Статьи Кардиология и кардиохирургия
|
|
|
|
Новые маркеры для определения степени риска сердечно-сосудистых осложнений
Сердечно-сосудистые заболевания, и особенно острые коронарные синдромы (ОКС) и инсульты, продолжают представлять серьезную опасность для здоровья. К ОКС относятся: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.
Одной из наиболее важных задач перед рвачом является выявление тех подгрупп пациентов, которые имею наибольший риск серьезных нарушений и, следовательно, в первую очередь нуждаются в применении наиболее эффективных методик профилактики сердечно-сосудистых осложнений, а также агрессивных методик интервенционной и лекарственной терапии.
У врачей не получится адекватного разделения больных на группы риска, если они будут пользоваться только знанием об особенностях больного, выявленных при физикальном обследовании, вместе с данными ЭКГ и величинами концентрации традиционных сывороточных маркеров некроза миоцитов, таких как фракция МВ креатин-киназы и тропонин I.
При этом необходимо помнить, что у больных с нестабильной стенокардией хотя и нет признаков некроза миоцитов, но в основе приступа лежит разрыв или эрозия бляшек, и поэтому при нестабильной стенокардии бывает повышен риск сердечных катастроф.
Рассмотрим важные маркеры, которыми можно пользоваться для определения степени риска при острых коронарных синдромах и других сердечно-сосудистых заболеваниях.
Гомоцистеин (ГЦ) – аминокислота, промежуточный продукт, образующийся в процессе метаболизма аминокислоты метионина, связанного с обменом серы – «минерала красоты».
Функции ГЦ: гомоцистеин образуется образуется в организме (в пище он не содержится) в ходе метаболизма незаменимой аминокислоты метионина. при нарушениях метаболизма ГЦ вследствие генетических или функциональных дефектов ферментов, участвующих в метаболических реакциях, при дефиците необходимых витаминов, ГЦ накапливается внутри клеток в повышенных количествах и поступает вол внеклеточное пространство, а затем – в плазму. Повышенные концентрации ГЦ являются цитотоксичными. Гипергомоцистеинемия (ГГЦ) приводит к повреждению и активации эндотелиальных клеток (клеток выстилки кровеносных сосудов), что значительно повышает риск развития тромбозов. Кроме того, высокие уровни ГЦ усиливает агрегацию тромбоцитов вследствие снижения синтеза эндотелием релаксирующего фактора, NO, индукции тканевого фактора и стимуляции пролиферации гладкомышечных клеток.
Таким образом, патогенное влияние гомоцистеина и гипергомоцистеинемии проявляется в следующем:
1. ГЦ может повреждать стенки сосудов, делая их поверхность рыхлой. на поврежденную поверхность осаждаются холестерин и кальций, образуя атеросклеротическую бляшку.
2. Повышенный уровень ГЦ усиливает тромбообразование. Повышение уровня ГЦ крови на 5 мкмоль/л приводит к увеличению риска атеросклеротического поражения сосудов на 80% у женщин и на 60% у мужчин.
3. У людей с повышенным уровнем ГЦ повышается риск возникновения болезни Альцгеймера и старческого слабоумия.
При сочетании ГГЦ и сахарного диабета чаще возникают сосудистые осложнения – заболевания периферических сосудов, нефропатия, ретинопатия и др.
Самой частой причиной ГГЦ является дефицит фолиевой кислоты. нехватка витамина В12 даже при адекватном поступлении фолиевой кислоты, также может вести к накоплению ГЦ. Следует отметить, что дефицит как фолиевой кислоты, так и витамина В12 может и независимо от уровня ГЦ увеличивать риск сердечно-сосудистых заболеваний.
Определение ГЦ в плазме в настоящее время применяют для оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, наряду с определением уровня холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности, фибриногена и С-реактивного белка.
Снижение повышенного уровня ГЦ в плазме может предотвращать возникновение сердечно-сосудистых осложнений.
справочная информация
Референтные значения гомоцистеина в сыворотке крови:
Мужчины: 5,9 – 16,0 мкмоль/л
Женщины: 3,4 – 20,4 мкмоль/л
Показания к назначению анализа на гомоцистеин:
•пациенты с артериальными или венозными тромбозами в анамнезе;
•определение риска сердечно-сосудистых заболеваний;
•больные сахарным диабетом;
•пациентки с бывшими ранее акушерскими осложнениями и женщины, у родственников которых были инсульты, инфаркты и тромбозы в возрасте до 45-50 лет;
•старческое слабоумие и болезнь Альцгеймера;
•лица, получающие противосудорожные, сахароснижающие средства, цитостатики;
•пациенты, перенесшие операцию на желудке
Подготовка к исследованию: забор крови рекомендуется осуществлять строго натощак (спустя 6-8 часов после последнего приема пищи). Материал для исследования: кровь (сыворотка). Единицы измерения: мкмоль/л
Интерпретация результатов
Повышение уровня гомоцистеина (гипергомоцистеинемия). Дефицит фолиевой кислоты, витаминов В6, В12. Генетические дефекты ферментов, участвующих в метаболизме гомоцистеина (редко). Прием некоторых лекарственных препаратов. Особенное значение имеют метотрексат (антагонист фолиевой кислоты, часто применяется для лечения псориаза), противосудорожные препараты (фенитоин и др., опустошают запасы фолиевой кислоты в печени), закись азота (препарат, использующийся при наркозе и при обезболивании родов, инактивирует витамин B12), метформин (препарат, использующийся для лечения сахарного диабета и синдрома поликистозных яичников) и антагонисты H2-рецепторов (влияют на всасывание витамина B12), эуфиллин (подавляет активность витамина B6, часто применяется в акушерских стационарах для лечения гестозов). На уровень гомоцистеина может неблагоприятно влиять прием гормональных контрацептивов, но это бывает не всегда. Почечная недостаточность. Выраженный псориаз. Сахарный диабет. Лейкоз. Гипотиреоз. Заболевания желудочно-кишечного тракта, соопровождающиеся нарушением всасывания витаминов (синдром мальабсорбции). Курение, алкоголизм, кофе (кофеин).
Понижение уровня гомоцистеина: рассеянный склероз
Обнаружена связь ряда сывороточных маркеров воспаления с атеросклерозом и острыми коронарными синдромами, и эта связь не зависит от некроза миоцитов. Из этих факторов воспаления наиболее изученным является С-реактивный белок (СРБ). Повышенный уровень СРБ оказался связанным с повышенным риском рецидивирования нарушений из всего спектра острых коронарных синдромов, что позволяет независимо тот наличия/отсутствия некроза миоцитов.
Недавно СРБ стали приписывать прямое атеротромботичекое действие. СРБ индуцирует образование тканевого фактора в моноцитах, способствует захвату липоротеина низкой плотности макрофагами и в присутствии сыворотки прямо стимулирует в человеческих эндотелиальных клетках экспрессию молекул адгезии клеток сосудов.
Кроме того, СРБ индуцирует в человеческих эндотелиальных клетках экспрессию протеина I, химически привлекающего моноциты. Этот провоспалительный эффект можно подавить статином (или протеиновым комплексом), который запускает экспрессию рецептора, активируемого пролифератором пероксисом.
Таким образом, СРБ, как и ГЦ, является контролируемым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений. Статины, которые при лечении острого инфаркта миокарда играют очень большую роль в первичной и вторичной профилактике, имеют ряд противовоспалительных эффектов.
Согласно современным представлениям, уровень СРБ отражает вялотекущее воспаление в интиме сосуда и проспективно определяет риск развития сосудистых осложнений, дополняя прогностическую информацию, которые дают классические факторы риска, такие как курение, ожирение, инсулинорезистентность и др.
Величина базового уровня СРБ имеет важное практическое значение, так как на непосредственно связана с риском развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений – острого инфаркта миокарда и инсульта.
!!! Базовый уровень СРБ измеряют не ранее, чем через 2 недели после исчезновения симптомов любого острого заболевания или обострения хронического заболевания, в его стабильности можно убедиться, повторив измерение.
Уровень СРБ свидетельствует о тяжести и остроте состояния, а также о прогнозе заболевания. Период полужизни СРБ составляет всего несколько часов, благодаря чему СРБ является идеальным маркером для клинического мониторинга эффективности антибактериальной терапии, противовоспалительной терапии, развития и течения инеркуррентных заболеваний. Так, динамическое количественное определение СРБ в послеоперационном периоде может свидетельствовать либо о нормальном процессе выздоровления (снижение уровня СРБ), либо выявит развитие осложнений (сохранение высокого уровня).
справочная информация
Референтные значения СРБ в сыворотке крови: до 5 мг/л.
Подготовка к диагностике. Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет выявить воспалительный процесс и оценить эффективность противовоспалительной терапии. Пациент должен воздержаться от приема любых жидкостей, кроме воды, в течение 8—12 ч до исследования. Следует сообщить пациенту, кто и когда будет брать пробу крови. Пациента предупреждают о возможных неприятных ощущениях во время наложения жгута на руку и пункции вены. Лечащий врач и врач-лаборант должны знать о приеме пациентом препаратов, которые могут повлиять на результат исследования. При необходимости эти препараты отменяют.
Факторы, маскирующие повышение содержания: стероиды, салицилаты.
Факторы, вызывающие ложное повышение содержания: пероральные контрацептивы.
Факторы, вызывающие повышение содержания: беременность (III триместр), пользование внутриматочными средствами.
Цель исследования. Оценить тяжесть и динамику патологического процесса, сопровождающегося, как воспалением, так и некрозом ткани (различные воспалительные заболевания, инфаркт миокарда, злокачественная опухоль, ревматоидный артрит, постоперационный мониторинг пациентов). Оценить активность воспалительного процесса при ревматоидном артрите и острой ревматической лихорадке, чтобы как можно раньше начать лечение. Осуществлять контроль за эффективностью лечения. Оценить динамику процесса заживления раны (операционной, ожоговой) и приживления трансплантированного органа.
Отклонения от нормы
Увеличение содержания
•Воспаление, некроз ткани, травма. В отличие от других белков острой фазы, таких как альфа 1 - антитрипсин и гаптоглобин, СРБ не подвержен влиянию гормонов (как эндогенных, в том числе при беременности, так и экзогенных). Лечение стероидами и нестероидными противовоспалительными препаратами может значительно снижать концентрацию СРБ. По сравнению с другими белками острой фазы содержание СРБ возрастает более резко. Поэтому в клинической практике определение СРБ наиболее часто применяется в качестве белка острой фазы. Реакция СРБ на воспаление наблюдается даже у новорожденных, когда его содержание может быть особенно важны для диагностики бактериального сепсиса.
•Содержание СРБ существенно не возрастает при вирусной и спирохетной инфекции. Поэтому в отсутствие травмы очень высокие значения могут указывать на наличие бактериальной инфекции. У пациентов с бактериальным менингитом очень высокие первоначальные уровни могут служить предсказанием неврологических осложнений.
•Последовательное определение концентрации СРБ может быть использовано для наблюдения за эффектом антимикробного лечения. После хирургических вмешательств СРБ повышен в остром периоде, однако начинают быстро снижаться в отсутствие бактериальной инфекции. Поэтому последовательное определение СРБ в послеоперационном периоде может применяться для контроля за опасностью возникновения такой инфекции. Исследование СРБ также находит клиническое применение при таких заболеваниях, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром васкулита, воспалительные заболевания кишечника, инфаркт миокарда.
Уменьшение содержания. Состояния с дефицитом СРБ неизвестны.
Содержание у детей ниже по сравнению со взрослыми.
При интерпретации полученных данных по содержанию СРБ можно придерживаться следующих алгоритмов:
1. Для вирусных инфекций, метастазов опухолей, вялотекущих хронических и некоторых системных ревматических заболеваний характерно увеличение концентрации СРБ до 10-30 мг/л.
2. Бактериальные инфекции, обострение некоторых хронических воспалительных заболеваний,например, ревматоидного артрита, повреждение тканей (хирургическая операция, острый инфаркт миокарда) сопровождаются увеличением концентрации СРБ до 40-100 мг/л, а ряде случаев и до 200 мг/л.
3. Тяжелые генерализованные инфекции, ожоги сепсис приводят к увеличению концентрации СРБ до 300 мг/л и более.