Статьи Кардиология и кардиохирургия
|
|
|
|
Синдром слабости синусового узла
… объединяет целый спектр аритмий.Синдром слабости синусового узла (СССУ) – это комплекс электрокардиографических и клинических симптомов, обусловленных снижением автоматизма синусно-предсердного узла и нарушением СА-проведения (синоатриального проведения).
В рамках СССУ возможны следующие нарушения сердечного ритма:
(1) постоянная синусовая брадикардия, способная приводить к головокружениям, обморокам, появлению и/или прогрессированию сердечной недостаточности и коронарной недостаточности;
(2) преходящая блокада синусно-пердсердного узла ΙΙ – ΙΙΙ степени или остановка синусно-предсердного узла с потерей сознания;
(3) синдром тахикардии-брадикардии: пароксизмальная наджелудочковая тахикардия или мерцание/трепетание предсердий, купирование которых происходит после длительного эпизода асистолии (возможны потеря сознания и судороги), с последующим восстановлением синусового ритма с низкой частотой.
Эпидемиология. Точная распространенность неизвестна, чаще СССУ встречается в пожилом возрасте.
Этиология и патогенез. СССУ развивается в результате ИБС, артериальной гипертонии, первичных заболеваний миокарда. В основе синдрома лежит непосредственно органическое поражение ткани синусно-предсердного узла и окружающего его миокарда предсердий.
Клиническая картина. При брадикардии и эпизодах асистолии возможны головокружение и обмороки, иногда судороги (приступы Морганьи-Адамса-Стокса). В случае постоянной брадикардии могут развиваться симптомы сердечной недостаточности или коронарной недостаточности, прежде всего неудовлетворительная переносимость физической нагрузки вследствие неадекватного прироста частоты сердечных сокращений (ЧСС). Приступы тахикардии могут сопровождаться ощущением сердцебиения, одышкой, стенокардией.
Диагноз СССУ ставят на основании:
(1) данных анамнеза и наблюдения: обмороки, постоянная брадикардия;
(2) результатов суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру: оценка эпизодов брадикардии, наличия и продолжительности эпизодов асистолии, обусловленных СА-блокадой или остановкой синусно-предсердного узла;
(3) данных проб с физической нагрузкой: отсутствие адекватного прироста ЧСС при нагрузке, то есть ЧСС при максимальной нагрузке не достигает 100/мин или 70% от расчетного максимума;
(4) результата атропинового теста: у больных СССУ после в/в введение 2 мг атропина ЧСС не превышает 80/мин;
(5) чреспищеводной электростимуляции предсердий: время восстановления функции синусно-предсердного узла, то есть время до возникновения импульсации из синусно-предсердного узла после прекращения учащающей электростимуляции предсердий превышает 1600 мс или время СА-проведения превышает 300 мс.
Дифференциальный диагноз. Следует проводить тщательный сбор анамнеза. Прием препаратов, угнетающих функцию синусно-пердсердного узла (сердечных гликозидов, антиаритмических лекарственных средств), должен быть исключен как возможная причина нарушений его функции. При наличии обмороков необходимо исключить другие причины потери сознания (неврологические, цереброваскулярные, метаболические,, кардиообструктивные, тахиаритмические, синдромы малого выброса).
Общие принципы лечения. При выраженной брадикардии, сопровождающейся соответствующей симптоматикой, и при обмороках, обусловленных длительной асистолией, показана имплантация постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС).
В отсутствии клинических симптомов имплантация ЭКС показана в тех случаях, когда регестрируется ЧСС меньше 40/мин или асистолия продолжительностью 3 с и более. В процессе подготовки больного к операции по потребности применяют в/в введение атропина или изоперналина.
При гемодинамически значимой брадикардии применяют следующие лекарственные средства: атропин в/в или п/к по 0,6 – 0,2 мг до 2 – 3 раз в сутки или изопреналин в/в 2 – 20 мкг в минуту или изопреналин внутрь по 2,5 – 5 мг до 3 – 4 раз в сутки.
При синдроме тахикардии-брадикардии с развитием предобморочных состояний больным имплантируют ЭКС и начинают антиаритмическую терапию.
Оценка эффективности лечения. Критерием эффективного лечения служит отсутствие нарушений гемодинамики, приступов стенокардии, обмороков, головокружения в условиях нормализации ЧСС (лекарственной или с помощью ЭКС).