ГЛАВА 11 ВОССТАНОВЛЕНИЕ АНАТОМИЧЕСКОЙ ФОРМЫ И ФУНКЦИИ ЗУБА

ПРЯМАЯ РЕСТАВРАЦИЯ

Техника прямой реставрации предполагает восстановление функционально обусловленной и анатомически верной формы зуба пластичными материалами, моделирование которых производится врачом-стоматологом непосредственно в полости рта пациента.

11.1. ПЛОМБИРОВАНИЕ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ

Заключительным этапом лечения кариеса зубов после препарирования является пломбирование. С наложением пломбы восстанавливаются анатомическая форма и функция зуба.

Выбор пломбировочного материала для пломбирования зависит от локализации кариозных полостей по Блэку, от групповой принадлежности зуба, глубины поражения и от наличия положительных и отрицательных свойств материалов. В настоящее время немаловажное значение имеет стоимость пломбировочного материала, наложенной пломбы.

Кариозные полости в премолярах и молярах пломбируют наиболее прочными, устойчивыми к механической нагрузке материалами - амальгамой или композитами. Цементы применяются при наличии противопоказаний использования амальгам и композитов.

Для кариозных полостей в резцах и клыках предпочтительно использовать композиты, так как они удовлетворяют требованиям косметики и более прочные, чем цементы. Цементы используются при наличии противопоказаний применения композитов.

Приводим основные показания выбора пломбировочных материалов для пломбирования кариозных полостей I -V классов.

Пломбирование кариозных полостей I класса.

В полостях I класса небольшого размера с небольшой окклюзионной нагрузкой применяются: - силикофосфатные цементы;

- стеклоиономерные цементы (СИЦ) реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые;

- компомеры.

В полостях I класса значительного размера с большой окклюзионной нагрузкой применяются:

- амальгамы;

- композиты химического отверждения и светоотверждаемые гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты обычной консистенции и пакуемые;

- оркомеры.

Пломбирование кариозных полостей II класса

В полостях II класса небольшого размера без выхода на окклюзионную поверхность применяются:

- силикофосфатные цементы;

- СИЦ реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые;

- компомеры.

В полостях II класса значительного размера, с выходом на окклюзионную поверхность, с дополнительной площадкой, МОД-полостях применяются:

- амальгамы;

- композиты химического отверждения и светоотверждаемые, макрофильные, гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты обычной консистенции и пакуемые;

- оркомеры.

Пломбирование кариозных полостей III класса

В полостях III класса небольшого размера с небной, язычной или контактной поверхности без выхода на вестибулярную поверхность применяются:

- силикотные цементы;

- СИЦ реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые;

- компомеры;

- текучие композиты.

В полостях III класса значительного размера с выходом на вестибулярную поверхность, с дополнительной площадкой применяются:

- композиты химического отверждения и светоотверждаемые, микрофильные, гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты обычной консистенции и пакуемые;

- оркомеры;

Пломбирование кариозных полостей IV класса

В полостях IV класса небольшого размера применяются:

- компомеры;

- текучие композиты.

В полостях IV класса значительного размера с дополнительной площадкой на оральной поверхности и режущем крае применяются:

- композиты светоотверждаемые, гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты;

- комбинация СИЦ, композитов микрофильных, гибридных, микрогибридных (техника слоеной реставрации);

- оркомеры.

Пломбирование кариозных полостей V класса

В полостях V класса небольшого размера применяются:

- силикатные, силикофосфатные цементы;

- СИЦ реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые;

- компомеры;

- текучие композиты.

В полостях V класса значительного размера применяются:

- композиты химического отверждения, светоотверждаемые, макрофильные, гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты;

- сочетание СИЦ композитов, текучих, гибридных, микрогибридных, нанокомпозитов;

- СИЦ реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые;

- компомеры.

11.1.1. Пломбирование цементами кариозных полостей

I - V класса по Блэку

При пломбировании кариозных полостей цементами необходимо накладывать изолирующую прокладку, так как силикатные и силикофосфатные цементы токсичны для пульпы за счет несвязанной фосфорной кислоты и обладают неудовлетворительной адгезией.

Прокладка чаще всего накладывается из фосфат-цемента. Она замешивается густо и вносится гладилкой отдельными порциями и тщательно притирается штопфером ко дну и стенкам кариозной полости до эмалево-дентинного соединения. Прокладка не должна заходить на края полости, ибо она будет рассасываться. Это приведет

к нарушению краевого прилегания наложенной пломбы, ее выпадению или развитию вторичного кариеса.

Правильно наложенная прокладка не должна нарушать конфигурацию сформированной полости, а ее толщина не должна быть более 2 - 3 мм (в среднем 1 - 1,5 мм) (рис. 11.1).

Пломбирование цементами полотей I и V класса

При пломбировании полостей I класса применяются силикофосфатные цементы (силидонт). Применение силикатного цемента (силицина) в больших полостях противопоказано, так как он является очень хрупким материалом и под жевательной нагрузкой будет раскалываться.

Силикатные цементы могут применяться только в небольших полостях I класса в естественной ямке моляров на щечной поверхности или во втором резце в слепой ямке.

В полостях V класса в молярах может применяться силидонт, а в резцах - силицин (он лучше подходит по цвету тканей зуба).

Методика пломбирования

Перед пломбированием необходимо подготовить набор инструментов для пломбирования (штопфер, гладилку), пластинку для замешивания, выбрать пломбировочный материал, изолировать зуб от ротовой жидкости ватными валиками. Обычно при лечении зубов верхней челюсти можно ограничиться наложением одного валика у выводного протока околоушной слюнной железы и применением слюноотсоса. При лечении премоляров и моляров нижней челюсти накладывают два валика в области переходной складки со щечной поверхности нижней челюсти и валик в подъязычную область.

Рис. 11.1. Наложение изолирующей прокладки:

а - правильное

б, в - неправильное

При пломбировании фронтальных зубов накладывают два валика с обеих сторон уздечек губ и в области протоков подъязычных и поднижнечелюстных желез (рис. 11.2).

Затем медикаментозно обрабатывают кариозную полость. При поверхностном и среднем кариесе допускается обработка 3 % раствором перекиси водорода и высушивание 70° спиртом и эфиром. Глубокие кариозные полости обрабатывают физиологическим раствором, высушивают стерильными шариками и теплым воздухом. Далее замешивают прокладку из фосфат-цемента и вносят в кариозную полость. Силидонт замешивают на гладкой стороне пластинки, вносят в кариозную полость отдельными порциями, тщательно конденсируют штопфером. Пломбу покрывают вазелином, воском или лаком. Через несколько минут после затвердения пломбы больного просят закрыть рот для проверки окклюзии. Предварительно наложив копировальную бумагу на пломбированный зуб, просят больного произвести жевательные движения. При наличии отпечатков на пломбе излишки пломбировочного материала снимают карборундовой головкой, финирами. Затем полируют пломбу полирами (рис. 11.3).

Рис. 11.2. Изолирование зубов от

ротовой жидкости:

а - ватными валиками

б - прокладками Dry Tips, впитывающими слюну из протоков околоушной железы

Рис. 11.3. Полость I класса:

а - запломбированная силидонтом

б - контроль высоты пломбы по окклюзии

Аналогично пломбируют полости V класса силидонтом.

Силикатный цемент при пломбировании небольших полостей I и V класса после наложения прокладки из фосфат-цемента накладывают одной порцией, чтобы не нарушить монолитность пломбы, так как он обладает плохой прилипаемостью.

Пломбирование кариозных полостей II класса цементами

Для пломбирования кариозных полостей II класса применяются силико-фосфатные цементы - силидонт. Показания его применения те же, что и для I класса.

Методика пломбирования зависит от локализации кариозной полости и варианта препарирования.

При локализации кариозной полости в пришеечной области и хорошем подходе к ней методика пломбирования таких полостей такая же, как и пломбирования полостей V класса по Блэку.

При локализации полостей выше экватора без дополнительной площадки в полостях с дополнительной площадкой и МОД нарушается контактная стенка. В этом случае при пломбировании необходимо вос- с оздать отсутствующую стенку и контактный пункт. Контактный пункт -

это соприкосновение соседних зубов. Он может быть точечным, но с возрастом становится плоскостным. Отсутствующая стенка при пломбировании восполняется наложением матрицы. Матрицы изготовляют из различных материалов: металла, целлулоида и др. Различают кольцевые, полукольцевые, ленточные, контурные и колпачковые матрицы. Матрицу вводят в межзубный промежуток, плотно прижимают в пришеечной области специальным клином или ватным тампоном. При невозможности введения матрицы в межзубный промежуток производят «расклинивание», т.е. смещение зуба в физиологических пределах. Для этого применяют смоченные водой деревянные клинья, которые при набухании раздвигают зубы, что способствует введению матриц. Матрицы можно фиксировать матрицедержателем или различными для этого приспособлениями (рис. 11.4).

Далее кариозную полость медикаментозно обрабатывают, высушивают и накладывают прокладку из фосфат-цемента. Прокладку вначале накладывают на придесневую стенку, дно и стенки до эмалево-дентинной границы основной полости, а затем на дно и стенки дополнительной площадки. После нанесения прокладки замешивают силико-фосфатный цемент (силидонт) и отдельными порциями вносят в кариозную полость, тщательно моделируют бугры, борозды. Зондом, гладилкой проверяют межзубный промежуток, избыток пломбировочного материала удаляют. Извлекают матрицу из межзубного промежутка и создают контакт пломбы с соседним зубом. Для этого нажимают на середину жевательной поверхности пломбы штопфером большого размера вдоль вертикальной оси зуба. После затвердения пломбы производят коррекцию окклюзии, шлифование и полирование пломбы.

Полости на смежных контактных поверхностях пломбируют в одно посещение пациента: вначале одну, а после затвердения пломбы - другую полость.

При пломбировании полостей II класса особое внимание уделяют трем важным моментам:

- прокладка на жевательной поверхности и особенно в пришеечной области не должна выступать из-под пломбировочного материала, так как в этих местах цемент рассасывается особенно быстро;

- следует исключить возможность образования нависающего края пломбы, поэтому надо следить, чтобы матрица плотно прилегала к зубу;

Рис. 11.4. Схема применения матриц в полостях II класса. Инструменты для фиксации матрицы:

а - полости II класса, наложение ленточной матрицы - «расклинивание»

зубов деревянным клином б - универсальный матрицедержатель в - клинодержатель для установки межзубного клина г - набор деревянных клиньев и щипцы - пинцет для удержания клина

- необходимо создать контактный пункт между наложенной пломбой и соседним зубом.

При отсутствии контакта между зубами десневой сосочек подвергается постоянному раздражению пищевым комком, свободно проникающим в межзубное пространство. Пациент стремится удалить застрявшую пищу, используя различные предметы, тем самым травмируя десневой сосочек. Это приводит к воспалению десны и образованию пародонтального кармана.

К воспалению десневого сосочка, маргинального края десны приводит раздражение от давления нависающим краем пломбы.

Пломбирование кариозных полостей III и IV класса цементами

Полости III и IV класса необходимо пломбировать современными композитными материалами, удовлетворяющими эстетическим требованиям. Цементами (силицином) полости III и IV класса в настоящее время пломбируют только при наличии противопоказаний для применения композитов или при отсутствии современных композитных материалов.

Основное отличие в методике пломбирования силицином полостей III и IV класса заключается в том, что этот материал вносят в кариозную полость гладилкой одной порцией. Контуры боковых поверхностей моделируют при помощи целлулоидной пластинки, смазанной вазелином. Пластинку вводят в межзубный промежуток, тщательно прижимают к контактной поверхности, проверяют гладилкой, чтобы пломбировочный материала не попал в межзубный промежуток. Затем создают контактный пункт с соседним зубом, надавливая на середину незатвердевшей пломбы штопфером.

Полости IV класса представляют особую сложность при пломбировании, так как требуется восстановление разрушенного режущего края и угла коронки. Для улучшения фиксации пломбировочного материала часто используют парапульпарные штифты, фиксируя их в местах наибольшей окклюзионной нагрузки. Для повышения прочности пломбы углы немного утолщают, насколько позволяют условия прикуса, или выключают из окклюзии (рис. 11.5).

Достаточно часто восстановление дефектов III и IV классов производят фарфоровыми, металлокерамическими или пластмассовыми вкладками.

11.1.2. Пломбирование кариозных полостей амальгамой

Амальгамой пломбируются полости I, II и V классов на премолярах и молярах. Исключением могут явиться полости в премолярах верхней

Рис. 11.5. Пломбирование кариозных полостей IV класса: а - применение парапульпарных штифтов (пинов) в полостях IV класса б - отделка пломб в полостях IV класса дисками и полировочными лентами (штрипсами)

челюсти (из косметических соображений) и полости, расположенные рядом с зубами, покрытыми золотыми коронками. Методика пломбирования амальгамой полости I класса

1. Препарирование кариозной полости производят по классическому варианту в соответствии с рекомендацией Г.В. Блэка (ящикообразной формы с отвесными стенками, прямыми углами между стенками и дном кариозной полости и созданием фальца (скоса) эмали в 45°).

2. Изоляция от ротовой жидкости.

3. Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости.

4. Наложение изолирующей прокладки на дно и стенки кариозной полости до эмалевой дентинной границы. Толщина прокладки должна быть не менее 1-1,5 мм. Недопустимо накладывать прокладку жидко замешенной, иначе она будет вытесняться при конденсации амальгамы. В таком случае амальгама будет лежать на дне кариозной полости и проводить температурные раздражители в пульпу. Это приведет к возникновению болей и патологическим изменениям в пульпе.

5. Внесение амальгамы в полость и ее конденсация. Амальгама вносится небольшими порциями и тщательно притирается к прокладке специальным штопфером для амальгамы. Избыток ртути при конденсации удаляется. Так как амальгама обладает плохой прилипаемостью, ее наносят на незатвердевшую прокладку.

6. Моделирование пломбы. Создание фиссур, бугров, валиков. Удаление верхнего неблагоприятного слоя, содержащего повышенное количество ртути, гладилкой, экскаватором. Сглаживание поверхности пломбы штопфером, ватным шариком («блеснение пломбы»). Правильно смоделированная пломба приобретает матовый цвет. Движения инструментов должны быть направлены от краев пломбы к центру, так как в противном случае амальгама будет наслаиваться на эмаль зуба. После затвердения амальгамы эти наслоения будут отламываться, а пломба, имеющая неровные выступающие края, быстро разрушаться.

7. Проверка пломбы по окклюзии. Для этого просят пациента сомкнуть зубы и, если на пломбе остается отпечаток бугров зуба противоположной челюсти, излишек амальгамы удаляют (рис 11.6).

8. В следующее посещение пациента (через 24 ч) производят окончательную отделку пломбы. Пломбу финируют, все неровности и шероховатости сошлифовывают карборундовой головкой, финирами. Полирование производят полиром или вручную головкой штопфера до образования гладкой и блестящей поверхности пломбы. Зондом проверяют качество наложенной пломбы. При проверке зондом не должны ощущаться ее неровности и границы между пломбой и краями полости.

Методика пломбирования кариозных полостей II класса амальгамой Пломбирование полостей II класса с дополнительной площадкой имеет свои особенности при наложении матриц и создании контактного пункта. Существует две методики наложения матриц. Первая методика - матрицу накладывают традиционным способом. Вначале фиксируют матрицу, вносят прокладку на придесневую, боковые (щечные и оральные) стенки и дно основной полости и дополнительную площадку. Затем накладывают и конденсируют амальгаму (рис. 11.7).

Вторая методика применяется при расположении основной полости на задней контактной поверхности, когда затруднен подход к ней. Прокладку накладывают до фиксирования матрицы на основную полость и дополнительную площадку. Затем вносят небольшими

Рис. 11.6. Этапы пломбирования кариозной полости I класса: а - наложение прокладки

б - притирание первой порции амальгамы к прокладке

в - конденсация амальгамы

г - проверка высоты пломбы по окклюзии

д - отделка пломбы

порциями амальгаму, тщательно закрывая прокладку. После этого по всем правилам накладывают матрицу и окончательно пломбируют полость амальгамой.

Проводят моделирование пломбы, проверяют межзубный промежуток и удаляют избытки материала в нем. Снимают матрицу, прижимая ее к соседнему зубу, чтобы не повредить наложенную пломбу. Создают контактный пункт, нажимая на середину пломбы штопфером или ватным тампоном до соприкосновения с соседним зубом.

Рис. 11.7. Применение секционной матричной системы:

а - компоненты матричной системы

б - установка матрицы и фиксация ее клинышком

в - фиксирование матрицы прижимным кольцом для пломбирования II класса с дополнительной площадкой

г - установка двух матриц и фиксация их двумя кольцами для пломбирования МОД полости

Проверяют наложенную пломбу по окклюзии. Окончательную отделку пломбы проводят в следующее посещение (рис. 11.8).

При необходимости пломбирования амальгамой двух смежных полостей, расположенных на контактных поверхностях рядом стоящих зубов, пломбируют лишь одну полость. Вторую смежную полость, подготовленную для пломбирования, закрывают временной пломбой из искусственного дентина. Эту полость пломбируют в следующее посещение пациента. При этом условии может быть гарантирована более правильная форма пломбы и, что очень важно, создание контакта между зубами (рис 11.9, 11.10).

Рис. 11.8. Отделка пломб из амальгамы: а - удаление избытка материала из межзубного промежутка б - внутриротовые рентгенограммы: нависающий край пломбы, правильное моделирование контактного пункта

Пломбирование кариозных полостей V класса амальгамой

Кариозные полости V класса, так же, как и полости II класса, расположенные в пришеечной области при хорошем подходе к ним, пломбируют амальгамой традиционно, т.е. накладывают прокладку (прокладка не должна выходить за края полости), вносят отдельными порциями амальгаму, пломбу моделируют. Окончательная отделка пломбы проводится в следующее посещение.

11.1.3. Методика применения композитных пломбировочных материалов

С появлением современных композитных пломбировочных материалов на смену термину «пломбирование зуба» пришел термин «реставрация».

Слово реставрация происходит от латинского Restauratio - восстановление. Реставрация - это восстановление в первоначальном виде (словарь Ожегова С.И., 1952)

Пломбирование - это лечебная процедура, тогда как реставрация сочетает в себе элементы лечебной и эстетической работы.

Рис. 11.9. Этапы пломбирования смежных кариозных полостей II класса:

а - кариозные полости II класса на смежных поверхностях зубов

б - препарирование полостей

в - наложение прокладки на один зуб

г - наложение пломбы из амальгамы на один зуб и на другую временную пломбу

д - снятие временной пломбы и наложение амальгамы на второй зуб е - создание контактного пункта между пломбами

Рис. 11.10. Неправильное пломбирование зубов амальгамой - не создан контактный пункт

Красивая улыбка - один из приоритетов имиджа, символ преуспевания. Красивые зубы имеют решающее значение для формирования уверенности в себе, а значит для карьерного и личностного становления человека. В данной связи все большее значение получает тот факт, насколько естественно выглядят

реставрированные зубы. Качественней считается лишь та реставрация, которая остается незаметной.

Благодаря инновационным высококачественным материалам, можно создать высокоэстетичные и функциональные реставрации.

Поэтому в настоящее время появился еще термин «эстетическая реставрация».

Говоря об эстетической реставрации, обычно подразумевают работу со светоотверждаемыми композитами.

Наиболее часто проводится прямая реставрация - это восстановление или коррекция эстетических и функциональных параметров зуба композитными материалами непосредственно в полости рта.

Основные показания к проведению прямой реставрации зуба композиционными материалами:

•  необходимость восстановления эстетических и функциональных параметров зуба при лечении кариеса, его осложнений, некариозных поражений и травме;

•  коррекция эстетических параметров зуба (по желанию пациента). Имеются абсолютные и относительные противопоказания по применению светоотверждаемых композитов.

Абсолютные противопоказания к проведению прямой реставрации зуба композиционными материалами:

•  аллергическая реакция на компоненты материала;

•  невозможность изолировать зуб от влаги;

•  наличие у пациента стимулятора сердечного ритма. Относительные противопоказания к проведению прямой реставрации зуба композиционными материалами:

•  сочетание повышенной стираемости и прямого прикуса (реставрация проводится после коррекции прикуса);

•  глубокое резцовое перекрытие с плотным контактом между антагонистами (не следует удлинять зубы, восстанавливать режущий край, восстанавливать коронку зуба на основе корня);

•  бруксизм (лучше использовать ортопедические конструкции);

•  повышенная восприимчивость к свету (после удаления катаракты, после приема фотосенсибилизирующих препаратов и т.д.);

•  заведомое несоблюдение пациентом гигиены полости рта;

•  несочетание композитов с эвгенолом, фенолом, йодоформом (так как эти вещества нарушают процесс полимеризации, отверждение композита);

• наличие тяжелой общесоматической патологии (ИБС или гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации, нарушение мозгового кровообращения, заболевание вен нижних конечностей и т.д.; в этих случаях нужно отложить реставрацию или ограничиться более простыми методиками). Методика реставрации кариозных полостей I - V класса композитными материалами

Методика реставрации кариозных полостей композитными материалами складывается из следующих последовательных манипуляций.

1. Подготовка зубов к реставрации

В процессе подготовки зубов к реставрации необходимо провести профессиональную гигиену полости рта: удалить зубной налет, пелликулу, над- и поддесневой зубной камень, провести противовоспалительную терапию при наличии заболеваний пародонта (гингивита, пародонтита).

Снятие зубного налета обеспечивает прямой контакт кислотного геля и компонентов адгезивной системы с эмалью, а также способствует более правильному выбору цвета композитного материала. Для удаления налета используют различные щетки, резиновые чашечки с пастами. При этом не следует применять пасты, содержащие фториды, глицерин, ароматизаторы, так как они будут затруднять кислотное травление (рис. 11.11).

2. Определение цвета композитного материала

Выбор цвета зависит от размеров кариозной полости, ее локализации, индивидуальных особенностей пациента (цвета волос, пола, формы лица, возраста и др.).

Подбор цвета проводят перед началом реставрации, пока еще зуб не пересушен. Предварительно увлажняют эмаль водой, так как высушенный зуб становится более светлым, что приводит к подбору более светлого тона реставрации.

Как известно, зубы не являются однотонными. Режущая треть коронки, состоящая в основном из эмали, более светлая и прозрачная. Она может иметь сероватый или голубоватый оттенок. Придесневая зона имеет более темный цвет (сероватый или желтоватый). При его восстановлении следует отдавать предпочтение дентинным (опаковым) оттенкам.

Средняя часть - тело зуба - определяет основной цвет реставрации. Именно по этому участку производят подбор необходимого оттенка композита (рис. 11.12).

Рис. 11.11. Гигиеническая обработка зубов с помощью абразивных паст (снятие зубного налета): а - полирование пастой б - чашечка для полирования в - полировочная паста

Для определения основного цвета зуба используют цветовой шаблон, который большинство производителей предоставляет в наборе материала (рис. 11.13).

Универсальной считается шкала «Vita Shade», согласно которой существует 4 варианта цветовых групп:

- красно-коричневая цветовая группа А; в зависимости от насыщенности цвета различают А₁, А₂, А₃, А_3,5, А₅;

- красно-желтая цветовая группа В; различают оттенки В₁, В₂, В₃, В₅;

- серая цветовая группа С; различают оттенки С¹, С₂,

- красно-серая цветовая группа D; различают оттенки D₁, D₂, D₃, D₅.

При затруднениях с выбором оттенка опака выбирают более темный оттенок. В случае ошибки выбора цвета проще скорректировать его наложением более светлого тона.

Лучше всего проводить определение цвета при нейтральном дневном освещении около 12 ч дня у окна, выходящего на северную сторону. Окраска предметов интерьера и стен кабинета может искажать цветовосприятие. Она должна быть нейтральных светлосерых или бледно-голубых оттенков, с коэффициентом отражения не ниже 40 %. Оптимальным

фоном для цветодиагностики является серый. С этой целью фирма «Heraeus Kulzer» комплектует свой материал серыми пластинками с прорезью для зуба (рис. 11.14).

Для проверки правильности выбранных оттенков предлагается (Салова А.В.) методика «горошин», когда небольшое количество материала наносят на ткани зуба с последующей фотополимеризацией. После выбора цвета материала они легко удаляются.

Рекомендуется привлекать к подбору цвета реставрации помощника врача, медсестру и пациента. Однако окончательный выбор и ответственность за эстетический результат реставрации остается за врачом.

В настоящее время фирма «Kerr» предлагает аппарат Demetron Shade Light для подбора оттенка материала. Аппарат обеспечивает нейтральное освещение, белый свет, известный как «дневной свет северного неба». Благодаря этому аппарату можно проводить определение цвета реставрируемого зуба в любое время дня (рис. 11.15).

3. Препарирование кариозных полостей

Препарирование кариозных полостей производят тщательно с полным удалением всех некротизированных тканей зуба.

Рис. 11.12. Оптические свойства естественного резца (описание в тексте)

Рис. 11.13. Подбор цвета реставрационного материала

Рис. 11.14. Определение цвета зуба на фоне серой карты

Рис. 11.15. Подбор цвета композита с помощью аппарата Shade Light (Kerr)

Рис. 11.16. Создание скоса и удаление беспризменного слоя эмали

В то же время придерживаются щадящего метода препарирования, отходя от классических правил Блэка. Острые углы сглаживают, округляют, поскольку в этих местах может возникнуть угроза отрыва материала при полимеризации, если эластичность применяемой адгезивной системы недостаточно велика.

При препарировании кариозных полостей III, IV, V классов создается скос (фальц) под углом 45°. Скос эмали позволяет создать переход реставрации к тканям зуба незаметным, увеличить площадь сцепления поверхности эмали с композитом, улучшить краевое прилегание. Скос создается на половину толщины эмали. На вестибулярной поверхности этот скос может сочетаться с удалением беспризменного слоя по периметру полости на величину, определяемую величиной дефекта (рис. 11.16).

В полостях I и II класса не рекомендуется создание скоса на окклюзионной поверхности, так как композит может стираться быстрее эмали.

При препарировании необходимо контролировать область окклюзионного контакта будущей пломбы с зубами-антагонистами.

4. Изоляция зуба от ротовой жидкости

Для защиты зуба от ротовой жидкости применяется относительная изоляция: наложение валиков в сочетании с слюноотсосом и пыле-

сосом, введение ретракционной нити в десневую борозду, пародонтальный или десневой карман, что защищает придесневые полости от выделения десневой жидкости или экссудата (рис. 11.17).

Наиболее надежным и эффективным методом изоляции зубов является наложение коффердама, квикдама, оптидама, т.е. абсолютная изоляция.

Преимущества применения абсолютной изоляции

Для пациента:

- предупреждение заглатывания и аспирации инструментов;

- защита слизистой полости рта от попадания травящего геля, дезинфицирующих растворов (ЭДТА, гипохлорита натрия и др.);

- предупреждение рвотного рефлекса, возникающего от раздражения мягкого неба воздушной или водной струей.

Для стоматолога:

- отсутствие контаминации рабочего поля биологическими жидкостями;

- рабочее поле остается сухим, не нужно постоянно менять валики;

- хороший доступ к рабочему полю;

- уменьшение риска заражения стоматолога (при лечении больных ВИЧ-инфекцией, гепатитом, туберкулезом);

Рис. 11.17. Изоляция зубов от ротовой жидкости: а - наложение валиков б - введение ретракционной нити

Рис. 11.18. Абсолютная изоляция зубов от ротовой жидкости с применением Раббердама: а - система Раббердама: завеса, зажимы, рамка, щипцы для наложения зажимов, пробойник б - наложение Раббердама в области моляра в - наложение Раббердама в области резца

- пациент не может задерживать процесс лечения разговорами (иногда это очень актуально) (рис. 11.18, 11.19).

5. Наложение матриц, матрицедержателя, клиньев в полостях II, III, IV классов

Матрицу накладывают перед пломбированием полости. Ее фиксируют в межзубном промежутке. Она должна плотно прилегать к поверхности зуба. Особенно тщательно ее накладывают, когда полость находится на уровне десны или ниже. Матрица или матричная система применяется для создания анатомической формы зуба, облегчает восстановление контактной стенки и обеспечивает правильное создание контактного пункта.

После постановки матрицы в межзубный промежуток вводят клин. Назначение клина состоит в разъединении (расклинивании) зубов, удержании матрицы и предотвращении выхода пломбировочного материала в межзубный промежуток (рис. 11.20).

6. Медикаментозная обработка. Высушивание кариозной полости

Не рекомендуется обрабатывать кариозную полость спиртом и эфиром, так как они снижают адгезию композиционного материала к твердым тканям. Спирт также разрушает матрицу композита и ее модификации.

Рис. 11.19. Абсолютная изоляция зубов от ротовой жидкости с применением Оптидама:

а - Оптидам для фронтальной и жевательной группы зубов б - срезание выступов с Оптидама в - фиксация Оптидама

г - установка зажима в области жевательной группы зубов д - OptraDam (Ivoclar Vivadent) - коффердам анатомической формы, фиксирующийся без кламеров

б

Рис. 11.20. Фиксация матрицы клином:

а - правильное наложение клина б - неправильное наложение клина

Не рекомендуется применять для медикаментозной обработки и перекись водорода, так как это приводит к насыщению тканей зуба кислородом и образованию неблагоприятного ингибированного слоя композита. Достаточно промывания препарированной кариозной полости водой и высушивание воздухом. Обращается внимание на тот факт, что воздух, подаваемый воздушным пистолетом стоматологической установки, не должен содержать примесей масла. В этом можно удостовериться, направив воздушную струю на зеркало или лист чистой бумаги.

7. Наложение прокладки

При применении современных адгезивных систем изолирующую прокладку при среднем кариесе можно не накладывать, так как гибридный слой обеспечивает изоляцию пульпы от токсического действия компонентов композита. При глубоких кариозных полостях на участок, ближайший к пульпе, накладывают лечебную прокладку на основе гидроксида кальция. Затем накладывают изолирующую прокладку из стеклоиономерного цемента. Наложение изолирующей прокладки является обязательным, так как адгезивные системы содержат кислоты, спирт, ацетон, разрушающие лечебную прокладку. Изолирующую прокладку накладывают только на дно кариозной полости.

8. Протравливание тканей зуба

Существует несколько вариантов кислотного протравливания твердых тканей зубов в зависимости от применяемых адгезивных систем. При использовании адгезивных систем 3-го поколения в основном проводится только протравливание эмали. Техника тотального травления эмали предусматривает нанесение 37 % фосфорной кислоты на эмаль и дентин. Вначале кислоту наносят на 15 - 60 с на эмаль (в среднем на 15 с). Время травления зависит от резис-

тентности эмали. Затем кислоту наносят на дентин, в среднем также на 15 с.

Травящие агенты выпускают в виде жидкости или геля, окрашенные и неокрашенные (рис. 11.21).

Предпочтительно использовать травящие агенты в виде геля и окрашенные, так как при их аппликации они видны и не растекаются по поверхности коронки зуба.

Следует отметить, что при реставрации кариозных полостей композитными материалами необходимо придерживаться инструкции, рекомендуемой фирмой, производителем. Приводим схему применения Filtek Z250 (3M ESPE) для реставрации III класса.

Протравливание эмали и дентина в течение 15 с (рис.

11.22).

9. Промывание протравленной поверхности водой, избегая прямого попадания водяной струи на дентин, чтобы не повредить его структуру и коллагеновые волокна (рис. 11.23).

10. Просушивание эмали и дентина, избегая прямого попадания струи воздуха на поверхность дентина. Эмаль становится матовой, теряет блеск. Важно не пересушить дентин, его поверхность должна оставаться слегка увлажненной и иметь характерный блеск (рис. 11.24).

Рис. 11.21. Средства для протравливания: в шприцах с насадкамиаппликаторами и во флаконах

Рис. 11.22. Тотальное травление эмали и дентина

Рис. 11.23. Нейтрализация кислоты водой

Рис. 11.24. Высушивание тампоном и воздухом

Рис. 11.25. Нанесение бонда (активатора сцепления пломбировочного материала с твердыми тканями зуба)

Рис. 11.26. Распределение адгезива воздушной струей

11. Нанесение адгезивной системы Single Bond V поколения из одного флакона, дважды, втирая кисточкой, чтобы он проник вглубь и пропитал коллагеновую структуру дентина. Слои адгезивной системы распределяют воздушной струей и полимеризуют (рис 11.25; 11.26; 11.27).

12. Внесение композита и его отверждение

Filtek Z250 (3M ESPE) является универсальным гибридным материалом. Этот композит имеет сферической формы циркониевокремниевый наполнитель с размером частиц до 0,6, что уменьшает полимеризационную усадку. Материал комплектуется в шприцах или капсулах. Капсулы закладывают в специальные приспособления (пистолет-аппликатор), что является удобным для внесения материала в полости любого класса. По рекомендации фирмы его наносят горизонтальными слоями толщиной 2,5 мм с фотополимеризацией каждого слоя 20 с.

Расстояние между излучением и пломбировочным материалом должно быть минимальным и не более 5 мм. При наложении последнего (поверхностного) слоя моделируются бугры, бороздки, валики и т.д. (рис. 11.28, 11.29).

13. Окончательная обработкареставрации (рис. 11.30).

Это важный этап, от которого зависит срок службы и эсте-

Рис. 11.27. Полимеризация адгезива

Рис. 11.28. Наложение пломбировочного материала

тичность реставрации. Основные этапы обработки эстетической реставрации:

•  удаление кислородингибированного слоя;

•  удаление избытков материала в поддесневой и наддесневой областях;

•  определение окклюзионных соотношений (в центральной и боковой окклюзии) и коррекция формы реставрации; применение алмазных боров не более 50 мкм зернистости, с увлажнением;

•  анатомическое контурирование валиков, бугров, фиссур (применение 12-24- гранных твердосплавных боров, дисков);

•  финирование и полирование (удаление шероховатости, придание «сухого блеска»; использование 24 - 32-гранных твердосплавных и алмазных боров 8 - 30 мкм, резиновых, силиконовых, фетровых головок, полировочных дисков, штрипсов, полировочных паст) (рис.

11.31, 11.32).

14. «Постбондинг» (ребондинг)

Эта манипуляция предусматривает нанесение на затвердевшую и отполированную пломбу герметика с целью заполнения

микротрещин, которые могут возникнуть в результате усадки последней порции композита. Фирмы для этого выпускают специальные поверхностные герметики.

Рис. 11.29. Полимеризация материала

Рис. 11.30. Отделка и полирование реставрации

Рис. 11.31. Шлифование и полирование реставраций: а - обработка дисками

б - использование силиконовых и резиновых головок

Рис. 11.32. Применение щеток для создания сухого блеска

Например, «Opti Guard» (Kerr), «Fortify» (Bisco) и др. Могут также использоваться эмалевые бонд-агенты и фиссурные герметики.

Герметик наносится тонким слоем на протравленные поверхности кисточкой или специальным аппликатором и отверждается.

15. Флюоризация эмали

Цель этого этапа - повышение минерализации эмали вокруг наложенной пломбы, эмаль в этих участках может быть деминерализована вследствие кислотного протравливания. Поэтому у пациентов могут возникать боли от воздействия температурных и химических раздражителей. Для реминерализации применяют аппликации фторсодержащих гелей, лаков, растворов. Проведение этой процедуры особенно показано у пациентов с низкой резистентностью эмали и высокой интенсивностью поражением кариесом.

16. При проведении реставрации необходимо учитывать, что большинство композитов обладает полимеризационной усадкой, достигающей 2 - 5 % объема. Это может привести к нарушению связи между пломбой и стенкой полости-дебондингу, к болевым ощущениям (гиперестезии), возникновению трещин эмали, отлому бугров и другим нежелательным явлениям.

Учитывая, что усадка светоотверждающих композитов происходит в сторону источника света, был разработан метод направленной полимеризации. При этом методе композит накладывают слоями в виде треугольников, максимально прилегающих к боковым стенкам. Луч полимеризационной лампы направляют на материал через эмаль или режущий край. При пломбировании контактных полостей III, IV класса световой поток направляют в межзубный промежуток (рис. 11.33).

Улучшает полимеризацию применение светопроводящих клиньев и прозрачных матриц.

С появлением композитов с редуцированной усадкой техника полимеризации упростилась. Эти материалы вносят в полость горизонтальными слоями, располагая световод лампы перпендикулярно поверхности композита.

Рис. 11.33. Метод направленной полимеризации (стрелками указано направление светового пучка полимеризационной лампы)

Рис. 11.34. Наложение композита горизонтальными слоями и облучение слоев лампой

Такими материалами являются: Filtek Z250, Filtek P-60 (3M ESPE), Solitaire 2 (Heraeus Kulzer) и др. (рис. 11.34).

Приводим схему наложения композита Солитэр (рис. 11.35).

Солитэр - это светоотверждаемый, выделяющий фтор стеклополимер, пакуемый, по прочности не уступает амальгаме. Материал применяется для пломбирования кариозных полостей I, II, V классов.

1. Препарирование полости производится в соответствии с общими правилами препарирования при пломбировании композитами. Затем определяется цвет материала (имеется 6 цветов).

2. Изоляция зуба от ротовой жидкости. Промывание и высушивание полости.

3. Применение адгезивной системы, полимеризация.

4,5,6,7,8. Послойное внесение материала горизонтальными слоями и полимеризация в течение 40 с каждого слоя. Максимальная толщина слоя 2 мм, конденсация слоев шаровидным штопфером.

9,10. Отделка пломбы (шлифование, полимерование).

Пломбирование кариозных полостей стеклоиономерными цементами (СИЦ)

1. Препарирование полости.

2. Выбор цвета. Необходимо учитывать, что при полном затвердевании цемент темнеет.

3. Изоляция полости от слюны.

4. Промывание полости и подсушивание.

5. Кондиционирование полости 10 - 25 % полиакриловой кислотой. Подсушивание.

6. Замешивание материала (руководствуются инструкцией). Замешивание материала проводят на стеклянной пластинке пластмассовым шпателем. Металлический шпатель не следует применять, так как СИЦ приклеивается к металлу. Порошок вносится в жидкость двумя порциями, каждая порция замешивается 20 с. Цементная

масса должна иметь пастообразную консистенцию и блестящую поверхность.

7. Пломбирование полости. Материал вносится одной порцией. Предпочтительно использовать пластмассовые гладилку и штопфер. Рабочее время в среднем составляет около 2 мин. Первичное твердение материала наступает через 3 -4 мин.

8. Предварительная обработка пломбы и изоляция пломбы от влаги. Убираются излишки материала. Пломба покрывается защитным лаком или специальной смолой. Вазелин не применяется, так как он не обладает необходимыми изолирующими свойствами.

9. Окончательная отделка пломбы производится во второе посещение через 24 ч.

Примечание. Методика применения СИЦ зависит от типа материала, клинического назначения, состава. Необходимо придерживаться методики пломбирования, рекомендуемой инструкцией фирмы-изготовителя.

Методика применения стеклоиономерного цемента Vitremer (3M ESPE)

Стеклоиономерный цемент Vitremer - материал тройного

Рис. 11.35. Методика применения стеклоиономерного цемента Vitremer (3M ESPE)

механизма отверждения: светового, химического и классической реакции отверждения, характерной для всех стеклоиономеров. Материал состоит:

- из порошка, в который входит фторалюмосиликатное стекло, микроинкапсулированный персульфат калия и аскорбиновая кислота;

- жидкости - водный раствор поликарбоновой кислоты;

- лака для придания блеска;

- праймера.

Этапы применения Vitremer

1. Выбор цвета (рис. 11.36). Материал имеет оттенки А, А₃, А₅, С₂, С₃, P (Pedo) - светлый оттенок для молочных зубов, B (Blue) - голубой оттенок для моделирования культи зуба.

2. Препарирование полости, изоляция зуба от ротовой жидкости, промывание и подсушивание. Дентин нельзя пересушивать, он должен быть блестящим.

3. Внесение праймера. Праймер модифицирует смазанный слой и увлажняет поверхность полости. Праймер наносят на поверхность эмали и дентина и втирают кисточкой в течение 30 с (рис. 11.37). Праймер подсушивается, не смывается и фотополимеризуется в течение 20 с (рис. 11.38, 11.39).

4. Замешивание материала. Следует взять одинаковое количество мерных ложечек порошка и капель жидкости (рис. 11.40). Рекомендуется перед забором порошка встряхнуть баночку. Это необходимо для получения однородной структуры порошка, так как основными его компонентами являются оксиды металлов, которые под своей тяжестью оседают на дно. Рекомендуется добавлять порошок к жидкости постепенно, а не одной порцией сразу. Если в процессе замешивания получается слишком жидкая масса, то можно добавлять порошок к жидкости или к полученной массе. Добавлять жидкость к полученной массе не рекомендуется. В случае получения густой (сухой) массы необходимо повторное замешивание. Замешивание производится металлическим шпателем на блокноте, который входит в набор материала (рис. 11.41). Движения шпателя активные. Это необходимо для раздавливания микрокапсул с катализатором и получения густой однородной массы. В результате получается плотная густая масса, напоминающая замазку. Время замешивания - 45 с. Рабочее время составляет 3 мин от начала замешивания.

При использовании Vitremer в качестве подкладочного материала его замешивают более жидкой консистенции. Для этого берут одну ложку порошка и три капли жидкости.

5. Внесение материала. Материал вносят в кариозную полость с помощью канюль и пистолета-аппликатора, которые входят в набор

(рис. 11.42, 11.43).

Рис. 11.36. Выбор цвета

Рис. 11.37. Внесение праймера Vitremer в полость

Рис. 11.38. Подсушивание праймера Vitremer

Рис. 11.39. Фотополимеризация праймера

Рис. 11.40. Расчет количества порошка и жидкости

Рис. 11.41. Замешивание материала Vitremer

Рис. 11.42. Забор материал в канюлю

Рис. 11.43. Внесение Vitremer в полость пистолетаппликатором

Материал вносят большой порцией одномоментно, заполняя всю полость. Его также можно вносить отдельными порциями, особенно в труднодоступные поддесневые полости.

Вносить материал в полость можно увлажненной металлической гладилкой. Конденсацию материала проводят плотно скатанным ватным шариком, слегка увлажненным водой. В полостях III, IV классов необходимо использовать матричную систему, полимеризацию проводить под давлением матрицы. Это исключает избежать пор в материале и позволяет хорошо адаптировать материал к тканям зуба.

6. Отверждение материала (рис.

11.44)

Светополимеризация материала толщиной слоя 2 мм проводится в течение 40 с (для слоев более 2 мм - 4 мин).

7. Шлифование и полирование пломбы (рис. 11.45).

8. Нанесение лака для придания блеска и светополимеризация (рис. 11.46, 11.47).

Методика пломбирования полости компомерами

1. Препарирование полости.

2. Выбор цвета.

3. Кондиционирование и внесение адгезива, светоотверждение.

4. Внесение материала. Материал вносят в полости значитель-

Рис. 11.44. Светополимеризация материала

Рис. 11.45. Отделка пломбы

Рис. 11.46. Нанесение лака

Рис. 11.47. Светополимеризация

ного размера послойно. Каждый слой полимеризуется 10 - 20 с. Дополнительно реставрация должна быть засвечена через оральную и вестибулярную эмалевые стенки.

5. Шлифование и полирование пломбы.

Сэндвич-техника пломбирования

Название этой методики произошло от Sandwich (англ.) - бутерброд. В основе ее лежит наложение пломбы из двух слоев. Основная масса пломбы накладывается из стеклоиономерного цемента или компомера, а остальная - из композита. Стеклоиономеры и композиты очень хорошо совмещаются и соединяются друг с другом, образуя монолитную пломбу. Кроме того, стеклоиономеры обладают химической связью с дентином, выделяют фтор, способствуя уплотнению дентина, а также играют роль амортизатора хрупкого композита.

Существует два варианта этой техники.

Рис. 11.48. Открытый метод сэндвич-техники

Рис. 11.49. Закрытый метод сэндвич-техники

Рис. 11.50. Схема отрыва СИЦ от дна кариозной полости

Закрытый метод сэндвич-техники. Стеклоиономерный цемент (СИЦ) или компомер составляет большую часть пломбы, а композит наслаивают на его поверхность.

После наложения композита СИЦ не контактирует со средой полости рта (рис. 11.48).

Открытый метод сэндвич-техники. При этом методе СИЦ или компомер не перекрывается композитом и контактирует с окружающими тканями. Композитный материал лишь частично закрывает стеклоиономер. Такой метод чаще всего используется в полостях II класса, когда трудно наложить композит на придесневую стенку (рис. 11.49).

При применении традиционных СИЦ химического отверждения пломбирование методом сэндвич-техники следует проводить в два посещения. В первое посещение пломбируют всю полость СИЦ. Необходимость такой тактики обоснована тем, что твердение СИЦ длится 24 ч. Наложение композита на незатвердевший СИЦ может привести к отрыву его от дна кариозной полости за счет полимеризационой усадки композита (рис. 11.50). При использовании в сэндвич-технике пакуемых, светоотверждающих СИЦ пломбирование полости проводят в первое посещение. Метод техники слоеной реставрации

Этот метод сочетает максимальное использование положительных свойств композитов и сведение к минимуму отрицательных.

Рис. 11.51. Схема техники слоеной реставрации:

1 - адгезивная система

2 - текучий композит

3 - конденсируемый композит

4 - микрогибридный композит

Особенно показан этот метод при пломбировании обширных полостей I, II класса сложной конфигурации.

При этом применяются различные сочетания традиционных текучих, конденсируемых, микрогибридных композитов.

Пример использования техники слоеной реставрации (рис. 11.51).

Правильно проведенная реставрация означает создание:

•  естественной анатомической формы и функции зуба;

•  цвета и прозрачности, блеска естественных тканей зуба;

•  идеального краевого прилегания реставрации (защита от микробной инвазии и агрессивных воздействий со стороны полости рта).

11.2. РЕСТАВРАЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ

ШТИФТОВЫХ КОНСТРУКЦИЙ

Коронковая часть зуба может быть разрушена или ослаблена кариозным процессом, острой или хронической травмой, депульпированием, препарированием зуба под металлокерамическую или цельнокерамическую коронку. Восстановление анатомической формы и функции зуба - заключительный этап и в эндодонтическом лечении. Эндодонтическое лечение не считается законченным до тех пор, пока не проведена реставрация коронковой части зуба. На сегодняшний день известно много способов восстановления коронковой части зуба. Выбрать наиболее приемлемый путь решения этой проблемы в зависимости от клинических, экономических и других условий - это задача врача-стоматолога. Восстановление коронковой части зуба называется реставрацией.

Основными критериями возможности реставрации являются:

- глубина разрушения коронковой части зуба, при этом должно быть сохранено эмалево-цементное соединение;

- состояние оставшихся твердых тканей корневой части зуба;

- состояние пародонта;

- состояние околоверхушечных тканей (верхушечного периодонта). Тип реставрации зависит от количества сохраненных тканей зуба и

нагрузки, которой он будет подвергаться. Виды реставраций

Реставрации по методу изготовления могут быть прямые и непрямые. Прямые реставрации выполняют непосредственно в полости рта пациента с использованием анкерных штифтов и композитных пломбировочных материалов. Непрямые реставрации предусматривают лабораторные этапы их изготовления.

По конструкции различают:

- анкерные штифтовые конструкции (анкер+композит);

- штифтовый зуб (по Ричмонду, Катцу, Ильиной-Маркосян, Копейкину и др.);

- культевая штифтовая вкладка + искусственная коронка. Функции штифтовой конструкции:

•  обеспечивает связь корневой и коронковой части зуба;

•  восстанавливает коронковую часть и функцию зуба;

•  обеспечивает лучшую ретенцию протезной конструкции.

Прямая реставрация или реставрация с использованием анкерных штифтов

При прямой реставрации штифт фиксируют в корневом канале зуба, тем самым создавая искусственный каркас, на котором восстанавливают и укрепляют зуб.

Существуют абсолютные и относительные показания к реставрациям с использованием штифтовых конструкций.

Абсолютные показания: притолщине сохранившихся стенок коронковой части менее 1мм или полном разрушении коронковой части зуба на уровне десневого края.

Относительные: при толщине стенок коронковой части зуба более 1 мм.

Рис. 11.52. Строение анкерного штифта:

а - культевая часть, б - внутрикорневая часть

Анкерные штифты различаются по следующим параметрам:

- высота культи;

- диаметр культи;

- длина корневой части;

- диаметр корневой части.

Цели использования анкерных штифтов:

•  компенсация погрешности адгезивной обработки;

•  армирование культи;

•  предупреждение преждевременных разрушений зуба;

•  укрепление корня зуба (увеличение жесткости при изгибе).

Требования к корню зуба, используемого под штифтовые конструкции Общие:

- качественное эндодонтическое лечение;

- отсутствие больших участков разряжения костной ткани в апикальной части;

- длина ложа под штифт должна быть равна 1/2 - 2/3 длины корневого канала, но не меньше длины коронки зуба.

На уровне устьевой и средней трети корня:

- толщина стенки корня не менее 1 мм;

- отсутствие искривлений по основной оси;

- отсутствие тканей, пораженных кариесом.

Рис. 11.53. Схема подготовленного корневого канала под штифтовую конструкцию:

а - продольный распил, б - поперечный распил

Классификация анкерных штифтов

По способу крепления различают штифты:

- активные (винт), у которых внешний диаметр штифта больше, чем диаметр канала; при этом создается внутриканальное напряжение;

- пассивные (гладкие, с выемкой), у которых внешний диаметр штифта меньше, чем диаметр канала;

- активно-пассивные (комбинированные).

Штифты, которые на всем протяжении окружены слоем цемента и не обеспечивают других видов ретенции, называют пассивными. Штифты, которые держатся в канале не только за счет прослойки цемента, а еще и за счет нарезки, ввинчиваясь при установке в дентин корня, принято называть активными.

По форме штифты выпускают:

- цилиндрические;

- конические;

- цилиндрическо-конические. Известно, что цилиндрические штифты обеспечивают лучшую ретенцию, чем конусные. Увеличение конусности уменьшает ретенцию.

По материалу изготовления штифты могут быть:

- металлические;

- керамические;

- волоконные, композитные;

- стекловолоконные;

- карбоволоконные;

- борные;

- другие.

Из металлических штифтов наиболее прочными являются титановые. Однако эволюция материалов в стоматологии направлена в сторону максимального сближения физических свойств искусственных и природных материалов. С этой

Рис. 11.54. Анкерные металлические штифты: а - цилиндрический б - конический (активный) в - цилиндрическо-конический

точки зрения наилучшими являются стекловолоконные адгезивные штифты, так как они имеют эластичность, близкую к эластичности дентина. Адгезия, достигаемая с помощью композитного цемента и адгезивов, имеет такую величину, что можно говорить о создании единой монолитной структуры, выдерживающей как вертикальные, так и боковые нагрузки без разрушения корневой системы. Однако получить надежный долговременный результат с помощью адгезивных штифтов можно только в случае высокой степени минерализации дентина зуба.

Карбоволоконные и стекловолоконные штифты изготавливаются из карбоновых и стеклянных волокон, расположенных горизонтально и погруженных по особому заводскому методу в эпоксидную пластмассовую матрицу (Bis.G.Ma), которая составляет 36,6 % от всего веса штифта. Волокна представляют собой укрепляющий элемент и составляют 63,4 % от веса штифта. Карбоновые и стеклянные волокна непрерывны, и их напряжение постоянно. Они расположены горизонтально вдоль основной оси. Такая продольная структура волокон обеспечивает равномерное распределение нагрузок на твердые ткани зуба. Жевательные нагрузки полностью воспринимаются и распределяются, предохраняя их накопление у краев корня, что значительно снижает риск перелома корня. В отличие от них, конусные штифты не обеспечивают линейного распределения давления, так как все наружные волокна прерывающиеся: такой вид штифтов может расслаиваться или раскалываться под действием давления или нагрузки.

Таким образом, стекловолоконные и карбоволоконные штифты представляют собой на сегодня наиболее новый оптимальный продукт для ретенции зуба среди внутриканальных штифтов.

Характеристики и преимущества стекловолоконных и карбоволоконных штифтов:

- модуль эластичности, приближенный к дентину, исключает перелом корня;

- поверхность карбоволоконного и стекловолоконного штифтов негладкая из-за наличия волокон, что заметно облегчает микромеханическую адгезию композита;

- отсутствие окисления и коррозии обеспечивает стабильность штифтов и их биосовместимость с дентином и композитным цементом;

- устойчивость к растяжению усиливается за счет создания моноблока из штифта, композита для восстановления культи,

композита для цементировки и корневого дентина, имеющих схожие характеристики; такая система уменьшает нагрузки на сохранившиеся ткани зуба;

- стеклянные и кварцевые штифты дают лучший эстетический результат, особенно при использовании на фронтальных зубах;

- стекловолоконные штифты больше рекомендованы для реставраций на фронтальных зубах, а карбоволоконные - на жевательных, поскольку их механические характеристики выше, чем у стекловолоконных штифтов;

- карбоволоконные и стекловолоконные штифты являются рентгеноконтрастными, что облегчает определение места их фиксации.

При подготовке корневого канала под внутриканальный штифт используют различные инструменты. Это могут быть: Largo, Beutelrok I, II, развертки, торцевые фрезы, калибраторы и др. (рис. 11.55).

Преимущества прямых композитных реставраций:

•  возможность выполнения реставрации в одно посещение;

•  не требуют лабораторных этапов;

•  относительно недорогие;

•  имеют расширенные показания к применению на боковых зубах

(рис. 11.56).

Этапы реставрации с использованием анкерного штифта;

•  диагностика;

•  инструментальная подготовка корневого канала под штифт;

•  медикаментозная обработка;

•  припасовка штифта;

•  фиксация анкерного штифта;

•  реставрация коронковой части композитом (рис. 11.57).

Рис. 11.55. Инструменты для подготовки канала под штифт: а - дриль комбинированный б - калибратор в - Beutelrok I г - торцевая фреза

Рис. 11.56. Использование анкерных штифтов в прямых реставрациях

Необходимо помнить, что внутрикорневая часть штифта должна быть полностью погружена в корень, иначе ослабится его фиксация, и если культя окажется слишком высокой, подпиливание штифта обязательно вызовет его расцементировку. В идеальном случае корневой штифт должен передавать жевательное давление на корень через опорную площадку, а его внутрикорневая часть должна укрепляться пассивно и уменьшать нежелательное расклинивающее воздействие за счет эластичности. Форма опорной площадки должна соответствовать анатомической форме зуба, чтобы распределять давление наиболее естественным путем.

НЕПРЯМАЯ РЕСТАВРАЦИЯ ЗУБОВ

Непрямая реставрация анатомической формы зуба производится в случае значительной потери твердых тканей зуба и наряду с клиническими этапами включает этап лабораторного изготовления замещающей конструкции.

11.3. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ

ВКЛАДКАМИ

Кроме формирования полости протезирование вкладками включает ряд клинических и лабораторных приемов: получение оттиска и модели; изготовление восковой репродукции; перевод восковой моде-

Рис. 11.57. Этапы использования стекловолоконного штифта в прямой реставрации: а - подготовка корневого канала б - припасовка штифта в - подготовка штифта г - медикаментозная обработка,

высушивание канала д - фиксация штифта

ли вкладки в металл, композит или керамику; проверка готовой вкладки и укрепление ее на зубе. Порядок протезирования может быть изменен в зависимости от вида выбранного материала - это относится в первую очередь к фарфоровым и металлокерамическим вкладкам.

Для получения восковой модели вкладки применяются два способа - прямой и непрямой (его называют также косвенным, или обратным). При прямом способе восковая репродукция готовится врачом непосредственно в полости.

Преимущества этого способа состоят в следующем:

1. Моделирование вкладки на естественном зубе в полости рта дает возможность учесть функциональную окклюзию.

2. Для профилактики травматических пародонтитов при прямом методе имеется возможность контролировать границы вкладки не только по краям полости, но и в области десневого края. Предпочтение непрямому методу следует отдавать лишь при моделировании в межзубных промежутках , когда с помощью разборной модели эта поверхность зуба становится доступной для осмотра.

К недостаткам прямого способа относятся:

1. Утомление пациента, наступающее при длительном пребывании в зубоврачебном кресле.

2. Опасность ожога слизистой оболочки полости рта горячим моделировочным инструментом или воском.

3. Сложность моделирования вкладки в межзубном промежутке (полости II, III, IV классов по Блэку).

4. Нерациональные затраты времени врача на исполнение технической процедуры.

5. Необходимость специальной подготовки врача по теории и практике моделирования, постоянной тренировки его в исполнении этого сложного клинического приема для поддержания мануальных навыков на достаточно высоком уровне.

6. Необходимость повторного моделирования вкладки в полости рта в случае ее деформации при выведении или неудачной отливке.

7. Невозможность предварительной припасовки вкладки на рабочей гипсовой модели, что удлиняет время припасовки ее в полости рта.

8. Невозможность применения методов компенсации усадки металла при отливке (избирательное покрытие изолирующим лаком стенок и дна полости на модели) и обеспечения свободного пространства для размещения цемента.

9. Расчленение процесса получения восковых моделей вкладок на несколько приемов при большом количестве препарированных зубов.

Способ получения восковой модели вкладки прямым способом целесообразен при восстановлении зубов с дефектами жевательной или пришеечной поверхностей, а также при моделировании искусственной культи коронки зуба со штифтом.

Непрямой способ показан в следующих случаях: при дефектах коронок моляров и премоляров типа МО, ОД, МОД, а также дефектах контактных поверхностей резцов и клыков как с повреждением режущего края, так и без него; при протезировании вкладками рядом расположенных зубов; при восстановлении передних зубов комбинированными вкладками.

Моделирование вкладки в полости рта осуществляется следующим образом. Подготовленную полость тщательно промывают перекисью водорода. Палочку специального моделировочного воска подогревают и вдавливают в полость. После охлаждения воск выводят из полости и тщательно осматривают. Если обнаруживаются участки деформации поверхности или воск плохо выводится, следует вновь внимательно осмотреть подготовленную полость и проверить точ-

ность ее подготовки. Восковой отпечаток должен вводиться и выводиться из полости без деформации. После такого предварительного контроля качества подготовки полости приступают непосредственно к моделировке вкладки. Подогретую палочку воска вновь вдавливают в полость, срезают лишний воск, и пока он сохраняет пластичность, просят пациента сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии, а затем воспроизвести жевательные движения. При этом лишний воск, как правило, удаляется зубами-антагонистами, а поверхность вкладки приобретает форму, характерную для функциональной окклюзии. Создается скользящая окклюзия без преждевременных контактов. Последующая моделировка должна быть направлена прежде всего на восстановление анатомической формы разрушенной части зуба.

Если моделируется отсутствующая часть жевательной поверхности, следует восстанавливать ее форму с учетом не только функциональной окклюзии, но и возрастных особенностей. Ориентиром могут быть зубы другой половины челюсти. Гладилкой или экскаватором намечают и углубляют фиссуры, скаты бугорков, восстанавливают экватор зуба. Край восковой модели вкладки должен несколько перекрывать край полости. Такой запас воска позволяет избежать укорочения вкладки в процессе отливки и припасовки. При изготовлении вкладки в пришеечной полости край ее моделируют заподлицо с окружающими твердыми тканями зуба.

Для извлечения восковой модели вкладки используют штифты, приготовленные из ортодонтической проволоки диаметром 0,8 - 1 мм и длиной 1,5 - 2 см. Делают насечки на штифте, который после предварительного нагревания и введения в воск хорошо удерживает вкладку. При снятии вкладки с зуба следует соблюдать путь ее введения. Он должен соответствовать положению штифта во вкладке из воска, которое и служит ориентиром для снятия и наложения вкладки в одном направлении. Большие вкладки выводят из полости с помощью П-образно изогнутого штифта. Это позволяет более надежно укрепить восковую модель на штифте и избежать ее деформации при выведении. После снятия с зуба модель вкладки тщательно осматривают, и при отсутствии признаков деформации передают в техническую лабораторию в сосуде с холодной водой.

Непрямым называется способ изготовления восковых моделей вкладок на рабочей модели. К оттиску, снятому для изготовления модели, предъявляются строгие требования. Он должен отличаться

прежде всего высокой точностью. Эта цель может быть достигнута двумя путями - получением двойного или комбинированного оттиска. Двойным называют оттиск, который получают в два приема разными оттискными материалами. Первый, или ориентировочный оттиск получают с помощью специальных оттискных материалов. Этот оттиск не имеет большой точности, но служит своего рода индивидуальной ложкой (жесткой или эластичной) для получения уточненного оттиска. Ориентировочный оттиск из эластичного материала получают следующим образом. Приготовленный в соответствии с инструкцией, оттискной материал помещают в оттискную ложку, вводят ее в полость рта и располагают над зубным рядом, а затем прижимают к зубам до полного погружения их и части альвеолярного отростка в оттискной материал. Оттиск выводят после завершения реакции полимеризации. Ориентировочный оттиск используют для уточнения отпечатка тканей протезного ложа корригирующим оттискным материалом. Замешанная в соответствии с инструкцией паста равномерно распределяется на ориентировочном оттиске. Небольшую порцию помещают в пластмассовый шприц специальной конструкции и вводят в подготовленную полость. Остальную часть корригирующей пасты накладывают на индивидуальную ложку и вместе с ней прижимают к зубному ряду. После завершения процесса полимеризации оттиск осторожно выводят из полости рта и тщательно осматривают.

При наличии пор, смазанности рельефа, разрывов и отслойки корригирующего материала от ориентировочного оттиска необходимо получить новый оттиск.

Проверка и фиксация вкладок

Готовую вкладку (рис. 11.58) передают в клинику. Врач проверяет точность изготовления вкладки сначала на рабочей модели, а затем в полости естественного зуба.

Исправление поверхности вкладки без тщательного предварительного изучения и сравнения с формой полости на рабочей гипсовой модели и естественном зубе приводит к нарушению

Рис. 11.58. Коронковая вкладка на гипсовой модели

Рис. 11.59. Готовые коронковые вкладки

точности прилегания вкладки к твердым тканям зуба.

Готовые вкладки тщательно осматривают (рис. 11.59). Поверхность их должна быть чистой и гладкой. Наличие пор и шарообразных выступов (приливов) в материале вкладки нарушает точность и затрудняет припасовку. Дефекты в углах, а также вблизи границ вкладки затрудняют обработку и часто служат поводом для повторного изготовления протеза. Недостаточная обработка поверхности вызывает нарушение плотности прилегания вкладки к стенкам и дну полости. Избыточное же удаление материала приводит к появлению щели в этом участке и может быть причиной рассасывания цемента после укрепления вкладки с тяжелыми последствиями - нарушением фиксации вкладки или рецидивом кариеса с присущими ему осложнениями. После тщательного осмотра осуществляется припасовка вкладки. Получив гладкую и ровную поверхность, проверяют точность изготовления вкладки на рабочей модели. Осторожно вводят протез в полость и оценивают прилегание к ее краям. Если вкладка не опускается в протезное ложе, выявляют участки, мешающие наложению. Для этого используют копировальную бумагу, которую подкладывают под вкладку и вместе с ней вставляют в полость. По полученным отпечаткам определяют участки, препятствующие наложению вкладки. Стачивая их, добиваются точного положения протеза на рабочей модели. Предварительная проверка вкладки на гипсовой культе опорного зуба значительно облегчает припасовку в полости рта. Полость на естественном зубе, подготовленную под вкладку, освобождают от временной пломбы и тщательно промывают. Если вкладку вводят в полость, но края ее возвышаются над тканями зуба, необходимо выявить участки, препятствующие полному наложению протеза. Для этого повторно используют листок копировальной бумаги, увлажненный водой, отчего бумажная прослойка становится мягкой, не разрывается и хорошо облегает вкладку при введении ее в полость зуба. Полученные отпечатки выявляют участки, мешающие наложению вкладки. Их осторожно стачивают до

окончательного установления вкладки в полости зуба.

Добившись беспрепятственного введения и снятия вкладки, следует оценить прилегание ее к краям полости. Для этого острым зондом проводят по границе стыка вкладки с твердыми тканями зуба и тщательно проверяют точность прилегания к краям полости. Убедившись в том, что вкладка точно прилегает к зубу, переходят к оценке окклюзионных взаимоотношений. При смыкании зубов в положении центральной окклюзии с помощью копировальной бумаги определяют наличие или отсутствие преждевременных контактов. Получив плотный контакт вкладки с зубами-антагонистами при смыкании всех антагонирующих зубов, переходят к оценке характера смыкания при других видах окклюзии. Места преждевременных контактов обнаруживают с помощью копировальной бумаги при совершении пациентом разнообразных жевательных движений. Сошлифовывание лишнего металла проводят до исчезновения у пациента ощущения помехи при смыкании зубов и жевательных движениях. Смыкание других антагонирующих зубов должно быть таким же, как и без протеза. Исправив окклюзионные взаимоотношения вкладки с зубами-антагонистами, еще раз оценивают ее края. Затем окончательно стачивают излишки материала по краю вкладки, нарушающие плавность перехода протеза в твердые ткани зуба или анатомическую форму протезируемого участка. Завершают припасовку вкладки отделкой, шлифовкой и полировкой ее наружной поверхности.

Припасованную вкладку дезинфицируют спиртом и высушивают эфиром. Зуб обкладывают ватными валиками, изолируя его от слюны, а затем ватными турундами на угловом зонде дезинфицируют стенки и дно полости спиртом. Высушивают полость струей теплого воздуха из пустора. Для этого может быть использована и смоченная в эфире ватная турунда.

Методика приготовления цемента должна соответствовать инструкции. Для каждого вида цемента существует своя оптимальная консистенция.

Для укрепления вкладок применяют стеклоиономерный цемент (металлические вкладки) и композиты двойного отверждения (керамические вкладки). Приготовленным цементом обмазывают поверхность вкладки, обращенную к полости. Небольшой порцией цемента необходимо обмазать и полость в зубе. Вкладку вводят в полость и прижимают пальцем, а затем просят пациента сомкнуть зубы в поло-

жении центральной окклюзии. Очищают вкладку и зуб от остатков цемента гладилкой примерно через 5 - 7 мин. Во избежание травмы слизистой оболочки полости рта, рука, удерживающая гладилку, должна быть надежно фиксирована на рядом стоящих зубах. Из межзубного промежутка излишки цемента могут быть удалены с помощью зонда или металлической матрицы.

Пациенту рекомендуют в течение 2 ч не принимать пищу и не полоскать рот, а также в течение 24 ч не разжевывать на восстановленном зубе твердую пищу. В этот период завершается структурирование фиксирующего цемента. Больному предлагают явиться на прием через 2 сут для оценки ближайших результатов протезирования и полировки краев вкладки. Правильно изготовленная вкладка полностью восстанавливает анатомическую форму зуба (рис. 11.60),

привычные окклюзионные взаимоотношения с зубами-антагонистами и контакт с рядом стоящими зубами. Пациент не должен ощущать помехи при смыкании зубов и жевании, жаловаться на чувствительность зуба к температурным и химическим раздражителям.

Рис. 11.60. Вкладки, фиксированные в полости рта

11.4. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ

ИСКУССТВЕННЫМИ КОРОНКАМИ

11.4.1. Штампованные коронки

Полученные в клинике оттиски направляют в зуботехническую лабораторию. По оттискам техник отливает гипсовые модели, фиксирует в артикулятор, затем осматривает и проверяет степень разобщения подготовленного зуба с антагонистами. Скальпелем удаляют гипс, нарушающий четкость контуров шейки зуба. Гравировку проводят осторожно во избежание повреждения пришеечной части зуба: при недостаточно аккуратном удалении лишнего гипса происходит сокращение ее периметра или, наоборот, расширение. Не следует углублять десневой карман, необходимо лишь обозначить его точные контуры. Если межзубные промежутки не проснялись оттискным материалом и заполнены гипсом, его осторожно

удаляют тонкой пилкой или скальпелем. Контуры десневого края должны быть отчетливо выражены по всему периметру шейки зуба. Остро заточенным химическим карандашом очерчивают клиническую шейку зуба. Полученная линия будет служить ориентиром для определения длины и ширины края коронки, а также степени погружения ее в десневой карман. Анатомическую форму искусственной коронки восстанавливают специальным моделировочным воском. Для получения первого слоя на культю гипсового зуба наливают кипящий воск. Гипсовую модель удерживают цоколем вверх, а кончик шпателя с кипящим воском прикладывают под небольшим углом к поверхности зуба от шейки к режущему краю или жевательной поверхности. Это позволяет предупредить попадание расплавленного воска на область шейки и сохранить точность ее контуров. Кроме того, кипящий воск обеспечивает надежное сцепление с гипсом. Наслаивая расплавленный воск на поверхность гипсового зуба, добиваются увеличения объема, необходимого для восстановления анатомической формы. Для получения отпечатка зубовантагонистов на моделируемом зубе их окклюзионную поверхность смазывают тонким слоем масла, вазелина или просто смачивают водой. Получив на теплом воске отпечаток антагонистов, переходят к моделировке искусственной коронки. Для этого воск сначала охлаждают, а затем соскабливают скальпелем или шпателем излишки, препятствующие получению анатомической формы. Объем отмоделированного зуба уменьшают на толщину металла штампованной коронки - 0,25 - 0,3 мм. Рельеф жевательной поверхности моделируют с учетом возрастных особенностей естественных зубов. После моделировки поверхность воска должна быть гладкой, без острых углов и граней, а ширина межзубных промежутков - равной толщине металла коронки. Жевательная поверхность боковых зубов или небная поверхность верхних передних (т.е. все поверхности, контактирующие с антагонистами) разобщаются также на толщину металла. В тех участках, которые в силу разрушения или чрезмерного стирания коронки требуют восстановления размеров или контуров зуба, моделирование осуществляется также с учетом толщины будущей коронки. После восстановления анатомической формы воском переходят к изготовлению гипсового и металлического штампов.

Смоделированный зуб вырезают из гипсовой модели. Коронковая часть зуба по направлению продольной оси должна иметь продолже-

ние примерно на высоту еще двух коронок. Толщина так называемой корневой части гипсового штампа должна точно соответствовать профилю поперечного сечения в области шейки. Сужение или расширение этой части штампа приведет к изготовлению искусственной коронки с входным отверстием неточного размера, отличающегося от размеров шейки естественного зуба. Разметку гипсового штампа осуществляют несколькими способами. В одних случаях, отступив примерно на 1 мм от линии клинической шейки зуба, обозначенной химическим карандашом, параллельно ей делают канавку глубиной 0,5 мм. Эта канавка служит ориентиром для определения длины края металлической коронки. По другой методике сначала обозначают химическим карандашом вторую линию, находящуюся на расстоянии 1 мм от первой, а затем гравируют канавку, отступив от второй линии еще на 1 мм. Преимущество этого способа перед первым состоит в том, что предварительное укорочение коронки по канавке позволяет в последующем уточнить длину ее по второй линии, нанесенной химическим карандашом. Предварительно созданный запас длины значительно уменьшает вероятность чрезмерного укорочения коронки и обеспечивает таким образом наибольшую точность при изготовлении протеза.

Независимо от выбранного способа шпателем удаляют излишки гипса во всей пришеечной части, на которой осуществляется разметка, и придают ей равный с контуром шейки профиль поперечного сечения. Таким образом, правила изготовления гипсового штампа предусматривают точное формирование края искусственной коронки нужной длины и ширины. Увеличение диаметра шейки гипсового зуба приводит к получению широкой коронки, уменьшение диаметра дает узкую коронку, а несоблюдение правил определения длины коронки может привести к ее чрезмерному удлинению или укорочению после окончательной штамповки. По гипсовым штампам готовят металлические штампы.

Для изготовления одной искусственной коронки отливают два металлических штампа. Первый, как наиболее точный, используют для окончательной штамповки, а второй, менее точный из-за потери кусочков гипсовой формы при повторном ее складывании - для предварительной штамповки. Потеря кусочков гипсовой формы при складывании ее частей приводит к образованию на поверхности металлического штампа неровностей, которые удаляют напильником. Неаккуратное снятие наплывов на металлическом штампе

может привести к искажению контуров шейки и потере точности профиля ее поперечного сечения. В области канавки или жевательной поверхности лишний сплав удаляют борами или дисками, стараясь максимально восстановить точность рельефа металлического штампа. Штампованные коронки из нержавеющей стали готовят из стандартных металлических гильз разного диаметра и толщины (0,20 - 0,28 мм), а штампованные коронки из сплавов золота или платины делают из дисков соответствующего сплава диаметром 23 - 30 мм и толщиной 0,25 - 0,28 мм, которые с помощью специальных аппаратов «Самсон» или «Шарп» превращают в металлические гильзы. В соответствии с диаметром коронки металлического штампа подбирают металлическую гильзу. Если подобрать ее не удается, с помощью аппаратов для протягивания дисков или из заготовок большего диаметра получают гильзу нужного размера. Для восстановления свойств сплава после протягивания гильз, в частности, для получения необходимой пластичности и ковкости, их подвергают термической обработке. Гильзу из сплава золота нагревают над пламенем газовой горелки или спиртовки до красного цвета. Стальную гильзу нагревают над пламенем паяльной лампы до 700 - 800°С с последующим охлаждением до комнатной температуры. Штамповку коронки осуществляют в два этапа. Первый - предварительная штамповка - заключается в придании металлической гильзе ориентировочной формы будущей коронки. Сначала на специальной зуботехнической наковальне с помощью рогового для золота и металлического для стали молоточка придают металлической гильзе приближенную к форме передних или боковых зубов конфигурацию. Для того чтобы избежать образования складок металла, удары молоточка должны быть направлены от жевательной поверхности или режущего края, обозначающихся на дне гильзы при контакте с соответствующими выступами наковальни. Удары наносят по углу гильзы в месте перехода дна в боковые стенки по всему периметру равномерно, а сила их возрастает по мере проявления анатомической формы. Обозначив контуры режущего края или жевательной поверхности на металлической гильзе с помощью наковальни, переходят к предварительной штамповке на металлическом штампе. Для этого на специальной свинцовой «подушке» наколачивают гильзу на металлический штамп (второй, менее точный), отмечают ее края на штампе, снимают и укорачивают до канавки. Затем вновь надевают ее на металлический штамп и, удерживая его кусачками, придают анатомическую форму

будущей коронке ударами молоточка по всей гильзе, от жевательной поверхности до края. При штамповке гильза вытягивается, плотнее прилегает к поверхности штампа и более точно повторяет его форму. На втором этапе металлической заготовке придается точная форма металлического штампа, т.е. осуществляется окончательная штамповка. Она проводится на более точном штампе, который был первым отлит по гипсовой форме. Перед окончательной штамповкой гильзу из нержавеющей стали вновь подвергают обжигу, а гильзу из сплава золота перед термической обработкой кипятят в40 - 50% растворе хлористоводородной или азотной кислоты для удаления следов свинца. Присутствие последнего на золоте делает его хрупким, что приводит к образованию трещин при штамповке. На первый металлический штамп надевают предварительно отштампованную коронку, обертывают пергаментной бумагой или тканью для предохранения от попадания мольдина между коронкой и штампом и помещают в специальный пресс для штамповки. Находящийся в прессе мольдин или каучук выполняет роль контрштампа, передающего давление от пресса на металлический штамп. Усилие, развиваемое в прессе, передается на металлическую гильзу и способствует точному прилеганию ее к поверхности металлического штампа (наружная штамповка по Паркеру).

Если предварительная штамповка была проведена неточно, при окончательной штамповке на поверхности коронки могут появиться складки. Разглаживая их ударами молоточка, получают, как правило, расширенную коронку, что подтверждает необходимость тщательного проведения предварительной штамповки. Коронка, отштампованная без складок, удаляется со штампа путем его расплавления в специальной металлической ложке. Отштампованную коронку вновь подвергают термической обработке и уточняют ее длину на гипсовом штампе. Перед проверкой в полости рта коронку отбеливают, промывают водой и на гипсовом штампе передают в клинику.

Качество изготовленной в лаборатории штампованной коронки тщательно проверяют в полости рта на подготовленном естественном зубе. Предварительная оценка искусственной коронки на гипсовом штампе существенно облегчает эту задачу. В первую очередь необходимо проверить качество штамповки. Гладкая, ровная поверхность коронки свидетельствует о высоком качестве выполнения протеза. Наличие же складок и вмятин на поверхнос-

ти металла, напротив, говорит о недоброкачественной штамповке. На это указывает и плохой охват краем коронки шейки гипсового зуба. Наличие щели между краем коронки и гипсовым штампом проявится, прежде всего, в том, что коронка будет сниматься или плохо удерживаться на гипсовом штампе. Если больному готовится сразу несколько коронок, которые в силу недостаточно хорошей штамповки легко снимаются с гипсового штампа, их легко перепутать перед проверкой в полости рта. Учитывая подобные трудности, следует соблюдать определенные правила при передаче готовых коронок в клинику. При получении широких коронок, которые плохо удерживаются на гипсовом штампе, нужно еще раз проверить качество их изготовления и при необходимости повторить штамповку. При низких клинических коронках искусственная коронка также может плохо удерживаться на гипсовом штампе. Укрепить ее можно кипящим воском, который надежно приклеит коронку к штампу на время транспортировки. При изготовлении нескольких коронок для одного пациента следует позаботиться о маркировке гипсовых штампов. На них карандашом обозначают формулу зуба, для которого изготовлена искусственная коронка. В некоторых случаях гипсовые штампы склеивают блоками по принадлежности к правой или левой стороне зубного ряда отдельно для верхней и нижней челюсти. Выполнение этих правил поможет врачу быстро и легко сориентироваться в принадлежности изготовленных коронок соответствующим им естественным зубам.

Оценив качество штамповки, переходят к проверке длины коронки. На гипсовом штампе край коронки должен перекрывать линию клинической шейки зуба на 0,3 - 0,5 мм, т.е. минимально. Если край коронки перекрывает линию клинической шейки больше, чем это требуется у данного пациента, коронку осторожно укорачивают карборундовым камнем или фасонной головкой. Коронка, оказавшаяся заведомо короткой на гипсовом штампе и подготовленном зубе, подлежит переделке. Готовая коронка должна иметь анатомическую форму, свойственную данному зубу, с хорошо выраженным экватором. Режущий край и жевательная поверхность также должны быть тщательно отштампованы, а их рельеф должен соответствовать возрасту пациента.

Проведя оценку качества изготовления штампованной коронки на гипсовом штампе, приступают к проверке ее на подготовленном зубе в полости рта.

Искусственную штампованную коронку снимают с гипсового штампа, тщательно промывают перекисью водорода, дезинфицируют спиртом и накладывают на опорный зуб. Если коронка не накладывается, необходимо прежде всего проверить качество подготовки зуба. Расширение культи сошлифованного зуба по сравнению с периметром шейки не позволит наложить штампованную коронку. В этом случае требуется дополнительное стачивание твердых тканей зуба и приведение культи к требуемой форме. При правильно подготовленном естественном зубе не накладывается, как правило, узкая коронка. Это может быть следствием получения неточного оттиска, неаккуратной гравировки шейки зуба на гипсовой рабочей модели, сужения шейки гипсового штампа или удаления части легкоплавкого сплава при обработке металлического штампа. Однако независимо от причины коронку передают в зуботехническую лабораторию для перештамповки. Правильно изготовленная коронка должна легко продвигаться вдоль подготовленного под нее естественного зуба, а при полном наложении коронки край ее должен минимально погружаться в зубодесневую бороздку.

При цементировке коронки не следует прилагать больших усилий, которые могут вызвать смещение коронки, если цемент схватился еще недостаточно прочно. Остатки цемента на поверхности полированной коронки легко смываются ватным тампоном, пропитанным жидкостью фосфат-цемента. Однако после применения этого средства необходимо тщательное полоскание полости рта содовым раствором или обычной теплой водой с добавлением марганцевокислого калия.

11.4.2. Пластмассовые коронки

Пластмассовые искусственные коронки отличаются от металлических более высокой эстетичностью, но уступают в прочности другим видам подобных протезов. Однако при правильной оценке клинической картины, грамотной подготовке опорного зуба и хорошем техническом исполнении протеза можно добиться высокого качества протезирования.

Пластмассовыми коронками могут быть покрыты как передние, так и боковые зубы. Общие принципы подготовки зубов в обоих случаях примерно одинаковы. В клинической практике придерживаются следующих правил. Пластмассовая коронка должна быть значительно толще, чем штампованная (это необходимо для достижения ее механической прочности). Исходным ориентиром может служить зуб,

подготовленный под штампованную коронку. При этом следует иметь в виду, что при наложении штампованной коронки пространство между ней и опорным зубом заполняется фиксирующим цементом. При изготовлении же пластмассовой коронки объем практически полностью восстанавливается материалом протеза. Между ним и твердыми тканями зуба остается лишь тонкая прослойка цемента, необходимая для фиксации искусственной коронки. Однако если зуб подготовлен под штампованную коронку, но покрыт пластмассовой, толщина материала в некоторых участках окажется недостаточной для обеспечения необходимой прочности. Прежде всего, это относится к режущему краю и жевательной поверхности, в меньшей степени - к боковым стенкам искусственной коронки. Поэтому для обеспечения необходимой прочности пластмассы с опорного зуба, подготовленного под штампованную коронку, необходимо дополнительно снять некоторое количество твердых тканей. При этом с жевательной поверхности или режущего края снимают слой ткани зуба толщиной примерно до 1,5 мм. Особенно внимательно удаляют твердые ткани с небной поверхности передних зубов, где есть опасность вскрыть полость зуба. Разобщение с антагонистами должно быть в пределах 1 - 1,5 мм. Боковые стенки зуба дополнительно сошлифовывают с таким расчетом, чтобы получить едва выраженный конус (наклон не более 3 - 5°). При более выраженном конусе появляется опасность ухудшения фиксации, а при недостаточном наклоне получается коронка с тонкими стенками. В конце препарирования тщательно сглаживают острые углы и проверяют степень разобщения подготовленного зуба с антагонистами как при центральной окклюзии, так и при боковых движениях нижней челюсти. Затем приступают к получению оттисков. При изготовлении пластмассовых коронок наилучшие результаты дают двойной оттиск и оттиск из альгинатных материалов.

Полученные в клинике оттиски используют для приготовления рабочей модели. Точность пластмассовой коронки во многом зависит от прочности материала, используемого для изготовления модели. Предпочтение отдают наиболее прочным сортам гипса - мраморному, супергипсу и другим, а также цементам (комбинированная модель).

Оценивая качество полученной рабочей модели, особое внимание уделяют точности отображения зубодесневой бороздки. Существующая практика гравировки шейки зуба любым способом

приводит к повреждению гипса и нарушению точности полученного отпечатка. В связи с этим следует признать наиболее перспективной методику не гравировки шейки, а срезания десневого края до наиболее глубокого его отпечатка в десневой бороздке. После подготовки пришеечной части зуба, направленной на обеспечение минимального погружения края пластмассовой коронки в десневой карман (не более 0,5 мм), осуществляют моделирование анатомической формы с помощью бесцветного воска. Восковую репродукцию будущей искусственной коронки делают увеличенной в объеме в расчете на отделку пластмассы после полимеризации, восстанавливая при этом плотный контакт с антагонистами и рядом стоящими зубами. Опорный зуб с восковой репродукцией искусственной коронки вырезают из гипсовой модели вместе с рядом стоящими зубами в виде блока. Конусообразно срезают примыкающие к восковой модели гипсовые зубы, и весь гипсовый блок гипсуют в кювете. Наилучшим следует признать способ, когда опорный зуб расположен в кювете вертикально. Это снижает вероятность отлома гипсовой культи при формовке пластмассового теста. Поверхность затвердевшего гипса смазывают вазелиновым маслом, накладывают верхнюю часть кюветы и заливают ее гипсом. Кювету с затвердевшим гипсом помещают в кипящую воду на 10 - 15 мин, а затем вскрывают. Остатки расплавленного воска смывают горячей водой и охлаждают кювету. Приготовленную пластмассу формуют в кювету. После контрольной прессовки, во время которой удаляют лишнюю пластмассу, обе части кюветы стягивают специальным фиксатором (бюгелем) и подвергают пластмассу в кювете полимеризации. Строго выдержав режим полимеризации, пластмассовую коронку освобождают из кюветы, удаляют с ее поверхности остатки гипса, отделывают, шлифуют и полируют.

Готовую коронку врач осматривает и проверяет качество ее изготовления. Внутренняя поверхность коронки должна точно соответствовать рельефу препарированного зуба. Однако в процессе моделировки и изготовления коронки поверхность гипсовой культи может быть повреждена, и отпечаток ее на пластмассе будет искажен. При удалении лишней пластмассы следует соблюдать аккуратность и удалять лишь ту ее часть, которая нарушает форму отпечатка подготовленного зуба. Край коронки должен быть истончен и иметь плавные контуры, соответствующие рельефу десневого края. Если коронка требует коррекции, это делают перед проверкой

ее в полости рта. После дезинфицирования коронку накладывают на опорный зуб. Редко коронка точно устанавливается на свое место без предварительной коррекции. Причиной этого являются, как правило, погрешности в подготовке естественных зубов или нарушения технологии изготовления протеза. При затрудненном наложении коронки в первую очередь необходимо еще раз проверить качество препарирования зуба. В случае обнаружения неточностей проводят дополнительное стачивание тех участков зуба, которые нарушают требуемую форму. Лишь убедившись в правильности подготовки естественного зуба, переходят к выявлению недостатков пластмассовой коронки. Во всех участках, мешающих наложению коронки, пластмассу необходимо сошлифовать. Для стачивания применяют, как правило, металлические боры - шаровидные, фиссурные, обратно усеченные и другие, выбирая те из них, которые наиболее точно соответствуют форме обрабатываемого участка. Критерием полного наложения протеза служит в первую очередь погружение края коронки в десневой карман. Затем проверяют окклюзионные контакты. Коронка не должна мешать смыканию других антагонирующих пар зубов и вызывать преждевременные контакты при боковых окклюзиях.

11.4.3. Металлокерамические коронки

Показания к применению металлокерамических протезов (рис. 11.61, 11.62) могут быть определены следующим образом:

• Нарушение анатомической формы и цвета коронок естественных зубов вследствие как приобретенных патологических состояний (кариес, травма, клиновидные дефекты, изменение цвета зубов при флюорозе, после пломбирования или приема лекарств - «тетрациклиновые зубы» и др.), так и врожденных (аномалии величины, формы, положения зубов, структуры твердых тканей - наследственные поражения эмалевого покрова (несовершенный амелогенез) и др.).

Рис. 11.61. Металлокерамическая коронка

Рис. 11.62. Металлокерамическая коронка

•  Повышенное стирание твердых тканей зубов.

•  Наличие металлических несъемных протезов, нуждающихся в замене.

•  Небольшие включенные дефекты в передних и переднебоковых отделах зубных рядов.

•  Явления аллергии к пластмассовым облицовкам несъемных протезов.

Во всех вышеперечисленных случаях металлокерамические коронки показаны при условии достаточной толщины стенок зубов. Опорные зубы должны иметь выраженные по размерам клинические коронки, когда сошлифовывание их твердых тканей на толщину металлокерамической коронки возможно без

опасности вскрытия полости зуба.

Абсолютно противопоказано применение металлокерамических протезов в следующих случаях:

•  протезирование детей и подростков с живой пульпой зубов;

•  низкие, мелкие или плоские клинические коронки опорных зубов с тонкими стенками;

•  большие дефекты зубных рядов (при отсутствии более трех-четырех зубов), когда выраженные упругие деформации промежуточной части мостовидного протеза могут привести к откалыванию фарфора.

К относительным противопоказаниям (Буланова В.И.,1991) могут быть отнесены:

•  аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием;

•  резцы нижней челюсти с живой пульпой и небольшой клинической коронкой;

•  повышенная стираемость твердых тканей зубов;

•  парафункции жевательных мышц.

Использование депульпированных зубов в качестве опорных имеет один серьезный момент, заключающийся в том, что подготовка депульпированного зуба под металлокерамическую коронку сопровождается удалением достаточно большого слоя твердых тканей (рис. 11.63, 11.64), и подготовленная культя оказывается существенно ослабленной по двум причинам:

•  полость зуба заполняется пломбировочным материалом, уступающим в прочности дентину;

•  после депульпирования резко снижается прочность окружающих полость зуба твердых тканей, поскольку нарушается нормальное течение в них обменных процессов.

В целом же сформированная с уступом культя зуба, уменьшенная в размерах и ослабленная наличием в ней пломбировочного материала, оказывается малоустойчивой к жевательному давлению и в связи с этим часто ломается вместе с протезом. У молодых пациентов целесообразно сохранять зубы живыми и не прибегать к депульпированию, если клинические условия позволяют применить металлокерамическую искусственную коронку. При этом особенно тщательно следует соблюдать режим препарирования, избегая возможных ошибок. Большую роль играет правильно подобранный метод обезболивания. После подготовки зубов обязательно применение временных искусственных (провизорных) коронок, защищающих оперированные твердые ткани от воздействия окружающей среды и предупреждающих развитие воспалительных изменений пульпы.

Рис. 11.63. Измерение коронки микрометром

Рис. 11.64. Толщина металлокерамической коронки

При протезировании металлокерамическими конструкциями опорой для них могут служить депульпированные зубы, имеющие высокие и крупные клинические коронки. Только в этом случае удается получить достаточно крепкую культю препарированного зуба, способную противостоять жевательным нагрузкам. При более низких клинических коронках, когда нет уверенности в получении прочной культи, следует укреплять ее металлическим штифтом. Длина его должна быть достаточной для надежного укрепления коронковой части, т.е. штифт должен погружаться в корневой канал не менее чем на 2/3 его длины. Лучшим же решением следует признать полную замену коронки депульпированного зуба искусственной культей из металла со штифтом или покрытие одновременно нескольких рядом стоящих зубов.

Для предупреждения возможной реакции пульпы на препарирование зубов следует широко применять временные коронки (хорошо известно, сколько хлопот доставляет наложение протеза на зубы, длительное время выключенные из контакта с антагонистами вследствие препарирования их окклюзионных поверхностей). Наложение временных коронок предупреждает смещение препарированных зубов в период изготовления протеза. Наконец, для пациентов с неустойчивой психикой, болезненно переносящих нарушение формы, величины и цвета передних зубов, провизорные коронки также имеют большое значение.

Последовательность изготовления металлокерамического протеза следующая:

1) препаровка зубов и получение двухслойного слепка, определение цвета керамического покрытия;

2) изготовление комбинированной разъемной модели;

3) подготовка моделей опорных зубов;

4) получение пластмассового остова (колпачков) коронок;

5) моделирование каркаса коронок;

6) моделирование промежуточной части протеза;

7) установка литниковой системы, приготовление огнеупорной формы и получение каркаса протеза методом литья;

8) припасовка и шлифовка каркаса;

9) обезжиривание поверхности каркаса и получение оксидной пленки;

10) нанесение 1-го (грунтового) слоя керамического покрытия и его обжиг;

11) моделирование из дентинной массы формы коронок и зубов промежуточной части;

12) 2-й обжиг;

13) коррекция размера, формы керамического покрытия, окклюзионной поверхности коронок и фасеток;

14) 3-й обжиг;

15) припасовка протеза в полости рта;

16) коррекция цвета и глазуровка протеза при окончательном (четвертом) обжиге;

17) окончательная обработка металлического каркаса протеза;

18) фиксация протеза в полости рта.

Изготовление комбинированной разъемной модели не отличается от описанной выше методики.

Подготовка зубов под металлокерамические коронки

Многие авторы сходятся во мнении, что форма культи подготовленного зуба одинакова для фарфоровой, пластмассовой и литой комбинированной, в том числе и металлокерамической, коронок. Цель препарирования заключается в создании путем сошлифовывания определенной формы культи зуба. Эта форма культи зуба должна обеспечить протезное пространство для искусственной коронки и возможность ее наложения. Поэтому после препарирования диаметр коронки зуба становится равным или меньше диаметра шейки. У пациентов в возрасте 20 - 30 лет препарирование зубов следует проводить осторожно, опираясь на данные клинического и рентгенологического обследований. В случае опасности повреждения пульпы ее следует удалить, пожертвовав ее функцией ради эстетики. При необходимости культя депульпированного зуба укрепляется известными способами.

Препарирование зубов под искусственные коронки проводится в несколько последовательных этапов:

1) планирование на диагностических моделях с помощью параллелометра объема сошлифовывания твердых тканей на различных поверхностях зуба;

2) сошлифовывание окклюзионной поверхности для разобщения с антагонистами;

3) сепарация контактных поверхностей для отделения зуба от соседних;

4) сошлифовывание экватора вестибулярной и оральной поверхностей;

5) сглаживание граней зуба;

Рис. 11.65. Фрагмент двойного оттиска с корригирующем слоем

Рис. 11.66. Двойной оттиск

Рис. 11.67. Ретракционные нити введены в десневой карман

6) препарирование придесне-

вой части зуба. Методика получения оттисков Оттиск для изготовления металлокерамической коронки должен точно отображать рельеф протезного ложа и передавать мельчайшие детали взаимоотношения коронки зуба и десны. Этим требованиям в наибольшей степени отвечает методика получения двойного оттиска (рис.

11.65, 11.66).

Для получения этого оттиска применяются специальные силиконовые оттискные массы. Они состоят из нескольких паст: паста высокой вязкости (базовая) для получения предварительного оттиска и паста низкой вязкости (корригирующая) для снятия окончательного оттиска. Кроме того, в некоторых оттискных массах есть паста средней вязкости, которую можно вводить в десневую бороздку, в каналы и полости в зубе с помощью специального шприца с канюлей.

После препарирования зуба снимают оттиск с зубного ряда базовой пастой. Затем этот оттиск заполняют жидкой пастой и вновь вводят на зубной ряд. Двойной оттиск позволяет получить четкие отпечатки деталей поверхности зуба: пазов, уступов, полостей и точно отражает рельеф шейки зуба. Перед снятием окончательного оттиска десневой карман расширяют введением в него на 15 - 20 мин хлопчатобумажных нитей, смоченных 0,05 - 0,1% раствором галазолина, нафтизина, санорина или оростата (рис. 11.67).

Некоторые авторы рекомендуют проводить расширение десневого кармана механическими или химическими средствами. Наименее травматичным является расширение кармана струей теплого воздуха, подаваемого бормашиной. При повышенной чувствительности препарированных зубов снятие оттиска и расширение десневого кармана следует проводить после аппликационного обезболивания. Кроме того, достаточно хорошие результаты дает получение оттиска с помощью временных коронок из быстротвердеющей пластмассы. Этот метод может быть рекомендован и при наличии нескольких препарированных зубов, находящихся рядом и имеющих сформированный под десной уступ. Временные коронки, заполненные, например, корригирующей пастой, накладывают на зубы. Край коронки способствует расширению десневого кармана, а сама коронка, выполняющая роль индивидуальной ложки и способствующая созданию равномерного давления на оттискной материал, позволяет получить чрезвычайно точный отпечаток. Общий оттиск, снятый вместе с временными коронками, дает возможность изготовить комбинированную модель очень высокого качества.

При снятии оттисков для изготовления металлокерамических коронок находит применение и индивидуальная ложка. Заранее припасованная в полости рта, она может создать различную степень нагрузки на ткани протезного ложа и обеспечить наилучшее отображение протезного ложа.

Приготовленные по полученным оттискам рабочие модели (рис. 11.68) составляются в положение центральной окклюзии после определения центрального соотношения челюстей в полости рта больного с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками.

Согласно технологии, на гипсовой модели с помощью воска моделируют каркас будущего протеза. Затем восковую композицию переводят в металл методом литья.

Проверка литого колпачка

Литой колпачок тщательно осматривают на модели, обращая внимание на:

• качество обработки его наружной поверхности;

Рис. 11.68. Гипсовая рабочая модель

Рис. 11.69. Отлитый каркас на гипсовой модели

Рис. 11.70. Проверка литого каркаса в полости рта

•  отсутствие пор, раковин;

•  качество отливки;

•  проверяют точность припасовки к гипсовой культе зуба;

•  оценивают положение колпачка по отношению к антагонистам и рядом стоящим зубам исходя из толщины будущего керамического покрытия.

Толщина его колеблется от 0,5 до 1,7 - 2,0 мм. На гипсовых моделях челюстей, фиксированных в артикуляторе, определяют пространство между колпачком и окружающими его зубами - рядом стоящими и антагонистами (рис. 11.69).

В тех случаях, когда щель между колпачком и соседними зубами (включая антагонисты) явно недостаточна для нанесения керамического покрытия, необходимо выяснить причину. Она может заключаться, во-первых, в недостаточной точности подготовки опорного зуба, когда слой удаляемых тканей не соответствует толщине металлокерамической коронки; во-вторых, толстый литой колпачок также может занимать часть места, предназначенного для нанесения керамики; в-третьих, существенно сокращает место для облицовки неточная припасовка литого колпачка на гипсовой культе зуба. При обнаружении какой-либо из указанных причин решается вопрос о способе устранения дефекта. Колпачок, отвечающий требованиям, дезинфицируют и проверяют на опорном зубе в полости рта (рис. 11.70). Процедура последовательной припасовки литого колпачка. Для припасовки литого колпачка влажную копировальную бумагу подкладывают под колпачок (красящим слоем к внутренней его

поверхности) и накладывают на опорный зуб. Получив отпечатки участков внутренней поверхности, препятствующих наложению, их стачивают алмазными головками (цилиндрическими или в форме усеченного конуса). Манипуляцию повторяют несколько раз до тех пор, пока литой колпачок не будет точно устанавливаться на свое место. После этого необходимо проверить точность прилегания колпачка к пришеечной части зуба. Степень разобщения колпачка с зубами-антагонистами и величину места для облицовочного слоя керамики оценивают в последнюю очередь. Если колпачок отвечает предъявляемым требованиям, его снова передают в лабораторию для нанесения фарфорового покрытия. Проверка металлокерамической коронки

Оценка качества изготовленной коронки начинается с осмотра ее на гипсовой модели. В первую очередь обращают внимание на:

•  точность восстановления анатомической формы;

•  наличие межзубных контактных пунктов и характер смыкания с зубами-антагонистами;

•  полезно еще раз оценить прилегание края коронки к придесневой части зуба.

Продезинфицированную металлокерамическую коронку накладывают на опорный зуб в полости рта. Обращают внимание на точность наложения (рис. 11.71).

После проверки металлического колпачка препятствовать наложению коронки может только керамическая масса при ее избытке на апроксимальных поверхностях, обращенных к рядом стоящим зубам, или на крае металлического колпачка, прилегающем к уступу или шейке зуба. В первом случае участки излишка керамики выявляются с помощью копировальной бумаги, помещенной в межзубные промежутки и обращенной красящим слоем к керамике. Во втором случае керамика, попавшая на край колпачка, может быть обнаружена при осмотре этого участка коронки или при проверке плотности при-

Рис. 11.71. Наложение металлокерамических коронок в полости рта

Рис. 11.72. Проверка окклюзионных контактов

Рис. 11.73. Определение цвета керамической реставрации

Рис. 11.74. Проверка цвета коронки цвету образца

легания к пришеечной части зуба также с помощью копировальной бумаги. Независимо от причины, лишняя керамика стачивается фасонными алмазными головками до тех пор, пока искусственная коронка не будет точно устанавливаться на свое место. После этого тщательно выверяется окклюзионный контакт с зубами-антагонистами как при центральной, так и при других видах окклюзий (рис. 11.72).

Добившись точного установления коронки на препарированной культе зуба по отношению к рядом стоящим зубам и антагонистам, переходят к оценке анатомической формы. Прежде всего, обращают внимание на сходство ее с симметрично расположенными зубами. При необходимости вносят соответст вующие исправления. Для этого алмазными фасонными головками удаляют часть керамического покрытия или наносят дополнительный слой керамики лабораторным способом. Особое внимание уделяется соответствию цвета фарфора и естественных зубов (рис. 11.73, 11.74).

В отдельных (наиболее сложных) случаях при необычной цветовой гамме естественных зубов применяются красители.

Рис. 11.75. Фиксированный в полости рта металлокерамический протез

Наложение металлокерамической коронки

После глазурования керамическое покрытие приобретает характерный для эмали зубов блеск. Фарфор удачно подобранного цвета, раскрашенный к тому же в соответствии с цветовыми особенностями эмали естественных зубов, дает прекрасный эстетический эффект. Наложение готовой коронки предполагает и проведение

последнего контроля восстановления эстетики. Для этого готовую коронку тщательно дезинфицируют и накладывают на опорный зуб. Наряду с внешним видом коронки проверяют и ее функциональную ценность. Она во многом зависит от взаимоотношения протеза с рядом стоящими зубами и антагонистами. Восстановление непрерывности зубной дуги способствует рациональному распределению жевательного давления на челюсти, а правильное моделирование окклюзионной поверхности является мерой профилактики преждевременных контактов и функциональной перегрузки пародонта антагонирующих зубов (рис. 11.75).

Проверив качество изготовления искусственной коронки, врач приступает к укреплению ее на опорном зубе цементом. Для этого коронку сначала дезинфицируют, а затем высушивают и обезжиривают эфиром. Опорный зуб изолируют от слюны ватными тампонами, дезинфицируют, обезжиривают и высушивают его поверхность (спиртом, эфиром, теплым воздухом). По известным правилам замешивают фиксирующий цемент жидкой консистенции. Это необходимо для свободного его выхода из-под края коронки, плотно охватывающей культю препарированного зуба. Более густая консистенция цемента может быть причиной неполного наложения искусственной коронки. Приготовленный цемент помещают внутрь коронки, заполняя ее примерно на одну треть. Суженным кончиком клинического шпателя обмазывают цементом боковые стенки коронки до ее края. Полезно и высушенную поверхность культи препарированного зуба покрыть тонким слоем

приготовленного цемента. Коронку накладывают на опорный зуб и просят больного плотно сомкнуть зубные ряды. Если окклюзионный контакт в силу разных причин недостаточно плотный, необходимо с помощью небольшой ватной прокладки усилить его. Не следует пользоваться толстыми ватными тампонами, которые могут вызвать смещение коронки. Затвердевший цемент осторожно, без чрезмерных усилий удаляют с искусственной коронки через 10 - 15 мин после наложения, избегая повреждения краевого пародонта. Больному разъясняют необходимость соблюдения щадящего режима в первые 2 - 3 ч после цементирования протеза, а именно: не принимать пищи, держать зубы сомкнутыми и не совершать боковых движений. Предохранение протеза от чрезмерных нагрузок способствует высококачественной активной кристаллизации цемента.

11.5. ШТИФТОВЫЕ КУЛЬТЕВЫЕ ВКЛАДКИ

Одним из способов подготовки зубов к применению коронок из металлокерамических и мостовидных протезов является изготовление литых культевых штифтовых вкладок с внутриканальной фиксацией (рис. 11.76, 11.77).

По существу это уже первый этап протезирования. Изготовление и укрепление покрывной конструкции (металлокерамической коронки и др.) завершает ортопедическое лечение.

Основные показания к применению литых культевых штифтовых вкладок:

1) разрушение значительной части коронок естественных зубов кариозным или другим патологическим процессом;

2) травматический отлом большей части зуба;

3) аномалии положения передних зубов у взрослых, когда по какойлибо причине невозможно их исправить ортодонтическим методом;

4) патологическая стираемость твердых тканей зубов;

5) наклон зубов более 15° при вторичных деформациях зубных рядов;

6) короткие коронки естественных зубов (микродентия).

Во всех этих случаях успешное применение металлокерамических коронок и мостовидных протезов без предварительного изготовления и укрепления в канале корня литых штифтовых вкладок невозможно.

Рис. 11.76. Отлитая вкладка

Рис. 11.77. Отлитая вкладка

Противопоказания к применению литых культевых штифтовых вкладок:

1) пародонтит средней и тяжелой степени с патологической подвижностью корня зуба;

2) размягчение твердых тканей корня на уровне шейки зуба и глубже, под десной;

3) недостаточная длина корня зуба;

4) искривление корня, облитерация и непроходимость канала;

5) укорочение длины корня после резекции его верхушки.

После подготовки канала корня можно приступать к моделированию литой культевой штифтовой вкладки. Для этого над пламенем горелки разогревают палочку моделировочного воска, вытягивают и истончают один ее конец, придавая копьевидную форму, затем воск еще раз слегка разогревают и вводят в корневой канал под небольшим давлением. Излишки воска срезают на уровне соседних зубов и приступают к моделированию культевой части вкладки. При этом создают такую форму, которую должен иметь данный зуб (резец, клык, премоляр) после препарирования под металлокерамическую коронку. При моделировании восковой культи вкладки в пришеечной зоне необходимо освободить твердые ткани корня зуба на ширину циркулярного уступа. Следует проверить также соотношение вкладки с антагонистами в окклюзии. После завершения моделирования культи вкладки в толщу воска вводят по оси корня зуба разогретый прово-

лочный металлический штифт на глубину 2 - 3 мм. Остывшую под струей холодной воды восковую вкладку выводят из канала корня щипцами за проволочный штифт, при этом усилие направлено по оси зуба. В процессе выведения восковой композиции (модели) вкладки возможна поломка воскового штифта или отделение проволочного штифта от восковой композиции. Причиной этого могут быть неправильная подготовка канала корня и наличие участков ретенции. В таком случае следует повторно расширить канал фиссурным бором на соответствующую глубину и заново сделать вкладку из воска.

Для моделирования литой культевой штифтовой вкладки можно использовать также быстротвердеющую пластмассу. Из нее заранее нужно приготовить штифты разного диаметра. Подобрав штифт соответствующей толщины, легко входящий в канал корня, пластмассу замешивают и наносят тонким слоем на штифт перед введением в корневой канал, уточняя, таким образом, его диаметр и конфигурацию. Следует помнить, что штифт нужно вывести до полного затвердения пластмассы. Затем приступают к моделированию культевой части вкладки из того же материала.

Следует помнить, что при наклоне культевой части вкладки к штифту (оси корня зуба) более 15° может произойти раскол корня или поломка вкладки вместе с покрывной конструкцией.

Литые культевые штифтовые вкладки применяются не только в области резцов и клыков, но и боковых зубов. Изготовление их в области многокорневых зубов имеет свои особенности. В наиболее проходимый канал вводят штифт на 2/3 его длины. Такими каналами у верхних премоляров и моляров являются небные, у нижних моляров - дистальный. В щечные каналы верхних премоляров и моляров вводят штифты длиной 1 - 2 мм параллельно небному каналу. У нижних моляров штифт такой же длины вводят в мезиальный канал параллельно дистальному. Перед изготовлением литых штифтовых вкладок в области премоляров и моляров необходимо провести клиническое и рентгенологическое исследования этих зубов. На прицельных рентгенограммах определяют количество корней, их величину и направление, проходимость каналов, состояние тканей верхушечного и краевого пародонта. Осторожно срезав разрушенные и размягченные ткани, приступают к подготовке каналов корней. Хорошо проходимые каналы мощных небных корней верхних моляров, а также небные каналы верхних премоляров и дисталь-

Рис. 11.78. Культевая вкладка, припасованная на модели

Рис. 11.79. Слепок при непрямом методе изготовления культевых вкладок

Рис. 11.80. Гипсовая модель, отлитая по снятому слепку

ные каналы нижних моляров расширяют фиссурноторцевым твердосплавным бором на 2/3 их длины. Щечные каналы верхних моляров и премоляров и мезиальные каналы нижних моляров расширяют на глубину 1 - 2 мм параллельно с проходимыми каналами. Затем палочку размягченного моделировочного воска под давлением вводят в корневые каналы. Культевую часть вкладки моделируют таким образом, чтобы между нею и антагонистами был промежуток 1,5 - 2 мм, достаточный для покрывной конструкции (металлокерамической коронки).

При моделировании культевой части вкладки следует создать форму соответствующего зуба (премоляра, моляра) после его препарирования под металлокерамическую коронку (рис. 11.78).

Выведениекомпозициивкладки после моделировки воска описано выше. Изготовление литой штифтовой вкладки на зубы мудрости и премоляры с одним корнем и каналом не отличается от методики для передних зубов.

Кроме описанного выше прямого метода изготовления литых штифтовых вкладок, имеется и другой - непрямой. Врач после

подготовки канала корня снимает оттиск (рис. 11.79), зубной техник отливает гипсовую модель (рис. 11.80) и на ней в зуботехнической лаборатории проводит моделирование вкладки по описанной выше методике.

Рис. 11.81. Вкладка, зафиксированная в полости рта

Рис. 11.82. Вкладки, зафиксированные в полости рта

Культевые штифтовые вкладки отливают из разных сплавов: ко бальт-хромового, серебряно-палладиевого, нержавеющей стали, сплавов «Wiron», «Remaniurn», золото-платинового сплава «Deguderrt» и др. При припасовке литой штифтовой вкладки необходимо сошлифовать шероховатость на ее культевой части и проверить соотношение с зубами-антагонистами. Вкладка должна свободно входить в корневой канал и плотно прилегать к тканям опорного зуба.

Перед фиксацией вкладки нужно тщательно высушить и обезжирить канал и культю корня опорного зуба, после чего наполнить канал цементом, лучше с помощью каналонаполнителя, нанести на штифт слой цемента и часть культи, обращенную к корню, ввести в канал и плотно прижать к зубу (рис. 11.81, 11.82).