ГЛАВА 19 АНЕСТЕЗИЯ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ

Михаэль Зайковский (Michael Ziajkowski)

19.1. Предоперационная диагностика и премедикация

Предоперационный осмотр

Анамнез и клиническое обследование (см. 1.1.1, 1.1.2).

Оценка риска возникновения трудностей при интубации (см. 2.3.4): состояние зубов, подвижность челюсти, расстояние между резцами при максимальном открытии рта (соотношение верхнего края нижних зубов к нижнему краю верхних), ригидность мягких тканей, подвижность шейного отдела позвоночника, отношение нижней челюсти к гортани.

Подготовка

Собрать детальную информацию о запланированной операции (объём, специальное положение больного на операционном столе, смена положения, оперативные доступы и т.д.).

Необходимо тесное сотрудничество между анестезиологом и хирургом.

Премедикация

•  Предоперационный осмотр (см. 1.1), назначение препаратов для премедикации (см. 1.1.10).

•  У амбулаторных пациентов необходимо следить за коротким периодом полувыведения седативных препаратов и анестетиков

(см. 1.4).

•  Не рекомендовано назначать атропин в премедикацию всем пациентам, хотя это и приветствуется многими хирургами; возможно введение во время операции.

Режим голодания перед операцией

Вмешательства в области рта, зубов и челюсти, как правило, плановые. Необходимо воздержание от приёма пищи в течение 6 ч при плановых операциях, у детей младше 6 мес - 4 ч, избегать дегидратации.

19.2. Анестезия при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области

Особенности анестезии

Пациенты челюстно-лицевых хирургов, как правило, различных возрастов: от детей грудного возраста до пожилых людей.

Операционное поле находится в тесной пространственной взаимосвязи с дыхательными путями - хирург не должен мешать необходимому положению и локализации интубационной трубки, а напротив, обязан тщательно следить за проходимостью дыхательных путей (например, не пережимать трубку роторасширителем).

Во время операции голова пациента, как правило, находится в недоступном для анестезиолога положении - следить за надёжной фиксацией трубки, избегать сдавления, например, удлинителем или вентиляционным фильтром, внимательно следить за местами соединения, обеспечить мягкие прокладки в этих зонах, защитить глаза пациента с помощью мази и повязки на веки.

Частые трудности при интубации - необходимо подготовиться (см. 2.3.4; главу 6); фиброоптическая интубация (см. 2.3.4).

Послеоперационные осложнения: отёк или вторичное кровотечение

19.2.1. Местная анестезия Преимущества

Просто, быстро, относительно безопасно, возможен контакт с пациентом, относительное снижение кровоточивости тканей в области операции, короткий период послеоперационного наблюдения, незначительные временные и материальные затраты.

Показания

Метод выбора при коротких, ограниченных и амбулаторных вмешательствах. Ограничено применение местной анестезии в трав- матологии, при онкологических операциях, воспалительных одонтогенных процессах, операциях с целью подготовки к протезированию, при расщелинах губы и нёба, ортопедических вмешательствах на челюстях и в пластической челюстно-лицевой хирургии.

! Местную анестезию проводит хирург (анестезия «Stand-by»).

19.2.2. Местная анестезия и анальгетическая седация Показания: короткие вмешательства, например при лечении зубов. Анестетики: пиритрамид? (дипидолор?, см. 5.2.2) в дозе 0,2 мг/кг

внутривенно, мидазолам (дормикум*, см. 5.2.4) в дозе 0,05-0,1 мг/кг внутривенно, инфузия пропофола (диприван*, см. 5.2.1) (дозировать по выраженности эффекта, так как есть большие различия в дозировках), кетамин для аналгоседации при операциях на ротовой полости и в области глотки применяют реже.

19.2.3. Общая анестезия Показания

•  Острые воспалительные процессы (абсцесс мягких тканей), так как местную анестезию проводить нельзя из-за ацидоза тканей и возможности распространения инфекции инъекционной иглой (см. главу 6).

•  Большие, длительные операции, например односторонняя тотальная ревизия челюсти, оперативное лечение переломов челюстей.

•  «Незаинтересованные» пациенты: например, дети и душевнобольные.

•  Возможность возникновения аллергических реакций на местные анестетики или на их составляющие (см. 5.4.5).

•  Необходимость контролируемой гипотензии (см. 6.7).

•  Возможность развития отёка или кровотечения в области операции.

Подготовка

Анамнез и обследование (осмотр и назначение премедикации,

см. 1.1).

Оснащение: если предполагаются сложности во время интубации, то необходимо подготовить разные шпатели ларингоскопа, трубки Guedel, Wendl, проводники, щипцы, жёсткий бронхоскоп для экстренных вмешательств, фиброоптический бронхоскоп и ларингеальную маску (см. 2.2.6).

Проверка: обязательно проверить всё оснащение, аппарат ИВЛ и дополнительные устройства, спиральные трубки (подвижность, защита от перегибания), наличие лекарственных препаратов (см. 1.2.1).

Интубация

Чётко определить путь интубации с хирургом .

Оротрахеальная интубация: при переломах носа, верхней челюсти, средней части лица, опухолях носа, верхней челюсти, лица, глазницы; пластических операциях на верхней губе, лице, глазах; вскрытии абсцессов, пластике губы и нёба, фронтобазальном ликворном свище, в экстренных случаях, так как возможна более быстрая интубация, при наличии препятствий для назальной интубации.

Назотрахеальная интубация: при реконструкции или необходимости интраоперационной проверки на предмет окклюзии, при опухолях нижней челюсти, диафрагмы рта, языка; нижней губы, нижней челюсти. Анестетики

•  Следить за действием анестетиков на сосудистую дилатацию (например, изофлуран обладает прямым вазодилатирующим эффектом): интенсивное кровотечение в недоступных участках операционного поля увеличивает продолжительность операции и при определённых обстоятельствах ухудшает косметический эффект - уменьшать кровоточивость, используя контролируемую гипотензию и гипервентиляцию.

•  Галотан противопоказан в комбинации с эпинефринсодержащими местными анестетиками (внимание: повышенный риск аритмии).

Мониторинг

! Визуальный контакт анестезиолога и пациента затруднён.

•  «Stand-by»: ЭКГ, измерение АД, пульсоксиметрия, капнометрия, прекардиальный стетоскоп.

•  Контролируемая гипотензия и длительные операции: дополнительно интраартериальное измерение АД, регистрация ЦВД, контроль диуреза и температуры тела, регулярный анализ газового состава крови.

19.3. Анестезия во время специальных операций

19.3.1. Анестезия при лечебных манипуляциях полости рта Пациенты с онкологическими заболеваниями

Проблематика: в анамнезе часто многолетнее злоупотребление алкоголем и никотином с возможной увеличенной потребностью в анальгетиках, повышенной склонностью к кровотечениям, диффузным поражением печени, возможно развитие абстинентного синдрома в послеоперационном периоде.

Интубация: при опухолях ротовой полости больших размеров часто затруднительна или невозможна. Показана фиброоптическая назальная интубация под местной анестезией в состоянии бодрствования (см. 2.3.4) или трахеотомия под местной анестезией (принять решение совместно с хирургом, учитывая послеоперационную ситуацию). Воспалительные процессы и абсцессы

В основном имеют одонтогенное происхождение. ! Пациенты часто не соблюдают режим голодания перед операцией.

Тризм челюстей

При абсцессах может возникнуть тризм челюстей, обусловленный рефлекторной реакцией на боль, часто исчезает после миорелакса- ции и аналгезии.

Механически обусловленный тризм челюстей, например, после воспалительных процессов с рубцовой индурацией или после облу- чения, препятствует проведению интубации. Показаны трахеотомия или фиброоптическая интубация в состоянии бодрствования.

Следует избегать перфорации абсцесса во время манипуляций с ларингоскопом или интубационной трубкой (аспирация гноя!). Флегмона диафрагмы рта и шеи

Часто угрожающие жизни препятствия для интубации. Подготовительные мероприятия см. 2.3.4, 19.1.

19.3.2. Наркоз при операциях на челюстях

Миорелаксация

При достаточной глубине наркоза миорелаксации, кроме как перед интубацией, не требуется.

Интубация

Возможные трудности при: тризме челюстей и пороках развития (челюстно-лицевые дисплазии), рубцовых изменениях в суставах челюстей или области гортани, облучении или травмах, прогнатии, после предшествующих операций.

Фиброоптическая интубация в состоянии бодрствования возможна при достаточной местной анестезии и анальгетической седации, также можно использовать слепую назальную интубацию, при необходимости - трахеотомия.

Назотрахеальная интубация: при оперативных вмешательствах в области нижней челюсти, губ и ротовой полости или при необходимости интраоперационной проверки на предмет окклюзии (внимание: тяжёлая травма средней части лица, см. 19.2.3).

Тампонада глотки - дополнительная защита от аспирации кровью, элементами костей или зубов.

Тщательная фиксация трубки, дополнительно контролировать места соединения.

Интраоперационные особенности

•  При резекциях челюсти или других больших операциях в этой области возможна значительная кровопотеря - подготовить препараты крови.

•  Во время соединения челюсти рекомендовано интраоперационное введение антимиметиков, желудочного зонда для питания.

•  При наложении проволочных швов на верхнюю челюсть держать ножницы для проволоки в определённом месте (на койке пациента). Послеоперационная рвота или дыхательная недостаточность требует немедленного удаления проволоки.

Экстубация

Только после того, как пациент окончательно проснётся, и восстановятся все защитные рефлексы.

19.3.3. Анестезия при операциях в области лицевого черепа Первая медицинская помощь при травмах лица

•  Помнить о возможности повреждения мозга: ориентировочное обследование объёма повреждений, определение состояния сознания, дыхательной и сердечно-сосудистой систем (рис. 19-1).

•  Принять во внимание возможность повреждения шейного отдела позвоночника: до окончания диагностики сохранять положение покоя (строго исключить сгибательные и разгибательные движения).

•  Обеспечить и сохранять проходимость дыхательных путей: возможная окклюзия дыхательных путей зубами, частями протезов, повреждения мягких тканей или языка (при переломах нижней челюсти).

•  При интенсивном кровотечении: компрессия или тампонада. Внимание: желудок часто заполнен кровью, большая опасность

аспирации (кровью и содержимым желудка). Пациента необходимо вести как не соблюдавшего режим голодания до операции и потенциально угрожаемого в плане аспирации (см. 8.2.3)

Рис. 19-1. Переломы по Лефорту [А300-190].

Особенности анестезии

! Оперативные вмешательства при изолированных поражениях

лица можно отложить. Подготовка

Перед операцией по возможности иметь точную информацию об объёме повреждения.

Иметь в виду возможность интенсивного кровотечения в области поражения - заранее подготовить эритроцитарную массу и свежезамороженную плазму.

Интраоперационное снижение интенсивности кровотечения

•  Небольшое поднятие головы пациента .

•  Противопоказаны анестетики, повышающие периферический кровоток (например, изофлуран - уменьшает периферическое сопротивление).

•  Дополнительное введение местных анестетиков с вазоконстрикторами (чаще всего осуществляет хирург) для уменьшения капиллярного кровотока. При этом нельзя использовать галотан (нарушения сердечного ритма: увеличение ЧСС и АД → внимание: пациенты с кардиальным риском).

Преимущества: меньшая кровопотеря, лучшая видимость, меньшая продолжительность операции, уменьшение потребности в препаратах для наркоза.

При контролируемой гипотензии (см. 6.7) необходим расширенный мониторинг (инвазивное измерение АД, пульсоксиметрия, капнометрия, анализ газового состава крови), следует избегать уменьшения пер- фузии жизненно важных органов. Противопоказания: ИБС, сердечная недостаточность, анемия, гиповолемия, дыхательная недостаточность.

Интубация

•  Назотрахеальную интубацию не проводят при подозрении на фронтобазальный перелом черепа с возможным ликворным свищом. Желудочный и температурный зонды необходимо вводить только через рот.

•  Во время некоторых оперативных вмешательств требуется повторная интубация.

•  Фиксация трубки обычным способом может неблагоприятно влиять на область операционного поля или деформировать мягкие ткани (что нежелательно, например, при пластических операциях) - при необходимости зафиксировать трубку на резцах с помощью проволоки, при назотрахеальной интубации прикрепить с помощью чресперегородочного шва.

Элективная трахеотомия: используют, если назальная интубация противопоказана, трубка во рту затрудняет манипуляции в зоне операции, запланирована внутренняя фиксация верхней челюсти с помощью проволоки.

Бережное выведение из наркоза: экстубация только после восстановления всех защитных рефлексов, здесь избегать послеоперационной масочной вентиляции.

19.3.4. Операции на голове у грудных детей и детей младшего возраста

Детская хирургия (см. главу 10). Особенности пациентов

•  Большинство оперативных вмешательств в возрасте от 3-8 мес - расщелины губы и челюсти, в возрасте 2 лет - расщелины нёба.

•  При краниоцефальных дизостозах (болезнь Крузона, синдром Аперта, скафоцефалия) необходимо учитывать преждевременное окостенение эмбриональных швов лицевого черепа часто с анатомически обусловленными изменениями верхних дыхательных путей (респираторные инфекции), случайную комбинацию с врождёнными пороками сердца - проблемы при интубации и затруднённое дыхание через маску.

Подготовка

•  При плановых операциях обращать внимание на общее состояние перед операцией для минимизации риска вмешательства (при необходимости - консультация педиатра).

Особенности анестезии Интубация (см. 10.4.3)

•  Обязательно использование спиральных трубок, по возможности без блокирующих манжеток (отёк гортани), лучше с тампонадой глотки, выбор пути интубации определить совместно с хирургом.

•  Фиксация трубки часто затруднена, тампонада глотки фиксирует трубку дополнительно.

•  Следует избегать интраоперационных манипуляций на трубке, так как существует опасность ларингоспазма и послеоперационного стридора.

Мониторинг: измерение температуры, защита от потери тепла, пульсоксиметрия, прекардиальный стетоскоп, ЭКГ, измерение АД

(см. 10.3.1).

Экстубация (см. 10.4.8) после восстановления всех защитных реф- лексов, когда возникновение отёка в области верхних дыхательных путей маловероятно.

19.3.5. Онкологические операции

Особенности онкологической хирургии в сравнении с оториноларингологическими операциями (см. 18.3.12).

Частое злоупотребление алкоголем и никотином. Кровотечения (см. 1.3.2), вагусные рефлексы. Осложнения при интубации и экстубации (см. 2.4, 18.1.1). Продлённая вентиляция (см. 1.3.2).

Глава 20 Трансплантология

Франк Крист (Frank Christ), Эльке Эберхардт (Elke Eberhardt), Эвелин Оклитц (Evelyn Ocklitz), Эрик Петерсен (Erik Petersen)

Эльке Эберхардт (Elke Eberhardt)

20.1. Правовые и медицинские аспекты

Критерии для доноров

Взятие органа возможно при соблюдении следующих условий.

•  Подтверждение смерти мозга по клиническим признакам.

•  Исключение предшествующих необратимых поражений забираемого органа (преходящее нарушение функции не считают противопоказанием).

•  Низкий риск передачи заболеваний при трансплантации органа (системные инфекции, подозрение на злокачественную опухоль, позитивный тест на ВИЧ, коагулопатия потребления) (местный инфекционный процесс не считают противопоказанием).

•  Биологический возраст <65 лет (не считают абсолютной границей).

•  Критерии исключения: интоксикации, инфекционные заболевания, нейромышечные блокады, гипотермия, эндокринная или метаболическая кома, шок как причина комы.

Предпосылки для забора органа

Необходимо согласие на донорство самого пациента (паспорт донора) или его близких родственников (Закон о донорстве, взятии и трансплантации органов, закон о трансплантации от 5.11.1997 г.)

Должна быть проведена диагностика смерти мозга.

•  Предпосылки для взятия органа и диагностики смерти мозга - острое тяжёлое первичное (кровоизлияние в мозг) или вторичное (гипоксия) поражение мозга.

•  Триада симптомов при гибели мозга: кома, апноэ, арефлексия ствола мозга, не реагирующие на свет максимально расширенные или средней величины зрачки с двух сторон, отсутствующий с двух сторон роговичный рефлекс, окулоцефальный рефлекс (феномен головы куклы), выпадение болевой реакции со стороны тройничного нерва, отсутствие трахеальных и фарингеальных рефлексов.

•  Эти признаки должны быть чётко определены и документированы двумя специалистами в течение 12 ч (время наблюдения при первичной смерти мозга), или в срок до 3 сут (при вторичной смерти мозга). Если планируется изъятие органа, то оба врача должны быть независимы от трансплантационной бригады.

•  Дополнительные исследования (благодаря которым период наблюдения может быть укорочен): изолиния ЭКГ более 30 мин при непрерывной регистрации (у новорождённых, детей до 2 лет и грудного возраста необходимо повторно регистрировать ЭКГ через 24 или 72 ч) и/или подтверждение церебральной остановки кровообращения по данным двусторонней ангиографии сонных артерий или допплерографии и/ или церебральной перфузионной сцинтиграфии при достаточном системном кровотоке, или многократное отведение ранее вызванного акустического потенциала (ранний акустически вызванный потенциал) с угасанием волн III-IV (не подходит для новорождённых).

! В неоднозначных ситуациях обязательно связаться с главными центрами трансплантологии (например, Eurotransplant Leiden/ Нидерланды, тел. 0031/71/5 795795, fax 00/31/71/5 790057).

Эвелин Оклитц (Evelyn Ocklitz)

20.2. Анестезия при трансплантации почек

20.2.1. Статистика и основные положения

В 2003 г. в Германии было проведено 2516 трансплантаций почек (из них 405 трансплантаций от живых доноров). Пятилетняя выживаемость после трансплантации от живых доноров составляет 82%, при донорстве после смерти - 68%.

Наиболее частые причины почечной недостаточности

•  Гломерулонефрит (40%).

•  Пиелонефрит и другие интерстициальные заболевания почек

(25%).

•  Сахарный диабет (10%).

•  Кистозные (9%), реноваскулярные и системные заболевания (в сумме - 5%), такие как системная красная волчанка, узелковый периартериит, склеродермия, гранулематоз Вегенера.

Особенности пациентов с хронической почечной недостаточностью

Данные лабораторных исследований: гиперкалиемия, ацидоз, гиперили гиповолемия (пред- и послеоперационный диализ), анемия. Сопутствующие заболевания

•  Артериальная гипертензия (до 80%). Часто её течение улучшается после диализа, но в большинстве случаев гипертензию компенсируют с помощью медикаментозной терапии. Если повышение давления обусловлено гиперсекрецией ренина, то иногда необходима билатеральная нефрэктомия. Применение циклоспоринов и/или преднизолона после операции может вызвать ухудшение состояния.

•  Генерализованный атеросклероз: миокардиальные, церебральные и периферические нарушения кровотока считают значимыми осложнениями почечной недостаточности.

•  Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: на сегодняшний день диагностируют реже благодаря применению блокаторов Н₂-рецепторов или ингибиторов протонной помпы, а также глюкокортикоидов в низких дозах.

•  Ренальная остеодистрофия: вторичный гиперпаратиреоидизм обусловливает развитие фиброзно-кистозного остита, остеомаляции из-за недостатка витамина D. Часто встречается остеопороз и при применении глюкокортикоидов.

•  Сахарный диабет (30-50%): ранее считали противопоказанием для трансплантации, сегодня он только определяет объём вторичных осложнений (диффузная микро- и макроангиопатия), пригодность органа для пересадки. Возможно одновременно трансплантировать почку и поджелудочную железу больным сахарным диабетом I типа.

Противопоказания к трансплантации почек

Злокачественная опухоль: после курса лечения необходимо принять определённое решение в каждом конкретном случае, срок ожидания до регистрации в центре трансплантации составляет минимум два года, при состоянии после рака молочной железы и злокачественной меланоме - пять лет.

Тяжёлые системные заболевания или инфекции: активный или хронический гепатит, СПИД, туберкулёз.

Психоз, алкоголизм, наркомания, тяжёлые психические нарушения, деменция после диализа.

! При тяжёлой сердечной и лёгочной недостаточности, а также при клинически значимом артериосклерозе решать вопрос о трансплантации необходимо в каждом конкретном случае. Показания к трансплантации в последнее время значительно расширены, возрастной спектр колеблется от 1 года до 75 лет (необходимо особое урегулирование вопросов с донорами и реципиентами старше 65 лет).

20.2.2. Предоперационное обследование Анамнез

Вопросы о разрешённом количестве принимаемой жидкости, остаточном диурезе и частоте диализа позволяют оценить интраоперационную толерантность к инфузионной терапии (см. 1.1).

Лекарственные препараты, последний диализ, состояние натощак.

Предварительный осмотр

Клиническое обследование: локализация и выслушивание шунта для диализа! Документирование состояния шунта .

Лабораторные исследования: помимо стандартных исследований (концентрация калия в крови после диализа), активность печёноч- ных трансаминаз, креатинкиназы и газовый состав крови. При концентрации калия >5,5 ммоль/л показан повторный диализ, возможно назначение инсулина. Концентрация гемоглобина может быть ложно высокой после диализа, не назначать гепаринотерапию!

ЭКГ: при подозрении на ИБС рекомендовано проведение ЭКГ с нагрузкой и при определённых показаниях коронароангиографии (в исключительных случаях в рамках подготовки к трансплантации проводят операцию по формированию обходного анастомоза).

Рентгенография органов грудной клетки: исключение опухоли и инфекционного процесса.

! Дополнительные обследования назначают в каждом конкретном случае.

Подготовка к операции

Актуальная нефрологическая подготовка к операции: включает эндоскопическое исследование и сонографию, дополнительные серологические реакции на вирусы гепатитов, цитомегаловирус и ВИЧ.

Диализ: в рамках подготовки к операции пациенту необходимо провести диализ. Исключение: концентрация калия в крови <4,5 ммоль/л и отсутствие признаков задержки жидкости (масса тела) или плановый диализ в тот же день.

«Трансплантационный контрольный список»

Содержит чаще многочисленные, длящиеся на протяжении месяцев или лет, обширные обследования пациента, материалы которых предоставляют информацию об анамнезе, общем состоянии и возможных степенях риска.

20.2.3. Методы хирургических операций Внимание

При всех подготовительных мероприятиях учитывать фактор времени, т.е. время ишемии трансплантата (должно быть менее 20 ч, в исключительных случаях до 36 ч).

Перед имплантацией: промывание донорской почки (удаление раствора для кардиоплегии) с помощью минимум 1 л 0,9% раствора натрия хлорида или раствора Рингера*, иначе могут развиться тяжелейшие состояния с гиперкалиемией и нарушениями ритма вплоть до остановки сердца.

Трансплантация

•  Ретроперитонеальная имплантация донорской почки в подвздошную ямку.

•  Анастомозы между почечной веной, наружной подвздошной веной и почечной артерией c наружной подвздошной артерией при соответствующем пережатии сосудов реципиента.

•  С началом функционирования артериальных анастомозов начинается кровоснабжение трансплантата, происходит острая секвестрация около 200-300 мл крови! Внимание: падение артериального давления! (отметить начало и конец времени «тёплой» ишемии).

•  Последующая антирефлюксная имплантация мочеточников в мочевой пузырь.

! Средняя кровопотеря во время операции - до 500 мл.

20.2.4. Методы анестезии

! Введение в наркоз только после решения вопроса с хирургом о возможности использования трансплантата. Методы и препараты для анестезии

Выбор метода анестезии: чаще применяют общую анестезию, принципиально возможна регионарная анестезия, например, установка эпидурального катетера на высоте до Th_VI.

Выбор анестетика: у пациентов, соблюдавших режим голодания перед операцией, можно применять практически все анестетики, возможно определение преимущества в выборе препарата или в противопоказаниях к его применению в зависимости от сопутствующих заболеваний и общего состояния больного (может потребоваться уменьшение дозировки). При этом нужно рассчитывать на возможность пролонгированного действия, но на практике чрезмерное действие препаратов для наркоза встречается редко.

! Не вводить деполяризующие миорелаксанты из-за повышения

концентрации калия. ! Из недеполяризующих миорелаксантов предпочтительнее использовать цисатракурия безилат (нимбекс*), векурония бромид или рокурония бромид (эсмерон*), см. 5.3.

! Необходимо отказаться от энфлурана? (этран^?) из-за образования незначительного количества нефротоксических метаболитов.

! Все ингаляционные анестетики снижают почечный кровоток и СКФ. Проведение наркоза

Использовать стандартные критерии (см. главу 6).

ЭКГ, неинвазивное измерение АД (не на шунтированной руке - она должна быть защищена и должна находиться на мягкой прокладке), пульсоксиметрия, капнометрия, периферический венозный доступ (не на шунтированной руке), измерение ЦВД, у пациентов с непрерывным амбулаторным перитонеальным диализом без шунта решение вопроса о введении крупнокалиберного венозного катетера для диализа принимают совместно с нефрологом; желудочный зонд, длительная катетеризация, температурный зонд.

Лекарственные препараты и инфузии: 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы*, при гиповолемии ввести растворы желатина, 6% раствор гидроксиэтилкрахмала (молекулярная масса 130 тыс.), стараться ограничить объём инфузий.

Нефрологические препараты: с началом анестезии ввести антибиотики (чаще цефалоспорины). Индуктивная иммуносупрессия: вид и дозу обговорить с нефрологом; лекарственные препараты нефролог должен записать в историю болезни пациента ещё перед операцией (глюкокортикоиды, циклоспорины и микофенолата мофетил (селлсепт^* ); если донор не состоит в родственных связях с реципиентом, то вместо циклоспоринов назначают такролимус (програф*), при необходимости, пациентам с повышенным риском вводят полиили моноклональные антитела, такие как антитимоцитарный глобулин* или базиликсимаб (симулект^*).

! При начале функционирования артериального анастомоза не допускать снижения АД_сист ниже 120 мм рт.ст., повышения ЦВД более 8-10 мм рт.ст. При необходимости введения вазоконстрикторов - препарат выбора допамин 3-5 мг/кг в минуту внутривенно.

Лабораторный контроль во время операции: концентрация гемоглобина, калия, глюкозы в крови, гематокрит, газовый состав крови.

Гемотрансфузия: при концентрации гемоглобина <70 г/л или гема- токрите <20% использовать специальный фильтр для элиминации лейкоцитов (например, Sepacell-500A).

При гиперкалиемии (>6,0 ммоль/л) ввести раствор глюкозы^* с инсулином через перфузор, например 50 мл 50% глюкозы^* и 8 ЕД инсулина короткого действия в течение более 30-60 мин.

! Обязательно избегать интра- и послеоперационных гипотонических состояний, так как они увеличивают риск ишемической острой почечной недостаточности и ставят под угрозу проходимость шунта для диализа (см. 8.1.4). ! Тщательно соблюдать асептику из-за иммуносупрессивной терапии!

! Необходимо снизить количество пункций сосудов до минимально возможного, так как позже при дисфункции трансплан- тата может понадобиться ревизия или установка нового шунта.

Выведение из наркоза

Экстубация: по тем же критериям, как и при любой другой анестезии (см. 2.4). Релаксометрия облегчает оценку степени релаксации.

Необходимо выслушивать шунт на предмет проходимости (документировать!) и при его закрытии обсудить с хирургом возможную ревизию в том же положении.

Послеоперационное наблюдение

! Стремиться к интенсивному (нефрологическому) наблюдению.

Дальнейшая инфузионная терапия: 5% раствор глюкозы* с 2-4 г 0,9% раствора натрия хлорида в дозе 100 мл внутривенно.

Диурез >250 мл/ч: 0,45% раствор натрия хлорида вместо глюкозы*, калия хлорид - по необходимости.

Диурез <30 мл/ч: до 1000 мл 0,9% раствора натрия хлорида, возможно применение фуросемида (лазикс^*) в дозе 250-500 мг внутривенно.

Мониторинг

•  Тщательный контроль состояния кровотока, так как гипотония представляет опасность для шунта и трансплантата.

•  Контроль ЦВД: обращать внимание на гипо- и гиперволемию, возможно потребуется проведение диализа.

•  Лабораторный контроль концентрации электролитов, креатинина, глюкозы, гемоглобина в крови и гематокрита каждые 8 ч.

Лекарственные препараты

•  Иммуносупрессоры: различные в зависимости от клинической картины, например циклоспорин (сандиммун*) в дозе 2-3 мг/кг в час внутривенно в течение более 6-12 ч, или первая доза через 6 ч после операции - 5-8 мг/кг внутрь; микофенолата мофетил (селлсепт*) через 6 ч после операции внутрь, начиная с 250 мг.

•  Антибиотики: например, амоксициллин (кламоксил*), цефотаксим (клафоран^*) или ципрофлоксацин (ципробай^*), при аллергических реакциях на пенициллин - фосфомицин (монурал^* ).

•  Противогрибковые препараты: например, нистатин (моронал*).

•  Диуретики: например, фуросемид (лазикс^*), маннитол (осмофундин^* ).

Франк Крист (Frank Christ)

20.3. Анестезия при трансплантации печени

20.3.1. Статистика и основные положения Статистика

В 2000 г. в Европе было проведено 4095 ортотопных трансплантаций печени, из них 16,9% (692) в немецких медицинских центрах. Средняя продолжительность ожидания трансплантата после установления показаний к трансплантации составляет 3-9 мес.

Выживаемость в течение года - 83%.

Пятилетняя выживаемость - 73%. Экстренность

! По состоянию пациента.

Сложно определить наиболее подходящее время для проведения трансплантации печени, оно часто определяется неконтролируемы- ми факторами, такими как подострая печёночная недостаточность или наличие совместимого донорского органа.

Лучших результатов трансплантации достигают на этапе, когда ещё отсутствуют признаки прогрессирующей декомпенсации других систем органов, прежде всего, при отсутствии тяжёлых последствий поражения органов, таких как необратимый гепаторенальный или гепатопульмональный синдром, кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода.

Показания

! В трансплантационной бригаде должны быть собраны специалисты из разных областей (интердисциплинарное решение).

! Общие показания: терминальная стадия хронического заболевания печени, острая печёночная недостаточность.

Некоторые показания

•  Цирроз печени при врождённом заболевании.

•  Цирроз печени, обусловленный злоупотреблением алкоголем (только при подтверждённой абстиненции).

•  Гепатоцеллюлярная опухоль с концентрическим типом роста (<5 см).

•  Цирроз печени при гепатите B, C, D. Существующий риск реинфицирования трансплантированного органа вирусом тоже не относится к абсолютным противопоказаниям, так как развитие цирроза протекает индивидуально и может продолжаться многие годы.

•  Хронический аутоиммунный гепатит.

•  Синдром Бадда-Киари.

•  Первичный склерозирующий холангит.

•  Первичный билиарный цирроз.

•  Окклюзионная венозная болезнь (например, после трансплантации костного мозга).

•  Печёночная недостаточность под воздействием патогенного фактора: интоксикации (грибы, лекарственные препараты), инфекции, галотановый гепатит.

•  Острая печёночная недостаточность неясной этиологии. Противопоказания

•  Злокачественная опухоль при отсутствии лечения или распро- странённое метастазирование.

•  Наличие у пациента второй опухоли, например рака пищевода или гортани.

•  Неконтролируемые инфекции.

•  Тяжёлая сердечная недостаточность.

•  Приобретённые иммунодефициты (например, СПИД).

•  Тяжёлые неврологические и психиатрические заболевания, которые не могут приводить к печёночной недостаточности.

•  Существующее злоупотребление алкоголем или наркотиками.

•  Ожидаемый низкий контакт в плане соблюдения необходимого послеоперационного режима и медикаментозной терапии (например, иммуносупрессии).

Особенности фармакокинетики и фармакодинамики

У пациентов с печёночной недостаточностью возникают определённые изменения вследствие нарушения печёночного кровотока, объёма циркулирующей плазмы и клиренсной функции печени. Однако есть индивидуальные различия в выраженности каждого отдельного фактора - до настоящего времени не существует однозначных рекомендаций по медикаментозному лечению.

Первая фаза биотрансформации (оксидация, редукция и гидролиз) при поражении печени страдает в большей степени, чем вторая фаза (конъюгация), - лекарственные препараты, которые подвергаются метаболизации, прежде всего, во вторую фазу (например, оксацепам*), имеют существенные преимущества (например, для диазепама первая фаза играет большую роль).

Концентрация альбумина перед и после успешной трансплантации печени может быть низкой: связывание белками кислых медикаментов снижено, основных же (например, лидокаина и пропранолола), которые связываются (a₁- гликопротеином при его нормальной концентрации, относительно повышено.

20.3.2. Предоперационное обследование

! Выяснить причину нарушения функций печени. Физическая переносимость нагрузок в настоящее время

Часто значительно ограничена из-за нарушения функций печени, без участия в этом процессе сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Функции сердечно-сосудистой системы

Часто гипердинамическое состояние сердечно-сосудистой системы со снижением сосудистого сопротивления и повышением МОС.

Лёгочная гипертония: может приводить к декомпенсации сердечнососудистой системы, особенно в момент реперфузии.

Гиперволемия из-за вторичного гиперальдостеронизма.

Отёк из-за гипоальбуминемии и задержки жидкости.

Перикардиальный выпот.

Кардиомиопатия: прежде всего, при печёночной недостаточности, обусловленной алкоголизмом. Функции дыхательной системы

Аускультация: признаки застоя в лёгких, часто базальные ателектазы, плевральный выпот, по возможности, нужно дренировать предоперационно.

Газовый состав крови: интрапульмональное шунтирование. Тест: измерение увеличения р_аО₂ при увеличении концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе.

Рентгенография органов грудной клетки, исследование ФВД.

Функции печени

Классификация по Чайлду (см. 9.4). Асцит: объём и частота лапароцентеза.

Кровотечения в анамнезе до настоящего времени: желудочнокишечные кровотечения, из варикозно-расширенных вен пищевода.

! Осторожность при установке зонда в желудок из-за развития патологических венозных анастомозов.

• Нарушения свёртывания крови: прежде всего, витамин К-зависимые факторы (II, VII, IX, X), а также ингибиторы

коагуляции и фибринолитические протеины (плазминоген и α-антиплазмин) (см. 9.6).

•  Тромбоцитопения: предоперационная заместительная терапия при количестве тромбоцитов менее 20 тыс./мл (тромбоцитарный концентрат, см. 4.2).

Функция почек

Лабораторные исследования: концентрация креатинина, мочевины, клиренс креатинина. Часто отмечают гипонатриемию .

Гепаторенальный синдром: снижение почечного кровотока, клубочковой фильтрации и объёма мочи с гипонатриемией. Плохой прогноз без срочной трансплантации.

Катаболизм

Чаще экстремальный катаболизм, при котором положительный азотистый баланс труднодостижим, и существует риск неврологиче- ских осложнений.

Неврологический статус

Из-за увеличения концентрации нейротоксических веществ, которые теперь не разрушаются в повреждённой печени, возникают изменения ГЭБ, концентрации нейротрансмиттеров.

Клиническая картина: от лёгких нарушений сознания до печёноч- ной комы (→ ликвидация повышенной концентрации аммиака). Внимание: седация.

Особенности анестезии

•  Расширенные показания к интубации по причине повышенной опасности аспирации.

•  В качестве причины вышеописанных нарушений должно быть исключено внутримозговое кровотечение.

•  Повышение ВЧД может возникать за счёт отёка мозга (4 степень печёночной энцефалопатии).

Дальнейшая диагностика

Лабораторные показатели

Общие: концентрация гемоглобина, альбумина, общего белка, электролитов, гематокрит, газовый состав крови.

Состояние свёртывающей системы крови: протромбиновое время, частичное тромбиновое время, время кровотечения, тромбоэластограмма при подозрении на нарушение функций тромбоцитов (см.

9.6).

Концентрация глюкозы в сыворотке крови: часто отмечают гипогликемию, после реперфузии - гипергликемию.

Микробиология: серологические реакции с определением титра важнейших вирусов (например, цитомегаловируса, вирусов гепатита, иммунодефицита человека), грибов и паразитов.

Дополнительно: ЭКГ с нагрузкой и ЭхоКГ, исследование сердца с помощью катетера, консультация отоларинголога и стоматолога, психиатра (обязательно при токсическом алкогольном циррозе печени).

20.3.3. Методы хирургических операций

Таблица 20-1. Методы хирургических операций и особый риск

Проведение наркоза

Кислородно-воздушная смесь.

Закись азота: не используют из-за растяжения кишечных петель

(см. 5.1.2).

Ингаляционные анестетики (см. 5.1): в уменьшенной дозе, предпочтительнее применять изофлуран и севофлуран, несмотря на это возможна опасность снижения артериальной перфузии печени и тем самым поступления кислорода.

Пропофол (диприван^*, см. 5.2.1): в виде непрерывной инфузии, например 200-300 мг/ч.

Миорелаксация: с использованием панкурония бромида? (см. 5.3.5). Избегать использования атракурия безилата из-за сниженного клиренса лауданозина.

Аналгезия: непрерывная инфузия, например, фентанила (см. 5.2.2) или суфентанила (суфенил*, см. 5.2.2).

Апротинин - введение возможно, но нежелательно, начальная доза - 500 тыс. АТрЕ со скоростью инфузии 500 тыс. АТрЕ/ч. Противопоказания: тромбозы в анамнезе.

Наложение сосудистых доступов

! Чаще после введения в наркоз.

Две большие периферические постоянные канюли (диаметром 12 или 13G) Трёхпросветный ЦВК (величиной 12G+12G+16G) Катетер Сван-Ганца (см. 2.14.)

При необходимости - вено-венозный шунт (диаметром 15 или 17F) Мониторинг

ЭКГ: рекомендована мультивекторная ЭКГ с анализом сегмента ST (см. 3.2).

Измерение АД: неинвазивное и инвазивное (при необходимости на двух артериях, см. 3.3).

Пульсоксиметрия (см. 3.5.8), капнография (см. 3.5.5).

Катетер Сван-Ганца (Swan-Ganz) с непрерывным измерением смешанного венозного насыщения кислородом (ЦВД, пульмональное капиллярное давление заклинивания, МОС, поступление кис- лорода, потребление кислорода, системное и лёгочное сосудистое сопротивление).

Измерение температуры: постоянно центральное и периферическое (см. 3.7).

Анализ крови на свёртываемость: тромбиновое время, частичное тромбиновое время, при необходимости тромбоэластография, концентрация антитромбина III (см. 9.6).

При необходимости постоянный мониторинг с помощью измерения ВЧД (см. 3.10).

Антибиотикопрофилактика

Из-за повышенной периоперационной кровопотери введение антибиотиков необходимо повторять настолько часто, насколько необходимо, до прекращения значимых кровотечений или в зависимости от концентрации антибиотика в плазме.

Селективная деконтаминация кишечника, например гентамицином (рефобацин^*) в дозе 80 мг + 50 мг полимиксина В.

Периоперационная кровопотеря

Необходимость трансфузии: количество переливаемой эритроцитарной массы, помимо установления показаний и опыта задействованного персонала, зависит, прежде всего, от состояния пациента до операции. По данным крупного американского исследования, пациентам после трансплантации печени в среднем переливали 28,5 объёмов эритроцитарной массы (максимально - 251 объём. Практически во всех центрах за последние годы достигнуто снижение объёмов в трансфузии (примерно 30% трансплантаций печени прошли без переливания донорской крови, 20% без применения свежезамороженной плазмы).

Техника гемотрансфузии (см. 4.2).

•  Согревание крови: система быстрой инфузии, например первый уровень.

•  Механическая аутотрансфузия: также проводят при злокачественных опухолях, когда полученную путём ретрансфузии кровь облучают дозой 50 Гр.

•  Всю эритроцитарную массу необходимо пропускать через лейкоцитарный фильтр.

Вено-венозный анастомоз или порто-феморо-кавальный шунт

(методика Piggy-back)

Показания: в добеспечёночной фазе на нижнюю полую вену проксимальнее и дистальнее печёночных вен накладывают зажимы и вену пересекают. Чтобы в добеспечёночной фазе сохранить адекватный венозный возврат крови к сердцу, во многих медицинских центрах применяют технику вено-венозного анастомоза или методику Piggy-back с порто-феморо-кавальным спонтанным шунтом без пережатия нижней полой вены.

Преимущества: менее выраженный венозный застой в кишечнике, лучшее функционирование почек из-за уменьшения венозного застоя в почечных венах, лучшая почечная перфузия. При применении некоторых систем адекватное сохранение тепла тела пациента может благоприятно воздействовать на свёртывание крови.

Тактика при классической трансплантации печени

•  Проксимальное шунтирование во внутреннюю ярёмную или подключичную вену (редко подмышечную) и дистальное в воротную и общую подвздошную вену.

•  Ток крови сохраняется за счёт биопомпы, дистальный приток через Y-отрезок.

•  Не требуется введения антикоагулянтов.

•  Кровоток примерно в 15-30% от МОС регулируется биопомпой, при этом следует избегать дистального подсоса в шунт у сосудистой стенки, длительно не превышать скорости 800 мл/мин.

•  На сегодняшний день в распоряжении анестезиолога имеются многочисленные техники Piggy-back.

! Опасность воздушной эмболии и тромбоэмболии. ! У детей с массой тела <20 кг вено-венозный шунт, как правило, не используют. Сохранение органа

До эксплантации донорской печени с целью её защиты используют специальный раствор, чаще всего во многих центрах применяют «раствор Университета Висконсина». Помимо электролитов, коллоидов этот раствор также содержит акцепторы кислородных радикалов, антиоксиданты и аденозин.

Непосредственно перед реперфузией: только что имплантированную печень промывают 500-600 мл крови для выведения из печени оставшегося раствора консерванта.

При реперфузии может возникнуть внезапная гиперкалиемия с типичными изменениями на ЭКГ и брадикардией вплоть до оста- новки сердца.

Экстренное внутривенное введение раствора кальция хлорида, снижение концентрации калия обычными консервативными мето- дами, при необходимости гемофильтрация.

Состав «раствора Университета Висконсина»

Na+ - 25 ммоль, К+ - 120 ммоль, общая осмолярность - 320 мОсм, К+ - 100 ммоль, КН₂РО₄ - 25 ммоль, MgS0₄ - 5 ммоль, аденозин - 5 ммоль, глутатион, аллопуринол - 1 ммоль, концентрация гидроксиэтилкрахмала - 50 г/л. Внимание: концентрация калия в растворе

Иммуносупрессия

! Иммуносупрессия необходима в любом случае, при этом

используют различные режимы. Начало: чаще интраоперационно, перед началом реперфузии, коррекция в соответствии с послеоперационными находками.

Препараты: (см. 20.4.3) например, преднизолон (солю-декортин Н*), азатиоприн (имурек*), такролимус (програф*), циклоспорин (сандиммун*).

! Раннее введение глюкокортикоидов (самое позднее - после введения в наркоз), по-видимому, благоприятно сказывается на функции органа.

20.3.5. Интраоперационные осложнения

Гемодинамические изменения

Проблематика: в добеспечёночную и беспечёночную фазы ортотопической трансплантации печени превалируют в основном стабильные гемодинамические показатели. В беспечёночную фазу часто происходит возврат к гипердинамическому типу кровообращения.

Тактика перед реперфузией: левожелудочковое давление наполнения повышается при адекватной инфузионной терапии, необходимо учитывать возможные внезапные кровопотери.

•  Интраоперационно для пациентов, не страдающих сердечнососудистыми заболеваниями, допустима концентрация гемоглобина - 70-90 г/л.

•  До реперфузии поднять концентрацию гемоглобина минимум

до 90-100 г/л.

•  При непрерывном введении катехоламинов, например, допамина, незадолго до реперфузии дозу можно повысить, также можно вводить другие препараты (например, адреналин, артеренол, добутамин, изопротеронол), при необходимости 0,5 мг атропина перед реперфузией.

Во время реперфузии: почти всегда отмечают гемодинамическую нестабильность: из-за гипотензии, лёгочной гипертензии, аритмий вплоть до остановки сердца, нарушения функций лёгких и увеличения склонности к кровотечениям. Нарушения свёртывания крови

См. 9.6.

Интраоперационные нарушения свёртывания возникают достаточно часто.

Проблематика: особенно во время реперфузии может наступить резкое ухудшение свёртываемости крови: помимо хирургических

осложнений, прежде всего, происходит значительная активация фибринолиза, снижение концентрации кальция и температуры, потеря или истощение факторов свёртывания.

Мероприятия: дооперационное определение основных параметров позволяет сделать определённые выводы о необходимости интраоперационной трансфузии, необходимо исследовать каскад свёртывания крови и в случае необходимости корригировать его до операции. Некоторые медицинские центры используют тромбоэластографию, предоставляющую информацию обо всех параметрах свёртывающей системы и их взаимодействии.

! Важный фактор контроля интраоперационного кровотечения - его адекватная хирургическая остановка.

Метаболические нарушения

Метаболический ацидоз (см. 3.6) развивается чаще всего.

Частые причины: недостаточная перфузия тканей, отсутствие или снижение метаболизации лактата, цитратов или других кислот.

Лечение: при необходимости введение гидрокарбоната натрия. Внимание: повышение дозы может привести к острому подъё- му концентрации натрия с опасностью демиелинизации моста. Альтернатива - гидроксиметиламинометановый буфер.

Гипокальциемия

Причина: цитрат эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы, а также отсутствующий метаболизм цитрата в беспечёноч- ную фазу.

! Обязательно избегать гиперкальциемии вследствие чрезмерной коррекции, так как внутриклеточное содержание кальция и без того повышено из-за ишемического реперфузионного поражения.

! После успешной ортотопической трансплантации печени при хорошем функционировании трансплантата из-за внезапной недостаточной метаболизации кислот может возникнуть метаболический алкалоз.

20.3.6. Послеоперационные осложнения

Собственно проблемы при ортотопической трансплантации печени начинаются чаще только после операции. Без современной интенсивной терапии существующие успехи в пересадке печени были бы невозможны. Интенсивная терапия занимает центральное положение в каждой успешной трансплантационной бригаде.

! Послеоперационные осложнения встречаются относительно часто! Ранние осложнения

•  Нарушение функции трансплантата вплоть до отсутствия.

•  Хирургические осложнения, например кровотечения, окклюзия сосудов, перегиб печёночной артерии, несостоятельность швов анастомозов.

Поздние осложнения

•  Отторжение органа, инфекции, осложнения иммуносупрессивной терапии (глюкокортикоиды: повышение АД, сахарный диабет, злокачественные опухоли, депрессии, лейко-/ тромбопении). Почти все системы органов могут подвергаться

патологическим изменениям. Нарушения функций печени с персистирующим патологическим свёртыванием крови, а также дыхательной системы и почек - основные проблемы. ! Повторные операции выполняют достаточно часто, в основном по поводу вторичных кровотечений, застоя жёлчи, инфекций или ретрансплантации при недостаточности органа. Анестезиологическое обеспечение таких операций преследует те же цели, что и при первичной трансплантации печени.

Эрик Петерсен (Erik Petersen)

20.4. Анестезия при трансплантации сердца

20.4.1. Статистика и основные положения Статистика

В Германии ежегодно проводят около 500 пересадок сердца

•  Выживаемость в течение года - >80%.

•  Трёхлетняя выживаемость - 75-80%.

•  Пятилетняя выживаемость - 60-65%.

Невозможно сделать точный долговременный прогноз (у 40-50% оперированных через 5 лет после операции возникают васкулопатии трансплантата, нарушения функций миокарда).

Примерно у 15% оперированных пациентов спустя 5 лет после операции развивается желудочковая дисфункция, которая представ- ляет собой диастолическое (рестриктивно-констриктивное) ограничение функциональной активности.

Показания

Общие: необратимые заболевания сердца в терминальной стадии, с ожидаемой продолжительностью жизни <12 мес, которая не может быть увеличена ни при максимально адекватной медикаментозной терапии, ни с помощью другого кардиохирургического вмешательства.

Наиболее частые предшествующие заболевания: ишемическая или дилатационная кардиомиопатия - приблизительно в 50% случаев, ИБС - в 40-45%.

Объективные данные: потребление кислорода (V0_2макс). При V0_2макс - 10-14 мл/кг в минуту - имеются определённые показания к трансплантации сердца, показатель менее 10 мл/кг в минуту считают серьёзным основанием для проведения операции.

Недостаточные данные для проведения трансплантации: (без наличия других критериев): фракция выброса <20%, У0_2макс>15 мл/кг в минуту, ранние желудочковые аритмии, симптомы стенокардии III или IV ФК по NYHA в анамнезе.

Подробности: http://www.bundesaerztekammer.de/30/Richtlinien/ Richtidx/0rgan/100rgantransNeu/index.html.

20.4.2. Критерии для доноров и реципиентов

Предпосылки для донорства

•  Возраст до 55 лет (идеально до 35 лет). Отсутствие сердечнососудистых заболеваний. Нет факторов риска возникновения ИБС, нет изменений коронарных артерий.

•  Под действием интенсивной терапии наблюдают гемодинамически стабильные показатели кровообращения (среднее АД >80 мм рт.ст.), не было пролонгированной гипотензии (АД_сист <60 мм рт.ст. в течение 6 ч, не проводили пролонгированную или повторную сердечно-лёгочную реанимацию).

•  Нормальная ЭКГ. Приемлемо: изменения сегмента ST из-за повышения ВЧД (подъёмы и снижения); вследствие гипотермии может развиться брадикардия и могут появиться /-волны на ЭКГ, примыкающие к зубцу R, их нельзя интерпретировать как следствие инфаркта, отсутствие Q-волн.

•  Нормальная ЭхоКГ.

•  Минимальная вазопрессорная терапия перед изъятием органа. Многие доноры подвергаются очень быстрой дегидратации по причине развивающегося нефрогенного диабета.

! Интравазальная потеря жидкости донорами не корригируется ионотропными субстанциями. Умеренная ионотропная стимуляция необходима для того, чтобы компенсировать выпадение функции автономной нервной системы. При инфузионной терапии: избегать гипергидратации лёгких с ухудшением газообмена (прежде всего, если предстоит трансплантация сердца и лёгких).

•  Отсутствие системных инфекционных заболеваний, отрицательные тесты на гепатит и ВИЧ. Локальная пневмония без признаков септицемии (часто у пациентов со смертью мозга, находящихся на ИВЛ) допускается.

Требования к реципиенту

•  Менее 60 лет.

•  Отсутствие системных заболеваний, например злокачественных опухолей, амилоидоза, системной красной волчанки, инсулинзависимого сахарного диабета (на сегодняшний день при хорошей компенсации во многих центрах сахарный диабет не считают критерием исключения, но не должно быть явлений диабетической нейро- и нефропатии).

•  Заболевания печени и почек, часто сопровождающиеся терминальной стадией сердечной недостаточности, должны быть обратимыми, так как иммуносупрессоры обладают как нефро-, так и гепатотоксичным действием.

•  Отсутствие острых инфекционных заболеваний, которые становятся неуправляемыми под действием иммуносупрессоров.

•  Отсутствие ХОБЛ, повышенного сосудистого сопротивления в лёгких (реципиенты с лёгочным сосудистым сопротивлением >200 дин_хсек^-1_хсм^-5 имеют высокие показатели летальности в течение 3 мес после операции, опасность развития правожелудочковой недостаточности).

•  Надёжный контакт со стороны пациента (отсутствие злоупотребления алкоголем, табаком, наркотиками в анамнезе).

•  Отсутствие заболеваний ЦНС, например болезни Паркинсона, эпилепсии.

•  Совместимость по системе АВ0. Отсутствие совместимости по HLA не обязательно приводит к худшим результатам (другая ситуация, нежели при трансплантации почек, см. 20.2). Проба на совместимость крови донора и реципиента: наличие в сыво-

ротке реципиента ранее преобразованных Ig против донорских HLA приводит к фульминантному отторжению трансплантата.

• Поверхность тела на <20% меньше, чем у донора. Сердца женщин при одинаковой величине имеют меньший МОС.

! Трансплантацию цитомегаловирус-положительного органа цитомегаловирус-отрицательному реципиенту не проводят.

20.4.3. Иммуносупрессивная терапия

Начинают применять до трансплантации, так как сенсибилизация Т-лимфоцитов необратима.

Тройная терапия

Глюкокортикоиды (например, преднизолон), циклоспорин, противогрибковые препараты (азатиоприн)

Виды отторжений трансплантата

•  Молниеносное отторжение: развивается спустя несколько минут или часов после восстановления кровотока, течение драматическое, встречается редко.

•  Острое клеточное отторжение: в любое время после трансплантации, чаще всего в первые 3-6 мес.

•  Острое гуморальное (сосудистое) отторжение: спустя несколько дней или недель после трансплантации, обусловлено антителами против донорских HLA или эндотелиальными антигенами.

•  Хроническое отторжение: спустя несколько месяцев или лет после трансплантации, приводит к развитию васкулопатии.

Вводимые препараты

Существует огромное количество различных режимов приёма, здесь представлены только некоторые из них. Новые режимы приёма препаратов, среди прочего, значительно снижают вероятность развития трансплантационной васкулопатии. Глюкокортикоиды

См. 9.5.4.

Механизм действия: подавление ранней фазы иммунной реакции, а также ингибирование продукции интерлейкина 1, особенно метилпреднизолон (урбазон*). Понижают количество циркулирующих лимфоцитов (прямой цитолиз), блокируют воспалительные цитокины.

Режим дозирования: метилпреднизолон в дозе 5-10 мг/кг перед или во время операции, 5-7 мг/кг разделить на три приёма в первые 24 ч, затем до 1-0,3 мг/кг в сутки в течение 3-6 мес, с 6 мес снизить дозу до 0,1 мг/кг в сутки.

Побочный эффект: среди прочего - развитие почечной недостаточности. Азатиоприн

Торговое название - имурек*.

Фармакокинетика: метаболизируется ксантиоксидазой (при введении аллопуринола можно уменьшить дозу на 25%).

Механизм действия: ингибирование синтеза пурина - клеточное деление, иммуносупрессивное действие только на пролиферирующие клетки (особенно на Т-лимфоциты).

Режим дозирования: 1-2 мг/кг в сутки, внутривенно или внутрь в той же дозе.

Показания: если нельзя назначать кортизон или циклоспорин, или при хроническом отторжении трансплантата.

Побочные эффекты: нейтропения, лейкопения, панкреатит, гепатит, холестаз, анемия, тромбоцитопения.

Микофенолата мофетил

Торговое название - селлсепт^*, часто применяют вместо азатиоприна.

Механизм действия: ингибирует синтез пурина, прежде всего, в Т- и В-лимфоцитах, селективный ингибитор пролиферации лимфоцитов.

Режим дозирования: 500-1500 мг внутривенно или внутрь в той же дозе, разделённой на два приёма.

Побочные эффекты: гастроинтестинальные жалобы, анемия, нейтропения. Циклоспорин

Торговое название - сандиммун^*.

Механизм действия: ингибирование синтеза интерлейкина 2 с блокадой активации Т-хэлперов и Т-киллеров. Не оказывает существенного влияния на клеточный иммунитет.

Режим дозирования: 4-8 мг/кг в сутки в два приёма внутрь или 1-2 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно. Определение концентрации в крови: до 3 мес - 200-300 мг/л, с 4 мес - 80-200 мг/л

Побочные эффекты: нефротоксический, гепатотоксический, гемолитический, уремический синдром, гипертония, неврологические нарушения (тремор, головная боль, депрессии), гиперплазия дёсен, гиперлипидемия.

Такролимус

Торговое название - програф^* , часто назначают вместо циклоспорина. Макролид.

Механизм действия: блокирует синтез интерлейкина 2 и экспрессию рецептора интерлейкина 2.

Режим дозирования: 0,05-0,1 мг/кг в сутки внутрь или 0,01-0,02 мг/кг в сутки внутривенно, разделить на два приёма. Концентрация в крови: 10-15 нг/мл, после 2 лет приёма 5-10 нг/мл.

Побочные эффекты: схожие с циклоспорином. Сиролимус

Торговое название - рапамун^*. Макролид.

Механизм действия: ингибирует киназу, которая передаёт сигналы рецепторных факторов роста в ядро и таким образом регулирует созревание Т- и В-лимфоцитов.

Режим дозирования: 2 мг/кг в сутки внутрь за один приём, концентрация в крови - 5-15 нг/мл.

Побочные эффекты: гиперлипидемия, диарея, головокружение, тошнота, гиперурикемия, анемия, тромбоцитопения, нейтропения.

Иммуноглобулин ант имоноцитарный и антипмоцитарньш глобулин* (АТГ)

G-фракция Ig животных, иммунизированных человеческими лимфобластами и тимоцитами.

Препарат: тимоглобулин мерье*, иммуноглобулин G из сыворотки иммунизированных кроликов.

Механизм действия: введение препарата приводит к быстрому снижению количества циркулирующих Т-лимфоцитов.

Режим дозирования: для профилактики - 1,25-2,5 мг/кг в сутки в течение 3-14 сут, при отторжении трансплантата - 2,5-5 мг/кг в сутки за 6-8 ч внутривенно.

Побочные эффекты: у некоторых пациентов могут иметься антитела - сенсибилизирующий тест. Выраженная иммуносупрессия приводит к повышенному риску возникновения вирусной инфекции, например ВИЧ или цитомегаловирусной. Лейкопения, тромбоцитопения, лихорадка. ОКТ 3*

Механизм действия: моноклональные антитела мыши против CD3 Т-клеток.

Показания: отторжение трансплантата, резистентное к глюкокор- тикоидам или индуцированный циклоспорином гемолитический уремический синдром.

Режим дозирования: 5 мг в сутки в течение 7-14 сут.

Побочные эффекты: лейкопения, гипотензия, отёк лёгких, асептический менингит, лихорадка, тошнота.

Взаимодействие иммуносупрессоров и анестетиков

! Циклоспорин усиливает снотворный эффект барбитуратов, действие векурония бромида и атракурия безилата и неанальге- тические эффекты фентанила. Острое отторжение Подтверждение диагноза - биопсия.

Назначают метилпреднизолон (урбазон^*, см. 9.5.4) в дозе 0,5-1,0 г внутривенно в течение 3 сут и осмотр кардиолога/иммунолога.

20.4.4. Тактика анестезиолога

Предоперационная подготовка

•  Постоперационная иммуносупрессия реципиента предполагает строгое соблюдение асептики. В 50-60% летальных исходов решающую роль играет присоединение инфекции.

•  Опорожнение желудка у таких пациентов часто происходит замедленно. Не стоит выжидать состояния натощак из-за экстренности операции. Время ишемии донорского органа менее 4 ч снижает число осложнений и летальность реципиентов (см. 11.1.4).

•  Более ²/₃ пациентов с дилатационной кардиомиопатией страдают желудочковой тахикардией и получают антиаритмическую терапию (медикаментозную, искусственный водитель ритма, имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор).

•  Риск кровотечения: многие пациенты с целью профилактики эмболии получают антикоагулянты и/или ранее оперировались по поводу сердечно-сосудистых заболеваний.

•  Подготовить ЦМВ-негативные препараты крови.

Периоперационный мониторинг

Не отличается от мониторинга любого другого кардиохирургического пациента (см. главу 12).

•  ЭКГ (5 отведений), АД, ЦВД, температура, диурез, насыщение кислородом, капнография.

•  Обязательное наложение широкопросветного венозного доступа.

•  По возможности, ЦВК накладывают не на правую наружную ярёмную вену из-за необходимости проведения послеоперационной биопсии сердца. Ввиду риска кровотечения необходимо иметь несколько венозных доступов.

•  Трансэзофагеальная ЭхоКГ.

•  Катетеризация лёгочной артерии. Преимущества: показатели давления в лёгочной артерии для профилактики/лечения правожелудочковой недостаточности. Недостатки: сложность установки при дилатационной кардиомиопатии, нарушения ритма.

Особенности анестезии

Осторожное введение в наркоз: у пациентов отсутствует резерв сердечно-сосудистой системы. Вследствие сниженного МОС эффект вводимых препаратов развивается медленно.

Распространённые и применяемые лекарственные препараты: этомидат^?, мидазолам, фентанил, для миорелаксации - суксаметония хлорид и панкурония бромид.

Для поддержания функции сердца подготовить катехоламины (см. 5.5.6) и нитроглицерин (см. 5.5.3).

Проведение наркоза: мидазолам (дормикум^*, см. 5.2.4) в дозе 0,02-0,04 мг/кг в час внутривенно, фентанил в дозе 0,03-0,05 мг/кг в минуту внутривенно, при необходимости изофлуран до 0,5 об.%

Незамедлительная терапия брадикардии. МОС у данных пациентов зависит от ЧСС.

Многократно вводят аминокапроновую кислоту или апротинин для уменьшения кровопотери.

! Опасность анафилактических реакций, тестирование дозы и при необходимости быстрое подключение к экстракорпораль- ной циркуляции.

Отключение от экстракорпоральной циркуляции: добутамин в дозе 5-10 мг/кг в минуту или адреналин в дозе 0,1-0,5 мг/кг в минуту с целью поддержки денервированного сердца и защиты от брадикардических нарушений ритма. Целевая ЧСС - около 100 в минуту. Эпикардиальные зонды - водители ритма для стимуляции предсердий и желудочков.

Введение ингибиторов фосфодиэстеразы III при имеющейся ранее лёгочной гипертензии или при ожидаемой левожелудочковой дис- функции.

Большое количество интраоперационных летальных исходов обусловлено правожелудочковой недостаточностью. Лечение правожелудочковой недостаточности

•  Трансэзофагеальную ЭхоКГ в данном случае считают диагностическим методом выбора: гиподинамический дилатированный правый желудочек, частично с трикуспидальной недостаточностью, и гипердинамический, гиповолемический левый желудочек.

•  Фармакологическое действие на повышение лёгочного сосудистого сопротивления: ингибитор фосфодиэстеразы III (мил- ринон* в дозе 0,375-0,75 мг/кг в минуту, эноксимон* в дозе 5-10 мг/кг в минуту).

•  Избегать лёгочной вазоконстрикции, вызванной гипоксией: Fi0₂=1,0; эндотрахеальная аспирация, не допускать формиро- вания/ликвидировать ателектазы, ИВЛ с ПДКВ.

•  Алкалоз (pH >7,45) понижает лёгочное сопротивление.

•  Ингаляция NO, простациклина (эпопростенол*), илопроста.

•  Механическая система поддержки правого желудочка, интрааортальная баллонная помпа, Assist-Device.

Послеоперационный период ! Интенсивная терапия. Проблематика

! Денервация трансплантированного сердца.

МОС: при отсутствующей парасимпатической иннервации средняя ЧСС увеличивается на 15-25 в минуту. Прежде всего, фиксируется систолический объём, повышение МОС достигается при увеличении ЧСС.

Гемодинамические нарушения: часто возникают в первые 4 сут послеоперационного периода из-за предшествующей лёгочной гипертензии или раннего развития гипертензии, вызванной применением циклоспорина.

Течение послеоперационного периода

•  Не отличается от такового при любых больших операциях на сердце (см. главу 12).

•  Желательна ранняя экстубация, быстрая мобилизация, быстрое удаление катетеров и дренажей для снижения риска инфицирования.

•  Орципреналин^? (алупент^?*, см. 5.5.1) или эпинефрин (супра- ренин*, см. 5.5.6) в низких дозах в течение нескольких дней, для предотвращения развития брадикардии и брадиаритмии, иммуносупрессивная терапия.

Осложнения

Инфекции: бактериальная (грам-), вирусная (вирус простого герпеса, ЦМВ), грибковая (Aspergillus, Candida).

Гемодинамические нарушения: правожелудочковая недостаточность (лёгочная гипертензия, трикуспидальная недостаточность), синоатриальные блокады (I-III степени), блокада правой ножки пучка Тиса.

Острое отторжение трансплантата: увеличение желудочкового выброса. Диагностика с помощью биопсии миокарда.

20.4.5. Пациенты после трансплантации сердца в общехирургическом стационаре

До 40% пациентов, перенесших пересадку сердца, нуждаются в общехирургических операциях. Подготовка

Связаться с трансплантационным центром, не вносить изменения в проводимую иммуносупрессивную терапию, переход на внутривенное введение в зависимости от фармакокинетики при определении

концентрации препарата в плазме крови.

Обязательным считают строгое соблюдение асептики. С целью профилактики за 5 сут до операции назначают антибиотики. Кардиологические особенности пациентов

•  Два зубца Р на ЭКГ.

•  Высокая частота диффузной ИБС с быстрым прогрессирующим течением. Пациенты не чувствуют болей в сердце, ишемические изменения на ЭКГ часто отсутствуют. Диспноэ - часто единственный признак инфаркта миокарда (у 30-40% пациентов через 3 года после операции развивается васкулопатия).

•  Гипертония переносится лучше, чем гипотензия.

•  Донорский синусовый узел не реагирует на введение атропина, на приём Вальсальвы или массаж каротидного синуса.

•  Неполная вегетативная иннервация снижает физиологические рефлексы. Ответ синусного узла на внешние раздражители значительно замедлен.

•  Увеличена плотность b₂-адренорецепторов сердца. Склонность к тахикардии при введении β-адреномиметиков.

•  Изменения ЧСС не отражают в полной мере состояние ОЦК или глубину наркоза.

•  У таких пациентов можно достичь лишь 75% функции нормального сердца, у 85% пациентов, перенёсших пересадку сердца, спустя год развивается стенокардия I ФК (по NYHA).

Анестезиологические особенности

Увеличение МОС достигается сначала при повышении ЧСС, затем - вследствие увеличения УО сердца (венозный возврат, механизм Франка-Старлинга). Механизмы адаптации замедлены, так как регулируются исключительно нейрогуморально.

Введение в наркоз: снижает венозный возврат, при этом ЧСС компенсаторно не увеличивается.

Поддержание сердечной деятельности: с помощью низких доз эпинефрина до 4 мг/мин, через перфузор - 3 мг на 50 мл: 1 мл/ч= 1 мкл/мин.

Методы анестезии

•  Предпочтительна регионарная анестезия (см. 7.1, 7.2).

•  Спинальная и эпидуральная анестезия оказывают отрицательное влияние на венозный возврат и тем самым на МОС, инфузионная терапия!

•  Общая анестезия, см. главу 6.

! Для инъекции должен быть приготовлен эпинефрин в низких

дозах (перфузор). Мониторинг: обычные неинвазивные стандартные методы (см. 3.1). Ограниченные показания к постановке ЦВК (левая сторона). Лёгочную артерию не катетеризируют. Гигиена: минимальная катетеризация.

! Изменение ЧСС - поздний признак поверхностного наркоза, гипоксии, гиперкапнии, гиповолемии.

! Использование лекарственных препаратов с угнетающим действием на сердце считается опасным вследствие нарушенной сердечной ауторегуляции.

! При недостаточности гуморального стрессового ответа необходимо принимать во внимание надпочечниковую недостаточность, обусловленную приёмом глюкокортикоидов.

! ЦМВ-негативная эритроцитарная масса, консультация с трансфузиологом.

Воздействие отдельных лекарственных препаратов на сердечно-сосудистую систему пациентов после трансплантации

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы: например, неостигмина метилсульфат - брадикардия.

Аденозина фосфат: отрицательный хронотропный эффект продол- жительнее/выраженнее.

Эпинефрин: увеличение МОС, ЧСС.

Аминофиллин: увеличение ЧСС.

Атропин: отсутствие эффекта.

β-Блокаторы: уменьшение ЧСС и падение АД.

Препараты наперстянки: не действуют на синоатриальный и атриовентрикулярный узел, уменьшают МОС.

Добутамин, допамин: уменьшение МОС.

Антагонисты медленных кальциевых каналов: снижение АД, ЧСС, особенно при дисфункции синатриального узла. Препараты кальция: уменьшение МОС. Нитраты: венозная и артериальная вазодилатация. Ингибиторы фосфодиэстеразы: уменьшение МОС, вазодилатация.