ГЛАВА 12 АНЕСТЕЗИЯ В СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

Матиас Херинглаке (Matthias Heringlake), Ян Шумахер (Jan Schumacher)

12.1. Особенности анестезии в сердечнососудистой хирургии

! Все средства для наркоза оказывают влияние на функции сердечно-сосудистой системы. У пациентов с уже нарушенными функциями сердечно-сосудистой системы большое значение для проведения наркоза имеет точное знание гемодинамики и механизма действия применяемых препаратов .

12.1.1. Предоперационная диагностика Сбор анамнеза

Важные жалобы: боль в грудной клетке, клиническая картина стенокардии, синкопальные состояния, одышка при физической нагрузке, ощущение сердцебиения, нарушения ритма, гипер- и гипотонические состояния; появление жалоб с течением времени, изменения их в течение дня, принимаемые препараты (табл. 12-1).

Сердечно-сосудистая система: ИБС, инфаркт миокарда в анамнезе, его локализация, проводимое лечение (тромболизис, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика, стентирование), толерантность к физической нагрузке, искусственный водитель ритма, состояние после вмешательства на сердце.

Дыкательная система: одышка, сердечная астма, эмфизема лёгких, цианоз, кровохарканье, симптомы застоя в лёгких, острые инфекционные заболевания, отёк лёгких.

Функции почек: задержка жидкости, ограничение питьевого режима, гемодиализ.

ЦНС: недостаточность церебральных сосудов, атеросклеротические бляшки в сонных артериях, синкопальные состояния, инсульт, остаточные явления после перенесённого ОНМК.

Таблица 12-1. Предоперационное введение лекарственных препаратов

* При необходимости заменить на гепарин натрия (есть антагонист протамин). АПФ - ангиотензинпревращающий фермент. МАО - моноаминооксидаза.

Активированное время свёртывания

Границы нормы: 120-150 с. Доступный интраоперационный контроль гепаринотерапии вследствие выраженной корреляции между концентрацией гепарина натрия в плазме, тромбиновым временем и активированным временем свёртывания. Принцип: 2 мл крови внести в пробирку с ацетилцеллюлозой, инкубировать при температуре 37 ?С, измерить время свёртывания.

Физикальное обследование

Пульс: частота и ритмичность (см. 1.1.2).

Аускультация сердца и лёгких: шум при аускультации сосудов (сонных артерий).

АД: измерять на обеих руках (зона пункции для инвазивного измерения АД).

Пальпация артерий, тест Аллена (см. 2.1.2), периферические отёки.

Расположение вен в области предполагаемой пункции.

Шея: анатомические соотношения в области пункции для постановки ЦВК (зоб, состояние после вмешательства на сонных артериях, после трахеотомии).

Рис. 12-1. Катетеризация сердца - нормальные показатели артериального давления [А300-157].

Таблица 12-2. Нормальные показатели деятельности сердца

Рентгенография грудной клетки: в двух проекциях для определения размеров сердца, симптомов застоя в лёгких, выпота в плевральную полость, оценки сосудистого рисунка (лёгочная гипертензия) для исключения паренхиматозных заболеваний лёгких (ХОБЛ, пневмония, отёк лёгких, ателектазы, эмфизема).

Оценка вентиляционной функции - см. 1.1.4.

Данные лабораторных исследований (см. 1.1.4, 1.1.5). Активность ферментов: ЛДГ, креатинфосфокиназы-МВ (КФК-МВ) см. главу 24; определение концентрации креатинина, тропонина при остро возникших жалобах со стороны сердечно-сосудистой системы.

Допплерография сосудов шеи, диагностика стеноза сонных артерий.

12.1.2. Премедикация, подготовка к наркозу Премедикация

Показания: адаптированный медикаментозный анксиолиз при отсутствии противопоказаний.

Схема премедикации - табл. 12-3 .

! Атропин противопоказан: тахикардия может ухудшить гемодинамику, прежде всего при митральном стенозе, но также и при аортальном стенозе (укорочение диастолы ведёт к уменьшению коронарного кровотока и декомпенсации функции миокарда с МОС).

! Не выполнять внутримышечных инъекций перед полной гепа- ринизацией (при экстракорпоральном кровообращении).

! Бензодиазепины достаточно ввести рано утром в день вмешательства (за 45-60 мин перед транспортировкой в операционную).

Таблица 12-3. Схема премедикации

Взрослые

Подготовка к наркозу

Препараты экстренной помощи

Должны находиться в доступном месте, набраны в шприцы.

•  Эпинефрин (супраренин* см. 5.5.6) :

- в шприце на 10 мл - 0,1 мг/мл (разведение 1:10);

- в шприце на 10 мл - 0,01 мг/мл (разведение 1:100).

•  Норэпинефрин (артеренол* см. 5.5.6) :

- в шприце на 10 мл - 0,1 мг/мл (разведение 1:10);

- в шприце на 10 мл - 0,01 мг/мл (разведение 1:100).

•  Нитроглицерин (нитролингвал* см. 5.5.3): в шприце на 10 мл - 0,1 мг/мл (разведение 1:10).

•  Лидокаин (ксикаин* см. 5.4.8): в шприце на 10 мл - 100 мг. Кроме этого, подготовить 2-4 дозы эритроцитарной массы и

2-4 дозы свежезамороженной плазмы.

12.2. Вводный наркоз и поддержание наркоза

12.2.1. Вводный наркоз Общие положения

Как и при любой большой операции, в кардиохирургии также необходимо проведение инфузионной терапии и коррекции сердечнососудистых нарушений в зависимости от состояния сердечнососудистой системы. После вводного наркоза часто проявляется уже имеющаяся гиповолемия. Она приводит к гипоперфузии жизненно важных органов, нарушение функций которых диагностируют только в послеоперационном периоде.

Больным с ограничением функции миокарда при необходимости может потребоваться введение инотропных препаратов уже перед подключением к аппарату искусственного кровообращения. Путём постоянного измерения концентрации глюкозы в крови можно уменьшить частоту послеоперационных осложнений.

Подготовка

! Нельзя начинать наркоз, пока не обеспечен мониторинг.

! Перед вводным наркозом катетеризировать артерию, определить газовый состав артериальной крови и электролитный баланс, определить активированное время свёртывания как

быстро определяемый параметр активности свёртывания крови (в норме 80-120 с). У больных с высоким риском

•  Вводный наркоз следует проводить после полной подготовки операционного стола в присутствии хирурга и кардиотехника в операционном зале.

•  Наркоз проводят два опытных анестезиолога.

•  Мониторинг: катетеризация лёгочной артерии, трансэзофагеальная ЭхоКГ.

•  Предоперационная имплантация интрааортального баллона. ЭКГ: электроды расположить на спине, II и V₅ отведения для

постоянного измерения ЧСС, ритма и оценки сегмента ST.

•  II отведение регистрирует разницу потенциалов правая рука- левая нога: высокий зубец P из-за того, что оси между синусовым и АВ-узлом совпадают; точная дифференциальная диагностика желудочковых и наджелудочковых экстрасистол.

•  Отведение V₅ - пятое межреберье. Регистрирует признаки ишемии в передней и боковой стенке.

•  Наложить дополнительный электрод для дефибрилляции, чтобы иметь возможность осуществить синхронизированную кардиоверсию интраоперационно.

•  При плохой сократительной функции миокарда возможно подготовить и наложить электроды для интрааортальной контрпульсации.

Инфузионная терапия: обеспечить широкопросветные (минимум шестнадцать) доступы в периферические вены (под местной анестезией). Вводить электролитные растворы, например раствор Рингера^*.

Катетеризация периферической артерии: лучевая артерия (под местной анестезией) для инвазивного измерения АД и определения газового состава крови.

Альтернатива: левая бедренная артерия (справа для интрааортальной баллонной контрпульсации, или для подключения к аппарату искусственного кровообращения), тыльная артерия стопы.

При протезировании дуги аорты катетеризировать правую лучевую артерию.

При протезировании нисходящего отдела аорты - правую лучевую и правую бедренную артерию.

Введение лекарственных препаратов перед вводным наркозом

Антибиотики: цефалоспорины первого или второго поколения.

Ввести препараты магния: повышают стабильность ритма.

Блокаторы H_j-, H₂-рецепторов, например ранитидин (зантак*) в дозе 50 мг и клемастин (тавегил^*) в дозе 2 мг больным с аллергическим диатезом.

Медикаментозное введение

! Избегать колебаний АД. Все препараты для наркоза снижают АД, вводить их необходимо медленно и под постоянным мони- торингом.

Неотложная терапия гипотонических состояний: положение с опущенным головным концом, норэпинефрин (артеренол* см. 5.5.6) 1:100 внутривенно титровать по 0,5 мл.

Эпинефрин может вызывать нарушения ритма (мерцание, фибрилляция желудочков). Проводить ларингоскопию и интубацию только

при адекватном наркозе, для предотвращения возникновения тахикардии и гипертонических состояний. Преоксигенация: через маску (3-5 мин).

Мощная аналгезия: суфентанил* (суфента* см. 5.2.2) в дозе 0,5-2 мкг/кг внутривенно. Внимание: возможно падение АД, брадикардия.

Снотворные: этомидат? в дозе 0,2-0,3 мг/кг внутривенно (гипно- мидат* см. 5.2.1).

Миорелаксация: панкурония бромид^? в дозе 0,1 мг/кг (см. 5.3.5; Внимание: возможна тахикардия) или векурония бромид в дозе 0,1 мг/кг (норкурон^* см. 5.3.8; Внимание: при комбинации с опио- идными анальгетиками возможно возникновение брадикардии) или рокурония бромид в дозе 0,5 мг/кг (эсмерон^* см. 5.3.6).

Интубация: при стабильных показателях деятельности сердечно- сосудистой системы.

Ввести желудочный зонд.

Катетеризация центральных вен: трёхпросветный ЦВК, 8,5F выход (при необходимости возможна катетеризация лёгочной артерии) через правую внутреннюю ярёмную вену в положении с опущенным головным концом по Сельдингеру.

•  Сначала ввести оба проводника, затем шлюз, после чего ввести и закрепить трёхпросветный катетер.

•  У детей грудного возраста и больных с высоким операционным риском ЦВК установить перед вводным наркозом под местной анестезией.

! Показания к катетеризации лёгочной артерии: инфаркт миокарда в анамнезе менее чем 3 мес назад, снижение сократительной функции миокарда (ФВ <0,4), экстренное вмешательство, вмешательство на митральном клапане или комбинированная операция.

Идеально: катетеризация лёгочной артерии для постоянного измерения МОС + оксиметрия (Vigilance, Edwards Lifescience), для того чтобы своевременно диагностировать изменения гемодинамики прежде всего на основании S_VО₂ в интра- и послеоперационном периоде.

Дополнительно: катетеризация мочевого пузыря, ректальный и эзофагеальный температурный зонды.

Положение для стернотомии (валик под лопатки, руки вдоль туловища).

! После проведения манипуляций (интубация, введение желудочного зонда) снижается потребность в препаратах для наркоза: во избежание падения АД снизить концентрацию ингаляционных анестетиков, придать положение с опущенным головным концом, при необходимости ввести адреналин 1:100, титровать по 0,5 мл (артеренол).

12.2.2. Ведение наркоза до подключения к аппарату искусственного кровообращения Поддержание наркоза

•  Суфентанил* в дозе 1-2 мкг/кг внутривенно (суфента* см. 5.2.2).

•  Пропофол в дозе 3-6 мг/кг внутривенно (диприван^* см. 5.2.1).

•  В качестве альтернативы или дополнения к пропофолу можно использовать ингаляционные анестетики: изофлуран (форан^* см. 5.1) или севофлуран (севоран^* см. 5.1.6).

•  Иногда трудно определить глубину наркоза в связи с колебаниями параметров кровообращения; желательна верификация посредством ЭЭГ (см. 3.9.3).

•  Раннее определение газового состава артериальной крови после интубации для установки режима ИВЛ, нормовентиляция.

•  Концентрацию калия в крови поддерживать на верхней границе нормы (4,5-5,0 мэкв/л).

•  Проводить раннюю и адекватную коррекцию гиповолемии.

•  При недостаточности миокарда своевременно вводить инотропные препараты.

•  При артериальной гипертонии обсудить введение вазодилататоров. Внимание: стернотомию проводить в состоянии апноэ, чтобы избежать повреждения лёгкого при пересечении грудины. Стернотомия - сильнейшее хирургическое раздражение, требующее адекватной анестезии. При этом избегать повышения АД и тахикардии.

12.2.3. Фазы работы аппарата искусственного кровообращения

! Крайне важно: после беседы с хирургом и перед катетеризацией обеих полых вен и восходящего отдела аорты ввести гепарин натрия в дозе 300-400 МЕ в ЦВК (перед введением контроль правильности положения катетера аспирацией крови, затем промыть 0,9% раствором натрия хлорида). Проинформировать хирурга и кардиотехника перед введением. Контроль АЧТВ перед подключением к аппарату искусственного кровообращения (400-600 с). Стадии подключения к аппарату искусственного кровообращения

Неполная: сердце ещё сокращается, кровоток по коронарным артериям сохранён, малый круг кровообращения функционирует, аппарат доставляет адекватное количество крови и производит оксигенацию, рациональное снижение лёгочного кровотока, т.к. имеет место остаточный кровоток в лёгочных сосудах. Сердце переводят в состояние мерцания посредством охлаждения или с помощью фибриллятора (прибор для генерации высокочастотного тока с зондом, который накладывают на эпикард).

Полная: восходящий отдел аорты пережимают в месте перехода в дугу проксимальнее места введения катетера аппарата. Теперь коронарный кровоток прекращён. Мерцающее сердце переводят в состояние асистолии с помощью раствора для кардиоплегии, который поступает в коронарные артерии через более не кровоснаб- жаемую луковицу аорты, для того чтобы максимально уменьшить энергетические потребности миокарда во время искусственного кровообращения. Отсутствует кровоток по малому кругу кровообращения. Через аппарат проходит весь объём крови, который пассивно переходит через канюлю в правом предсердии в резервуар, после оксигенации в мембранооксигенаторе в обход лёгких попадает в аортальную канюлю.

Тотальная остановка кровообращения: вмешательства на дуге аорты проводят при тотальной остановке кровообращения. Необходимо охлаждение до глубокой гипотермии (15 ?С) и отключение от аппарата искусственного кровообращения.

! При вмешательствах на аорте необходимо обговорить с хирургом локализацию канюли для измерения АД.

Специальные препараты для экстракорпоральной циркуляции

Гепарин натрия: нефракционированный гепарин для полного ингибирования свёртывающей системы крови при экстракорпоральной циркуляции. Период полувыведения - 60-90 мин при нормотермии. Контроль следует проводить измерением АЧТВ.

Апротинин: интраоперационное введение апротинина (трасилол^*) в высоких дозах снижает кровопотерю путём снижения поверхностной активации факторов свёртывания.

Транексамовая кислота (угурол*) ингибирует переход плазминогена в плазмин и снижает интра- и послеоперационную кровопотерю.

Протамина сульфат: прекращение действия гепарина натрия после экстракорпоральной циркуляции. 1 МЕ протамина сульфата ингибирует 1 МЕ гепарина натрия. Необходимо медленное введение расчётной дозы для предотвращения тяжёлого угнетения функций сердечно-сосудистой системы. Контроль также проводить измерением АЧТВ.

Проведение наркоза во время работы аппарата искусственного кровообращения

! С началом фазы искусственного кровообращения установить все сигналы тревоги на мониторе, чтобы избежать нарушений.

Оксигенация происходит в аппарате искусственного кровообращения. Во время неполной фазы необходимо проводить вентиляцию лёгких в уменьшенном объёме.

ИВЛ при тотальной остановке кровообращения можно отключить. Лёгкие можно вентилировать в режиме PEEP +10 см вод.ст. с низкой концентрацией кислорода (21-40%, в других случаях есть опасность развития ателектазов). Если это необходимо хирургу, можно совсем отключить аппарат.

Проведение наркоза шприцевой помпой

Уменьшить аналгезию! Суфентанил* вводить в дозе 0,5 мкг/кг внутривенно. Пропофол: в дозе 3-6 мг/кг (диприван*, см. 5.2.1).

При введении ингаляционных анестетиков перед подключением аппарата искусственного кровообращения своевременно начать инфузию пропофола.

АД: кровоток и оксигенацию в зависимости от гемоглобина и сатурации кислорода артериальной крови регулирует аппарат искусственного кровообращения. ОПСС в конечном итоге определяет АД. На ОПСС можно оказывать влияние посредством введения вазо- активных веществ, прежде всего нитроглицерина (нитролингвал*, см. 5.5.3) и норэпинефрина (артеренол* см. 5.5.6), чаще с помощью кардиотехника.

Водный баланс: из-за первичного объёма аппарата искусственного кровообращения происходит разведение крови (концентрация гемоглобина снижается на 20 г/л).

! При быстром охлаждении до температуры менее 30 ?С препаратов для наркоза требуется меньше, глубокая гипотермия (18-20 ?С) вообще не требует наркоза. Введение препаратов для наркоза необходимо при согревании и при отключении от аппарата искусственного кровообращения. Мониторинг во время работы аппарата искусственного кровообращения

ЦНС: фиксировать величину зрачков. Зрачки становятся шире при выраженной гипотермии.

Гемодинамика: Среднее АД должно быть в пределах 60-100 мм рт.ст. Регулировать посредством введения вазоактивных препаратов и с помощью потока аппарата искусственного кровообращения. Необходим контроль диуреза.

Термометрия: посредством ректального и фарингеального зонда. Разница температур более 2 ?С во время согревания указывает на неравномерное согревание → согревать медленнее.

Данные лабораторных исследований: каждые 20-30 мин измерять газовый состав крови, концентрацию гемоглобина и гематокрит, концентрацию глюкозы, лактата, АЧТВ (должно быть постоянно >400 с).

Особенности экстракорпоральной циркуляции

Фаза реперфузии: время от снятия зажима с аорты до отключения от аппарата искусственного кровообращения.

Больные с рецидивирующей фибрилляцией желудочков, часто сопровождающейся воздушной эмболией, нуждаются в повторном введении препаратов магния (3-15 ммоль магния на каждую дозу), при необходимости ввести ксикаин^* или амиодарон.

! Сердце в этой фазе снова должно ритмично и координированно сокращаться. Можно провести внутреннюю дефибрилляцию (10-20 Дж), ввести 100 мг лидокаина. При отсутствии собственного ритма вшить в эпикард электроды и провести стимуляцию.

! При АВ-блокаде и/или нарушении сократительной функции миокарда оценить возможность установки последовательного АВ и /или бивентрикулярного водителей ритма.

Поддержание АД

Среднее АД - >100 мм рт.ст. (при нормальном кровообращении): чаще существует периферическая вазоконстрикция. Опасность метаболического ацидоза и снижения перфузии тканей. Контролировать глубину наркоза. Необходима коррекция посредством введения вазодилататоров (нитроглицерин, см. 5.5.3).

Среднее АД - <60 мм рт.ст.: причиной может быть неадекватное кровообращение или периферическая вазодилатация. Если среднее АД не корректируется потоком аппарата, ввести вазоконстрикторы (норэпинефрин 1:100, титровать по 0,5 мл, например, артеренол, см. 5.5.6).

Коррекция электролитного баланса: концентрацию К⁺ в крови поддерживать на границе 4,5-5,0 мэкв/л, концентрация магния - см. выше.

Свёртывание крови: мониторинг посредством определения АЧТВ (400-600 с). Последующая гепаринизация - 5-10 тыс. МЕ.

Диурез: сильно варьирует во время фазы работы аппарата искусственного кровообращения. Введение диуретиков только для устранения олигурии не показано.

12.2.4. Отключение от аппарата искусственного кровообращения

Предпосылки

•  Ректальная температура минимум 36 ?С, нет значимого различия между ректальной и фарингеальной температурой.

•  Показатели газового состава крови, КОР, электролитного баланса - в пределах нормы.

•  Достаточная глубина наркоза.

•  Контроль ширины зрачков.

•  Функционирующие вшитые эпикардиальные электроды кардиостимулятора.

•  Достаточный объём жидкости в резервуаре аппарата искусственного кровообращения.

•  Достаточно длительная реперфузия.

Подготовка

Поддержание наркоза: пропофол (диприван^* см. 5.2.1) или ингаля- ционные анестетики: изофлуран (форан^* см. 5.1.5) или севофлуран (севоран^* см. 5.1.6). Необходима достаточная аналгезия, суфентанил можно отменить (короткая фаза пробуждения). ! Все сигналы монитора включить.

ИВЛ: необходимо помнить о необходимости подключения к аппарату ИВЛ. Сначала раздуть лёгкие (ателектазы). ИВЛ кислородом, с контролем вентиляции и давления.

! Тщательное наблюдение за сердечной деятельностью: слишком малое (складчатое сердце в диастолу) или слишком большое наполнение (перерастянутое сердце, малая сократимость). Тактика

Если выполнены все условия:

Аппарат искусственного кровообращения: снизить скорость кровотока, при уменьшении его до половины немного подождать, проверить, достаточна ли сократительная функция сердца (АД, ритм, наполнение). Затем снижать далее до полной остановки.

Стабилизация кровообращения: см. 12.2.5. Значение гемодинамических параметров после отключения аппарата искусственного кровообращения - табл. 12-4.

Газовый состав крови: контроль после отключения аппарата искусственного кровообращения.

Введение антагониста гепарина натрия: после удаления венозной канюли и стабилизации кровообращения ввести протамина сульфат, который инактивирует чаще только начальную дозу гепарина натрия: 1 мл протамина сульфата нейтрализует 1000 МЕ начальной дозы гепарина натрия.

! Протамина сульфат всегда вводить шприцевой помпой в течение 10 мин, при быстром введении возможно падение АД, тахикардия, острая сердечная недостаточность. ! После введения протамина сульфата - контроль АЧТВ (должно снизиться до 100-120 с).

Возмещение дефицита ОЦК: растворы гидроксиэтилкрахмала, желатина, раствор Рингера^*. Сначала регулировать объём при прямой оценке наполнения сердца, затем по количественным параметрам гемодинамики.

! При склонности к кровотечениям - анализ коагулограммы и

при необходимости трансфузия компонентов крови. ! При ушивании грудной клетки повторное введение антибиотиков.

! Больного переводят в отделение интенсивной терапии только при стабильной гемодинамике. Транспортировка под контролем ЭКГ, АД и при наличии экстренных лекарственных препаратов. Перед транспортировкой проверить глубину наркоза, при необходимости повторно ввести анестетики. Сопровождать больного до отделения, зафиксировать передачу под ответственность врача-реаниматолога. Частые трудности

Причины: предоперационное нарушение функций сердечнососудистой системы, интраоперационный инфаркт, воздушная эмболия коронарных артерий, аритмии (см. «Условия отключения от аппарата искусственного кровообращения»).

Мероприятия при тахикардии и рецидивирующей фибрилляции желудочков

Внутренняя дефибрилляция 10-50 Дж.

Коррекция газового состава крови, КОР, электролитного баланса.

Лидокаин в дозе 1-2 мг/кг внутривенно (ксикаин* см. 5.5.1), амиодарон в дозе 2-5 мг/кг внутривенно (кордарекс*).

β-Блокаторы: метопролол в дозе 1-10 мг (беталок *), эсмолол в дозе 100 мг внутривенно фракционно (бревиблок ^*).

Внимание: угнетение функции миокарда.

Мероприятия при брадиаритмиях и асистолии

Электрическая кардиостимуляция: искусственный водитель ритма (в предсердие).

Медикаментозная кардиостимуляция (в исключительных случаях): орципреналин^? (алупент^?) начальная доза 100 мкг внутривенно, затем 10-30 мкг/мин (3-9 мл/ч при 10 мг орципреналина в 50 мл); внимание: возможно падение АД, в этом случае как альтернатива показано введение адреналина. Осложнения после экстракорпорального кровообращения

•  Недостаточная реваскуляризация, изменения гемодинамики после вмешательств на клапанах сердца или коррекции пороков.

•  Последствия экстракорпорального кровообращения: расстройство терморегуляции, нарушение регуляции сосудистого тонуса, отёк миокарда, остаточное воздействие кардиоплегии, нарушения свёртываемости крови, нарушения электролитного баланса, микроэмболия коронарных или церебральных сосудов.

•  Кровотечения, тампонада полости перикарда.

•  Синдром низкого сердечного выброса.

•  Нарушения газообмена в лёгких.

•  Почечная недостаточность.

12.2.5. Мероприятия для поддержания функций сердечно-сосудистой системы

Медикаментозная поддержка

Каждое введение лекарственных препаратов нужно проводить при непрерывном, инвазивном мониторинге состояния сердечно- сосудистой системы, при необходимости подготовить к работе кардиостимулятор и дефибриллятор.

Вазоконстрикторы: норэпинефрин (артеренол^* см. 5.5.6). Дозировка: болюсно в дозе 2-5 мкг, через перфузор со скоростью 0,05-0,3 мкг/кг в минуту.

Вазодилататоры

•  Нитроглицерин: донор NO для сосудистой стенки, начальная дозировка - 1-2 мкг/кг в минуту (нитро-пол, см. 5.5.3).

•  Урапидил^?: антагонист α₁-адренорецепторов, 5-НТ-1α-агонист. Дозировка: болюсно в дозе 5-10 мг внутривенно, через перфузор со скоростью 9-30 мг/ч (эбрантил^? см. 5.5.3).

•  Нитропруссид натрия: через перфузор в дозе 0,3-8 мкг/кг в минуту (нипрусс^* см. 5.5.3).

Препараты с положительным инотропным действием: катехоламины.

•  Эпинефрин: α₁, β₁, β₂-адреномиметик. Режим дозирования: через перфузор по 2-12 мкг/кг в час (супраренин^*, см. 5.5.6).

•  Добутамин: α₁, β₁, β₂-адреномиметик. Режим дозирования: через перфузор по 2-10 мкг/кг в час (см. 5.5.6).

Препараты с положительным инотропным действием: ингибиторы рецепторов фосфодиэстеразы III, такие, как милринон* (коротроп^* ). Повышают внутриклеточное содержание цАМФ, в отличие от эпинефрина и добутамина эффективны также при «снижении регуляции» β-адренорецепторов миокарда. Режим дозирования: через перфузор по 0,375-0,75 мкг/кг в минуту.

Дальнейшие поддерживающие мероприятия

Интраоперационное снижение активности синусового узла: с помощью эпикардиальных электродов, выведенных на грудную клетку, трансвенозных или трансторакальных электродов, АВ-последовательно, бивентрикулярно.

Аортальная баллонная контрпульсация: возможна уже в предоперационном периоде при острой левожелудочковой недостаточности. Однако чаще её применяют после экстракорпорального кровообращения, когда медикаментозная поддержка недостаточна: это создаёт дополнительное давление в диастолу для повышения перфузии коронарных сосудов и снижает постнагрузку путём присасывающего действия при дефляции.

«Помощники желудочков», «искусственное сердце»: пульсирующая техника аппарата искусственного кровообращения (частичная или полная) с помощью экстракорпоральных, искусственных камер сердца с пневматическим приводом. Недостатки: необходима полная гепаринизация, существует повышенная склонность к кровотечениям.

Таблица 12-4. Типичные значения гемодинамических параметров после отключения от аппарата искусственного кровообращения

* Добутамин и милринон кроме инотропного действия оказывают также и вазодилатирующий эффект; эпинефрин в среднетерапевтической концентрации оказывает, скорее, сосудосуживающее действие. В зависимости от применяемого инотропного препарата может быть необходимо дополнительное введение вазодилататоров или вазоконстрикторов для поддержания адекватного перфузионного давления. АД - артериальное давление. СИ - сердечный индекс.

12.3. Частные случаи кардиоанестезиологии

12.3.1. Искусственный водитель ритма и автоматический имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

Тактика при установке постоянного искусственного водителя ритма

Перед операцией: сбор анамнеза, физикальное обследование, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, общий анализ крови, определение концентрации электролитов и креатинина в крови.

Метод анестезии: местная анестезия в режиме «stand-by» (см. 6.6). Если необходим наркоз, выбор метода зависит от сопутствующих заболеваний.

Мониторинг

Периферический венозный доступ . Во время операции: постоянный контроль ЭКГ и АД. Имплантация зонда: общепринятый доступ - через подключичную или внутреннюю ярёмную вену. Искусственный водитель ритма фиксируют под кожей после контроля правильности положения и функции электродов.

! Перед имплантацией необходимо временное снижение активности синусового узла (импульсом аппарата, введённого через пропускник, или через специальные чрескожные электроды), аппарат удаляют только при нормальной работе постоянного кардиостимулятора.

Особенности при имплантации автоматического кардиовертерадефибриллятора

Метод анестезии: в любом случае использовать общую анестезию - необходима проверка функции кардиовертера-дефибриллятора (внутренняя дефибрилляция).

Подготовка: подготовить препараты экстренной помощи, перед вмешательством закрепить электроды кардиостимулятора и подготовить его к работе, закрепить электроды дефибриллятора.

Мониторинг: катетеризация артерии для инвазивного измерения АД. Показано введение миорелаксантов для предотвращения генерализованного мышечного сокращения.

Внимание: при проверке кардиовертера-дефибриллятора возникает электрическая фибрилляция желудочков, в этот момент необходимо присутствие хирурга и кардиолога.

12.3.2. Аортокоронарное шунтирование

Рекомендации по проведению анестезии

! При декомпенсации функции желудочков, низком сердечном выбросе или инфаркте миокарда менее 3 мес назад .

•  расширенный мониторинг с катетеризацией лёгочной артерии;

•  перед операцией можно выполнить аортальную баллонную контрпульсацию (диастолическая разгрузка левого желудочка, улучшение коронарного кровотока);

•  вводный наркоз проводить в операционном зале, в присутствии двух анестезиологов и хирурга!

Вводный наркоз: медленно повторными дозами ввести суфента- нил* (суфента* см. 5.2.2), этомидат_? (гипномидат? см. 5.2.1), мидазолам (дормикум* см. 5.2.4).

Миорелаксация: наиболее показан векурония бромид (норкурон* см. 5.3.8, возможно возникновение брадикардии).

Интубация: после оценки глубины наркоза и при стабильных пока- зателях гемодинамики.

Управляемая гипертензия: в зависимости от исходного состояния.

•  При адекватной глубине наркоза и нормоволемии (по ЦВД) снижать АД введением нитроглицерина, клонидина, урапиди- ла? или нитропруссида натрия.

•  При малом давлении наполнения сначала придать пациенту положение с опущенным головным концом, провести инфузионную терапию и титровать норэпинефрин 1:100 по 0,5 мл (артеренол* см. 5.5.6), одновременно прекратить введение ингаляционных анестетиков.

12.3.3. Аортальный стеноз Проблематика

Высокий градиент давления между левым желудочком и аортой приводит к повышению конечного диастолического давления в левом желудочке из-за остаточного объёма и к гипертрофии левого желудочка, повышению давления в лёгочной артерии и относительной митральной недостаточности.

Особенности анестезии

Низкое диастолическое АД: перфузия коронарных сосудов снижена в диастолу при снижении ОПСС. При стенозе лёгкой и средней степени необходимо осторожное и компетентное ведение наркоза. При стенозе тяжёлой степени (площадь кольца аортального клапана - менее 0,5 см²) больной более чувствителен к анестезии.

•  Дилатация венозного русла приводит к снижению давления наполнения левого желудочка, систолического АД и УО .

•  Уменьшение ОПСС приводит к снижению диастолического АД (см. выше)→ осторожно вводить вазодилататоры .

Тахикардия: избегать желудочковой тахикардии (Внимание: кате- теризация лёгочной артерии, панкурония бромид^?), при наджелу- дочковой тахикардии необходима кардиоверсия (особенно важна синхронизация предсердий).

Избегать брадикардии (падение МОС).

АД: избегать повышения (при интубации, рассечении кожи, стернотомии) и падения (при снижении перфузии миокарда). При тенденции к снижению АД ввести норэпинефрин.

12.3.4. Недостаточность аортального клапана Проблематика

Большой объём регургитации при малом градиенте давления между аортой и левым желудочком в конце систолы. Происходит значительная перегрузка левого желудочка объёмом с его последующей гипертрофией и дилатацией, растяжением кольца митрального клапана, гипертрофией левого предсердия. Из-за этого происходит повышение конечного диастолического давления в левом желудочке и давления в левом предсердии.

Особенности анестезии

Классификация степени тяжести по фракции регургитации: от 0,1=10% (аортальная недостаточность лёгкой степени) до 0,6=60% (аортальная недостаточность тяжёлой степени).

При увеличении ЧСС происходит снижение фракции регургитации и увеличение МОС (при снижении длительности диастолы). При брадикардии - наоборот, из-за этого необходимо её избегать.

Фибрилляцию проводить только после пережатия аорты, иначе возникает значительный обратный кровоток в левый желудочек с опасностью развития перерастяжения.

12.3.5. Стеноз митрального клапана Проблематика

Градиент давления между левым желудочком и левым предсердием. Повышение давления в левом предсердии с развитием его гипертрофии и дилатации. В связи с венозным полнокровием в лёгочных венах развивается синдром застоя по малому кругу кровообращения, отёк лёгких и повышается давление в лёгочной артерии. Как следствие этих процессов возникает гипертрофия правого желудочка. Объём крови в левом желудочке зависит от скорости его заполнения - при тахикардии снижается МОС.

Особенности анестезии

Осторожно назначать β-адреномиметики (прежде всего, добутамин) и атропин.

При тахикардии показано введение β-адреноблокаторов (беталок* в дозе 1-5 мг, эсмолол фракционно в дозе 100 мг). Обязательно корригировать тахиаритмии, при необходимости дополнительно ввести сердечные гликозиды. Дигитоксин перед операцией отменяют только при брадиаритмии и высокой концентрации препарата в сыворотке крови.

Избегать повышения давления в лёгочной артерии - нормовентиляция, избегать гиперкапнии.

12.3.6. Недостаточность митрального клапана Проблематика

Регургитация в систолу из левого желудочка в левое предсердие → перегрузка левого желудочка и предсердия объёмом - дилатация левого желудочка и предсердия (повышение конечного диастолического давления в левом желудочке при снижении его сократимости). В систолу происходит выброс крови, как в левое предсердие, так и в аорту. Распределение объёма выброса зависит от сопротивления: левожелудочковый объём выброса в аорту зависит, прежде всего, от ОПСС, на которое можно воздействовать - ОПСС должно быть низким.

Особенности анестезии

•  Катетеризация лёгочной артерии для измерения ОПСС и

МОС.

•  Избегать вазопрессорных препаратов. Повышение ОПСС вызывает увеличение фракции регургитации.

•  При необходимости снижать преднагрузку путём назначения нитроглицерина.

12.3.7. Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

Синоним: идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз.

Проблематика

В связи с гипертрофией межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка происходит снижение растяжимости левого желудочка, обструкция выхода из левых отделов сердца.

Особенности анестезии

Мониторинг: показана катетеризация лёгочной артерии и/или трансэзофагеальная ЭхоКГ.

ИВЛ: избегать высокого давления (затрудняет венозный возврат).

Лекарственные препараты: вазодилататоры и препараты с положительным инотропным действием повышают градиент давления: с осторожностью использовать катехоламины. Вазопрессоры и β-адреноблокаторы можно назначить.

Инфузионная терапия: увеличение объёма наполнения повышает системное АД и объём в левом желудочке, снижает ЧСС. Избегать гиповолемии (уменьшает диастолический ток, увеличивает градиент давления и ЧСС).

Внимание: избегать аритмии, так как хорошая сократимость пред- сердий необходима при «жёстком» желудочке.

Избегать тахикардии из-за укорочения диастолы.