ГЛАВА 7 ПОНЯТИЕ О ПАРОДОНТЕ. ЗУБНЫЕ ОТЛОЖЕНИЯ

7.1. СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ ПАРОДОНТА

Пародонт - это комплекс тканей, окружающих зуб. Он включает в себя: десну, надкостницу, костную ткань лунки и альвеолярного отростка, периодонт, цемент корня (рис. 7.1). Ткани пародонта представляют собой филогенетическое, биологическое и функциональное единство. Они удерживают зубы в кости челюсти, обеспечивают межзубную связь в зубной дуге, сохраняют эпителиальную оболочку полости рта на участке прорезавшегося зуба.

Десна - слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток челюсти и шейку зуба, плотно прилегающая к ним (прикрепленная десна). Краевая или маргинальная часть десны свободно расположена у шейки зуба и не имеет к ней прикрепления (неприкрепленная десна). Краевая десна имеет некоторую подвижность. Иногда ее называют свободной десной. Это свойство дает возможность защитить слизистую оболочку от различных внешних воздействий.

Пространство, образованное зубом и неприкрепленной десной, называется десневой бороз

Рис. 7.1. Строение пародонта:

1 - зуб

2 - десна

3 - цемент корня

4 - периодонт

5 - костная ткань лунки

6 - костная ткань альвеолярного

отростка

Рис. 7.2. Десна:

1 - краевая

2 - десневой желобок

3 - прикрепленная

4 - десневая борозда

Рис. 7.3. Эпителий десны:

1 - десневой

2 - борозды

3 - прикрепления

дой. Углубление, расположенное в месте перехода свободной десны в прикрепленную, называется десневым желобком (рис 7.2).

Десна представлена многослойным плоским ороговевающим эпителием и плотной волокнистой соединительной тканью.

Гистологически в десне различают три вида эпителия:

1) десневой;

2) эпителий борозды;

3) соединительный эпителий или эпителий прикрепления.

Десневой эпителий располагается на внешней стороне неприкрепленной и прикрепленной десны. Эпителий борозды ограничивает десневую борозду латерально и лишен слоя ороговевающих клеток. Соединительный эпителий выстилает дно десневой борозды и плотно связан с эмалью, которая покрыта кутикулой (рис. 7.3).

Десна характеризуется следующими признаками: форма, цвет, консистенция.

Форма края десны, прилегающей к шейкам зубов, имеет вид гирлянды (фестончатость) за счет десневых сосочков (рис. 7.4). Десневой сосочек - это часть десны, заполняющая межзубное пространство (рис. 7.5).

Цвет десны в норме имеет бледно-розовую или коралловую окраску, у темнокожих людей она может быть более темной за счет популяций меланоцитов (рис. 7.6).

Поверхность прикрепленной к зубу и надкостнице десны выглядит бугристой. Это обусловлено неравномерным расположением отростков соединительной ткани, находящейся под эпителиальным покровом десны. Прикрепленная десна неподвижна за счет отсутствия в ней подслизистого слоя. Граница перехода неподвижной слизистой десны в подвижную называется переходной складкой (см.рис. 7.4).

Надкостница, покрывающая альвеолярный отросток, и костная ткань альвеолярного отростка. С функциональной точки зрения костную ткань альвеолярного отростка делят на две части: собственно альвеолярная кость и поддерживающая альвеолярная кость.

Собственно альвеолярную кость называют еще костной тканью лунки или твердой пластиной (Lamina dura) (рис. 7.7). Это тонкий слой костной ткани, который окружает корни и состоит из плотно расположенных пластинок, пронизанных коллагеновыми волокнами. В собственную альвеолярную кость проникают волокна Шарпея, связанные с волокнами периодонта.

Рис. 7.4. Десна:

1 - переходная складка

2 - прикрепленная десна

3 - десневой желобок

4 - краевая десна

5 - десневой сосочек

Рис. 7.5. Десневые сосочки:

1 - вестибулярный

2 - оральный

3 - перевал

Рис. 7.6. Здоровая десна

Рис. 7.7. Фрагмент кости тела нижней челюсти

Поддерживающая альвеолярная кость состоит из компактной (кортикальной) кости, расположенной с вестибулярной и оральной сторон альвеолярного отростка, и губчатой кости, расположенной между собственно альвеолярной и кортикальной костью. Кортикальная кость образована костными пластинками с системой остеонов, пронизанных многочисленными каналами и нишами,

через которые проходят крове-

носные сосуды и нервы. Губчатая кость содержит костный мозг, расположенный между костными трабекулами (см.рис. 7.8).

Клеточные компоненты представлены остеобластами, остеоцитами, остеокластами.

Цемент корня покрывает поверхность корня и является связующим звеном между зубом и окружающими его тканями. По своему строению цемент делится на два вида: бесклеточный и кле-

Рис. 7.8. Микрофотография шлифа межзубной перегородки

точный. Клеточный цемент покрывает апикальную и фуркационную часть, бесклеточный - остальные части корня.

Периодонт представляет собой плотную соединительную ткань, богатую клетками, коллагеновыми волокнами и эластическими волокнами. Периодонт находится между цементом корня и костной тканью альвеолы, содержит кровеносные, лимфатические сосуды и нервные волокна. Клеточные элементы периодонта представлены фибробластами, цементокластами, дентокластами, остеобластами, остеокластами, эпителиальными клетками Малассе, защитными клетками и нейроваскулярными элементами. Периодонт заполняет пространство между цементом корня и костной тканью лунки.

Функции пародонта:

1. Опорно-удерживающая.

2. Амортизирующая.

3. Распределяющая давление.

4. Объединяющая зубы в зубной ряд.

5. Сенсорная (тактильная, восприятие боли, давления).

6. Рефлекторная.

7. Пластическая.

8. Трофическая.

9. Барьерная.

10. Адаптация к функциональным и топографическим изменениям.

11. Содействие физиологическим изменениям зуба.

12. Способность к восстановлению тканей после травматических повреждений.

13. Участие в росте, прорезывании, смене зубов.

14. Обновление тканей пародонта.

Пародонт удерживает зубы в челюсти, перераспределяет механическую силу, оказываемую на зуб, на челюстные кости. Передача этой силы осуществляется за счет волокон периодонта. Роль коллагеновых волокон в распределении жевательной нагрузки на зуб столь велика, что в современной литературе периодонт часто называют связкой зуба (рис. 7.9, 7.10). Направление волокон в парадонте в основном косое, под углом 45° от верхушки зуба в сторону, и лишь у самой верхушки зуба волокна имеют радиальную направленность. В области шейки зуба направление волокон становится горизонтальным. Последние сплетаются с волокнами, идущими от вершины альвеолярной перегородки и десны, образуя круговую связку, охва-

Рис. 7.9. Волокна периодонта:

1 - зубо-альвеолярные пародонта

2 - горизонтальные

3 - косые

4 - радиальные

5 - межкорневые

Рис. 7.10. Волокна краевого пародонта (а)

тывающую шейку зуба в виде кольца (рис. 7.11). Над ними располагаются надальвеолярные пучки волокон, зубодесневые и межзубные волокна.

Волокна практически нерастяжимы и своей направленностью препятствуют смещению зуба в ту или иную сторону. Косые волокна удерживают зуб при воздействии на окклюзионную поверхность, т.е. держат зуб в подвешенном состоянии в лунке. У верхушки корня и в пришеечном отделе волокна ограничивают движение зуба в горизонтальном направлении. Вертикальное направление волокон на дне альвеол препятствует выдвижению зуба из лунки.

Слегка волнистый ход пучков коллагеновых волокон и сплетения мелких сосудов периодонта, в которых изменяется объем сосудистого русла под воздействием жевательной нагрузки, а также наличие рыхлой соединительной ткани оказывают амортизирующее действие. По контактным пунктам между рядом стоящими зубами давление передается на соседние зубы.

Сила жевательного давления регулируется механорецепторами, расположенными в периодонте, которые подают сигнал на жевательную мускулатуру.

Пластическую функцию осуществляют клеточные элементы пародонта (цементобласты, остеобласты).

Рис. 7.11. Круговая связка зуба (а)

Развитая сеть сосудов и нервных волокон парадонта обеспечивает питание цемента зуба и стенок альвеолы.

Защиту пародонта от механического, теплового и химического воздействий обеспечивают прочный надальвеолярный волокнистый аппарат десны и ороговевший эпителий десны. Клеточные и гуморальные иммунокомпоненты десны, постоянное обновление всех ее слоев препятствуют проникновению инфекции в глубже лежащие ткани.

7.2. ЗУБНЫЕ ОТЛОЖЕНИЯ: ВИДЫ, ДИАГНОСТИКА,

ЛЕЧЕНИЕ

Влияние зубных отложений на возникновение стоматологических заболеваний

Отложения, аккумулированные на зубах, различны по своему характеру, механизму образования и расположению. Среди них есть зубные отложения, являющиеся причиной возникновения кариеса, заболеваний пародонта. Микроорганизмы зубных отложений могут усугублять течение заболеваний слизистой оболочки полости рта.

Кариес и заболевания пародонта - главные причины потери зубов. Продуктами жизнедеятельности некоторых микроорганизмов, содержащихся в зубных отложениях, являются кислоты. Они изменяют рН на поверхности зуба, вызывая деминерализацию эмали. Другие

микроорганизмы, скапливаясь под десной, выделяют токсины, ферменты, либо инвазируют сами в ткани краевой десны, вызывая ее воспаление.

ЗУБНЫЕ ОТЛОЖЕНИЯ

I. Физиологические назубные образования: кутикула, пелликула

II. Зубные отложения:

мягкие неминерализованные (пигментированные и непигментированные)

твердые минерализованные (пигментированные и непигментированные)

Непигментированные: пищевые остатки, мягкий зубной налет, зубная бляшка, зубной камень: наддесневой (слюнной). Пигментированные:

налет курильщика (коричневый, черный), хромогенные бактерии (зеленый, коричневый), пищевые пигменты (различного цвета), медикаментозные красители (различного цвета), избыток железа в сыворотке (черный), желчные пигменты в десневой жидкости (желтый), поддесневой (сывороточный).

Кутикула - бесструктурная органическая оболочка, остаток наружного эмалевого эпителия. Она тесно связана с мембраной эмалевых призм. Полностью покрывает коронку только что прорезавшегося зуба. Со временем утрачивается на участках зубов, подвергающихся механическим воздействиям.

Пелликула - неструктурированная бесклеточная пленка (толщиной 0,1 - 1,0 мкм) на поверхности зуба, состоит из гликопротеинов слюны. Роль пелликулы двояка: она является механическим барьером на поверхности зуба, но на ней легко аккумулируются микроорганизмы, пищевые остатки. Образование ее может происходить от нескольких минут до 2 ч.

Мягкий белый зубной налет представляет собой пищевые остатки и микроорганизмы, легко смещается с поверхности зуба. Его можно

обнаружить на зубах без окрашивания специальными растворами. Состоит из органических и неорганических веществ, которые образовались в результате распада отторгнувшихся клеток эпителия слизистой оболочки полости рта, лейкоцитов, микроорганизмов, остатков пищи. Не имеет постоянной структуры, образуется в ночное время и является причиной запаха изо рта.

Зубная бляшка - структурный, клейкий и слипшийся зубной налет, состоящий из бактерий и межклеточного вещества (matrix), компонентов слюны, продуктов обмена бактерий, остатков пищи, эпителиальных клеток, лейкоцитов и макрофагов. Покрыта полупроницаемым мукоидным слоем, располагается над пелликулой. Зубная бляшка прозрачна, обнаруживается окрашиванием специальными растворами. Максимальный рост бляшки происходит при поступлении сахарозы, глюкозы и фруктозы. Образование ее может происходить в течение 4ч. Микробный пейзаж зубной бляшки представлен стрептококками, бациллами, вибрионами, актиномицетами и др.

Различают 4 этапа формирования и созревания зубной бляшки (Мюллер Х.П.):

1) образование пелликулы;

2) 1-й день - адгезия грамположительных кокков, продукция внеклеточных полисахаридов, нивелирование неровностей;

3) 2 - 4-й день - снижение доли стрептококков, увеличение факультативных и анаэробных актиномицетов, грамотрицательных кокков и палочек;

4) через неделю - появление спирохет и подвижных палочек.

При кариесе происходит разрушение твердых тканей зубов, начинающееся с деминерализации эмали. Деминерализация - это результат действия кислотообразующих бактерий, находящихся в мягких назубных отложениях.

После обызвествления твердых тканей зуба наступает распад органических веществ при участии бактерий, появляются кариозные полости (рис. 7.12).

В результате реакции краевой десны на наддесневую зубную бляшку возникает отечность и углубление десневой борозды. Появляются условия для образования поддесневой зубной бляшки и потери соединительнотканного прикрепления. При появлении глубоких пародонтальных карманов создаются условия для колонизации анаэробных бактерий.

Рис. 7.12. Кариес

Рис. 7.13. Болезни пародонта:

1 - зубные отложения

2 - воспаление десны

3 - инвазия микроорганизмов

4 - инфицирование цемента

5 - резорбция кости

Наддесневая бляшка способствует возникновению кариеса, гингивита, поддесневая - парадонтита (рис. 7.12, 7.13, 7.14).

Зубной камень - это минерализованные зубные отложения, образовавшиеся в результате кальцинации зубной бляшки. На поверхности зубного камня всегда находится неминерализованная зубная бляшка. Минерализация бляшки происходит за счет минералов слюны и десневой жидкости. Соли кальция слюны минерализуют зубную бляшку, расположенную над десной (слюнной камень). Наддесневой зубной камень в большей степени откладывается вблизи больших слюнных выводных протоков. Это оральная поверхность нижних резцов и щечная поверхность первого моляра верхней челюсти. Поддесневой зубной камень образуется в результате кальцинации солями десневой жидкости и сыворотки крови (сывороточный камень). Располагается на поверхности зуба в патологическом кармане, имеет темную окраску за счет пигментов, содержащихся в сыворотке крови (рис. 7.14, 7.15).

Начало и скорость минерализации зубной бляшки неодинаковы у различных людей и на различных зубах. Можно выделить людей с быстрым образованием камня, с умеренным, с незначительным и людей, у которых не образуется зубной камень.

Воспалительные состояния пародонта приводят к количественным и качественным изменениям в удерживающем зуб аппарате.

Прогрессирование воспалительно-дистрофических процессов в пародонте является причиной расшатывания и потери зубов (рис. 7.17, 7.18, 7.19, 7.20, 7.21).

Зубные отложения могут стать причиной возникновения заболеваний слизистой оболочки полости рта и их осложнений.

При этом возможны:

1) дизбактериоз полости рта,

2) вторичное инфицирование при нарушении целостности эпителия.

Методы определения зубных отложений:

1) визуальный;

2) инструментальный;

3) с использованием красителей (качественные и количественные методы).

Эксплореры, или зонды - это инструменты с заостренным концом, изогнутой рабочей частью для инструментального исследования поверхности зуба на наличие зубного камня, дефек-

Рис. 7.14. Зубные отложения:

1 - наддесневые

2 - поддесневые

Рис. 7.15. Наддесневой зубной камень

Рис. 7.16. Пигментированный налет на зубах

Рис. 7.17. Прогрессирование заболеваний пародонта: а - норма

б - десневой карман

в, г - пародонтальные карманы

Рис. 7.18. Рецессия десны, образование патологических зубодесневых карманов, расшатывание зубов

Рис. 7.19. Хронический генерализованный пародонтит

Рис. 7.20. Микрофотография шлифа межзубной перегородки при начальной стадии пародонтита (стрелками отмечена резорбция компактной пластинки)

Рис. 7.21. Гистологическое строение костной ткани при начальной стадии пародонтита: а - скопление остеокластов, б - образование лакун

тов поверхности зуба и пломбы. Существуют специальные эксплореры для диагностики зубного камня. По конструкции они могут быть односторонними и двусторонними (рис. 7.22).

Индексы гигиены полости рта

При диагностике зубных отложений используются индексы гигиены полости рта, предложенные различными авторами. Их достаточно много. Наиболее распространенными являются индексы Федорова-Володкиной, Грин-Вермильона, так как методика их несложна, они не занимают много времени и информативны. При их проведении используют красители:

- фуксин (рис. 7.23);

- метиленовая синь (рис. 7.24);

- раствор Шиллера-Писарева (рис. 7.25) и др.

При окрашивании дается качественная и количественная оценка гигиены полости рта.

При проведении индекса Федорова-Володкиной раствором Шиллера-Писарева (йод кристаллический - 1 г, калия йодид - 2 г, вода дистиллированная - 40 мл) окрашивают вестибулярные поверхности шести нижнихфронтальных зубов. Количественную оценку проводят по пятибалльной системе у каждого окрашенного зуба (рис. 7.25):

Рис. 7.22. Эксплореры: а - двусторонний б - односторонний

Рис. 7.23. Поверхность зубов, окрашенная фуксином

Рис. 7.24. Поверхность зубов, окрашенная раствором метиленовой сини

Рис. 7.25. Поверхность зубов, окрашенная раствором Шиллера- Писарева

5 баллов - окрашивание всей поверхности; 4 балла - окрашивание ³/₅ поверхности; 3 балла - окрашивание ¹/₂ поверхности; 2 балла - окрашивание ¹/₅ поверхности; 1 балл - отсутствие окрашивания.

ИГ= К/ n,

где ИГ - индекс гигиены, К -сумма оценок каждого зуба, n - число обследованных зубов.

Качество гигиены полости рта оценивают по критериям:

•  хорошее - 1,1 - 1,5 балла,

•  удовлетворительное - 1,6 -2,0 балла,

•  неудовлетворительное - 2,1 -2,5 балла,

•  плохое - 2,6 - 3,4 балла,

•  очень плохое - 3,5 - 5,0 балла.

Упрощенный гигиенический индекс OHI-s (Грин, Вермильон, 1969). Окрашивают 6 рядом стоящих зубов, либо 1 - 2 из разных групп зубов верхней и нижней челюсти, вестибулярную и оральную поверхности.

Оценку проводят по трехбалльной системе.

При окрашивании:

¹/₃ поверхности - 1 балл,

¹/₂ поверхности -2 балла,

²/₃ поверхности - 3 балла,

отсутствие окрашивания - 0 баллов.

Если налет на поверхности зубов неравномерен, то оценка проводится по большему объему или подсчитываются среднеарифметические 2 или 4 поверхностей.

OHI-s = сумма показателей / 1 1 - идеальное гигиеническое состояние полости рта. Если OHI-s превышает 1, гигиеническое состояние плохое.

Методы удаления зубных отложений:

1) индивидуальная гигиена полости рта;

2) профессиональная гигиена полости рта.

Способы удаления зубных отложений:

1) механический;

2) физический;

3) химический;

4) комбинированный.

Средства, используемые при удалении зубных отложений

Щетки, флоссы, зубочистки, пасты, ирригаторы используются в основном при индивидуальной гигиене полости рта. Щетки, пасты, ирригаторы используют также для удаления мягких зубных отложений при профессиональной гигиене полости рта. Окончательный этап профессиональной гигиены должен включать полирование поверхности с использованием резиновых, силиконовых головок, чашечек, щеток и паст.

Для проведения профессиональной гигиены полости рта необходимы: медикаментозные средства, инструменты (скалеры ручные, ультразвуковые, звуковые), кюреты, экскаваторы, аппараты для снятия зубных отложений.

Ручные инструменты:

- скалеры (с изогнутым и с прямым лезвием, долото, рашпиль, мотыга),

- кюреты (универсальные и зоноспецифические).

Эти инструменты могут входить в «малый профилактический» или в «большой профилактический» набор инструментов.

Инструменты состоят из следующих элементов: ручка, стержень, рабочая часть (рис. 7.26).

Рис. 7.26. Элементы инструмента:

а - ручка

б - стержень

в - рабочая часть

При работе инструментом ручка удерживается рукой врача. Стержень располагается между рабочей частью и ручкой инструмента, имеет два изгиба и называется функциональным. Он может быть длинным, средней длины и коротким. Короткие стержни удобны для работы в области фронтальных зубов и для удаления наддесневого зубного камня, длинные - в области жевательных зубов и патологических карманах. Часть стержня между рабочей частью и первым изгибом

Рис. 7.27. Стержень и рабочая часть инструмента:

1 - функциональный стержень

2 - концевой стержень

3 - рабочая часть

Рис. 7.28. Рабочая часть инструмента в поперечном разрезе

Рис. 7.29. Долото

носит название концевого (терминального) стержня и определяет соприкосновение рабочей части с поверхностью зуба (рис. 7.27).

В рабочей части инструмента различают: лицевую (F) и боковую (I) поверхности, режущую кромку (C) и обратную сторону (B) (рис. 7.28).

Долото, рашпиль, мотыга - инструменты, имеющие специфическое строение рабочей части (рис. 7.29, 7.30, 7.31).

Скалер имеет острый кончик рабочей части и используется для удаления наддесневого камня (рис. 7.32, 7.33). Кюрета имеет закругленный кончик и используется для небольших и расположенных под десной зубных отложений. Универсальные кюреты можно использовать на всех поверхностях зубов. Рабочая часть этих инструментов имеет две режущих грани (рис. 7.34). Зоно-специфические кюреты работают на определенных поверхностях и группах зубов (кюреты Грейси, Vision, фуркационные и др.) и имеют одну режущую грань (рис. 7.35).

Методика удаления зубного камня

Удалению зубного камня предшествует орошение полости рта растворами слабых антисептиков, удаление мягких зубных отложений.

Рис. 7.30. Рашпиль

Рис. 7.31. Мотыга

Рис. 7.32. Скалер

Рис. 7.33. Скалер серповидный

Рис. 7.34. Кюрета универсальная

Рис. 7.35. Кюрета Грейси

Рис. 7.36. Удаление наддесневого зубного камня механическим способом

При необходимости следует провести местное аппликационное или инъекционное обезболивание.

При механическом способе удаление наддесневого зубного камня проводят скалерами. Начинают с вестибулярной поверхности зубов, затем переходят на контактные поверхности. Завершают этап на оральной поверхности зубов. Движения инструмента могут быть рычагообразными, либо соскабливающими (рис. 7.36). При рычагообразных движениях опорой рычага могут служить устойчивые зубы, находящиеся на противоположной стороне челюсти. После удаления надесневого камня переходят к удалению поддесневого, очищая поверхности корней зубов в той же последовательности. При этом используют кюреты, поскольку они имеют закругленный кончик рабочей части и не травмируют слизистую десны

(рис. 7.37).

Рис. 7.37. Удаление поддесневого зубного камня с помощью кюреты: а - вестибулярная поверхность б - апроксимальная поверхность

Рис. 7.38. Аппарат Air-Flow + Пьезон, используемый для ультрадисперсного и ультразвукового воздействия

Заканчивают удаление зубного камня полировкой поверхностей зубов с использованием полировочных паст, щеток, резиновых, силиконовых головок, чашечек, а также полировочных дисков, штрипсов с мелкодисперсным напылением.

При удалении зубных отложений используется также специальная аппаратура (рис. 7.38), например, ультрадисперсное (порошково-струйное) воздействие. Метод состоит в направленной подаче реактивной струи аэрозоля, содержащего воду и абразивное средство (бикарбонат натрия и альфаоксид алюминия).

После завершения всех этапов необходимо провести контроль

тщательности удаления зубных отложений. При этом используются визуальный осмотр, эксплореры, рентгенография.

Физический способ подразумевает удаление зубного камня с помощью акустических систем. При этом используются ультразвуковые, звуковые электромагнитные колебания. Мощность ультразвука в данном случае должна быть строго регламентирована, поскольку возможна травма эмали, десны, цемента. Возможно также негативное воздействие на искусственные коронки и светоотверждаемые пломбы. Данный способ часто комбинируют с механическим. Мелкие остатки зубного камня удаляют вручную и затем полируют поверхности зубов.

Наряду с механическим и физическим используется и химический способ удаления зубного камня. В составе используемых средств содержится небольшая концентрация кислоты, помогающая размягчить твердые зубные отложения. Отрицательным моментом данного способа является то, что кислоты могут растворять не только зубные камни, но и негативно воздействовать на зуб и мягкие ткани, окру-

жающие зуб. Химический способ всегда используется в комбинации с механическим.

Часто после удаления зубного камня проводят аппликацию десны лекарственными препаратами. Эти препараты могут обладать противовоспалительным, антисептическим, антимикробным или эпителизирующим действием. Они могут быть в форме раствора (накладываются турунды, смоченные в растворе), геля, пасты, растворимых пленок. Предварительно десна изолируется от слюны ватными валиками. Иногда используют твердеющие повязки, которые обладают антисептическим и антибактериальным действиями.