога, вздутие живота, замедленное опорожнение желудка, эпизоды тошноты и рвоты в анамнезе.

•  Методы анестезии: общая анестезия с применением закиси азота, летучих анестетиков, кетамина, опиоидных анальгетиков, антагонистов миорелаксантов и опиоидных рецепторов; аппаратно-масочный наркоз (растяжение желудка при нагнетании воздуха).

•  Характер операции: операции в области головы, в особенности операции по устранению косоглазия, операции на среднем ухе, лапароскопии, продолжительные операции.

•  Факторы риска послеоперационного периода: болевой синдром, быстрые движения, преждевременный приём пищи, опиоидные анальгетики и антагонисты, артериальная гипотензия.

Профилактика и лечение: предпочтительна регионарная анестезия или тотальная внутривенная анестезия с пропофолом (обладает противорвотным эффектом). Помимо этого, этиотропная терапия (например, компенсация низкого АД и купирование боли). Если этого недостаточно, вводят противорвотные средства по показаниям.

Таблица 1-9. Лекарственные средства для купирования послеоперационной тошноты и рвоты

Окончание табл. 1-9

Профилактика пневмонии: S-образный воздуховод, лечебная физкультура (ЛФК), контроль газового состава крови в сравнении с

предоперационными показателями. Стимуляция дыхания холодовым раздражением межрёберных мышц (кроме пациентов, страдающих ХОБЛ или бронхиальной астмой, поскольку это может спровоцировать обострение заболевания; у этих пациентов проводят стимуляцию горячим валиком). Консультация физиотерапевта.

Нарушения перфузии и вентиляции лёгких, например, при ателектазах, отёке лёгких, пневмо- и гемотораксе, аспирации, эмболии лёгочной артерии, низком сердечном выбросе. Лечение: ингаляция увлажнённого O₂, этиотропная терапия.

Повышенная потребность в кислороде, например при повышенной температуре тела, мышечной дрожи, повышенном тонусе симпатической системы (болевой синдром, возбуждение). Лечение: ингаляция увлажнённого О₂, этиотропная терапия. Электролитный баланс

После операции чаще всего развивается гипокалиемия. Диагностика: в совокупности с анализом газового состава крови (необходимо учесть pH-опосредованные изменения электролитного балан- са). Лечение - см. 1.1.7.

Эльке Эберхардт (Elke Eberhardt)

1.4. Анестезия в амбулаторных условиях

1.4.1. Подготовка

Для проведения анестезии в амбулаторных условиях необходимы такое же тщательное предварительное обследование, подготовка и проведение, как при анестезии в стационаре (см. 1.1). Операционная смертность среди амбулаторных пациентов составляет примерно 1:200 тыс. случаев.

Преимущества амбулаторного вмешательства

Незначительны финансовые затраты

Меньше вероятность госпитальной инфекции

Меньше тромбоэмболических осложнений

Пациент не отлучается от семьи (особенно важно для детей)

Больничные койки освобождаются для других пациентов

Вмешательства, которые можно проводить амбулаторно

20-40% всех оперативных вмешательств, особенно инвазивные диагностические процедуры, можно проводить в амбулаторных условиях. У детей количество таких вмешательств ещё больше.

Условия: продолжительность вмешательства меньше 90 мин, минимальный риск кровотечения. Допустимы лишь незначительные отклонения общефизиологического состояния. После операций в амбулаторных условиях приём пищи и питьё должны быть разрешены и возможны уже через несколько часов после операции; нет необходимости в многодневной инфузионной терапии.

Отдельные виды амбулаторных вмешательств в разных областях медицины

Общая хирургия: биопсии, бронхоскопии, грыжесечение, низведение яичка, гидроцелэктомии и варикоцелэктомии, поверхностные

вмешательства (например, удаление бородавок), меатотомии, эзофагоскопии, колоноскопии, операции на мягких тканях (например, удаление липомы или фибромы).

Офтальмология: устранение косоглазия, зондирование носослёзно- го канала, тонометрические исследования под анестезией.

Гинекология: выскабливание эндометрия и эндоцервикса, искус- ственный аборт, лапароскопия, экстракорпоральное оплодотворение.

Оториноларингология: установка дренажной трубки в барабанную полость, френулоэктомии, миринготомии, отопластические вмешательства.

Ортопедия: диагностические артроскопии (например, на коленном и лучезапястном суставе), артроскопические операции (например, частичная менискэктомия).

Радиология: магнитно-резонансная томография (МРТ), КТ [ане- стезиологическая поддержка необходима прежде всего детям и/или лицам с физическими или психическими недостатками, в формате интенсивного мониторинга (см. 6.6)].

Урология: уретеротомия, цистоскопия.

Стоматология: избирательные вмешательства на ротовой полости (например, санация зубов, малые хирургические вмешательства). ! Хотя обычно операция и послеоперационный период протекают без осложнений, всегда должна быть возможность немедленного перевода пациента в стационар. В операционной должен находиться набор для адекватной помощи при осложнениях и экстренных ситуациях (аппаратура, лекарственные средства).

При риске послеоперационного кровотечения (например, при тонзиллэктомии, удалении аденоидов) необходимо наблюдение в течение суток («хирургия одного дня»).

Интраабдоминальные и интраторакальные вмешательства нельзя проводить в амбулаторных условиях (исключение - бронхоскопия, лапароскопия).

Пациенты, подлежащие амбулаторному лечению

Условия: пациент в сознании, готов выполнять рекомендации относительно поведения в пред- и послеоперационном периоде, имеет родственников (для детей), которые смогут заботиться о нём на протяжении достаточного периода времени.

Пациенты из I или II группы риска по ASA (см. 1.1.4). Исключение может быть сделано при оказании амбулаторной стоматологической помощи инвалиду или умственно отсталому пациенту.

Пациенты из III группы риска по ASA: возможность операции в амбулаторных условиях ограничена; вмешательство допустимо только после взвешенной оценки всех «за» и «против», если состояние данного пациента стабильно и нет необходимости в длительном послеоперационном наблюдении или особом режиме ведения послеоперационного периода.

! Противопоказания: выраженное ожирение, острая инфекция (респираторная, гастроинтестинальная), недоношенный ребё- нок (на первом году жизни) из-за высокой вероятности эпизодов апноэ, недостаточность дыхания и кровообращения

(например, ИБС вне обострения, резистентная к лечению артериальная гипертензия, ХОБЛ); дети, страдающие эпизодами апноэ; стероидзависимая бронхиальная астма, дисплазия ткани бронхов и лёгких, декомпенсированные или влияющие на гемодинамику пороки сердца, заболевания мышц, пациенты с риском возникновения ЗГ, эпилепсия (при недостаточном медикаментозном контроле), злоупотребление алкоголем, лекарственными средствами или употребление наркотиков; лечение ингибиторами MAO. ! О текущих изменениях в состоянии здоровья следует своевременно сообщить перед операцией.

Подготовительные мероприятия

Предварительное обследование перед анестезией в амбулаторных

условиях в идеале должен проводить анестезиолог. Предоперационный

осмотр (см. 1.1).

Терапевтическое или педиатрическое обследование: заблаговременно перед операцией, так как амбулаторные пациенты часто страдают рядом сопутствующих заболеваний (см. главу 9). Лабораторные данные и результаты физикального обследования (см. главу 24) должны быть представлены анестезиологу в письменном виде за несколько дней до операции.

Беседа с пациентом: нужно сообщить больному всю необходимую информацию (воздержание от приёма пищи, ограничение на вождение транспортного средства в послеоперационном периоде и т.п.) и получить его письменное согласие на предложенный вариант анестезиологического обеспечения.

! Возможность наркоза у каждого пациента определяет исключительно анестезиолог.

Таблица 1-10. Продолжительность воздержания от приёма пищи перед анестезией (по J. Sticher, G. Hempelmann)

Продукты питания (включая грудное молоко и питание для грудных детей)

Новорождённые - 3 ч

Дети старше 6 мес - 4 ч

Дети старше 3 мес - 6 ч

Подростки, взрослые - 6 ч

Прозрачные жидкости (вода, чай)

Все здоровые дети - 2-3 ч

Подростки, взрослые - 6 ч

! У здоровых детей в амбулаторных условиях можно сократить длительность воздержания от питья, что позволяет предупредить интраоперационную гипогликемию. Премедикация (см. 1.1.10)

Чтобы сократить период восстановления после наркоза, желательно отказаться от использования седативных препаратов или анксио-

литиков (при необходимости - седативные средства кратковременного действия, например мидазолам). Внимание!

Ни в коем случае нельзя назначать опиоидные анальгетики (например, тримеперидин), если нет болевого синдрома.

Умственно отсталым и гиперактивным пациентам обычно необходима седация, например мидазолам в дозе 0,05-0,1 мг/кг за 1 ч перед операцией (дормикум^*).

В педиатрии предпочтительно назначение премедикации внутрь или ректально (см. 10.2.5).

Если планируется внутривенная индукция в наркоз, прежде всего у детей (старше года), минимум за 1 ч до пункции обильно наносят на конечности крем Эмла*.

1.4.2. Проведение анестезии

Методы анестезии, допустимые в амбулаторных условиях

Допустимы практически все методы местной и регионарной анестезии (см. главу 7), если учтены все аспекты действия лекарственных препаратов, возможные побочные эффекты и осложнения. При общей анестезии метод выбора - внутривенный наркоз (см. главу 6) с интубацией трахеи или без неё (см. 6.1.3) .

! Если позволяет характер операции, следует предпочесть регионарную анестезию.

Эндотрахеальный наркоз используют прежде всего при вмешательствах в полости рта или лицевой области, а также при операциях с укладкой пациента на животе.

Кетамин не следует применять для амбулаторного наркоза, поскольку даже через 12 ч возможны неприятные послеоперационные сновидения.

Из-за вероятных осложнений спинальную (см. 7.1), эпидуральную анестезию (см. 7.2) и надключичную блокаду шейного сплетения (см. 7.4.3) следует применять только в рамках «хирургии одного дня». В этих случаях необходимо наблюдение, аналогичное мониторингу при общей анестезии. Анестезиологическое обеспечение

! При амбулаторной анестезии нет гарантии воздержания от приёма пищи (опасность аспирации, см. 8.2.3). Пустой желудок

(см. 1.4.1).

•  Перед введением в наркоз необходимо обеспечить венозный доступ. Маленьких детей перед этим индуцируют в наркоз ингаляционно (см. 10.4.2). При плохих венах за час до операции наносят крем Эмла^* (можно дома).

•  Введение в наркоз - внутривенными быстро и кратковременно действующими анестетиками (например, пропофолом).

•  Короткие вмешательства можно проводить в условиях аппаратно-масочного наркоза, при более длительных операциях (>40 мин) необходима интубация трахеи.

•  Поддержание наркоза летучими (галотан, изофлуран) или внутривенными анестетиками (например, метогекситал, тиопентал натрия, пропофол).

•  Миорелаксация: за исключением прекураризации, следует отказаться от недеполяризующих миорелаксантов (например, векурония бромид).

•  При необходимости введения опиоидных анальгетиков используют фентанил.

•  Инфузионная терапия (см. главу 4).

•  Регионарная анестезия (см. главу 7).

1.4.3. Послеоперационный период Внимание!

У пациента всегда должна быть возможность вызвать анестезиолога в случае возникновения экстренной ситуации. Наблюдение

Продолжительность: в течение 4-6 ч после наркоза пациента нужно наблюдать при участии квалифицированного медперсонала в специальной палате пробуждения (мониторинг, ингаляция увлаж- нённого O₂, вакуум-аспиратор, комплект инструментов для экстренных ситуаций).

•  После регионарной анестезии достаточно 1-2 ч наблюдения.

•  Пребывание в палате пробуждения должно быть более продолжительным, чем у стационарных пациентов, поскольку полноценное медицинское наблюдение после выписки уже невозможно.

! Вместе с ребёнком в палате пробуждения должен находиться родственник.

Выписка

Время выписки определяет анестезиолог по согласованию с хирургом, проводившим вмешательство.

Критерии выписки: стабильное кровообращение, отсутствие ортостатической гипотензии, достаточное самостоятельное дыхание, наличие защитных рефлексов, отсутствие выраженных болей, отсутствие тошноты, явное уменьшение выраженности регионарной анестезии, успешное мочеиспускание (возможно вовлечение спинного мозга при анестезии), нормальный внешний вид послеоперационной раны. Необходимо зафиксировать выписку документально.

Перед выпиской: сообщают пациенту и сопровождающему его лицу о возможных осложнениях; напоминают, что мелкие движения, правильность суждений и способность к управлению транспортным средством могут восстановиться не полностью по меньшей мере в течение 24 ч после наркоза.

! Всех пациентов после общей анестезии транспортируют домой

в положении лёжа. ! Если пациент получал недеполяризующие миорелаксанты (например, норкурон*), перед выпиской следует проверить мышечную силу кистей и способность ходить. ! После регионарной анестезии пациента можно выписывать только после нормализации моторики и чувствительности: это уменьшает риск травмы. ! У пациента должна быть возможность связаться с анестезиологом по телефону при развитии осложнений по пути домой или в первые часы пребывания дома.

Послеоперационные осложнения. Последствия наркоза: сонливость, головная боль, тошнота, головокружение, рвота, мышечные боли, боль в горле.

Карл-Фридрих Клоц (Karl-Friedrich Klotz)

1.5. Экономические аспекты

Экономические структуры здравоохранения Германии претерпевают бурные изменения. Среди важнейших факторов следует назвать:

•  исчезновение ординатуры как стадии обучения врача

01.10.2004 г.;

•  введение диагностических групп (Diagnosis Related Groups - DRG) в качестве единственной системы, которая расчитывает стоимость медицинских услуг, оказываемых ЛПУ;

•  законодательное определение рабочего времени, введение посменных дежурств;

•  рынок труда, вакантные рабочие места;

•  внутриотраслевой расчёт расходов;

•  распределение расходов на медицинскую помощь, научные исследования и обучение в университетских клиниках.

Наряду с этими тенденциями наблюдается ещё целый ряд экономических изменений, которые уже привели к значительным последствиям. Многие больницы Германии закрылись, другие после приватизации изменили свой профиль. Пациентов, в том числе и из экономических соображений, «переводят» из одной больницы в другую.

Соответственно, сегодня не имеет смысла приводить в клиническом руководстве конкретные экономические данные, так как многие параметры быстро меняются. Тем не менее следует попытаться изложить некоторые общие соображения об экономических аспектах анестезиологии.

1.5.1. Выбор метода анестезии

Необходимо оказывать эффективные медицинские услуги, соответствующие современному уровню доказательных научных знаний. В большинстве случаев качественная медицинская помощь оказывается и самой выгодной, если учесть все последующие и дополнительные затраты. Затраты на материалы и лекарственные средства в последние годы рассчитываются очень тщательно. Это позволяет экономить до 10% общих внутрибольничных расходов.

Стремление к сокращению расходов привело в последние годы к тому, что в результате удалённого привлечения ресурсов (аутсорсинг), слияний и кооперации самостоятельных в прошлом учреждений образуются новые организационные структуры. Так, оптовые закупки отразились и на ценах. В будущем следует ожидать дальнейших структурных изменений и, следовательно, снижения затрат. Общая или регионарная анестезия

Затраты на персонал, инфузии и оборудование (аппарат для наркоза должен быть наготове) одинаковы (60%) .

Таблица 1-11. Примерное распределение расходов на наркоз при больших операциях (например, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с применением центрального венозного и артериального катетеров, %)

Материалы: лекарственные средства дешевле (10% - 1%), однора- зовые материалы и инструменты (набор для регионарной анестезии, гигиенический набор, стерильные материалы, такие как перчатки и простыни) дороже (30% - 40%). Соответственно, суммарные затраты практически одинаковы. Различные методы общей анестезии

Различные методы общей анестезии (интубация трахеи, ларингеальная маска, аппаратно-масочный наркоз) требуют сопоставимых расходов и различаются только по затратам времени. Внутривенная и ингаляционная анестезия

По большинству экономических показателей внутривенная анестезия с применением пропофола уступает (менее выгодна) ингаляционной анестезии изофлураном или закисью азота. Однако, если учесть, что после ингаляционного наркоза тошнота бывает гораздо чаще, оба метода сравнимы. Внимание: при длительных операциях, если строго соблюдать технику малого потока (low-flow), ингаляционная анестезия экономичнее, чем внутривенная анестезия.

1.5.2. Выбор лекарственных средств

В каждом отделении существует собственная структура затрат (вследствие индивидуальных условий и комплексных хозяйственных отношений). Из-за этого невозможно представить общие для всех клиник данные о расходах; невозможно также сравнить различные методы и препараты. Приводимые здесь примерные соотношения затрат обладают весьма ограниченной достоверностью; они различны в разных лечебных учреждениях и меняются с течением времени.

Месячный список всех затрат на используемые при анестезии препараты, как правило, легко составить, и он должен быть доступен всем сотрудникам.

Миорелаксанты

С тех пор как рутинное привычное применение суксаметония хлорида для миорелаксации стало вызывать сомнения и многие клиники отказались от этого препарата, затраты на медикаменты этой группы чрезвычайно возросли. Значительная экономия возможна при подборе индивидуального миорелаксанта для каждого отдельного наркоза, в том числе с учётом стоимости. Если пациенту необходима длительная миорелаксация и, возможно, понадобится послеоперационная ИВЛ в блоке интенсивной терапии, следует думать о применении пипекурония бромида (ардуан*). Ингаляционные анестетики

Затраты на ингаляционные анестетики составляют до 5% всех затрат анестезиологического отделения, или около 1% общей стои- мости операции.

Расчёт затрат на ингаляционную анестезию

За 1 мин расходуется Х мл сжиженного наркозного газа, если Х = поток вдыхаемой смеси x концентрация наркозного газа : 200 (1 мл жидкости соответствует =200 мл газа, поток вдыхаемой смеси в мл/мин, концентрация наркозного газа как объёмная доля, например, 0,01 при 1%)

Анальгетики

Около 20-30% затрат на препараты для общей анестезии приходится на анальгетики.

Суфентанил*³ и фентанил обладают примерно одинаковой стоимостью, если учесть анальгетический потенциал этих препаратов. Ремифентанил* значительно дороже, но с учётом хорошей управляе- мости наркоза на протяжении всего периода наркотизации, затраты становятся сравнимыми.

При сравнении пациентконтролируемой эпидуральной анестезии (PCEA) и обычной пациентконтролируемой анестезии (PCA) стоимость эпидуральной анестезии оказалась выше.

! 90% затрат на послеоперационное обезболивание - это стоимость работы персонала! Противорвотные средства

Противорвотные средства нового поколения, такие, как антагонисты серотонина, - довольно дорогие медикаменты, но они помогают решить важную анестезиологическую проблему - купировать послеоперационную тошноту и рвоту. По результатам анализа расходов, с учётом увеличения времени пребывания в палате пробуждения и дальнейших мероприятий, лечение получается всё же менее затратным, чем в тех случаях, когда противорвотные средства не применяют.

Инфузионные растворы для восполнения объёма

Раствор Рингера^* для поддержания гомеостаза.

Коллоидные растворы (растворы желатина и гидроксиэтилкрахмала) для восполнения ОЦК. Гемотрансфузия

Вопрос о наиболее целесообразной технике сохранения донорской крови, очевидно, заключается вовсе не в стоимости того или иного метода. Можно лишь утверждать, что проведение острой нормоволе-

мической гемодилюции примерно на 60% дешевле, чем включение пациента в программу предоперационной консервации собственной крови; при этом более дешёвое решение сопровождается несколько более частыми случаями переливания донорской крови.

Свежезамороженную плазму ни в коем случае не следует вводить с целью восполнения ОЦК - её нужно использовать строго по показаниям. Разумеется, здесь играют роль не только финансовые затраты.

1.5.3. Мониторинг

Катетерные системы

Самый дорогой катетер - для лёгочной артерии, за ним следует ЦВК и артериальные системы. Лабораторные приборы

Проводилось сравнение стоимости и эффективности приборов для анализа газового состава крови на месте («у постели больного») и в лабораторных условиях. При учёте всех этапов обработки, стоимости приборов и материалов, выигрывают приборы для анализа газового состава крови на месте.

Предоперационное обследование

Несмотря на снижение требований к рутинным предоперационным исследованиям, во многих лечебных учреждениях по-прежнему проводят дублирующие друг друга исследования или исследования при отсутствии показаний к ним. В качестве стандарта можно использовать рекомендации DGAI:

•  не рекомендуется проводить лабораторные исследования перед периферической проводниковой анестезией;

•  ЭКГ обязательна у пациентов старше 55 лет, рентгенография грудной клетки обязательна после 70 лет.

1.5.4. Распределение персонала и контроль качества Занятость персонала

Строгое правило, что в одной операционной одна бригада хирургов и одна бригада анестезиологов должны последовательно «отрабатывать» весь список операций, уже не считают наиболее эффективным. В каждом отдельном случае необходимо индивидуально решать вопрос о целесообразности привлечения других бригад.

Для максимально эффективного распределения нагрузки у сотрудников анестезиологического отделения должна быть возможность работать по гибкому графику. В особенности это касается графика дежурств, который должен учитывать все пожелания. Работа в палате пробуждения (в отличие от работы в операционной) не так жёстко фиксирована во времени, что даёт возможность заполнять «окна» и свободные интервалы времени. Это открывает много возможностей для неполной занятости сотрудников.

Центральное звено мероприятий, повышающих эффективность, - точная координация с хирургами по времени. Длительное ожида- ние - немаловажный фактор расходов; поэтому быстро себя окупает привлечение специального координатора операций (должность не требует медицинского образования).

! Один анестезиолог не должен проводить анестезию или наркоз у нескольких пациентов одновременно. Это не только разумно

с точки зрения здравого смысла, но и регламентировано юридически. Предоперационный осмотр

Рутинную предоперационную диагностику (рентгенография грудной клетки, лабораторные исследования, спирометрия, ЭКГ) можно значительно сократить при своевременном проведении предоперационного осмотра («своевременно» не означает «вечером накануне операции»!).

Заблаговременное административное и медицинское планирование позволяет предупредить перенос операции на другой день (а значит, избежать простоя операционной).

! Предоперационный осмотр и беседа позволяют сэкономить до 460 на пациента (операция, анестезия, палата); к тому же сокращается продолжительность госпитализации: пациентам предлагается прийти в клинику только в день операции.

Гарантия качества

Необходима электронная обработка данных.

Приобретение и эксплуатация систем электронной обработки данных, в зависимости от структуры, предполагает затраты 2,50-10 и более на каждый наркоз. Кроме того, расходы определяются интенсивностью работы отделения и операционной.

Если на наркозно-дыхательном аппарате за год проводится менее 1000 наркозов, можно вводить данные вручную; если больше, то автоматическая обработка данных позволяет сэкономить средства. Психологический комфорт пациента

Для экономичной работы необходимы не только низкие затраты и высокая эффективность, но также и высокая оценка работы ане- стезиологического отделения извне. Чтобы это было достижимо, оказанная медицинская помощь должна удовлетворять каждого отдельного пациента, что предполагает контакт с пациентом до и после анестезии. Пациент не должен чувствовать себя один на один со своими проблемами - ему нужен собеседник. Этой цели может послужить послеоперационный осмотр и беседа; в то же время бывает полезна беседа с медсестрой до и после анестезии, что позволяет уточнить личные вопросы и устранить неуверенность относительно течения и последствий наркоза. Подобные меры требуют денег, но лечебное учреждение сможет работать успешно лишь в том случае, если пациенты будут чувствовать себя под надёжной и дружелюбной опекой.

Ян Шумахер (Jan Schumacher)

1.6. Анестезиология в Интернете

1.6.1. Оценка

Анестезиологу Интернет может быть полезен следующим:

•  как источник актуальной информации и средство общения;

•  можно посетить сайты профсоюзов и научных обществ;

•  доступ к современным рекомендациям и руководствам;

•  круглосуточный бесплатный доступ к абстрактам многочисленных научных статей (Medline); постоянно обновляется, ориги-

налы статей за плату можно заказать по электронной почте, факсу или по почте через библиотеку;

• как источник информации о продукции фирм, производящих анестезиологическое оборудование и препараты.

! Недостаток: большая часть информации не подвергается контролю или проверке. Поэтому неопытный пользователь может быть дезинформирован, и в беседе с пациентом необходимо сообщить ему об этом, а также о том, что существует вероятность размещения в Интернете заведомо ложных сведений (например, с целью рекламы).

1.6.2. Избранные интернет-адреса

Поскольку данные в Интернете постоянно изменяются, актуальность ссылок гарантировать невозможно (по состоянию на 2005 год).

Поисковые системы

Таблица 1-12. Общепоисковые системы

Институты и учреждения

Таблица 1-15. Институты и учреждения

! Заказ статей

Рассылка копий статей через Немецкую центральную медицинскую библиотеку (Deutsche Zentralbibliothek fur Medizin):

http://www.medsun.zbmed.uni-koeln.de/zbmed-bin/best-deu.pl Злокачественная гипертермия

Таблица 1-18. Злокачественная гипертермия