ГЛАВА 14 АНЕСТЕЗИЯ В НЕЙРОХИРУРГИИ

Клаус Герлах (Klaus Gerlach)

14.1. Нейрофизиология, нейрофармакология

14.1.1. Внутричерепное давление

Три компонента определяют объём внутричерепного пространства:

•  ткань мозга (у взрослых около 1400 г);

•  объём крови во внутричерепных сосудах (около 80 мл у взрослых);

•  объём ликвора (около 160 мл, скорость ликворообразования - около 500 мл/сут).

Внутричерепная гипертензия

Внутричерепная гипертензия развивается при увеличении содержания одного из компонентов внутричерепного пространства (рис. 14-1) .

Хроническое увеличение объёма: увеличение интракраниального объёма при медленно растущей опухоли, несмотря на внутричерепную гипертензию, долгое время не сопровождается неврологической симптоматикой. Следующие факторы могут обусловливать дальнейшее повышение ВЧД:

•  ацидоз, гипоксемия (р_а0₂ <60 мм рт.ст.), гиперкапния (р_аС0₂ >40 мм рт.ст.);

•  стресс, повышение потребности головного мозга в кислороде;

•  кашель, натуживание;

•  ПДКВ;

•  нарушение венозного оттока;

•  некоторые анестетики.

0строе увеличение объёма: после короткой фазы компенсации (повышение резорбции ликвора, смещение ликвора в направлении спинного мозга) наступает резкое увеличение ВЧД. Угроза прекращения кровоснабжения головного мозга возникает при крайне выраженном повышении ВЧД.

Рис. 14-1. Соотношение объём-давление во внутричерепном пространстве [А300-157].

Клиническая картина

Головная боль, тошнота, отёк соска зрительного нерва, одностороннее расширение зрачка, парез глазодвигательного и отводящего нервов, нарушения сознания, нарушения ритма дыхания, смещение срединных структур головного мозга или сужение желудочковой системы головного мозга (по данным КТ, МРТ) . Диагностика

Повышение ВЧД более 20-25 мм рт.ст. (в норме - 5-13 мм рт.ст.) указывает на внутричерепную гипертензию.

Принципы лечения

Решающий фактор, на который можно повлиять терапевтически, - не ВЧД, а внутричерепной кровоток.

14.1.2. Внутричерепной кровоток Церебральное перфузионное давление

•  0пределение: разница между средним АД и ВЧД.

•  Нормальные значения: при нормальном ВЧД - около 70 мм рт.ст.

•  При падении церебрального перфузионного давления возникает рефлекс Кушинга - церебральное перфузионное давление восстанавливается в результате увеличения среднего АД.

Внутричерепной кровоток

Нормальные значения: около 700 мл/мин, соответствует 15% М0С. Величина внутричерепного кровотока коррелирует со скоро- стью метаболизма головного мозга (около 2% массы тела указывают на высокую скорость).

При увеличении потребности головного мозга в кислороде повышается и внутричерепной кровоток: при снижении р0₂ (<60 мм рт.ст.). При значениях рС0₂ 20-80 мм рт.ст. внутричерепной кровоток изменяется линейно, при рС0₂ - 80 мм рт.ст. → увеличивается в 2 раза; рС0₂ - 20 мм рт.ст. - кровоток снижается в 2 раза.

! Возможна ауторегуляция внутричерепного кровотока в широких границах значений (около 60-150 мм рт.ст., среднее АД соответствует нормотонии) (рис. 14-2).

•  При внутричерепной гипертензии границы ауторегуляции смещены к верхним значениям, у новорождённых - к нижним.

•  0твет на ауторегуляцию возникает спустя 1-3 мин (-вне- запное изменение среднего АД приводит к соответствующему изменению внутричерепного кровотока в короткий срок).

•  При среднем АД <40 мм рт.ст. возможно развитие ишемии головного мозга.

•  При среднем АД >150 мм рт.ст. возможно нарушение проницаемости гемато-энцефалического барьера → отёк мозга.

•  Ауторегуляция снижается при травме, гипоксии, применении некоторых анестетиков (например, ингаляционных).

! У больных с повышением ВЧД возможности ауторегуляции внутричерепного кровотока ограничены. Среднее АД у таких больных должно быть не более 80-90 мм рт.ст.

Мозговой кровоток

(мл/100 г ткани мозга в минуту)

50 100 150 200

Церебральное перфузионное давление (мм рт.ст.) Рис. 14-2. Ауторегуляция мозгового кровотока [А300-157].

14.1.3. Метаболизм

Продукция энергии

Основной субстрат для продукции энергии (АТФ) - глюкоза. Потребность в кислороде для метаболизма глюкозы у взрослых - 3,5 мл/100 г в минуту, у детей - 5,2 мл/100 г в минуту. Для ионных насосов характерна наибольшая потребность в энергии. Уменьшение церебральной метаболической концентрации О₂ приводит к снижению внутричерепного кровотока и ВЧД .

! Важнейший принцип нейроаналгезии состоит в уменьшении внутричерепного кровотока из-за влияния на церебральную метаболическую концентрацию О₂.

14.1.4. Влияние анестезии на внутричерепное давление Вентиляция

Принцип: регуляция церебрального кровотока посредством изменения рСО₂ → гипервентиляция уменьшает церебральный кровоток в связи с вазоконстрикцией (по 2 мл/минх 100 г ткани мозга на 1 мм рт.ст. снижения рСО₂).

Проблематика: значительная гипервентиляция опасна. При внутричерепном кровотоке ниже 20 мл/минх100 г ткани мозга, соот- ветственно 20 мм рт.ст. р_аСО₂, необходимо учитывать возможность ишемии.

Тактика: при целевом рСО₂ <35 мм рт.ст. проводить мониторинг ВЧД.

Анестетики

Проблематика

Для всех анестетиков кроме кетамина характерна редукция церебрального кровотока, церебрального объёма и ВЧД.

При применении высоких дозировок ингаляционных анестетиков (около 2 МАК) прекращается ауторегуляция внутричерепного крово- тока, а при <1 МАК ауторегуляция внутричерепного кровотока снижается. Этот эффект наименее выражен у севофлурана и изофлурана. Допустимы концентрации, соответствующие МАК. Закись азота обладает прямым вазодилатирующим действием и повышает ВЧД.

Повышение церебрального кровотока (- ВЧД) при использовании всех ингаляционных анестетиков и закиси азота зависит от дозы и выражено в различной степени.

Тактика

При декомпенсации внутричерепной гипертензии противопоказаны ингаляционные анестетики и закись азота.

При компенсации внутричерепной гипертензии (например, у больных с опухолью головного мозга в сознании, без сопутствующих заболеваний) можно проводить наркоз закисью азота и изофлураном в концентрации до 0,8 об.%, севофлураном - до 1,2 об.%, десфлу- раном* - до 3 об.%. В конце спокойного выдоха при нормовентиляции рСО₂ должно быть - 35 мм рт.ст.

! Барбитураты, опиоидные анальгетики, бензодиазепины, этомидат^? и пропофол у больных с повышением ВЧД можно применять без ограничений. Регуляция артериального давления и антигипертензивная терапия

Проблематика: у больных с внутричерепной гипертензией нарушена ауторегуляция внутричерепного кровотока. Среднее АД у таких больных должно быть 80-90 мм рт.ст.

•  При гипотонии есть опасность ишемии головного мозга.

•  При гипертонии есть опасность повышения ВЧД.

Тактика: значительное повышение АД во время операции или в отделении интенсивной терапии у больных с внутричерепной гипер- тензией часто имеет центральный генез - исключить недостаточную глубину наркоза, затем ввести антигипертензивные препараты.

Показаны: β-блокаторы: эсмолол, клонидин, урапидил? (эбран- тил?, см. 5.5.3) действуют быстро, хорошо управляемы, доказано отсутствие чрезмерного эффекта. Фракционно вводить по 1 мл=5 мг до достижения желаемого эффекта.

Противопоказаны: все прямые вазодилататоры, такие, как: нитроглицерин, нитропруссид натрия, дигидралазин*, антагонисты медленных кальциевых каналов, в связи с их неблагоприятным действием на ВЧД. Глюкокортикоиды

Дексаметазон (фортекортин*, см. 9.5.4) обладает выраженным резорбтивным действием при перифокальном отёке опухоли головного мозга и снижает ВЧД, назначают в дозе 4 мг 4 раза в сутки. При ЧМТ эффективность не доказана. Осмотические диуретики

Широко назначаемые осмотические диуретики, например маннитол или глицерол (250 мл 20% раствора маннитола в течение 15 мин), вызывают выведение воды из хорошо кровоснабжаемых тканей - быстрое снижение ВЧД (длительность действия около 2 ч). Дополнительно вызывают уменьшение вязкости крови и рефлекторную вазодилатацию (- снижение ВЧД).

! Эффективность зависит от интактности гематоэнцефалического барьера, который непроницаем в месте локализации патологического очага. Из-за этого вода выводится исключительно из здоровой ткани мозга. В патологически изме- нённой области осмотические диуретики проникают через

капиллярно-эндотелиальный барьер, выводят воду в межклеточное пространство и приводят через некоторое время к эффекту рикошета. Рекомендовано назначать их только непосредственно перед оперативной декомпрессией, например, при остро возникшей гематоме или декомпенсации опухоли. Фуросемид Режим дозирования: 0,5-1 мг/кг (лазикс*).

Эффект: значительное снижение ВЧД (снижение продукции ликвора и выведение воды).

Эффект слабее, чем у осмотических диуретиков, но он суммируется.

Фуросемид более предпочтителен у больных с нарушением функции сердечно-сосудистой системы, чем маннитол. Положение на операционном столе

Положение с приподнятым на 30? головным концом, с головой в нейтральном положении (помощь ассистента) оказывает выраженный эффект снижения ВЧД из-за улучшения венозного оттока. Это положение возможно только при учёте ортостатического падения среднего АД.

14.2. Анестезия при краниотомии

14.2.1. Супратенториальные опухоли

Цель анестезиологического пособия - применение всех механизмов снижения ВЧД перед краниотомией. Симптоматическая терапия и премедикация

Противоэпилептическая терапия: дополнительно к антиангиналь- ной/антигипертензивной терапии назначают антиконвульсанты. Не предназначенные для внутривенного введения препараты (карбамазепин, вальпроевая кислота) назначают утром в день операции внутрь. Внимание: при проведении противоэпилептической терапии необходимо увеличить дозы опиоидных анальгетиков и миорелаксантов.

Седативная и анксиолитическая терапия: назначают по стандартной схеме, кроме больных с нарушением сознания. Дозу дексаметазона (фортекортин^* , см. 9.5.4) интраоперационно увеличивают в 2 раза (8 мг 4 раза в сутки), проводят профилактику стероидных язв.

Положение на операционном столе

Положение (на животе, на спине, на боку) определить до вводного наркоза, чтобы расположить необходимое оборудование на наиболее доступной стороне. Укладывать больного необходимо только под контролем хирурга.

Проверить все недоступные во время операции соединения, использовать мягкие прокладки, защитить глаза больного с помощью мази и пластыря. При обработке кожи затылка в положении на животе обеспечить дополнительную защиту глаз с помощью двух ассистентов, чтобы избежать повреждения глаз стекающим дезинфицирующим раствором.

Для краниотомий не использовать положения с крайним поворотом головы в сторону. Это связано с повышением ВЧД вследствие венозного застоя.

! Использовать матрас с подогревом для нормализации терморегуляции. Стандартный мониторинг

ЭКГ, пульсоксиметрия, термометрия, катетеризация мочевого пузыря.

Инвазивное измерение АД в лучевой артерии и в тыльной артерии стопы (см. 2.1.2, 3.3.3).

ЦВК: при непродолжительных плановых вмешательствах показан доступ через медиальную подкожную вену руки (наиболее доступна во время операции); не использовать внутреннюю ярёмную вену т.к. она выполняет функции коллектора головного мозга, и её тромбоз при патологии головного мозга может иметь фатальные последствия. Альтернатива - наружная ярёмная вена.

Капнография: стандартная концентрация СО₂ - 35 мм рт.ст., сравнивать с данными газового состава крови.

Контроль лабораторных параметров: концентрация гемоглобина и глюкозы в крови, гематокрит, электролитный баланс, газовый состав крови.

Нейростимуляция: для контроля миорелаксации (см. 3.9).

Вводный наркоз

•  Преоксигенация.

•  Опиоидные анальгетики: фентанил в дозе 1,5-4 мкг/кг внутривенно (см. 5.2.2) или суфентанил^* в дозе 0,2-0,5 мкг/кг (суфента^*, см. 5.2.2).

•  Барбитураты: тиопентал натрия (трапанал^*, см. 5.2.1) в дозе 3-5 мг/кг внутривенно, титруя дозу.

•  Масочная ИВЛ: при утрате сознания (концентрация кислорода

100%).

•  Миорелаксация: недеполяризующие миорелаксанты: рокурония бромид в дозе 0,6 мг/кг (эсмерон*, см. 5.3.6) или цисатракурия безилат в дозе 0,1 мг/кг (нимбекс*, см. 5.3.3). При специальных показаниях (не придерживающиеся режима голодания экстренные больные) можно ввести суксаметония хлорид (обсуждается возможность повышения ВЧД).

•  Постоянный контроль АД (углубление наркоза, при необходимости провести инфузионную терапию).

•  Интубация: при необходимости ввести лидокаин в дозе 1-1,5 мг/кг внутривенно за 90 с до интубации. Интубировать больного через рот не слишком тонкой трубкой (внутренний диаметр для мужчин - 8,5 мм, для женщин - 8,0 мм). Обязательно избегать кашля и натуживания! После контроля положения надёжно зафиксировать трубку, до этого можно очистить лицо от излишков кожного сала специальным раствором.

Поддержание анестезии

Возможны два различных режима анестезии. Сбалансированная анестезия (см. 6.5).

Анестетики: закись азота - 60-70%, изофлуран - 0,2-0,8 об.%, или севофлуран - 0,4-1,2 об.%, фентанил или суфентанил* (суфента*) назначают по потребности перед болевой фазой оперативного вмешательства [закрепление головы в положении Мэйфилда (Mayfield) или Мицухо (Mizuho), разрез кожи и краниотомия, наложение швов].

ИВЛ: гипервентиляция - рСО₂=35 мм рт.ст., ПДКВ ≤5 мбар (уменьшение церебрального перфузионного давления при ↑ЦВД и возможно ↓АД).

Миорелаксация: недеполяризующие миорелаксанты вводят (рокурония бромид см. 5.3.6 или цисатракурия безилат см. 5.3.3) от момента вскрытия твёрдой мозговой оболочки до момента закрытия её дефекта под контролем нейростимуляции.

Тотальная внутривенная анестезия (см. 6.1.3).

ИВЛ: гипервентиляция смесью воздуха и кислорода (концентрация кислорода на вдохе около 0,35).

Анестетики: фентанил или суфентанил^* по потребности, введение пропофола (диприван, см. 5.2.1) через перфузор, начальная доза - 6 мг/кг в час, после вскрытия твёрдой мозговой оболочки - 3 мг/кг в час. Миорелаксацию проводят как при сбалансированной анестезии (см.6.5).

! В обоих режимах вместо названных опиоидных анальгетиков можно использовать ремифентанил^* (ултива^*, см. 5.2.2): во время вводного наркоза и в фазах наиболее выраженного болевого синдрома 0,3-0,5 мкг/кгхмин, в остальные фазы 0,15- 0,25 мкг/кгхмин.

! При назначении ремифентанила^* уже во время операции следует обеспечить послеоперационную аналгезию, например назначить метамизол натрия (новагин^*, см. 22.3.1) в дозе 20 мг/кг внутривенно или пиритрамид^? в дозе 0,1-0,15 мг/кг внутривенно (дипидолор^?, см. 5.2.2). Инфузионная терапия

•  Цель: поддержание баланса между гиперперфузией (усиление отёка мозга) и дегидратацией (дестабилизация кровообращения и ишемия мозга).

•  Тактика: показаны слабо гипертонические растворы, например, 500 мл раствора Рингера* + 20 мл раствора Инзолен-НК со скоростью 1-2 мл/кг в час в качестве базисной инфузии (1 мл раствора Инзолен-НК = 1 мэкв К⁺). В связи с респираторным алкалозом, обусловленным гипервентиляцией, падает калий сыворотки (около 0,5 мэкв/л при повышении рН на 0,1), можно одновременно ввести препараты калия.

•  Дальнейший предоперационный дефицит ОЦК компенсировать раствором Рингера^*.

•  Кровопотерю возмещать коллоидными растворами: начальный объём - 500-1000 мл гидроскиэтилкрахмала, затем раствор желатина до достижения концентрации гемоглобина <80-100 г/л; затем ввести эритроцитарную массу и свежезамороженную плазму (соотношение 3:1).

•  Интраоперационный диурез должен составлять 0,5-2 мл/кг в час.

•  Растворы углеводов противопоказаны (усиливают тенденцию к отёку мозга).

•  Необходимо избегать гипергликемии, так как степень повреждения клеток головного мозга в области ишемии напрямую зависит от концентрации глюкозы в крови. При концентра-

ции глюкозы в крови >11 ммоль/л (200 мг/дл) ввести инсулин

(см. 9.5.1).

Для оценки кровопотери наблюдать за ЦВД, содержимым аспиратора, салфетками, мешками для сбора использованных материалов в операционной и на полу.

Выведение из наркоза и показания к продлённой искусственной вентиляции лёгких

! Принципиально важно восстановить сознание у больного после длительного внутричерепного вмешательства и экстубировать его, тем самым обеспечить себе возможность оценки неврологического статуса - можно быстро диагностировать послеоперационные осложнения, такие, как вторичные кровотечения, по изменению поведения пациента. Предпосылки для экстубации

•  Больной должен быть в сознании и контактен.

•  Стабильные показатели функций сердечно-сосудистой системы.

•  Температура более 35?С (матрас с подогревом).

•  Интраоперационно не было массивных трансфузий.

•  Функции лёгких нарушены незначительно.

•  Нет специальных нейрохирургических противопоказаний (обсуждать с оперирующим хирургом).

Осложнения фазы выведения из наркоза: внутричерепные кровотечения (гипертензия при пробуждении), отёк мозга и пневмоцефалия.

Тактика

•  Не вводить миорелаксанты с момента закрытия дефекта твёр- дой мозговой оболочки.

•  Ввести фентанил или суфентанил^* перед ушиванием раны (выраженный болевой синдром).

•  Ремифентанил* вводить в дозе 0,15-0,2 мкг/кг в мин, до момента устранения положений Мэйфилда (Mayfield) или Мицухо (Mizuho).

•  С началом наложения кожных швов прекратить введение ингаляционных анестетиков или пропофола.

•  При возможном превышении дозы миорелаксантов (при правильном управлении - редко) ввести антагонисты, при отсутствии противопоказаний (релаксометрия см. 3.9).

! В идеальном случае у больного восстанавливается самостоятельное дыхание (концентрация кислорода 100%) перед выводом пациента из положения Мэйфилда или Мицухо, и несколько минут спустя его можно экстубировать, прежде чем начнётся кашель.

14.2.2. Инфратенториальные опухоли

Тактика - см. 14.2.1. Противорвотные препараты

После вмешательств на задней черепной ямке больные в послеоперационном периоде почти всегда страдают от выраженной тошноты. В качестве профилактики интраоперационно рекомендовано ввести

противорвотные препараты, например, 12,5 мг доласетронмелисата^* (0,625 мл анемета^*) за 30 мин до окончания операции.

! Опасность вторичного кровотечения после вмешательств на задней черепной ямке наиболее велика.

Появление вегетативных реакций

Проблематика: в связи с манипуляциями вблизи ствола мозга или на чувствительных черепно-мозговых нервах внезапно могут появ- ляться вегетативные реакции. Типичны выраженная гипертензия и брадикардия (вплоть до остановки сердца) при раздражении тройничного нерва, но также возможна гипотония.

Тактика: сообщить хирургу, сразу же прекратить раздражение! Массаж сердца в положении на животе: одну руку завести под груди- ну, другой оказывать давление на грудной отдел позвоночника.

Если после вмешательств по поводу опухолей больших размеров мостомозжечкового угла (невринома слухового нерва) происходит раздражение каудальных нервов (блуждающий и языкоглоточный нерв - нарушение глотания и обструкция верхних дыхательных путей), необходимо интубировать больного. Оперативные вмешательства в полусидячем положении

Проблематика: опасность воздушной эмболии из-за того, что в венах области операционного поля давление отрицательное (см. 8.2.7).

Ранняя диагностика: прекардиальная ультразвуковая допплерография (изменение шума тока при положении датчика в области правого предсердия); метод очень чувствительный, но восприимчивый к помехам. Лучше применять чреспищеводную ЭхоКГ.

Капнография: падение рСО₂ на выдохе выявляют только при значительных изменениях, к тому же это количественный анализ, мало- восприимчивый к помехам.

Тактика: сообщить хирургу. Необходимо быстро найти источник эмболии, в противном случае наложить влажный компресс на операционное поле; при массивной воздушной эмболии возможно положение с опущенным головным концом (крайне затруднит вмешательство). Попытаться аспирировать воздух через предопераци- онно введённый в правое предсердие ЦВК (контроль положения по ЭКГ или рентгенограмме). Меры предосторожности

•  Положение: стопы подняты на уровень головы (мобилизация

ОЦК).

•  Наркоз без применения закиси азота (она увеличивает размер каждого пузырька воздуха).

•  ЦВД поддерживать на уровне 8-12 мм рт.ст. с помощью инфузии.

•  Использование режима ПДКВ не должно препятствовать поступлению воздуха в систему кровообращения, к тому же введение режима ПДКВ не сопряжено с какими-либо проблемами, так как около 25% больных имеют открытое овальное отверстие, что может обусловливать парадоксальную воздушную эмболию (сосуды головного мозга, коронарные сосуды).

! Больного нужно переводить в сидячее положение медленно и постепенно, чтобы избежать падения АД, показана инфузион- ная терапия.

14.2.3. Аневризмы

Субарахноидальное кровоизлияние

Особенности периоперационного ведения больных с субарахноидальным кровоизлиянием:

•  Главное - учитывать ВЧД.

•  Опасность вторичного кровотечения с высокой смертностью → избегать любого повышения АД!

•  Начиная с третьего дня после субарахноидального кровоизлияния, часто возникает сосудистый спазм - нарушение ауторегуляции - тяжёлая ишемия головного мозга (лечение см. ниже).

•  Как проявление общих реакций организма часто возникают изменения на ЭКГ (инверсия зубца Т, изменения сегмента ST и т.д.), которые могут имитировать инфаркт, гиповолемия, гипонатриемия, лейкоцитоз и лихорадка.

•  В связи с нарушением циркуляции ликвора возможно развитие гидроцефалии.

Тактика при остром субарахноидальном кровоизлиянии

Нормализация АД (см. 14.1.2).

Ранняя операция: в течение 72 ч после кровоизлияния. Время вмешательства зависит от стадии по шкале Ханта-Хесса и возникающего сосудистого спазма в артериях основания черепа при поступлении.

Антагонисты медленных кальциевых каналов типа нимодипина (нимотоп^*) необходимо вводить для уменьшения спазма сосудов головного мозга. Уменьшение ишемии обусловлено, по-видимому, прямым действием на мембраны клеток головного мозга.

Режим дозирования: 2 мг=10 мл/ч (в первый час ввести половину дозы) через перфузор в ЦВК с момента постановки диагноза минимум 5, максимум 14 сут (также интраоперационно, внимание: содержит 96% раствор этанола), затем переход на пероральный приём.

Побочные действия: падение АД, нарушения ритма, возможное повышение ВЧД (антагонисты медленных кальциевых каналов - вазодилататоры) - избегать необоснованного назначения, например, у больных сразу после поступления с неизвестным значением ВЧД.

Вводный наркоз для клипирования аневризмы

Избегать резких колебаний АД:

•  Опиоидные анальгетики в высокой дозе, например суфента- нил* 1 мкг/кг внутривенно (суфента*, см. 5.2.2) .

•  Лидокаин в дозе 1-1,5 мг/кг внутривенно (ксикаин*, см. 5.4.8) для подавления кашлевого рефлекса.

•  Возможно повторное титрование снотворных препаратов или анальгетиков.

Внимание: перед вводным наркозом обязательно оценить состояние водно-электролитного баланса (ЦВД, тургор кожи). При необходимости обеспечить второй венозный доступ для заместительной инфузионной терапии во время и после вводного наркоза. Внутрисосудистый компонент ОЦК может быть уменьшен вследствие основного заболевания. К тому же до этого больные часто получают агрессивную антигипертензивную терапию в течение суток перед операцией.

Поддержание анестезии

Метод: выбор метода анестезии вторичен. Важно:

•  поддержание АД в пределах нормотонии, умеренная гипервентиляция (рСО₂ - около 35 мм рт.ст.), контроль ВЧД в связи с наложением наружного дренажа для ликвора не представляет трудностей;

•  подготовить препараты крови (6 доз эритроцитарной массы, 4 дозы свежезамороженной плазмы) на случай разрыва аневризмы во время операции;

•  принцип «трёх Г»: гиперволемия, гемодилюция (гематокрит - 30-35%), гипертензия (среднее АД 90-110 мм рт.ст.) после клипирования.

Мониторинг

Дополнительно к стандартным методам (см. 14.2.1) обеспечить снятие ЭЭГ для правильного расчёта доз барбитуратов с целью церебропротекции (см. ниже). Церебропротекция

В редких случаях во время операции необходимо временное пережатие сосудов мозга (например, средней мозговой артерии), чтобы клипировать аневризму, расположенную дистальнее. Так как речь идёт о функционирующих конечных ветвях сосудов, в зависимости от длительности пережатия больному угрожает развитие инфаркта мозга с соответствующими последствиями. В таких случаях перед временным клипированием применяют церебропротективную терапию, для того чтобы увеличить время толерантности к гипоксии.

Назначение барбитуратов в высоких дозах

Принцип: снижение потребности в кислороде на 50% при замедлении метаболизма клеток головного мозга. Это состояние коррели- рует с картиной «вспышки супрессии» на ЭЭГ (рис. 14.3). Доказана эффективность назначения барбитуратов в качестве профилактики перед неполной фокальной ишемией.

Рис. 14-3. Вверху: фаза «вспышки супрессии» при глубокой седации барбитуратами. Внизу: О-линия ЭЭГ с артефактом ЭКГ; связь с ЭКГ иногда можно уменьшить лучшим наложением электродов [А300-157].

Механизм действия: уменьшение потребности в кислороде - не единственное действие барбитуратов, средства других групп также снижают потребность в кислороде на 50%, не оказывая церебропротективного действия (изофлуран). С другой стороны, мягкая гипотермия оказывает церебропротективное действие, в то время как потребность мозга в кислороде снижается только на 15%.

Выбор препарата и режим дозирования: трапанал^* (тиопентал натрия) 4-5 мг/кг в час. Показано медленное насыщение, предот- вращающее внезапные значительные побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы (своевременно обсудить с хирургом).

•  Максимальное снижение церебрального метаболического уровня О₂ (55%) наблюдают при признаках «вспышки супрессии» по ЭЭГ. После этого необходимо избегать снижения церебрального метаболического уровня О₂ при увеличении доз барбитуратов. Однако возможно снижение церебрального кровотока при дальнейшем увеличении дозы.

•  При проведении анестезии барбитуратами не применять дополнительных снотворных средств.

•  Побочные действия: венозное полнокровие и угнетение функций миокарда. Этот эффект усиливается при предшествующей гиповолемии и сердечной недостаточности. При стабильном АД кислородный баланс миокарда поддерживается снижением сопротивления коронарных сосудов.

! Из-за того, что при временном пережатии необходимо повышение АД для улучшения коллатерального кровотока в зоне кровоснабжения пережатой артерии, часто нельзя обойтись без дополнительного введения объёма жидкости и катехоламинов. Показаны α-адреномиметики (норэпинефрин через перфузор в дозе 5 мг на 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида, со скоростью 0,5 мл/ч). Дальнейшая тактика

25-250 мл 20% раствора маннитола. Кроме осмодиуретического действия оказывает и протектерное. Механизм действия: нейтрализация (захват) свободных радикалов, которые образуются при ишемии.

Фенитоин: в дозе 125-250 мг, внутривенно медленно (фенгидан^* ) - устойчивая протекция.

Механизм действия: нейтрализация свободных радикалов, ингибирование Nа+/К+-АТФазы.

Побочные действия: брадикардия, падение АД - медленное введение через отдельный доступ, не вводить через ЦВК (возможна закупорка).

Мягкая гипотермия: температура тела 35 ?С оказывает значительное протективное действие, её можно достичь с помощью термоматраса, легко обратима.

! Не проводить церебропротективную терапию при нестабильном среднем АД. Остальные наркотики во время наркоза барбитуратами не применять. После длительного наркоза тиопенталом натрия (>2 ч) необходима послеоперационная ИВЛ: картина «вспышки супрессии» на ЭЭГ обратима в течение 30 мин после введения, но до пробуждения проходит несколько часов.

Мероприятия при интраоперационном разрыве аневризмы

Около 10-20% ранних вмешательств!

Тактика: часто необходима массивная инфузионная терапия. Повышать среднее АД (умеренная гипертензия улучшает коллатеральный кровоток). Если поддержание среднего АД не удаётся, сообщить хирургу, необходимо срочное временное клипирование!

После успешного окончательного клипирования аневризмы с целью улучшения кровотока стремятся к среднему АД 90-110 мм рт.ст. Контролируемая гипотензия

Гипотензия не показана при вмешательствах на артериях основания мозга.

Показания: вмешательства по поводу крупных артериовенозных мальформаций, опухолей с развитым кровоснабжением (гемангио- бластома) после вскрытия твёрдой мозговой оболочки и обширных вмешательствах на области позвоночника.

Принцип: снижение среднего АД до 50 мм рт.ст. при наркозе бар- битуратами - кратковременно, а при дополнительном применении изофлурана - ниже (легко регулировать). Нитропруссид натрия необходим только в исключительных случаях.

14.2.4. Ангиомы

Малые артериовенозные трансформации. Желательно избегать гипервентиляции, поскольку это увеличивает кровоток через нерегулируемые патологически изменённые сосуды.

Ангиомы больших размеров необходимо частично эмболизировать перед операцией. В послеоперационном периоде могут возникать отёк и кровотечения в ограниченных областях, так как эти ранее хронически плохо кровоснабжаемые области внезапно попадают под влияние нормального давления. Жизненно важно у таких пациентов поддерживать АД на нижней границе нормы.

14.3. Специальные оперативные вмешательства

14.3.1. Трансназальная гипофизаденомэктомия

Положение на операционном столе: плохой доступ к интубационной трубке, рукам пациента и канюлям (обусловлен особенностями операционного доступа).

При переходе в сидячее положение: возможно падение АД! Провести тампонаду зева, иначе кровь попадёт в желудок и трахею.

Гидрокортизон: в связи с опасностью временной дисфункции гипофиза начать интраоперационную инфузию в дозе 300 мг/сут через перфузор (см. 9.5.4).

Основное заболевание и особенности анестезии

•  Болезнь Иценко-Кушинга: артериальная гипертензия, гипокалиемия.

•  Акромегалия: кардиомегалия, стандартная интубация и масочная ИВЛ в связи с анатомо-топографическими особенностями затруднена или невозможна - фиброскопическая интубация при сохранённом сознании (см. 2.3.4).

14.3.2. Оперативные вмешательства при невралгии тройничного нерва

Особенности анестезии для методов операции

Микрососудистая декомпрессия тройничного нерва (операция по Жанетта (Janetta) см. 14.2.2).

Чрескожный термолизис: лёгкая базисная седация, последовательно несколько раз углубляемая перед этапами операции, сопровождающимися болевым синдромом (пункция овального отверстия, термолизис), между тем необходимо взаимодействие с больным для определения локализации парестезий и болевого порога. Показан пропофол в возрастающей дозе, а также ингаляции кислорода, пульсоксиметрия.

Введение раствора глицерола: базисная седация + опиоидные анальгетики, трубка Wendl контрлатерально + ингаляции кислорода, пульсоксиметрия.

Осложнения: повышение АД (подготовить антигипертензивные препараты, например урапидил^?), рефлекторная брадикардия вплоть до остановки сердца.

Внимание: при введении раствора глицерола не рекомедуют приме- нять интубационный наркоз. Больной должен дважды быстро сесть и после вмешательства несколько часов сидеть, прижав подбородок к груди.

14.3.3. Операции шунтирования

Ведение анестезии и лечение внутричерепной гипертензии (см. 14.2, 14.1.4) зависят от состояния сознания. Оно может быть от ясного вплоть до комы. После разгрузки системы желудочков возникает опасность ишемии, возможна «стандартная» анестезия и послеоперационная экстубация.

14.3.4. Стереотаксические вмешательства

Взрослые: биопсию под контролем КТ проводить у взрослых под местной анестезией при аналгоседации (фентанил + мидазолам или суфентанил^* , см. 5.2.2, 5.2.4).

Дети: для биопсии под контролем КТ необходим интубационный наркоз (см. 21.1).

14.3.5. Нейрорадиология

Селективную ангиографию, тромболизис, эмболизацию ангиом, аневризм (интервенционная нейрорадиология) проводят всё чаще.

Особенности анестезии

Оборудование: включает обычное оборудование для операционной, кроме того, необходим телефон для связи с лабораторией и экстренной службой (разрыв аневризмы).

Инфузионная терапия: при инфузии необходимо учитывать диурез в связи с применением контрастных препаратов.

«Stand-by»

Положение: обращать внимание на удобное положение на опера- ционном столе: мягкая подкладка, подушки под голову и затылок,

поддерживать пятки (внимание: опасность аспирации при фиксации головы).

! При эмболизации показан мониторинг, как при вмешательствах по поводу аневризм (см. 14.2.3), включая инвазивное измерение АД и установку ЦВК, седацию мидазоламом по 1 мг (титровать), подготовить антагонисты; пропофол (диприван*, см. 5.2.1) через перфузор в дозе 1-3 мг/кг в час. Анестезия: оборудовать рабочее место таким образом, чтобы аппараты мониторинга и провода не мешали работе нейрорадиологического оборудования; удлинить инфузионные системы и следить за доступностью, проверить фиксацию интубационной трубки и под- водимого к ней контура ИВЛ. Осложнения

Реакции на введение контрастных препаратов (см. 8.2.4): при аллергии на контрастные препараты в анамнезе ввести блокаторы Н₁- и Н₂-рецепторов, а также кортизон.

Острый тромбоз сосуда, разрыв аневризмы: абсолютно необходимо сотрудничество между нейрорадиологами и анестезиологами, чтобы провести адекватное лечение (регуляция АД, свёртывания крови). Алгоритмы действий при неотложных состояниях необходимо хранить в доступном месте.

! Для мониторинга и ИВЛ во время МРТ необходимо специальное оборудование без магнитной активности.

14.3.6. Вмешательства на позвоночнике и спинном мозге

Особенности анестезии

•  Положение на животе: опасность падения АД при ортостазе и сдавлении полых вен. Необходимо использовать мягкие прокладки под грудную клетку и таз, предварительно провести инфузионную терапию. Избегать повреждений при укладывании (глаза, уши, руки).

•  Гемотрансфузия: определить группу крови в лаборатории и подготовить кровь соответствующей группы.

•  Вмешательства по поводу опухолей позвоночника (часто метастатические): учитывать кровопотерю, обеспечить достаточное количество широкопросветных внутривенных катетеров, при необходимости расширенный мониторинг (измерение АД, ЦВК), подготовить препараты крови.

•  Вмешательства на межпозвоночных дисках: редко (1/1000- 6000) возможны повреждения аорты или подвздошных сосудов. Следствие - кратковременное падение АД, которое первоначально можно скорректировать инфузией и введением акринора^?; декомпенсация происходит чаще всего при повороте на спину; жизненно важно обсуждение с хирургом.

•  Метилпреднизолон: в дозе 30 мг/кг, необходим в течение 8 ч после повреждения спинного мозга, должна появиться тенденция к компенсации неврологического дефицита; необходима консультация нейрохирурга.

•  Нестабильные переломы шейного отдела позвоночника: вмешательство при сохранённом сознании и тщательной поверхностной анестезии и седации, например: суфентанил* в дозе

5-10 мкг, при необходимости, если манипуляции долгие, повторить; проводить фиброскопическую интубацию (см. 2.3.4). Автономная гиперрефлексия

Диагностируют в хроническую стадию высокого повреждения спинного мозга (чаще выше уровня Th_VI).

Причины: триггеры - полный мочевой пузырь, переполненная прямая кишка, хирургическое раздражение при недостаточной глу- бине наркоза.

Клиническая картина: внезапное появление активности симпатической нервной системы ниже зоны повреждения, характеризующееся тяжёлой гипертензией, рефлекторной брадикардией, гиперемией, потливостью и пилоэрекцией.

Терапия: устранить причинные факторы, ввести вазодилататоры, например нитроглицерин в дозе 1-2 мг/ч при массе тела 75 кг, α-адреноблокаторы, например урапидил? (эбрантил*, см. 5.5.3) в дозе 10-25 мг внутривенно

Профилактика: регионарная или общая анестезия. Не купировать нарушение регуляции по гипертоническому типу препаратами цен- трального действия, а только прямыми вазодилататорами, периферическими α-адреноблокаторами, ганглиоблокаторами.

14.3.7. Анестезия при черепно-мозговой травме

Профилактика и лечение всех возможных причин вторичных повреждений мозга (см. 8.3.3).

Особенности анестезии

! При вмешательствах наивысшей степени срочности, например, вскрытии эпидуральной гематомы, не допускать задержки опе- рации из-за налаживания мониторинга.

•  Контроль оксигенации и нормовентиляции: интубация и ИВЛ (ПДКВ - 5 мбар) при коме менее 8 баллов по шкале Глазго (см. 8.3.3). Учитывать сопутствующие повреждения шейного отдела позвоночника → интубация при стабилизации или фиброскопическая интубация.

•  Падение АД: у взрослых с ЧМТ всегда исходить из наличия сочетанных повреждений, только у детей младшего возраста внутричерепное кровотечение ведёт к гиповолемии. Всегда выполнять рентгенодиагностику повреждений шейного отдела позвоночника.

•  Стабилизация показателей кровообращения: Целевое значение конечного положительного давления вентиляции = 70 мм рт. ст. → среднее АД = 80-90 мм рт.ст.; ЦВД = 5-10 мм рт.ст. +

ПДКВ.

•  Инфузионная терапия: изотонические коллоидные растворы, при дефиците ОЦК - растворы гидроксиэтилкрахмала.

•  Нормогликемия: 70-130 мг/дл (см. 9.5.1).

•  Анестезия: барбитураты, пропофол, бензодиазепины, опиоидные анальгетики, при необходимости миорелаксанты.

•  Лечение внутричерепной гипертензии: см. 14.1.4, 8.3.3. ! Не вводить глюкокортикоиды.

Внимание: при оперативном снижении ВЧД (например, вскрытии субдуральной гематомы) системное давление может резко снизиться.

Причины вторичных повреждений головного мозга Экстракраниальные:

•  Гипотензия: при гиповолемическом шоке, напряжённом пневмотораксе, контузии сердца, тампонаде полости перикарда, инфаркте миокарда, травме спинного мозга.

•  Гипоксемия и гиперкапния: при дыхательной недостаточности, аспирации, пневмогемотораксе, обструкции дыхательных путей.

•  Другие причины: тяжёлая гипокапния (спонтанная гипервентиляция), гипо- и гипергликемия, гипонатриемия, гипертермия.

Церебральные: внутричерепная гематома, гиперемия сосудов головного мозга, отёк головного мозга, острая гидроцефалия, церебральные судорожные припадки, сосудистый спазм, нейроинфекция.