ГЛАВА 7 МЕТОДЫ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Матиас Эберхардт (Matthias Eberhardt), Борис Бэнг-Войдановский (Boris Bang-Vojdanovski)

7.1. Спинальная анестезия

Синонимы: интратекальная анестезия, субарахноидальная анестезия. Старейший и наиболее часто применяемый вид блокады спинномозговых нервов с введением раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство на уровне нижних поясничных позвонков. Это временно прерывает проведение возбуждения в корешках спинномозговых нервов; блокада обратима (симпатическая, сенсорная, моторная).

7.1.1. Анатомический обзор

33 позвонка: 7 шейных (C), 12 грудных (T), 5 поясничных, 5 крест- цовых, 4-5 копчиковых.

Остистые отростки поясничных позвонков направлены почти горизонтально; в грудном отделе, наоборот, с сильным наклоном вниз - необходимо выполнять пункцию под более острым углом, например, при грудной эпидуральной анестезии (см. 7.2).

Физиологические изгибы позвоночника: шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз. Это осложняет доступ к субарахноидальному пространству поясничного отдела; для компенсации физиологических изгибов необходимы соответствующие укладки (см. 7.2.5).

В положении на спине выше всего находятся позвонки C_V и L_IH, на самом низком уровне расположены позвонки Th_V и S_II - раствор анестетика высокой баричности (плотнее ликвора) в нормальном положении на спине распространяется обычно до позвонков

^ThIII^-ThVI^.

Связки, которые необходимо проколоть при субарахноидальной пункции в поясничной области (снаружи вовнутрь): надостная, межостная, жёлтая связка. Внимание: у пожилых пациентов костные шипы остистого отростка могут проникать в надостную связку, что затрудняет или делает невозможной срединную люмбальную пункцию. В этом случае следует предпочесть парамедиальный доступ.

Жёлтая связка создаёт большое сопротивление пункционной игле (консистенция, напоминающая ластик).

Содержимое позвоночного канала (рис. 7-1)

•  Спинной мозг (около 45 см в длину, от большого затылочного отверстия до верхнего края L_II-L_III, мозговой конус расположен между L_I и L_II). Внимание: при неправильном выполнении пункции возможно повреждение спинного мозга - необходимо пунктировать не выше L_II-L_III, предпочтительнее всего - между L_III и L_IV.

•  Оболочки спинного мозга (твёрдая, паутинная, мягкая мозговая оболочка); субарахноидальное пространство с корешками спинномозговых нервов; между паутинной и мягкой оболочками - СМЖ и кровеносные сосуды .

•  Пары спинномозговых нервов (всего 31) расположены симметрично. Из них 8 пар шейных (C), 12 пар грудных (Th), 5 пар поясничных (L), 5 пар крестцовых (S), 1 пара копчиковых.

•  Задний корешок: проводит преимущественно афферентные импульсы (тактильная, проприо-, болевая, температурная чувствительность), сосудорасширяющие волокна.

•  Передний корешок: проводит преимущественно эфферентные импульсы к железам, внутренним органам и мышцам; оба корешка объединяются в межпозвоночном отверстии.

•  СМЖ (ликвор): прозрачная бесцветная жидкость; общий объём составляет около 120-150 мл, в субарахноидальном пространстве находится около 75 мл. Состав: плотность - 1003- 1009 г/л; глюкоза - 50-80 мг%, общий белок - 15-45 мг%, Na+ - 140-150 ммоль/л, Cl^- - 120-130 ммоль/л, NaHCO₃ - 25-30 ммоль/л, pH - 7,4-7,6. Влияет на распределение местного анестетика в субарахноидальном пространстве; беспрепятственное выделение ликвора по каплям из канюли пункционной иглы свидетельствует о её правильном положении в субарахноидальном пространстве.

Кровоснабжение спинного мозга: передняя спинномозговая артерия и задние спинномозговые артерии.

Спинномозговые дерматомы (рис. 7-2): каждый сегмент спинного мозга посредством спинномозговых нервов обеспечивает чувствительную иннервацию определённого участка кожи. Это следует учитывать при планировании и контроле необходимого объёма анестезии. Внимание: дерматомы могут перекрывать друг друга; кроме того, такое распределение касается только кожи (располагающиеся в проекции дерматомов нервы, мышцы и органы иннервируются преимущественно другими нервами).

Миотомы

•  Плечевой сустав: сгибание (C5), разгибание (C6, C7, C8).

•  Локтевой сустав: сгибание (C5, C6), разгибание (C7, C8).

•  Лучезапястный сустав: сгибание и разгибание (C5, C6).

•  Бедренный сустав: сгибание (L2, L3), разгибание (L4, L5).

Рис. 7-2. Чувствительная иннервация кожи по сегментам [А300-190].

•  Коленный сустав: сгибание (L5, S1), разгибание (L3, L4).

•  Голеностопный сустав: тыльное сгибание (L4, L5), подошвенное сгибание (S1, S2).

Вегетативная нервная система

•  Блокада преганглионарных симпатических волокон приводит к вазодилатации иннервируемой соответствующими нервами области (АДч1); неблагоприятные эффекты отмечают уже при пункции на уровне L3-L4.

•  Блуждающий нерв: при спинальной анестезии не блокируется в отличие от парасимпатических волокон исходящего из крестцовой области нижнего подчревного сплетения (мочевой пузырь, половые органы, прямая кишка). Поэтому перед операцией необходимо катетеризировать мочевой пузырь!

! Иннервация внутренних органов сегментами спинного мозга не совпадает с распределением дерматомов (рис. 7-3).

! При кесаревом сечении (операцию проводят в нижней части живота) уровень анестезии всё равно должен достигать Th4- Th6. Только в этом случае операция будет безболезненной (см. 15.3.4).

7.1.2. Эффекты местных анестетиков в субарахноидальном пространстве

Блокада путей проведения возбуждения

Наступает уже через несколько секунд после введения местного анестетика в субарахноидальное пространство. Проведение импульсов (периферия → головной мозг, головной мозг → периферия) в области распространения местного анестетика прервано, основные точки воздействия препарата - передний и задний корешки спинномозговых нервов.

Последовательность выключения нервных путей: преганглионарные симпатические волокна → расширение сосудов (повышение температуры кожи), возможно падение АД; волокна температурной чувствительности → сначала холодовая, затем тепловая; волокна эпикритической боли; волокна, проводящие протопатическую боль;

Рис. 7-3. Чувствительная иннервация внутренних органов (соответствующие сегменты спинного мозга приведены в скобках; участки, окрашенные голубым, - соответствующие участки кожи) [А300-190].

поверхностная и глубокая чувствительность; моторные волокна; наконец, проприорецепция и вибрационная чувствительность.

Распределение уровней анестезии: симпатическая блокада - на самом высоком уровне, исчезновение чувствительности - на 2-4 сегмента ниже, выключение моторной иннервации - на 2 сегмента ниже сенсорной .

! Поскольку преганглионарные симпатические волокна остаются блокированными дольше всего, следует ожидать длительного нарушения регуляции сосудистого тонуса (см. 7.1.11). Протяжённость блокады - управление распределением анестетика в определённых границах возможно при учёте следующих факторов:

•  плотность местного анестетика: высокая баричность = тяжелее ликвора → оседает вниз, средняя баричность = равной плотности → остаётся на участке введения, низкая баричность = легче ликвора → смещается вверх (см. 7.1.1, 7.1.2, 7.1.3);

•  укладка пациента: в положении сидя - гипербарический ↓, гипобарический ↑, в положении на боку - нижняя сторона тела после медленной инъекции гипербарического раствора местного анестетика получает более сильную анестезию. Для

этого необходимо сохранять положение на боку около 15 мин; в положении на спине - гипербарический препарат распространяется на участке S5-Th5, гипобарический - до L3/L4, изобарический остаётся в области введения;

•  высота пункции: например, L2-L3 → дляоперацийнаучастке до Th5, L4-L5 → для вмешательств на промежности;

•  объём и концентрация раствора местного анестетика: чем больше объём и выше концентрация, тем обширнее область анестезии;

•  скорость введения: быстрое введение → быстроераспространение местного анестетика;

•  техника введения: барботаж - перемешивание раствора анестетика с ликвором, область распространения анестетика увеличивается.

Время действия местного анестетика (скорость проявления)

•  Чаще всего анестетик начинает действовать уже при введении, ощущается как покалывание, тяжесть в ногах, прилив тепла.

•  Время фиксации: например, лидокаин, мепивакаин - около 5 мин, 0,5% гипербарический раствор бупивакаина - около 10-30 мин (см. 5.4.2).

•  Продолжительность действия - см. 5.4.3.

7.1.3. Системные эффекты спинальной анестезии

Сердечно-сосудистая система

Причина: блокада преганглионарных симпатических волокон с падением АД, венозным депонированием и последующим снижением венозного оттока, снижением МОС и относительной гиповолемией. При блокаде на уровне Th5-L2 происходит расширение сосудов таза и нижних конечностей, а также компенсаторная вазо- констрикция в вышележащих частей тела (голова, шея, верхние конечности), обусловленная рефлекторными барорецепторными реакциями Th1-Th4.

Профилактика: у здоровых пациентов падение АД можно предупредить предоперационным введением объёма жидкости! Тотальная симпатическая блокада

Вовлекаются волокна Th1-Th4, в результате чего исчезают сегментарные сердечные рефлексы, нарушается эфферентная иннервация сосудодвигательного центра и блокируются вазоконстрикторные симпатические волокна головы, шеи и верхних конечностей; в результате блокады большого внутренностного нерва (Th5-L1) происходит угнетение высвобождения катехоламинов в надпочечниках → симпатические рефлекторные гемодинамические реакции полностью исчезают. Внимание: особенно существенно при гиповолемии, потере объёма жидкости и изменениях положения тела пациента. ! Системные побочные эффекты местного анестетика в отношении гемодинамики несущественны.

Нарушения функций дыхания

•  Дыхательная недостаточность развивается в первую очередь при блокаде диафрагмального нерва (С3-С5).

•  Из-за плотных повязок при вмешательствах на брюшной полости подвижность диафрагмы может быть ограничена.

Нарушения функций мочевого пузыря

Причины: блокада парасимпатических волокон крестцовых сегментов (S2-S4) приводит к атонии мочевого пузыря, задержке мочи, нарушению расслабления сфинктера мочевого пузыря. Половой член вялый, заполнен кровью. Из-за этого в послеоперационном периоде часто отмечают нарушения мочеиспускания (функции автономных нервных волокон от S2-S4 восстанавливаются в последнюю очередь). Перед операцией необходимо установить мочевой катетер. ! Интраоперационное вливание больших объёмов инфузионных растворов может приводить к нарушениям мочеиспускания в послеоперационном периоде. Наиболее часто это происходит у мужчин при быстром введении (1 л менее чем за 1 мин) раствора Рингера*! При спинальной анестезии, как правило, достаточно ввести объём из расчёта 3-4 мл/кг.

Нарушения моторики кишечника

Ввиду сохранной парасимпатической иннервации кишечник обычно сокращён и уменьшен в диаметре, перистальтика усилена. Это облегчает диагностические вмешательства и закрытие брюшной полости. Внимание: манипуляции в верхней части брюшной полости могут быть болезненны, поскольку сохраняется чувствительная иннервация блуждающего нерва.

Нарушения функции надпочечников

Секреция катехоламинов уменьшена, выработка кортизола не меняется (парасимпатическая афферентация).

7.1.4. Основные положения Показания

•  Простой и относительно недорогой метод обезболивания и миорелаксации при различных операциях.

•  Операции ниже пупка (Th10): на нижних конечностях, в области таза, промежности, на нижнем этаже брюшной полости, родовспоможение (см. 15.3). Область обезболивания теоретически можно расширить в краниальном направлении, но вмешательства на верхнем этаже брюшной полости следует проводить только на фоне интубации трахеи и под наркозом (риск сердечно-сосудистых и респираторных осложнений).

•  Пациенты с наполненным желудком, из группы высокого риска, с опасностью нарушения проходимости дыхательных путей, сахарным диабетом - см. 9.5.1.

•  Длительность операции не менее 10 мин, но не более 3 ч.

•  Миорелаксация при миастении (противопоказания к использованию миорелаксантов, см. 9.7.2).

Противопоказания

Абсолютные противопоказания: отказ пациента, профилактика тромбоэмболии и использование антикоагулянтов, гиповолемия, шок, инфекция в месте пункции, сепсис, неврологические расстройства (например, повышенное ВЧД), сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, инфаркт миокарда <6 мес назад, тяжёлые врож- дённые пороки сердца, приобретённые пороки сердечных клапанов, артериосклероз головного мозга, злокачественная гипертония, артериальная гипотензия).

Относительные противопоказания: рассеянный склероз, головные боли, деформация позвоночного столба, состояние после ламинэктомии, боли в спине, метастазы в спинной мозг и принадлежность к группе высокого риска.

! Противопоказания при неврологических расстройствах имеют преимущественно юридические причины, поскольку пациент может связать ухудшение своего неврологического заболевания с проведённой спинальной анестезией.

7.1.5. Мероприятия в предоперационном периоде

Подготовка в целом аналогична подготовке к общей анестезии (см. 1.1). Предварительные исследования проводят с учётом противопоказаний. Анамнез

•  Необходимо спросить пациента о наличии сердечно-сосудистых, респираторных и/или неврологических расстройств (см. 9.1,

9.2, 9.7).

•  Анамнестические сведения о возможных нарушениях свёр- тывания: приём противоревматических препаратов, ацетилсалициловой кислоты, заболевания печени, обильные кровотечения после экстракции зуба, частые и длительные носовые кровотечения и кровотечения из дёсен; обильные травматические кровотечения, несоразмерные полученной травме; кожные кровотечения в области туловища без видимой причины, заболевания крови у родственников.

•  Приём лекарственных препаратов (например, β-адреноблокаторов → взаимодействие с местным анестетиком) .

Объективное обследование

Осмотр позвоночника (трудности при пункции), подвижность крупных суставов (проблемы при укладке).

Лабораторные данные (см. 1.1.1), в первую очередь коагулограмма. Разъяснительная беседа

•  Преимущества спинальной анестезии, возможность седации во время операции, информацию об особенностях выполнения и эффектах спинальной анестезии следует разъяснить пациенту уже в день премедикации.

•  Сообщить о возможных побочных эффектах и осложнениях: постпункционной головной боли (см. 7.1.11), инфекционных заболеваниях, повреждении нервов и т.д.

•  Сообщить о возможном проведении общей анестезии, если того потребует клиническая ситуация; можно проиллюстрировать описание типографскими изображениями (например, «Kompendum der Regionalanaesthesie», Astra Chemicals GmbH) или собственными рисунками (добросовестно записывать проведённую беседу!).

! В ходе премедикации следует избегать сильной седации, поскольку это угрожает утратой необходимого контакта с пациентом. Лучше всего подходит пероральная премедикация бензодиазепиновыми транквилизаторами, например мидазоламом в дозе 7,5 мг (дормикум^*).

! Из-за чрезвычайной редкости тяжёлых кровотечений у пациентов с нормальными показателями свёртываемости (1:200 000)

в ходе предоперационной консультации не стоит упоминать о риске кровотечения как о потенциальном осложнении. Пациентам с нарушениями свёртываемости крови, напротив, следует подробно рассказать о повышенном риске кровотечения.

7.1.6. Подготовка

•  Подключить пациента к ЭКГ-монитору.

•  Измерить АД и SpO₂.

•  Установить периферический венозный катетер.

•  Произвести вливание сбалансированного раствора электролитов (например, 500 мл стерофундина^*), возможно введение растворов для восполнения объёма (например, 500 мл стерильного раствора гидроксиэтилкрахмала).

•  Ингаляция кислорода в объёме 4-6 л/мин (открытая маска).

•  Из-за возможных побочных действий и осложнений необходимо всегда иметь под рукой набор для общей анестезии: фармакологические средства, набор для интубации, кислородный баллон, мешок Амбу, наркозный аппарат (см. 2.2.5, 2.4).

Набрать в шприцы: атропин; седативный препарат, например, мидазолам (дормикум*); вазопрессорный препарат типа амезиния метилсульфат^? (например, супратонин*); катехоламин, например норэпинефин (например, артеренол*), этилэфрил* (например, эффортил*) или кафедрин* (например, акринор^?); трамадол (например, трамал*); «коктейль» (1 мл = 0,5 мг мидазолама + 10 мг кетамина); метоклопрамид (например, паспертин*); анестетик для внутривенного введения, например пропофол.

7.1.7. Материалы

Дезинфицирующее средство (например, спрей кодан*); если дезинфицирующее средство нельзя нанести в виде спрея, ёмкость с дезинфицирующим раствором, тупферы или салфетки, пинцет.

Простыня с окошком по центру либо дезинфицировать большую площадь кожи (дешевле!), перчатки (стерильные), шапочка, маска.

Иглы для набора местного анестетика в шприц (при необходимости с бактериальным фильтром), для подкожного введения анесте- тика и для инфильтрационной анестезии.

Местные анестетики: для инфильтрационной (например, 1% раствор мепивакаина) и для спинальной (табл. 7-1) (например, 0,5% раствор бупивакаина) анестезии.

Иглы для спинальной пункции (рис. 7-4) (25G, 26G, 27G, 29G) с направляющей канюлей; иглу диаметром 22G держать под рукой для редких случаев.

! Чем тоньше пункционная игла, тем реже возникает послеоперационная головная боль.

•  Отверстие острия иглы при пункции твёрдой мозговой оболочки всегда должно быть обращено в сторону - это обеспечивает меньшую травматизацию соединительнотканных волокон.

•  При отсутствии опыта технику спинальной пункции следует тренировать иглой 22G, поскольку она позволяет лучше почувствовать проходимые анатомические структуры.

Рис. 7-4. Иглы для спинальной и эпидуральной анестезии, в том числе и с мандренами [А300-157].

Иглы для спинальной пункции должны содержать плотно прилегающий мандрен. Это предупреждает занесение кожных цилиндров в субарахноидальное пространство.

Таблица 7-1. Дозы местных анестетиков при спинальной анестезии

Рис. 7-5. Положение сидя для пункции поясничного субарахноидального пространства. Межвертельная линия пересекает остистый отросток IV поясничного позвонка и пространство между L_|V и L_V [А300-157].

7.1.8. Положение пациента

! Чаще всего пункция проводится в положении пациента лёжа на боку; также возможна в положении сидя (рис. 7-5) или лёжа на животе. Положение сидя

Укладка: таз пациента распологают по задней кромке операционного стола, ноги слегка сгибают и ставят на табурет. Пациент скрещивает руки и опирает их на бёдра, подбородок прижимает к груди (поза кошки с выгнутой спиной). Это нивелирует поясничный лордоз и увеличивает межпозвоночные промежутки.

Преимущества положения сидя: лучшая оценка остистых отростков и сагиттальных плоскостей, быстрое поступление ликвора из иглы, меньшая болезненность при травмированных нижних конечностях, при введении гипербарического раствора местного анестетика иногда можно ограничиться крестцовыми сегментами.

Недостатки положения сидя: большая вероятность падения АД и наступления коллапса; тошнота, рвота; седация и аналгезия невозможны; применение гипербарической техники невозможно. Положение лёжа на боку

Укладка: тело пациента располагают вдоль задней кромки операционного стола, ноги подтянуты к животу, подбородок прижат к груди (поза кошки с выгнутой спиной); позвоночник должен располагаться параллельно столу, плечи и крылья таза перпендикулярно ему, под голову подложена подушка (рис. 7-6).

Преимущества положения на боку: меньшая вероятность коллапса, возможность акцентированной с одной стороны или полностью односторонней анестезии при введении гипербарического раствора анестетика, отсутствие препятствий для седации и аналгезии.

Рис. 7-6. Положение пациента на боку для пункции субарахноидального пространства. Ассистент удерживает пациента в согнутом положении. Расположение позвоночного столба у женщин и у мужчин [А300-157].

Положение на животе

Оправданно только при редко применяемой технике с использованием гипобарического раствора местного анестетика (операции на прямой кишке, крестце, нижних отделах позвоночника).

! Седация: для чувствительных пациентов и маленьких детей - мидазолам (например, дормикум*, см. 5.2.4) или пропофол (например, диприван*, см. 5.1.2), при необходимости дополнительно вводят 1-2 мл «коктейля» (1 мл = 0,5 мг мидазолама + 10 мг кетамина) .

Изобарическая техника: рекомендована при операциях в положении пациента на боку, например при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Вводят 3,5 мл 0,5% раствора бупивакаина (например, карбостезин*, см. 5.4.8) с добавлением морфина или без него (см. 5.2.2), пациент лежит на здоровой стороне.

Дополнительная инъекция: при недостаточной глубине или уровне анестезии врач может дополнительно ввести местный анестетик интратекально в положении пациента на животе, например, при микродискэктомии.

Положение пациента сидя облегчает овладение техникой спинальной анестезии.

Ассистент должен поддерживать пациента в установленном положении и фиксировать его. Внимание: следует помнить о возможности возникновения коллапса.

7.1.9. Выполнение люмбальной пункции Подготовка

Придав телу пациента правильное положение (см. 7.1.8), следует пометить место будущего прокола (см. рис. 7-5), ориентир - линия, соединяющая верхние края подвздошных остей, обычно пересекает остистый отросток L4 (см. 7.1.9).

Анестезиолог (в шапочке, маске и стерильных перчатках) садится (!) позади пациента.

Следует обильно нанести дезинфицирующее средство на большой участок кожи вокруг точки прокола, подождать, пока кожа высохнет, и полностью удалить остатки средства с точки прокола. Внимание: нельзя допускать попадание дезинфицирующего средства в субарахноидальное пространство.

Место пункции следует обложить стерильными салфетками либо дезинфицировать большую площадь кожи (дешевле!).

Набрать в шприц раствор местного анестетика.

Ввести в месте предстоящей пункции мепивакаин подкожно в дозе 0,5-1 мл (например, 1% раствор скандикаина*) (предупредить пациента о предстоящем уколе), затем ввести 1-4 мл местного анестетика для инфильтрационной анестезии. Алгоритм действий при медиальном доступе

•  При применении тонкой пункционной иглы следует использовать направляющую иглу и, опираясь на спину, осторожно продвигать пункционную иглу сквозь инфильтрированную область в межостную связку (рис. 7-7).

•  Направляющую иглу зафиксировать между большим и указательным пальцами левой руки; дальнейшее движение пальцами не допускается; следует попросить пациента не шевелиться.

•  Через направляющую иглу под углом в 70-80? к коже (конец иглы направлен к голове) правой рукой ввести пункционную иглу параллельно ряду остистых отростков точно по срединной линии.

•  Ориентиры глубины прокола: сопротивление кожи → легко проходимая подкожная жировая клетчатка → сопротивление надостной связки - легко проходимая межостная связка - сопротивление жёлтой связки - легко проходимое эпидуральное пространство - незначительное сопротивление при проникновении сквозь твёрдую мозговую оболочку.

•  По достижении субарахноидального пространства правой рукой следует удалить мандрен → СМЖ может свободно поступать через иглу; при использовании очень тонкой иглы СМЖ следует аспирировать шприцем ёмкостью 2 мл. Поскольку при использовании очень тонких игл (27-29G) аспирировать СМЖ шприцем практически невозможно, в то же время она довольно быстро вытекает сама и её можно легко увидеть, мы не рекомендуем при использовании таких игл забирать ликвор шприцем, так как это может вызвать смещение иглы!

Рис. 7-7. Медиальный и парамедиальный (боковой) доступ к субарахноидальному пространству [А300-157].

•  Вводить местный анестетик следует медленно (около 30 с). Не применять барботаж!

•  Удалить иглу, наложить стерильную повязку.

•  Затем следует уложить пациента так, чтобы анестетик желаемым образом распределился в субарахноидальном пространстве.

Алгоритм действий при парамедиальном доступе

•  Предпочтителен при дегенеративных изменениях межпозвоночных анатомических образований, неправильной укладке пациента из-за болей; парамедиальный доступ открыт и при распрямлённом позвоночнике (см. рис. 7-7).

•  Направляющую иглу установить сбоку на 1-2 см от остистого отростка.

•  Продвигать иглу сбоку от межостной связки.

•  Проколоть околопозвоночные мышцы спины и достичь жёлтой связки.

•  Далее действовать, как при медиальном доступе. Полезные советы

Если ликвор не поступает из иглы → многократно поворачивать иглу на 90?, допускаются небольшие движения иглой вперёд назад; если ликвор всё равно не поступает → пункционная игла находится не в субарахноидальном пространстве; отверстие иглы закрыто твёр- дой мозговой оболочкой или корешком нерва. (Внимание: нельзя вводить местный анестетик до поступления ликвора из иглы из-за опасности интраневральной инъекции.)

Парестезии при продвижении иглы - затронут корешок нерва, нужно спросить пациента о локализации парестезии, немного выве- сти иглу. (Внимание: при появлении парестезии местный анестетик не вводить.)

Примесь крови в ликворе - забирать шприцем вплоть до появления прозрачного ликвора; вводить анестетик только после этого.

Поступление крови через пункционную иглу - пунктирована эпидуральная вена или сосуд субарахноидального пространства - скорректировать положение направляющей иглы.

Мутный ликвор - взять образец для лабораторной диагностики, прервать спинальную анестезию.

Периост (непреодолимое препятствие, игла изгибается) - несколько вытянуть иглу и продвигать снова, несколько краниальнее.

При использовании пункционных игл Becton-Dickinson 27G СМЖ поступает быстрее, чем при использовании игл 26G.

При артроскопии коленного сустава введение 1,2-1,6 мл 0,5% раствора бупивакаина по гипербарическому методу и последующего пребывания пациента в положении лёжа на боку в течение 10 мин достаточно для достижения акцентированной боковой спинальной анестезии.

7.1.10. Наблюдение за пациентом Ранняя постинъекционная стадия

•  Наблюдение за пациентом (дыхание, речь, тошнота, рвота и т.д.).

•  Ежеминутный контроль АД и ЧСС.

•  Проверка распространения анестезии при помощи холодового раздражителя.

•  Выявление признаков интоксикации (см. 7.1.11). По окончании фиксации

•  Окончательная проверка области распространения и качества анестезии (уколы иглой).

•  При недостаточной области анестезии следует подождать (10 мин); при необходимости возможно дополнительное введение анестетика в объёме ²/₃-¹/₂ первоначальной дозы либо общая анестезия.

Во время операции

•  Тщательное наблюдение, как при общей анестезии (см. главу 3).

•  Не оставлять пациента без надзора.

•  Если пациент получал седативные препараты (например, мидазолам в дозе 2,5 мг, см. 5.2.4), обязательна пульсоксиметрия и ингаляция кислорода трансназально или через маску. Внимание: очень часто у седатированных пациентов западает язык - возможно перекрытие дыхательных путей.

•  Если возникает необходимость наркоза, операцию прерывают до тех пор, пока пациент не будет интубирован и не будет достигнута достаточная анестезия.

7.1.11. Осложнения спинальной анестезии

Мероприятия при развитии ранних осложнений

Перелом иглы: немедленное хирургическое вмешательство

(см. 7.2.8).

Непреднамеренная внутрисосудистая анестезия: интоксикация

(рис. 7-8).

Резкое падение АД: часто сопровождается брадикардией. Устранение: при необходимости ввести вазопрессорное средство [амезиния метилсульфат^? в дозе 7,5 мг внутривенно, этилэфрин* - 1-2 мг

Рис. 7-8. Распространённые ошибки при проведении спинальной и эпидуральной анестезии. Слева: ход иглы отклоняется в сторону - парестезии при задевании корешка нерва, ликвор не поступает. В центре: неправильное латеральное ведение иглы (игла попадает на нижний суставной отросток вышележащего позвонка). Справа: неправильное латеральное ведение иглы (игла попадает на нижнюю пластинку дуги позвонка) [А300-157].

внутривенно (например, эффортил*), кафедрин* в дозе 50-200 мг внутривенно (например, акринор^?)].

Тошнота, рвота: нормализовать АД, ингалировать кислород, ввести атропин в дозе 0,5 мг внутривенно, при необходимости после операции - по 5-10 мг метоклопрамида (например, паспертин*) внутривенно.

Мышечные судороги: ввести 1-2 мг мидазолама внутривенно (например, дормикум^*, см. 5.2.4), 5-10 мг метоклопрамида внутривенно (например, паспертин*) и 50-100 мг трамадола внутривенно медленно (например, трамал*, см. 22.3.1), клонидин? из расчёта 1 мг/кг внутривенно.

! Тотальная спинальная анестезия. Внимание: возможно развитие опасных для жизни осложнений.

Мероприятия при развитии поздних осложнений

Нарушения функций мочевого пузыря: задержка мочи обычно появляется из-за необъяснимого повышения АД. Устранение: через 4 ч после операции однократно вывести мочу катетером.

Постпункционные головные боли (проявляются через 24-28 ч после пункции)

•  Профилактика: пребывание пациента в положении лёжа на спине в течение 24 ч (данная рекомендация встречается во всех руководствах, но не имеет научного подтверждения!).

•  Устранение: обезболивающие средства, профилактика тромбообразования, оптимальное поступление жидкости; специфическая терапия такими препаратами, как теофиллин (по 300 мг 3 раза в сутки), кофеин в дозе 300 мг, кортикотропин из рас- чёта 1,5 МЕ/кг путём кратковременной инфузии (синастен*), суматриптан в дозе 6 мг подкожно (имигран^*, см. 22.6.6). Эпидуральная кровяная пломба показана только после недели безуспешного консервативного или медикаментозного лечения. Лёгкими и среднетяжёлыми побочными явлениями эпидуральной кровяной пломбы могут стать боли в спине, ригидность мышц спины, преходящая парестезия, корешковый синдром, местное повышение чувствительности, абдоминальные боли, повышение температуры тела и спонтанное прободение твёрдой мозговой оболочки.

Преходящие неврологические симптомы: после спинальной анестезии с применением 0,5-5% раствора лидокаина частота их возникновения достигает 40%. Клинические проявления: через 2-24 ч после операции возникают боли в нижних конечностях, бёдрах и спине. Продолжительность от 2 ч до 4 сут. По прошествии 2 нед эти симптомы, как правило, самопроизвольно исчезают!

Боли в спине: могут быть вызваны травматичными попытками выполнения пункции, повреждением периоста.

Неврологические осложнения: арахноидит, миелит, эпидуральные абсцессы, синдром поражения конского хвоста, асептический менингит.

7.1.12. Продлённая спинальная анестезия

Применяют с 1944 г. (Tuohy). В Германии из-за учащения случаев постпункционных головных болей долгое время предпочтение отдавали продлённой эпидуральной анестезии (см. 7.2); метод был возрождён после введения в эксплуатацию тонких спинальных игл (G26) и соответствующих микрокатетеров (G28, Kendall) .

Преимущества: относительно хорошо отграниченная блокада чув- ствительности небольшим количеством местного анестетика, например 3 мл 0,125% раствора бупивакаина.

Проблемы: неправильное положение катетера, затруднения при введении катетера, кровотечения, повреждения нервов, синдром поражения конского хвоста. Профилактика: катетер не продвигать дальше, чем на 2 см за остриё иглы, использовать только изобарический или слегка гипербарический раствор анестетика.

7.1.13. Спинальная анестезия с использованием опиоидных анальгетиков

Сочетание опиоидной аналгезии и местного анестетика с опреде- лёнными положительными симпатолитическими эффектами, побочные эффекты проявляются редко и легко устранимы. Финансовые и мате- риальные затраты невелики; метод экономически выгоден и приемлем с точки зрения экологии.

Дозирование: по 0,05-0,2 мг морфина в качестве дополнения к 0,5% раствору бупивакаина (например, карбостезин*, см. 5.4.8). Минимальная эффективная доза при интратекальном введении для операций в верхней части живота составляет 0,06 мг морфина, а для операций внизу живота и на конечностях - 0,04 мг морфина. Эти дозы приводят к достаточной аналгезии у 60-80% пациентов.

Преимущества перед внутривенной и эпидуральной анестезией: ранняя активация пациента; хорошая прогнозируемость; большая интенсивность и длительность, чем при эпидуральном введении. Отсутствуют клинически значимые изменения гемодинамики.

Побочные эффекты

•  В исключительных случаях на фоне терапевтических доз препаратов возможно возникновение чувства усталости, тошноты, запора, мышечных судорог, нарушений мочеиспускания, потливости, дезориентации, головокружения, крапивницы, сыпи, зуда, сухости во рту, головных болей, нарушений дыхания. Также встречаются падение АД и ЧСС.

•  ЧСС и АД изменяются несколько меньше, чем при спинальной анестезии без морфина.

•  С тех пор как начали практиковать введение антигистаминных препаратов перед началом спинальной анестезии, зуд возникает очень редко.

•  Необходимость установки катетера после интратекальной анестезии с использованием опиоидных анальгетиков зависит от доз препаратов.

•  Лекарственная зависимость не формируется.

! Результаты многочисленных исследований показали, что интератекальное введение минимальных доз морфина приводит к развитию меньшего количества известных побочных эффектов. Полезные советы

Инъекция разведённого в пропорции 1:10 антагониста опиоидных рецепторов налоксона (см. 5.2.3) позволяет купировать угнетение дыхания при сохранении аналгезии.

7.1.14. Сочетание морфина и клонидина при спинальной анестезии

В этом случае используют синергическое и аддитивное действие a₂-адренергических и опиоидных механизмов. Принцип действия

Клонидин как «классический» агонист a₂-адренорецепторов используют в клинической практике в качестве антигипертензивного средства (катапресан*, см. 5.5.3). Из-за его незначительного действия на a₁-адренорецепторы этот препарат относят всё же к частичным агонистам, хотя его действие наa₂-адренорецепторы примерно в 200 раз сильнее действия на a₁-адренорецепторы. Системное, интратекальное или эпидуральное введение клонидина вызывает антиноцицептивный эффект.

Показания

Длительные оперативные вмешательства (например, ревизия тотального бедренного эндопротеза, тотального эндопротеза колена

с компьютеризированной и/или навигационной техникой или без них), а также высокая вероятность послеоперационных болей.

Режим дозирования

Добавление клонидина (катапресан*) в дозе 30 мкг к 0,5% раствору бупивакаина (карбостезин*) и 0,05-0,1 мг морфина увеличивает длительность спинальной анестезии, периоперационной аналгезии и блокады двигательной иннервации примерно на 6 ч, а в 60-80% случаев продлевает послеоперационную аналгезию более чем на 20 ч.

7.1.15. Спинальная анестезия при операциях в положении пациента на животе

Применение спинальной анестезии при оперативных вмешательствах с положением пациента на животе остаётся спорным. Недостатком в этой ситуации считают возможную опасность для здоровья пациента, поскольку после перевода пациента в положение лёжа на животе может нарастать сенсомоторная блокада (с последующими кардиопульмональными осложнениями), а также из-за сложности перевода пациента на наркоз при недостаточном действии спинальной анестезии.

Предпосылки

•  Согласно международной научной литературе и личному многолетнему опыту авторов спинальная анестезия - надёжная и эффективная альтернатива эндотрахеальному наркозу у пациентов без тяжёлых сопутствующих заболеваний сердца, если предстоит операция с укладкой лёжа на животе, предсказуемого объёма и продолжительности и без опасности массивной кровопотери.

•  Для проведения спинальной анестезии с укладкой пациента лёжа на животе необходимо доскональное знание времени начала действия, периода фиксации и продолжительности действия, а также баричности раствора местного анестетика.

•  Особую осторожность необходимо проявлять при проведении анестезии у пациентов, страдающих ожирением высокой степени, из-за продолжающегося нарастания блокады после смены положения.

•  Следует отказаться от дополнительной седации при проведении спинальной анестезии с укладкой пациента лёжа на животе.

Показания

Ортопедические и травматологические операции на позвоночнике, костях таза или нижних конечностей, а также урологические, гинекологические операции и вмешательства в области заднего прохода.

Проведение

Перевод пациента в положение лёжа на животе через 20 мин после введения 0,25-0,5% раствора бупивакаина в рамках гипербарической техники считают безопасным, поскольку краниальное распростране- ние блокады к этому времени уже заканчивается. Дозировка

0,25-0,5% раствор бупивакаина вводят в качестве единственного анестетика (например, карбостезин*, см. 5.4.8).

! При микродискэктомиях 3-4 мл 0,5% раствора бупивакаина (изобарический раствор).

! При эндоскопических операциях на позвоночнике (моторика должна быть сохранена) вводят 3 мл 0,25% раствора бупивакаина (изобарический раствор).

7.2. Эпидуральная анестезия

Местный анестетик вводят в эпидуральное пространство позвоночного канала, что сопровождается преходящим нарушением проводимости нервного возбуждения и отключением экстрадуральных чувстви- тельных корешков спинномозговых нервов.

Проведение эпидуральной анестезии возможно на любом уровне позвоночного столба, чаще всего применяют поясничный доступ. Об анатомических предпосылках, точках действия местного анестетика и физиологических последствиях блокады - см. 7.1.

Показания к применению эпидуральной анестезии шире, чем для спинальной (табл. 7-2), из-за того что проводимость нервных воло- кон можно отключать более дифференцированно и по сегментам. Это позволяет применять эпидуральную анестезию при хирургических вмешательствах (см. 11.3.5), в акушерстве (см. 15.3), а также для снятия хронических и острых болей.

Таблица 7-2. Сравнение эпидуральной и спинальной анестезии

7.2.1. Анатомический обзор Эпидуральное пространство (= cavum epidurale)

•  Расположено на протяжении от большого затылочного отверстия до крестцово-копчиковых связок между твёрдой мозговой оболочкой и периостом.

•  Дорсально ограничено жёлтой связкой (в поясничном отделе достигает толщины в несколько мм), сбоку через межпозвоночные отверстия сообщается с паравертебральным пространством, спереди ограничено задними продольными связками позвонков.

•  Эпидуральное пространство на своём протяжении имеет неодинаковую ширину: в поясничном отделе - около 5-6 мм, в середине грудного отдела - около 3-5 мм, в шейном отделе - около 3 мм; эпидуральное пространство сужается в латеральном направлении - более безопасно проводить пункцию по срединной линии.

Содержимое эпидурального пространства

•  Эпидуральное пространство, помимо жировой и соединительной ткани, содержит огромное количество сосудов (артериальные, венозные сплетения, лимфатические сосуды), а также корешки спинномозговых нервов.

•  Передние и задние корешки спинномозговых нервов в эпидуральном пространстве окружены паутинной и мягкой мозговыми оболочками - диффузия местных анестетиков в корешки затруднена, наступление блокады замедляется.

•  Давление в эпидуральном пространстве отрицательное (ниже атмосферного), выше всего в поясничном отделе - техника «висячей капли» (см. 7.2.6).

Практическое значение указанных анатомических особенностей

•  Самая простая и надёжная точка доступа расположена в середине поясничного отдела; техника торакальной и цервикальной эпидуральной анестезии сложнее и приводит к большему числу осложнений («черепичное» расположение остистых отростков, узкое эпидуральное пространство).

•  Чаще всего пункцию выполняют на уровне между L_m и L_IV либо между L_II и L_III.

•  При эпидуральной анестезии игла прокалывает те же тканевые структуры, что и при интратекальной анестезии - за исключением твёрдой и паутинной мозговых оболочек.

! Расстояние от кожи до жёлтой связки составляет около 4-5 см, от кожи до твёрдой мозговой оболочки - около 4-6 см, от жёл- той связки до твёрдой мозговой оболочки - около 3-6 мм.

7.2.2. Эффекты местных анестетиков в эпидуральном пространстве

После диффузии сквозь мозговые оболочки местный анестетик оказывает косвенное воздействие на спинной мозг и корешки спинномозговых нервов и прямое воздействие на паравертебральные нервы вследствие своего распространения через межпозвоночные отверстия. Введённый раствор может выходить из позвоночного канала через межпозвоночные отверстия (это особенно часто про-

исходит у молодых пациентов, сужение этих отверстий у пожилых людей приводит к более интенсивному распространению введённого объёма в каудальном и краниальном направлениях - необходима меньшая доза).

Принцип действия местной анестезии и последовательность блокады такие же, как при спинальной анестезии, см. 5.4.1 .

Начало действия эпидуральной анестезии происходит значительно позже, наивысшая концентрация в субарахноидальном пространстве достигается только через 10-20 мин. После введения аналгезия кожи наступает примерно через 2-6 мин, операционная аналгезия и двигательная блокада - только через 20-30 мин (см. табл. 7-2).

Различия в качестве анестезии: двигательная блокада при эпидуральной анестезии часто неполная (могут частично сохраняться тонус мышц бедра и движения стопы).

! Для достижения сравнимого со спинальной анестезией распространения препарата при эпидуральной анестезии требуется значительно большее количество анестетика. Факторы, влияющие на распространение анестезии

Объём введённого раствора: чем больше объём, тем обширнее распространение (для взрослых в среднем по 1,5 мл на сегмент).

Количество местного анестетика (концентрация x объём) обеспечивает качество анестезии (начало действия, глубина блокады, длительность сенсорной и моторной блокады).

Точка пункции должна располагаться в центре подлежащего отключению участка.

Скорость введения: быстрое введение с усилием не приводит к лучшему распространению препарата (рекомендуемая скорость

0,3-0,74 мл/с).

Укладка: влияет на эффект меньше, чем при спинальной анестезии.

Масса тела пациента не влияет на требуемую дозировку и распространение местного анестетика.

Рост пациента (по Bromage): при росте ≤150 см - 1 мл на сегмент, при росте > 150 см дополнительно по 0,1 мл на каждые 5 см сверх

150 см.

Возраст пациента: чем старше пациент, тем меньше анестетика нужно ввести. Внимание: дозу местного анестетика также уменьшают при сахарном диабете и/или атеросклерозе.

Беременность: см. 15.2.

! При абсорбции местного анестетика, введённого эпидурально, некоторая часть препарата попадает в кровь. Наивысшая концентрация в плазме достигается через 10-20 мин после инъекции. (Внимание: общетоксическое действие.) Токсические реакции проявляются в течение первых 30 мин (см. 7.1.11).

7.2.3. Системное действие эпидуральной анестезии

Косвенное действие эпидуральной анестезии соответствует эффектам спинальной анестезии (см. 7.1.11). При спинальной анестезии практически отсутствуют прямые токсические эффекты местных анестетиков, тогда как при эпидуральной большое количество анестетика попадает в область, богатую кровеносными сосудами -

возможно быстрое увеличение концентрации препарата в крови до токсического уровня в случае непреднамеренной интравазальной инъекции, а также при относительной или абсолютной передозиров- ке - опасные для жизни осложнения (см. 7.2.8).

Реакции сердечно-сосудистой системы: симпатическая блокада развивается значительно медленнее и поначалу выражена слабее, степень тяжести побочных реакций со стороны сердца и сосудов зависит в первую очередь от протяжённости симпатической блокады; границы сенсорной и симпатической блокады при эпидуральной анестезии совпадают.

Нарушения кровоснабжения органов: печёночный и почечный кровоток и скорость гломерулярной фильтрации снижаются.

Нарушения дыхания: высокая эпидуральная анестезия не влияет на вентиляцию и газообмен в лёгких, но может нарушать кашлевой рефлекс из-за отключения брюшных и межрёберных мышц. Внимание: есть опасность аспирации при вмешательствах на верхней части живота.

Нарушение функций мочевого пузыря: атония пузыря с увеличением количества остаточной мочи (см. 7.1.3).

Нарушение функций кишечника: при надлежащем распространении эпидуральной анестезии кишечник уменьшается и сокращается. Вероятность паралитической непроходимости снижают посредством интра- и послеоперационной эпидуральной анестезии

(см. 7.1.3).

Нарушение функций надпочечников: см. 7.1.3.

Концентрация глюкозы крови: эпидуральная анестезия не приводит к повышению уровня глюкозы в крови → в ходе операции необходимо контролировать концентрацию глюкозы в крови только у пациентов, страдающих сахарным диабетом.

Беременность: см. 15.2.

Тромбоэмболии: послеоперационные тромбоэмболические осложнения (тромбоэмболия лёгочной артерии, флеботромбоз) возникают после эпидуральной анестезии реже, чем после общей (кровоток Т, фибринолитическая активность Т, свёртываемость крови ↓).

7.2.4. Основные положения Показания

•  Вмешательства на нижних конечностях (см. 11.4.4), абдоминальные операции (прежде всего на нижнем этаже брюшной полости, см. 11.1), вмешательства на верхней части живота (в сочетании с общей анестезией, см. 6).

•  Заболевания сердца и лёгких (см. 9.1, 9.2), нарушения обмена веществ (см. 9.5).

•  Аналгезия в акушерстве (см. 15.3), послеоперационная и посттравматическая аналгезия (см. 22.3.2).

•  Терапевтические блокады.

Противопоказания

•  Противопоказания к эпидуральной анестезии соответствуют таковым к спинальной (см. 7.1.4), поскольку при эпидуральной анестезии всегда есть риск случайной субарахноидальной пункции и инъекции.

Подготовка

Алгоритм действий (сбор анамнеза, врачебный осмотр, лабораторная диагностика, инструктаж, премедикация) в целом соответствует таковому при наркозе (см. 1.1) и спинальной анестезии (см. 7.1.6). Рекомендуется профилактика тромбоэмболии и назначение анти- коагулянтов. Материалы

•  Дезинфицирующее средство (например, спрей кодан*); если дезинфицирующее средство нельзя нанести в виде спрея, ёмкость с дезинфицирующим раствором, тупферы или салфетки, пинцет.

•  Простыня с окном по центру либо дезинфицировать большую площадь кожи (дешевле!), перчатки (стерильные), шапочка, маска.

•  Отдельные иглы для набора анестетика (при необходимости с бактериальным фильтром), для инфильтрационной анестезии, шприц на 2 мл (подкожное введение анестетика и инфильтрационная анестезия), шприц на 10 мл (с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида для определения признака потери сопротивления), шприц на 20 мл (для введения анестетика в эпидуральное пространство).

Местный анестетик для инфильтрационной анестезии (например, 1% раствор мепивакаина) и для эпидурального введения (например, 0,5% раствор бупивакаина), по возможности избегать использования стеклянных ампул.

•  Игла для эпидуральной пункции с тупым срезом («single shot»), игла Туохи (Tuohy) (с искривлением на конце для катетера) .

•  Продлённая эпидуральная анестезия: прозрачные катетеры (20G, длиной 90-100 см), из рентгеноконтрастной пластмассы (тефлон, винил, нейлон), мандрен обычно не требуется - опасность прободения, бактериальный фильтр.

Соответствующие иглы (см. ниже). Иглы (см. рис. 7-4).

Иглы Туохи (Tuohy) (стандартные иглы) с закруглённым тупым концом (снижает риск случайного прободения твёрдой мозговой оболочки), отверстие расположено сбоку (затрудняет введение катетера), наиболее часто используемые размеры - 18G (1,2 мм) и 17G (1,5 мм), длина 9-10 см.

Иглы Кроуфорда (Crawford), короткое остриё с гладкими кромками (повышенная опасность прободения твёрдой мозговой оболочки), отверстие расположено дистально (облегчает введение катетера), наиболее часто используемый размер -18G (1,2 мм).

При пункции отверстие иглы всегда должно быть направлено кверху.

Иглы для эпидуральной пункции должны иметь плотно прилегающий мандрен для предупреждения закупорки иглы и попадания в эпидуральное пространство крупных кожных цилиндров. Для эпидуральной анестезии используют следующие местные анестетики (табл. 7-3).

7.2.5. Положение пациента

Как и при спинальной анестезии, выполнение пункции возможно в положении пациента сидя и на боку (см. 7.1.8).

Таблица 7-3. Местные анестетики для эпидуральной анестезии

Положение сидя: облегчает блокаду сегмента S_I; кроме того, в этом положении удобно пунктировать эпидуральное пространство у пациентов, страдающих ожирением.

Положение на боку: более сложно для выполнения пункции; в то же время удобнее для пациента, отсутствует вероятность коллапса. ! Анестезиолог во время выполнения пункции должен сидеть.

Освоить технику эпидуральной пункции проще при положении пациента сидя.

Ассистент должен удерживать пациента, обеспечивая стабильность его положения.

7.2.6. Техника выполнения эпидуральной пункции Подготовка к пункции

•  Придав телу пациента правильное положение, следует пометить место будущего прокола (см. рис. 7-5), ориентир - линия, соединяющая верхние края подвздошных остей, обычно пересекает остистый отросток L_IV.

•  Анестезиолог (в шапочке, маске и стерильных перчатках) садится (!) позади пациента.

•  Следует обильно нанести дезинфицирующее средство на большой участок кожи вокруг точки прокола, подождать, пока кожа высохнет, и полностью удалить остатки средства с точки прокола. Внимание: нельзя допускать попадание дезинфицирующего средства в эпидуральное пространство.

•  Место пункции следует обложить стерильными салфетками.

•  Набрать в шприц раствор местного анестетика.

•  Ввести в месте предстоящей пункции мепивакаин подкожно в дозе 0,5-1 мл (например, 1% раствор скандикаин*) (предупредить пациента о предстоящем уколе), затем ввести в межпозвонковый промежуток 1-4 мл местного анестетика для инфильтрационной анестезии.

•  Набрать в шприц 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

•  При проведении продлённой эпидуральной анестезии проверить, в наличии ли все необходимые принадлежности (катетер, адаптер, бактериальный фильтр), проверить проходимость

катетера (промыть 0,9% раствором натрия хлорида -- жидкость должна поступать из дистального отверстия). Достижение эпидурального пространства

Признак «потери сопротивления» («loss of resistance», см. 7.10)

•  Следует проколоть кожу вращательными движениями иглы (либо предварительно перфорировать кожу ланцетом), затем продвигать пункционную иглу с мандреном вплоть до межостистой связки (сопротивление сопровождается хрустом).

•  Удалить мандрен, присоединить к канюле шприц ёмкостью 10 мл (заполненный 0,9% раствором натрия хлорида), зажать канюлю между большим и указательным пальцами левой руки. Тыльная сторона кисти анестезиолога опирается на спину пациента, шприц зажат между указательным и средним пальцами правой руки; из этого положения большим пальцем правой руки медленно надавливать на поршень шприца.

•  Следует продвигать иглу дальше, при этом непрерывно надавливая на поршень шприца (абсолютное инъекционное сопротивление) (жёлтая связка = граница эпидурального пространства); после прохождения жёлтой связки сопротивление тканей резко падает, шприц легко опорожняется - эпидуральное пространство достигнуто.

•  Как только это произошло, нужно немедленно прекратить продвижение иглы, отсоединить шприц и фиксировать иглу. (Внимание: между остриём иглы и твёрдой мозговой оболочкой всего несколько миллиметров!)

Признак подвешенной капли: используют эффект отрицательного (ниже, чем атмосферное) давления в эпидуральном пространстве (см. 7.2.6).

•  Ввести иглу вплоть до непосредственной близости от жёлтой связки.

•  Удалить мандрен и навесить каплю 0,9% раствора натрия хлорида на конце иглы.

•  Затем следует медленно продвигать иглу вглубь (лучше во время вдоха пациента → отрицательное давление Т). Как только игла попадает в эпидуральное пространство, висячая капля засасывается в канюлю.

По достижении эпидурального пространства следует провести аспирационную пробу (кровь и ликвор) и ввести анестетик (табл. 7-4).

Таблица 7-4. Дозы местных анестетиков в зависимости от возраста пациента

•  Остальную часть анестетика можно ввести через 5 мин, выполнив перед введением ещё одну аспирационную пробу.

Преимущества и недостатки техники продлённой эпидуральной анестезии

Преимущества: управляемое, индивидуальное для каждого пациента дозирование; длительная анестезия, дополнительная блокировка не полностью выключенных сегментов, возможность применения в качестве послеоперационной аналгезии.

Недостатки: методика сложнее с технической точки зрения, возможны повреждения сосудов, прободение твёрдой мозговой оболочки, отклонение катетера в сторону, срезание катетера.

! В ходе операции на позвоночнике хирург может ввести эпидуральный катетер для послеоперационной аналгезии.

•  Сопротивление должно исчезать в обеих плоскостях; легко принять за исчезновение сопротивления отклонение иглы в сторону или достижение рыхлых участков межостистой связки.

•  Болезненность при продвижении (игла вблизи чувствительного периоста), парестезии и мышечные тики, костное сопротивление - скорректировать направление продвижения иглы. Возможная причина: игла введена не по срединной линии и/ или остриё иглы слишком сильно отклонено в краниальном или в каудальном направлении.

•  При аспирационной пробе из иглы поступает кровь -позволить ей стечь, чтобы избежать образования гематомы; затем при

необходимости следует провести попытку пункции через другое межпозвоночное пространство.

При аспирационной пробе из иглы поступает СМЖ → если уровень пункции ниже L_n, можно перейти на спинальную анестезию. Чтобы различить СМЖ/натрия хлорид/эпидуральный тестовый раствор, нужно нанести каплю СМЖ (тёплой) на внутреннюю поверхность предплечья либо определить концентрацию глюкозы при помощи специальной индикаторной полоски (Glukostix): у СМЖ результат слабоположительный. (Внимание: возможен ложноотрица- тельный результат у пациентов с гипогликемией.)

Для повышения надёжности пробной инъекции анестетика можно ввести смесь раствора местного анестетика с эпинефрином (напри-

мер, 2% раствор лидокаина с эпинефрином); если катетер находится внутри сосуда, немедленно повышается ЧСС и АД.

! Ни в коем случае нельзя извлекать катетер для эпидуральной анестезии через наложенную пункционную иглу (опасность срезания катетера!).

Всегда остаётся вероятность вторичного прободения катетером спинального пространства, близко расположенных сосудов → перед повторным введением препарата всегда следует проводить аспирационную пробу и пробную инъекцию.

Дополнительные инъекции при продлённой эпидуральной анестезии должны быть своевременными - предупреждение тахифилак- сии, вводят половину исходной дозы.

Катетеры для эпидуральной анестезии устанавливают на срок не более 1 нед (при инфицировании входного отверстия катетера отправить на микробиологический анализ).

Неполная блокировка сегментов (missed segments): обычно это корешки L5 и S1, при использовании бупивакаина, реже на фоне применения лидокаина - через 30 мин после первой инъекции дополнительно ввести половину исходной дозы (например, смесь 2% раствора лидокаина с эпинефрином). Торакальная эпидуральная анестезия

Показания: операции на органах верхнего этажа брюшной полости и грудной клетки.

Преимущества по сравнению с люмбальной эпидуральной анестезией: требуется меньшее количество местного анестетика (0,5 мл/ сегмент) - снижена опасность токсических реакций, меньше выражена симпатическая блокада.

Техника: сложнее вследствие анатомических особенностей (см. 7.2.1, рис. 7-10); необходимо использовать латеральный или парамедианный доступ; внутрикожно вводят анестетик на расстоянии 1 см (парамедианно) или 2,5 см (латерально) от каудального конца остистого отростка; затем проводят подкожную инфильтрацию, продвигают пункционную иглу под углом около 10? (парамедианный доступ) или 20? (латеральный доступ) к сагиттальной плоскости и под углом 40? к вертикальной плоскости - отсутствует существенное сопротивление инъекции (см. рис. 7-10).

! Не исключена травматическая пункция спинного мозга (чрезвычайно редко).

7.2.7. Наблюдение за пациентом после введения анестетика

! Следует вести постоянный диалог с пациентом, чтобы вовремя распознать изменения речи (ранний симптом тотальной спинальной анестезии) (см. 8.2.8).

! Ежеминутный контроль АД и ЧСС.

! Проверять распространение анестезии при помощи холодового

раздражения. ! Наблюдение за моторикой:

•  нормальное произвольное сгибание в коленном и голеностопном суставах - отсутствие блокады (0%);

•  сгибание в коленном суставе затруднено, движения в голеностопном суставе сохранены - частичная блокада (33%);

Рис. 7-10. Ведение иглы при различных формах эпидуральной анестезии. Вверху: техника выполнения пункции («потеря сопротивления»). Внизу слева: торакальная эпидуральная анестезия при диагональном ведении иглы, отверстие иглы направлено краниально и вверх. Внизу справа: люмбальная эпидуральная анестезия с горизонтальным ведением иглы. Отверстие иглы направлено в сторону [А300-157].

•  сгибание в коленном суставе невозможно, движения в голеностопном суставе затруднены → почти полная блокада (66%);

•  произвольные движения в коленном и голеностопном суставах невозможны - полная блокада (100%).

! По истечении периода фиксации нужно провести окончательное определение уровня распространения и качества анестезии (при помощи иголки).

! Следует занести в протокол точные данные о наблюдаемом объёме и качестве анестезии и угнетении моторики.

7.2.8. Осложнения эпидуральной анестезии

См. соответствующий раздел главы «Спинальная анестезия» (7.1.11). Однако есть и специфические осложнения. Ранние осложнения

•  Непредвиденное прободение твёрдой мозговой оболочки - постпункционные головные боли.

•  Субарахноидальная инъекция местного анестетика -тотальная спинальная анестезия.

•  Пункция эпидуральной вены (часто!). Внимание: возможна катетеризация эпидуральной вены, в особенности у беременных (из-за значительного наполнения вен) (см. 15.3.1).

•  Повреждение спинного мозга - можно предупредить, если проводить пункцию ниже конуса спинного мозга.

•  Чрезмерно широкое распространение эпидуральной анестезии (редко, относительная передозировка местного анестетика).

•  Падение АД (признаки и лечение - см. 8.1.4). Поздние осложнения

•  Нарушения мочеиспускания (см. 7.1.3, 7.1.11), в особенности у пациентов с гиперплазией предстательной железы; при торакальной эпидуральной анестезии вероятность подобных осложнений отсутствует.

•  Головные боли только при случайном прободении твёрдой мозговой оболочки (см. 7.1.11).

Неврологические осложнения

•  Эпидуральная гематома: боли в спине или ногах, ощущение тяжести, парез или паралич обеих ног (1:200 000).

•  Эпидуральный абсцесс: боли в спине, болезненность в области инъекции при пальпации, повышение температуры тела и лейкоцитоз.

•  Повреждение нервных окончаний: парестезии, парезы, параличи.

•  Синдром передней позвоночной артерии: парез нижних конечностей; чувствительность нарушена незначительно и участками.

•  Арахноидит и миелит: вторичная инфекция (например, восходящая через катетер).

•  Синдром поражения «конского хвоста»: нарушение мочеиспускания, недержание стула (лампасная анестезия).

! Если по окончании действия анестезии возникают неврологические симптомы, необходимо уточнить их причину (КТ, миелография); при обнаружении признаков сдавления нервных структур следует незамедлительно выполнить нейрохирургическую операцию с ревизией этого участка и декомпрессией.

7.2.9. Сочетание спинальной и эпидуральной анестезии

Быстрая и надёжная интраоперационная анестезия, которая при необходимости может быть расширена и продлена в ходе операции или после неё. Техника выполнения

Предоперационные мероприятия - см. 1.1, 7.1.5, 7.2.4; подготовка - см. 7.1.6.

Материалы: набор (например, Espocan) для комбинированной спинальной и продлённой эпидуральной анестезии - игла для спинальной анестезии (26G), иглы Туохи (Tuohy) (18G), шприц, насадка катетера и бактериальный фильтр.

Пункция эпидурального пространства: в обычном режиме с использованием признака исчезновения сопротивления («loss of resistance», см. 7.2.6); затем отсоединить шприц и ввести спинальную иглу через просвет иглы для эпидуральной анестезии. Спинальную иглу, как правило, следует продвигать до тех пор, пока она не зафиксируется на конце эпидуральной иглы, прохождение твёрдой мозговой оболочки ощущается заметным «щелчком»; удалить мандрен иглы для спинальной анестезии и убедиться, что из павильона иглы поступает

ликвор; при правильном интратекальном положении иглы ввести местный анестетик (например, 0,5% раствор бупивакаина).

Эпидуральньш катетер: после выполнения спинальной анестезии спинальную иглу удаляют, а через просвет иглы для эпидуральной анестезии на желаемую глубину вводят эпидуральный катетер. Затем нужно извлечь иглу, до упора вставить катетер в катетерную муфту и плотно её завинтить. При помощи 0,9% раствора натрия хлорида удалить воздух из бактериального фильтра, присоединить его к катетеру и надёжно зафиксировать. Наконец, промыть катетер 1-2 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Важно!

•  Если при продвижении спинальной иглы возникают парестезии, следует остановиться. Ещё до достижения конечной позиции положение иглы стабилизируют рукой, мандрен удаляют и проверяют, поступает ли ликвор из павильона иглы. При отсутствии ликвора спинальную иглу нужно потянуть на себя, при необходимости удалить её совсем, затем осторожно поправить положение эпидуральной иглы или пунктировать заново.

•  Ввести тест-дозу анестетика (для исключения неправильного интратекального положения катетера) невозможно, если перед этим была выполнена спинальная анестезия.

•  Если в ходе операции возникает необходимость расширить или продлить спинальную анестезию, следует вводить малые дозы анестетика с промежутками 3-5 мин между инъекциями вплоть до достижения желаемого уровня анестезии.

•  В период действия спинальной анестезии эффективность введённых эпидурально местных анестетиков повышается, а начало их действия наступает раньше, чем при изолированной эпидуральной анестезии.

•  Если операция окончена без дополнительного эпидурального введения анестетика, рекомендуется дождаться окончания действия спинальной анестезии, чтобы затем, как всегда, ввести тест-дозу.

7.3. Каудальная анестезия

Это особая форма эпидуральной анестезии (см. 7.2). Обезболивание достигают инъекцией анестезирующих веществ в дистальную часть эпидурального пространства крестца (блокада крестцовых и копчиковых нервных корешков).

Каудальная анестезия у детей (см. 10.4.5); мониторинг (см. 7.2.7); осложнения (см. 7.1.11, 7.2.8).

7.3.1. Основные положения

Показания: в большинстве случаев качество анестезии оказывается достаточным только при операциях в сакральной области, строгие показания только при операциях в области промежности и редко - при акушерских вмешательствах (см. 15.3.1).

Противопоказания: в основном соответствуют таковым для спинальной и эпидуральной анестезии (см. 7.1.4, 7.2). Осторожно

Риск инфицирования относительно высок вследствие близости нестерильной области заднего прохода.

Для достижения относительно широкого распространения анестезии необходима высокая доза анестетика, что сопровождается риском токсического действия.

7.3.2. Анатомический обзор

Крестцовая щель располагается между крестцовыми рогами несколько проксимальнее крестцово-копчикового сочленения; открывает доступ к крестцовому каналу (рис. 7-11).

Крестцово-копчиковая связка перекрывает крестцовую щель; в ходе выполнения пункции её прокалывают иглой.

Содержимое крестцового канала: крестцовые и копчиковые нервы из конечной нити спинного мозга, субарахноидальное пространство с оболочками, кровеносными и лимфатическими сосудами, эпидуральная жировая клетчатка.

Крестцовые нервы выходят из крестца через крестцовые отверстия.

Крестцовые нервы обеспечивают чувствительную иннервацию влагалища, аноректальной области, тазового дна, сфинктера мочевого пузыря, анального сфинктера, кожного покрова промежности (исключение - корень полового члена, передние части половых губ).

Ориентиры:

•  задние верхние подвздошные ости;

•  верхушка копчика, латерально пальпируются крестцовые рога;

•  точка инъекции располагается посередине между крестцовыми рогами.

7.3.3. Техника выполнения

Предоперационные мероприятия (см. 1.1, 7.1.5), подготовка (см. 7.1.6), материалы (см. 7.1.7, 7.2.4). Укладка

Лучше всего в положении на животе при наклонённом операционном столе, можно подложить подушку под таз.

Рис. 7-11. Анатомия крестца [А300-157].

Ноги разведены, ротированы наружу (пятки наружу, носки внутрь).

Для беременных допустимы также коленно-локтевая поза или положение лёжа на боку.

Техника выполнения

•  Обильно продезинфицировать кожу на большой площади. Предварительно поместить несколько тампонов в анальную складку, дабы предотвратить попадание дезинфицирующего средства в область заднего прохода и половых органов.

•  В месте пункции ввести анестетик внутрикожно, затем инфильтрировать подкожную клетчатку и область периоста (например, 1-2 мл 1% раствора мепивакаина).

•  Иглу (длина около 7 см, диаметр 1-1,4 мм) с мандреном вводить под углом примерно 75? вплоть до соприкосновения с костью (рис. 7-12).

•  Нащупать остриём иглы плотную крестцово-копчиковую связку; глубина зависит от телосложения пациента (1-4 см).

•  Погружение иглы: угол входа у мужчин до 20?, у женщин до

40? (см. 7.12).

•  Преодолев сопротивление связки («потеря сопротивления»), продвинуть иглу примерно на 4 см в крестцовый канал (можно облегчить ориентирование, приложив снаружи мандрен).

Внимание: при неосторожном выполнении есть вероятность пункции твёрдой мозговой оболочки, доходящей до уровня S_n.

•  Удалить мандрен, провести аспирационную пробу.

•  Ввести тест-дозу (3-5 мл) анестетика, выждать около 5 мин, затем ввести препарат из расчёта 3 мл/сегмент.

Рис. 7-12. Каудальная анестезия: введение иглы в крестцовый канал [А300-157].

Распространение анестетика зависит от объёма: 15-20 мл (S5-L2), 25 мл (S5-Th10). Полезные советы

При сомнениях в правильности положения иглы следует ввести несколько миллилитров воздуха. При неправильном положении раз- вивается пальпируемая подкожная эмфизема.

Если через павильон иглы поступает ликвор или кровь, нужно извлечь иглу и прервать пункцию.

7.4. Блокада нервов плечевого сплетения

7.4.1. Анатомический обзор

Чувствительная иннервация верхней конечности осуществляется преимущественно при участии плечевого сплетения; дополни- тельную чувствительную иннервацию обеспечивают межрёберно- плечевой нерв (Th2/Th3) → внутренняя сторона плеча, шейное сплетение (C2-C4) → область плечевого сустава.

Плечевое сплетение образовано тремя пучками (C4/C5-Th1/Th2): задним - подмышечный и лучевой нервы; латеральным - мышечно- кожный нерв, латеральная часть срединного нерва; медиальным - медиальная часть срединного нерва, локтевой нерв, медиальный кожный нерв плеча и медиальный кожный нерв предплечья (рис. 7-13).

Плечевое сплетение проходит через предлестничное отверстие на уровне первого ребра в общей соединительнотканной оболочке с подмышечными артерией и веной.

• Анатомическая точка для блокады плечевого сплетения Межлестничный доступ по Винни (Winnie): точка выхода плечевого сплетения в паравертебральном пространстве.

Рис. 7-13. Топография плечевого сплетения [А300-157].

•  Надключичный доступ по Куленкампффу (Kulenkampff): точка прохождения плечевого сплетения через предлестничное отверстие на уровне первого ребра.

•  Аксиллярная блокада: по ходу сосудов и нервов в общей соединительнотканной оболочке в подмышечной впадине.

7.4.2. Межлестничная блокада

Блокада посредством введения анестезирующего вещества в межфасциальное периневральное соединительнотканное пространство между передней и средней лестничными мышцами (рис. 7-14) на высоте Cyj. Показания

Вмешательства в области плеча и плечевого пояса (за исключением внутренней стороны плеча), вправление вывихов плечевого сустава; при анатомических особенностях пациента, затрудняющих применение других методов (например, ожирение, эмфизема лёг- ких); в качестве противоболевой терапии (см. главу 22). Противопоказания

Отказ пациента, пиодермия в области пункции, сепсис, геморрагический диатез, контралатеральный парез диафрагмального или возвратного нерва, синдром верхней апертуры грудной клетки (компрессионный синдром), местная патология нервов, системные заболевания нервной системы (например, рассеянный склероз, полинейропатия), аллергия на местные анестетики. Побочные эффекты

Синдром Горнера (блокада звёздчатого узла), блокада диафрагмального нерва (односторонний паралич диафрагмы), парез возвратного нерва (хрипота), сужение просвета сонной артерии.

Рис. 7-14. Межлестничная блокада плечевого сплетения [А300-157].

Осложнения

Интравазальная инъекция в сосуды шеи (особенно в позвоночную артерию), признаки интоксикации ЦНС (проникновение местного анестетика через стенку позвоночной артерии, см. 7.1.3), высокая эпидуральная анестезия (см. 8.2.8), тотальная спинальная анестезия (см. 8.2.8), повреждение сплетения, аллергические и токсические реакции на местные анестетики (см. 5.4.5), реакция на введение вазоконстрикторов (см. 5.4.4).

Проведение

Подготовка - см. 7.2.4; предварительное обследование пациента для исключения противопоказаний - см. 1.1, 7.2.6 .

Необходимые условия: периферический венозный катетер, ЭКГмонитор с функцией измерения АД, набор для интубации трахеи, наркозный аппарат, источник кислорода.

Лекарственные препараты: атропин, седативные препараты (например, мидазолам), суксаметония хлорид, сосудосуживающие средства (например, амезиния метилсульфат^?), катехоламины (например, эпинефрин), внутривенный анестетик (например, метогекситал).

Материалы: дезинфицирующий раствор (например, спрей кодан*), салфетки, простыня с прорезью, перчатки (стерильные), игла для подкожного введения анестетика, инструментарий для электростимуляции нервов (например, Alphaplex RS), игла с перфузорным приводом («неподвижная игла»), 0,9% раствор натрия хлорида, два шприца по 20 мл, местный анестетик (подкожное введение: 0,5-1 мл 1% раствора мепивакаина, сплетение: 20-40 мл 1% раствора лидокаина, 1% раствора мепивакаина, 1% раствора прилокаина* или 0,375% раствора бупивакаина).

Техника выполнения

•  Пациент лежит на ровной поверхности, его голова повёрнута в противоположную сторону, анестезиолог стоит у изголовья.

•  Дезинфицировать место инъекции, нащупать латеральный край грудино-ключично-сосцевидной мышцы (немного приподнять голову).

•  Подушечки пальцев положить на переднюю лестничную мышцу. Соскользнуть пальцами (0,5-1,5 см) в межлестничную ямку (ямка лучше видна при глубоком вдохе - напряжение лестничных мышц), для уверенности в правильном положении следует нащупать поперечные отростки позвонков; сильное надавливание - неприятные парестезии.

•  Прокол кожи на уровне 6-го поперечного отростка или щитовидного хряща.

•  Один палец выше, один палец ниже места прокола в межлестничной ямке, между ними подкожно ввести раствор анестетика.

•  «Неподвижную иглу» с трубкой перфузора промыть 0,9% раствором натрия хлорида и подключить к (выключенному!) стимулятору периферических нервов.

•  Ввести иглу через кожу, игла направлена на поперечный отросток 6-го шейного позвонка (45? вниз, несколько отклоняясь в дорсальном направлении).

•  Включить стимулятор периферических нервов (выполняет ассистент), установить интенсивность раздражения (1 мА), на

Рис. 7-15. Потеря чувствительности после различных вариантов блокады плечевого сплетения [А300-157].

несколько мгновений (1 мс) вокруг острия иглы образуется электрическое поле → смена полюсов в нерве, если он нахо- дится поблизости и сила электрического поля достаточна → сокращение мышц.

•  Аспирация (кровь/ликвор?).

•  Ассистент вводит местный анестетик, пальцы анестезиолога остаются в межлестничной ямке (давление пальцев выше точки инъекции может способствовать распространению местного анестетика вниз).

•  Перед началом оперативного вмешательства необходимо проверить эффективность анестезии (холодовое и болевое раздражение).

! Синдром Горнера и расширение плечевых вен свидетельствуют о хорошей блокаде.

Правило «без парестезии нет анестезии» («no paresthesia, no anesthesia») утратило свою значимость - анестезию нервных сплетений верхней и нижней конечностей следует проводить только с исполь- зованием стимулятора периферических нервов.

Место для инъекции выбрано правильно только в том случае, если при малой силе тока (0,1-0,3 мА при длительности импульса 1 мс или 0,3-0,5 мА при 0,1 мс) можно распознать соответствующие мышечные реакции (рис. 7-15).

Каудальное направление иглы (45?) позволяет избежать серьёзных осложнений.

7.4.3. Надключичная (супраклавикулярная) блокада

Проксимальная блокада плечевого сплетения в латеральной области шеи в районе большой надключичной ямки (рис. 7-16).

Показания: операции на плече, предплечье и кисти.

Противопоказания - см. 7.4.2; также - пневмоторакс с противоположной стороны у амбулаторных пациентов.

Рис. 7-16. Подключично-периваскулярная блокада плечевого сплетения [А300-157].

Побочные эффекты и осложнения: см. 7.4.2; также - гематома из-за повреждения подключичной артерии, пневмоторакс (при введении иглы немедленно возникает симптоматический кашель). Проведение

Предварительное обследование, подготовка, материалы -

см. 7.4.2.

Укладка: пациент лежит на спине, голова повёрнута в противоположную сторону и поднята под углом примерно 30? (облегчает пальпацию), рука лежит параллельно оси тела при небольшом разгибании (уменьшает расстояние кожа-сплетение).

Дезинфекция кожи.

Ориентиры: ключица, наружная яремная вена, подключичная артерия (пальпируется латеральнее переднего лестничного отверстия).

Нащупать латеральный край клавикулярной части грудиноключично-сосцевидной мышцы, а также при возможности найти в глубине боковой край передней лестничной мышцы. Техника по Бэнг-Войдановскому

Преимущества: несложная, жёстко прописанная техника, которой легко овладеть. Быстрое начало действия (5-10 мин), высокая веро-

ятность успеха (95,5%), длительная аналгезия до и после операции, возможность ранней мобилизации пациента, возможно использование турникета (кровоостанавливающего жгута), допустимо применение в амбулаторных условиях, метод пригоден для пациентов с полным желудком, возможно сочетание с наркозом.

Укладка: пациент удобно лежит на спине без подушки, руки прижаты к туловищу, голова слегка наклонена к здоровой стороне (не более 10?) и несколько приподнята. Это позволяет оптимально использовать нормальные анатомо-топографические ориентиры. Анестезиолог стоит перед пациентом со стороны предстоящего вмешательства.

Точка прокола кожи: примерно на 3-4 см выше верхнего края средней трети ключицы на уровне остистых отростков С_VП и Th_I, лате- ральнее большой лестничной мышцы и латерально от средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы либо латеральнее (реже медиальнее) наружной яремной вены. В качестве топографического ориентира служит линия, соединяющая дельтовидно-грудную борозду и среднеключичную линию (средняя треть ключицы) (рис. 7-17).

Дезинфекция кожи, седация при помощи мидазолама (например, дормикум*, см. 5.2.4).

Супраклавикулярная блокада плечевого сплетения: с применением стимулятора периферических нервов, изолированной иглы Stimuplex-A или Stimuplex-D (25, 50) 24 или 22G (предварительно промыть раствором местного анестетика).

• Направление пункции: иглу продвигать дорсально, слегка краниально, почти параллельно ключице и куполу плевры, при этом

Рис. 7-17. Блокада плечевого сплетения по Бэнг-Войдановскому (Bang-Voida- novski).

несколько отклоняясь медиальнее. Плечевое сплетение обычно расположено неглубоко и достигается на глубине 1-3 см.

•  После начала мышечных сокращений, предпочтительнее на периферии области анестезии, медленно и постепенно сократить стимуляционный ток с 1,4 мА до 0,4 мА. Длительность импульса составляет 0,1 мс при частоте 1 Гц. Цель - поддержание моторного раздражения при как можно более низкой силе тока (менее 0,75 мА).

•  Затем провести попытку аспирации в нескольких плоскостях. Из иглы не должно поступать ни крови, ни ликвора.

•  Ассистент выполняет инъекцию предварительно подготовленного раствора.

•  Взрослые: 20 мл 1% раствора прилокаина* и 20 мл 0,5% раствора бупивакаина.

•  Дети: такое же сочетание местных анестетиков; при массе тела 10-20 кг общий объём введённой смеси составляет 10-15 мл, при массе 20-30 кг - 15-20 мл, при массе 30-40 кг - 20-30 мл.

•  После введения анестезирующего препарата следует интенсивно массировать всю область вокруг точки прокола кожи, вплоть до достижения равномерного распределения анестетика.

Техника по Куленкампффу

Укладка: пациент лежит на ровной поверхности.

Точка прокола кожи: примерно на 1 см выше верхнего края ключицы и на 1,5 см латеральнее клавикулярного мышечного пучка грудино-ключично-сосцевидной мышцы (пометить) (рис. 7-18).

Пункция

•  Обезболивание кожи.

•  Иглу (0,6-0,8 мм, длина 4 см) продвигать перпендикулярно коже по направлению к первому ребру.

•  Подключить стимулятор периферических нервов (см. 7.4.2), подёргивание мышц кисти пациента обычно начинается при глубине 2-2,5 см.

•  Фиксировать иглу, при отрицательном результате аспирационного теста медленно ввести анестетик.

•  Перед началом оперативного вмешательства проверить качество анестезии (холодовое и болевое раздражение), при частичном эффекте отдельные нервы могут быть дополнительно блокированы на периферии (см. 7.6, 7.7).

Периваскулярная техника

•  Пальпировать подключичную артерию латеральнее переднего лестничного промежутка.

•  Дорсолатерально обезболить кожу.

•  Иглу (1,7-2,5 см длиной) продвигать через кожу дорсально от пульсации в каудальном направлении (параллельной ходу сосудов и нервов).

•  Подключить стимулятор периферических нервов (см. 7.4.2), подёргивание мышц кисти соответствует правильному положению иглы.

•  Отрицательный результат аспирационного теста, затем инъекция местного анестетика; перед началом операции проверить качество анестезии с помощью холодового и болевого раздражения.

Рис. 7-18. Аксиллярная блокада плечевого сплетения [А300-157]. Вверху - расположение плечевого сплетения в подмышечной впадине; внизу - техника выполнения пункции. Нижний край клювовидно-плечевой мышцы пальпируют указательным и средним пальцами левой руки и фиксируют плечевую артерию напротив плечевой кости. Тупую иглу продвигают продольно в проксимальном направлении к ложу сосудисто-нервного пучка. Инъекцию местного анестетика через связанную с иглой гибкую трубку может провести ассистент.

Внимание

Анестезия по Куленкампффу (классический метод) не рекомендована в настоящее время, поскольку этот метод обладает двумя существенными недостатками: для ориентирования необходим контакт с первым ребром → возможен изгиб конца иглы и повреждение нервной ткани; кроме того, существует опасность пневмоторакса.

7.4.4. Аксиллярная блокада

Одностороннее отключение плечевого сплетения в области подмышечной впадины.

Показания: операции на предплечье и кисти (см. 11.4.3), в качестве противоболевой терапии (см. главу 22).

Противопоказания: см. 7.4.2, также лимфангит.

Побочные эффекты и осложнения: см. 7.4.2; также гематома при повреждении подмышечной артерии (сдавление нерва). Техника выполнения

Обследование, подготовка, материалы - см. 7.4.2.

Укладка: пациент в положении на спине, рука в плечевом суставе отведена на 100?, предплечье согнуто в локтевом суставе - подмышечная артерия смещается кнаружи, нервное сплетение растянуто и неподвижно.

Сбрить волосы в области подмышечной впадины (сообщить об этом пациенту в течение предварительной беседы).

Ориентиры: большая грудная мышца (ограничивает подмышечную впадину спереди), клювовидно-плечевая мышца (прикрывает подмышечную артерию сверху), подмышечная артерия.

Маркировка подмышечной артерии: проследить пульсацию как можно дальше в дистальном направлении, маркировать, провести тщательную дезинфекцию кожи, в помеченном месте обезболить кожу (одновременная блокада межрёберно-плечевого нерва).

Прокол кожи выполняют как можно выше в подмышечной впадине, иглу направляют к сосудисто-нервному пучку (примерно 30? к коже); подключают стимулятор периферических нервов (см. 7.4.2), иглу (например, Plexufix) продвигают радиальнее подмышечной артерии, исчезновение сопротивления («щелчок») в момент прободения подмышечной фасции свидетельствует о попадании в область сосудисто-нервного пучка.

Введение местного анестетика: фиксируют иглу, при отрицательном результате аспирационного теста вводят раствор местного анестетика (40 мл 1% раствора лидокаина и 20 мл 0,5% раствора бупивакаина), во время инъекции надавливают пальцами дистальнее места введения препарата - проксимальное распространение местного анестетика, приведение плеча.

Латентный период составляет приблизительно 10-15 мин, после чего следует проверить распространение анестезии при помощи холодового и болевого раздражения. (Внимание: нужно наносить уколы иглой в области предстоящего оперативного вмешательства.) Продлённая аксиллярная блокада

•  Постоянный катетер, выполненный из пластмассы (например, набор катетеров Plexufix), продвигают в область сосудистонервного пучка.

•  Затем выполняют обычную пункцию сосудисто-нервного пучка иглой катетера размером 18G или 20G и продвигают пластмассовую канюлю.

•  После извлечения металлического мандрена катетер продвигают в сосудисто-нервный пучок на 3-4 см, удаляют пластмассовую канюлю и соединяют катетер с адаптером.

•  Фиксируют катетер под стерильными салфетками.

! Пульсация канюли не свидетельствует о правильном положении.

Если при попытке аспирации поступает кровь, следует несколько вывести иглу назад и далее, по миллиметру, сдвигать компрессию или иглу до тех пор, пока не прекратится аспирация крови; после этого вводят анестетик при постоянной аспирации.

Пункция подмышечной артерии с целью локализации нервного сплетения не рекомендована.

Профилактику гематомы проводят посредством сдавления (не менее 5 мин).

Если инъекция анестетика происходит практически без сопротивления, очевидно, остриё иглы выскользнуло из ложа сосудистонервного пучка в дорсальном направлении.

Подмышечный и мышечно-кожный нервы блокируются надёжно, только если в ложе сосудисто-нервного пучка введено достаточное количество местного анестетика.

7.5. Блокады пояснично-крестцового сплетения

7.5.1. Анатомический обзор

Пояснично-крестцовое сплетение (Th12-S3) обеспечивает иннервацию нижней конечности.

Пояснично-крестцовое сплетение представляет собой широко разветвлённое переплетение нервов: вентрально в качестве пояс- ничного сплетения оно продолжается к паховой связке, дорсально - как крестцовое сплетение к подгрушевидному отверстию (рис. 7-19).

Периферические нервы пояснично-крестцового сплетения: бедренный нерв (L1-L4), латеральный кожный нерв бедра (L2-L3), бедренно-половой нерв (L1-L2), запирательный нерв (L2-L4), седалищный нерв (L4-S3), задний кожный нерв бедра (S1-S3). ! На нижней конечности невозможно просто направленно ввести анестетик, как это делают на верхней конечности (см. 7.4), поскольку отсутствует единое место перехода нервных стволов на нижние конечности. Точка блокады зависит от анатомических особенностей и возмож- ности укладки пациента (рис. 7-20): блокада сплетения в фасциальном ложе поясничной мышцы, паховая параваскулярная блокада поясничного сплетения (блокада «3 в 1»), блокада седалищного нерва.

Рис. 7-19. Топография пояснично-крестцового сплетения [А300-157].

Рис. 7-20. Анатомические ориентиры при блокаде сплетения в фасциальном ложе поясничной мышцы [А300-157].

7.5.2. Блокада сплетения в фасциальном ложе поясничной мышцы

Дорсальная блокада пояснично-крестцового сплетения введением местного анестетика в межфасциальное пространство вокруг пояснично-крестцового сплетения. Альтернатива методам анестезии, требующим манипуляций в опасной близости к спинному мозгу. Особенно удобна для амбулаторной и интраоперационной противоболевой терапии (см. главу 22).

Показания: операции на нижних конечностях, преимущественно на бедре или коленном суставе (включая операции с остановкой кровотока), такие, как артроскопии, пластика связок и сумки, бурсэктомия, репозиция костных отломков, пересадка кожного лоскута, менискэктомия, остеосинтез, обработка раны - см. главу 22 .

Противопоказания: отказ пациента от использования данного метода, пиодермия в области пункции, сепсис, геморрагический диатез, локальные поражения нервов, системные заболевания нервов (например, рассеянный склероз, полинейропатия).

Осложнения: повреждение органов брюшной полости при неосторожных действиях, потеря чувствительности и нарушение моторики → предупредить об этом пациента при противоболевой терапии (осторожно нагружать ногу, подготовить соответствующие средства транспортировки); внутрисосудистая инъекция, эпидуральное или интратекальное введение (см. 7.1.11, 7.2.8), аллергические или токсические реакции на местные анестетики (см. 5.4.5), реакция на адъювантный сосудосуживающий препарат (см. 5.4.4).

Подготовка: (см. 7.1.6) предварительное обследование пациента для исключения противопоказаний (см. 1.1). Установка периферического венозного катетера; убедиться в наличии ЭКГ-монитора, прибора для измерения АД, набора для интубации, возможности ИВЛ, источника кислорода.

Лекарственные препараты (например): атропин, седативное средство типа мидазолама (например, дормикум*, см. 5.2.4), суксаметония хлорид (например, листенон*, см. 5.3.7), сосудосуживающий препарат, например амезиния метилсульфат^? (супратонин*), катехоламин, например эпинефрин (например, супраренин*, см. 5.5.6), анестетик для внутривенного введения, например метогекситал (бриетал^*, см. 5.2.1).

Материалы: дезинфицрующий раствор (например, спрей кодан*), салфетки, простыня с вырезом, перчатки (стерильные), шприцы на 2 и 10 мл, игла для обезболивания кожи, игла 22G с тефлоновой изоляцией (длина 15 см) со стимулятором периферических нервов, локальные анестетики (обезболивание кожи - 0,5-1,0 мл 1% раствора мепивакаина; блокада сплетения для оперативного вмешательства - 30-50 мл 0,25% раствора бупивакаина или 1% раствора прилокаи- на*; противоболевая терапия - 20 мл 0,125-0,25% раствора бупивакаина).

Техника выполнения

•  Укладка: как для спинальной анестезии (см. 7.1.8), предпочтительно в положении сидя.

•  Ориентиры: отметить остистый отросток L_IV, подвздошные гребни. От остистого отростка L_IV провести вниз линию длиной 3 см; оттуда провести горизонтальную линию к стороне, подлежащей блокировке; конечную точку пометить.

•  Дезинфекция кожного покрова, обезболивание кожи.

•  Пункция: пункционную иглу вколоть перпендикулярно коже. Подключить нейростимулятор, продвигать иглу вглубь и несколько краниально, минуя остистый отросток, провести через квадратную мышцу поясницы, миновать фасцию; ориентироваться на появление мышечных сокращений; фиксировать иглу.

•  Инъекция местного анестетика: при отрицательной аспирационной пробе.

•  Перед началом операции проверить действие анестезии холодовым и болевым раздражением.

! При неполной блокаде седалищного нерва и заднего кожного нерва бедра может возникнуть необходимость в общей анестезии (см. 6.5.2).

•  При операциях на голени и стопе необходимо сочетать блокаду сплетения с блокадой периферических нервов (малоберцовый, большеберцовый нервы) (см. 7.8). В этом случае из-за повышения концентрации анестетика в крови возможно проявление побочных эффектов.

7.5.3. Промежностная параваскулярная блокада

Блокада 3 в 1 по Winnie, комбинированная проводниковая анестезия бедренного нерва, латерального кожного нерва бедра и запирательного нерва; выполняют посредством единственной инъекции в сосудисто- нервный пучок бедренного нерва; аналгезия охватывает переднюю поверхность бедра и голени, а также медиальную и боковую поверхность бедра.

Показания: выключение запирательного рефлекса при трансуре- тральной резекции (см. 17.4), обработка раны в области бедра, опе-

рации на нижней конечности (в сочетании с блокадой седалищного нерва). Альтернатива методам анестезии, требующим манипуляций в опасной близости к спинному мозгу. Особенно удобна для амбулатор- ной и интраоперационной противоболевой терапии (см. главу 22).

Противопоказания и осложнения, предварительное обследование, подготовка, материалы - см. 7.5.2.

Проведение

•  Укладка: пациент лежит на спине, бедро отведено на 15?. Анестезиолог стоит с противоположной стороны.

•  Ориентиры: паховая связка (линия, соединяющая лобковый бугорок и переднюю верхнюю подвздошную ость) и бедренная артерия (рис. 7-21).

•  Место пункции: на 1-1,5 см ниже паховой связки, латеральнее артерии (мнемоническое правило: ИВАН = Изнутри: Вена → Артерия - Нерв).

•  Провести дезинфекцию кожи, надеть перчатки, выполнить обезболивание кожи, укрыть место инъекции простынёй с прямоугольным отверстием.

•  Пункция: иглу, подключённую к стимулятору периферических нервов (длиной 3-5 см) под углом 40? к коже, продвигать вглубь параллельно артерии и несколько краниально (1,5-2,5 см), ритмичные сокращения в области иннервации бедренного нерва свидетельствуют о правильном положении иглы.

•  Инъекция местного анестетика: фиксировать иглу, при отрицательной аспирационной пробе ввести местный анестетик.

•  Для оперативного вмешательства: прилокаин* 30-40 мл (1-1,5% раствора ксилонеста*, см. 5.4.8) .

•  Обезболивание: в 1-3 сут после операции - бупивакаин в дозе 25-30 мл (например, 0,5% раствор карбостезина*, см. 5.4.8) каждые 4-8 ч; начиная с 4 сут послеоперационного периода можно назначить 0,25% раствор карбостезина* в дозе

25-30 мл.

•  Противоболевая терапия в амбулаторных условиях: 0,125% или 0,25% раствор карбостезина*, место инъекции можно слегка массировать пальцами - проксимальное распространение местного анестетика.

Внимание

При сочетании с блокадой седалищного нерва (см. 7.5.4) вследствие высокой дозы местного анестетика возможно развитие побочных эффектов.

7.5.4. Блокада седалищного нерва

Блокада седалищного нерва введением местного анестетика на выходе из малого таза через подгрушевидное отверстие (дорсальная трансглютеальная блокада).

Показания: диагностические и оперативные вмешательства на нижней конечности в сочетании с блокадой пояснично-крестцового сплетения (см. 7.5.2) или блокадой «3 в 1» (см. 7.5.3), все вмешательства на голени и стопе, экстренные вмешательства (!); в качестве дополнения к несовершенным методам, предполагающим манипуляции вблизи костного мозга; противоболевая терапия (см. главу 22).

Рис. 7-21. Анатомические ориентиры при выполнении блокады «3 в 1» [А300-157].

Противопоказания и осложнения, предварительное обследование, подготовка, материалы - см. 7.5.2.

Проведение

•  Укладка: пациент расслабленно лежит на не подлежащем блокаде боку, нижняя нога выпрямлена, верхняя согнута в колене на 90?, а в тазобедренном суставе - примерно на 25?.

•  Ориентиры (рис. 7-22): большой вертел бедренной кости, задняя верхняя подвздошная ость, верхушка копчика. Одну линию нужно провести между задней верхней подвздошной остью и верхним краем большого вертела, а вторую - между верхушкой копчика и верхним краем большого вертела; от середины верхней линии провести прямую вертикально вниз - определить точку пересечения (в этой проекции, на глубине 4-5 см, располагается точка выхода седалищного нерва из таза).

•  Провести дезинфекцию кожи, надеть перчатки, выполнить обезболивание кожи, укрыть место инъекции простынёй с прорезью.

•  Пункция: иглу с подключённым стимулятором периферических нервов (длина 10-15 см → 0,6-0,8 мм) вколоть перпендикулярно коже.

•  Включить стимулятор периферических нервов, мышечные сокращения в области иннервации седалищного нерва (голень) свидетельствуют о правильном положении иглы.

•  Введение местного анестетика: фиксировать иглу, при отрицательной аспирационной пробе выполнить инъекцию 30 мл раствора лидокаина (например, 1% раствор ксилокаина^?; пациентам атлетического телосложения - 1,5% раствор).

•  Перед операцией следует проверить распространение анестезии посредством холодового и болевого раздражения.

! Если расстояние между кожей и нервом велико (например, при ожирении), применение данного метода технически сложено → следует проявлять терпение. Задняя проводниковая анестезия седалищного нерва - это блокада крестцового сплетения; в отличие от периферических техник

Рис. 7-22. Анатомические ориентиры при выполнении дорсальной трансглютеальной блокады седалищного нерва [А300-157].

в рамках данного метода отмечается блокада заднего кожного нерва бедра - допустима остановка бедренного кровотока.

При сочетании с блокадой «3 в 1» следует избегать превышения максимальных доз анестетика. Исходя из значений общей максимальной дозы в данной ситуации уместно использование только ксилонеста*. В последних публикациях была представлена информация о возможности повышения дозы лидокаина (например, 1% раствор ксилокаина? с эпинефрином в пропорции 1:400 000) с 50 мл до 65 мл (блокада седалищного нерва - 30 мл, блокада «3 в 1» - 35 мл) без достижения токсической концентрации анестетика в плазме крови.

7.6. Блокады периферических нервов в области локтевого сустава

7.6.1. Локтевой нерв

Показания: в качестве дополнения к неполной блокаде плечевого сплетения; операции на кисти и дистальной части предплечья.

Техника выполнения

•  Ориентиры: локтевой отросток, медиальный надмыщелок плеча.

•  Место пункции: на 1-2 см проксимальнее локтевого нерва, пальпируемого в борозде локтевого нерва.

•  Пункция: иглу вколоть параллельно коже, продвигать до появления парестезий.

•  Дозировка: 5-8 мл раствора прилокаина* (1% раствор ксило- неста*, см. 5.4.8) или бупивакаина (например, 0,5% раствор карбостезина*, см. 5.4.8) .

! При инъекции местного анестетика в борозду возможно повреждение нерва.

7.6.2. Срединный нерв

Показания: в качестве дополнения к неполной блокаде плечевого сплетения; диагностические, оперативные и терапевтические вмешательства на кисти и дистальной части предплечья.

Техника выполнения

•  Ориентиры: плечевая артерия, латеральный и медиальный надмыщелки плеча.

•  Место пункции: на линии, соединяющей надмыщелки, медиальнее плечевой артерии.

•  Пункция: иглу вколоть перпендикулярно коже и продвигать до появления парестезий (около 0,5 см).

•  Дозировка: 5 мл раствора прилокаина* (1% раствор ксило- неста*, см. 5.4.8.) или бупивакаина (например, 0,5% раствор карбостезина*, см. 5.4.8).

7.6.3. Лучевой нерв

Показания: в качестве дополнения к неполной блокаде плечевого сплетения; операции на кисти и дистальной части предплечья.

Техника выполнения

•  Ориентиры: сухожилие двуглавой мышцы, плечелучевая мышца, латеральный надмыщелок плеча.

•  Место пункции: на 2 см латеральнее сухожилия двуглавой мышцы, примерно на 4 пальца выше латерального надмыщелка.

•  Пункция: продвигать иглу вертикально к латеральному надмыщелку, при контакте с костью потянуть на себя приблизительно на 1 см и ввести местный анестетик; затем вновь продвинуть иглу в медиальном направлении до контакта с костью; повторно ввести местный анестетик.

•  Дозировка: 10-15 мл раствора прилокаина* (ксилонест*, см. 5.4.8) или бупивакаина (например, 0,5% раствор карбосте- зина*, см. 5.4.8) .

Внимание!

Данная блокада сложна, а её действие ненадёжно.

7.7. Блокада периферических нервов в области запястья

7.7.1. Локтевой нерв

Показания: операции на кисти - блокада иннервации кисти = сочетание с блокадой срединного и лучевого нервов.

Техника выполнения

•  Ориентиры: сухожилие локтевого сгибателя запястья.

•  Место пункции: с обеих сторон около сухожилия.

•  Пункция: иглу вколоть перпендикулярно коже (0,5-1 см).

•  Дозировка: по 2 мл раствора прилокаина* (1% раствор кси- лонеста*, см. 5.4.8) или бупивакаина (например, 0,5% раствор карбостезина*, см. 5.4.8).

! Блокада лучезапястного сустава действеннее и даёт меньше осложнений, чем блокада локтевого сустава (см. 7.6.1).

7.7.2. Срединный нерв

Показания: операции на кисти → блокада иннервации кисти = сочетание с блокадой локтевого и лучевого нервов. Техника выполнения

•  Ориентиры: сухожилие длинной ладонной мышцы.

•  Место пункции: с обеих сторон около сухожилия; при отсутствии сухожилия - по центру запястья.

•  Пункция: иглу вколоть перпендикулярно коже (0,5-1 см).

•  Дозировка: по 2 мл раствора прилокаина* (1% раствор кси- лонеста*, см. 5.4.8) или бупивакаина (например, 0,5% раствор карбостезина*, см. 5.4.8).

7.7.3. Лучевой нерв

Показания: операции на кисти - блокада иннервации кисти = сочетание с блокадой локтевого и срединного нервов.

Техника выполнения

•  Ориентир: точка пульсации лучевой артерии.

•  Место пункции: примерно на 1 см медиальнее лучевой артерии.

•  Пункция: иглу вколоть параллельно запястью (в латеральном и медиальном направлении).

•  Дозирование: по 5-10 мл прилокаина* (1% раствор ксило- неста*, см. 5.4.8) или бупивакаина (например, 0,5% раствор карбостезина*, см. 5.4.8) .

7.8. Блокада периферических нервов стопы

7.8.1. Задний большеберцовый нерв

Показания: операции на стопе и пальцах ноги (например, по поводу вальгусной деформации большого пальца стопы, «шпоры»);

Рис. 7-23. Блокада заднего большеберцового и икроножного нерва у голеностопного сустава. Слева - место пункции; справа - распространение анестезии [А300-157].

в качестве дополнения к неполной блокаде пояснично-крестцового сплетения и неполноценной эпидуральной анестезии. Техника выполнения

•  Ориентиры: внутренняя лодыжка, большеберцовая артерия.

•  Место пункции: по обеим сторонам большеберцовой артерии (рис. 7-23).

•  Пункция: иглу вколоть перпендикулярно коже (0,5-2 см).

•  Дозировка: по 2 мл раствора прилокаина* (1% раствор кси- лонеста*, см. 5.4.8) или бупивакаина (например, 0,5% раствор карбостезина*, см. 5.4.8).

7.8.2. Глубокий малоберцовый нерв

Показания: операции на стопе и в области пальцев ноги (например, по поводу вальгусной деформации большого пальца стопы, «шпоры»); в качестве дополнения к неполной блокаде поясничнокрестцового сплетения и неполноценной эпидуральной анестезии.

Техника выполнения

•  Ориентир: тыльная артерия стопы.

•  Место пункции: по обеим сторонам тыльной артерии стопы

(рис. 7-24).

•  Пункция: иглу вколоть перпендикулярно коже, несколько завести под артерию.

•  Дозировка: по 2 мл раствора прилокаина* (1% раствор кси- лонеста*, см. 5.4.8) или бупивакаина (например, 0,5% раствор карбостезина*, см. 5.4.8).

Рис. 7-24. Блокада глубокого и поверхностного малоберцового и подкожного нервов. Слева - место пункции, справа - распространение анестезии [А300-157].

7.8.3. Подкожный нерв

Показания: операции на стопе и в области пальцев ноги (например, по поводу вальгусной деформации большого пальца стопы, «шпоры»); в качестве дополнения к неполной блокаде поясничнокрестцового сплетения и неполноценной эпидуральной анестезии.

Техника выполнения

•  Ориентиры: край большеберцовой кости, внутренняя лодыжка, пяточное сухожилие.

•  Место пункции: на ширину ладони выше внутренней лодыжки до пяточного сухожилия.

•  Пункция: инфильтрация с образованием подкожного валика.

•  Дозировка: по 10-20 мл раствора прилокаина* (1% раствор ксилонеста*, см. 5.4.8) или бупивакаина (например, 0,5% раствор карбостезина*, см. 5.4.8).

7.8.4. Поверхностный малоберцовый и икроножный нервы

Показания: операции на стопе и в области пальцев ноги (например, по поводу вальгусной деформации большого пальца стопы, «шпоры»); в качестве дополнения к неполной блокаде поясничнокрестцового сплетения и неполноценной эпидуральной анестезии.

Техника выполнения

•  Ориентиры: край большеберцовой кости, наружная лодыжка, пяточное сухожилие.

•  Место пункции: на ширину ладони выше наружной лодыжки до пяточного сухожилия.

•  Пункция: инфильтрация с образованием подкожного валика.

•  Дозировка: по 10-20 мл раствора прилокаина* (1% раствор ксилонеста*, см. 5.4.8) или бупивакаина (например, 0,5% раствор карбостезина*, см. 5.4.8).

7.9. Внутривенная регионарная анестезия

7.9.1. Основные положения Оценка

Преимущества: простота выполнения, высокая безопасность, надёжность (контролируемое распространение, быстрое восстановление чувствительности), незамедлительное начало действия, хорошая миорелаксация; управляемая продолжительность действия.

Недостатки: необходимо использовать пережимающую манжету; не обеспечивает бескровное операционное поле; возможно быстрое прекращение действия анестезии. Показания

Оперативные вмешательства на верхних и нижних конечностях продолжительностью менее 40 мин. Противопоказания

Нарушения проводимости (неполная блокада может перейти в полную); резкая брадикардия (ваготензия); пациенты, которым противопоказано наложение жгута (например, при серповидноклеточной анемии); эпилепсия.

Осложнения

Внезапное ослабление давления манжеты с попаданием местного анестетика в системный кровоток и развитием интоксикации.

Лечение: немедленно перевязать конечность, ингаляция увлаж- нённого кислорода; при брадикардии - 0,25-0,5 мг атропина внутривенно.

7.9.2. Техника выполнения

Предварительные мероприятия: обеспечить периферический венозный доступ; снять повязку с конечности (повязка Эсмарха); остановить кровоток при помощи двухкамерной пневматической кровоостанавливающей манжеты (для верхней конечности максимальное давление 300 мм рт.ст., для нижней конечности - 500 мм рт.ст.).

Инъекция анестетика: местный анестетик средней продолжительности действия (например, ксилонест*) ввести в вену в следующей дозе:

•  верхняя конечность: 40-60 мл 0,5% раствора ксилонеста*;

•  нижняя конечность: 60-80 мл 0,5% раствора ксилонеста*.

! Ни в коем случае не использовать растворы с вазоконстрикторами!

По достижении анестезии (начало действия в среднем через 8 мин) в периферической части давящей манжеты увеличивают дав- ление до соответствующего уровня, проксимальную часть ослабляют → действующая часть манжеты располагается в области анестезии и не вызывает жалоб. Рекомендации

•  Для предупреждения интоксикации (см. 5.4.5) и побочных эффектов проводят профилактическую седацию путём введения 3-5 мг мидазолама внутривенно (например, дормикум*,

см. 5.2.4).

•  Можно продлить аналгезию, добавив к раствору анестетика 75 мкг клонидина (например, парацефан*, см. 5.5.3).

•  Для предупреждения развития интоксикации и побочных эффектов ослаблять манжету в конце операции следует медленно и постепенно; между инъекцией и снятием манжеты должно пройти не менее 20 мин.

•  Не применять местные анестетики длительного действия (например, бупивакаин, ропивакаин).

•  При наложении манжеты на голень объём местного анестетика для нижней конечности можно уменьшить приблизительно на

40%.