ГЛАВА 22 СПЕЦИАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ

Мартин Линдиг (Martin Lindig)

22.1. Патофизиология, классификация и терапевтические последствия боли

22.1.1. Определение боли

«Боль - неприятное осмысленное и чувственное переживание, связанное с уже произошедшими или потенциальными повреждениями тканей или описываемое с помощью понятий таких повреждений» (Международная ассоциация по изучению боли). Эпидемиология

Ежегодно от несчастных случаев в Германии страдают приблизительно 20 млн человек, около 15 млн заболевают остро, 7 млн оперированы. Боль - самая частая причина обращения к врачу. Болевые ощущения

Боль представляет собой сложное субъективное ощущение, которое в своей совокупности не объективно и обладает большой вариабельностью. Ощущение боли - результат взаимодействия болевых рецепторов, возбуждения нейронов, дальнейшего проведения возбуждения и его анализа в центральных структурах головного мозга. Именно поэтому различные индивидуумы под воздействием одинаковых болевых раздражителей по-разному испытывают боль, и даже один и тот же человек в различных ситуациях неодинаково воспринимает болевой раздражитель.

Немедикаментозное изменение болевой чувствительности

Боль усиливается при страхе, недостаточной ориентации в ситуации, потере контроля, депрессии, одиночестве, беспокойстве, бессоннице.

Боль уменьшается посредством участия со стороны других людей, хорошей информированности, понимания ситуации, занятости каким-либо делом.

22.1.2. Физиологическая классификация и терапевтические последствия боли

! Различные типы боли требуют разного терапевтического подхода. Необходим точный анализ симптомов. Часто в основе боли лежит комбинация нескольких механизмов. Ноцицепторная боль

Патофизиология: интактные болевые рецепторы стимулируются медиаторами воспаления (например, простагландинами, серотонином, гистамином, брадикинином).

Проявления: послеоперационная боль, боль в ране, культе, спасти- ческие боли, боль при воспалительных процессах.

Лечение: жаропонижающие препараты, анальгетики, опиоидные анальгетики (см. 5.2.2), местная анестезия (см. 5.4).

Нейропатическая боль

Патофизиология: прямое раздражение нейронов на их протяжении при механических или метаболических нарушениях.

Проявления: компрессия нервов, диабетическая нейропатия (неврал- гия после опоясывающего герпеса, невралгия тройничного нерва).

Лечение: симпатические блокады (см. 22.3.3), некоторые антидепрессанты (например, амитриптилин в низких дозах, см. 22.3.1). Опиоидные анальгетики оказывают умеренный эффект. При про-

стреливающих болях - антиконвульсанты (см. 22.3.1). Деафферентация и фантомные боли

Патофизиология: чрезмерное возбуждение центральных нейронов после потери сенсорной афферентации.

Проявления: фантомные боли после ампутаций, боли при пересечении нервных волокон.

Лечение: кальцитонин внутривенно (см. 22.3.1) или ранние симпатические блокады (см. 22.3.3). Профилактика: адекватное прикрытие анальгетиками и местная анестезия в момент пересечения нервных волокон во время операции (см. главу 7). Боли при нарушениях функций симпатической нервной системы

Патофизиология: комплексный механизм с преобладанием действий симпатической нервной системы.

Проявления: симпатическая рефлекторная дистрофия, атипичные боли в области лица.

Лечение: симпатические блокады (см. 22.3.3), некоторые антидепрессанты (например, амитриптилин в низких дозах, см. 22.3.1). Психосоматическая боль

Патофизиология: физическое проявление душевного расстройства.

Проявления: многочисленные физические симптомы под воздействием травмирующего психического фактора при биографической предрасположенности.

Лечение: совместно с психотерапевтами.

22.1.3. Клиническая классификация и терапевтические последствия боли

Острая боль

Этиология: например, послеоперационная или посттравматическая боль, невралгия после перенесённого опоясывающего герпеса.

Характеристика: чёткая связь с провоцирующим фактором, который пациент и его окружение могут себе представить и принять, со временем интенсивность болей снижается, коррелирует с процессом выздоровления, прекращение острых болей можно прогнозировать, болевая чувствительность значительно варьирует у разных людей, боль хорошо поддаётся лечению.

Лечение: быстрое купирование или снижение интенсивности болей преимущественно при парентеральном или ректальном введении анальгетиков или с помощью регионарной анестезии. Доза, как правило, стандартная, меняется в зависимости от потребностей пациента, альтернатива - контролируемая пациентом аналгезия с возможностью индивидуального подбора дозы. Хроническая боль

Эпидемиология: до 25% населения западных стран страдают хроническими болями. В Германии насчитывается около 5 млн таких пациентов, среди них 600 тыс. сложных случаев, нуждающихся в специальной обезболивающей терапии (табл. 22-1).

Этиология: например, головные боли, боли в спине, суставах, руб- цах, невралгия после перенесённого опоясывающего герпеса.

Характеристика: боль теряет свою защитную функцию, развивается самостоятельная сложная картина заболевания. Длительность более 6 мес, имеются жалобы, по интенсивности боль со временем

часто нарастает, сопровождается физическим и психическим недомоганием, социальной изоляцией, пассивностью, причина боли не ясна, часто не воспринимается всерьёз окружающими. Боль трудно поддаётся контролю.

Лечение: мультимодальное, с анальгетическими и дополнительными системными лекарственными препаратами (см. 22.3.1), блокадами нервов (см. 7.6, 7.8), чрескожной нейростимуляцией (см. 22.4.1), психотерапией (см. 22.4.2), физиотерапией (см. 22.4.1) и междисциплинарной терапией (компетентные врачи разных специальностей, терапевты). Анальгетики чаще всего назначают внутрь и строго в соответствии с временным режимом, дополнительные обезболивающие при фазовых болевых пиках, по индивидуально подобранной схеме. Необходим текущий контроль эффективности терапии.

! Многочисленные переходы между острыми и хроническими болями, например боли при онкологических заболеваниях, опоясывающем герпесе и после перенесённого заболевания, «свежие» и «старые» боли в культе и фантомные боли, острые и хронические боли в спине. Оценка хронической боли

Таблица 22-1. Классификация по стадиям болевого синдрома (по Гербершеген)

22.2. Условия и основные положения обезболивающей терапии

22.2.1. Диагностика

! Необходимо серьёзно относиться к проявлениям боли у каждого конкретного пациента.

Анамнез возникновения боли

Предыстория: при согласии пациента собрать данные о предшествующих диагностических и лечебных мероприятиях, в случае необходимости провести телефонный разговор с бывшим лечащим врачом, нынешним коллегой.

Опрос: локализация, характер (постоянная, тупая, стреляющая, жгучая), интенсивность (субъективная оценка по числовой шкале от 0 - отсутствие болей до 100 - максимальный болевой синдром), начало и развитие симптомов, влияние различных факторов (например, движение, приём пищи), сопутствующие симптомы, предшествующие болезненные ощущения (например, мигрень, хронические боли в спине).

Дневник боли для оценки течения заболевания во времени: каждые 1-2 ч пациент самостоятельно определяет актуальную интенсивность боли по пронумерованной шкале. Делает дополнительные заметки о сопутствующих состояниях (например, двигательная активность, приём лекарственных препаратов).

Психосоциальный анамнез: профессиональная деятельность, ситуация в семье, аффективная составляющая боли, функциональность боли, представления пациента о боли.

Текущее заявление о назначении пенсии

Если пациент из-за своего заболевания подаёт заявление о назначении пенсии, которое ещё не обработано, то часто возникает неразрешимый целевой конфликт по отношению к проводимой аналгезирующей терапии, основная задача которой заключается в устранении или снижении выраженности симптомов. Необходимо обсудить это с пациентом и, возможно, отложить проведение обезболивающей терапии до получения решения о выплате пенсии Общий анамнез

Особенности со стороны печени, почек, мочевого пузыря, при необходимости предстательной железы (метаболизм применяемых лекарственных препаратов), сердца (побочные эффекты выбранных лекарственных препаратов), травмы и предшествующие операции (изменённые соотношения в нынешней болевой зоне). Физикальный осмотр

Исследование с учётом индивидуальных особенностей боли (см. 22.1.3), исключение или возможное объяснение причин боли, часто бывают полезными междисциплинарные консультации.

22.2.2. Лечение

! Перед началом симптоматического лечения необходимо исключить возможные терапевтические причины, причём временной интервал, отведённый для необходимых исследований, не должен быть недопустимо долгим.

•  Если проведение этиологического лечения невозможно, то боль лечат симптоматически как самостоятельное заболевание.

•  Обезболивающие препараты всегда подбирают индивидуально. Часто рекомендуют мультимодальную терапию, включающую применение немедикаментозных методов лечения (табл. 22-2).

•  Обезболивание лучше назначать междисциплинарно: совместная диагностика и лечение несколькими врачами, например

неврологом, ортопедом, терапевтом, хирургом, психиатром, нейрохирургом, специалистом в области лучевой диагностики и терапии, а также представителями других профессий: например, психологами, психотерапевтами, социальными работниками, часто с участием анестезиологов, занимающихся лечением болей.

• В Германии примерно в 75% амбулаторных медицинских учреждений для пациентов с болевым синдромом руководят анестезиологи.

Таблица 22-2. Основные положения в лечении острой и хронической боли (Ценз. Учебник по обезболиванию. 2-е изд. - Штутгарт, 2001)

Источники ошибок в лечении болей при онкологических заболеваниях и хронических болях

Врач: назначение только «при необходимости», стандартные дозы, слишком «слабые» анальгетики, переоценка интенсивности болей, бюрократические препятствия со стороны законодательства («Закон об обезболивающих средствах, их применении, порядке предписания»), страх перед развитием зависимости от лекарственных препаратов и недостаточное знание о дополнительных методах лечения.

Пациент: представление о том, что боли при онкологических заболеваниях и хронические боли не поддаются лечению, анальгетики можно применять только при крайней необходимости, страх перед зависимостью, отказ от приёма предписанных препаратов, отказ от приёма лекарственного препарата из-за побочных эффектов без консультации с врачом.

22.3. Медикаментозная обезболивающая терапия

22.3.1. Ступенчатая схема аналгезии

Первоначально схемы ВОЗ разрабатывали для лечения болей при онкологических заболеваниях. Тем не менее они подходят для применения при других видах болей. Переход со ступени на ступень

•  Начинают лечение с первой ступени и последовательно повышают до необходимого уровня достаточной аналгезии, либо используют прямой переход к более высокой ступени (рис. 22-1).

•  Большие меж- и интраиндивидуальные колебания спектра лечебного действия. Именно поэтому необходимо титровать дозу в начале лечения.

•  Нельзя сочетать препараты одной фармакологической группы (например, нельзя применять несколько опиоидных анальгетиков одновременно), так как произойдёт конкуренция за один и тот же механизм действия.

•  Вместо комбинации лекарственных препаратов лучше назначать монотерапию для более точной оценки действия анальгетиков и побочных эффектов.

•  Перед заменой препарата необходимо увеличить дозу до максимально возможной на достаточно длительное время, чтобы иметь возможность определить эффективность и побочные действия. Только после того, как препарат начнёт оказывать чрезмерный

Рис. 22-1. Ступенчатая схема ВОЗ для лечения болей при онкологических заболеваниях (а также для других видов болей) [А300-157].

терапевтический эффект или возникнут значительные, трудно компенсируемые побочные эффекты, можно переходить к использованию другого лекарственного препарата.

•  В зависимости от вида боли на каждой ступени назначают дополнительное лечение.

•  При длительном лечении постоянно назначают препараты из других фармакологических групп для профилактики или устранения побочных эффектов (например, слабительные для борьбы с запорами, обусловленными применением опиоидных анальгетиков, защита желудка от воздействия ингибиторов синтеза простагландинов).

•  Квалифицированное обучение пациентов и персонала улучшает взаимодействие с пациентом для практического лечения.

Первая ступень: жаропонижающие анальгетики

Для купирования ноцицептивных болей (см. 22.1.2). В комбинации с опиоидными анальгетиками допустимо уменьшение дозы отдельных препаратов. Парацетамол (см. 5.5.9)

Препарат: например, бен-ю-рон*.

Механизм действия: анальгетический и жаропонижающий эффекты, противовоспалительный эффект отсутствует. Не блокирует синтез простагландинов. Самый слабый анальгетик, назначают только внутрь или ректально, хорошо переносится.

Показания: при противопоказаниях к НПВС. Препарат выбора у детей (разовая доза 20 мг/кг), во время беременности и в период лактации.

Доза: до 500-1000 мг в сутки.

При острой передозировке (>10 г) развивается некроз гепатоцитов. Нестероидные противовоспалительные препараты

Механизм действия: ингибируют циклооксигеназу и синтез медиаторов боли. Выраженный аналгезирующий, жаропонижающий и противовоспалительный эффект.

Показания: особенно эффективны при головных болях, болях в костях и мышцах, тромбофлебитах, абсцессах, болях при онкологических заболеваниях (надкостничная боль, боль при растяжения капсулы, сопутствующие воспалительные реакции). При повреждениях костей эквивалентное действие оказывают опиоидные анальгетики.

Побочные эффекты: диспепсия, язва желудка, двенадцатиперстной кишки, провоцируют или усиливают симптомы почечной недостаточности.

Противопоказания: язвенная болезнь желудка, ограничение функциональной активности почек.

Выбор препарата

Ибупрофен (имбун*) в дозе 400 мг в сутки, на 4-6 приёмов; про- лонгированная форма: 800 мг 3 раза в сутки. Хорошее соотношение эффективности и низкой возможности возникновения побочных эффектов среди всех неселективных НПВС.

Диклофенак (вольтарен*) в дозе 50 мг 4 раза в сутки; вольтарена резинат* капсулы по 75 мг 1-2 раза в сутки (пролонгированное действие), вольтарен^* растворимый в таблетках по 50 мг 3 раза в сутки (быстрое начало действия, таблетку растворить в стакане воды).

Ацетилсалициловая кислота (аспирин*) 500-1000 мг в сутки на 6 приёмов. Возможные побочные эффекты: обратимое ингибирование агрегации тромбоцитов, псевдоаллергическая астма.

Селективные ингибиторы ЦОГ₂: преимущество в механизме действия, так как происходит селективная блокада простагландинов, что снижает степень побочного действия на ЖКТ и почки. Недостаток: высокая стоимость, побочные эффекты (повышение риска для сердечно-сосудистой системы) на данный момент обсуждаются.

Целекоксиб (целебрекс^*) по 100-200 мг 1-2 раза в сутки. Эторикоксиб* (аркоксия*) по 60 мг 1-2 раза в сутки. Метамизол натрия

Препарат: например, новалгин*.

Механизм действия: анальгетический, жаропонижающий и спазмолитический эффекты.

Показания: из-за спазмолитических компонентов метамизол натрия особенно хорошо купирует коликообразные боли (опиоидные анальгетики оказывают спазмогенный эффект, тем самым приводя к усилению болей).

Дозировка: по 500-1000 мг 4-6 раз в сутки, медленное внутривен- ное введение, иначе может возникнуть резкое снижение АД из-за прямой релаксации гладкой мускулатуры сосудов, анафилаксия. Предпочтительнее короткие инфузии.

Редкие, но серьёзные побочные эффекты: агранулоцитоз (1 на 106 случаев), чаще происходит при внутривенном введении. Вторая ступень - «слабые» опиоидные анальгетики

Показания: интенсивные боли при новообразованиях, а также боли «незлокачественного» происхождения, для воздействия на которые эффекта жаропонижающих анальгетиков недостаточно. Препараты выбора при посттравматических или послеоперационных болях.

Механизм действия: связывание с опиоидными рецепторами в ЦНС и на периферии. Трамадол

Препараты: например, трамал^* , трамал ретард^* .

Примерно 50 мг трамадола соответствуют 10 мг морфина.

Фармакокинетика: длительность действия 1-3 ч или 6-8 ч (трамадол пролонгированного действия).

Дозировка: по 50-100 мг 4 раза в сутки, внутримышечно, вну- тривенно или внутрь, пролонгированные формы - по 300 мг ежедневно.

Побочные эффекты: самые частые побочные эффекты всех опиоидных анальгетиков - тошнота и рвота. Кодеин

Препарат: дигидрокодеин ретард* по 60/90/120 мг, пролонгированный.

Примерно 100 мг кодеина соответствуют 10 мг морфина. Фармакокинетика: длительность действия 8-12 ч. Дозировка: до 120 мг 2 раза в сутки.

Побочные эффекты: выраженный эффект всех опиоидных анальгетиков - запоры, препарат резерва.

Тилидин-налоксон *

Препарат: например, валорон N*, валорон N ретард*.

Примерно 50 мг тилидина? соответствуют 10 мг морфина.

Фармакокинетика: быстрое начало действия, длительность 1-3 ч. Новый препарат: тилидин-налоксон^* пролонгированный - валорон N ретард* по 50/100/150 мг в таблетках обладает длительностью действия 8-12 ч.

Дозировка: до 50-100 мг 4 раза ежедневно внутрь.

Из-за введения антагониста налоксона снижается эффект препарата при злоупотреблении им. Петидин^*

Препарат: долантин^* .

Примерно 75-100 мг петидина* соответствуют 10 мг морфина.

Механизм действия: так же, как при послеоперационной «дрожи» - значительное снижение потребления О₂.

Фармакокинетика: продолжительность действия 3-4 ч.

Дозировка: до 100 мг 5 раз в сутки, внутривенно, внутримышечно или внутрь.

Противопоказания: приём ингибиторов МАО (труднокупируемый синдром возбуждения).

Третья ступень - «сильные» опиоидные анальгетики

Пиритрамид?

Препарат: например, дипидолор?.

Примерно 15 мг пиритрамида? соответствует 10 мг морфина. Фармакокинетика: продолжительность действия 4-6 ч. Показания: послеоперационное обезболивание. Режим дозирования: по 15-30 мг 6 раз в сутки внутримышечно или внутривенно.

Бупренорфин

Препарат: например, темгезик^* , темгезик форте^* , транстек^* пластырь.

Примерно 0,3-0,4 мг бупренорфина соответствует 10 мг морфина, при чрескожном введении: 35 мг/ч (пластырь) соответствует около 30 мг морфина внутрь за сутки.

Фармакокинетика: продолжительность действия 4-6 ч.

Показания: нарушение глотания в расчёте на сублингвальное или трансдермальное всасывание.

Режим дозирования: до 0,4 мг 4 раза в сутки внутрь, до 0,3 мг 4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно.

В сравнении с другими опиоидными анальгетиками бупренорфин и налоксон (нарканти*) антагонистами не считаются. Морфин

Препараты:

Непролонгированный морфин: например, МСИ мундифарма^* по 10/20/100/200 мг в ампулах, севредол^* по 10/20 мг в таблетках, MSR * по 10/20/30 мг в суппозиториях, морфин Мерк* в каплях по

0,5 мг/2%.

Морфин пролонгированного действия: например, МСТ* по 10/30/60/100/200 мг в таблетках с оболочкой с продолжительностью действия 6-8 ч, МСТ континус^* по 30/60/100/200 мг в капсулах про-

лонгированного действия с продолжительностью действия 24 ч, МСТ* по 20/30/60/100/200 мг - гранулы пролонгированного действия.

Показания: титрование в зависимости от интенсивности болей до полного их купирования или до низкой, переносимой интенсивности.

Режим дозирования. Отсутствие верхней границы анальгетической эффективности (нет эффекта «потолка»), ограничение только при появлении побочных эффектов.

Первое применение морфина при онкологических заболеваниях или хронических болях.

Пероральные дозы

•  Индивидуальную потребность в анальгетиках титруют быстродействующим раствором морфина: оттитрованную дозу оценивают в зависимости от предшествующего лечения. Пациентам, впервые принимающим морфин, каждые 10-15 мин вводить по 10 мг. Альтернатива: принимать непролонгированный таблетированный морфин (севредол*) по 10 мг каждые 2 ч. Контроль осуществляют с помощью повторного опроса об интенсивности боли (субъективное числовое выражение по шкале от 0 до 100) и по возникновению побочных эффектов, вплоть до купирования или, по меньшей мере, снижения болевого синдрома до переносимого, либо до момента возникновения выраженных побочных эффектов.

•  Через 24-48 ч разработать временный план использования пролонгированных препаратов.

•  Примерно 2/3 титрованных общих доз вводят сразу. Интервалы в зависимости от длительности действия (МСТ*, продолжительность эффекта 8-12 ч). При выраженных фазовых болях эту разовую дозу используют в качестве дополнительного медикаментозного лечения в виде быстродействующего перорального раствора морфина.

•  Выписка рецепта сильнодействующего обезболивающего средства: вязкий 1% раствор морфина согласно «Новому формуляру рецептов 2.4» - 200 мл (=2000 мг), морфин-S*: согласно письменному предписанию.

•  Альтернатива: морфин Мерк* в каплях по 0,5 мг/2%. Дозы для парентерального введения

Часто начинают с фракционного внутривенного введения 1 мл морфина, при этом каждые 10 мг морфина разводят в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

После этого - либо болюсное введение каждые 4 ч, либо постоянное с помощью перфузора: 1 ампулу по 100 мг морфина раство- ряют в 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида (2 мг/мл), сначала со скоростью 1-4 мл/ч (=2-8 мг/ч). Подкожно - сначала по 10-30 мг морфина каждые 4 ч или постоянное введение по 5-25 мг/ч.

Альтернативы при затруднении глотания

МСТ* по 20/30/60/100/200 мг в гранулах пролонгированного действия, растворим в жидкостях, действие продолжается 4-6 ч.

Капрос* - вскрыть капсулу, растворить микрогранулы в растворе и либо использовать внутрь, либо через зонд для питания. Сохраняется пролонгированное действие.

МСР* по 10/20/30 в суппозиториях, продолжительность действия

2-4 ч.

Фентанил

Препарат: чрескожное введение, например, дурогезик СМАТ^* по 12/25/50/75/100 мг/ч = пластырь по 1,2/2,5/5,0/10,0 мг.

Фармакокинетика: распространение в организме - более 12 ч, далее равномерно эффективный уровень препарата в плазме. Продолжительность действия - 72 ч. Каждые 3 сут необходимо менять пластырь.

Показания: очень интенсивные боли и затруднения при пероральном и ректальном введении, в качестве альтернативы другим препаратам третьей ступени (схема ВОЗ). Ежедневная потребность в пероральных эквивалентах морфина - примерно по 60-1000 мг (= один пластырь фентанила по 25 мг/ч до максимально четырёх пластырей по 100 мг/ч одновременно).

Применение

Фаза индивидуального подбора дозы: при применении контролируемой пациентом аналгезии - помпа с фентанилом или морфином, внутривенное введение, либо пролонгированные пероральные формы морфина + быстродействующий морфин для купирования острых приступов боли.

•  Расчёт минимум на 3 сут: определённая ежедневная доза пролонгированных пероральных препаратов морфина (мг)х0,01 = суточная доза фентанила (мг). Либо фентанил внутривенно х1,5 = фентанил ТТС^* .

•  Выбрать подходящий пластырь. Либо сразу наклеить пластырь фентанила после расчёта прежней дозы морфина, либо использовать минимальный размер фиксируемого пластыря.

•  В первые 12 ч проводить предшествующую схему медикаментозного лечения. Вводить дополнительные препараты при необходимости (фентанил, морфин).

•  Через 3 сут в зависимости от потребовавшейся общей суточной дозы анальгетиков при смене пластыря по необходимости - коррекция дозы препарата в пластыре.

•  Наклеить пластырь на свободную от волосяного покрова кожу в области груди или спины. С таким пластырем можно принимать ванну, душ, плавать. Увеличение температуры воздуха повышает всасывание. Возможно использование нескольких пластырей одновременно, также не запрещено разрезать пластырь и уменьшать его размеры.

Дополнительные лекарственные препараты, неанальгетические препараты

(Можно назначать на любой ступени ВОЗ.)

Трициклические антидепрессанты

Механизм действия: непрямой анальгетический эффект путём изменения аффективного компонента боли.

Фармакокинетика: анальгетическое действие проявляется только через неделю, но побочные эффекты могут возникнуть уже через несколько дней от начала применения. Только при постоянном использовании в течение 2-3 нед можно судить об эффективности препарата.

Показания: прямая аналгезия, прежде всего, при болях, обуслов- ленных повреждением периферических и центральных нервных

волокон (невропатическая боль с нарушениями чувствительности, жгучая боль). Выбор препарата

Амитриптилин (саротен*): антидепрессант с собственным аналь- гетическим действием в низкой дозе (до 10-50 мг 3 раза в сутки внутрь). Постепенное увеличение дозировки, из-за седативного действия лучше принимать вечером.

Кломипрамин (анафранил*): антидепрессант с собственным аналь- гетическим эффектом в низких дозах (до 10-50 мг 3 раза в сутки внутрь). Постепенное увеличение дозировки. Побочный эффект: усиление импульсации.

Побочные эффекты: антихолинергические симптомы (сухость во рту, запоры, нарушения мочеиспускания, нарушения сердечного ритма).

Антиконвульсанты

Показания: для повышения порога деполяризации при нейропати- ческих болях, описываемых как «удар электрическим током» (часто при повреждении нервов из-за опухолевой инфильтрации или при невралгии тройничного нерва).

Контроль функциональных параметров печени во время проведения лечения.

Выбор препарата

Карбамазепин (тегретол*): постепенное увеличение дозы с 200 мг до 400-600 мг/сут внутрь. Для профилактики передозировки необходимо контролировать концентрацию препарата в сыворотке крови.

Габапентин (нейронтин*): постепенное увеличение дозы с 100 до 800 мг 3 раза в сутки внутрь. Не метаболизируется в печени, элиминируется почками. Контроль креатинина! Меньшее количество побочных эффектов по сравнению с карбамазепином.

Прегабалин (лирика*): в Германии используют с 01.09.2004 г. Доза: от 75-150 мг до 300 мг 3 раза в сутки, каждые 3 сут дозу повышают. Более быстрое проявление эффекта по сравнению с габапентином.

Фенитоин (фенгидан*) до 100 мг 3 раза в сутки внутрь. Глюкокортикоиды

Показания: для уменьшения воспалительных явлений, отёков (например, при перерастяжении капсулы печени, инфильтрации костей при метастазировании) и связанных с ними болей. Также неспецифически улучшают настроение и аппетит.

Дексаметазон (фортекортин*): начальная доза - 1,5-20 мг утром внутрь, через неделю снижают дозу на 2-4 мг в сутки до самого низкого уровня - приблизительно 4 мг.

Кальцитонин

Механизм действия: гормон поджелудочной железы с прямым центральным анальгетическим эффектом. Гормональные влияния на концентрацию кальция происходят независимо и выражены слабо.

Показания: боли в костях при метастазах или болезни Педжета, боли при отсутствии афферентации (фантомные боли), симпатическая рефлекторная дистрофия.

Лахскальцитонин* (кальцитонин S*): 100-200 Ед. в 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводить с помощью перфузора, в течение более 1-2 ч на протяжении 3-5 сут. Анальгетический эффект оце-

нивают именно в этот временной промежуток. Возможно повторное введение при рецидиве болей.

Побочные эффекты: в зависимости от скорости инфузии может возникнуть тошнота, рвота, редко аллергия, медленное внутривенное введение - при необходимости с профилактической целью используют антимиметики (например, метоклопрамид через перфузор). Клонидин

Препарат: например, катапресан^* (см. 5.5.3).

Механизм действия: агонист a₂-адренорецепторов, обладает антигипертензивным и седативным эффектом, антиноцицептивным действием путём стимуляции центральных нисходящих тормозящих путей нервной системы.

Показания: боли при отсутствии афферентации (см. 22.1.2), ней- ропатические боли (см. 22.1.2), усиление эффекта опиоидных анальгетиков и седативных препаратов, а также местных анестетиков, назначают в качестве анальгетического монопрепарата.

Противопоказания: патология синусного узла, гиповолемия.

Побочные эффекты: снижение ЧСС и АД, сухость во рту, запоры, повышенная утомляемость.

Лекарственное взаимодействие: ТЦА могут усилить эффект клонидина.

Режим дозирования

В качестве анальгетического монопрепарата и для усиления эффекта опиоидных анальгетиков - по 0,15-0,3 мг внутримышечно или внутривенно. Эффект от применения монопрепарата сравним с действием трамадола.

Эпидуральное введение в качестве монопрепарата

Фармакокинетика: эффект развивается через 20 мин, продолжительность действия при дозе 0,1-0,3 мг - примерно 1 ч, при 0,4-0,9 мг - около 4-5 ч.

Режим дозирования: из-за короткого периода полувыведения лучше начать болюсное введение с 0,15-0,3 мг, а затем поддерживать постоянную дозу на уровне 0,02-0,04 мг/ч. Препарат вводят с 5-10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Введение клонидина через перфузор: по 50 мл/сут с 0,9% раствором натрия хлорида.

Эпидуральные комбинации

Опиоидный анальгетик + клонидин: усиление эффекта путём добавления клонидина, изначально в дозе 0,15-0,3 мг с болюсной дозой опиоидных анальгетиков, поддержание постоянной дозы на уровне 0,02-0,04 мг/ч.

Местный анестетик + опиоидный анальгетик + клонидин: добавление опиоидных анальгетиков и клонидина к местному анестетику, вводимому эпидурально, в тех же дозах, что и в вышеописанных двойных комбинациях препаратов.

! Медленно отменять препарат после длительного применения, иначе может развиться эффект рикошета с гипертоническим кризом. Центральные миорелаксанты

Показания: для снижения обусловленного болью мышечного гипер- тонуса при тендомиопатиях или при мышечных спазмах вследствие поперечного поражения спинного мозга.

Противопоказания: миастения, см. для баклофена: язвы ЖКТ, почечная недостаточность, обструкция дыхательных путей.

Препараты и дозировки

Тетразепам? (музарил*): до 50 мг 6 раз в сутки внутрь, медленное постепенное повышение дозы.

Баклофен (лиорезал*): при мышечном спазме центрального происхождения, начальная доза 3-5 мг, повышать на 5 мг каждые 3 сут, до 30-75 мг/сут.

Побочные эффекты: седация, оглушение, рвота, спутанность сознания, судороги, нарушение функций печени, угнетение дыхания. ! Не следует использовать тетразепам? в течение длительного времени (высокий риск развития лекарственной зависимости).

Транквилизаторы

Показания: только при острых болях с ярко выраженным ощущением страха.

Препараты и дозы: например, анксиолизис путём медленного внутривенного введения 5-10 мг диазепама (валиум?, см. 5.2.4) при инфаркте миокарда после достаточной аналгезии с помощью морфина.

Противопоказания: хронические боли (существует высокий риск развития лекарственной зависимости). Местные анестетики (см. 5.4)

При чётко локализованных болезненных зонах, для симпатиколиза, например при симпатической рефлекторной дистрофии, сложном регионарном болевом синдроме (см. 22.6.1) и нейропатических болях

(см. 22.1.2).

Сопутствующая медикаментозная терапия

Профилактика и лечение побочных эффектов анальгетиков. Примеры

Мовисол. 1x1-3x2 флакона растворить, ежедневно внутрь. Осмотическое электролит-нейтральное слабительное.

Лактулоза. 1-3x1-2 столовые ложки ежедневно, можно добавить 1-3x20 капель натрия пикосульфата (лаксоберал*) для предупреждения запора, вызываемого опиоидными анальгетиками.

Блокаторы протонной помпы: такие, как омепразол (антра МУПС*) по 20 мг 1 раз в сутки внутрь - для защиты желудка от побочных эффектов ингибиторов синтеза простагландинов.

Блокаторы ^-рецепторов, такие как ранитидин (зантак*, см. 5.5.10) - по 150 мг 1 раз в сутки внутрь - для защиты желудка от побочных эффектов ингибиторов синтеза простагландинов.

Метоклопрамид (паспертин*) в суппозиториях или каплях, инди- видуальный подбор доз, против тошноты и рвоты.

22.3.2. Показания к применению опиоидных анальгетиков

Из-за высокого риска развития наркомании и лекарственной зависимости, а также угнетения дыхания многие пациенты получают анальгетическую терапию не в полном объёме. К дополнительным препятствиям относятся специальные рецепты для выписки наркотических лекарственных средств. Опиоидыи наркомания

Психическая зависимость: потенциально может быть вызвана любым опиоидным анальгетиком. Для пациентов с болевым син-

дромом данная опасность незначительна, даже при длительной терапии. Решающим фактором в развитии наркотического пси- хотропного эффекта считают быстрое повышение концентрации анальгетика в ЦНС, которое исключается при пероральном приёме пролонгированных таблетированных препаратов, подкожном или ректальном введении. Регулярный приём препаратов «по часам», а не «по потребности» обусловливает постоянную концентрацию лекарственного препарата в крови. Колебания концентраций могут скорее привести к психотропным побочным эффектам.

Психическая зависимость: развивается при длительном применении опиоидных анальгетиков в качестве болеутоляющих, но имеет значение только после окончания терапии: противопоказана резкая отмена лекарственного препарата, необходимо постепенное снижение доз. При физических симптомах синдрома отмены, таких, как дрожь, холодный пот, вновь назначают опиодные анальгетики с последующим медленным уменьшением дозы. Побочные эффекты постоянно компенсируют с помощью сопутствующей терапии (например, запор устраняют путём применения слабительных). ! При правильном назначении опиоидных анальгетиков пациентам с болевым синдромом отсутствует опасность развития наркотической зависимости. Опиоидыи «невосприимчивость»

Развитие анальгетической невосприимчивости связано с повышением дозы и/или постоянным уменьшением интервалов между введением лекарственного препарата с целью достижения анальгетического эффекта. Доказано, что этот феномен не возникает на фоне применения опиоидных анальгетиков. Часто у онкологических больных наблюдают повышение потребности в опиоидных анальгетиках из-за усиливающихся болей при прогрессирующем течении злокачественной опухоли. Другие причины необходимого повышения дозы препаратов в перспективе: нарушение всасывания (рвота, диарея, фиброз и другие изменения тканей при парентеральном введении), уменьшение или отмена ингибиторов синтеза простагландинов или других обезболивающих препаратов.

Опиоидные анальгетики и угнетение дыхания

При корректном дозировании (титрование!) угнетения дыхания не возникает. Таким образом, боль - физиологический антагонист опиоидиндуцированного угнетения дыхания.

Опиоидные анальгетики и порядок назначения наркотических препаратов

•  Из-за бюрократических трудностей все меньшее количество врачей в Германии имеют рецепты для выписки наркотических препаратов. В связи с этим большое число пациентов, прежде всего, больных раком, не получают необходимую им обезболивающую терапию.

•  Заявление и заказ рецептов для наркотических препаратов (любой врач, имеющий право назначать наркотические препараты) и заявку на данные лекарственные препараты при потребности в них стационара (только директор клиники или института) подают в письменном виде в федеральный институт лекарственных препаратов и медицинской продукции - феде-

ральное агентство по хранению опиума - Kurt-Georg Kiesinger - Allee, 53175 Бонн, факс 0228-207-5210 или 01888-307-5210, Интернет: http://www.bfarm.de/de/btm/bopst/index/php/.

•  При первом обращении в институт проситель получает специальную карту-заявку, которую он заполняет и вместе с необходимыми документами отправляет обратно. Заявки принимают только вместе с картой, которую необходимо высылать с каждым заявлением, в виде исключения она может быть заполнена не по форме. Все заявки, переданные по факсу (0228-207-5985), должен подписать врач.

•  Информация федерального агентства по хранению опиума по телефону 0228-207 или 01888-307 и по добавочным номерам:

•  4321 по поводу бланков рецептов наркотических препаратов (с

пн. по пт. 9:00-11:00).

•  5563 по поводу порядка выписки наркотических лекарственных средств.

•  С 01.01.1996 г. действительными считают только новые рецепты для наркотических препаратов (горизонтальный формат). Старые, неиспользованные формуляры следует хранить в течение 3 лет.

Изменения от десятого дополнения закона о порядке назначения наркотических средств, действуют с 01.02.1998 г.:

•  На бланке от руки заполнять только подпись врача!

•  Повторить количество препарата прописью!

•  Отсутствие ограничений в максимальной суточной дозе. Вместо этого введение максимально допустимых доз препарата во временном промежутке в 30 сут.

•  При необходимости врач может выписать наркотические лекарственные препараты на обычном бланке, но с пометкой «экстренное предписание». Врач также должен срочно послать в аптеку, отпускающую препараты, такое же назначение на специальном формуляре с пометкой

•  В обоснованных случаях при превышении максимальных 30 сут одновременно выписанных бланков для наркотических препаратов в количестве не более двух штук (например, при использовании морфина 20 тыс. мг) рецепты для наркотических препаратов должны быть с пометкой «A». Уведомление в компетентные органы власти.

Комментарии и разъяснения по поводу порядка выписывания наркотических средств можно получить в федеральном агентстве по хранению опиума, во врачебной палате или на фармацевтических предприятиях (например, Fa. Mundipharma, тел.: 0800-85111, интернет: http://www.mundipharma.de/aktuelle_version/fachkreise/menue_ fachkreis/seite_btmvv.htmi)

22.3.3. Блокады нервов

Чувствительные и симпатические нервные пути периферической нервной системы и ЦНС блокируют с диагностическими, про- гностическими, профилактическими и терапевтическими целями. Временные блокады проводят местными анестетиками (см. 5.4), постоянные - посредством нейролитиков (например, этанол, 6-10% раствор фенола, 10% раствор сульфата аммония^*).

Диагностические блокады

Показания: определение причины боли или места её возникновения, для дифференциального диагноза между периферическими и центральными нейрогенными болями.

Условия: пациент не должен находиться под влиянием анальгетических или седативных препаратов.

Проведение

Устанавливают интенсивность боли в данный момент времени, которую пациент характеризует согласно цифровой шкале от 0 до 100 или от 0 до 10.

Используют местные анестетики с быстрым развитием эффекта и короткой продолжительностью действия.

Контроль успешности лечения - с помощью обновлённой методики определения интенсивности боли по шкале.

При установленной эффективности проводят либо серию терапевтических блокад местными анестетиками длительного действия, либо постоянную блокаду нейролитиками. При этом следует учитывать также моторные составляющие нервных волокон.

Прогностические блокады

Они всегда должны предшествовать постоянным блокадам или хирургическим симпатэктомиям для оценки их эффективности.

Правильную позицию иглы для инъекций короткодействующего местного анестетика контролируют введением контрастного вещества и инструментальными методами исследования.

! Если с помощью прогностической блокады положительные результаты не были достигнуты, то постоянные инвазивные блокады не проводят. Терапевтические блокады

Введение местных анестетиков длительного действия (например, бупивакаина) или нейролитиков.

Показания: купирование болей и дистанцирование, разрыв порочного болевого круга о напряжение мышц или боль о симпатическая гиперрефлексия, стимуляция кровообращения в коже и ускорение излечения от трофических язв голени.

Примеры терапевтических блокад

Инфильтрация триггерных точек: подкожная или внутримышечная инфильтрация болезненных триггерных точек 1-2 мл местного анестетика, в случае миофасциальных болей - с добавлением кортизона. Часто достаточно одной пункции узла без введения лекарственного препарата.

Периферическая блокада нерва: например, внутрикостная блокада, по задней подмышечной линии по нижнему краю ребра. Сначала пункция по направлению к ребру, затем смещение иглы в область нижнего края ребра. При отсутствии отделяемого при аспирации ввести 5 мл местного анестетика.

Внимание: пневмоторакс, гемоторакс.

Симпатические блокады: например, блокада звёздчатого узла при симпатической рефлекторной дистрофии верхних конечностей, нарушениях кровоснабжения; блокады чревного сплетения при опухолях, верхнего этажа брюшной полости. Карцинома поджелудочной железы не должна превышать размеров органа. Проводят под контролем УЗИ или КТ.

22.4. Другие виды обезболивания

22.4.1. Физические методы

Чрескожная электрическая стимуляция нервов

Принцип: на болезненный участок накладывают электроды, проводящие безболезненные прямоугольные импульсы длительностью 0,2-0,5 мс с произвольной частотой (1-200 Гц) и силой тока (0-60 мА) посредством специального прибора размером с ладонь.

Механизм действия: низкочастотная стимуляция (1-4 Гц) предположительно способствует высвобождению собственных эндорфинов, анальгетический эффект обратим при введении налоксона. Высокочастотная стимуляция (80-100 Гц) приводит к раздражению Α-β-волокон, и как следствие, - к сегментарному блоку болевой афферентации в спинной мозг.

Показания: локальные ограниченные скелетно-мышечные боли (например, синдром плеча-предплечья, жалобы со стороны шейного отдела позвоночника, боли в спине).

Применение: ежедневно минимум 2 раза по 45 мин, максимум 1 ч с паузой 30 мин, длительную стимуляцию не применяют из-за эффекта привыкания. Эффективность оценивают через 3-4 нед.

Противопоказания: пациентам с искусственным водителем ритма нельзя накладывать электроды на область сердца, так как могут возникнуть нарушения ритма.

! Чрескожную электронейростимуляцию как метод с минимальными побочными эффектами можно применять в качестве дополнения к другим методам обезболивания, для снижения потребности в анальгетиках. Кроме того, данный метод учит пациентов активно влиять на интенсивность боли и не оставаться пассивными. Акупунктура

Акупунктура относится к разделу опытной медицины, имеется множество школ и курсов. Целесообразно сначала выбрать одно направление, чтобы можно было получить собственный опыт, а не пытаться одновременно закончить разные курсы нескольких школ.

Показания: особенно эффективна при головных болях. Лечебная гимнастика

Занятия фитнесом, умеренная физическая активность позитивно влияют на пациентов с хроническими болями, для которых характерны пассивный образ жизни и иммобилизация со всеми вытекающими отсюда последствиями.

22.4.2. Психологические методы

Цели: модуляция переработки болевых ощущений и реакций, вызванных болью, для уменьшения психических и социальных последствий болей и для обучения лучшему управлению болью.

Поведенческие методы: вводить анальгетики не по потребности, а согласно чёткой временной схеме. Активировать физическую подвижность пациента; вербально усилить успехи; тренировать рабочий процесс, при котором необходимо чередовать небольшие эпизоды активной деятельности с паузами, без изменения ритма в зависимо-

сти от боли, ввести родственников в курс дела для информирования и сотрудничества.

Психофизиологические методы: расслабление по принципу обратной биологической связи, прогрессивная мышечная релаксация по Якобсону. Аутотренинг менее эффективен.

Лечение хронических болей без использования психологических методик значительно менее эффективно, чем при мультимодальном подходе.

Другие методы

Анальгетическая лучевая терапия у онкологических больных. Нейрохирургическая электростимуляция спинного мозга, деструкция, а также декомпрессия нервов (например, микрососудистая декомпрессия тройничного узла при невралгии тройничного нерва).

Отмена анальгетиков при появлении головных болей, индуцированных ими. Лимфатическое дренирование у онкологических больных с нарушениями оттока из-за роста опухоли.

22.5. Аналгезия в послеоперационном периоде

Проект соглашения между анестезиологами и оперирующими врачами к практическому распределению послеоперационной обезболивающей терапии (рабочая группа по острой боли немецкого общества по изучению болей), http://www.medizin.unikoeln.de/projekte/ dgss/PDF/AKAkut10101.pdf.

Основные положения немецкого междисциплинарного общества аналгезии: лечение острой периоперационной и посттравматической боли, http;//www.uni-duesseldorf.de/, WWW/AWMF/II/divs-001.htm.

22.5.1. Интраоперационная профилактика

Уже во время операции необходимо учитывать возможности послеоперационного лечения боли.

•  Введение анальгетиков в свечах (особенно у детей, например, парацетамол свечи 20 мг/кг) после введения в наркоз или при длительных операциях минимум за 30 мин до выведения из наркоза.

•  Если установлен эпидуральный катетер, своевременно ввести анальгетик, например, минимум за 20 мин до окончания действия наркоза одновременно вводят 0,2% раствора ропивакаина (наропин^*, см. 5.4.8).

•  Количество вводимого анальгетика в зависимости от предполагаемой локализации послеоперационных болей (операции на нижних конечностях или на брюшной полости)

•  При торакальных операциях хирург вводит плевральный катетер.

•  При болях в области раны внутриплеврально вводят 30-40 мл 0,2% раствора ропивакаина (наропин^*, см. 5.4.8). Внимание: высокая концентрация в плазме крови.

•  При закрытии раны хирург орошает её края 0,2% раствором ропивакаина.

22.5.2. Аналгезия в палате пробуждения

Операционные боли обычно спонтанно исчезают в течение 3 сут после вмешательства. При болях в области раны после операции

вследствие различной болевой чувствительности целесообразен индивидуальный подбор дозы и своевременное введение анальгети- ков. Для купирования боли на стадии её возникновения достаточно низких доз препаратов.

! Внутривенное введение считают самым эффективным (быстрое действие), за ним следует внутримышечный путь введения. Резорбция при сублингвальном и ректальном путях введения в меньшей степени поддаётся расчёту. Анальгетики для приёма внутрь назначают только тогда, когда пациенту разрешают пить.

Системная аналгезия

Препараты и дозировки

Нестероидные противовоспалительные препараты

Парацетамол: при незначительно выраженных послеоперационных болях, например, 0,5-1 г в суппозиториях, максимальная суточная доза - 4 г (Бен-ю-рон*, перфалган* в дозе 10 мг/мл, раствор для инфузий - 1000 мг внутривенно, см. 5.5.9).

Ибупрофен: эффект боле выражен по сравнению с парацетамолом (актрен*), назначают по 0,5 г в суппозиториях, максимальная суточная доза - 3 г.

Опиоидные анальгетики

Пиритрамид? (дипидолор?, см. 5.2.2): при выраженных болях - по 7,5-15 мг внутривенно фракционно, средняя продолжительность действия - 6 ч. После можно повторить введение. Существует опасность угнетения дыхания - наблюдение за спонтанным дыханием, при необходимости попросить пациента дышать глубоко и регулярно.

Петидин* (долантин*, см 5.2.2): действует менее продолжительно по сравнению с пиритрамидом^?, 25-50 мг внутривенно фракционно, продолжительность действия - примерно 4 ч.

Контролируемая пациентом аналгезия: если пациент после операции находится в состоянии психического и психологического равновесия, возможно проведение аналгезии по требованию. Врач заполняет специальные инфузионные помпы определённым препаратом и программирует их, пациенту разрешается самому (путём нажатия на кнопку) регулировать внутривенное поступление анальгетика, хотя существуют определённые ограничения (интервал блока, дозы единичного введения, максимальная общая дозировка).

Преимущество: пациент лучше всего знает о своих болях и само- стоятельно вводит себе анальгетики.

Недостаток: только для контактных пациентов, находящихся в полном сознании, стоимость приборов ещё очень высока, необходима постоянная компетентная помощь при возникновении проблем, например, «помощь при остром возникновении болей на дежурстве». Чаще всего применяют пиритрамид^? (дипидолор^?, см. 5.2.2).

Пример: в резервуаре для контролируемой пациентом аналгезии объёмом 100 мл находится 180 мг пиритрамида^? и 90 мл 0,9% раствора натрия хлорида (2 мг/мл). Вводят болюсно по 2 мг пиритрамида^?, максимально допустимое число болюсных введений - 6 в час (после каждого болюсного введения интервал 10 мин). Присоединяют помпу к функционирующей инфузионной системе с помощью трех-

ходового крана. Пациент должен быть проинформирован о работе помпы по возможности еще до операции. Включатель должен быть доступен для пациента. Продолжительность применения - первые 1-3 сут послеоперационного периода. Использование эпидурального катетера Показания

После операции или травмы в области груди, живота, подчревной области и нижних конечностей. Хорошая профилактика фантомных болей после ампутации, особенно при использовании эпидуральных катетеров ещё до операции.

Проведение

Место пункции - между Th_IV/Th_V и L_IV/Ly в зависимости от необходимости блокирования определённого дерматома (табл. 22-3).

Таблица 22-3. Рекомендуемый уровень пункции в зависимости от локализации операционного поля

Контроль положения катетера - ввести в эпидуральный катетер 2-3 мл 0,5% раствора бупивакаина (для исключения возможного интратекального положения).

Побочные эффекты: падение давления из-за вазодилатации в области действия местного анестетика. Нарушения мочеиспускания и брадикардия.

Применяемые препараты

Введение через эпидуральный катетер либо:

Только местного анестетика: достаточно для большинства пациентов. Только опиоидного анальгетика: редко, например, если системное применение опиоидных анальгетиков сопровождается выраженными побочными эффектами, такими как трудно поддающийся лечению запор или тошнота. Только клонидина: в некоторых случаях может стать альтернативой опиоидным анальгетикам, например, для пациентов с ранним возникновением лекарственной зависимости.

Комбинации местного анестетика и опиоидного анальгетика: для усиления действия местного анестетика.

Комбинации опиодного анальгетика с клонидином: для усиления действия опиоидного анальгетика.

Комбинации местного анестетика, опиоидного анальгетика и клонидина: для одновременного усиления действия отдельных компонентов

Местные анестетики

Чаще всего вводят ропивакаин (наропин*), обладающий длительным периодом полувыведения.

Режим дозирования

Люмбальный эпидуральный катетер: 0,2% раствор ропивакаина, болюсное введение в соответствии с желаемым сегментарным уровнем аналгезии, по 10-14 мл. Затем постоянное введение 0,2% раствора ропивакаина по 2-8 мл/ч или каждые 4-6 ч повторное однократное введение препарата.

Торакальный эпидуральный катетер: 0,2% раствор ропивакаина, болюсное введение в соответствии с желаемым сегментарным уровнем аналгезии, по 8-10 мл. Затем постоянное введение 0,2% раствора ропивакаина по 2-8 мл/ч или каждые 4-6 ч повторное однократное введение препарата или в виде контролируемой пациентом эпидуральной аналгезии: комбинирование постоянного введения 0,2% раствора ропивакаина по 2-8 мл/ч + возможность использования болюса по 4 мл через каждые 30 мин.

Опиоидные анальгетики

Оценка

Преимущества: при эпидуральном введении возникает меньшее количество побочных эффектов по сравнению с внутривенным введением препарата: реже возникают спастические запоры, меньше влияние на систему кровообращения. Также в меньшей степени выражено влияние на дыхание, моторику ЖКТ и кровоток в коже.

Недостатки: необходимо интенсивное наблюдение из-за возможного, не зависимого от дозы угнетения дыхания спустя несколько часов после эпидурального введения опиоидных анальгетиков, задержка мочи и зуд возникают чаще, чем при внутривенном введении.

Препараты, дозы, фармакокинетика:

Фентанил: в дозе 0,05-0,1 мг, развитие эффекта примерно через 5 мин, продолжительность действия - 4-6 ч (см. 5.2.2).

Суфентанил* (суфенил*, см. 5.2.2): в дозе 10-25 мг, эффект наступает примерно через 5 мин, продолжительность действия - 4-6 часов.

Бупренорфин: в дозе 0,15-0,3 мг. Наступление эффекта - примерно через 10 мин, продолжительность действия - 15-20 ч. Преимущество: большая продолжительность действия, недостаток - недостаточный эффект антагонистов.

Морфин: в дозе 1-4 мг, наступление эффекта - примерно через 20 мин, продолжительность действия - 10-15 ч. Преимущество - длительное действие, достаточный эффект антагонистов, недостаток - позднее угнетение дыхания (до 24 ч после введения).

Для хорошего распределения препараты необходимо вводить в достаточном объёме. Либо болюсно с местным анестетиком, либо предварительно растворив в 5-10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Клонидин (см. 5.5.3)

Механизм действия: антиноцицептивное действие путём стимуляции восходящих тормозящих нервных волокон. Для усиления эффекта опиоидных анальгетиков или седативных препаратов, а также местных анестетиков возможно применение в качестве монопрепарата для аналгезии.

Фармакокинетика: продолжительность действия при дозе 0,1- 0,3 мг - примерно 1 ч, при 0,4-0,9 мг - примерно 4-5 ч, наступление эффекта через 20 мин.

Режим дозирования: в качестве монопрепарата и для усиления действия опиоидных анальгетиков начальная доза при эпидуральном болюсном введении - 0,15-0,3 мг, поддерживающая доза - 0,02-0,04 мг/ч.

Вводить препарат в достаточном объёме. Либо болюсно с местным анестетиком, либо предварительно растворив в 5-10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. При использовании в виде монопрепарата вводить кло- нидин по 50 мл/сут с 0,9% раствором натрия хлорида через перфузор.

Комбинации

•  Опиоидный анальгетик + местный анестетик, смешивают опиоидные анальгетики в болюсной дозе, благодаря чему достаточно относительно низких концентраций местных анестетиков (например, 0,1% раствор ропивакаина).

•  Опиоидный анальгетик + клонидин: усиление эффективности при добавлении клонидина, изначально по 0,15-0,3 мг, поддерживающая доза - 0,02-0,04 мг/ч непрерывно.

•  Местный анестетик + опиоидный анальгетик + клонидин: добавление опиоидного анальгетика и клонидина к эпидурально вводимому местному анестетику в дозах, описанных в предыдущих двойных комбинациях.

Интраплевральная аналгезия

Принцип: местный анестетик блокирует межрёберные нервы при диффузии через плевру.

Показания: после торакальных операций или травм (например, перелом рёбер).

Проведение: установить плевральный катетер. Положение пациента на повреждённой стороне для длительной фиксации местного анестетика в целевую зону (примерно 10-15 мин), торакальные дренажи с аспирацией пережимают зажимом на 10-15 мин. Вводят 20-30 мл 0,2% раствора ропивакаина через катетер.

Режим дозирования: ропивакаин: максимальная разовая доза - 300 мг (например, 150 мл 0,2% наропина^*). Повторять через каждые 4-6 ч.

Противопоказания: симптомы интоксикации вследствие высокой степени всасывания. Аналгезия сплетений

Показания: после операции, травмы, симпатическая рефлекторная дистрофия в области верхних конечностей. Профилактически для предотвращения фантомных болей после ампутаций, прежде всего, если катетер уже использовали перед операцией.

Режим дозирования: с периодичностью каждые 4-6 ч по 20-30 мл 0,2% раствора ропивакаина или после начального болюсного введения постоянно вводить 0,2% раствор ропивакаина через перфузор по 5-8 мл/ч через катетер в плечевое сплетение.

Противопоказания: первичная или вторичная перфорация сосуда, симптомы интоксикации после введения. Выпадение катетера из сосудисто-нервного влагалища, в связи с этим отсутствие эффективности.

Проведение обезболивающей терапии после перевода из послеоперационной:

возможно использование свечей или внутримышечное введение. Контролируемая пациентом аналгезия остаётся доступной, эпидуральную аналгезию продолжает проводить анестезиолог (телефон, радиотелефон)

22.6. Заболевания, сопровождающиеся болью

22.6.1. Симпатическая рефлекторная дистрофия

Синонимы: комплексный региональный болевой синдром, complex regional pain syndrome (CRPS), ранее - болезнь Зюдека, алгодистрофия. Этиология

Возникает после травм или операций по поводу переломов, особенно верхних конечностей, лёгких травм, но без известного провоцирующего фактора. Клиническая картина

Локализация и характер болей после травмы или операции изменяются, вместо ограниченной раной боли наблюдают расширение зоны болезненности с превышением границы иннервации периферических нервов. Боль жгучая, тупая или сдавливающая.

Усиление до невыносимых болей . Диагностика

Часто бывает достаточно сбора анамнеза и клинического обследования. Чаще страдают женщины, чем мужчины. Пик заболеваемости - в возрасте 50 лет.

Сцинтиграфия скелета: при симпатической рефлекторной дистрофии типично появление лентовидных образований в области практически всех дистальных суставов в течение примерно первых 2 нед заболевания.

Неврологические функциональные нарушения

Симпатические: снижение или повышение температуры кожи на поражённой верхней конечности по сравнению со здоровой. Чрезмерная потливость. Кожа блестящая, цианотичная. Дистальный отёк.

Чувствительность: снижение или повышение чувствительности, аллодиния (диффузная жгучая боль, возникающая спонтанно или при малейшем прикосновении). Усиление болей при свешивании руки, при подъёме её вверх (ортостатический тест). Купирование болей в течение 1-2 мин после восстановления кровотока повреж- дённой конечности (тест с ишемией).

Моторика: мелкоразмашистый тремор в покое и при движении, снижение силы конечности.

! Дифференциальная диагностика: замедление заживления раны, посттравматические, послеоперационные боли (правильно ли смоделирована гипсовая повязка?), инфекция, венозный застой. Лечение

В зависимости от выраженности жалоб возможны следующие мероприятия.

Сначала купирование болей в покое и уменьшение отёков, затем индивидуально подобранное повышение нагрузки и функциональной активности поражённой верхней или нижней конечности. При этом боли и отёки не должны возникать снова (табл. 22-4).

Комбинация иммобилизации, возвышенного положения, анальгетиков, лечебной гимнастики и симпатических блокад (см. 22.3.3). ! При физиотерапии не превышать болевой порог. Иначе может

развиться усиление симптомов. ! Возможность рецидива: у пациентов с симпатической рефлекторной дистрофией в анамнезе возрастает после повторных

травм и операций. Именно поэтому особенно важна достаточная аналгезия, например проведение регионарной анестезии уже в предоперационном периоде.

Таблица 22-4. Симптоматическое лечение

Симптомы появляются непосредственно после операции, но также может быть вариабельный латентный период. Возможна хронизация.

Чаще всего боль чётко локализована в области культи, длительная, тупая, может быть также режущего характера, позднее может развиться жгучая приступообразная боль.

Сопутствуют: судороги культи (миоклонии).

Диагностика

Обследование культи играет определяющую роль: локальные соотношения раневой поверхности, трофические нарушения, отёк, сдав- ление протезом, триггерная боль при давлении на часто пальпирующуюся неврому (боль уменьшается после инфильтрации местным анестетиком, например, 2-4 мл 2% раствора лидокаина).

Допплеросонография, прежде всего, при подозрении на боли в культе, обусловленные патологией сосудов.

Исключение или оценка значимых сопутствующих заболеваний, например сахарного диабета.

Лечение

Профилактика: тщательное проведение операции, достаточное закрытие культи мягкими тканями, особое внимание уделять достаточному укрытию пересечённых нервных стволов.

Этиологическое лечение: хирургическая ревизия культи при адекватной аналгезии, например, при инфекционном процессе. Подбор протеза при механической причине боли. Симпатические блокады: при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей для улучшения кровотока в культе.

! При недостаточной эффективности этиологической терапии при колющих, давящих длительных болях назначают длитель- ное лечение пролонгированными таблетированными НПВС, антиконвульсанты - при простреливающей боли, амитриптилин (см. 22.3.1) - при жгучей боли. Попытка поддерживающей чрескожной стимуляции нерва. ! Удаление невром может привести к рецидивам и обострению болей.

! Свыше 50% пациентов с болями в культе страдают также от фантомных болей.

22.6.3. Фантомные боли

Болезненные ощущения в области ампутированной части тела (конечности, а также зубов, молочной железы, прямой кишки). Парестезии (фантомные ощущения) имеются почти у всех пациентов после ампутации. Патогенез

Патологические процессы переориентации на уровне спинного и головного мозга из-за утраты афферентных импульсов по причине отсутствия ампутированной части тела.

Этиология

Фантомные боли встречаются в большинстве случаев после ампутаций, но их низкая интенсивность часто не требует лечения.

Возникновение фантомных болей коррелирует с предоперационными болями подлежащей ампутации части тела, например из-за нарушения кровотока или опухолевого процесса («болевая память»). Клиническая картина

•  Начало болей возможно сразу после ампутации, но чаще наблюдают медленное развитие от нескольких недель до месяцев, затем хронизация в течение десятилетий, но также возможны спонтанные ремиссии.

•  Вариабельный характер боли, часто жгучие, колющие, также простреливающие боли различной интенсивности. Чаще усиливаются ночью.

•  Провоцируются изменением погоды, недосыпанием, стрессом.

•  Часто сопутствуют нарушения чувствительности в виде парестезий и жжения, размеры и положение ампутированной конечности в пространстве изменяются (например, ампутированная конечность кажется большей по размерам, выкрученной, искажённой), чувство укорочения ампутированной конечности (телескопия), например, после ампутации верхней конечности: верхняя конечность «сморщивается» таким образом, что

больному кажется, что кисть располагается непосредственно у плеча.

Диагностика

Анамнез и описание пациентом болей.

Физикальное обследование культи для оценки сопутствующих болей в культе (см. 22.6.2). Лечение

Профилактика: за 3 сут до операции - непрерывная анестезия, например, через эпидуральный катетер, катетер для сплетений. Продолжение анестезии во время и после операции в течение недели. Таким образом предотвращают болевую сенсибилизацию нейронов задних рогов спинного мозга.

Кальцитонин внутривенно - введение после операции (см. 22.3.1) при нарушении свёртывания крови или при недостаточном купировании боли до операции (например, экстренные ампутации после травм).

Лечение манифестных фантомных болей

•  Кальцитонин: как можно более быстрое внутривенное введение после возникновения болей, (см. 22.3.1), поддерживающая чрескожная стимуляция нервов.

•  Антидепрессанты (например, амитриптилин) в низких дозах: при недостаточной эффективности клонидина в лечении жгучих болей и/или антиконвульсантов при простреливающих болях.

•  Симпатические блокады (см. 22.3.3) при постоянных жалобах для оценки симпатически обусловленных болей.

•  Анальгетики: попытка использования опиоидных анальгетиков по схеме ВОЗ (см. 5.2.2). Опиоидные анальгетики чаще всего оказывают лишь умеренный эффект. Поддерживающая чрескожная стимуляция контрлатеральных нервов.

•  Чем позднее начинают лечение, тем оно менее успешно.

•  Опасность развития злоупотребления анальгетиками или психотропными препаратами при недостаточной их эффективности.

22.6.4. Невралгия при опоясывающем герпесе

Этиология и эпидемиология

Частота возникновения - 1200/10⁶ случаев в год, чаще среди пациентов со сниженным иммунитетом, например пожилых, больных сахарным диабетом, СПИДом, злокачественными опухолями, при медикаментозной иммуносупрессии, после травм или операций. Хроническая невралгия после перенесённого опоясывающего герпеса развивается у 50-70% пациентов в возрасте 60-70 лет. Клиническая картина

•  Начальная (в течение нескольких дней) жгучая боль, после развивается эритема и образование пузырьков в проекции нерва, поражённого вирусом опоясывающего герпеса на протяжении 2-4 нед.

•  Жгучую длительно существующую боль, часто с простреливающими приступами средней интенсивности на повреждённом участке, можно рассматривать как боль после перенесённого опоясывающего герпеса.

•  Нарушения чувствительности, динамическая аллодиния (сильное давление на болезненную зону хорошо переносится, в то

• время как лёгкое прикосновение и касание одеждой часто воспринимается больными как непереносимая боль). Наиболее частые локализации: >50% торакальная (особенно Th_III), примерно 20% в области тройничного нерва (особенно первой ветви; поражение глазного нерва с частым развитием кератита, ирита, хориоидита). Более чем у 50% пациентов поражаются более двух дерматомов.

Диагностика

Чаще всего бывает достаточно клинических симптомов и сбора анамнеза.

Проблематика: невралгия при опоясывающем герпесе без образования пузырьков (высыпания ещё не появились, либо они отсутствуют вообще). Разграничение по дерматомам невралгии тройничного нерва, глаукомы, межрёберной невралгии, боррелиоза, плеврита.

Подтверждение: исследование на специфические IgM, при необходимости вирус опоясывающего герпеса в сыворотке крови, более чем четырёхкратное повышение титра IgG при контрольном исследовании через 10 сут, идентификация вируса в жидкости, полученной из везикул.

Лечение

Антивирусное: начать в течение 2 сут после появления высьтаний, продолжительность курса 1 нед, предпочтительнее парентеральное введение ацикловира (зовиракс*), валацикловира (валтрекс*), или фамцикловира (фамвир*). Дозировка: ацикловир по 5-10 мг/кг 3 раза в сутки внутривенно или по 800 мг 5 раз в сутки внутрь. Коррекция дозы при снижении функции почек или печени.

Обезболивание

По ступенчатой схеме ВОЗ для лечения болей, обусловленных опухолями (см. 22.3.1).

Серия симпатических блокад: если ступенчатой схемы недостаточно (например, на верхнем шейном узле, при поражении тройничного нерва; в зоне нервного пучка, межрёберных нервов или в эпидуральном пространстве при торакальной локализации) для уменьшения болей и профилактики невралгии после перенесённого опоясывающего герпеса.

Лечение невралгии после перенесённого опоясывающего герпеса

Необходим индивидуальный подход с учётом интенсивности боли, эффективности и переносимости препаратов. К сожалению, боль трудно поддаётся лечению. Тем более важной становится профилактика!

Антидепрессанты в низких дозах: по поводу жгучих болей, например, амитриптилин, осторожное введение, обязательное титрование, начальная доза - 10 мг вечером внутрь.

Антиконвульсанты: при простреливающих болях, например, карбамазепин (тегретол*). Низкая начальная доза - 200 мг, затем повышение до 400-600 мг/сут внутрь. Для профилактики передозировки контролировать уровень карбамазепина в сыворотке крови. Альтернатива: габапентин (невронтин*, см. 22.3.1).

Дополнительная чрескожная электростимуляция нервов

Серия симпатических блокад. Прекращение проведения блокад имеет смысл тогда, когда в течение 1-2 мес наблюдают улучшение состояния.

Крем капсаицин* 0,025-0,05% 2-4 раза в сутки в течение 1-2 мес наносить на болезненный участок. Принцип: капсаицин* приводит к обратимой потере функции болевых проводящих С-волокон. Побочные эффекты: в первые дни применения - выраженное жжение кожи в области нанесения.

Применение опиоидных анальгетиков допустимо. Но отмечено множество случаев неудовлетворительных результатов лечения.

22.6.5. Боли при онкологических заболеваниях Обращение с пациентами, основные вопросы

Можно ли еще вылечить данное заболевание? Будет ли дальнейшая терапия лечебной или паллиативной? Проинформирован ли пациент? Как относятся пациенты и их родственники к диагнозу и прогнозу? Необходимо ли дальнейшее стационарное или амбулаторное лечение? Какие потребности формулируются? Чего хотел бы пациент, а чего нет?

Обезболивающая терапия по ступенчатой схеме

См. 22.3.1 Ступенчатая схема аналгезии, включая дополнительные медикаменты, неанальгетические препараты (добавляются на любой ступени схемы ВОЗ).

Большинство онкологических пациентов испытывают приступы интенсивной боли, то есть острейшую боль, присоединяющуюся к постоянной боли в покое (боли, зависимые от движения, доза и временные интервалы не подходят). Если по чёткой схеме пероральных или ректальных анальгетиков недостаточно, то дополнительно можно ввести быстродействующие анальгетики, например раствор морфина, капли метамизола натрия. При этом нельзя использовать пролонгированные препараты. Не нужно ежедневно определять верхнюю границу потребности в анальгетиках. Междисциплинарные возможности лечения боли при онкологических заболеваниях, примеры

Паллиативная лучевая терапия: прежде всего, при метастазах в кости, возможность поперечного паралича.

Хирургическое лечение: например, остеосинтез при переломах тел позвонков, уменьшение размеров опухоли, наложение противоестественного заднего прохода.

Паллиативная терапия цитостатиками.

Гормональная терапия

Медроксипрогестеронацетат* (фарлутал*) - метастазы в кости при раке молочной железы, 1500 мг/сут внутрь или мегестрол* по 40 мг 4 раза в сутки внутрь.

Бисфосфонат* для рекальцификации остеолитических метастатических очагов, например, золндронат* в начальной дозе 4 мг/500 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно, далее в течение 4 нед еженедельно 1 мг/500 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно. По концентрации кальция в сыворотке крови назначают препараты витамина Д (400 Ед.) и 500 мг препарата кальция.

Лимфатический дренаж: при нарушении лимфатического оттока (например, отёк верхней конечности при раке молочной железы).

Психологическая помощь и поддержка: например, психологическое разрешение ситуации, привлечение членов семьи и ближайшего социального окружения больного.

Социальные работники для решения административных вопросов (например, при затруднении в получении удостоверения, акта о недееспособности, пенсии, санаторном лечении для реабилитации, финансового регулирования хозяйственных нужд).

22.6.6. Головные боли Частота встречаемости в Германии.

•  Более 90% населения когда-либо в своей жизни испытывали головную боль.

•  Примерно 10 млн человек страдают мигренями.

•  Примерно 14 млн человек имеют головные боли напряжения. Частые ошибки в лечении головных болей

•  Изменение медикаментозной терапии в комбинации с анальгетиками. Существует опасность возникновения головных болей, обусловленных приёмом анальгетиков. Непрерывное применение препаратов эрготамина, что может привести к эрготизму.

•  Отсутствие или недостаточная длительность профилактических перерывов, несмотря на соответствующие показания.

•  Недостаточное разъяснение пациенту картины заболевания и необходимости лечения с последующей низкой заинтересованностью больного, несколькими параллельными курсами лечения и самолечением.

Мигрень

Распространённость: примерно 24% среди женщин, примерно 8% среди мужчин, только половина пациентов обращается к врачу по пово- ду мигрени. Провоцирующие факторы - недосыпание, голод, стресс, менструации, продукты питания (шоколад, вино, цитрусовые), ингибиторы овуляции. Облегчение в покое, в тёмном тихом помещении.

Клиническая картина

Приступы по 4-72 ч, 1-4 приступа в месяц. Мигрени без ауры (ранняя простая мигрень)

Пульсирующие, пронзительные, в большинстве случаев (60%) изначально односторонние (мигрень = гемикрания) приступообразные головные боли в области лба, виска. Во время или между приступами может меняться сторона поражения. Интенсивность от умеренной до высокой. Усиливаются при физической нагрузке.

Сопутствующая вегетативная симптоматика: тошнота, рвота, светобоязнь, повышенная чувствительность к шуму, запахам и общее недомогание.

Мигрени с аурой (ранняя осложнённая мигрень или классическая мигрень)

Неврологические симптомы раздражения или выпадения, локализованные чаще всего в участках задней коры (скотомы, феномены мерцания, фортефикации, гемианопсия, нарушения чувствительности, нарушения речи), а также иногда в стволе мозга (базилярная мигрень, параили тетрапарезы, системное головокружение с нистагмом, атаксия и диплопия).

Выпадение функций нервной системы развивается на протяжении 5-30 мин и полностью купируется самое позднее через 60 мин. Вместе с неврологическими симптомами раздражения и выпадения или в течение часа после их завершения начинается типичная голов-

ная боль при мигрени. Также и при мигрени с аурой наблюдают автономные нарушения. Диагностика

Инструментальная диагностика при типичном анамнезе, типичной клинической и неврологической картине не требуется.

Дополнительные исследования, такие, как КТ, МРТ, ЭЭГ, УЗИ, метод вызванных потенциалов, назначают только при подозрении на симптоматические головные боли.

Основные моменты

•  Впервые появившаяся головная боль максимальной интенсивности.

•  Первая манифестация головной боли в возрасте старше 40 лет.

•  Лихорадка и ригидность затылка в качестве сопутствующих симптомов.

•  Предшествующие эпилептические припадки.

•  Изменения личности.

•  Имеющаяся очаговая неврологическая симптоматика.

•  Изменение характера болей.

•  Травма в анамнезе.

Дифференциальная диагностика: синдром шейного отдела позвоночника, воспаление околоносовых пазух, артропатия височно- нижнечелюстного сустава, субарахноидальное кровоизлияние. При длительно существующей неврологической симптоматике: ишемические приступы, опухоль головного мозга. В этих случаях проводят КТ головного мозга, ЭЭГ, исследования СМЖ.

Лечение Общие аспекты

•  Мигрень - мультифакториальное заболевание. Лечение включает в себя коррекцию острого периода заболевания, профилактические мероприятия, немедикаментозные методы.

•  Мигрень не связана с патологическими изменениями в области шейного отдела позвоночника, изменениями уровня гормонов, артериальной гипертензией, воспалением околоносовых пазух, нарушениями жевательного аппарата или психосоматическими заболеваниями.

•  Мигрень - рецидивирующее преходящее нарушение функции головного мозга. Это необходимо разъяснить пациенту, для того чтобы устранить в нём страх перед опухолью головного мозга.

•  Этиологического лечения мигрени нет. Но существуют эффективные мероприятия для купирования острых болей или для их предупреждения.

•  Так называемые альтернативные или нетрадиционные методики часто не выходят за рамки эффекта плацебо.

•  При купировании острых болей и профилактике мигрени действует выраженный эффект плацебо, составляющий примерно 30-70%. Эффективное лечение демонстрирует длительные надёжные положительные результаты.

•  Необходимо стимулировать пациента завести специальный дневник с описанием головных болей для документации частоты, тяжести и продолжительности приступов мигрени, а также принимаемых лекарственных препаратов.

Лечение приступов

Немедикаментозное: устранение раздражителей, сон, местное применение холода.

Лёгкая или средняя интенсивность

Метоклопрамид (паспертин*) в дозе 20 мг. Многие пациенты во время приступа жалуются на расстройства функций ЖКТ, особенно на тошноту. Метоклопрамид не только оказывает положительный эффект на вегетативные сопутствующие нарушения, но и восстанавливает перистальтику, нарушенную в начале приступа мигрени. При этом наблюдают лучшую резорбцию и действие анальгетиков. Антидофаминергические антимиметики при мигрени оказывают прямое действие на головную боль.

Ацетилсалициловая кислота через 20 мин, по 1000 мг в виде шипучего напитка или таблетки для разжёвывания с быстрым всасыванием или парацетамол по 1000 мг ректально (при изначально имеющихся тошноте и рвоте лучше, чем внутрь). Каждые 3-4 ч можно повторять введение препарата, максимально 4 раза в сутки.

Другие возможности: метамизол натрия (новалгин*, см. 22.3.1) по 1000 мг, напроксен (проксен*) по 500-1000 мг, диклофенак (вольтарен^* ) по 50-100 мг.

Высокая интенсивность

Метоклопрамид по 20 мг.

Ацетилсалициловая кислота (асписол*, см. 22.3.1) по 1000 мг внутривенно или метамизол натрия (новалгин*, см.22.3.1) по 500 мг внутривенно медленно.

Суматриптан (имигран^*) по 50-100 мг внутрь (повторный приём не ранее, чем через 4 ч) или при выраженной рвоте - суматриптан по 6 мг подкожно (повторный приём не ранее чем через 2 ч). ! Опиоидные анальгетики неэффективны. ! Эрготамины считают устаревшими препаратами. ! При лечении острых приступов не следует использовать комбинированные препараты, которые, помимо анальгетиков или алкалоида эрготамина, содержат кофеин или другие компоненты. Исключение: комбинации: антимиметик + анальгетик.

Ограничения и трудности при применении суматриптана

Максимальная доза: 200 мг внутрь или 12 мг подкожно в сутки.

Время приёма: эрготамин необходимо принимать в начале приступа. Суматриптан

можно ввести позже в течение приступа.

Побочные эффекты: давящее чувство в груди, особенно при подкожном введении. Противопоказания: ИБС, повышение АД, выраженный атеросклероз, ограниченное церебральное соотношение кровотока.

Суматриптан - наиболее изученный, действенный лекарственный препарат для купирования острых приступов мигрени, обладающий минимальным количеством побочных эффектов, но стоимость его довольно высока. Рецидив мигрени после окончания времени действия препаратов. Возможно и эффективно повторное введение препарата.

Профилактика

•  Показания: более двух приступов в месяц и/или продолжительность приступа >48 ч.

•  Препараты первого ряда: β-адреноблокаторы. Постепенное увеличение дозы. Противопоказания: АВ-блокада II или III степе-

ни, брадикардия, ХОБЛ. Эффект можно оценить спустя 2-3 нед. Побочные эффекты: утомляемость, нарушения сна, брадикардия. Если через 6 мес приёма приступы не возникают, можно попытаться постепенно снизить дозировку (медленно, для профилактики феномена отмены).

•  Метопролол (белок*) до 50 мг 2-3 раза в сутки, внутрь.

•  Пропранолол до 80 мг 1-3 раза в сутки, внутрь.

•  Препараты второго ряда: флунарицин? (сибелиум*) по 5-10 мг в сутки, внутрь. Противопоказания: депрессия, поздняя дискинезия, возраст старше 60 лет, ожирение. Побочные эффекты: депрессия, поздние дискинезии, повышение аппетита.

Внимание: регулярное использование анальгетиков увеличивает эффективность профилактики. Оценка «триптанов» Суматриптан

Препарат: имигран* 50, 100 мг в таблетках, 6 мг в ампулах, 25 мг в суппозиториях, 20 мг в виде назального спрея.

Оценка: длительный опыт применения, а также существование различных форм введения и доз.

Наратриптан

Препарат: нарамиг^* , таблетки по 2,5 мг.

Оценка: менее эффективен, но зато имеет меньшее количество побочных эффектов по сравнению с суматриптаном. Подходит для пациентов, вынужденных отказаться от использования суматриптана из-за возникновения выраженных побочных эффектов (например, чувство сжатия в груди). Медленное развитие эффекта, период полу- выведения - 6 ч.

Золмитриптан

Препарат: аскотоп*, таблетки по 2,5 мг, ретардные таблетки. Оценка: эффективен у части пациентов, не реагирующих на суматриптан.

Ризатриптан? (максалт?, таблетки по 5/10 мг) и элетриптан (рел- пакс^*, таблетки по 40/80 мг). Более быстрый и выраженный эффект по сравнению с суматриптаном. Пациенты, получающие для профилактики мигрени пропранолол, должны принимать только 5 мг ризатриптана^?.

Оценка эффективности «триптанов»

Начало действия: в течение 10 мин, самое короткое - у суматриптана при подкожном введении, наратриптан 2,5 мг - чаще всего замедленное начало действия. Между ними - ризатриптан^? 5 мг и золмитриптан 2,5 мг. Среди пероральных форм быстрее всего всасываются ризатриптан^? и элетриптан.

Уменьшение интенсивности головных болей спустя 2 ч: лучше всего при использовании суматриптана в дозе 6 мг подкожно, более низкая эффективность у назального спрея по 20 мг > суппозитории по 25 мг > таблетки по 50-100 мг. Ризатриптан? 10 мг несколько более эффективен, чем суматриптан в дозе 100 мг. Элетриптан в дозах 40 и 80 мг считают наиболее действенным пероральным «триптаном», но при дозе 80 мг наблюдают максимально выраженные побочные эффекты.

Рецидив головных болей: частота - 24-40%. Более эффективные триптаны чаще приводят к рецидиву головных болей (исключение - элетриптан).

Головные боли напряжения

Распространённость: у мужчин и женщин одинакова, составляет около 50%. Средний возраст 25-30 лет. Провоцирующие факторы - недосыпание, голод, стресс.

Клиническая картина

•  Тупые давящие постоянные боли, часто ощущения колпака или кольца на голове, скорее билатеральные, чем односторонние (ощущение давящей повязки на голове).

•  Продолжительность: от нескольких часов до нескольких дней (эпизодические головные боли напряжения). Если симптомы возникают чаще чем 15 дней в месяц или >180 в год, можно думать о хронических головных болях напряжения.

•  Симптомы купируются при движении. Пациенты часто чувствуют облегчение при физической нагрузке.

Диагностика

Сбор анамнеза. Инструментальная диагностика (КТ головного мозга) только при неэффективности лечения.

Лечение приступов

Физические методы, такие как пузырь со льдом, расслабляющая физиотерапия, чрескожная электростимуляция нерва.

Жаропонижающие анальгетики, например ибупрофен, ацетилсалициловая кислота (см. 22.3.1).

Профилактика

Борьба со стрессом, прогрессивная мышечная релаксация по Якобсону.

Медикаментозная профилактика

Показания: >двух приступов в месяц, продолжительность присту- пов >48 ч.

Препараты первого ряда: амитриптилин (саротен^* , см. 22.3.1) по 25-75 мг в сутки внутрь. Побочные эффекты: утомляемость, седация.

Препараты второго ряда: доксепин^? (апонал*, см. 22.3.1) по 10-50 мг/сут внутрь. Побочные эффекты: гиперстимуляция.

! Постепенное увеличение доз. Оценка эффективности не ранее чем через 2-3 недели. Длительность применения - минимум 3-6 мес.

Ошибки при лечении мигрени и головных болей напряжения

•  Назначение комбинированных анальгетиков с такими компонентами, как кодеин, кофеин, эрготамин.

•  Назначение бензодиазепинов.

•  Неэффективные препараты: агонисты дофамина (бромокриптин), противоэпилептические препараты - карбамазепин, фенитоин и примидон, диуретики, клонидин, эстрогены и гестагены, препараты лития и нейролептики.

•  Неэффективны или не имеют научного подтверждения своей эффективности: аутотренинг, хиропрактика, мануальная терапия, экстракция зубов, исправление прикуса, лечение стволовыми клетками, локальные инъекции в область затылка и кожи головы, раздражающие электрические токи, магнитные токи, психофония, нейротерапия, озонотерапия, тонзиллэктомия, массаж рефлексогенных зон стоп, удаление амальгамных пломб и классический психоанализ.

Головная боль, вызванная приёмом лекарственных препаратов

5-10% головных болей вызывает злоупотребление лекарственными препаратами (соотношение женщины/мужчины - 5:1). Все анальгетики способны вызвать головную боль.

Клиническая картина

•  Очень вариабельные характеристики боли, её продолжительность и интенсивность.

•  Чаще всего сжимающая интенсивная длительно существующая головная боль, которая ранее была скорее эпизодической, часто усиливается при нагрузке.

Диагностика

Чаще всего достаточно сбора анамнеза: длительное применение различных анальгетиков, часто в комбинации с препаратами из других фармакологических групп, изменение характера боли в течение заболевания (например, первоначально существующая мигрень наслаивается на головную боль, индуцированную лекарственными препаратами).

Для подтверждения данного типа головных болей требуется отмена лекарственного препарата.

Лечение

! Длительность отмены препаратов - 1-3 нед. Амбулаторная отмена

Показания: рекомендована при злоупотреблении комбинациями анальгетиков (не бензодиазепины/барбитураты), пациенты с высокой мотивацией, чьё социальное окружение поддерживает их во время отмены препаратов.

Проведение: резкая отмена всех анальгетиков.

Метоклопрамид по 20 мг внутрь или ректально при тошноте.

Напроксен при головных болях, вызванных отменой анальгетиков, 500 мг 2 раза в сутки внутрь, если не было злоупотребления НПВС.

Если возможно и имеются показания, следует начинать с амбулаторной поведенческой терапии, контрольное посещение врача при возникновении трудностей, в остальных случаях - спустя 1-2 нед.

Стационарная отмена Показания

•  Злоупотребление бензодиазепинами и другими психотропными препаратами.

•  Длительное злоупотребление с продолжительными головными болями.

•  Проблематичное социальное окружение, повышенные личные притязания.

•  Неэффективная ранее проведённая амбулаторная отмена препаратов.

Проведение: резкая отмена всех анальгетиков. Метоклопрамид: при потребности, тошноте и рвоте по 10 мг внутривенно.

Инфузионная терапия: инфузия для возмещения жидкости при выраженной рвоте.

Напроксен: в течение первой недели по 500 мг 2 раза в сутки внутрь, если нет зависимости от НПВС.

Ацетилсалициловая кислота (асписол*): при интенсивных головных болях, обусловленных отменой препаратов, максимально каждые 8 ч по 500-1000 мг внутривенно.

Начало - с поведенческой терапии (борьба со стрессом) и физиотерапии.

Седация: если необходимо, низко дозированный нейролептик, такой, как тиоридазин (меллерил ретард*) по 30-60 мг внутрь . Дальнейшая тактика

После отмены анальгетиков и диагностики первичного типа головных болей проводят соответствующую профилактику. Регулярно, в течение 4 нед контрольные посещения врача, ведение специального дневника и, при необходимости, продолжение поведенческой терапии.

! Примерно 70% пациентов могут успешно избавиться от лекарственной зависимости.

22.6.7. Боли в спине Частота

•  Больше 80% населения Германии хотя бы один раз в жизни испытывали боли в спине, чаще в поясничном (65%) и шейном (33%) отделе позвоночника. Боли в спине относят к наиболее распространённым причинам обращения к врачу.

•  Для 85% пациентов эффективна простая терапия в течение 1-2 мес, включающая в себя физическое расслабление, физиотерапию, анальгетики, мышечную релаксацию.

•  7% пациентов становятся неработоспособными на длительный срок из-за острых болей в спине, что обусловливает примерно 80% общей стоимости лечения при осложнённой картине «болей в спине». В этом случае необходимо мультимодальное междисциплинарное лечение для предотвращения хронизации и ликвидации патологического процесса.

Диагностика

Основные вопросы диагностики направлены на исключение (редких) воспалительных, онкологических, метаболических причин и корешковой патологии:

Связана ли боль с соматическими причинами?

Лежит ли в основе заболевания инфекция или злокачественное новообразование? Стали ли причиной боли позвонки или нет? Это корешковая или некорешковая боль?

Какие структуры и с какой локализацией участвуют в возникновении болей? Есть ли анатомические или функциональные особенности? Острый или хронический процесс?

•  Сбор анамнеза и описание симптомов.

•  Физикальное обследование в покое и при движении, исследование симптомов Лассега, проверка моторики и чувствительности.

•  Лабораторное исследование: маркёры воспаления.

•  Рентгенография (нативный снимок) и функциональный снимок.

•  КТ, МРТ: грыжа межпозвоночного диска, стеноз спинномозгового канала.

•  Сцинтиграфия костей: сакроилеит.

Дифференциальная диагностика

•  У 90% пациентов заболевание обусловлено неспецифическими дегенеративными функциональными причинами.

•  Люмбальный корешковый или компрессионный синдром как причина радикулопатии.

•  Механические, статически обусловленные, некорешковые боли в спине, например в области мышц, связок, крестцовоподвздошного соединения.

•  Психосоматические боли.

•  Воспалительный генез, например остеомиелит, болезнь Бехтерева, болезнь Рейтера.

•  Метаболические причины, например остеомаляция, остеопороз, болезнь Педжета, гиперпаратиреидизм.

•  Злокачественная опухоль, например плазмоцитома, метастазы. Инструментальная диагностика

Нативная рентгенография позвоночника в двух проекциях информативна только в 2% случаев, служит для исключения специфиче- ского заболевания.

При использовании инструментальных методов обследования можно выявить аномалии, не вызывающие боли. Тем не менее они часто упорядочивают происхождение болей и диагноз (например, аномалия строения межпозвоночных дисков по данным КТ). Корешковая боль

10% всех болей в спине, встречается чаще у молодых мужчин.

Клиническая картина

Боли в нижней конечности интенсивнее, чем в спине, колющие, временами простреливающие. Высокая интенсивность, сначала связаны с движениями, позднее возникают в области поясничного отдела позвоночника с (чаще всего) односторонней дистальной иррадиацией по наружной или задней поверхности нижней конечности. Парестезии на стороне поражения. Усиление боли при движении (например, при подъёме тяжестей), при кашле и дефекации. Уменьшение интенсивности болей в положении лёжа со сгибанием (сгибание в коленных и тазобедренных суставах).

Критерии корешковых болей

(например, грыжа межпозвоночного диска, стеноз спинномозгового канала, спондилолистез, послеоперационный фиброз): два симптома из четырёх Боли в нижней конечности интенсивнее, чем в спине. Нарушение чувствительности в зоне поражённого дерматома. Парезы соответствующих мышц.

Симптомы Лассега (пациент в положении на спине, возникновение боли в области ягодицы и задней поверхности бедра вследствие растяжения седалищного нерва при пассивном поднятии разогнутой ноги). Боль появляется в повреждённой ноге уже при поднятии здоровой ноги на 45?.

Лечение Острая боль

Положение: постельный режим в течение примерно недели. НПВС: например, ибупрофен (актрен*, см. 22.3.1) по 800 мг 2-3 раза в сутки внутрь.

Лечебная гимнастика

Глюкокортикоиды эпидурально: например, триамцинолон по 40 мг, исключить непереносимость алкоголя, растворить в 5-10 мл 0,25% раствора бупивакаина и ввести.

Оперативное вмешательство: сразу при потере чувствительности по типу чулок, нарушении функции тазовых органов, парезах мышц, поднимающих стопу.

В других случаях только через 4-6 мес консервативного лечения. Риск оперативного вмешательства: персистирующие боли из-за постламинэктомического синдрома.

Хроническая боль

Решающее значение имеет лечебная гимнастика (специализированная тренировка, фитнес).

НПВС: в качестве сопутствующей терапии, ограниченное по времени применение, например, ибупрофен по 800 мг 2-3 раза в сутки внутрь, если нет достаточного эффекта, в комбинации с опиоидными анальгетиками (см. 22.3.1).

Амитриптилин с постепенным увеличением дозы с 10 мг до 25 мг 3 раза в сутки.

Поддерживающая чрескожная электростимуляция нерва.

Психосоциальные мероприятия: расслабляющие тренировки, борьба со стрессом, изменения на рабочем месте.

Ошибки при лечении

Проведение, главным образом, пассивных лечебных мероприятий (обёртывания с лечебными грязями, массажи, щадящий режим) вместо активных, что способствует хронизации процесса.

Слишком ранние или слишком частые операции (после повторного вмешательства шансы на купирование болевой симптоматики значительно снижаются). Некорешковая боль

Частота

90% всех болей в спине.

Клиническая картина

Боли в нижней конечности менее выражены, чем в пояснице, тупая боль высокой интенсивности, утренняя «скованность в крестце», улучшение при движении. Длительное пребывание в одном положении усиливает интенсивность. Без чёткой локализации, чаще в области поясничного отдела позвоночника с одноили двусторонней проксимальной или дистальной иррадиацией без точного соотношения с определёнными дерматомами.

Лечение острой и хронической боли

Цель - как можно более быстрое выведение из пассивного состояния, возвращение к работе и изучение адекватных стратегий преодоления боли при нагрузках.

Постельный режим - максимально в течение 1-2 нед.

НПВС: например, ибупрофен (имбунретард^*) по 800 мг 2-3 раза в сутки внутрь.

Мобилизация: самое позднее спустя 1-2 нед непрерывная мобилизация, активирующая лечебная гимнастика.

Психосоциальные мероприятия: релаксационные тренировки, борьба со стрессом, изменения на рабочем месте.

При хроническом течении заболевания необходим мультимодальный междисциплинарный терапевтический подход (амбулаторные лечебные учреждения по лечению боли).

22.7. Организация обезболивающей терапии

Помимо амбулаторных и стационарных лечебных учреждений по лечению боли, для пациентов данной группы дополнительно созданы дневные стационары (табл. 22-5).

Таблица 22-5. Критерии выбора амбулаторного, дневного стационарного или стационарного вида лечения (модифицировано согласно материалам центра лечения боли DRK, Мейнц, 2004)