ГЛАВА 13 АНЕСТЕЗИЯ В ОРТОПЕДИИ

Ян Шумахер (Jan Schumacher)

13.1. Особенности больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата

13.1.1. Возраст

! Часто больные различных возрастных групп.

•  Дети грудного и более старшего возраста с пороками развития скелета, которые могут влиять на проведение анестезии, например аномалии развития костного черепа, деформации грудной клетки.

•  Больные пожилого возраста, часто с сопутствующими заболеваниями, например сердечно-сосудистой системы и ХОБЛ .

Внимание: необходимо подготовиться к трудной интубации и про- блематичной ИВЛ (высокое сопротивление дыхательных путей).

13.1.2. Иммобилизация

Заболевания опорно-двигательного аппарата, например параличи и парезы, заболевания суставов и позвоночника, часто ограничивают двигательную активность пациентов.

Последствия

•  Возможности анестезиолога в отношении оценки толерантности к физической нагрузке ограничены.

•  Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы в отношении переносимости физической нагрузки (например, ЭКГ с нагрузкой) затруднена или невозможна.

•  Больные в состоянии длительной иммобилизации, прикованные к постели имеют сниженную остаточную ёмкость лёгких, в соответствующих сегментах (задних) может развиваться отёк.

! Необходимо подготовиться к непредвиденным трудностям, особенно со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы - расширенный инвазивный мониторинг.

! Длительная иммобилизация в связи с опасностью чрезмерного увеличения концентрации калия в сыворотке крови - противопоказание к назначению суксаметония хлорида.

13.2. Предоперационная подготовка

13.2.1. Аутогемотрансфузия

Многие вмешательства на опорно-двигательном аппарате связаны со значительной кровопотерей. Кровопотери довольно часты, но их можно заранее прогнозировать. За 4-6 нед до предполагаемого оперативного вмешательства следует заготовить препараты крови пациента (табл. 13-1) (см. 4.2.5).

13.2.2. Предоперационная подготовка вне стационара

•  Всё необходимое обследование, насколько возможно, проводит семейный врач.

•  Координацию, планирование, премедикацию можно организовать в специализированном амбулаторном отделении.

Таблица 13-1. Желательное количество препаратов аутокрови при оперативных вмешательствах по поводу заболеваний опорно-двигательного аппарата (соответствует количеству препаратов донорской крови, которое необходимо подготовить перед операцией)

13.3. Особенности проведения анестезии

13.3.1. Методы анестезии

При многих ортопедических вмешательствах показана регионарная анестезия (см. 7.1, 7.2). Критерии выбора

•  Важнейший критерий - желание больного.

•  Ожидаемая длительность операции и положение на столе: неудобное положение в течение длительного времени даже при оптимальной аналгезии пациенты переносят плохо.

•  Опыт ответственного анестезиолога в выборе метода анестезии. Преимущества регионарной анестезии

•  Легко переносят почти все пациенты.

•  Малый риск интра- и послеоперационного тромбоза.

•  Симпатиколиз способствует улучшению кровоснабжения и ускорению процессов репарации.

•  При тяжёлом ограничении дыхательной функции регионарная анестезия более предпочтительна, чем общая.

•  Оперативные вмешательства по поводу заболеваний опорнодвигательного аппарата сопровождаются выраженным послеоперационным болевым синдромом. Эпидуральная анестезия с установкой катетера поможет легко решить эту проблему.

Недостатки регионарной анестезии

•  При длительных вмешательствах определённые положения на операционном столе неприемлемы для пожилых больных и больных с заболеваниями суставов.

•  Различные положения (положение на боку при протезировании тазобедренного сустава или положение операционного стола при ламинарном течении воздуха) делают интубационный наркоз сложным или невозможным.

•  Вмешательства, сопряжённые с большой механической нагрузкой (например, протезирование коленного сустава), влияют на психику больного - жалобы на неприятные ощущения.

! Иногда показано сочетание регионарной анестезии с общей. При этом достоинства обоих методов суммируются, но возни- кает повышенный риск осложнений при совместном применении двух независимых методов анестезии.

13.3.2. Мониторинг

Показания: в связи с затруднением предоперационной оценки (см. 1.1.4), а также особенностями пациента (см. 13.1) показан расширенный мониторинг (табл. 13-2).

«Стандартное оснащение» (рекомендовано немецким обществом анестезиологов и реаниматологов): надёжный периферический венозный доступ, ЭКГ-монитор, автоматическое неинвазивное измерение АД, пульсоксиметрия, капнометрия (при интубационном наркозе). ! Обязательно следить за симптомами основного и сопутствующих заболеваний.

Таблица 13-2. Рекомендованный мониторинг при некоторых ортопедических вмешательствах

13.3.3. Трансфузионная терапия

При вмешательствах на конечностях, тазобедренном и коленном суставах кровопотеря может достигать 1-2 л. При вмешательствах на костях таза внезапные массивные кровотечения возникают осо- бенно часто.

Применение аутокрови

Наличие препаратов собственной крови не должно быть поводом провести большую по объёму трансфузию, чем это необходимо, так как трансфузия собственной крови также связана с риском.

•  Препарат можно перепутать.

•  Препарат может быть бактериально контаминирован.

•  Чрезмерная трансфузия связана с перегрузкой сердечнососудистой системы.

•  Трансфузию собственной крови проводят с такой же осторожностью, как и донорской.

Заготовка компонентов крови

Рекомендовано заказать компоненты крови и свежезамороженную плазму (см. 13.2.1).

Возможности экономии препаратов :

•  механическая аутотрансфузия (например, аппарат для аутотрансфузии Cell-Saver, см. 4.2.5);

•  аутотрансфузионные системы без обработки крови (например, «Солкотранс»);

•  нормоволемическая гемодилюция.

13.4. Особенности анестезии при заболеваниях опорно-двигательного аппарата

Болезнь Бехтерева

Клиническая картина

Снижение подвижности позвоночника начинается с крестцовоподвздошного сочленения, позднее вовлекаются другие отделы

позвоночника. В связи с ограничением экскурсии грудной клетки возникает эмфизема лёгких и осложнения со стороны сердечно- сосудистой системы. Особенности анестезии

Проблемы со стороны сердечно-сосудистой системы: рестриктивные вентиляционные нарушения, недостаточность аортального клапана (чаще субклиническая), нарушения функции распространения возбуждения по проводящей системе .

Шейный отдел позвоночника чаще подвержен переломам:

•  необходимо подготовиться к трудностям при интубации;

•  возможны бессимптомные переломы шейного отдела позвоночника;

•  предпочтительна плановая бронхоскопическая интубация;

•  осторожно укладывать пациента на операционном столе (проверить положение в состоянии бодрствования).

Сопутствующий артрит перстнечерпаловидного сустава приводит к повышению риска травматизации голосовой щели (щадящая интубация).

! Анестезия, связанная с воздействием на область спинного мозга, часто неосуществима (нарушение подвижности позвоночника). Сколиоз

Возможные трудности при проведении анестезии связаны с:

•  пороками клапанов сердца;

•  предрасположенностью к ЗГ (обсуждается);

•  миодистрофией;

•  необходимостью учитывать дыхательную недостаточность по рестриктивному типу при высоких степенях искривления позвоночника → проводить исследование функции лёгких.

Первичный хронический полиартрит Возможные трудности при проведении анестезии связаны с:

•  ограничением подвижности шейного отдела позвоночника - затруднения при интубации;

•  гипоплазией нижней челюсти - затруднения при интубации;

•  заболеваниями клапанов сердца - сердечно-сосудистая недостаточность (см. 9.1.8);

•  длительной терапией кортикостероидами -сердечно-сосудистая недостаточность;

•  ограничением движения в лучезапястном суставе -затруднение катетеризации артерии;

•  ИБС (см. 9.1.2).

Детский церебральный паралич

Синоним: спастический парез. Поражение центральных двигательных нейронов вследствие перинатального повреждения головного мозга. Вмешательства (чаще многократные) необходимы уже в грудном возрасте.

Возможные трудности при проведении анестезии связаны с:

•  затруднением расположения на операционном столе в связи с развитием контрактур - применять мягкие подкладки;

•  снижением тонуса кардии - опасность аспирации рецидивирует как в процессе течения заболевания (протекает незаметно), так и интраоперационно;

•  изменением действия лекарственных препаратов в связи с предоперационным приёмом препаратов (барбитураты, фенитоин).

! Не проводить аппаратно-масочный наркоз.

! При общей анестезии проводить быструю интубацию.

! При подозрении на трахеомаляцию длительное (12 ч) наблюдение за дыхательной функцией.

! Длительность действия лекарственных препаратов может быть увеличена - экстубация при восстановлении сознания.

! Часто осложнения со стороны дыхательной системы после операции - дыхательная гимнастика.

13.5. Особенности оперативных вмешательств по поводу заболеваний опорно-двигательного аппарата

13.5.1. Положение на операционном столе

Перед началом операции обсудить с хирургом точное положение пациента на столе! Положение на боку

Показания: протезирование тазобедренного сустава, вмешательства на плечевом суставе.

Осложнения: воздушная эмболия при расположении операционного поля выше уровня сердца → профилактика - ИВЛ с PEEP.

Повреждение кожи вследствие давления фиксирующих конструкций - профилактика - использовать мягкие прокладки.

Положение на животе

Показания: вмешательства на позвоночнике.

Осложнения: неправильное положение дыхательной трубки - про- филактика - частый контроль положения трубки (аускультация).

Нарушения кровообращения в руке - профилактика - двусторонняя или переменная пульсоксиметрия (контроль кровообращения в руке).

•  Тромбоз вен таза в связи с угловым положением -интраоперационная профилактика антикоагулянтами.

•  Повреждение нервных стволов верхней конечности -профилактика - использовать мягкие прокладки.

•  Повреждение роговицы - профилактика - непрерывный контроль положения, фиксировать веки пластырем.

•  Затруднения дыхания в связи с абдоминальной компрессией - профилактика - свободное положение живота (без давления).

13.5.2. Использование ламинарного потока воздуха

Закрытое пространство (операционная) с ламинарным потоком холодного воздуха, прошедшим микрофильтрацию для уменьшения попадания микроорганизмов.

•  Достаточное количество венозных доступов (широкопросветные).

•  Положение больного должно быть удобным для интраоперационного контроля оборудования (венозные доступы, постоянный мочевой катетер, отведения ЭКГ).

Предотвращать охлаждение больного (система согревания пациента Bair-Hugger, одеяло Warmtouch и матрас с подогревом).

13.5.3. Обескровливание конечности

Использование кровоостанавливающего жгута (в отсутствии кровотечения) или обескровливание (наложение манжеты) часто используют в ортопедии. Влияние на гемодинамику

При раздувании манжеты: ЦВД, АД и давление в лёгочной артерии повышаются - при сильном повышении ввести урапидил в дозе 5 мг (эбрантил) или нитроглицерин в дозе 0,1 мг внутривенно (нитролингвал, см. 5.5.3).

Сдувание манжеты

•  ЦВД, АД снижается (иногда стремительно) в связи со снижением объёма крови в расширенных сосудах - перед сдуванием кровоостанавливающей манжеты (прежде всего на плече) обеспечить достаточный ОЦК (ЦВД >10 см вод.ст.).

•  Внезапное поступление в кровоток продуктов метаболизма (калия, лактата, H+).

Внимание: возможно развитие рефлекторной асистолии.

Болевой синдром

•  Обезболить (можно использовать различные методы регионарной анестезии) место наложения манжетки.

•  При наложении жгута на конечность более чем на 1 ч возникает повреждение нервных стволов - обсудить тактику с хирургом, возможно кратковременное снятие жгута.

•  При раздувании манжеты более чем на 1 ч часто возникает повышение АД неясного генеза. Углубление наркоза часто неэффективно. Рекомендовано ввести вазоактивные препараты, например урапидил^? в дозе 5 мг (эбрантил*) или нитроглицерин в дозе 0,1 мг (нитролингвал*).

•  При сдувании манжеты во время наркоза необходимо обеспечить лёгкую гипервентиляцию, пока рСО₂ не достигнет границ нормы (капнометрия).

•  При сдувании манжеты провести анализ газового состава крови, при необходимости скорректировать ацидоз.

•  Перерыв между сдуваниями манжет (если их наложено несколько) должен быть не менее 30 мин.

13.5.4. Костный цемент Принцип

Различные искусственные костные имплантаты фиксируют в полости сустава при помощи костного цемента (палакос*). Костный цемент вводят в подготовленную полость сустава под давлением. Затем устанавливают имплантат. При затвердевании цемента возникает значительная теплопродукция.

Проблематика

Эмболия мелких ветвей лёгочной артерии жиром и тканью костного мозга, которые попадают в венозный кровоток при высоком давлении в костной полости.

Токсико-аллергические реакции на попадающие в кровоток мономеры полимеризированного костного цемента оказывают кардиоде- прессивное действие.

Внимание: учитывать возможность развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы (падение АД, Sp0₂), возможно в течение нескольких часов после вмешательства. Профилактика

•  Аспирация воздуха из костномозговой полости при введении костного цемента через трепанационное отверстие в её дистальной части.

•  Вводить цемент спустя время, необходимое для частичной полимеризации (около 2-3 мин).

•  Добиться стабильных показателей гемодинамики и вентиляции (р0₂ >100 мм рт.ст.) перед введением палакоса*; обращать особое внимание на состояние ОЦК.

•  Ввести блокаторы Н₁- и Н₂-рецепторов, например клемастин (тавегил*) в дозе 2 мг внутривенно, ранитидин (зантак*) в дозе 50 мг внутривенно.

Лечение реакций на введение костного цемента

•  ИВЛ с повышенной концентрацией 0₂ на вдохе (100%).

•  Эпинефрин: 1 мг набрать в шприц на 10 мл с 0,9% раствором натрия хлорида, ввести 1 мл внутривенно.

•  Акринор^?: фракционное болюсное введение по 0,5 мл внутривенно.

•  Прекратить введение допамина.

13.5.5. Тромбоз глубоких вен таза

Высокая частота интраоперационного тромбоза глубоких вен таза характерна для обширных вмешательств, особенно при длительной иммобилизации. В 40-50% случаев протезирования коленного и тазобедренного суставов развиваются тромбозы глубоких вен таза. В 2-4% случаев возникает ТЭЛА.

Профилактика и лечение

•  Провести профилактику тромбозов. Лечебные мероприятия обсудить с хирургом.

•  Назначить фракционированные низкомолекулярные гепарины в дозе 0,3 мг 1 раз в сутки подкожно.

•  Системное введение гепарина натрия, например 10 тыс. МЕ/сут.

•  Мониторинг (сатурация С0₂, 0₂).

•  Хирургическое лечение (см. 11.2.3).

13.6. Виды вмешательств при заболеваниях опорно-двигательного аппарата

13.6.1. Протезирование тазобедренного сустава Особенности интраоперационного периода

Подготовка: наложить несколько широкопросветных венозных доступов.

Тактика анестезиолога: сравнить преимущества и недостатки различных методов анестезии. Регионарная анестезия существенно уменьшает кровопотерю. При интубационном наркозе можно достичь лучшей интраоперационной антикоагуляции.

Рекомендации по ведению послеоперационного периода

Ингаляция увлажнённого кислорода в течение суток: после применения костного цемента часто (даже в позднем послеоперационном периоде) может возникать гипоксемия.

Аналгезия: лучше установить эпидуральный катетер.

Антикоагуляция (см. 13.5.5): ТЭЛА - самое частое осложнение протезирования тазобедренного сустава.

Тщательный контроль водно-электролитного баланса.

13.6.2. Протезирование коленного сустава Особенности интраоперационного периода

Наиболее проблемная фаза, чреватая развитием осложнений, - распускание жгута: к гемодинамическим последствиям при снятии жгута (см. 13.5.3) присоединяются реакции на введение костного цемента (см. 13.5.4).

При введении направляющего стержня в диафиз бедренной или большеберцовой кости в отдельных случаях возникает значительное падение SpO₂ (причины неизвестны) → контроль пульсоксиметрии.

Внимание: операцию чаще всего проводят с наложением кро- воостанавливающего жгута, в связи с чем кровопотеря минимальна. 0сновное осложнение послеоперационного периода - кровотечение.

Особенности послеоперационного периода

Трансфузионная терапия: учитывать возможную кровопотерю при вторичных кровотечениях (до 1-2 л). Необходимо заготовить препараты крови.

Адекватная аналгезия: болевой синдром особенно выражен в послеоперационном периоде (см. главу 22).

Осложнения: в отдельных случаях в течение нескольких часов после окончания вмешательства можно наблюдать нарушение метаболизма неясной этиологии: падение концентрации натрия, калия, снижение рН и гипервентиляцию.

При нарушении сознания необходим мониторинг в послеоперационной в течение 12 ч и частый анализ газового состава крови; необходимо подготовиться к реинтубации и интенсивному мониторингу в отделении реанимации.

13.6.3. Оперативные вмешательства на позвоночнике

Значение для проведения анестезии

Разгибание головы часто невозможно → бронхоскопическая интубация.

Хемонуклеолиз: высокая частота анафилактических реакций! Премедикацию проводят с введением антигистаминных препаратов (см. 8.2.4, 1.1.10), накладывают постоянный венозный доступ!

Вмешательства по поводу сколиоза: в связи с вероятностью пересечения дорсальной спинномозговой артерии и других повреждений хирург может высказать желание иметь возможность контролировать сохранность функций спинного мозга.

Интраоперационная диагностика функций спинного мозга

Тест с пробуждением

Принцип: проверка функции передних (двигательных) рогов спинного мозга при минимальном пробуждении во время операции.

Метод анестезии: особенно показаны хорошо управляемые методы анестезии, например, с применением пропофола (диприван^*, см. 5.2.1) или десфлурана* и ремифентанила* (ультива*, см. 5.2.2).

Тактика: после консультации с хирургом - редукция наркоза. При появлении достоверных движений конечностей после стимуляции можно вновь углубить наркоз.

Необходимо обсудить эту манипуляцию с больным перед операцией.

Соматосенсорные вызываемые потенциалы

Принцип. Проверка функции задних (чувствительных) рогов спинного мозга. Нервное проведение импульса раздражения от нижних конечностей к головному мозгу оценивают по данным ЭЭГ.

0ценка затруднена при гипотермии, шоке, ингаляционной анестезии, гипотонии.

! После операции установить желудочный зонд, так как при возникновении рвоты невозможно будет повернуть голову пациента набок.

13.6.4. Оперативные вмешательства на костях таза Значение для проведения анестезии

•  Подготовить достаточное количество препаратов крови.

•  Часто сложные укладки пациента на операционном столе: необходимо обсудить это с больным и хирургом!

•  Если повреждены крупные сосуды таза, на обоих больших пальцах стоп установить датчики пульсоксиметра.

•  Контроль функций нервов с помощью соматосенсорных вызываемых потенциалов (см. 13.6.3).

13.6.5. Оперативные вмешательства на костях конечностей

Значение для проведения анестезии

•  Большая длительность операции.

•  Вследствие капиллярного кровотечения часто значительная кровопотеря - затруднена оценка водного баланса.

•  0пасность жировой эмболии из костного мозга!

13.7. Послеоперационный период

Трансфузионная терапия

•  Тщательный стандартный мониторинг показателей гемодинамики и общего анализа крови.

•  Применение ретрансфузии собственной крови в раннем послеоперационном периоде (см. 4.2.5).

Гемодинамика

•  Наблюдение в отделении интенсивной терапии - минимум сутки после больших операций по поводу заболеваний опорнодвигательного аппарата.

•  В связи с опасностью гипоксемии необходим постоянный мониторинг SpO₂ (пульсоксиметрия).

•  Катетеризация артерии и установка ЦВК на сутки. Антикоагуляция

•  Непосредственно после окончания вмешательства и спустя 6 ч исследовать состояние свёртывающей системы: парциальное

тромбопластиновое время, «быстрый тест» (АЧТВ), тромбиновое время, фибриноген (возможно определение антитромбина III, см. 9.6).

•  Сразу после окончания вмешательства больной должен надеть компрессионный трикотаж (чулки).

•  Введение низкомолекулярных фракционированных гепаринов или гепарина натрия через перфузор; режим дозирования в зависимости от массы тела.

Аналгезия

! Болевой синдром особенно выражен при вмешательствах на коленном суставе (пункция полости сустава, артроскопия, про- тезирование).

•  По возможности в послеоперационном периоде проводить аналгезию с использованием эпидурального катетера.

•  Показана контролируемая пациентом аналгезия (см. 22.3.2).

•  Чаще всего необходимо введение опиоидных анальгетиков (см. 5.2.2) сублингвально или внутривенно, таких, как пиритра- мид? (дипидолор?, см. 5.2.2) в дозе 10-15 мг, петидин* (долантин^*, см. 5.2.2) в дозе 50-100 мг или бупренорфин (темгезик^*, см. 5.2.2) в дозе 0,15 мг, комбинация с НПВС (см. 22.3.1).

•  Возможно внутриартериальное введение местных анестетиков или опиатов - обсудить с хирургом!