ГЛАВА 11 АНЕСТЕЗИЯ В ХИРУРГИИ

Хартмут Геринг (Hartmut Gehring), Матиас Херинглаке (Matthias Heringlake), Зёнке Хагелберг (Sohnke Hagelberg), Райнер Шефер (Reiner Schafer), Хартмут Шенеман (Hartmut Schoenemann)

11.1. Общая и абдоминальная хирургия

Зёнке Хагелберг (Sohnke Hagelberg), Райнер Шефер (Reiner Schafer)

11.1.1. Предоперационные особенности

Почти все вмешательства на брюшной полости в связи с контаминацией содержимым кишечника потенциально могут вызывать сепсис. Именно поэтому состояние пациента должно быть лучше, чем удовлетворительное! В частности, необходима коррекция следующих нарушений. Гиповолемия

Гиповолемия может прогрессировать вплоть до тяжёлого коллапса во время вводного наркоза и интраоперационно, если произойдёт дополнительная кровопотеря. Перед операцией необходимо возместить дефицит ОЦК.

Этиология

•  Потеря жидкости при секвестрации крови в «третье пространство», например при кишечной непроходимости или асците, а также при профузных поносах, неукротимой рвоте или желудочно-кишечных кровотечениях.

! При ограничении питьевого режима, выполнении клизмы перед операцией и приёме слабительных возможна потеря до нескольких литров жидкости.

•  Потребность в инфузионной терапии: оценить перед вводным наркозом.

! Наилучшая оценка возможна при постановке ЦВК и определении ЦВД.

- Необходимо наблюдение за наполнением шейных вен.

- Оценка тургора кожи.

- Исследование мочевыделения и концентрационной способ- ности почек.

Лечение: инфузионная терапия кристаллоидами, плазмозаменителями, в зависимости от объёма и характера потери жидкости.

Внимание: при дегидратации могут возникнуть нарушения электро- литного баланса и преренальная почечная недостаточность. Нарушения кислотно-основного равновесия и электролитного баланса

Гипокалиемия (концентрация К+ в крови менее 3,5 ммоль/л) или гипернатриемия (концентрация Na+ - более 155 ммоль/л) .

Этиология

•  Недостаточное поступление (гипокалиемия) при голодании, лихорадке, асците, рвоте, поносах, кишечной непроходимости, жёлчных, панкреатических и кишечных свищах, ворсинчатых опухолях прямой кишки и после сифонной клизмы.

•  Часто сопутствующие нарушения КОР: метаболический алкалоз (замена калия и Н⁺ или потеря кислот при рвоте), метаболический ацидоз (потеря бикарбонатов через двенадцатиперстную кишку), респираторный алкалоз (гипервентиляция при болевом синдроме усугубляет гипокалиемию), респираторный ацидоз (при сопутствующей дыхательной недостаточности).

Клиническая картина: воздействие на сердце в виде повышения возбудимости (повышенная опасность нарушений ритма) и усиления токсического действия сердечных гликозидов (чаще пароксизмальная наджелудочковая тахикардия).

Тактика

•  Исходить из соответствующих лабораторных данных, при необходимости провести анализ газового состава артериальной крови.

•  Если операция экстренная, ввести раствор калия хлорида (1 мэкв/мл) со скоростью 20-30 мл/ч через ЦВК под контролем концентрации калия в сыворотке и ЭКГ.

! Не проводить планового вводного наркоза при концентрации калия в сыворотке менее 3 мэкв/л. Нарушения моторики кишечника

Этиология: замедления эвакуации содержимого желудка при:

•  кишечной непроходимости, пилоростенозе, кистах поджелудочной железы больших размеров, стенозе или опухолях пищевода, дивертикуле Зенкера, кровотечениях из верхних отделов ЖКТ или кровотечениях в ЖКТ (повреждения средней части лица, вторичное кровотечение после тонзиллэктомии);

•  состояние после травмы, шока, аппендицита, перитонита;

•  уремия (уремический гастрит), кома, интоксикация алкоголем. Тактика: вводный наркоз, как при кишечной непроходимости

(см. 11.1.4).

! Обычный период предоперационного голодания не гарантирует пустого желудка.

11.1.2. Особенности интраоперационного периода Нарушения газообмена Проблемы после интубации

•  Снижение эластичности лёгких в связи с положением на операционном столе и релаксацией диафрагмы.

•  Снижение ФОЕ в положении на спине минимум на 20% с образованием ателектазов.

•  Увеличение функционального мёртвого пространства с уменьшением p_aO₂.

•  Ухудшение вентиляционно-перфузионных соотношений в нижнезадних сегментах лёгких. Лекарственные препараты и средства для наркоза (почти все ингаляционные анестетики), которые усиливают констрикцию лёгочных сосудов при гипоксии, в зависимости от дозы усиливают эти патологические соотношения.

Тактика

•  Режим ПДКВ (7-10 мм рт.ст.) повышает ФОЕ, при этом необходимо следить за влиянием такого режима на гемодинамику

(см. 2.4).

•  По возможности использовать аппарат ИВЛ с контролем по давлению (замедляющийся поток), при этом интраоперационно контролировать меняющиеся соотношения давления при необходимости регулировать Р_мах.

Раздражение висцеральной брюшины

Проблематика: при растяжении брюшины возможна рефлекторная брадикардия.

Тактика: без паники! Чаще всего это явление преходящее, в противном случае спокойно доложить хирургу, возможно, необходимо введение атропина (0,01 мл/кг). Бактериальная контаминация

Проблематика: при инфекционно-воспалительных изменениях манипуляции на кишечнике (например, резекция кишки) могут вызывать массивный выброс медиаторов воспаления через расширенную сеть капилляров. Как следствие, нарушение кровообращения, подобное таковому при сепсисе.

Тактика: контроль ОЦК, ЦВД необходимо поддерживать на верхней границе нормы, показана массивная инфузионная терапия (чаще коллоидные растворы, при необходимости эритроцитарная масса и свежезамороженная плазма), раннее назначение катехоламинов. Дегидратация и переохлаждение

Проблематика: дегидратация вследствие пред- и интраоперационного повреждения кишечной стенки. Потеря тепла происходит прежде всего путём испарения и излучения при лапаротомии.

Тактика: особенно тщательный контроль ЦВД, измерение центральной температуры и ежечасный контроль диуреза, адекватная инфузионная терапия, поддержание постоянной температуры и согревание (см. 8.1.3).

! Инфузионная заместительная терапия (соотношение кристаллоидов и коллоидов 3:1): базисный расчёт - 2 мл/кг в час, дополнительно +2-4 мл/кг в час - при небольшой площади раневой поверхности, +4-6 мл/кг в час - при средней площади раневой поверхности, +6-10 мл/кг в час - при обширной раневой поверхности (данные без учёта кровопотери) (см. 4.1.3 и табл. 4-2). Требования с позиций хирургии

Выраженная миорелаксация: потребность в миорелаксантах может быть различна в зависимости от исходного тонуса мышц передней брюшной стенки, зоны операционного поля, области разреза, вида вмешательства и глубины наркоза, достигнутой введением седативных препаратов и анальгетиков - при повторном введении миорелаксантов осуществлять контроль с помощью релаксометра (см. 3.9).

Влияние моторики кишечника: несмотря на большой практический опыт, необходимо обсудить с хирургом методы анестезии, связанные с воздействием на область спинного мозга (наряду с интубационным наркозом) (перистальтика кишечника, перфузия возможных анастомозов).

Интраоперационная санация лавасептом*: всё чаще брюшную полость санируют антисептическим раствором, что иногда может сопровождаться выраженными анафилактоидными реакциями - при необходимости перед этим провести блокаду Н₁- и Н₂-рецепторов. Синдром эвентерации

Возможные причины: механическое воздействие на кишечник или изменение его кровоснабжения ведёт к активации циклооксигеназы и/или высвобождению преформированного простациклина, а также

гистамина с последующей острой гипоксемией, системной вазодилатацией (падение АД сопровождается увеличением МОС, в зависимости от реактивности сердечно-сосудистой системы) и тахикардией.

Клиническая картина: при вмешательствах на брюшной полости и манипуляциях на толстой или тонкой кишке интраоперационно в течение 20-30 мин наступает внезапный прилив, сопровождающийся снижением SрО₂, тахикардией, гипотонией, увеличением МОС (похоже на гипердинамические реакции при сепсисе). Эту ситуацию часто ошибочно расценивают как недостаточно глубокий наркоз.

Тактика: такой прилив может указывать на угрожающее падение АД. В зависимости от ЦВД можно ввести растворы или катехоламины (норэпинефрин см. 1.2.3, 5.5.6) и блокаторы Н₁- и Н₂-рецепторов (можно вводить и профилактически).

Зёнке Хагелберг (Sohnke Hagelberg), Райнер Шефер (Reiner Schafer)

11.1.3. Методы анестезии

Интубационный наркоз: метод выбора при опасности вагусных реакций, связанных с вовлечением брюшины; показаны ингаляционные анестетики (десфлуран*³ или севофлуран): легко управляемые, с релаксирующим действием и соответственно усиливающие действие миорелаксантов, возможно раннее восстановление спонтан- ного дыхания.

Спинальная и эпидуральная анестезия

Показания: при соответствующих операциях, таких, как открытая герниотомия по поводу паховой грыжи.

Торакальная эпидуральная анестезия: (уровень Th_VI-VIII) в комбинации с интубационным наркозом имеет смысл при длительных вмешательствах, в особенности на верхнем этаже брюшной полости, которые часто сопровождаются выраженным послеоперационным болевым синдромом, прежде всего у больных с лёгочной дисфункцией и ограничением компенсаторных возможностей (ожирение, нарушения вентиляции). В послеоперационном периоде можно использовать контролируемую пациентом эпидуральную анестезию посредством соответствующей помпы.

Преимущества: малая интраоперационная потребность в анестетиках, оптимальная терапия боли, лучшая контактность и мобилизация больного, нет необходимости в продлённой ИВЛ.

Недостатки: усиление склонности к кровотечениям (вазодилатация) при интраоперационном введении эпидурального катетера, усиление тонуса симпатической нервной системы выше уровня аналгезии (побочное действие на сердечно-сосудистую систему), высокая стоимость, задержка мочеотделения.

! Влияние на двигательную активность нижних конечностей затрудняет мобилизацию при контролируемой пациентом люмбальной аналгезии.

«Быстрая хирургия»: позволяет как можно раньше реабилитировать и выписать больных после вмешательств на брюшной полости. Представляет собой общую лечебную концепцию анестезиологии и хирургии, включая раннюю экстубацию (отказ от послеопе-

рационной ИВЛ), раннее энтеральное питание и мобилизацию. Достигается, прежде всего, адекватной контролируемой пациентом аналгезией посредством торакального эпидурального катетера.

Зёнке Хагелберг (Sohnke Hagelberg), Райнер Шефер (Reiner Schafer)

11.1.4. Анестезия при специальных операциях

Кишечная непроходимость

Предоперационная подготовка

Наряду с обычными мероприятиями дополнительно необходимо: Установить желудочный зонд и опорожнить желудок, что не гарантирует абсолютно пустого желудка, однако уменьшает объём желудочного содержимого и внутрижелудочное давление, уменьшая опасность регургитации. Рекомендовано удалить желудочный зонд незадолго до вводного наркоза, чтобы он не служил проводником во время регургитации (несостоятельность сфинктера).

Антациды (спорно): ввести блокаторы Н₂-рецепторов за 1-2 ч до вмешательства, например ранитидин в дозе 50 мг внутривенно или омепразол в дозе 40 мг внутривенно или 30 мл 0,3 М раствора натрия цитрата.

Противорвотные (спорно): метоклопрамид в дозе 10 мг внутривенно за 30 мин до вмешательства (паспертин*) повышает тонус сфинктеров. Внимание: противопоказан при паркинсонизме, механической кишечной непроходимости и детям.

! Меры безопасности во время вводного наркоза при кишечной непроходимости.

•  Убедиться в подготовке анестезиологического рабочего места.

•  Дополнительно к анестезиологическому оборудованию подготовить операционный аспиратор.

•  Необходим операционный стол с возможностью изменения положения (поднятие и опускание головы на 45?).

•  Подготовить интубационные трубки с проводником-мандреном и шприц.

•  Два функционирующих ларингоскопа.

•  Как минимум, один опытный помощник.

Вводный наркоз (синоним: быстрая последовательная индукция) Положение на операционном столе: интубацию проводить или в положении с опущенным головным концом (положение Тренделенбурга) или с приподнятым головным концом на 40-45? (положение, обратное положению Тренделенбурга). В положении Тренделенбурга исключена опасность аспирации, но оно способствует регургитации, и больной плохо доступен обозрению анестезиолога во время интубации. Положение с приподнятым головным концом осложняет пассивную регургитацию, но если она наступает, это приводит к аспирации.

Преоксигенация: установить поток свежего газа минимум 8 л/мин >3 мин через маску (лучше прозрачную), необходимо достигнуть SpO₂ - 100%. Не применять промежуточную ИВЛ из-за опасности нагнетания воздуха в желудок и регургитации.

Прекураризация: ввести недеполяризующие миорелаксанты, чтобы избежать повышения давления в желудке, связанного с сокращением мышечных волокон, обусловленных действием суксаметония хлорида, например:

•  Алкуроний* в дозе 0,025 мг/кг внутривенно = 2 мг/70 кг (алло- ферин*, см. 5.3.1).

•  Панкурония бромид^? в дозе 0,015 мг/кг внутривенно = 1 мг/70 кг (панкуроний органон*, см. 5.3.5).

•  Векурония бромид в дозе 0,02 мг/кг внутривенно =1,5мг/70кг (норкурон^*, см. 5.3.8).

•  Цисатракурия безилат в дозе 0,02 мг/кг внутривенно = 1,5 мг/70 кг (нимбекс^*, см. 5.3.3).

•  Примечание: целесообразность прекураризации в настоящее время обсуждается!

Crash-интубация

•  Вводный наркоз: ввести внутривенно быстродействующие снотворные (тиопентал натрия, метогекситал, этомидат?, пропофол) и затем сразу ввести суксаметония хлорид в дозе 1-2 мг/кг внутривенно (листенон*, см. 5.3.7). После введения суксаметония хлорида убрать маску с лица.

•  Приём Селлика: после введения снотворных и до конца интубации ассистент сдвигает гортань кзади по направлению к позвоночнику, надавливая на перстневидный хрящ и перекрывает таким образом просвет пищевода, предотвращая регургитацию.

•  Быстрая интубация. Сразу раздуть манжетку.

•  Затем перевести больного в горизонтальное положение, продолжать наркоз без применения закиси азота вплоть до декомпрессии кишечника.

Альтернатива суксаметония хлориду

•  Рокурония бромид 0,9-1,2 мг/кг = 70мг/70кг(эсмерон, см. 5.3.6).

•  Продолжительность действия при такой дозировке до 1 ч. Экстубация: рвота после экстубации возникает так же часто, как

и при вводном наркозе. Декураризация в конце наркоза: антихолинэстеразные препараты, такие, как пиридостигмина бромид (местинон*), повышают тонус сфинктеров и достоверно повышают безопасность экстубации.

! Необходимо иметь под рукой аспиратор, ларингоскоп и дополнительные трубки.

Аспирация

•  Глубокий вдох, глотание и рвотные движения - ранние симптомы возникшей регургитации.

•  При ожидаемой трудной интубации и частичной обструкции дыхательных путей проводить интубацию при сохранении спонтанного дыхания, альтернатива - фиброскопическая интубация при сохранном сознании.

•  Если во время интубации происходит регургитация, произвести интубацию пищевода, раздуть манжетку и извлечь содержимое желудка. Затем интубировать трахею второй трубкой, в это время ассистент опускает голову больного.

•  При состоявшейся аспирации после интубации перед первым дыхательным движением сначала провести эндотрахеальную аспирацию, при необходимости бронхоскопию и ввести антибиотики (см. 8.2.3).

Хронический илеит и колит

Проблематика

•  Пациенты с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника в связи с обменными нарушениями и нарушениями водно-солевого баланса часто находятся на границе декомпенсации.

•  Длительный отрицательный баланс калия и синдром мальабсорбции ведут к задержке натрия и хлоридов → задержка жидкости (изотоническая гипергидратация).

•  Метаболический ацидоз вследствие энтеральной потери бикарбонатов.

•  Гипоальбуминемия вследствие повышенной потери белка и уменьшения его синтеза, прежде всего из-за патологических изменений печени (10% больных) .

! При септическом течении заболевания и блокаде калийнатриевого насоса может возникать синдром эксикоза. Важный, прогностически неблагоприятный симптом этого синдрома - гипонатриемия. Особенности анестезии

Перед операцией: необходима коррекция нарушений гомеостаза. Особенности наркоза

•  Учитывать сопутствующие заболевания (см. выше), не применять потенциально гепатотоксичекие препараты (галотан, см. 5.1.3).

•  Учитывать гипокалиемию.

•  При необходимости ввести допамин в дозе 2 мкг/кг в минуту (см. 5.5.6) для улучшения мезентериального кровотока (обсуждается).

После операции: эпидуральная анестезия для симпатиколиза (улучшение кровоснабжения и перистальтики кишечника см. 7.2) и адекватная терапия боли.

Операции на печени

Проблематика: при обычном вводном наркозе уменьшается кро- воснабжение печени параллельно со снижением МОС и снижается АД (приблизительно на 50%). Любое снижение МОС оказывает неблагоприятное влияние на печень (см. 20.3).

Диагностика: перед любой операцией на печени производить предоперационную оценку её функций.

•  Экскреторная функция печени: концентрация билирубина в сыворотке крови.

•  Синтетическая функция печени: «быстрый тест», концентрация сывороточного альбумина, активность холинэстеразы.

•  Цитолиз: определение концентрации глютаминовощавелевоуксусной кислоты, глютаминово-пировиноградной кислоты, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), щёлочной фосфатазы (ЩФ) - см. главу 24.

Подготовка к наркозу

•  Широкопросветные венозные доступы (возможность быстро провести адекватную заместительную инфузионную терапию и трансфузию компонентов крови) (опасность массивных интраоперационных кровотечений), ЦВК, при определённых факторах риска катетеризация лёгочной артерии (см. 2.1.4).

•  Инвазивное измерение давления в артерии.

•  Желудочный зонд, катетеризация мочевого пузыря.

•  Подготовить достаточное количество компонентов крови (минимум 4 дозы эритроцитарной массы) и свежезамороженной плазмы (минимум 2 дозы).

Пережатие сосудов ворот печени

! Опасность значимых гемодинамических и метаболических изменений: гиповолемия (из-за снижения венозного возврата к сердцу приблизительно на 25%), падение АД, ЦВД, компенсаторное увеличение ЧСС. Тактика: АД_сред. поддерживать довольно высоким! Заместительную инфузионную терапию проводить солевыми растворами, плазмоза- менителями и компонентами крови.

! После восстановления кровоснабжения печени кислые продукты обмена и повышение концентрации свободного калия могут приводить к нарушению сердечного ритма и остановке сердца. Тактика: диагностика метаболического ацидоза (газовый состав крови), при необходимости коррекция его раствором натрия гидрокарбоната (см. 3.6). Резекция печени

•  При пересечении печёночных вен поддерживать низкое ЦВД (ограничение введения жидкости, для поддержания среднего АД ввести катехоламины).

•  В конце операции повысить ЦВД.

После операции: торакальная эпидуральная, контролируемая пациентом аналгезия.

Изменение действия лекарственных препаратов

При нарушении синтеза альбумина действие препаратов, связываемых белками, значительно усиливается, так как только не связанная часть препарата физиологически активна. Из-за этого необходимо уменьшать дозу, прежде всего, барбитуратов и миорелаксантов.

Действие суксаметония хлорида удлиняется в связи со снижением концентрации холинэстеразы.

Необходимо увеличить дозу препаратов, связывающихся с γ-глобулинами (панкурония бромид^?), в связи со значительным повышением концентрации γ-глобулинов в плазме.

Ингаляционные анестетики изофлуран или десфлуран* (метаболизация).

Анестезия при септическом шоке

Ранняя хирургическая санация первичного очага инфекции.

Предоперационные мероприятия (если возможны)

•  Непрерывный мониторинг гемодинамических показателей (измерение АД, ЦВД, катетеризация лёгочной артерии).

•  Ранняя контролируемая ИВЛ и повышение МОС для улучшения оксигенации (ДО₂).

•  Массивная заместительная инфузионная терапия: улучшение микроциркуляции, предупреждение острой почечной недостаточности, повышение МОС и преднагрузки.

•  При среднем АД <70 мм рт.ст. ввести эпинефрин, начиная с 3 мкг/кг в час (артеренол*, см. 5.5.6), при необходимости в комбинации с добутамином (при низком СИ).

•  Ранняя гемофильтрация.

•  Назначить антибиотики, по возможности в соответствии с антибиотикограммой.

•  Профилактика и лечение ДВС-синдрома (низкие дозы гепарина натрия).

В зависимости от предварительного обследованя:

•  самые частые лабораторные находки: нарушения свёртывания, снижение числа тромбоцитов - при необходимости заместительная терапия. Можно назначить тромбоцитарную массу, факторы свёртывания, свежезамороженную плазму (см. 4.2);

•  газовый состав крови: коррекция КОР (см. 3.6);

•  электролитный баланс (концентрация Na+, K+, Cl^-, Ca²+) → предоперационная коррекция путём введения калийсодержащих растворов через перфузор;

•  концентрация общего белка в сыворотке крови: заместительная терапия альбумином человека может повышать летальность;

•  концентрация глюкозы в плазме крови: при необходимости интраоперационная инсулинотерапия (см. 9.5.1);

•  концентрация креатинина в сыворотке крови: при необходимости интраоперационно ввести диуретики, например фуросемид в дозе 10-20 мг (лазикс^*, см. 5.5.4).

Зёнке Хагелберг (Sohnke Hagelberg), Райнер Шефер (Reiner Schafer)

11.1.5. Особенности послеоперационного периода

при вмешательствах на верхнем этаже брюшной полости

Гипоксемия

После операций на верхнем этаже брюшной полости возникают характерные функциональные нарушения дыхания, которые при- водят к гипоксии и составляют основу для послеоперационных осложнений.

Этиология

Болевая гиповентиляция с уменьшением местных вентиляционноперфузионных соотношений прежде всего в заднебазальных сегмен- тах лёгких.

Угнетение дыхания и миорелаксирующее остаточное и побочное действие препаратов для наркоза.

Угнетение кашлевого рефлекса, а также мукоцилиарного клиренса - образование ателектазов - усиление шунтирования крови - гипоксемия.

Лечение и профилактика

ИВЛ: по возможности выбрать аппарат с контролем по давлению (замедленный поток и низкое давление предотвращают образование ателектазов).

Адекватная аналгезия: периферические анальгетики, опиаты (контролируемая пациентом аналгезия) или лечение боли путём установки эпидурального катетера (контролируемая пациентом аналгезия).

Ранняя мобилизация: простые физиотерапевтические мероприятия (дыхательная гимнастика).

Аппаратные методы: дыхательный тренажёр, в экстренных случаях при послеоперационном ухудшении газового состава крови - неинвазивная ИВЛ с постоянным положительным давлением потока или ранняя реинтубация с целью повышения транспульмонального давления позволяет добиться расправления лёгкого.

Хартмут Геринг (Hartmut Gehring) 11.1.6. Малоинвазивная хирургия

Малоинвазивная хирургия - в настоящее время распространена в хирургических стационарах и применима почти во всех возраст- ных группах пациентов. Постоянное совершенствование технологии ведёт к уменьшению травматичности для больных.

Преимущества

•  Малая нагрузка для больного.

•  Минимальное рубцевание.

•  Уменьшение болевого синдрома и ранняя мобилизация.

•  Сокращение времени пребывания в стационаре.

•  Уменьшение материальных затрат.

Пациентам с высоким риском также показан этот метод. Между оперирующим хирургом и анестезиологом существует договорён- ность относительно длительности операции, положения на операционном столе, перехода на открытый доступ.

Возможные неожиданные осложнения

•  Эмфизема (подкожная, средостения, ретроперитонеальная, интрафасциальная).

•  Эмболия СО₂ (венозная, артериальная).

•  Регургитация и аспирация.

•  Пневмоторакс, пневмомедиастинум.

•  Кровотечение.

•  Повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

•  Раздражение блуждающего нерва -асистолия. Критические периоды

Введение иглы Вереша в брюшную полость: при слепом продвижении можно повредить органы и сосуды.

Наложение пневмоперитонеума: Через иглу Вереша нагнетают СО₂. Аппарат автоматически регулирует давление 12-15 мм рт.ст. и показывает объём введённого газа. Дислокация иглы Вереша (подкожная эмфизема) или перфорация полого органа уменьшают эффективное создание пневмоперитонеума. Введённый объём СО₂, как и внутрибрюшное давление, необходимо зафиксировать в медицинской документации.

Положение на операционном столе: изменение положения больного, как и наложение пневмоперитонеума, ведёт к изменению гемодинамики и газообмена в лёгких. В этой фазе часто нельзя точно оценить, где необходимо искать причину нестабильности состояния больного.

Противопоказания к лапароскопии

Решение в пользу или против лапароскопического метода принимает хирург. Оценку риска необходимо проводить вместе с ане- стезиологом.

Относительные

При следующих патологических изменениях необходимо тщательно оценить соотношение риск/польза:

•  манифестная сердечно-сосудистая недостаточность: в связи с увеличением пред- и постнагрузки увеличивается опасность декомпенсации;

•  пороки сердца (открытое овальное окно): функция миокарда↑, эмболия СО₂ в артериальном русле;

•  тяжёлая форма ХОБЛ: альвеолярная элиминация СО₂↓, тяжёлая гиперкапния;

•  усиление внутрилёгочного шунтирования: тяжёлая дыхательная недостаточность, гипоксия и гиперкапния;

•  вентрикуло-перитонеальное шунтирование (например, у детей во время лапароскопической аппендэктомии): затруднение циркуляции ликвора, ↑ ВЧД.

Абсолютные

•  Комбинированные и сочетанные пороки сердца, которые при увеличении системного сопротивления, давления ИВЛ и р_аСО₂ изменяются непредсказуемо.

•  Нарушения свёртывания крови: «быстрый тест» - <50%, МНО - >1,5, тромбоцитопения - <40 тыс./мл, парциальное тромбопластиновое время >50 с.

•  Нарушение внутричерепной эластичности: больные после субарахноидального кровоизлияния, с компенсированной внутричерепной гипертензией.

•  Повышение ВГД: опасность кровоизлияния в сетчатку, например при глаукоме, ювенильных рецидивирующих кровоизлияниях в стекловидное тело, травматическом кровотечении, тромбозе центральной вены, злокачественном артериальном гипертонусе. Внимание: необходимо учитывать патологические изменения глазного яблока в пожилом возрасте и при беременности.

Предоперационная подготовка и дополнительная диагностика

Контроль функций лёгких (см. 1.1.4): оценка ФВД при обструктивных (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, эмфизема лёгких) и рестриктивных (саркоидоз, лёгочный фиброз, пневмокониоз) заболеваниях лёгких.

Исследование газового состава крови (см. 1.1.4, 3.6): оценка парциальной (р_аО₂↓) и общей дыхательной недостаточности (р_аО₂↓ и р_аСО₂↑).

ЭКГ с нагрузкой: при подозрении на ИБС и для оценки толерантности к нагрузке после перенесённого инфаркта миокарда. ЭхоКГ (см. 1.1.4) при подозрении на дисфункцию клапанов или сердечную недостаточность в стадии компенсации.

! При больших вмешательствах (например, резекция сигмовидной кишки) или анемии определить группу крови и подгото- вить эритроцитарную массу. ! Особое внимание уделить положению головы, необходимы мягкие подкладки под плечи и руки.

Мониторинг

Относительно здоровые пациенты и дети.

•  Обязательный: ЭКГ, АД, термометрия, пульсоксиметрия и измерение концентрации СО₂ в конце выдоха, установка желудочного зонда.

•  Рекомендованный: миорелаксометрия (см. 3.9), спирометрия, измерение концентрации О₂, СО₂ и наркозного газа на вдохе и выдохе.

Больные с пульмональным и кардиальным риском: стандартный мониторинг (см. выше), инвазивное измерение АД (см. 3.3), установка ЦВК (см. 2.1.3), возможна катетеризация лёгочной артерии (см. 2.1.4) .

Дальнейшие мероприятия: обязательная установка ЦВК при операциях на кишечнике, катетеризация мочевого пузыря (см. 2.1.7) при почечной недостаточности, риске сердечно-сосудистых осложнений и длительности вмешательства более 4 ч. Методы и ведение анестезии

Методы анестезии: общая анестезия с интубацией и контролируемой ИВЛ - стандартный метод при инвазивных вмешательствах с положением пациента на спине. Поддержание наркоза - сбалансированная анестезия (см. 6.5) с дополнительным введением опиоидных анальгетиков.

Наркотические препараты: по сравнению с ингаляционными анестетиками пропофол как средство для внутривенного наркоза имеет различные преимущества:

•  не повышает Dр_а-е4СО₂;

•  не усугубляет обусловленную гипоксией пульмональную вазоконстрикцию (увеличивает выведение СО₂);

•  изменения газообмена (р_аСО₂↑, р_аО₂↓) во время внутривенного наркоза менее выражены, чем при применении ингаляционных анестетиков, а при ликвидации пневмоперитонеума быстро обратимы.

Миорелаксация: показана для расслабления мышц передней брюшной стенки и обеспечения хорошего обзора операционного поля - предпосылка для оптимальных условий вмешательства. Рекомендован мониторинг путём релаксометрии (см. 3.9.).

ИВЛ: перед введением в брюшную полость СО₂ и укладкой пациента на операционном столе установить концентрацию О₂ на вдохе 50% для предотвращения нежелательной гипоксии.

! N₂O принципиально показан, но в связи с газообменом с N₂ в кишечнике через 2 ч приводит к удвоению объёма газов внутри кишечника: хотя и не происходит соответствующего увеличе- ния объёма, давление в кишечнике повышается. Терморегуляция и потеря жидкости

Введённый в брюшную полость сухой неподогретый газ приводит к интенсивным послеоперационным болям, увеличению частоты послеоперационного спаечного процесса.

При длительных вмешательствах учитывать значительные потери тепла при введении неподогретого газа. Точных данных о потере жидкости при введении сухого газа на сегодняшний день нет. Следует исходить из того, что потери при испарении нужно оценивать в таких же объёмах, как при клинических вмешательствах.

Вмешательства на углу диафрагмы

Больной стоит на ногах под углом 45?.

Давление наполнения сердца снижено в связи со смещением интраторакального объёма крови в дистальном направлении, а также из-за давления ИВЛ и пневмоперитонеума → МО↓↓.

При резорбции СО₂ в крайних случаях необходимо радикально изменить режим ИВЛ → дальнейшая редукция интраторакального наполнения.

Пероральный контроль хода операции путём гастроскопии:

•  удаление желудочного зонда;

•  нагнетание воздуха в желудок против градиента интраперитонеального давления;

•  перемещение интубационной трубки;

•  обеспечение доступа к голове.

Комгоютер-ассистированные операции

Длительность анестезии более 4 ч.

Полная иммобилизация путём постоянного введения миорелаксантов (мивакурия хлорид через перфузор + релаксометрия см. 5.3.4, 3.9). Доступ к больному затруднён.

Дальнейший мониторинг (инвазивное измерение АД). ! Во время хирургических манипуляций на углу диафрагмы СО₂ может проникать через межтканевые промежутки, подниматься проксимально вплоть до области лица и, проникая через фасции шеи, обусловливать сдавление трахеи. ! Выпот в полость перикарда (редко) возникает при хирургических манипуляциях, на ЭКГ это выглядит как симптомы ишемии миокарда, спустя несколько дней: умеренное повышение ST во всех отведениях от конечностей. Особенности после наложения пневмоперитонеума Гиперкапния (табл. 11-1) .

Таблица 11-1. Причины гиперкапнии во время лапароскопии

Базисные мероприятия

МОДТ: для элиминации СО₂ - оптимальная установка конечной концентрации СО₂.

Увеличение концентрации кислорода на вдохе до 50%: р_аО₂↓ при перемене положения и нагнетании СО₂ и сопряжено с опасностью гипоксии. Контролировать с помощью пульсоксиметра.

Инфузионная терапия: после оценки клинической картины, кровопотери, длительности вмешательства, диуреза, АД, ЧСС.

Определить АР_а-еtСO₂: указывает на падение МОС, ухудшение газообмена и позволяет оптимально настроить параметры ИВЛ.

Гиповолемию необходимо полностью компенсировать.

Изменения гемодинамических показателей (табл. 11-2)

ОПСС: при пневмоперитонеуме повышено на 20-40%.

Сердечный выброс: уменьшается при различных воздействиях. Масштаб этих изменений можно оценить, учитывая сердечную деятельность, объём внутрисосудистой жидкости, преднагрузку (при положении с опущенным головным концом на 15? - Т, 30? - ТТ) и постнагрузку.

Венозный возврат: существенно снижается при ИВЛ и увеличении внутрибрюшного давления.

! При нормальном положении на спине уменьшение МОС, которое незаметно при положении больного с опущенным головным концом, при нарушении сократимости миокарда может привести к декомпенсации.

! Действительный внутрисосудистый объём можно оценить в таких условиях только путём косвенных изменений клинической картины (тахикардия, гипотония, колебания в пульсовом контуре).

! Пред- и постнагрузку у больных с нарушением сократительной функции миокарда можно оценить, применяя методы инвазивного мониторинга ЦВД и АД. Диагностически значимый критерий - Ар_а-е4С0₂ (табл. 11-3).

Таблица 11-2. Изменения гемодинамических показателей во время лапароскопических вмешательств

Таблица 11-3. Изменения газообмена, биомеханики дыхания и кислотно-основного равновесия

Особенности послеоперационного периода

Персистирующая гиперкапния: причина - пролонгированная резорбция и/или нарушения биомеханики дыхания. При достаточной стимуляции дыхательного центра повышение р_аСО₂ компенсируется, увеличение дозы препаратов для наркоза может усугубить гиперкапнию.

Капнометрия: в послеоперационной проводить чрескожную капнометрию (Toska, Fa. Linde) или капнометрию в конце выдоха (Microcap plus, Fa. Oridon).

•  Оценка биомеханики дыхания с клинической точки зрения.

•  В неясных случаях необходим анализ газового состава крови. Для оценки обмена СО₂ можно использовать кровь, взятую из центральной вены. При применении пропофола повышение концентрации СО₂ нормализуется быстрее, чем при применении ингаляционных анестетиков. Временные границы нормализации р_аСО₂ составляют 3 ч.

Тошнота и рвота: при введении пропофола частота возникновения рвоты немного ниже, одна из частых причин её возникновения - применение закиси азота. При тотальной внутривенной анестезии (см. 6.1.3) без закиси азота частота рвоты в послеоперационном периоде значительно ниже.

Применение анальгетиков: потребность в опиатах после лапароскопических вмешательств значительно ниже, чем после традиционных вмешательств.

Профилактика осложнений

•  Контроль р_аСО₂ и р_аО₂.

•  Рентгенография грудной клетки для исключения пневмоперикарда и пневмоторакса.

•  Диагностика подкожной эмфиземы: крепитация кожи, асимметричная грудная клетка (нельзя определить под стерильным материалом и в затемнённом помещении). При экстраперитонеальном применении СО₂ частота подкожной эмфиземы значительно выше. Увеличение СО₂ - признак негерметичности, потеря или накопление СО₂ - тревожный симптом.

•  Интенсивный мониторинг.

! При одновременном применении режима интраперитонеально- го давления и ПДКВ МОС значительно снижен.

! ЦВД не отражает потери ОЦК. В положении пациента с опущенным головным концом повышение преднагрузки маскирует дефицит ОЦК. Необходимо учитывать клинические симптомы: тахикардию, длительное постепенное снижение среднего АД без изменения глубины наркоза, снижение диуреза.

! Анализ газового состава крови из центральной вены делает возможным оценку р,,СО₂, pH, концентрации бикарбонатов, лактата, ВЕ. Его можно применять для оценки метаболизма и газообмена. Использование капиллярной крови для оценки газового состава крови у больных с патологией р_аСО₂, рН и р_аО₂ ограничено.

Матиас Херинглаке (Matthias Heringlake), Райнер Шефер (Reiner Schafer) 11.2. Анестезия в сосудистой хирургии

11.2.1. Предоперационные факторы риска

Чаще всего это генерализованные изменения сосудов, в зависимости от выраженности которых вместо малоинвазивного вмешательства возникает необходимость в операции, сопряжённой с высоким риском. Около 30% больных страдают манифестной сердечной недостаточностью. Операционный сердечно-сосудистый риск высок, прежде всего, в послеоперационном периоде.

Факторы кардиального риска (кардиального индекса)

•  Вмешательство, сопряжённое с высоким риском (аневризма брюшного отдела аорты).

•  ИБС в анамнезе .

•  Недостаточность кровообращения в анамнезе.

•  Цереброваскулярные заболевания (инсульт, транзиторная ишемическая атака).

•  Сахарный диабет 1-го типа.

•  Концентрация креатинина в сыворотке крови >2мг/дл. Стратификация риска (в зависимости от наличия вышеназванных

факторов)

•  0: кардиальный риск - 0,4%.

•  1: кардиальный риск - 0,9%.

•  2: кардиальный риск - 6,6%.

•  >3: кардиальный риск - 11,0%.

! При сборе анамнеза нужно целенаправленно выявлять соответствующие факторы и соответственно провести предварительное обследование.

Больным, у которых больше одного, но меньше трёх факторов риска, необходимо назначить β-блокаторы перед операцией и минимум в течение 7 сут после операции (метопролол в дозе 25 мг 2 раза в сутки в возрастающей дозе), учитывая противопоказания (АВ-блокада, бронхиальная астма). Целевая частота пульса в покое меньше или равна 60 в минуту.

Больные с тремя и более факторами риска нуждаются в проведении углублённой оценки состояния.

11.2.2. Особенности интра- и послеоперационного периода

Лабильность кровообращения

При субклинической гиповолемии (прежде всего при предшествующем лечении диуретиками в сочетании с вазодилатирующими средствами) при вводном наркозе может значительно снижаться АД. Наиболее предпочтительны для вводного наркоза этомидат? и суфентанил*.

При сопутствующей сердечной недостаточности, предшествующем назначении β-блокаторов, а также комбинированной эпиду- ральной и общей анестезии компенсаторные возможности в отношении внезапных изменений пред- и постнагрузки значительно снижены. Например, значительное падение АД при гиповолемии, опасность острой левожелудочковой недостаточности при форсиро-

ванной инфузионной терапии, декомпенсация функций сердечнососудистой системы при изменении ОПСС во время пережатия/ снятия зажима с аорты.

Эпизоды повышения АД способствуют возникновению осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в послеоперационном периоде → адекватное лечение боли. Расширенный мониторинг

При высоком операционном риске (в особенности при вмешательствах на аорте) показан расширенный мониторинг гемодинамиче- ских показателей (катетеризация лёгочной артерии, чреспищеводная ЭхоКГ и допплерография, постоянное измерение сатурации кислорода в крови из центральной вены и т.д.). Однако убедительных доказательств, что расширенный мониторинг улучшает исход операции у таких пациентов, пока нет.

У больного с высоким кардиальным риском (в зависимости от индивидуального опыта анестезиолога и хирурга) желателен рас- ширенный мониторинг, подобранный индивидуально к профилю риска больного. Нормотермия

При интраоперационном поддержании нормотермии можно существенно снизить осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы.

11.2.3. Анестезия при специальных операциях Эндартерэктомия сонных артерий

Мониторинг: обычные методы + инвазивное измерение АД. Особенности анестезии

Нормовентиляция: стремиться к рСО₂ - 35-40 мм рт.ст.; гипервентиляция снижает опасность ухудшения церебрального кровоснабжениия.

Пережатие сонных артерий

•  В зависимости от хода вмешательства сонные артерии пережимают интраоперационно на время от 0,5 до 5 мин. Кровоснабжение головного мозга зависит, прежде всего, от коллатерального кровотока (и достаточного церебрального перфузионного давления).

•  При повреждении атеросклеротической бляшки может происходить нарушение церебрального кровотока.

•  Мониторинг: значение имеющегося мониторинга (переводимые соматосенсорные потенциалы, биспектральный индекс, транскраниальная допплерография и т.д.) с точки зрения уменьшения осложнений до настоящего времени не выяснено.

Осложнения

Гипотония и брадикардия при раздражении нерва каротидного синуса. Возникает при хирургических манипуляциях, чаще неопасно. При необходимости ввести атропин в дозе 0,25-0,5 мг внутривенно (до ЧСС >60 в минуту) или орципреналин^? в дозе 50-100 мкг внутривенно (алупент^?, при соответствующей предрасположенности - 1 мг развести в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида).

При положении тела с приподнятым головным концом часто наблюдают падение АД, которое можно предотвратить предопе-

рационной инфузионной терапией (250-500 мл раствора гидроксиэтилкрахмала). При необходимости можно ввести вазопрессоры (акринор^? в дозе 0,3-0,7 мл).

При введении антагонистов гепарина натрия, например, протамина сульфата (особенно при быстром введении), может значительно снижаться АД. Необходимо начать инфузионную терапию (например, 500 мл раствора Рингера*), при необходимости однократное введение норэпинефрина через перфузор (0,01-0,04 мкг/кг в минуту).

После операции часто увеличивается АД (показано инвазивное измерение); с точки зрения возможности возникновения неврологических осложнений идеально наблюдение в отделении интенсивной терапии.

Внимание: при послеоперационном кровотечении возникает опасность сдавления дыхательных путей - трудная интубация, проводит только опытный анестезиолог. При гематоме больших размеров проводить интубацию в присутствии хирурга (снятие кожных швов и удаление гематомы). Подготовить оборудование для трудной интубации, при необходимости наложить трахеостому. Аневризма брюшного отдела аорты

Частота ИБС и стеноза сонных артерий у данной группы больных очень велика. Необходимо тщательное предоперационное обследова- ние, при необходимости в сотрудничестве с кардиологом. В послеоперационный период абсолютно показано наблюдение в отделении интенсивной терапии. В качестве послеоперационной аналгезии можно применять комбинированные методы анестезии.

Метод анестезии: общая анестезия, возможно, в комбинации с торакальной эпидуральной анестезией.

Мониторинг: обычные методы + пятиканальная ЭКГ (динамика ST) + достаточное количество венозных доступов (опасность кровотечений) - лучше всего 8 доступов + инвазивное измерение АД + ЦВК + катетеризация мочевого пузыря. Расширенный мониторинг в зависимости от возможностей и индивидуальных показаний: например, катетеризация лёгочной артерии (идеально с пульсоксиметрией), чреспищеводная ЭхоКГ, ЦВК с постоянным измерением насы- щения кислородом венозной крови, контур анализа пульса и т.д.

Особенности интраоперационного периода

При пережатии и снятии зажима с артерий возможны значительные изменения ОЦК и АД. Это усугубляется возможностью массивного кровотечения.

Эвентрационный синдром при выделении аорты.

Заместительная инфузионная терапия

•  Адекватная индивидуально подобранная гидратация перед началом наркоза (например, раствор Рингера* в дозе 10-20 мл/кг), у больных с высоким риском предоперационную подготовку проводить в отделении интенсивной терапии.

•  Коррекция водного баланса на основании функциональных значений кровообращения (УО, вариабельность пульса, ЦВД и т.д.): болюсное введение раствора и оценка изменения соответствующих параметров в заданном направлении. Преимущества: выявление больных с ограничением функциональной способности миокарда!

Пережатие аорты: ОПССТ → среднее АДТ. При исходной сердечной недостаточности это может привести к падению СИ, венозной сатурации и повышению давления наполнения. При ишемии отмечают депрессию сегмента ST в отведении V₅ или II.

• Лечение: обеспечить достаточную глубину наркоза. Вазодилататоры: нитроглицерин в дозе 0,1 мг фракционно или через перфузор со скоростью 1-2 мг/ч, пока не произойдёт адаптация миокарда к повышению постнагрузки. Если СИ и венозная сатурация продолжают снижаться, обдумать возможность введения катехоламинов (добутамин по 2-5 мкг/кг в минуту).

Вскрытие аневризматического мешка: вследствие кровотечения из поясничных артерий непосредственно после пережатия могут воз- никать значительные кровопотери. Сложная ситуация: необходимо введение значительного объёма жидкости при наличии перегруженного повышенной постнагрузкой миокарда.

Снятие зажима с аорты: вследствие транзиторной гипоксии нижних конечностей и сопутствующей вазодилатации при снятии зажима с аорты могут возникать нарушения гемодинамики в нижних конечностях. Уже перед снятием зажима провести адекватную инфузионную терапию, при необходимости подготовить препараты крови. Обсудить с хирургом возможность постепенного снятия зажима с аорты (например, при наложении Y-образного протеза).

Послеоперационное ведение: необходим перевод в отделение интенсивной терапии (своевременная диагностика кровотечений, адекватная инфузионная терапия у больных с высоким риском нарушения функций почек).

Разрыв аневризмы аорты

Угрожающее жизни состояние с высокой смертностью. Смертность определяется правильной постановкой диагноза, предшествующей стадией шока, длительностью интраоперационной гипотонии и опы- том врачебной бригады (в особенности хирурга).

Длительность вмешательства >4 ч, время пережатия аорты >75 мин, массивные гемотрансфузии >15 доз эритроцитарной массы и интраоперационная олигоанурия прогностически неблагоприятны.

Клиническая картина

Прикрытый разрыв: абдоминальные боли, боли в спине, пульсирующее опухолевидное образование в брюшной полости.

Свободный разрыв: шок, судорожное дыхание, потеря сознания, бледность кожи.

Тактика

Работают два(!) анестезиолога.

Ранняя диагностика: сонография, КТ, после этого сразу доставить в операционную (у 20% больных наступает гипотония между взятием анализа крови и доставкой в операционную).

Интубация: в идеале проводить в операционной в присутствии хирургической бригады.

Внимание: у большой части больных после интубации возникает шок.

Мониторинг: катетеризация лёгочной артерии и многоканальный венозный доступ (8), возможно параллельно с вводным наркозом.

Острый тромбоз периферических сосудов

Проблематика: наряду с факторами риска часто отмечают абсолютную аритмию или мерцание предсердий. Часто повышенная вязкость крови (эксикоз) в связи с предоперационным дефицитом ОЦК.

Мониторинг: как при плановых вмешательствах + надёжный венозный доступ, катетеризация лучевой артерии, мочевого пузыря, подготовка препаратов крови.

! Критический момент: при восстановлении кровотока возможно:

•  Кровотечение.

•  Гиповолемия: перераспределение крови в расширенные сосуды нижних конечностей.

•  Гипергликемия, нарушения ритма. Через 5 мин после восстановления кровотока необходимо измерить концентрацию К⁺, при необходимости ввести глюкозу^* или инсулин^*.

•  Ацидоз при пробуждении: нарушение функций почек при высвобождении миоглобина и выходе его в сосудистое русло, повреждении мышц вследствие гипоксии. Тактика: через 5 мин после восстановления кровотока измерить дефицит бикарбонатов и при необходимости ввести раствор натрия гидрокарбоната.

Тромбоз вен малого таза

Чаще диагностируют у больных с нарушением общего состояния, например, при злокачественных опухолях, кишечной непроходимо- сти, беременности и заболеваниях, которые сопровождаются гемоконцентрацией или гиперкоагуляцией.

Осложнения: внезапная массивная кровопотеря при манёвре Фогарти, ТЭЛА при отрыве тромба.

Предоперационная подготовка

•  В зависимости от исходной концентрации гемоглобина заказать 4-6 доз эритроцитарной массы, по согласованию с хирургом несколько из них согреть и подготовить для трансфузии.

•  Подготовить койку для послеоперационного наблюдения в отделении интенсивной терапии.

Тактика

•  Вводный наркоз: в зависимости от периода голодания возможно проводить, как при кишечной непроходимости.

•  Венозный доступ: после интубации установить широкопросветные доступы к периферическим венам и ЦВК или восемь венозных доступов, подготовить к трансфузии 2 дозы тёплой эритроцитарной массы (в зависимости от концентрации гемоглобина).

•  Постоянный контроль АД.

•  Наложить эзофагеальный стетоскоп и/или использовать прекардиальный допплер, в идеале чреспищеводная ЭхоКГ.

•  Мониторинг: тщательный контроль концентрации СО₂ в конце выдоха или многократное исследование газового состава крови.

•  ИВЛ: ПДКВ - 10-20 см вод.ст.

•  Перед (лучше) или после манёвра Фогарти хирург может установить кава-фильтр для профилактики тромбоза.

•  Антикоагулянтная терапия: интраили послеоперационно после обсуждения с оперирующим хирургом, чаще всего - гепаринотерапия.

Хартмут Шенеман (Hartmut Schoenemann)

11.3. Торакальная хирургия

11.3.1. Предоперационный период Проблематика

Вмешательства на грудной полости сопряжены со значительными изменениями респираторных и гемодинамических параметров.

•  Осложнения со стороны дыхательной системы в виде ателектазов, пневмонии, отёка лёгких.

•  Снижение поверхности газообмена.

•  Увеличение лёгочного сброса крови справа налево.

•  Повышение сопротивления лёгочных сосудов.

•  Перегрузка правых отделов сердца.

•  Хронические заболевания лёгких и инфекции органов дыхания чаще приводят к развитию осложнений в послеоперационном периоде.

Предоперационный осмотр

Имеет целью определить, возможна ли компенсация изменений, соответствующих оперативному вмешательству, при данном состоянии дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Стандартное обследование (см. 1.1), сбор анамнеза (см. 1.1.1), физикальное обследование (см. 1.1.2).

Следующие методы дополняют клиническую оценку больного перед плановым торакальным вмешательством:

•  данные лабораторных исследований: общий анализ крови, коагулограмма, электролитный баланс, концентрация креатинина, глюкозы, общего белка в крови, активность трансаминаз, газовый состав крови;

•  определение группы крови - заказать эритроцитарную массу;

•  инструментальные исследования: рентгенография грудной клетки, ЭКГ, исследование ФВД;

•  катетеризация лёгочной артерии: например, при имеющейся правосторонней сердечной недостаточности.

В зависимости от данных обследования при необходимости созвать консилиум терапевтов для решения вопроса о максимальной компенсации состояния перед операцией.

Тактика

•  При плановых вмешательствах перед операцией провести медикаментозную коррекцию сердечно-сосудистых нарушений и заболеваний дыхательной системы.

•  Физикальную дыхательную терапию начинать уже перед вмешательством.

•  При ограничении функций дыхательной системы, сопровождающейся гипоксией и гиперкапнией, не использовать для премедикации препараты, угнетающие дыхание.

11.3.2. Особенности интраоперационного периода Положение на операционном столе

Большее число вмешательств в торакальной хирургии (не сердечнососудистой), например, лобэктомию, проводят в положении на боку.

Для предотвращения позиционных повреждений необходимо подложить подушки или мягкие прокладки в области головы, колен и локтей. Методы анестезии

Общая анестезия: в торакальной хирургии метод выбора.

Ингаляционные анестетики: дополняют введением опиоидных анальгетиков. Они имеют преимущество, т.к. обладают бронходилатирующим действием, хорошо управляемы (ранняя экстубация), снижают рефлекторную активность.

Местная анестезия: возможна при диагностической бронхоскопии с помощью гибкого бронхоскопа (см. 21.3).

Мониторинг

Базисное наблюдение: ЭКГ, неинвазивное измерение АД, прекардиальный стетоскоп, измерение инспираторного О₂, сатурации О₂ и концентрации СО₂, термометрия.

Больные с высоким риском (например, при сердечной недостаточности, ХОБЛ): дополнительно установить ЦВК и измерять ЦВД, катетеризация мочевого пузыря и подсчёт диуреза в зависимости от объёма введённой жидкости.

Декомпенсация функций дыхательной и сердечно-сосудистой системы: дополнительно катетеризировать лёгочную артерию, измерять

МОС.

! При применении вентиляции одного лёгкого необходим повторный анализ газового состава крови!

11.3.3 Искусственная вентиляция лёгких Проблематика

•  Положение на боку и торакотомия изменяют физиологические вентиляционные-перфузионные соотношения.

•  В положении на боку верхнее лёгкое относительно лучше вентилируется и хуже кровоснабжается.

•  Торакотомия и контролируемая ИВЛ увеличивают вентиляцию верхнего лёгкого.

•  При торакотомии с сохранением спонтанного дыхания происходит спадение лёгкого на соответствующей стороне. Движения диафрагмы и подсасывание интактного лёгкого в фазу дыхания ведут к парадоксальному дыханию и смещению средостения.

! Интубация и контролируемая вентиляция устраняют эти колебания.

Особенности интраоперационного периода

Искусственная вентиляция одного лёгкого

Показания: раздельная ИВЛ может быть необходима при инфекционном процессе удаляемой части лёгкого, одностороннем лёгочном кровотечении или при некоторых вмешательствах, например, торакальных аневризмах.

Тактика: при односторонней вентиляции двухпросветными интубационными трубками (рис. 11-1, 11-2), у маленьких детей при необходимости - блокада бронхов.

•  Инструменты: различают трубки для интубации левого (Carlens) и правого (White) главных бронхов. Последние учитывают особенности отхождения верхней доли.

•  Интубация: ларингоскопия обычным способом. Передней

частью трубки пройти голосовую щель, трубку повернуть на 90?, для того чтобы обеспечить свободное введение в соответ- ствующий главный бронх. Медленно продвигать трубку вперёд до ощущения лёгкого сопротивления. Внимание: интубация двухпросветными трубками с крючком для киля трахеи.

•  Контроль: при правосторонней трубке необходим контроль бронхоскопии, чтобы исключить окклюзию верхней доли. Проверить правильность положения трубки путём тщательной аускультации отдела лёгкого до и после раздувания манжетки. Повторный контроль окончательного расположения трубки.

•  Блокада бронха: размещение трубки под контролем бронхоскопии.

Последствия вентиляции одного лёгкого и компенсаторные возможности. Повышение интрапульмонального сброса крови справа налево. Компенсация происходит частично за счёт:

•  повышения сопротивления сосудов невентилируемого лёгкого с усилением кровообращения;

Рис. 11-1. Двухпросветная трубка [А300-157].

Рис. 11-2. Ошибочные положения двухпросветной трубки [А300-157].

•  относительного повышения кровоснабжения вентилируемого лёгкого.

! Обязательно исключить все факторы, повышающие сопротивление сосудов лёгких на вентилируемой стороне (гипоксия), или снижающих на невентилируемой стороне (гипервентиляция, вазодилататоры).

! Установить высокую концентрацию кислорода на вдохе. Апноэтическая оксигенация

Показания: необходимость кратковременной неподвижности опе- рационного поля. Ход

•  Инструменты: интубация однопросветной трубкой.

•  Гипервентиляция 100% кислородом.

•  ИВЛ прервать максимум на 10 мин, установить постоянный поток кислорода в дыхательные пути.

! Рискованно, прежде всего, из-за опасности гипоксии головного мозга. При длительности вмешательства менее 10 мин рО₂ чаще всего сохраняется в пределах нормы, хотя происходит значительное накопление СО₂. Послеоперационная искусственная вентиляция лёгких

! Частота осложнений со стороны дыхательной системы после

торакотомии высока. Наряду с сопутствующими заболеваниями, видом и объёмом вмешательства возможность отсоединения больного от аппарата ИВЛ ещё в операционной зависит в большей степени от предоперационной дыхательной терапии.

Ранняя экстубация после операции снижает риск бронхиальной недостаточности.

11.3.4. Анестезия при диагностических вмешательствах

Бронхоскопия - см. 21.4. Бронхиальный лаваж

Метод анестезии: общая анестезия.

Проведение: повторные введения 10 мл подогретого 0,9% раствора натрия хлорида через эндотрахеальную трубку.

•  Эндоскопический бронхиальный лаваж: целенаправленное струйное введение раствора эндобронхиально и получение смыва для бактериологического исследования.

•  Односторонний лаваж: при помощи двухпросветной трубки, чтобы предотвратить попадание инфицированного материала.

Медиастиноскопия

Метод анестезии: общая анестезия. Наркоз должен быть достаточной глубины, для подавления потенциальных рефлекторных реакций.

Мониторинг

•  Как правило, достаточно стандартного мониторинга (см. 3.1.1).

•  Контроль пульса на правой лучевой артерии пальпаторно или путём пульсоксиметрии (указание на бессимптомное сдавление артерии медиастиноскопом).

•  Повторно проверять положение глазных яблок и роговичный рефлекс.

Интубация спиральной трубкой (Woodbridge).

Осложнения: многообразные и частые в послеоперационном периоде, например: гемоторакс, пневмоторакс, хилоторакс, повреждение органов грудной клетки.

! При риске кровотечений (редкие, но чрезвычайно массивные) наложить венозный доступ широкопросветной системой для инфузии, подготовить 2(4) дозы эритроцитарной массы.

11.3.5. Анестезия при специальных вмешательствах

Бронхоплевральные свищи

Причина: развитие соустья между дыхательными путями и плевральной полостью может указывать на несостоятельность швов после резекции или быть следствием ИВЛ с высоким давлением.

Тактика: торакальный дренаж и эвакуация содержимого плевральной полости (см. 11.3.6), при персистирующих бронхоплевральных свищах - оперативное лечение. Внимание: при больших размерах свища возможна ИВЛ через двухпросветную трубку. Лобэктомия и пневмонэктомия

Особенности при лобэктомии и пневмонэктомии складываются из изменений вентиляционно-перфузионных соотношений в положении на боку. При необходимости проводят вентиляцию одного лёгкого (см. 11.3.4).

Положение: чаще на боку (см. 11.3.2).

ИВЛ: в зависимости от локализации и объёма резекции интубация спиральной или двухпросветной трубкой (см. 11.3.4).

! Развитие в послеоперационном периоде ателектазов и смещения средостения после торакотомии предупреждают раздувани- ем лёгкого перед ушиванием послеоперационной раны грудной клетки.

Внимание! Неадекватная аспирация при дренировании грудной клетки может привести к смещению средостения. При пневмонэктомии необходимо установить давление аспирации максимально на 5 см вод.ст. или отказаться от длительной аспирации . Абсцесс лёгкого, бронхоэктатическая болезнь, буллы

Интубация: двухпросветной трубкой при абсцессе лёгкого и брон- хоэктазах, для предотвращения попадания инфицированного материала в здоровое лёгкое.

Метод анестезии: резекцию буллёзно изменённой ткани лёгкого проводить под общей анестезией. Внимание: не вводить закись азота (воздушные пространства!).

ИВЛ: в особенности при ИВЛ с контролем давления существует опасность разрыва булл, иметь в виду возможность возникновения напряжённого пневмоторакса.

Лёгочное кровотечение

Интубация: продувная и по возможности в полусидячем положении под местной анестезией у бодрствующего пациента. Одностороннее кровотечение - показание к применению интубации двухпросветной трубкой.

ИВЛ: 100% кислород и аспирация крови.

! Наряду с дыхательной недостаточностью может развиться гиповолемический шок. При массивном кровотечении подготовить к трансфузии 6 доз эритроцитарной массы, проводить инвазивное измерение АД .

! При прогрессировании кровотечения необходима оперативная ревизия.

Резекция грудного отдела пищевода

Метод анестезии и вид вмешательства: резекцию опухоли пищевода проводят, используя лапаротомию и торакотомию справа, под общей анестезией.

Подготовка: два широкопросветных венозных доступа, подготовить 6 доз эритроцитарной массы.

ИВЛ: обсудить с хирургом, необходимо ли для облегчения манипуляций во время операции применять раздельную ИВЛ .

Мониторинг: расширенный с инвазивным измерением АД и установкой ЦВК (см. 3.3.3, 2.1.3).

Эпидуральный катетер (см. 7.2) для послеоперационной аналгезии; возможно люмбальное введение, после этого всё же ввести опиаты, например, морфин в дозе 3-5 мг на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида (наблюдение).

Аневризма грудного отдела аорты

! Вмешательства по поводу аневризмы грудного отдела аорты

характеризуются высокой летальностью. Мониторинг: расширенный, с инвазивным измерением АД и установкой ЦВК.

Подготовка

•  Два широкопросветных венозных доступа, подготовить к трансфузии 6 доз эритроцитарной массы.

•  Интраоперационно установить аппарат для аутотрансфузии Cell-Saver.

! Катетеризацию артерии для инвазивного измерения АД проводить перед вводным наркозом под местной анестезией (см. 3.3.3).

Аневризма восходящего отдела аорты

Проблематика: часто поражён ещё и аортальный клапан, необходимо его протезирование. В связи с растяжением клапанного кольца возникает аортальная недостаточность (необходимо снижать постнагрузку, избегать брадикардии).

Особенности анестезии: вмешательство проводят с подключением к аппарату искусственного кровообращения.

! При больших аневризмах может происходить их разрыв при стернотомии, необходима феморофеморальная канюляция перед стернотомией.

Протезирование дуги аорты

Проблематика: редкое вмешательство с высокой частотой развития осложнений (ишемия головного мозга, эмболия сосудов головного мозга, ишемия миокарда).

Особенности анестезии

Подключение к аппарату искусственного кровообращения после вводного наркоза и гипотермия до 15 ?С через пищеводный зонд .

Возможны болюсное введение барбитуратов, например, тиопентала натрия в дозе 5 мг/кг (трапанал*), и наружная гипотермия головы

путём наложения пузыря со льдом (обсуждается церебропротективное действие).

Скорость потока аппарата искусственного кровообращения установить на 100 мл/мин.

! Другие методы проводят без глубокой гипотермии или аппарата искусственного кровообращения с внешним шунтированием или дополняют аппарат искусственного кровообращения применением специальной перфузии головного мозга. Диссекция нисходящей аорты

Проблематика: пережатие аорты ведёт к резкому повышению АД (подготовить нитропруссид натрия, см. 5.5.3), а затем к снижению диуреза.

Рассечение аорты приводит к острому дефициту ОЦК → непосредственно перед этим отменить вазодилататоры, ввести жидкость, подготовить катехоламины, например норэпинефрин и растворы для инфузии.

Особенности анестезии

Положение на боку и вентиляция одного лёгкого.

Минимум три широкопросветных венозных доступа, подготовить 6-10 доз эритроцитарной массы.

Измерение АД на лучевой и бедренной артериях справа, выше и ниже пережатия аорты.

Реконструкция трахеи

Вид вмешательства: наряду с лазерным лечением (см. 18.4) стеноза трахеи, возможна оперативная резекция или реконструкция трахеи.

Метод анестезии: оперативная резекция или реконструкция трахеи под наркозом.

Обеспечение проходимости дыхательных путей требует при вмешательствах в области трахеи особой тактики.

•  После вводного наркоза интубировать обычным методом. В зависимости от локализации при необходимости интраоперационно установить трубку ниже места реконструкции.

•  Не должно возникать необходимости послеоперационной ИВЛ (опасность несостоятельности швов).

•  Высокочастотная ИВЛ при вмешательствах в области сужения трахеи может оптимизировать операционное поле (см. 18.4).

Травма грудной клетки

Перелом рёбер, пневмоторакс или гемоторакс, контузия сердца, разрыв внутригрудных сосудов (прежде всего, грудного отдела аорты), тампонада сердца, разрыв диафрагмы или энтероторакс, контузия лёгкого.

Особенности анестезии: тактика зависит от типичных повреждений.

•  Если есть подозрение на травму органов грудной клетки, обязательно выполнить предоперационную рентгенографию грудной клетки и по возможности ЭКГ.

•  Во время длительных вмешательств при переломе рёбер с использованием ИВЛ с контролем давления обеспечить дренирование грудной клетки.

11.3.6. Ведение больных в послеоперационном периоде

Общее послеоперационное ведение - см. 1.3.

! В послеоперационном периоде после торакального вмешательства обращать внимание на:

•  развитие дыхательной недостаточности, симптомы декомпенсации (тахипноэ, цианоз, различные степени нарушения сознания);

•  развитие пневмоторакса, гемоторакса, хилоторакса, а также нарушения вентиляции и плевральный выпот (перкуссия, аускультация, рентгенография грудной клетки);

•  появление симптомов подкожной эмфиземы;

•  свищи дренажа грудной клетки (пузырьки воздуха в дренаже).

Дренирование грудной клетки

После вскрытия плевральной полости при бронхоплевральных свищах и для отвода жидкости часто необходимо наложение искусственного соустья между висцеральной и париетальной плеврой

см. 8.2.5.

Принципы отведения жидкости

Дренаж под силой тяжести: соединение катетера с трубкой, которая опущена в воду дренажной ёмкости (гидравлический запор). Трубка должна находиться на 2 см вод.ст. ниже поверхности воды. Чем ниже опущена трубка, тем выше должно быть давление в плевральной щели, чтобы жидкость или воздух поступали по дренажу. Равенство давлений возникает при нахождении трубки выше поверхности воды.

Активное дренирование: если не достаточно силы тяжести, дренаж можно соединить со второй ёмкостью, куда устанавливают аспиратор. Глубину проникновения в ёмкость для аспирации уравнивающей трубки определяет только аспиратор (чаще 10-25 см вод.ст.).

Система трёх ёмкостей: если из плевральной полости выделяется большое количество жидкости, можно использовать модифицированный вариант описанной системы. В этой системе дополнительную ёмкость используют как резервуар.

Практические советы

Дренаж должен «играть» гидравлическим затвором, то есть на выдохе уровень жидкости по дренажу поднимается, на вдохе опускается. О наличии связи отводящих дыхательных путей с плевральной полостью можно узнать по пузырькам воздуха в дренажной трубке.

При гемотораксе обеспечивать проходимость трубки удалением (растворением) сгустков крови.

Связующую трубку не поднимать над поверхностью воды.

Предотвращать развитие напряжённого пневмоторакса у больных, находящихся на ИВЛ, путём пережатия дренажной трубки. Послеоперационная аналгезия

Общая послеоперационная аналгезия - см. главу 22.

Проблематика: применение физических и фармакологических методов в дыхательной терапии возможно только после адекватной аналгезии, то есть послеоперационное лечение боли уменьшает частоту развития осложнений.

Системная аналгезия препаратами периферического и центрального действия. Нужно помнить о противокашлевом и угнетающем действии анальгетиков на дыхательный центр (титровать дозу).

Возможна регионарная анестезия: торакальная эпидуральная ане-

стезия (см. 7.2.6), люмбальная эпидуральная анестезия с введением опиатов или блокада межрёберных нервов (см. 22.2.2).

Дыхательная терапия

Защитная функция слизистой оболочки, цилиндрического эпителия и кашлевого механизма у больных часто ослаблена. Предоперационная и послеоперационная дыхательная терапия способствуют поддержанию собственных механизмов очищения дыхательных путей для предотвращения сгущения секрета и нарушения вентиляции лёгких.

! Физические методы можно дополнить медикаментозными [например, назначить: амброксол (мукозолван*), ацетилцистеин (флуимуцил*)], ингаляциями (тахоликвин*, мукозолван* каждые 2 ч поочерёдно) и целенаправленной антибиотикотерапией.

Изменение положения

Для улучшения газообмена необходимо регулярно поворачивать больного в кровати, приблизительно каждые 2 ч, чередовать положе- ния на спине и положение 30? на левом или правом боку. Больным с нестабильными показателями гемодинамики необходимо проводить тщательный контроль показателей кровообращения.

Дыхательная гимнастика

Больной в состоянии бодрствования может управлять своим дыханием. Для этого он кладёт руки на грудь и пробует глубоко вдыхать, наполняя живот, и затем медленно выдыхать (обратная связь). Это упражнение нужно повторять многократно в течение дня по несколько минут. Оно подходит всем контактным больным.

Искусственное увеличение мёртвого пространства

Принцип: частичное возвратное дыхание воздухом мёртвого пространства с относительно повышенной концентрацией СО₂ и последовательным увеличением дыхательной импульсации.

Противопоказания: обострение бронхиальной астмы, эмфизема лёг- ких, манифестная сердечная недостаточность, тяжёлая одышка и т.п.

Инструменты: увеличение мёртвого пространства происходит чаще всего с помощью фронтонной трубки, состоящей из мундштука (50 мл) и составных частей трубки (100 мл). Длину нужно подобрать больному индивидуально.

Определить ЧДД перед применением трубки.

У взрослых в зависимости от состояния начинать с 150-350 мл (адаптация больного к увеличению мёртвого пространства в виде углубления дыхания при малом увеличении частоты занимает 3 мин).

Заново определить ЧДД через 3 мин: ЧДД менее 20 в минуту - добавить элемент трубки, ЧДД более 25 в минуту - убрать один элемент.

! Временное увеличение мёртвого пространства на 200-500 мл

взрослые обычно хорошо переносят. ! Частота применения: лечение должно занимать около 10 мин

8-10 раз в сутки, сначала проводить под присмотром (Внимание:

симптомы гиповентиляции или гиперкапнии).

Позиционный дренаж

Принцип: поддержание оттока секрета с использованием силы тяжести (табл. 11-4). Вследствие разветвлённой структуры брон-

хиального дерева положения с опущенным головным концом не достаточно.

Проведение: 3-4 раза в сутки по 20-30 мин через достаточное время после еды. Обращать внимание на удобное положение больного (особенно при аналгоседации) для предотвращения повреждения давлением.

Внимание: изменение положения может нести значительные психические и физические нагрузки (прежде всего, при сердечнососудистой недостаточности).

Мануальные техники

Мануальные техники помогают мобилизации секрета и могут быть использованы в комбинации с позиционным дренажем. Их проводят многократно в течение суток по несколько минут.

Постукивания

Противопоказания: не применять при переломах рёбер, острых инфекционных заболеваниях, повышенной кровоточивости.

Проведение: грудную стенку накрыть, постукивающей руке придать форму блюда, пальцы сомкнуть, движение происходит в лучезапястном суставе. Избегать воздействия на область позвоночника и почек.

Таблица 11-4. Позиционный дренаж

Вибромассаж: вибрации передаются с грудной стенки на ткань лёгкого и должны повышать скорость выдыхаемого воздуха в мелких бронхах и таким образом разжижать секрет.

Хартмут Шенеман (Hartmut Schoenemann)

11.4. Травматология

Особенности травматологических больных

•  Различный возраст больных.

•  При экстренных вмешательствах (открытые переломы) часто не соблюдён режим голодания перед операцией.

•  Сложная интубация при травмах, которые затрудняют открывание рта (см. 2.3).

•  Опасная интубация при повреждениях шейного отдела позвоночника (угрожающая тетраплегия).

•  Шок при кровопотере неясного характера, в стадии компенсации зачастую недооценивается.

11.4.1. Предоперационный период

Предоперационная диагностика

Стандартное обследование (см. 1.1), сбор анамнеза (см. 1.1.1), физикальное обследование (см. 1.1.2). Объём и полнота обследования зависят от неотложности вмешательства, возможно использование дополнительных методов (см. 1.1.7, 1.1.9).

Лабораторные методы: общий анализ крови, коагулограмма, электролитный баланс, концентрация в крови креатинина, глюкозы, общего белка, активность трансаминаз.

Определить группу крови, заказать эритроцитарную массу: при неясных ситуациях заказывать с запасом, например, при политравме - 10 доз эритроцитарной массы. Проконсультироваться с транс- фузиологом.

Рентгенография грудной клетки: если механизм травмы не исключает повреждения органов грудной клетки, у всех больных старше 50 лет или при отягощённом анамнезе.

Не диагностированные перед операцией переломы рёбер или пневмоторакс могут вызвать осложнения во время операции.

ЭКГ: если механизм травмы не исключает возможности повреждения органов грудной клетки или контузию сердца, а также у всех больных старше 40 лет или при отягощённом анамнезе.

! На основании показаний к операции со стороны хирурга можно отказаться от предоперационного обследования, это следует отметить в протоколе анестезии (см. 1.2.3).

Подготовка

Предоперационная подготовка, например, коррекция водносолевого и электролитного баланса, не всегда возможна.

Премедикация: учитывать потребность больного в аналгезии. При предоперационном введении предпочтительны агонисты опиатных рецепторов (петидин*, пиритрамид*), это помогает избежать интра- и послеоперационных перекрёстных реакций частичных антагонистов с высокопотенциальными опиоидными анальгетиками (см. 22.3).

11.4.2. Особенности интраоперационного периода

Положение на операционном столе

Ход вмешательства определяет положение на операционном столе, в спорных случаях обсудить с хирургом (см. 2.5).

При вмешательствах на верхних конечностях и плечевом поясе предпочтительно положение на спине, возможно дополнительно:

•  столик при травмах предплечья и кисти;

•  положение на животе при ревизии локтевого сустава, вмешательстве на области лопатки.

При вмешательствах на нижних конечностях и малом тазу (чаще в положении на спине) возможно дополнительно:

•  приподнять поражённую сторону с помощью мягкой подкладки;

•  разогнуть повреждённую конечность;

•  использовать положение на животе при ревизии подколенной области и ахиллова сухожилия.

Вмешательство в области костного черепа и шейного отдела позвоночника происходит в положении на спине, возможно сидя (см. 2.5), если это предполагает нейрохирургическое вмешательство, в исключительных случаях и при вмешательствах на шейном отделе позвоночника.

Вмешательства на грудном и поясничном отделах позвоночника можно проводить в положении на животе. При дорсовентральной стабилизации - соответствующее интраоперационное изменение положения больного.

! При изменении положения тела у пациентов часто снижается температура (часто они накрыты только лёгким материалом, обработка кожи ведёт к испарению, ламинарное течение воздуха - интраоперационный мониторинг см. 3). ! Контроль изменения положения и аускультация после его изменения.

Вмешательства с наложением кровоостанавливающего жгута и обескровливанием конечности

Обескровливание: обескровливание конечности достигают с помощью жгута Эсмарха, наложенного дистально. После остановки кровотечения (точно отметить время наложения) снять жгут.

Кровоостанавливаюший жгут накладывают на руку или ногу с давлением на 100 мм рт.ст. выше систолического давления больного.

Длительность безопасной остановки кровообращения неизвестна (от 30 мин до 1 ч). Возможность предотвращения повреждений при длительном наложении зажима во время снятия кровоостанав- ливающего жгута через 1-2 ч обсуждается. После каждого снятия кровоостанавливающего жгута наступает преходящий ацидоз, гиперкалиемия и повышение концентрации СО₂.

Около 1 ч после наложения кровоостанавливающего жгута больной под регионарной анестезией жалуется на тупые боли в области обескровленной конечности. Вспомогательная внутривенная седация (мидазолам, пошаговое титрование по 1 мг) и аналгезия (пети- дин*) достаточна, в некоторых случаях бывает необходима общая анестезия.

! Повреждение находящихся под жгутом сосудов, нервов и мышц

зависит от силы сдавления и длительности наложения. Методы анестезии

Большинство вмешательств в травматологии можно проводить как с использованием общей, так и региональной анестезии, преимуще- ственно у тех больных, которые не голодали.

Обшая анестезия (см. главу 6): возможны все виды. При нестабильных показателях гемодинамики показано ведение наркоза преимущественно с применением кетамина и мидазолама.

Регионарная анестезия (см. главу 7)

Инфильтрационная анестезия: малые вмешательства на коже (обработка ран).

Блокада отдельных периферических нервов, сплетений, спинальная анестезия: вмешательства на конечностях.

Внутривенная регионарная анестезия (см. 7.9): вмешательства на конечностях при длительности операции не более 30 мин.

! В отдельных случаях (консультация с хирургом) необходимо поддержание наркоза, до момента наложения повязки (гипсо- вой) и иммобилизации операционного поля. Неконтролируемые движения больного при пробуждении ухудшают исход вмешательства.

Интраоперационный мониторинг

•  Стандартный мониторинг в зависимости от состояния больного и объёма вмешательства (см. 3.1).

•  Ламинарный ток воздуха: из соображений стерильности - основное требование при травматологических и ортопедических вмешательствах. Происходит пятисоткратный обмен воздуха операционной за час, что обусловливает охлаждение больного. Показана термометрия и теплосохраняющие мероприятия, например, согревание инфузионных растворов.

•  Затемнённость операционной: часто необходима при артроскопиях, это требует повышенного внимания анестезиолога (пуль-

соксиметр, возможно использование дополнительного источника света, например, направить свет на голову больного).

Гемодилюция, аппарат для аутотрансфузии Cell-Saver,

инфузионная терапия

Проблематика: травматологические вмешательства могут сопровождаться значительной кровопотерей (см. 4.2.5). Тактика

! Попытка гемодилюции при недооценке кровопотери может привести к быстрой декомпенсации.

•  При вмешательствах с ожидаемой массивной кровопотерей по возможности подготовить аппарат для аутогемотрансфузии CellSaver для реинфузии крови из области вмешательства (см. 4.2.5).

•  Всегда заказывать большое число компонентов крови, так как массивные кровопотери протекают крайне стремительно, часто трудно корригировать их без аппарата для аутогемотрансфузии Cell-Saver.

Внимание: в связи с повышением ОПСС кровопотери до 25% могут протекать без изменения АД.

Изменения гемоглобина могут быть скрытыми, прежде всего у больных пожилого возраста с дегидратацией.

11.4.3. Анестезия при вмешательствах на верхних

конечностях

Метод анестезии

Вмешательства на верхних конечностях можно проводить как под общей, так и под регионарной анестезией.

Регионарная анестезия

•  Принципиально возможна при длительных вмешательствах (реплантация отсечён- ного пальца) (катетеризационная анестезия сплетения).

•  Если имеют место высокие требования к переносимости больным нагрузок: психическая устойчивость, невыносимые боли в спине при длительном неудобном положении на операционном столе.

•  Учитывать необходимость вспомогательной внутривенной седации (мидазолам, пошаговое титрование) и аналгезии (петидин*), может понадобиться общая анестезия.

Выбор метода анестезии в зависимости от локализации

Кисть

Регионарная анестезия: проводниковая анестезия по Оберсту, внутривенная регионарная анестезия (см. 7.9) или блокада плечевого сплетения (см. 7.4).

Блокада отдельных нервов: в качестве дополнения к неполной блокаде плечевого сплетения, например, блокада локтевого нерва (см. 7.6.1, 7.7.1), срединного (см. 7.6.2, 7.2.2), лучевого (см. 7.6.3, 7.7.3).

Предплечье и плечо

Регионарная анестезия, например, блокада плечевого сплетения (см. 7.4). В зависимости от желаемой распространённости зоны анестезии: аксиллярная блокада (см. 7.4.4), блокада надключичного сплетения (см. 7.4.3), межлестничная блокада по Винни (см. 7.4.2), внутривенная регионарная анестезия (см. 7.9).

Плечо

Вмешательства чаше всего проводят под общей анестезией или используя блокаду межлестничного промежутка по Винни

(см. 7.4.2).

11.4.4. Анестезия при вмешательствах на нижних конечностях

Метод анестезии

В области нижних конечностей чаще проводят регионарную анестезию (спинальная анестезия см. 7.1, эпидуральная анестезия см. 7.2, комбинированная спинальная и эпидуральная анестезия,

см. 7.2.9).

Ниже уровня спинного мозга можно применять полную компартмент-блокаду поясничной мышцы (см. 7.5.2), блок «3 в 1» (см. 7.5.3) и блокаду седалищного нерва (см. 7.5.4) в комбинации с блоком «3 в 1».

! Даже при ампутациях можно применять методы регионарной анестезии. Необходимо обращать внимание на эмоциональную нагрузку больного (прежде всего, во время резекции кости). Показано введение мидазолама пошаговым титрованием по 1 мг (дормикум*, см. 5.2.4).

Выбор метода анестезии в зависимости от области

операции

Стопа и голеностопный сустав см. 7.8 (блокада стопы).

Голень

Блокада общего малоберцового нерва, большеберцового нерва, подкожного нерва ноги, а также их ветвей.

Коленный сустав

Возможны методы общей и регионарной анестезии. Диагностические артроскопии можно проводить под местной анестезией с наложени- ем пункционного канала и внутрисуставным введением анестетика (эндопротезы коленного сустава см. 13.6.1).

Бедро

Спинальная проводниковая анестезия (см. 7.1, 7.2) или блокада пояснично-крестцового сплетения (см. 7.5).

Методы анестезии: принципиально возможно проведение вмешательств на области тазобедренного сустава (например, тотальное эндопротезирование, введение динамического винта) под общей анестезией или под проводниковой анестезией спинномозговой области (см. 7.1, 7.2). Нет определённых преимуществ каждого отдельного метода. При выборе учитывать следующее:

•  преимущества эпидуральной анестезии с катетерной техникой: просто в применении, адекватная послеоперационная аналгезия, прежде всего, для ранней безболезненной мобилизации пациента (см. 22.3.2);

•  тотальное эндопротезирование проводят чаще всего пожилым больным с уже имеющимися бронхолёгочными заболеваниями. Неблагоприятное положение на операционном столе и седация могут усугублять друг друга при регионарной анестезии и приводить к проблемам респираторного тракта;

• при применении костного цемента для фиксации протеза могут возникать транзиторная гипотензия и дыхательная недостаточность (см. 13.5.4). Комбинация эпидурального катетера и общей анестезии показана при протезировании коленного и тазобедренного сустава.

Инфузионная терапия: при проведении инфузионной терапии у больных, которые поступают для вмешательства по поводу перелома в области бедра, учитывать предоперационный водно-солевой баланс (эксикоз, потенциальная кровопотеря >1 л). У пожилых больных необходимо осторожно назначать заместительную инфузионную терапию.

! У пожилых больных чаще возникает дегидратация, которая может маскироваться изменением концентрации гемоглобина. Наряду с общими симптомами дегидратации учитывать достаточный диурез (более 50-100 мл/ч), АД и при необходимости - ЦВД.

Таз

Общая анестезия при вмешательствах по поводу перелома костей таза - метод выбора. В зависимости от вида перелома учитывать кровопотерю в объёме нескольких литров.

11.4.5. Анестезия при вмешательствах на костном отделе черепа

Методы анестезии

Вмешательства на костном отделе черепа проводят под общей анестезией, ограниченные вмешательства (сверление отверстия) возможны под местной анестезией.

Вмешательства на костной части лицевого отдела черепа чаще всего проводят под общей анестезией. Местная анестезия возможна в отдельных случаях (скрепление проволокой нижней челюсти

см. 19.2).

Анестезиологические особенности проведения анестезии. Исходят из вовлечения глубжележащих структур в операцию.

11.4.6. Анестезия при вмешательствах на позвоночнике

Метод анестезии: метод выбора - общая анестезия. Особенности анестезии

Расширенный мониторинг: инвазивное измерение АД, установка ЦВК часто показана при больших вмешательствах со значительной кровопотерей.

Кровопотеря: в зависимости от вмешательства (вентросакральная стабилизация) учитывать массивную кровопотерю: заказать 6-10 доз эритроцитарной массы, использовать аппарат Cell-Saver для реинфузии.

Вентиляция одного лёгкого: возможна при вмешательствах в области грудного отдела позвоночника (см. 11.3).

! Осложнения: автономная гиперрефлексия (см. 14.3.6).

11.4.7. Ведение больных в послеоперационном периоде Мониторинг

Стандартные методы послеоперационного мониторинга (см. 1.3). Травматологических больных с переломами длинных трубчатых костей наблюдают на предмет развития жировой эмболии. Симптомы: тахипноэ, тахикардия, повышение рСО₂, снижение рО₂. Аналгезия

Адекватная терапия боли может значительно улучшить исход лечения, когда становится возможной ранняя иммобилизация и профилактика обусловливаемых болью щадящих положений (см. главу 22).

Иммобилизация операционного поля: при необходимости шинами или повязками, способствует обезболиванию больного.

Положение оперированной конечности: в связи с уменьшением образования отёков способствует уменьшению болей.

Эпидуральный катетер: послеоперационную аналгезию осуществлять введением местных анестетиков, таких, как 0,25% раствор бупивакаина (карбостезин*) болюсно или постоянно, возможно эпидуральное введение опиатов, таких, как морфин в дозе 2,5 мг на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Внимание: необходимо постоянное наблюдение за пациентом.

Контролируемая больным аналгезия: при обширных травматологических вмешательствах рекомендована контролируемая больным аналгезия посредством специальных шприцев, если не показан эпидуральный катетер.