ГЛАВА 6 МЕТОДЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

Верика фон Пидолл (Verica von Pidoll)

6.1. Внутривенная анестезия

6.1.1. Препараты для внутривенной анестезии

Не имеющая чёткого определения сборная группа лекарственных препаратов с различной химической структурой и фармакологиче- скими свойствами, применяемых внутривенно для введения пациента в наркоз (не путать с ингаляционными анестетиками, см. 5.1). Механизм действия

Угнетение ЦНС, рецептор-специфичное (например, для опиоидных и бензодиазепиновых рецепторов) или неспецифичное (подроб- ности фармакодинамики пока до конца не ясны).

Барбитураты, этомидат^?, пропофол: дозозависимый эффект - седация-сон-наркоз. Представляют собой собственно средства для наркоза в узком смысле этого термина.

Опиоидные анальгетики (фентанил, алфентанил*, суфентанил*, ремифентанил? - см. 5.2.2): при достаточно высокой дозе наряду с аналгезией приводят к наркозу (угнетение ретикулярной формации)→ «гипноанальгетики» .

Седативные препараты (например, бензодиазепины, см. 5.2.4.): даже в высокой дозе они не приводят к наркозу, но действие этих препаратов синергично, например, опиоидным анальгетикам - «адъювантные средства для наркоза».

Кетамин в зависимости от дозы обеспечивает аналгезию и особую форму наркоза - «диссоциативную анестезию» (см. 5.2). Показания

Барбитураты (тиопентал натрия, см. 5.2.1):

•  используют для введения в наркоз. Для поддержания наркоза (мононаркоза) эти средства непригодны (угнетают сердечную деятельность, обладают слабыми аналгетическими свойствами);

•  используют для усиления ингаляционного наркоза (см. 6.2) или для комбинированной анестезии (см. 6.5).

Этомидат ^? (см. 5.2.1): введение в наркоз в комбинации с фентанилом или алфентанилом^* ; после премедикации бензодиазепином. ! Данный препарат непригоден для поддержания наркоза (угнетает синтез кортизола, не обладает аналгетическими свойствами).

! Непригоден в качестве моноанестетика (вызывает миоклонии; недостаточно подавляет рефлексы при интубации) - использу- ют для усиления ингаляционного наркоза или для комбинированной анестезии. Пропофол (см. 5.2.1): применяют для введения в наркоз; эффективен для поддержания наркоза в комбинации с опиоидными анальгетиками (фентанил, алфентанил*, ремифентанил^?) (см. 6.1.3).

Алфентанил*, фентанил, ремифентанил?, суфентанил* (см. 5.2.2): в рамках комбинированной анестезии в сочетании гипнотическими средствами для введения в наркоз (барбитураты, этомидат^?, пропофол). Для поддержания наркоза в рамках комбинированной анестезии, в качестве дополнения к ингаляционному наркозу.

Бензодиазепины (см. 5.2.4): в качестве дополнения к наркозу опио- идными анальгетиками или закисью азота в рамках комбинирован-

ной анестезии; в качестве анксиолитика и седативного средства при местной анестезии (см. 7), для премедикации (снятие тревоги) перед анестезией любого типа.

Кетамин (см. 5.2.1): атаралгезия, введение в наркоз при шоке (см. 8.3.1), при кесаревом сечении (см. 15.3.4), бронхиальной астме (см. 9.2.1).

6.1.2. Кратковременный внутривенный наркоз в «малой хирургии»

! «Малой анестезии» в отличие от «малой хирургии» не существует. Любая общая анестезия воздействует на весь интегративный комплекс опосредованных ЦНС жизненно важных функций (сознание, кровообращение, дыхание), имеет в высшей степени инвазивный характер и представляет собой опасность для пациента.

Показания

Вмешательства на периферических участках тела (например, обработка раны, репозиция перелома, вскрытие абсцесса), при которых введение в длительный внутривенный наркоз неоправданно из-за кратковременности оперативного вмешательства.

В ходе краткосрочных вмешательств: например, при анестезии по Оберсту-Лукашевичу (операции на пальцах), инфильтрационной анестезии (обработка ран, см. 5.4.6), блокаде сплетения (перелом лучевой кости, пациент с полным желудком, см. 7.4). ! Недостатки кратковременного внутривенного наркоза

На практике наркоз трудно привести в соответствие с потребностями реального оперативного вмешательства (операция может длиться дольше или меньше запланированного, иногда требуется расширение вмешательства и т.п.).

Возможны затруднения при подборе дозы и плохая управляемость внутривенных анестетиков (преждевременное пробуждение пациента, недостаточное угнетение ЦНС; остаточный постоперационный наркоз и угнетение дыхания - особенно при неоднократном введении препарата).

Подготовка

При кратковременном наркозе, как при любой общей анестезии:

•  наблюдение/мониторинг (см. главу 3): обязательны ЭКГ и измерение АД; желательна пульсоксиметрия;

•  надёжный венозный доступ, через который следует начать вливание (например, раствора Рингера^* );

•  аппарат для наркоза и дополнительные принадлежности (в частности, маски, эндотрахеальные трубки) должны быть проверены и находиться в рабочем состоянии;

•  набор для интубации должен быть проверен, в рабочем состоянии и находиться под рукой;

•  обязательно присутствие обученных ассистентов. Процедура

Ограниченные по времени кратковременные вмешательства при самостоятельном дыхании пациента

Выбор метода: пригодны схемы полного внутривенного наркоза (см. 6.1.3) и схемы с применением бензодиазепинов (атаралгезия).

Дыхание: следует вводить кислород через носовой зонд или маску - должен быть свободный доступ к голове и дыхательным путям пациента на случай возникновения респираторных осложнений.

Противопоказания: данный метод анестезии при положении пациента на боку имеет относительные, а на животе - абсолютные противопоказания.

«Малые» хирургические операции неопределённой длительности

Выбор метода: предпочтителен ингаляционный наркоз (см. 6.2); при применении ингаляционных анальгетиков управляемость нар- коза очень высока; для введения в наркоз используют барбитураты, этомидат^? или пропофол. Другие схемы (например, сочетание барбитуратов, этомидата^? или пропофола с алфенитанилом^* или фенитанилом) малопригодны для операций при самостоятельном дыхании.

Дыхание: при клинической дозе всегда возникает угнетение дыхания. Именно поэтому обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, оксигенации и достаточной вентиляции имеет большое значение. Дыхание следует обеспечивать через маску (воздух/О₂ или N₂O/0₂; FiO₂ - минимум 0,3), при необходимости - проводить эндотрахеальный наркоз.

! Схемы «рауш-наркоза» (например, барбитуратами) и нейролептаналгезия (фентанил и дроперидол) на фоне самостоятельного дыхания пациента в настоящее время не применяют, так как эти методы представляют собой потенциальную опасность:

•  при мононаркозе барбитуратами возможно значительное угнетение сердечной деятельности и дыхания;

•  нейролептаналгезия может вызвать угнетение дыхания; кроме того, она не приводит к собственно наркозу.

6.1.3. Тотальная внутривенная анестезия

Тотальную внутривенную анестезию проводят исключительно при помощи лекарственных препаратов, вводимых внутривенно.

Показания

Абсолютных показаний к тотальной внутривенной анестезии так же мало, как и стандартизированных методов её проведения.

Аргументы в пользу проведения тотальной внутривенной анестезии:

•  необходимость избежать попадания ингаляционного анестетика в воздух помещения (например, при бронхоскопии);

•  общеэкологические соображения (загрязнение окружающей среды оксидом азота, бромированными и фторированными углеводородами).

Принцип проведения

•  Проводят интубацию трахеи (см. 6.4), ИВЛ.

•  Болюсно вводят средство для наркоза короткого действия (чаще всего это пропофол), после чего начинают его непрерывное вливание либо прибегают к повторным введениям.

•  Сочетание с опиоидными анальгетиками (фентанил, алфентанил^* , ремифентанил ^?): вначале их вводят болюсно, после появления клинического эффекта повторяют введение; в качестве альтернативы можно вводить опиоиды непрерывно.

•  При необходимости используют миорелаксанты.

Тотальная внутривенная анестезия с пропофолом и фентанилом

В данной схеме пропофол используют для введения в наркоз (болюсно), после чего переходят к его капельному вливанию в качестве гипнотического дополнения к анестезии фентанилом.

Введение в наркоз

Прекураризация: например, векурония бромид в дозе 1-2 мг внутривенно (норкурон^* , см. 5.3.8).

Фентанил (см. 5.2.2): в зависимости от характера оперативного вмешательства и состояния пациента по 0,2-0,5 мг внутривенно, при этом необходимо стимулировать дыхание пациента.

Пропофол: по 1,5-2,5 мг/кг внутривенно (диприван^*, см. 5.2.1), дозировка индивидуальна, зависит от клинического эффекта и количества введённого перед этим фентанила.

Дыхание: при отключении сознания пациенту следует начать ингаляцию смеси, обогащённой кислородом.

Миорелаксация: например, суксаметония хлорид в дозе 1 мг/кг внутривенно (листенон^* , см. 5.3.7).

Интубация трахеи и ИВЛ: следует убедиться в правильном положении трубки (см. 2.3.4), подключить дыхательный контур, проводить контролируемую вентиляцию воздухом или обогащённой кислородом смесью с объёмной долей кислорода 0,3-0,5 (пульсоксиметрия, см. 3.5.8), нормовентиляция (капнометрия, см. 3.5.5).

Поддержание наркоза

Пропофол вводят непрерывно: при помощи перфузора по 0,1-0,2 мг/ (кгхмин); нужно учитывать широкий терапевтический диапазон и ориентироваться по клиническим показателям (АД, ЧСС и т.п.).

Фентанил вводят повторными дозами: ориентируются по клиническим признакам (АД, ЧСС, слёзы, потоотделение). Использование более высоких доз пропофола позволяет до определённого предела снизить дозировку фентанила, и наоборот; данная закономерность соответствует подходу при сбалансированной анестезии (см. 6.5).

Выведение из наркоза

Фентанил: на завершающем этапе операции следует прекратить его введение.

Инфузию пропофола нужно прекратить за 5-10 мин до окончания операции (во время наложения кожных швов).

Экстубация: проводят после того, как к пациенту возвращается сознание, и он начинает самостоятельно дышать.

! Необходимо тщательно наблюдать за состоянием пациента в послеоперационной палате (см. 1.3).

Альтернативные схемы для особых областей применения

Тотальная внутривенная анестезия с непрерывным введением (перфузор, капельное вливание) фентанила и пропофола либо их фиксированной или вариабельной комбинации (часто используют индивидуальную смесь). Последовательный переход к аналгезии и седации для интенсивной терапии и ИВЛ в послеоперационном периоде (при кардиологических, нейрохирургических операциях). ! Стандартной схемы проведения тотальной внутривенной анестезии (пока ещё) не существует, и дать заключение о значении этого вида обезболивания не представляется возможным.

! Применять тотальную внутривенную анестезию с пропофолом и фентанилом следует лишь в том случае, если анестезиолог хорошо знаком с признанными методами анестезии и может надёжно прогнозировать и оценивать эффективность таких компонентов анестезии, как аналгезия, седация и миорелаксация. Тотальная внутривенная анестезия с пропофолом и ремифентанилом?

Показания: препарат ультракороткого действия ремифентанил^? (ултива^?, см. 5.2.2) применяют в качестве анальгетика при введении в наркоз и/или его поддержании. Особенно часто его используют при очень болезненных операциях, а также когда желательно быстрое пробуждение пациента даже после длительной операции.

Разведение: ремифентанил? можно вводить через инфузионную систему или шприц (дозировка по массе тела). Общепринятая пропорция составляет около 5 мг ремифентанила? на 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида. В зависимости от массы тела пациента возможны варианты дозирования инфузионного раствора (табл. 6-1). Для введения в наркоз следует забрать 1 мл раствора из перфузионного шприца и развести до 10 мл (1 мл=10 мкг); полученный раствор вводят из расчёта 1 мл на 10 кг (т.е. 1 мкг/кг).

Таблица 6-1. Инфузионные пропорции для ремифентанила? (5 мг/50 мл → 1 мл=100 мкг) в мл/ч

Поддержание наркоза

Таблица 6-2. Дозирование ремифентанила? и пропофола

6.1.4. Наркоз препаратами кетамин и кетамин-S* Действие

Описание: анестетик аналгетического действия, вызывает амнезию; особо сильный аналгетический эффект проявляет при соматических, поверхностных болях, менее выраженный - при висцеральных болях.

Диссоциативная анестезия: кетаминовая анестезия приводит к каталептическому состоянию и разобщает связь между таламонеокортикальной и лимбической системами; обеспечивает аналгезию и амнезию без полной потери сознания.

Единственный анестетик, стимулирующий сердечную деятельность и кровообращение: артериальная гипертензия и тахикардия, усиление сердечной деятельности; значительно возрастает потребление кислорода миокардом.

Прочие эффекты: повышение ВЧД и ВГД, бронходилатация, гиперсаливация (слюнные и трахеобронхиальные железы), повышение сократимости матки, психотомиметическое действие (галлюцинации, вычурные и вызывающие страх сновидения, постнаркозные сновидения неприятного содержания). Показания

Болезненные, поверхностные операции малой продолжительности: хирургическая обработка раны, вскрытие абсцесса, закла- дывание пропитанных лекарственным препаратом полос и цепочек (септические раны), перевязки (ожоговые раны), некрэктомия, репозиция перелома (например, при переломе лучевой кости у молодых пациентов).

Противопоказания

Абсолютные противопоказания: ИБС, декомпенсированная сердечная недостаточность, стеноз аортального или митрального клапана, аневризма аорты (торакальная, абдоминальная), нелеченый гипертиреоз, феохромоцитома, эклампсия и преэклампсия, разрыв матки и выпадение пуповины, повышение ВЧД (ЧМТ, патологические внутричерепные процессы), глаукома, проникающие повреждения глаза.

Редкие показания к применению кетаминового наркоза (мононаркоз или атаралгезия): при психических заболеваниях, эпилепсии, опера-

циях на глотке, гортани, трахее и бронхах, амбулаторная анестезия (в зависимости от общей дозы возможна длительная дезориентация пациента).

Противопоказания к применению транквилизаторов (бензодиазепины, см. 5.2.4): тяжёлая миастения, дистрофия грудных детей . Выбор метода

Атаралгезия: кетамин в сочетании с бензодиазепинами.

У детей младшего возраста возможен мононаркоз кетамином, у остальных пациентов (от 3-4 лет) всегда следует сочетать кетамин с бензодиазепиновым транквилизатором (предпочтительнее мидазоламом).

! При возможном продлении операции и высокой вероятности введения повторных доз анестетика следует предпочесть другой метод анестезии [например, сочетание ингаляционной анестезии и кетамина в аналгетических дозах (см. ниже), аппаратномасочный наркоз - см. 6.3]. Процедура Подготовка (как при любой общей анестезии)

•  Мониторинг (см. главу 3): ЭКГ и неинвазивное измерение АД обязательно, пульсоксиметрия настоятельно рекомендуется.

•  Необходимо обеспечить надёжный венозный доступ, через который следует сразу начать вливание (например, раствора Рингера*; у детей - Пад III*).

•  Аппарат для наркоза и принадлежности для ИВЛ (маски, S-образные воздуховоды) должны быть проверены и находиться в рабочем состоянии.

•  Следует проверить набор для интубации; он должен быть готов к использованию и находиться в доступном месте.

•  Присутствие опытных ассистентов. Введение в наркоз

•  Атропин: для подавления саливации 0,25-0,5 мг внутривенно; детям соответственно в меньшей дозе (см. 10.4.2).

•  Мидазолам: внутривенно по 1 мг, пока пациент не начнёт зевать, а речь его не станет невнятной (в основном достаточно 2-5 мг); дозу подбирать индивидуально (например, дормикум,

см. 5.2.4).

•  Кетамин: по 1-2 мг/кг, кетамин-S * по 0,5-1,0 мг/кг вводить медленно внутривенно до появления типичных признаков атаралгезии [некоммуникабельность, часто - отрытые глаза, взгляд в пустоту, нистагм; углублённое дыхание с короткими фазами апноэ, шумные вдохи (напоминающие вздох)].

! У детей без премедикации, при нежелании сотрудничать с врачом, возможно внутримышечное введение: по 5-6 мг/кг внутримышечно, в сочетании с 0,01 мг/кг атропина (в одном шприце); кетамин-S * в аналгетической дозировке 0,25 мг/кг внутривенно; возможно повторное введение кетамина-S * в дозе 0,125-0,25 мг/кг внутривенно.

Ингаляция увлажнённого кислорода через носовой зонд или маску (4 л/мин).

Поддержание наркоза: добавочное введение ¹/₃-¹/₂ от начальной дозы кетамина при снижении глубины анестезии (беспокойство,

защитные движения, в зависимости от особенностей конкретного пациента и вида операции возможны через 5-10 мин). При необходимости дополнительная инъекция 1-2 мг мидазолама внутривенно (например, дормикум^* , см. 5.2.4).

По окончании наркоза пациент погружается в сон различной длительности (в зависимости от общей дозы введённого кетамина и мидазолама).

Следует наблюдать за состоянием пациента: ЭКГ, АД, функции дыхания (при необходимости можно уложить пациента на бок).

Желательно обеспечить пациенту сон в тихой спокойной обстановке (световые и звуковые раздражители могут вызвать дезориента- цию и неприятные сновидения).

! Вводить кетамин нужно медленно, в противном случае возможны значительная симпатоадреналовая стимуляция и угнетение дыхания.

! Кетамин практически не влияет на тонус мышц верхних дыхательных путей и защитные рефлексы (кашель, чихание); но при полном желудке возможность аспирации не исключена → пациентам в нетрезвом состоянии показана интубация трахеи (увеличение глубины наркоза достигают при помощи барбитуратов, также следует ввести миорелаксанты). Другие области применения кетамина

Дополнение к анестезии: кетамин эффективен в качестве аналгетического дополнения к ингаляционной анестезии при вышеописанных коротких операциях.

•  Введение в наркоз при помощи гипнотиков (например, барбитураты, пропофол).

•  Поддержание наркоза посредством ингаляционных анестетиков (аппаратно-масочный наркоз, см. 6.3).

•  Кетамин применяют в аналгетической дозе 0,5 мг/кг.

•  При необходимости повторное введение кетамина: 0,25- 0,5 мг/кг.

Преимущества

•  Отсутствие диссоциативной анестезии.

•  Нежелательные побочные эффекты кетамина выражены слабо (симпатоадреналовая стимуляция, психотомиметическое действие, повышение ВЧД).

•  Глубина наркоза определяется в первую очередь ингаляционными анестетиками, концентрацию которых в крови легко можно уменьшить.

•  Ингаляционный наркоз легко управляем. Особенности

Введение в наркоз при недостаточности кровообращения [напри- мер, при гиповолемическом шоке, септическом шоке (см. 8.3.1)]: в подобной ситуации использование кетамина предпочтительно из-за стимулирующего воздействия этого препарата на кровообращение. При этом необходимо проводить адекватное возмещение объёма потерянной жидкости; перед введением в наркоз необходимо добиться максимально возможной стабилизации кровообращения. Однако следует помнить, что при кардиогенном шоке кетамин противопоказан!

Кесарево сечение (см. 15.3.4)

•  Кетамин применяют в качестве средства для введения в наркоз и/или для усиления аналгезии при ингаляционном наркозе на всех этапах операции вплоть до перерезания пуповины.

•  При использовании дозы менее 1 мг/кг не следует ожидать существенного нарастания тонуса и сократительной способности матки - не возникает гипоксия плода.

! Преэклампсия и эклампсия - абсолютные противопоказания к

использованию кетамина! Бронхиальная астма (см. 9.2.1)

•  По возможности не следует вводить пациента в наркоз во время острого приступа астмы; если же это неизбежно, следует предпочесть кетамин из-за его бронходилатирующего действия.

•  Предупреждение приступа астмы при введении в наркоз: для интубации трахеи необходим глубокий наркоз (барбитураты и пропофол); для введения в наркоз можно использовать кетамин в дозе 1-2 мг/кг внутривенно (но можно использовать и другой препарат). Кетамин-S * в дозе 0,5-1,0 мг/кг внутривенно, при необходимости можно увеличить дозу до 2,5 мг/кг.

•  Жизнеугрожающий, резистентный к лечению астматический статус: кетамин в дозе 3-7 мг/кг внутривенно (в данной ситуации кетамин используют в качестве лечебного средства, не для анестезии). Затем - по 100-200 мг/ч внутривенно капельно (через перфузор).

! Кетаминовый наркоз (атаралгезия при самостоятельном дыхании) не применяют при рутинных оперативных вмешательствах (например, при операции на конечностях). Для этих случаев разработаны более надёжные методы с меньшим количеством побочных эффектов (аппаратно-масочный, эндотрахеальный наркоз).

6.2. Ингаляционный наркоз

Основные принципы: общую анестезию с интубацией трахеи или в форме аппаратно-масочного наркоза проводят при помощи закиси азота и ингаляционных анестетиков. Введение в наркоз можно осуществлять посредством ингаляции либо внутривенной инъекции анестетика (педиатрические аспекты - см. 10.4.2). Ингаляционные анестетики (см. 5.1) вызывают неспецифическое угнетение ЦНС, механизм их действия до конца не ясен. Наличие у данных препаратов собственно аналгезирующего действия сомнительно. Аналгезию, возникающую при вдыхании закиси азота, при сравнении со специфической рецепторной аналгезией опиоидными анальгетиками (см. 5.2.2) нельзя отнести к первостепенным фармакологическим свойствам этого газа.

6.2.1. Основные положения Показания

Абсолютные: для мононаркоза отсутствуют.

Относительные: с клинической точки зрения, а также по организа- ционным соображениям изолированное применение ингаляционной анестезии позволяет обеспечить адекватное и безопасное обезболи-

вание только при достаточно коротких вмешательствах (30-60 мин) на периферических частях тела. Наряду с операциями, указанными для аппаратно-масочного наркоза (см. 6.3), сюда относят:

•  общую хирургию: аппендэктомию; иногда - паховые грыжи; несложные травматологические операции на конечностях

(см. 11.4);

•  ЛОР: тонзилэктомию, аденоидэктомию, парацентез (см. главу 18);

•  акушерство: кесарево сечение (см. 15.3.4);

•  челюстно-лицевую хирургию: экстракцию зуба, санирование зуба (см. главу 19).

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к использованию ингаляционных анестетиков

•  Развитие ЗГ в анамнезе (см. 8.2.9); расстройства, при которых вероятность ЗГ очень высока (взаимосвязь неясна, клиническая значимость сомнительна). К этой группе заболеваний относятся мышечные дистрофии, миопатии, аномалии соединительной ткани в самом широком смысле (несовершенный остеогенез, чрезмерная подвижность суставов, сколиоз, кифоз, лордоз), возникновение лихорадки при напряжении, повышенная концентрация креатинкиназы в крови (по данным предоперационного скрининга).

! Несмотря на то что развитие ЗГ чаще всего провоцирует применение галотана и суксаметония хлорида, из соображений безопасности также следует избегать энфлурана^? и изофлурана. Случаи возникновения ЗГ под действием закиси азота редки.

•  Состояния, сопровождающиеся нестабильностью гемодинамики, в частности декомпенсированная сердечная недостаточность, кардиогенный шок, травматический шок, острая кровопотеря, недостаточность кровообращения любого генеза.

Противопоказания к использованию закиси азота: возможная диффузия анестетика в полости, содержащие воздух:

•  абсолютные противопоказания: недренированный пневмоторакс, разрыв диафрагмы, грыжа диафрагмы, эмфизема средостения, пневмоэнцефалон, пневмоперикард, операционные укладки с опасностью венозной воздушной эмболии (например, в положении сидя);

•  относительные противопоказания: острая кишечная непроходимость, тимпанопластика, ограничение вентиляции среднего уха.

Отрицательное инотропное и вазодилатирующее действие ингаляционных анестетиков может привести к развитию необратимой недостаточности кровообращения. При сниженных резервных возможностях организма закись азота также может угнетать сердечную деятельность.

Неясно, вызывает ли закись азота сужение лёгочных сосудов; возможность применения данного препарата для анестезии у пациента с одним лёгким остаётся предметом дискуссий.

Выбор препарата

В различных ситуациях предпочтительными оказываются разные средства.

Лихорадка, желтуха и увеличение концентрации трансаминаз в крови после ингаляционного наркоза в анамнезе: желательно избегать таких препаратов, как галотан, энфлуран^?, изофлуран, десфлуран^* , севофлуран.

Повторный наркоз: не следует использовать галотан. Согласно различным источникам рекомендовано: многомесячный перерыв между двумя эпизодами применения галотана у одного пациента или полный запрет на повторную экспозицию данного анестетика (за исключением случаев применения данного средства у детей).

Заболевания печени: отрицательное воздействие ингаляционных анестетиков сомнительно; следует избегать применения галотана (согласно законодательным нормам здравоохранения); энфлуран^? пригоден к применению; изофлуран, вероятно, обладает благоприятными свойствами. Применение севофлурана может приводить к временному нарушению функций верхних конечностей и в отдельных случаях - обратимой гепатопатии; при одновременном введении изониазида наблюдают усиление гепатотоксического эффекта анестетика. Десфлуран^* может привести к развитию аутоиммунного гепатита.

Операции на головном мозге (см. 8.14.2): галотан и десфлуран^*, равно как и севофлуран, противопоказаны из-за недостаточных данных о применении этих препаратов; использование изофлурана допустимо. При повышении ВЧД все летучие анестетики противопоказаны.

Эпилепсия (см. 9.7.4), повышенная судорожная готовность: не рекомендовано применять энфлуран^? (спорно).

Почечная недостаточность (см. 9.3): есть сообщения, что энфлуран^? обладает нефротоксическим действием (высвобождение фторидов); следует избегать его длительного применения в высоких дозах. Севофлуран при этой патологии противопоказан.

Ранние сроки беременности (см. 15.2): тератогенное и абортогенное действие ингаляционных анестетиков, включая закись азота, неясно. Десфлуран^* противопоказан при родоразрешающих операциях (безопасность для матери и ребёнка определена по результатам клинических наблюдений при операции кесарева сечения).

! Из-за диффузии в манжетки воздухоносных трубок необходимо регулярное удаление этого воздуха из манжеток трубок высоко- го давления либо необходимо постоянно наблюдать за манжетками большого объёма или низкого давления при помощи специального манометра.

6.2.2. Проведение

! При длительных операциях для подавления симпатоадреналовых реакций на интубацию или при вскрытии полостей тела (лапаротомия, торакотомия) рекомендовано проводить анестезию в комбинации с опиоидными анальгетиками (фентанил, алфентанил^* ).

Введение в наркоз и его поддержание в рамках аппаратно-масочного (см. 6.3) или эндотрахеального наркоза (см. 6.4). Уже при дыхании через маску добавляют ингаляционный анестетик, чтобы в дополнение к внутривенному наркозу обеспечить действие ингаляционного.

Управление глубиной наркоза: следует ориентироваться на клинические признаки (реакция кровообращения на хирургическое раздражение, состояние глаз и зрачков). Показатели ЧСС и АД необходимо поддерживать в пределах нормы. Необходимая для этого концентрация газа соответствует САК (средней анестетической концентрации) 50% - САК 95% (см. 5.1.1) и соотносится с хирургической стадией наркоза по результатам клинической оценки. На этой стадии наркоза нет необходимости в дополнительной миорелаксации, за исключением случаев интубации и лапаротомии.

Миорелаксанты (см. 5.3): для достижения глубокого расслабления мышц достаточно приблизительно половины дозы препарата по сравнению с анестезией без использования летучих анестетиков. Ингаляционные анестетики (см. 5.1) усиливают и продлевают действие миорелаксантов (прежде всего это касается энфлурана^? и изофлурана).

! Измерение концентрации анестетиков в выдыхаемом воздухе (см. 5.1.1) позволяет лишь приблизительно оценить глубину наркоза, так как по концентрации вещества в выдыхаемом воздухе судить о показателях его концентрации в крови и тканях (головном мозге) можно лишь опосредованно. В связи с этим необходимо постоянно оценивать глубину наркоза по клиническим признакам.

6.2.3. Проблемы

Проблемы ингаляционной анестезии соответствуют проблемам эндотрахеального наркоза (см. 6.4.3). Выведение из наркоза и экстубация

Правильный выбор момента: подходящее время для снижения дозы анестетика, выведения из наркоза и удаления эндотрахеальной трубки нельзя определить теоретически. Для этого необходимо детальное знание хода операции и опыта оперирующего хирурга, а также освоение данной процедуры под руководством компетентного специалиста.

Алгоритм: ближе к концу операции следует подготовить пациента (всё ещё находящегося в состоянии наркоза) к экстубации: очистить ротовую полость и глотку, удалить пластырь, закрепляющий эндотрахеальную трубку. Затем нужно предоставить пациенту возможность самостоятельного дыхания, недостаточное поначалу спонтанное дыхание следует усилить при помощи мешка Амбу (в зависимости от потока воздуха нужно переместить клапан избыточного давления на 3-10 см вод.ст.) и при помощи сильного потока свежего газа перевести пациента на самостоятельное дыхание (открытое положение клапана избыточного давления). Экстубацию желательно произвести при первом же кашлевом толчке, что позволяет избежать респираторных проблем. Угнетение кровообращения

Суть проблемы: при адекватном управлении наркозом на хирургической стадии наркоза угнетающее действие ингаляционного анестетика на кровообращение компенсируется его хирургической стимуляцией. Чрезмерно низкое падение АД чаще всего бывает

обусловлено гиповолемией. Если для повышения АД вместо восполнения ОЦК уменьшают глубину наркоза, возможно внезапное возникновение таких нежелательных реакций, как появление двигательной активности, артериальная гипертензия или тахикардия (распространённая тактическая ошибка).

Рекомендации: ОЦК должен быть оптимальным (следует компенсировать предоперационное воздержание от приёма жидкости, физиологические потребности организма), интраоперационную потерю крови и жидкости необходимо восполнить в достаточном объёме. При неожиданной значительной кровопотере, сопрово- ждающейся нестабильностью гемодинамики, анестезию необходимо дополнить введением фентанила для появления возможности значительно уменьшить глубину наркоза (комбинированная анестезия, см. 6.5).

Использование фентанила при интубации

Наркоз, при котором фентанил в дозе 0,1-0,2 мг применяют исключительно для интубации, специалисты также относят к инга- ляционной анестезии. Для непродолжительных операций обычно достаточно низкой концентрации ингаляционного анестетика, с увеличением продолжительности операции (от 30 до 60 мин) концентрацию следует постепенно повышать, чтобы обеспечить поддержание адекватного наркоза. При кратковременном наркозе 0,2 мг фентанила в сочетании с ингаляционными анестетиками могут привести к угнетению дыхания и замедлить пробуждение. Послеоперационная мышечная дрожь

Суть проблемы: после ингаляционной анестезии при относительном недостатке объёма и охлаждении часто возникает постнаркозная дрожь, как правило в сочетании с ощущением озноба и централизацией кровообращения. По-видимому, эти реакции развиваются реже и не так интенсивно в случаях, когда применяли фентанил и чётко отслеживали объём кровотока (дифференциальная диагностика с действием пирогенов). Опиоидные анальгетики подавляют дрожь; согласно клиническим данным наибольшей эффективностью обладает фракционированный петидин^* в дозе 25-50 мг внутривенно (например, долантин, см. 5.2.2).

! Из-за значительного увеличения потребности в кислороде и неприятных субъективных ощущений у пациента постнаркозную дрожь необходимо как можно быстрее устранить (см. выше).

6.3. Аппаратно-масочный наркоз

Общая анестезия в форме ингаляционной анестезии с использованием дыхательной маски. Вводят в наркоз преимущественно посредством внутривенных инъекций наркотических анальгетиков, у детей возможно введение в наркоз ингаляцией анестетика через маску. Поддержание: ингаляцией анестетика при самостоятельном дыхании, можно использовать вспомогательную вентиляцию.

6.3.1. Основные положения Показания

Абсолютные показания: отсутствуют.

Относительные показания

•  Кратковременные (до 30 мин) вмешательства без нарушения целостности полостей тела у трезвого пациента со стабильными неизменёнными жизненными функциями.

•  Отсутствие у пациента факторов, способных оказать отрицательное влияние при ингаляционном мононаркозе (крайняя возрастная группа, нарушение общего состояния, перенесённые и сопутствующие заболевания, текущая лекарственная терапия т.п. - эти факторы можно оценивать по-разному в зависимости от конкретной клинической ситуации).

Особенности определения показаний

•  При ХОБЛ, бронхите и бронхиальной астме аппаратномасочный наркоз не противопоказан; при определённых операциях (см. выше) отказ от миорелаксации, интубации трахеи и раздражения дыхательных путей может обеспечить особо щадящий наркоз с сохранением спонтанного дыхания.

•  У больных, относимых в группу пациентов с полным желудком (например, при фиксации проволокой, см. 15.2.3), аппаратномасочный наркоз при возвышенном положении туловища (полусидя) и самостоятельном дыхании на практике, как правило, протекает без осложнений; при этом необходимо хорошее владение техникой аппаратно-масочного наркоза.

•  Если при экстренной операции возникают непредвиденные затруднения при интубации или же она оказывается невозможной, необходимо провести наркоз через маску (см. 15.3.4).

Противопоказания Абсолютные

•  Дети младше 1-2 лет.

•  Все состояния с декомпенсированной или ожидаемой нестабильностью гемодинамики и/или функций сердечно-лёгочного комплекса.

•  При положении пациента на животе, на боку и в позе «перочинного ножа» (см. 2.5), сочетание положения при литотомии, обратного положения Тренделенбурга и пневмоперитонеума (например, при лапароскопической перевязке маточных труб).

•  Полостные операции (лапаротомия, торакотомия), а также малоинвазивные хирургические вмешательства, сопровождающиеся пневмоперитонеумом; кроме того, операции в полости рта, на нижней челюсти и в ЛОР-области.

Относительные

•  Нетрезвые или не относимые в группу трезвых пациенты (относительные противопоказания, см. выше).

•  Продолжительные операции (в зависимости от опыта анестезиолога).

! Системы для наркоза открытого типа (маска Шиммельбуша, клинок Бойль-Дэвиса) признаны устаревшими и в современной медицине их не используют.

Укладка

Операцию нужно проводить в положении пациента на спине (необходим свободный доступ к голове пациента!).

Положение при литотомии с точки зрения механики и функции дыхания (давление в брюшной и плевральной полостях, ФОЁ) при большей части типичных кратковременных вмешательств не вызывает проблем, так же как и приподнятое с помощью бокового клина положение тела, позволяющее улучшить обзор операционного поля.

Положение пациента, страдающего ожирением, на спине может затруднить спонтанное дыхание и повлиять на газообмен; ожирение малой степени можно компенсировать положением по Тренделенбургу или приподнятым положением верхней части тела, но при высокой степени ожирения или его экстремальных формах подобные меры не эффективны.

! Если свободное спонтанное дыхание и газообмен оказываются затруднены из-за положениея тела или прочих факторов, а открытость и проходимость дыхательных путей не гарантируется, следует сразу проводить эндотрахеальный наркоз либо перейти на него в течение операции. В спорных случаях эндотрахеальный наркоз представляет собой более надёжный вариант; набор для интубации всегда должен находиться под рукой. Области применения (примеры)

Общая хирургия: хирургическая обработка ран, операции на пери- ферических частях тела (например, удаление липомы), проктологические операции в положении при литотомии, ампутации пальцев ног, удаление металлических штифтов, сшивание связок, репозиция переломов, вправление вывихов, остеосинтез при помощи спиц (лучевая кость, лопатка), установка ЭКС.

Гинекология: выскабливание эндоцервикса и эндометрия; электро- конизация шейки матки (см. 15.1.2).

Урология: эндоскопические диагностические и терапевтические вмешательства - цистоскопия, уретерореноскопия, экстракция нефролита, катетеризация мочеточника, нефростомия (см. 17.3).

Дополнение к недостаточной местной анестезии и регионарной анестезии.

6.3.2. Проведение

Аппаратно-масочный наркоз проводят в форме ингаляционного мононаркоза; введение в наркоз осуществляют при помощи внутри- венной инъекции анестетиков. Это позволяет более полно использовать преимущества сохранения спонтанного дыхания и быстрого вывода из наркоза без остаточных явлений. О технике наложения маски и респирации через маску - см. 2.2.

Премедикация

Введение анксиолитиков: для предупреждения обильного слюноотделения можно использовать атропин в дозе 0,25-0,5 мг внутривенно при введении пациента в наркоз.

! Традиционная обезболивающая премедикация петидином* (долантин^*) не приводит к интраоперационной аналгезии; потребность в ингаляционных анестетиках значимо не снижается.

Подготовка

Мониторинг: ЭКГ-монитор, неинвазивное измерение АД (вручную или автоматически), пульсоксиметрия.

Подготовка: обеспечение надёжного венозного доступа на длительный срок, инфузия 500-1000 мл (в зависимости от питьевого режима пациента) кристаллоидных растворов (например, раствора Рингера*) и/или средств для восполнения объёма кровотока (например, раствора желатина, гидроксиэтилкрахмала, декстрана и т.д.); возможно внутривенное введение атропина.

! Поскольку анестезиолог занят проведением наркоза, для прочих мероприятий (инъекций, измерения АД и т.п.) необходимо постоянное присутствие ассистента.

Введение в наркоз

Препарат для введения в наркоз: при помощи ассистента следует ввести, например, барбитураты, пропофол, этомидат^? - вводят в течение ~ 60 с, дозируют в зависимости от фактического действия (до тех пор, пока пациент не заснёт при сохранённом спонтанном дыхании). Чаще всего достаточно дозы, равной минимальной обычной дозе, в отдельных случаях требуется большее количество препарата; определяющее значение при расчёте дозы имеет клинический эффект:

•  тиопентал натрия: по 2-3 мг/кг (трапанал*, см. 5.2.1);

•  пропофол: по 1,5-2 мг/кг (диприван^*, см. 5.2.1), наименьшее число неприятных ощущений по субъективным оценкам пациентов; часто вызывает сновидения;

•  этомидат^?: по 0,2 мг/кг (гипномидат?, см. 5.2.1), обладает менее благоприятными свойствами, может провоцировать миоклонии.

Ингаляционный анестетик: уже при засыпании следует наложить маску и ингалировать смесь закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 (6 л/мин) при открытом клапане избыточного давления; после достижения первых стадий наркоза нужно закрепить маску в правильном положении и добавить ингаляционный анестетик. Следует постепенно увеличивать концентрацию (настройки испарителя), начиная с 1% объёма и через каждые 3-4 вдоха повышать на 0,5% объёма вплоть до достижения следующей концентрации:

•  галотан: 2 об.% (флюотан^?, см. 5.1.3);

•  энфлуран^?: 4 об.% (этран^?, см. 5.1.4);

•  изофлуран: 3 (до 3,5) об.% (форан, см. 5.1.5);

•  десфлуран*: 6-8 об.% (супран*, см. 5.1.7);

•  севофлуран: 4-5 об.% (севоран, см. 5.1.6).

! Вышеуказанную концентрацию поддерживают вплоть до появления клинических признаков хирургической стадии наркоза по Guedel (см. врез ниже).

! До наступления хирургической стадии наркоза может пройти до 10 мин (к сведению нетерпеливых хирургов); начало операции (кожный разрез) возможен только по достижении хирургической стадии наркоза, поскольку в противном случае может возникнуть рефлекторная задержка дыхания, кашель, рвота и рефлекторные защитные движения. Предварительные мероприятия (очищение кожи, обработка операционного поля) можно провести заранее.

Признаки наркоза (по Guedel) (рис. 6-1)

Не действительны для пациентов под воздействием эфирного мононаркоза без премедикации!

При внутривенной технике введения в наркоз и использовании современных ингаляционных анестетиков признаки таковы:

I стадия (аналгезия, амнезия) и II стадия (возбуждение): при внутривенном введении в наркоз укорочены или отсутствуют, характерные рефлексы (глотательный и рвотный) исчезают очень быстро.

III стадия (хирургическая стадия; хирургические вмешательства проводятся при 1-2 уровнях) - может быть достоверно установлена при помощи наблюдения за состоянием глаз:

1 уровень: глазное яблоко фиксировано в срединной позиции, зрачки сужены; 2 уровень: глазное яблоко фиксировано в срединной позиции, степень расширения зрачков средняя, при дальнейшем углублении наркоза наступает 3 уровень: нарастающее расширение зрачков.

Поддержание наркоза

Ингаляционный анестетик: поступление свежего газа уменьшают до 3 л/мин (экономия затрат), испаритель переводят в режим поддержания следующей концентрации:

•  галотан: 1-1,5 об.% (флюотан^?, см. 5.1.3);

•  энфлуран^?: 2,5-3 об.% (этран^?, см. 5.1.4);

•  изофлуран: 1,5-2,5 об.% (форан, см. 5.1.5);

•  десфлуран^*: 5-8 об.% (супран^*, см. 5.1.7);

•  севофлуран: 1-2 об.% (севоран, см. 5.1.6).

! Соблюдение указанных концентраций (обычно на верхней границе диапазона) необходимо на протяжении всего периода выполнения собственно хирургических мероприятий (разрез, распил, препарирование, расширение и т.п.). Контроль глубины наркоза (наблюдение за состоянием глаз): глазные яблоки остаются в срединном положении, зрачки сужены или слегка расширены.

•  Отсутствие роговичного рефлекса на фоне расширения зрачков при срединном положении глазных яблок свидетельствует о переходе на 3-й и 4-й уровни III стадии наркоза или даже на IV стадию (асфиксия), что едва ли возможно при соблюдении правил настройки исправного испарителя (см. выше).

•  Расширение зрачков при сходящемся или расходящемся косоглазии (с появлением роговичного рефлекса или без такового) означает уменьшение глубины наркоза (часто наблюдаемая ситуация).

•  Для усиления действия местной и регионарной анестезии обычно достаточно неглубокого наркоза; желательная глубина наркоза зависит от потребностей конкретной клинической ситуации.

Обеспечение дыхания: на хирургической стадии наркоза при обычной хирургической стимуляции наблюдают глубокое и равномерное самостоятельное дыхание. Именно поэтому ИВЛ либо вообще не нужна, либо требуется лишь в исключительных случаях (незначительное дополнение спонтанного дыхания возможно посредством дыхательного мешка - следует установить клапан избыточного давления на 3-5 см вод.ст.).

Рис. 6-1. Стадии наркоза по Guedel [А300-157].

Выведение из наркоза

Следует поддерживать маску и челюсть пациента, пока он не нач- нёт этому сопротивляться; S-образный воздуховод можно удалить раньше.

По окончании интенсивной хирургической стимуляции в период заключительных хирургических процедур (промывание полостей абсцесса, наложение фасциальных и подкожных швов и т.п.) можно снизить концентрацию испаряемого анестетика до следующих значений:

•  галотан: 0,5-0,8 об.% (флюотан^?, см. 5.1.3);

•  энфлуран^?: 0,8-1,5 об.% (этран^?, см. 5.1.4);

•  изофлуран: 0,5-1об.% (форан, см. 5.1.5);

•  десфлуран^*: 1-1,5 об.% (супран^*, см. 5.1.7);

•  севофлуран: 0,5-1об.% (севоран, см. 5.1.6).

При коротком заключительном этапе операции (например, только 1-2 подкожных шва и малое количество кожных швов) подачу ингаляционных наркотиков следует полностью прекратить ещё в начале этого этапа, а подачу закиси азота - при наложении предпоследнего кожного шва. Объём дыхательной смести для вывода пациента из наркоза (кислород или смесь кислорода с воздухом) должен быть выше предварительно измеренного или предполагаемого МОД пациента (6-10 л/мин). Это позволяет избежать обратного вдыхания анестетика.

После прекращения подачи ингаляционного анестетика и увеличения подачи дыхательной смеси пациент обычно приходит в сознание в течение 4-8 мин, его пробуждение комфортно, признаков возбуждения не наблюдают.

! Изменение состояния глаз: на выходе из наркоза глазные феномены проявляются неотчётливо; выраженное расширение зрачков часто наступает лишь после пробуждения пациента. Послеоперационная аналгезия: после выполнения типичной операции под аппаратно-масочным наркозом обычно возникает боль в области послеоперационной раны, которую можно успешно купи- ровать при помощи опиоидных анальгетиков (например, пиритра- мид?, бупренорфин) или НПВС (например, диклофенак, метамизол натрия, см. 22.3.2).

Введение в наркоз с использованием маски

Показания: стандартный метод при операциях у контактных детей и младенцев, позволяет избежать болезненного пунктирования вены у находящегося в сознании ребёнка; многие дети предпочитают венепункции «надувание воздушных шариков»; в процессе предоперационного визита (см. 1.1) нужно описать ребёнку предстоящую процедуру и заручиться его согласием.

Проведение

Следует плотно наложить маску, дыхательный мешок держать таким образом, чтобы ребёнок мог видеть синхронные дыхательные движения. К смеси кислорода и закиси азота [в соотношении 1:2 при ингаляции смеси (в объёме 6 л/мин) нужно добавить 0,5 об.% ингаляционного анестетика, а затем постепенно, каждые 3-5 вдохов, увеличивать его объём по 0,5 об.% вплоть до достижения требуемой концентрации]. ! Если введение в наркоз затягивается, могут возникнуть явные признаки беспокойства, сопровождаемые рефлекторными движениями, стонами и пр. Для предупреждения этого необходимо при плотно сидящей маске как можно быстрее достигнуть достаточной концентрации анестетика. Даже небольшие разрывы контура (например, из-за неплотно сидящей маски) приводят к резкому падению парциального альвеолярного давления и замедляют введение в наркоз.

Сразу после того, как ребёнок заснёт, второй врач или опытная медсестра устанавливает периферический венозный катетер. Расширенные под действием ингаляционной анестезии вены обычно лучше поддаются пункции, особенно у грудных детей. При операциях у детей младше 1-2 лет следует затем перейти на эндотрахеальный наркоз (см. главу 10).

Перед интубацией нужно отключить подачу закиси азота, заменив её на увлажнённый кислород, что предоставит резерв кислорода на период апноэ в ходе интубации.

6.3.3. Осложнения

В ходе масочного наркоза возникают преимущественно респираторные осложнения, например, при неверном выборе стадии наркоза, ошибочной её оценке и/или при неправильном положении маски.

Типичная проблема

Анестезиологическая или хирургическая стимуляция рецепторов организма пациента, проводимая в условиях недостаточной глубины наркоза, приводит к возникновению некоординированных, судорожных дыхательных движений, кашля, к задержке дыхания, усилению слюноотделения, а также к различным рефлекторным и защитным реакциям во всех отделах дыхательной системы вплоть до ларинго- и/или бронхоспазма. При гипоксическом раздражении рвотного центра могут, помимо этого, возникнуть рвота и аспирация рвотными массами.

Введение в наркоз с использованием внутривенных анестетиков

Неправильный расчёт дозы препарата для введения в наркоз: мягкий переход к ингаляционной анестезии становится невозможным.

При недостаточной дозе препарата для введения в наркоз пациент пробуждается и сопротивляется наложению маски вплоть до дости- жения достаточной альвеолярной концентрации ингаляционного анестетика. То же самое происходит, если при достаточном количестве внутривенного анестетика отсутствует свободная проходимость дыхательных путей, неплотно прилегает неправильно наложенная маска, а также при чрезмерно медленном повышении концентрации ингаляционного анестетика (выраженная стадия беспокойства).

Инсуффляция воздуха в желудок: возникает обычно при попытке ИВЛ, может приводить к регургитации желудочного содержимого; при этом возбуждение пациента может вызвать рвоту.

Гиперсаливация: вызывает местное раздражение вплоть до ларингоспазма; возникающая в результате этого гипоксия приводит к возбуждению рвотного центра, потенцирует разнообразные осложнения и может иметь тяжёлые последствия (нарушение кровообращения и функций ЦНС). Устранение: дополнительное внутривенное введение малой дозы анестетика. Кроме того, при необходимости можно ввести атропин, исправить положение маски, а также максимально быстро установить достаточную концентрацию анестетика в крови. При использовании тиопентала натрия рекомендовано профилактическое введение атропина в дозе 0,25-0,5 мг.

Гипервентиляция и апноэ: при относительной передозировке и/или слишком быстром введении препарата (подача ингаляционного анестетика невозможна, гипоксия). Устранение: контролируемая ИВЛ (нормовентиляция); следует осторожно адаптировать пациента к восстанавливающемуся спонтанному дыханию.

Нарушения ритма сердца: иногда при введении в наркоз возникает желудочковая би- и тригеминия или экстрасистолия с соотношением 1 : 1. Это осложнение может возникнуть не только при использовании галотана. Устранение: быстрое углубление наркоза путём повышения концентрации ингаляционного анестетика.

Введение в наркоз при помощи ингаляционного анестетика

Дети часто реагируют на анестезиологические стимулы (обтурация дыхательных путей запавшим языком или секретом, раздражающее действие изофлурана или энфлурана^?, плохо согласованные со спонтанным дыханием попытки ИВЛ и т.п.) развитием ларингоспазма. Внимание: ларингоспазм может возникать и без локального раздражения дыхательных путей, например, при преждевременном пунктировании вены, раннем начале хирургических манипуляций и т.п. Осложнений можно избежать при соблюдении правильной техники введения в наркоз.

Алгоритм действий при возникновении затруднений

•  Немедленно увеличить объёмную долю О₂ (снизить или прекратить подачу закиси азота).

•  Попытаться купировать ларингоспазм дозированной искусственной вентиляцией кислородом при повышенном давлении.

•  В сомнительной ситуации следует прервать наркоз (прекратить ингаляцию всех анестетиков) и подавать чистый кислород.

! Устранить осложнения особенно непросто, если ещё нет полноценного венозного доступа; в качестве неотложной меры (при проявлении брадикардии, асистолии) можно подкожной

иглой ввести в нижнюю поверхность языка раствор атропина в дозе 0,025-0,25 мг (в зависимости от возраста).

Грудные дети и новорождённые

Сильное угнетение кровообращения: возможно на хирургической стадии наркоза перед интубацией, особенно если не проводятся мероприятия для компенсации состояния (например, восполнение объёма жидкости). Клиническая картина: бледная, белесовато-серая кожа, часто на фоне ЧСС ещё на нижней границе нормы. Устранение: несколько вдохов смеси с повышенным содержанием O₂ и снижение концентрации ингаляционных анестетиков могут быстро исправить положение.

Угнетение дыхания: при введении в наркоз проявляется сильнее, чем у пациентов более старшего возраста → следует очень осторожно дополнять спонтанное дыхание вспомогательной вентиляцией и по мере углубления наркоза перевести дыхание в режим контролируемой ИВЛ.

Поддержание наркоза

Неправильная оценка глубины наркоза: типичная проблема. Анестезиолог снижает концентрацию ингаляционного анестетика до окончания хирургических манипуляций. Концентрацю препарата нельзя уменьшать ниже необходимой для поддержания наркоза (см. 6.2.2); в противном случае без каких-либо продромальных симптомов возможно возникновение рефлекторных защитных движений и/или всех вышеописанных осложнений вплоть до ларингоспазма, рвоты с аспирацией рвотными массами.

Чрезмерное падение АД: возникает в результате относительного недостатка ОЦК. Его можно легко устранить, восполнив объём циркулирующей жидкости.

При длительных или неожиданно затянувшихся операциях может возникнуть потребность во вспомогательной вентиляции лёгких (следует тщательно адаптировать пациента к спонтанному дыханию).

Выведение из наркоза

•  Возможные осложнения - возбуждение пациента, дыхательная гипоксия и гиповентиляция (прежде всего если пациента слишком рано переводят на самостоятельное дыхание).

•  При своевременном уменьшении концентрации ингаляционных анестетиков стадия возбуждения протекает без осложнений. Увеличив подачу дыхательной смеси, можно быстро удалить остатки препаратов из крови; подача чистого кислорода на протяжении 3-5 мин позволяет предупредить развитие дыхательной гипоксии.

•  При обильном слюноотделении следует быстро очистить ротовую полость и глотку.

•  Удерживать челюсть и продолжать подачу кислорода через маску нужно до тех пор, пока пациент не станет доступен контакту.

•  Как и при введении в наркоз, возможно возникновение аритмии, которую можно быстро купировать ингаляцией кислорода.

! Профилактика осложнений

•  Аппаратно-масочный наркоз необходимо осваивать под руководством опытного специалиста; введение в наркоз при помощи ингаляционного анестетика у детей следует проводить только при участии опытного и компетентного коллеги.

•  Диагностика и устранение гипоксии имеет первостепенную важность (пульсоксиметрия обязательна).

•  Набор для интубации должен всегда находиться под рукой; рядом должны присутствовать обученные ассистенты.

•  Непродуманные и поспешные попытки интубации (например, при ларингоспазме и других нарушениях проходимости дыхательных путей) могут нанести дополнительный вред, если они не удаются с первого раза (что часто происходит при экстренной интубации). Кроме того, подобные попытки могут ещё больше осложнить ситуацию (спровоцировать повреждения дыхательных путей, кровотечения и т.п.) - в подобных ситуациях лучше использовать кратковременную миорелаксацию частично релаксирующей дозой суксаметония хлорида для купирования ларингоспазма, после чего следует начинать контролируемую ИВЛ кислородом.

•  При непосредственной угрозе для жизни (гипоксическая остановка сердца) следует немедленно приступать к мероприятиям сердечно-лёгочной реанимации (см. 8.2.1); возникший ранее ларингоспазм в этот момент исчезает, что даёт возможность провести нормальную интубацию.

6.3.4. Аппаратно-масочный наркоз. Памятка

Этот метод обезболивания предпочтителен при периферических общехирургических, гинекологических и урологических операциях без нарушения целостности грудной и брюшной полости; также данный метод анестезии можно использовать в качестве дополнения к недостаточной для полноценного обезболивания регионарной анестезии.

Показания

•  Трезвый пациент со стабильными показателями жизнедеятельности.

•  Стабильная гемодинамика (в частности, нет кровопотери).

•  Продолжительность операции до 30 мин.

•  Укладка пациента в положении на спине или как при литотомии.

Противопоказания

•  Нетрезвый или относимый в группу нетрезвых пациент.

•  Дети младше 1-2 лет.

•  Высокая вероятность интраоперационной кровопотери.

•  Высокая вероятность интраоперационной нестабильности функций дыхания, кровообращения.

•  Нарушение целостности полостей тела, микроинвазивные вмешательства с пневмоперитонеумом (например, лапароскопия).

•  Вмешательства в ЛОР и челюстно-лицевой области.

•  Длительная операция (относительное противопоказание). Анестезиологическое пособие

•  Ингаляционная анестезия (мононаркоз) через маску.

•  Компетентные ассистенты, наличие под рукой набора для интубации.

•  Премедикация (анксиолизис).

•  ЭКГ-мониторинг, контроль АД, пульсоксиметрия.

•  Установка венозного катетера, вливание 500-1000 мл жидкости перед введением в наркоз.

•  Ограничение слюноотделения (атропин внутривенно) перед введением в наркоз (особенно важно при использовании тиопентала натрия).

•  Внутривенное введение в наркоз, предпочтительнее барбитуратами или пропофолом, у детей в качестве альтернативы - введение в наркоз через маску, при участии опытного анестезиолога.

•  Повышение концентрации ингаляционного анестетика через каждые 3-4 вдоха вплоть до достижения достаточной концентрации (галотан - 2 об.%, энфлуран? - 4 об.%, изофлуран - 3 об.%, севофлуран - 4-5 об.%, десфлуран* - 6-8 об.%; изофлуран и десфлуран* менее пригодны) .

•  По достижении хирургической стадии наркоза (зрачки сужены и фиксированы в срединном положении) следует сократить подачу свежего газа и установить поддерживающую концентрацию анестетика (галотан - 1-1,5 об.%, энфлуран? - 2,5-3 об.%, изофлуран - 1,5-2,5 об.%, севофлуран - 1-2 об.%, десфлуран - 5-8 об.%).

•  Во время заключительных операционных манипуляций нужно уменьшить концентрацию анестетика (галотан - 0,5-0,8 об.%, энфлуран^? - 0,8-1,5 об.%, изофлуран - 0,5-1об.%, севофлуран - 0,5 об.%, десфлуран - 1об.%).

•  Во время наложения кожного шва пациента выводят из наркоза посредством вдыхания большого объёма чистого кислорода в течение 3-5 мин (профилактика респираторной гипоксии).

!Проблемы

Преимущественно респираторные осложнения, связанные с неверным дозированием внутривенного или ингаляционного анестетика и/или неправильно наложенной маской.

•  Гиповентиляция, апноэ.

•  Возбуждение.

•  Раздражение дыхательных путей с кашлем, апноэ, ларингоспазмом.

•  Регургитация и рвота.

•  Гипоксия и её последствия.

•  У детей при введении в наркоз при помощи ингаляционного анестетика:

- высокая возбудимость трахеобронхиальной системы, ларин- госпазм как реакция на раздражение любого характера;

- угнетение дыхания;

- угнетение кровообращения у грудных детей (бледный, белесовато-серый цвет кожи).

6.4. Эндотрахеальный наркоз

Наиболее часто используемая, универсальная техника анестезии, обладающая тем преимуществом, что дыхательные пути гарантированно остаются свободными. Принцип: общая анестезия по различным схемам с интубацией трахеи и ИВЛ.

6.4.1. Основные положения

Спектр показаний к интубационной анестезии сегодня очень широк; сюда относятся и те операции, которые часто можно было

бы провести и с использованием менее инвазивной техники обезболивания (масочный наркоз, см. 6.3). Абсолютные показания

•  Вмешательства с нарушением целостности полостей тела (лапаротомия, торакотомия, краниотомия).

•  ИВЛ на фоне угнетения дыхания, миорелаксации, острой дыхательной недостаточности.

•  Операции при неудобном для анестезиолога положении пациента: на боку, на животе, сидя, с переразгибанием, в позе при литотомии.

•  Операции, при которых отсутствует доступ к голове пациента.

•  Вмешательства на ЛОР (см. главу 18) и челюстно-лицевой (см. главу 19) областях. Возможна трансназальная интубация.

•  Высокая вероятность аспирации.

•  Декомпенсированная недостаточность кровообращения или дыхательная недостаточность либо возможность декомпенсации.

•  Операции продолжительностью более 1 ч.

! Противопоказаний к эндотрахеальному наркозу в строгом смысле слова не существует. Однако при атипичной картине заболевания и в особых клинических ситуациях может потребоваться модифицированный подход [интубация в сознании, интубация под контролем фибробронхоскопии (см. 2.3.4)]. В некоторых ситуациях желателен отказ от миорелаксации и/ или интубации трахеи (нейромышечные заболевания, синдром объёмного образования в средостении и т.п.). Подготовка к эндотрахеальному наркозу

В ходе предоперационного осмотра (см. 1.1) нужно получить информацию обо всех существенных факторах, способных повлиять на течение анестезии, а также проинформировать пациента обо всех предстоящих мероприятиях (см. 1.1.9).

Анамнез со слов пациента: наркоз в анамнезе (осложнения), пере- несённые хирургические вмешательства на ЛОР и лицевой области; краниофасциальные пороки развития.

Анамнез по данным документации: протоколы анестезии, врачебные отчёты, проблемы при интубации и другие анестезиологические осложнения.

Сопутствующие заболевания: опухоли гортани, глотки, ротовой полости; абсцесс, зоб, прочие заболевания в области рта, глотки, гортани, трахеи, бронхов.

Клиническое обследование: ограничение раскрытия рта, ограничение разгибания шеи, повышение подвижности шейных позвонков, болезнь Бехтерева, короткая толстая шея, ожирение; состояние зубов (нужно попросить пациента извлечь перед операцией зубные протезы), прогнатия, микрогения и анкилоз челюстного сустава.

Все полученные данные необходимо задокументировать и критически оценить. При наличии прогнозируемых осложнений во время эндотрахеального наркоза следует подготовиться к ним соответствующим образом (обеспечить присутствие опытного анестезиолога, а также особых вспомогательных средств для интубации,

см. 2.3.3).

! Интубация под контролем фибробронхоскопии под местной анестезией у находящегося в сознании пациента

Показания к этому методу на сегодняшний день очень широки. Рискованная, опасная попытка интубации не оправдана, если заранее есть данные, позволяющие предположить возникновение осложнений во время интубации. Если нет возможности провести интубацию с применением оптоволоконной техники, пациента следует перевести в клинику с соответствующим оборудованием.

6.4.2. Проведение

! Интубацию трахеи проводят после внутривенного введения в наркоз, преимущественно через рот (стандартная процедура), по показаниям - назально, редко - через трахеотомическое отверстие; в экстренной ситуации возможна крикотомия. Введение в наркоз и интубацию трахеи всегда проводят в положении пациента на спине; особые операционные укладки пациента осуществляют позже. Интубация трахеи

•  Техника интубации - см. 2.3.

•  Алгоритм первоначальных действий такой же, как и при аппаратномасочном наркозе (премедикация, мониторинг, введение объёма жидкости), присутствие в операционной обученных ассистентов обязательно, все принадлежности должны быть исправны и находиться под рукой (ларингоскоп, блокирующая манжетка).

Введение в наркоз

Атропин в дозе 0,25-0,5 мг внутривенно по показаниям. При использовании тиопентала натрия (для уменьшения слюноотделения) - обязательно.

Прекураризация: например, панкурония бромид (см. 5.3.5) или векурония бромид в дозе 0,025 мг/кг внутривенно (норкурон, см. 5.3.8).

Средство для введения в наркоз (например, барбитураты): внутривенно медленно вводит ассистент (около 60 с). Внимание: интубация трахеи - сильнейший анестезиологический раздражитель. Именно поэтому перед началом интубации следует достичь глубокого наркоза, для чего рекомендуют использовать верхние пределы стандартных доз препарата.

•  Тиопентал: по 3-5 мг/кг (трапанал, см. 5.2.1).

•  Этомидат ^?: по 0,2-0,3 мг/кг (гипномидат, см. 5.2.1); возможно развитие миоклоний.

•  Пропофол: по 2-2,5 мг/кг (диприван*, см. 5.2.1).

! В отдельных случаях, в зависимости от клинической ситуации и состояния пациента, может понадобиться измение дозировки препарата; определяющее значение всегда имеет клиническое действие гипнотика. Функции дыхания

•  После засыпания пациента следует наложить маску (кислород по 6 л/мин).

•  После наступления апноэ нужно начать ИВЛ (техника вентиляции через маску - см. 2.2.3). При вентиляции чистым кислородом азот, находящийся в ФОЁ, замещается кислородом, что создаёт резерв кислорода для оксигенации в период остановки дыхания при интубации.

Интубация

•  Миорелаксация: при отсутствии проблем с ИВЛ показана полная миорелаксация, например, суксаметонием хлоридом в дозировке 1 мг/кг внутривенно (листенон*, см. 5.3.7).

•  Собственно интубация: по достижении миорелаксации следует интубировать трахею и подключить дыхательный контур.

Удостоверившись в правильном положении интубационной трубки, нужно надёжно её зафиксировать, начать автоматическую ИВЛ и ввести наркоз по стандартной схеме (ингаляционная анестезия - см. 6.2, сбалансированная анестезия - см. 6.5).

! Интраоперационная капнометрия (см. 3.5.5) рекомендована для контроля нормовентиляции, поскольку имеющиеся таблицы (например, номограмма Рэдфорда) позволяют получить лишь приблизительные данные для ИВЛ. В отсутствие капнометрического контроля у пациентов часто возникают признаки гипервентиляции. Помимо осложнений, связанных с гипервентиляцией (кровоснабжение мозга, КОР), при низких значениях pCO₂ и пониженном образовании CO₂ после операции не восстанавливается полноценное спонтанное дыхание, в результате чего наступает длительное апноэ. ! При опасности аспирации (острая кишечная непроходимость, нетрезвый пациент) процедуру следует модифицировать (введение в наркоз при кишечной непроходимости - см. 11.1.4). Экстубация

Выбор правильного момента: экстубировать можно в конце операции, как только пациент начнёт самостоятельно дышать в достаточном объёме. Для этого необходимо при помощи пероральной вакуум-аспирации очистить ротовую полость и глотку пациента, всё ещё находящегося без сознания. (Внимание: при вакуум-аспирации через нос часто повреждают слизистую оболочку, возникают кровотечения.) Санация трахеи через интубационную трубку необходима лишь при скоплении эндотрахеального секрета (о чём сигнализируют выраженные влажные хрипы). Внимание: необходимо помнить об опасности бронхоспазма, ларингоспазма, симпатоадреналовой реакции сердечно-сосудистой системы.

Процедура: при выведении пациента из наркоза он постепенно начинает воспринимать интубационную трубку как находящееся в дыхательных путях инородное тело (активация глотательного и кашлевого рефлекса) - следует отсоединить дыхательный контур и с первым же кашлевым толчком извлечь интубационную трубку, одновременно разблокируя её.

•  Экстубация на фоне наркоза предпочтительна в определён- ных клинических ситуациях, поскольку позволяет предупредить нежелательные симпатоадреналовые и/или ларинготрахеальные раздражения и реакции; в этом случае выведение из наркоза осуществляют посредством маски (ингаляция кислорода).

•  Экстубация при вздутии: синхронно со спонтанными дыхательными движениями нужно усилить вдохи при помощи мешка Амбу (клапан избыточного давления установить на 8-12 см вод.ст.), при пассивном выдохе извлечь трубку, одновременно

разблокируя её. При правильном выполнении этот манёвр не нарушает ритма спонтанного дыхания пациента.

•  При угрозе аспирации: извлекать интубационную трубку следует только после надёжного восстановления защитных (глотательного и кашлевого) рефлексов и окончательного пробуждения пациента.

После экстубации

•  Независимо от времени проведения экстубации сразу после неё каждый пациент получает кислород через маску до тех пор, пока он сам не начнёт сопротивляться удерживанию маски на лице.

•  Пациенты остаются под наблюдением анестезиолога (или находятся в послеоперационной палате) вплоть до полного пробуждения, восстановления ориентации, стабилизации жизненных функций и окончательного прекращения всех эффектов наркотических препаратов.

6.4.3. Проблемы

Реакции сердечно-сосудистой системы

Суть проблемы

Симпатоадреналовые реакции: внутривенного гипнотика для погружения в наркоз часто оказывается недостаточно, чтобы подавить тахикардию, значительное повышение АД и ВЧД в ответ на связанное с интубацией раздражение (расширение глотки ларингоскопом, оттеснение корня языка; длительность этого манёвра). Симпатоадреналовые реакции сердечно-сосудистой системы могут представлять серьёзную опасность для пациента (например, приводить к ишемии миокарда, развитию острой сердечной недостаточности, внутримозговым кровоизлияниям), прежде всего при наличии соответствующих сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, ИБС, хроническая сердечная недостаточность, церебраль- ные ангиомы и аневризмы).

Парасимпатические реакции (брадикардия вплоть до асистолии) отмечаются преимущественно у детей, у взрослых редко; профилактическое введение атропина по этим показаниям в большинстве случаев рекомендуется только детям.

Падение АД с возможностью нарушения кровоснабжения сердца и мозга (ишемия миокарда, острая недостаточность мозгового кровообращения - ОНМК) возникает при относительной передозировке одного или нескольких средств для наркоза (вазодилатация, отрицательный инотропный эффект), а также при предоперационном ограничении питья и не произведённом перед введением в наркоз восполнении объёма (частая клиническая ситуация). Экстренная ситуация - полная остановка кровообращения, необходимость реанимационных мероприятий (катехоламины, см. 5.5.6).

Профилактика и лечение

Если при интубации возникает задержка в связи с ожиданием начала действия миорелаксанта, можно ввести повторную дозу гип- нотика (¹/₄-¹/₃ начальной дозы).

Перед интубацией рекомендовано провести анестезию слизистой оболочки гортани при помощи аэрозоля с лидокаином.

Нанесение смазки: всегда следует наносить на интубационную трубку аэрозоль или гель с лидокаином, что обеспечивает лучшую переносимость интубации (меньшая травматизация гортани и эпителия трахеи).

По 1-1,5 мг/кг лидокаина вводят внутривенно для подавления адренергических реакций сердечно-сосудистой системы.

Фентанил: в зависимости от характера предстоящей операции и анестезии наркоз можно дополнить или углубить введением 0,1-0,2 мг фентанила (действие наступает через 2-3 мин, см. 5.2.2) и/или ингаляционного анестетика; фентанил предупреждает связанные с действием этомидата^? миоклонии.

! Тахикардия и артериальная гипертензия: для пациентов группы риска рекомендовано использовать соответствующие препараты (например, пиндолол, метопролол, клонидин, урапидил дробно внутривенно, ориентируясь на клинический эффект). Постоянно назначенные антигипертензивные препараты, β-блокаторы и органические нитраты не следует отменять и в день операции (см. 1.1.10). ! Пациенты, страдающие атеросклерозом и/или артериальной гипертензией (высокое периферическое сопротивление, низкий объём внутрисосудистой жидкости), обычно реагируют на введение в наркоз резким падением АД, а затем в ответ на интубацию трахеи - гипертоническим кризом → рекомендовано введение жидкости в достаточном количестве (500-1000 мл) и тщательное дозирование вводимых медикаментов. У пациентов из группы риска и при показателях АД ниже границы нормы церебральной ауторегуляции (АД_средн <60 мм рт.ст., при гипертонической болезни - более высокие значения) необходимо последовательно повышать давление (можно использовать, например, кафедрин, теодреналин, амезиний или этилефрин дробно внутривенно, строго ориентируясь на клинический эффект, всегда параллельно с введением жидкости). ! В некоторых ситуациях (кишечная непроходимость, нетрезвое состояние, шок, травма) необходимо ввести пациента в наркоз и выполнить интубацию как можно быстрее и осторожнее. Стандартные процедуры не отвечают этим требованиям. Обдуманное и взвешенное применение различных препаратов для наркоза и вспомогательных приёмов позволяет обеспечить пациенту адекватный индивидуальный наркоз, при котором интубация возможна без потенциально пагубной реакции системы кровообращения. Непредвиденные сложности при интубации

Суть проблемы: пациент введён в наркоз, но интубация невозможна, так как не удаётся расширить гортань. Общепринятых рекомендаций на этот случай не существует.

Алгоритм решения: посредством определённых действий всё же удаётся произвести интубацию у многих пациентов:

• оптимальная укладка - улучшенное положение Джексона (см. 2.2.3), применение интубационной подушки, наклон головы; избегать переразгибания (типичная ошибка);

• вспомогательные средства или особая техника - удлинённый шпатель, бужи, интубация вслепую согнутым концом трубки; ретромолярная интубация, интубация трубкой для экстренных ситуаций, интубация анестезированного пациента при помощи фибробронхоскопа.

! Успех интубации напрямую зависит от личного опыта врача → после первой безуспешной попытки интубации следует продолжить вентиляцию лёгких через маску и обратиться за помощью к компетентному коллеге (врачу-специалисту, заведующему отделением).

Поддержание наркоза и вентиляция лёгких необходимы, поскольку при уменьшении глубины наркоза возрастают защитные и рефлекторные реакции (сопротивление, прикусывание, слюноотделение, задержка дыхания, ларингоспазм, гипоксия).

Гипоксию следует предупреждать вентиляцией лёгких кислородом: атропин, ингаляционный анестетик в 100% О₂, повторное введение внутривенного гипнотика. Оставить пациента в режиме само- стоятельного дыхания (позволяет проводить многократные попытки поиска входа в гортань) или провести полную миорелаксацию - зависит от индивидуальных особенностей. Часто лучше перевести пациента на глубокую ингаляционную анестезию при спонтанном дыхании, особенно если положение осложняет отёк слизистой оболочки и/или кровотечение.

! Полную миорелаксацию проводить только при гарантированной возможности ИВЛ через маску. ! Перед возобновлением попыток интубации необходимо добиться оптимального кислородного насыщения крови (96-100%) (пульсоксиметрия). Если интубация не удаётся даже опытному анестезиологу, следует оставить дальнейшие попытки. Если наркоз проводят по жизненным показаниям (кесарево сечение, см. 15.3.4), его следует продолжать через маску при спонтанном дыхании; в остальных случаях необходимо вывести пациента из наркоза. Дальнейшие действия планируются и проводятся индивидуально (интубация с использованием фибробронхоскопа, интубация при сохранном сознании пациента). ! Непредвиденных затруднений при интубации следует ожидать при отказе от применения суксаметония хлорида и использовании только миорелаксантов средней (веркуроний, атракурий) или большой (панкурония бромид) продолжительности действия. ! Повторные попытки интубации с целью удовлетворения ложного честолюбия врача вредят пациенту. Требование обратиться за помощью к компетентному специалисту прописано законодательно; в сомнительных случаях следует выводить пациента из наркоза. Затруднения, возникшие при интубации, необходимо документально зафиксировать в протоколе анестезии (возникшую проблему следует описать конкретно).

Экстубация

Суть проблемы: при экстубации (поздняя экстубация; пациент в сознании, пациент сопротивляется трубке, прикусывает её) и при вакуумной аспирации содержимого трахеи возможны те же симпатоадреналовые реакции, что и при интубации.

Алгоритм действий: извлечение интубационной трубки рекомендовано до или после, но ни в коем случае не во время стадии возбуждения; впрочем, это скорее теория, поскольку стадия возбуждения в каждом случае проявляется по-разному и на практике отграничить её непросто. Основные правила:

•  независимо от метода анестезии пациент должен самостоятельно дышать с трубкой, ещё находясь в состоянии наркоза; дыхательные пути должны быть подготовлены к экстубации (вакуумная аспирация содержимого рта и глотки); в этом случае трубку извлекают с первым же кашлевым толчком;

•  если этот момент упущен, часто развиваются типичные рефлекторные реакции (кашель, удушье, рвотные позывы, задержка дыхания, слюноотделение), в такой ситуации извлечение трубки часто сопровождается задержкой дыхания и ларингоспазмом. Для подобной ситуации не существует общепринятых рекомендаций; главное, о чём следует заботиться, - предупреждение и устранение гипоксии; помимо этого, следует обратиться за помощью к компетентному специалисту.

! При наркозе с использованием фентанила (комбинированная анестезия) экстубация на фоне действия опиоидных анальгети- ков значительно реже сопровождается осложнениями.

! При ингаляционной моноанестезии следует оценить возможность экстубации под наркозом.

! Рекомендовано оставить интубационную трубку в трахее до тех пор, пока пациент не успокоится и не восстановится дыхание, после чего нужно удалить трубку при первом же кашлевом толчке.

! При задержке дыхания и ларингоспазме после экстубации следует наложить маску (с подачей кислорода) и, взявшись за угол нижней челюсти, резко выдвинуть её вперёд.

! При продолжительном ларингоспазме нужно быстро и в полном объёме удалить вакуум-аспиратором слизь и кровь; при гипоксии или цианозе спазм купируют при помощи ИВЛ, причём для миорелаксации можно ввести небольшую дозу суксаметония хлорида. Необдуманные и поспешные попытки интубации усугубляют ситуацию из-за локального раздражения дыхательных путей и должны быть отставлены.

! Правильное определение подходящего момента для экстубации требует навыка, приобретённого под руководством опытного специалиста; в сомнительных случаях или при возникновении осложнений следует безотлагательно обратиться за помощью (ответственность прописана законодательно). Врач, проводящий эндотрахеальный наркоз, должен хорошо владеть техникой ИВЛ через маску.

Проблемы, «связанные с меньшей опасностью»

Хрипота, затруднения при глотании, боль в горле

•  Причины: использование слишком толстой интубационной трубки, пренебрежение смазкой (аэрозоль с лидокаином) или после травматичной интубации (затруднения при интубации).

•  Лечение: таблетки для рассасывания (местная анестезия) и ингаляции неспецифических препаратов, облегчающих дыхание (например, ментола). При сильной выраженности подобного

рода осложнений - противоотёчные мероприятия (ингаляция β-адреномиметиков, использование топических или общего действия кортикостероидов). Повреждения зубов (см. 8.1.6) важны не только с точки зрения правовой ответственности; сломанный зуб необходимо найти, чтобы исключить аспирацию и её последствия (ателектаз, пневмонию). (При необходимости - рентгенография, бронхоскопия.)

6.4.4. Эндотрахеальный наркоз. Памятка

Наиболее часто применяемая, универсальная техника анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ; имеет широкие показания, применима при всех методах наркоза. Абсолютные показания

•  Операции на полостях тела.

•  ИВЛ.

•  Неудобная операционная укладка.

•  Отсутствие доступа к голове пациента.

•  Вмешательства на ЛОР и челюстно-лицевой области.

•  Опасность аспирации.

•  Нестабильная гемодинамика или функции дыхания.

•  Продолжительность операции более 1 ч. Условия проведения эндотрахеального наркоза

•  Предоперационный осмотр, сбор анамнеза, клиническое обследование, инструктаж.

•  Показания оправданны, если не ожидается проблем при интубации.

•  При высокой вероятности затруднений при интубации следует провести соответствующую подготовку; показания к интубации под местной анестезией с использованием волоконной оптики должны быть широкими.

Анестезиологическое пособие

•  Опытные ассистенты, готовность исправного набора для интубации.

•  Премедикация (анксиолизис).

•  ЭКГ-мониторинг, контроль АД, пульсоксиметрия.

•  Установка венозного катетера, введение 500-1000 мл жидкости перед введением в наркоз.

•  Атропин для ограничения слюноотделения и при брадикардии.

•  Предварительное введение миорелаксантов.

•  Внутривенное введение в наркоз.

•  Ингаляция кислорода через маску.

•  Полная миорелаксация.

•  Подготовка гортани и интубация трахеи.

•  Подключение дыхательного контура и контроль положения трубки.

•  Начало контролируемой ИВЛ, регуляция концентрации анестетика.

Модификация процедуры

•  Для сокращения симпатоадреналовых реакций сердечно-сосудистой системы и в зависимости от характера предстоящей анестезии: фентанил внутривенно до введения в наркоз; местная анестезия гортани с помощью аэрозоля с лидокаином перед интубацией.

•  Для уменьшения послеоперационной хрипоты и болей в горле: нанесение на трубку спрея с лидокаином.

•  При вмешательстве у нетрезвого пациента или пациента с кишечной непроходимостью: см. 11.1.4, «Кишечная непроходимость».

Экстубация

•  Очистить ротовую полость и глотку посредством вакуумаспирации. Санация трахеи только при наличии выраженных влажных хрипов.

•  Предоставить пациенту возможность спонтанно дышать через интубационную трубку, прекратить введение ингаляционного анестетика.

•  При первом же кашлевом толчке разблокировать и извлечь трубку.

•  В качестве альтернативы экстубацию можно проводить под наркозом при появлении самостоятельного дыхания, выводить из наркоза при дыхании через маску.

Возможные проблемы

Симпатоадреналовые реакции (тахикардия, артериальная гипертензия), повышение ВЧД, падение АД.

Группа высокого риска: пациенты с артериальной гипертензией, ИБС, неуточнёнными заболеваниями сосудов головного мозга.

Непредвиденные затруднения при интубации: осложнения, невозможность интубации зависят от опыта врача.

Возможные последствия осложнённой интубации и несвоевременного удаления эндотрахеальной трубки: активация рефлексов с кашлем, задержкой дыхания, ларингоспазмом, рвотой и аспирацией, гипоксия.

6.5. Сбалансированная и комбинированная анестезия

6.5.1. Основные положения

Понятия «комбинированная анестезия» и «сбалансированная анестезия» не имеют единого определения и часто употребляются в качестве синонимов.

Сбалансированная анестезия (английское наименование - balanced anaesthesia) - модифицированная нейролептаналгезия, с заменой нейролептика (дроперидол) бензодиазепином (например, диазепамом, мидазоламом).

Комбинированная анестезия - одновременное применение методов регионарной и общей анестезии (например, эпидуральная анестезия + эндотрахеальный наркоз). Преимущества

Осторожное, индивидуальное дозирование отдельных компонентов обеспечивает редкое проявление побочных эффектов; особенно уместна комбинированная и сбалансированная анестезия у пожилых пациентов, часто страдающих целым рядом сопутствующих заболеваний (например, ИБС, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность).

Показания

Сбалансированная анестезия показана при всех операциях продолжительностью от 35-40 мин в качестве эндотрахеального наркоза (см. 6.4); при более кратковременных вмешательствах (прежде всего на периферических частях тела) следует предпочесть ингаляционную анестезию [см. 6.2, интубационный или аппаратно-масочный (см. 6.3) наркоз].

6.5.2. Проведение и проблемы

Принцип проведения

Компоненты наркоза: аналгезия, потеря сознания и амнезия, а также при необходимости миорелаксация, достигают сочетанием соответствующих средств:

•  для введения в наркоз: анестетик вводят внутривенно (например, барбитураты, этомидат^?, пропофол, см. 5.2.1);

•  для аналгезии: наркотический анальгетик (например, фентанил, алфентанил*, см. 5.2.2);

•  для угнетения сознания и амнезии: закись азота, ингаляционный анестетик (галотан, см. 5.1.3, энфлуран?, см. 5.1.4, изофлуран, см. 5.1.5);

•  для миорелаксации: современные миорелаксанты (например, векурония бромид, см. 5.3.8, панкурония бромид, цисатракурия безилат, см. 5.3.5.), для интубации можно использовать суксаметония хлорид (см. 5.3.7).

Сбалансированная анестезия занимает промежуточное положение между нейролептаналгезией и ингаляционной анестезией. В зависимости от характера хирургического вмешательства (вид, про- должительность), индивидуальных особенностей пациента (общее состояние, сопутствующие заболевания) и внутрибольничных правил можно применять следующие комбинации.

•  Вводный наркоз фентанилом или алфентанилом*, дополненный летучими анестетиками.

•  Вводный наркоз ингаляционным анестетиком, дополненный фентанилом или алфентанилом* (чаще используют при операциях меньшей продолжительности).

! В отличие от «чистых» методов анестезии при сочетанной анестезии такие её компоненты, как опиоидный анальгетик и ингаляционный анестетик, применяют в уменьшенных дозах (взаимное потенциирование действия).

! Основное правило: чем больше фентанила, тем меньше нужно ингаляционного анестетика, и наоборот.

Наркоз фентанилом, дополненный ингаляционными анестетиками

•  Подготовка (эндотрахеальный наркоз, см. 6.4).

•  Введение в наркоз

Подготовка: атропин при брадикардии и слюноотделении, преку- раризация, возбуждающая доза.

Фентанил: начальная доза составляет ¹/₃-¹/₂ начальной дозы при нейролептаналгезии (0,01 мг/кг), вводить медленно (от 0,2 до

0,4 мг).

•  Мониторинг дыхательных движений.

•  Инъекция гипнотика (барбитураты, этомидат?, пропофол).

•  Вдыхание кислорода через маску.

•  Полная миорелаксация.

•  Интубация, контроль правильного положения трубки, подключение дыхательного контура и ИВЛ смесью закиси азота и кислорода.

•  Добавить летучий анестетик (к дыхательной смеси для ИВЛ).

•  В зависимости от продолжительности предоперационной подготовки (укладка, обработка операционного поля, укрывание) к моменту выполнения первого кожного разреза необходимо ввести дополнительно 0,1-0,2 мг фентанила.

Поддержание наркоза

•  Нормовентиляция (капнометрия, см. 3.5.5)

•  Смесь из закиси азота, кислорода и ингаляционного анестетика в небольшой дозе.

•  Настройка испарителя при потоке дыхательной смеси 3 л/мин: галотан - 0,3-0,7 об.%, энфлуран? и изофлуран - 0,4-1 об.%.

•  Повторное введение фентанила при необходимости (основное правило: более длительные интервалы, чем при нейролептаналгезии, приблизительно через каждые 30-60 мин) в дозе 0,1 мг.

•  На завершающем этапе операции фентанил не вводят, можно повысить концентрацию ингаляционного анестетика.

Выведение из наркоза

Следует прекратить подачу ингаляционного анестетика, возможно его выведение интенсивным потоком дыхательной смеси (N₂O/0₂).

Подготовить пациента к экстубации, при помощи вакуумаспиратора очистить ротовую полость и глотку.

Лёгкая гиповентиляция для стимуляции спонтанного дыхания.

Во время наложения последнего кожного шва отключить подачу закиси азота.

Извлечь интубационную трубку, как только у пациента восстановится достаточное спонтанное дыхание и он придёт в сознание.

Ингалировать кислород через маску. Ингаляционный наркоз, дополненный фентанилом

Подготовка (эндотрахеальный наркоз, см. 6.4, ингаляционная анестезия, см. 6.2).

Начало и поддержание ингаляционного наркоза

•  На начальном этапе ингаляционный анестетик сочетают с фентанилом (0,1-0,2 мг) или алфентанилом* (1-2 мг) для введения пациента в наркоз и интубации.

•  К моменту выполнения первого разреза можно дополнительно ввести фентанил (0,05-0,1 мг) или алфентанил* (0,5-1 мг), в большинстве случаев дальнейшего введения наркотических анальгетиков не требуется.

Поддержание наркоза (см. 6.2)

Дозу ингаляционного анестетика подбирают в зависимости от клинических показателей (АД, ЧСС). Достаточно меньшей концентрации анестетика, чем при «классическом» ингаляционном наркозе.

Выведение из наркоза (см. 6.2)

•  Подготовить пациента к экстубации, очистить вакуумаспиратором ротовую полость и глотку.

•  Добиться спонтанного дыхания пациента под наркозом.

•  Экстубировать с первым кашлевым толчком, возможно до выведения пациента из наркоза.

•  Ингалировать кислород через маску.

! Между этими полярными подходами существуют разнообразные переходные варианты (различные комбинации связки наркотический анальгетик + летучий анестетик). Миорелаксацию проводят по клиническим показаниям при любой форме сбалансированной анестезии. Необходима раздельная оценка аналгезии и гипноза (релаксометрия, см. 3.9); при высокой концентрации ингаляционного анестетика достаточно небольшой дозы миорелаксанта.

Стандартных «рецептов» сбалансированной анестезии не существует.

Рекомендация: желательно сначала освоить классические методы нейролептаналгезии и ингаляционного наркоза, чтобы получить представление о соответствующих фармакологических препаратах; только при уверенном владении классическими методами можно переходить к комбинированию фармакологических компонентов для сбалансированной анестезии.

Альтернатива - сбалансированная анестезия (balanced anaesthesia).

Особо щадящий метод анестезии для применения в некоторых ситуациях [например, при кардиологических (см. главу 12), нейрохирургических (см. главу 14) операциях]. Бензодиазепины (предпочтительнее всего мидазолам) вместо ингаляционного анестетика → подобный наркоз трудно управляем, необходим большой клинический опыт. При запланированной послеоперационной ИВЛ и интенсивной терапии: фентанил и флунитразепам (например, рогипнол?, см. 5.2.4) или фентанил и мидазолам (напри- мер, дормикум*, см. 5.2.4), повторными дозами или непрерывно внутривенно (через перфузор).

Возможные проблемы

Неправильное дозирование, передозировка при взаимном потенциировании действия компонентов связки опиоид-ингаляционный анестетик.

Последействие средств для наркоза и угнетение дыхания: отсутствие пробуждения, апноэ, брадипноэ (исключить гипокапнию), нормотензия и нормальная ЧСС.

! Миоз: последействие наркотических анальгетиков → послеоперационная ИВЛ, возможно введение антагонистов опиоидных рецепторов (например, налоксон в дозе 0,4 мг дробно, налорфин - 10 мг). Внимание: налорфин в высокой дозе приводит к выраженной седации, пациент дышит самостоятельно, но пробудить его практически невозможно. Измерение концентрации анестетика в выдыхаемом воздухе (см. 3.5.6): определяют запах выдыхаемого воздуха. Следует продолжать вентиляцию лёгких сильным потоком дыхательной смеси (воздух/кислород) вплоть до пробуждения пациента.

Нужно помнить и о других воздействиях

•  Эффективность и продолжающееся действие премедикации бензодиазепинами (например, флунитразепам).

•  Дополнительное интраоперационное введение бензодиазепинов.

! При комбинированной анестезии по возможности следует стремиться к максимально меньшему числу комбинируемых компонентов: N₂O/O₂⁺:

•  фентанил + ингаляционный анестетик;

•  фентанил + бензодиазепин (сбалансированная анестезия - balanced anaesthesia).

Миорелаксация по клиническим показаниям (например, при лапаротомии). При операциях на периферических частях тела обыч- но не требуется.

Нужно избегать полипрагмазии (непродуманное применение препаратов), так как возможно развитие последействия препаратов, трудное для дифференцировки.

6.5.3. Сочетание регионарной и общей анестезии

Дополнение регионарной анестезии общей анестезией (эндотрахеальный наркоз):

•  эпидуральная анестезия (см. 7.2) +эндотрахеальныйнаркоз (наиболее частый вариант);

•  спинальная анестезия (см. 7.1) + эндотрахеальный наркоз;

•  эпидуральная анестезия + эндотрахеальный наркоз.

Показания

•  Оперативные вмешательства, при которых достаточной операционной аналгезии в оптимальных условиях можно достигнуть посредством регионарной анестезии (см. главу 7), например при тотальном эндопротезировании бедра, коленного сустава, хирургии кисти, реплантации.

•  Дополнительный эндотрахеальный наркоз применяют для обеспечения гарантированной вентиляции и газообмена, удобства пациента (длительная операция, неудобная операционная укладка, охлаждение, предупреждение неблагоприятной психической реакции и т.п.).

! При полноценной регионарной анестезии бывает достаточно неглубокого ингаляционного наркоза; для проведения интубации можно ввести фентанил в дозе 0,1-0,2 мг. Границы применения

При операциях с обширной эпидуральной анестезией или в случае, если регионарная анестезия недостаточна, одновременное применение местной и общей анестезии может быть опасным. В частности, подобная ситуация возникает при операциях на кишечнике (толстая, тонкая кишка), в ангиохирургии (операции при аневризме аорты, протезирование сосудов брюшной полости), при вмешательствах на желудке и пищеводе, урологических операциях (например, хирургии почек, забрюшинной лимфаденэктомии). При подобных вмешательствах показания к одновременному применению регионарной и общей анестезии спорны, единого стандарта не существует. Обоснование: не поддающиеся прогнозированию изменения ОЦК (угнетение симпатической иннервации при обширной эпидуральной анестезии, кровопотеря) и раздражение брюшины могут привести к развитию недостаточности кровообращения, тяжело поддающейся или резистентной к лечению.

Следует обратить внимание

•  Наркоз необходимо вести как сбалансированную анестезию (см. 6.5), установленные перед операцией катетеры для эпидуральной анестезии использовать только для снятия послеоперационных болей.

•  Интратекальное или эпидуральное применение опиоидов пока ещё не стандартизировано.

•  Данные методы может применять только очень опытный специалист.

Возможные проблемы

Угнетение кровообращения: введение в наркоз при одновременном подавлении симпатической иннервации в связи с эпидуральной анестезией. Устранение: введение объёма жидкости (профилактическое), вазопрессорные препараты (например, акринор^?, супратонин*).

Кровопотеря (например, при тотальном эндопротезировании) приводит к дестабилизации гемодинамики, усиливает обусловленное эпидуральной анестезией подавление симпатических влияний. Устранение: последовательное возмещение объёма жидкости и крови, возможно применение вазопрессорных препаратов (например, акринор^?, супратонин*).

Снижение действия регионарной анестезии. Устранение: раннее повторное введение местных анестетиков, предупреждение тахифилаксии.

6.6. Интенсивное наблюдение («stand-by»)

Наблюдение за жизненно важными функциями организма и их поддержание в ходе диагностических и/или терапевтических вмешательств без применения собственно наркоза. «Stand-by» как самостоятельный метод анестезии применяют всё чаще для обеспечения безопасности пациентов.

6.6.1. Основные положения Показания

Пациенты из группы повышенного риска: с тяжёлыми (сопутствующими) заболеваниями (в частности, сердечно-сосудистыми, сердечно-лёгочными), со снижением функций органа (например, при сахарном диабете), пожилого возраста (часто страдают одновременно несколькими заболеваниями), текущая медикаментозная терапия (возможно вступление компонентов лечения во взаимодействие), аллергические реакции в анамнезе (например, на контрастные средства).

Типичные вмешательства с применением «stand-by»: на областях с лёгким доступом к операционному полю, проводимая хирургом местная анестезия, например, в офтальмологической практике (операция по поводу катаракты), в оториноларингологии (коррекция носовой перегородки, пластические операции), нейрохирургии (стереотаксические операции, хемонуклеолиз); седация и аналгоседация при неоперативных диагностических и лечебных процедурах (радиологическое исследование при отсутствии контакта с пациентом - у детей, пациентов с нарушением ориентации; эндоскопическое исследование в гастроэнтерологии, урологии).

Профилактические показания: исследования с применением контрастного вещества у пациентов, страдающих аллергией. Поскольку современные контрастные вещества не содержат йода, аллергические реакции на них отмечают редко. Симптомы могут быть различны: от покраснения кожи, зуда, появления сыпи до тошноты и парестезий, бронхоспазма и анафилактического шока (см. 8.2.4). Предпосылки

Задачи анестезиолога в положении «stand-by»: наблюдение за жизненно важными функциями (сердечная деятельность, кровообращение, дыхание, функции ЦНС) и их поддержание; раннее распознавание и устранение нарушений.

Предварительные мероприятия при «stand-by»

•  Предварительный визит (см. 1.1) как перед проведением наркоза, по возможности накануне вмешательства.

•  Определение всех существенных факторов и параметров, оценка степени риска (например, по шкале ASA (Американского общества анестезиологов - см. 1.1.6).

•  Разъяснение пациенту деталей предстоящих мероприятий, получение его добровольного письменного согласия.

•  Внесение данных в протокол анестезии.

! Следует предварительно оговорить с пациентом, что в случае, например, неэффективности местной анестезии, введённой оперирующим хирургом, или при возникновении других осложнений будут предприняты соответствующие меры по их устранению (общая анестезия). В ходе консультации должна быть назначена анксиолитическая премедикация (например, флунитразепам, мидазолам внутрь); у пожилых пациентов назначение анксиолитиков, как правило, неизбежно. (Внимание: помнить о возможности угнетения дыхания.) ! Местная анестезия в сочетании со «stand-by» - не всегда наиболее безопасный подход к обезболиванию. Общая анестезия с интубацией трахеи (эндотрахеальный наркоз - см. 6.4) может быть надёжнее (гарантированное обеспечение прохо- димости дыхательных путей, газообмена).

Анестетики местного действия, содержащие адреналин (см. 5.4.4), могут быть противопоказаны пациенту (гипертоническая болезнь,

ИБС).

Существует риск угнетения дыхания в результате плановой или проведённой по клиническим показаниям аналгоседации. Следует обсудить эту опасность с оперирующим хирургом, сообща разработать и утвердить алгоритм действий.

6.6.2. Проведение

! На период работы в рамках «stand-by» анестезиолог принимает на себя полную врачебную ответственность за пациента (гражданская и уголовная); это означает обязательность его присутствия. Передача врачебных обязанностей ассистентам не допускается. Требования к проведению «stand-by»

Наблюдение - мониторинг, как при традиционной для подобного случая анестезии:

•  ЭКГ-мониторинг и контроль АД обязательны, пульсоксиметрия (см. 3.5.8) рекомендуется;

•  надёжный венозный доступ, через который следует начать вливание (например, раствора Рингера*);

•  наличие минимального набора для экстренных ситуаций (принадлежности для вентиляции лёгких, экстренная аптечка, баллон с кислородом и всё необходимое для его подключения).

Оснащение должно по возможности включать:

•  исправный (предварительно проверить!) наркозный аппарат с дыхательными принадлежностями (в частности, масками, S-образными воздуховодами);

•  набор для интубации - проверенный, готовый к применению и находящийся под рукой;

•  анестезиологическая тележка с медикаментами для экстренных ситуаций (см. 1.2.2) в непосредственной близости;

•  присутствие обученного медперсонала.

! Оптимальная схема для безболезненных исследований (например, при КТ у детей, дезориентированных пациентов)

Пропофол (например, диприван*, см. 5.2.1) в субнаркозной дозировке, посредством повторных инъекций или непрерывного внутривенного введения; дозы определяют индивидуально в зависимости от клинических критериев: медленное титрование вплоть до засыпания пациента.

! Не исключено угнетение дыхания (пульсоксиметрия, см. 3.5.8); можно ингалировать кислород в объёме 2-4 л/мин (через назальный зонд). Седация

Показания: желательна в большинстве случаев (удобна для пациента и/или хирурга).

Выбор лекарственного средства и дозирование: оптимальные лекар- ственные препараты для этих целей - бензодиазепины:

•  мидазолам: титровать по миллиграмму, ориентируясь на клинический эффект; обычно бывает достаточно 2-5 мг, возможно повторное введение 1-2 мг (например, дормикум, см. 5.2.4), обладает анксиолитическим и амнестическим действием;

•  диазепам предпочтителен для пожилых пациентов, вводить в сниженной дозировке (2-5 мг) внутривенно медленно (например, валиум, см. 5.2.4), обладает более слабым действием, но меньше угнетает дыхание, чем мидазолам.

Задача - достижение индифферентности и амнезии пациента без погружения в глубокий сон. Поскольку возможно угнетение дыхания (пульсоксиметрия, см. 3.5.8), можно ингалировать кислород в объёме 2-4 л/мин (через назальный зонд).

! После вмешательства необходимо тщательно наблюдать за состоянием пациента (например, в послеоперационной палате). ! Такие препараты, как дроперидол или таламонал?, признаны устаревшими (возможны внутренняя тревога и возбуждение пациента, несмотря на видимое внешнее спокойствие); то же самое относится к смеси дроперидола с диазепамом. ! При внутривенной седации следует учитывать проведённую пероральную премедикацию и при необходимости уменьшить дозу.

! Ввиду вероятного угнетения дыхания рекомендовано избегать

сочетания бензодиазепинов с опиоидными анальгетиками. ! Местную анестезию проводит оперирующий хирург. Наблюдение за сердечной деятельностью и кровообращением

При «stand-by» наряду с седацией пациента необходимо устранить кардиоваскулярные нарушения (артериальная гипертензия, тахикардия, стенокардия).

Профилактика: не следует отменять постоянную лекарственную терапию (антигипертензивные препараты, β-адреноблокаторы, органические нитраты); следует делать свои назначения в дополнение к имеющейся терапии.

Необходимые для операции лекарственные препараты по возможности назначать в премедикацию.

Алгоритм действий при гипертонической болезни (см. 9.1.1)

•  Нифедипин 10 мг под язык (например, адалат*, см. 5.5.3), капсулу проколоть, содержимое выдавить на/под язык.

•  Урапидил? внутривенно, дозу титровать (например, эбрантил?, см. 5.5.3).

•  Клонидин разведённый, внутривенно (например, катапресан^?, см. 5.5.3).

•  Внимание: при быстром введении вначале может увеличиваться АД.

•  Гидралазин внутривенно, дозу титровать. Внимание: возможна рефлекторная тахикардия, можно сочетать с β-адреноблокаторами .

•  β-Адреноблокаторы (например, метопропол, пиндолол) внутривенно, дозу титровать.

При возникновении стенокардии: нитроглицерин (капсулу проколоть, содержимое выдавить на/под язык), ингаляция кислорода. ! Применение метода «stand-by» у пациентов из группы риска - весьма непростая задача для анестезиолога; тщательность исполнения должна быть не меньшей, чем при общей анестезии, под- готовка и проведение предполагают знания и опыт обращения с используемыми лекарственными препаратами (седативные, средства, действующие на сердечно-сосудистую систему).

6.7. Наркоз в условиях контролируемой гипотензии

Ещё одна возможность получения бескровного операционного поля заключается в применении так называемой контролируемой гипотензии (снижение АД_средн до 60мм рт.ст., достигаемое фармакологическим воздействием).

! В последние годы метод много критикуют: низкое перфузионное давление в органах может привести к гипоперфузии с явлениями ишемии мозга, ишемии миокарда, олигурией и повышением лёгочного право-левого шунтирования. Противопоказания: сердечная недостаточность, ИБС, гипертоническая болезнь, артериосклероз головного мозга, анемия, тяжёлые нарушения функций лёгких.

Мониторинг: предпосылка применения контролируемой гипотензии - непрерывное инвазивное измерение показателей АД, регулярное измерение газового состава крови, скорости мочеобразования,

ЦВД.

Для контролируемого снижения АД традиционно применяют три препарата: нитропруссид натрия (например, нипрусс*, см. 5.5.3), нитроглицерин (например, нитролингвал*, см. 5.5.3), изофлуран (например, форан, см. 5.1.5).