ГЛАВА 16 АНЕСТЕЗИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ

Волтер Бомс (Walter Bohms)

16.1. Особенности офтальмологических больных

16.1.1. Особенности

Пациентов офтальмологических отделений часто относят к трём основным группам риска:

•  Гериатрические пациенты с множественными сопутствующими заболеваниями, например ИБС, перенесённым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, заболеваниями лёгких (см. 9.9).

•  Дети, включая новорождённых: часто глазные болезни у детей относятся к симптомам другого заболевания: например инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, токсоплазмоза, краснухи, или связаны с врождёнными пороками развития (например, церебральными нарушениями).

•  Экстренные пациенты: чаще среднего возраста (повреждения глаз, отслойка сетчатки).

Протокол осмотра анестезиологом перед наркозом

•  Анамнез и приём лекарственных препаратов (см. 1.1.1, 1.1.10).

•  Физикальное обследование (см. 1.1.2), рутинные исследования (см. 1.1.3), расширенная диагностика (см. 1.14, 1.17).

•  Премедикация (см. 1.1.10): прежде всего, для анксиолиза (страх перед потерей зрения).

16.1.2. Внутриглазное давление и наркоз

Нормальный показатель ВГД - 14-20 мм рт.ст. Длительное повышение ВГД приводит к помутнению роговицы или повреждению соска зрительного нерва, понижение ВГД - к кровоизлиянию в стекловидное тело или отслойке сетчатки. Повышение внутриглазного давления

Причины: интубация, увеличение ЦВД, гиповентиляция (увеличение концентрации СО₂), затруднение венозного оттока из-за нефизиологического положения головы, кашель, натуживание, рвота, использование при ИВЛ режима ПДКВ (линейное повышение ВГД), введение суксаметония хлорида (листенон^*), кетамина, недостаточная глубина наркоза. Снижение внутриглазного давления

Причины: введение ингибиторов карбоангидразы [например, ацетоламида* (диамокс*)], осмотических диуретиков, увеличение концентрации О₂ (существенно только при гипербарической окси- генации), гипервентиляция (падение уровня СО₂), введение седа- тивных препаратов, транквилизаторов, ингаляционных анестетиков (зависит от дозы), барбитуратов, пропофола (диприван^*), этомидата^? (гипномидат^?).

16.1.3. Операции

Таблица 16-1. Офтальмологические операции

•  Исключают подвижность века при дополнительной инфильтрации в его наружном углу, в области выхода лицевого нерва прямо перед ушной раковиной или с помощью инъекции под скуловую кость.

•  Давление на глазное яблоко окулопрессором. Для анестезии чаще применяют мепивакаин (2% раствор скандонест^*) и бупивакаин (0,5% раствор карбостезина*) в соотношении 1:1

(3-10 мл).

Ретробульбарная анестезия в сочетании с аналгоседацией («Stand-by»)

Показания: во избежание обусловленного стрессом нарушения регуляции сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, аритмии) всё чаще вместо местной анестезии применяют анестезию «Stand-by» (см. 6.6).

Проведение: местная анестезия и индивидуально подобранная седация, дополнительное наблюдение за состоянием сердечнососудистой системы.

Осложнения

•  Артериальное или венозное кровотечение в области глазницы, перфорация глазного яблока при внутриглазном кровотечении или интраокулярной инъекции.

•  Преходящее повреждение зрительного нерва (при блокаде проведения местными анестетиками) или постоянное вследствие прямого травматического воздействия.

•  Прямое повреждение ЦНС при стволовой анестезии (тактика: интубация и ИВЛ, вплоть до окончания действия анестетика), см. 6.4.

•  Растормаживание окулокардиального рефлекса (см. 16.3).

•  Аллергическая реакция на местные анестетики (см. 5.4.5, 8.2.4).

•  Прямое воздействие местных анестетиков при внутрисосудистой инъекции: церебральные судорожные припадки, апноэ, коллапс, брадикардия, асистолия (см. 5.4.5).

«Stand-by» применяют как при изолированной ретробульбарной анестезии без седации, так и при блокаде с аналгоседацией из-за возможных побочных эффектов местных анестетиков и угнетения дыхания и кровообращения.

Индивидуальный подбор интраоперационной седации для надёж- ной фиксации и взаимодействия с пациентом.

Достаточная оксигенация пациента под операционным стерильным бельём с помощью дополнительной подачи кислорода.

Параили перибульбарная анестезия

Показания: по сравнению с вышеописанными данная методика имеет меньший риск, поэтому её широко используют.

Материал: игла 24G .

Техника

•  Иглу вводят в области нижнего края глазницы на границе латеральной и средней трети. Направление прокола - около 45? по направлению к заднему полюсу глаза.

•  Для фиксации глаза с целью снижения опасности перфорации глазного яблока пациента просят сфокусировать взгляд на одной точке.

•  Ввести смесь анестетиков, например, 3 мл 0,5% раствора бупивакаина (карбостезин^* , см 5.4.8), 2 мл 2% раствора лидокаина (ксилокаин*, см. 5.4.80) и 300 МЕ гиалуронидазы.

Осложнения: риск перфорации твёрдой мозговой оболочки и повреждения зрительного нерва снижается при использовании более короткой иглы по сравнению с ретробульбарной анестезией. Остальные осложнения, как при ретробульбарной анестезии.

16.2.2. Общая анестезия Интубационный наркоз

Показания: желание или беспокойство пациента, экстренная опе- рация по поводу травмы, заторможенный, неконтактный пациент, осложнения при предыдущих вмешательствах, отсутствие одного глаза, анестезия в педиатрии, длительная операция (см. 6.4).

Интраоперационные и послеоперационные особенности

Тактика: соответствует основным правилам наркоза для взрослых.

Миорелаксация: при интраокулярных вмешательствах ввести неде- поляризующие миорелаксанты (например, панкурония бромид^?, векурония бромид, атракурия безилат, см. 5.3).

Аналгезия: с использованием интубационного наркоза или ларин- геальной маски с введением ремифентанила* (ултива*). Из-за своего непродолжительного действия этот препарат хорошо под- даётся контролю и рекомендован при оперативных вмешательствах на органе зрения.

Во время операции обеспечить достаточно глубокий наркоз, для того чтобы не подвергать опасности успех вмешательства (повышение ВГД).

Экстубировать в наркозе, для того чтобы предотвратить кашель и натуживание. Пациент должен дышать спонтанно и достичь необходимого объёма вдоха (300 мл). Ларингеальная маска

(см. 2.26)

Преимущества: гемодинамическая стабильность, релаксация не требуется, отсутствие кашля и натуживания, так как нет раздражения трахеи, простота применения даже при анатомических особенностях, незначительное повышение ВГД.

Недостатки: риск аспирации, неплотное примыкание при высоком давлении ИВЛ, затруднение коррекции положения маски во время операции.

Мониторинг во время операции

Трудность мониторирования в офтальмологии: нет доступа к области головы после закрытия её стерильным материалом, часто применяют затемнение в операционной: невозможность наблюдения за трубками, шлангами и соединениями. Из-за этого необходимо: ЭКГ-монитор, измерение АД, пульсоксиметрия, капнометрия, релаксометрия (см. 3.9). Введение в наркоз: важно как можно быстрее достичь фазы глубокого наркоза (внимание: повышение ВГД), за 3 мин до интубации вводят лидокаин в дозе 1-1,5 мг/кг для предотвращения повышения ВГД. Выведение из наркоза: для предохранения дыхательных путей рекомендовано использовать трубки Wendl или Guedel.

16.3. Интраоперационные

и послеоперационные особенности

Окулокардиальный рефлекс

Пусковой механизм: возникает вследствие подтягивания наружных глазных мышц или надавливания на глаз, не купируется местной анестезией. Провоцирующие факторы - гипоксемия, гиперкапния, стресс.

Клиническая картина: часто тригемино-вагальный рефлекс с развитием брадикардии и нарушениями ритма сердца вплоть до АВ-блокады или асистолии; также возможна тахикардия и трепетание предсердий.

Лечение: симптоматическое (рефлекс редко исчезает сам до окончания операции).

Внутриглазная аппликация газа оперирующим врачом

Офтальмологи отказались от использования закиси азота, так как она, как никакой другой газ, быстрее заполняет воздушные полости, чем выводится из них. Внимание: повышение ВГД. Фиксация операционного стола

Особая осторожность при операциях с использованием микроскопа. Каждое движение операционного стола или пациента опасно: даже незначительные движения приводят к серьёзным изменениям в настройках микроскопа.

! Фиксацию или манипуляции (например, измерение АД) на операционном столе производить, только предупредив хирургов. Послеоперационная тошнота

Для профилактики рвоты приблизительно за 30 мин до окончания операции или в качестве премедикации внутривенно ввести мето- клопрамид (паспертин*) в дозе 10-20 мг или ондансетрон (зофран*) в дозе 4 мг (см. 1.3.3).

Страх

Проблема: если пациент просыпается после общей анестезии с повязкой на глазах, у него может возникнуть страх потери зрения.

Тактика: необходимо предупредить пациента перед операцией о наложении повязки и следить за тем, чтобы пациент не сорвал повязку и не стал тереть глаза.

! При появлении болей - подозрение на повреждение роговицы или возникновение приступа глаукомы.

Интраоперационное введение лекарственных препаратов для снижения внутриглазного давления

Если хирург во время операции примет решение ввести осмотические диуретики или ацетоламид^* , необходимо помнить, что увеличение секреции мочи может привести к определённым проблемам, так как у пациента не установлен постоянный мочевой катетер. У бодрствующих пациентов это может привести к беспокойству, мешающему ходу операции. У пациентов в состоянии наркоза возможно переполнение мочевого пузыря с повреждением его гладкой мускулатуры.

Введение физостигмина (ингибитор холинэстеразы) для снижения ВГД опасно развитием коллапса, брадикардии и бронхоспазма.

16.4. Анестезия при специальных оперативных вмешательствах

Анестезия при операции по устранению косоглазия

Самая частая операция на глазах у детей (см. главу 10). Проблема: ЗГ у детей появляется в 10 раз чаще, чем у взрослых. Наблюдение: ректальное измерение температуры и капнометрия

(см. 3.3.5).

Анестезия у пациентов после травмы глаза

Подготовка к быстрой интубации (8.2.1). Преоксигенация: не касаться повреждённого глаза маской. Прекураризация: дождаться действия миорелаксантов (1-2 мин). Ввести барбитураты и деполяризующие миорелаксанты.

! Противоположные мнения по поводу данной тактики интубации (повышение ВГД после введения миорелаксантов) → при необходимости использовать недеполяризующие миорелаксанты (векурония бромид, атракурия безилат). Сегодня существует альтернатива дробного введения недеполяризующего миорелаксанта - эсмерона* (рокурония бромид), в дозе 0,6-0,9 мг/кг. Не пытаться ввести желудочный зонд, в связи с повышением ВГД и опасностью пролапса глазного яблока.

16.5. Лекарственные препараты в офтальмологии

Ацетазоламид

Торговое название: диакарб^*. Механизм действия: ингибитор карбоангидразы. Показания к применению: предупреждение секреции слёзной жидкости за счёт ингибирования натриевой помпы, снижение ВГД. Режим дозирования: 500 мг внутривенно .

Побочные эффекты: гипокалиемия при постоянном применении, метаболический ацидоз, дегидратация.

Ацетилхолин Торговое название: миохол-Е^*. Механизм действия: парасимпатомиметик.

Показания: инъекция в переднюю камеру глаза для достижения миоза.

Побочные эффекты: коллапс, брадикардия, бронхоспазм. Атропин

Торговое название: атропин-POS*, атропинол* глазные капли 0,5% и 1% раствор для местного применения. Механизм действия: парасимпатомиметик.

Показания: инъекция в переднюю камеру глаза для достижения миоза.

Побочные эффекты: тахикардия, сухость во рту, покраснение и сухость кожи, психические отклонения (возбуждение, галлюцинации).

Противопоказания: закрытоугольная глаукома, гипертрофия предстательной железы.

Системное действие исключено при местном применении в низких дозах (0,5 мг). Клонидин

Торговое название: клонидин-офтал* 16% или 8% глазные капли. Механизм действия: антисимпатолитический. Показания: все формы глаукомы.

Побочные эффекты: усталость, сухость во рту, коллапс, брадикардия, головокружение (часто в начале лечения), жжение в глазах, головная боль (редко).

Противопоказания: беременность и лактация.

С осторожностью применять при брадикардии, синдроме слабости синусового узла и эндогенной депрессии (возможно усиление эффектов ТЦА). Циклопентолат

Торговое название: циклопентолат алкон^* , циклолат ЕДО^* , 0,5% глазные капли и 1% раствор для местного применения.

Показания: в качестве короткодействующего мидриатика.

Побочные эффекты: судороги, атаксия, зрительные галлюцинации.

Противопоказания: закрытоугольная глаукома. Фенилэфрин

Торговое название: визадрон*, неозинефрин-POS* 5% и 10% глазные капли, а также раствор для местного применения. Механизм действия: симпатомиметик.

Показания: сужение капилляров, остановка кровотечения и дила- тация зрачка (мидриаз).

Побочные эффекты: повышение АД (связано с рефлекторной брадикардией), тахикардия, аритмии, головная боль, тошнота, рвота, субарахноидальное кровотечение.

1 капля 10% раствора глазных капель содержит около 5 мг фенилэфрина: рекомендовано использовать только 5% раствор препарата.

Пилокарпин

Торговое название: борокарпин-S*; пилокарпол*, глазные капли (0,5%, 1,2% и 3%), раствор для местного применения. Механизм действия: прямой парасимпатомиметик. Показания: глаукома.

Побочные эффекты: снижение АД, брадикардия, бронхоспазм, потливость, диарея, рвота, нарушения аккомодации.

Противопоказания: сердечная недостаточность, гипертиреоз. Скополамин

Торговое название: боро-скопол*, 0,25% глазные капли, раствор для местного применения.

Механизм действия: парасимпатолитик (более выраженное действие, чем у атропина).

Показания: для достижения мидриаза .

Побочные эффекты: тахикардия, подавление секреции слюнных желёз - сухость во рту, угнетение ЦНС вплоть до паралича дыхательного центра.

Противопоказания: закрытоугольная глаукома. Тимолол

Торговое название: тимогексал*, глазные капли 0,1%; 0,25% и 0,5%, раствор для местного применения. Механизм действия: β-блокатор. Показания: лечение хронической глаукомы.

Побочные эффекты: брадикардия, бронхоспазм, обострение бронхиальной астмы, сердечная недостаточность, у недоношенных детей - послеоперационное апноэ.

Противопоказания: обструктивные заболевания лёгких.