ГЛАВА 3 СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ

3.1. СРЕДСТВА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА

3.1.1. Перчатки медицинские

Медицинские перчатки предназначены для изоляции рук медицинского персонала при стоматологическом вмешательстве и других процедурах, требующих соблюдения асептики. Перчатки позволяют предотвратить попадание возбудителей инфекции в рану с кожи рук медперсонала при операциях и различных манипуляциях, а также защищают врача-стоматолога от инфицирования и вредного воздействия на кожу рук дезинфицирующих агентов и токсических веществ.

Выпускаются хирургические и анатомические перчатки. Хирургические перчатки изготавливают двух типов: тип А - из резинового клея и тип Б - из латексной смеси. Хирургические перчатки типа Б более прочные. В зависимости от длины III пальца, ширины запястья и кисти хирургические перчатки бывают 10 номеров (табл. 3.1).

Манжеточная часть перчатки заканчивается скрученным венчиком толщиной 2 ± 0,5 мм. Длина хирургических перчаток независимо от размера - 275 мм. На манжеточной части нанесена маркировка с указанием типа перчатки и номера (рис. 3.1).

Во время операций, перевязок, различных медицинских манипуляций применяют стерильные хирургические перчатки. Их надевают после обработки рук. При повторном использовании перчаток необходима их предстерилизационная очистка. После операции перчатки, не снимая с рук, отмывают от крови в проточной воде, просушивают полотенцем, снимают и замачивают при полном погружении в

Рис. 3.1. Перчатки хирургические (тип Б)

Таблица 3.1. Номера хирургических перчаток в зависимости от размеров рук

одном из следующих растворов: 1,5 % растворе «Биолота» при t° 40 °С (15 мин), 0,5 % растворе хлорамина Б, 1 % растворе дезоксона, 2,5 % растворе хлоргексидина в течение 30 мин. Затем их тщательно прополаскивают проточной водой, просушивают, раскладывают попарно и пересыпают пудрой, изготовленной на основе крахмала, изнутри и снаружи. Каждую перчатку заворачивают отдельно в марлевую салфетку и укладывают попарно в бикс. Стерилизуют перчатки в автоклаве под давлением 1 атм. при t° 110 °С в течение 45 мин. Они сохраняют стерильность при неоткрывавшейся крышке бикса в течение 3 сут. Автоклавировать перчатки следует не более 3 - 4 раз, так как в дальнейшем они теряют прочность. Возможна холодная химическая стерилизация перчаток в 6 % растворе перекиси водорода, подогретой до 50 °С (3 ч); 1 % растворе дезоксона при 18 °С (45 мин); 2 % растворе хлорамина Б (2 ч). Кроме того, возможна дезинфекция перчаток кипячением. Перчатки, загрязненные возбудителями столбняка или газовой гангрены, уничтожают.

В случае нарушения целости перчаток возникает угроза инфицирования раны. Поэтому при повреждении перчатки ее меняют, а руку обрабатывают 0,5 % водно-спиртовым раствором хлоргексидина.

В настоящее время наибольшее распространение получили перчатки одноразового использования, выпускаемые простерилизованными в герметичной заводской упаковке. Длительность их хранения во невс-

Рис. 3.2. Перчатки кольчужные

крытых пакетах до 1 года и более. В стоматологической практике (чаще амбулаторной) в качестве заменителя перчаток применяют пленкообразующие вещества, наносимые на руки (церигель). После завершения вмешательства пленку смывают спиртом.

При случайном повреждении кожи через перчатки (укол, резаная рана) возможно инфицирование (гепатит В, сифилис, ВИЧинфекция и др.). Избежать повреждений кожи можно с помощью специальных кольчужных перчаток (рис. 3.2). Кольчужные перчатки изготавливают из синтетического высокопрочного спектроволокна на лайкровой основе, они не содержат латекса и являются многоразовыми (стираются, дезинфицируются, стерилизуются).

Анатомические перчатки отличаются большей прочностью и толщиной (до 0,5 мм), а также более длинной манжеточной частью. Поверхность анатомических перчаток может быть как гладкой, так и текстурированной для надежного захвата и удержания стоматологического инструментария. Анатомические перчатки выпускаются опудренными, неопудренными, натурального цвета и окрашенные.

Латексные перчатки изготовляются из натурального высококачественного латекса. Применяются для выполнения медицинских манипуляций, требующих высокой степени защиты и комфорта рук в сочетании с оптимальным использованием инструментария. Латексные перчатки обеспечивают хорошую тактильную чувствительность и защиту от микроорганизмов, воды, а также слабых кислот и щелочей (рис. 3.3).

Нитриловые перчатки характеризуются низкой упругостью для уменьшения утомляемости рук, обладают высокой прочностью, более устойчивы к проколам и

Рис. 3.3. Перчатки латексные анатомические

Рис. 3.4. Перчатки нитриловые

Рис. 3.5. Перчатки виниловые

Рис. 3.6. Перчатки полиэтиленовые

порезам, чем перчатки из латекса и поливинилхлорида. Благодаря термоэластичному материалу хорошо облегают кисть руки. Нитриловые перчатки обеспечивают надежную защиту от микроорганизмов, воды, слабых кислот, щелочей и органических растворителей. Высокие прочностные характеристики и гипоаллергенность обусловливают широкое применение нитриловых перчаток в стоматологии, медицинских лабораториях, при риске развития аллергии на натуральный латекс, а также в случае необходимости использования перчаток без талька (рис. 3.4).

Виниловые перчатки изготовляются из винила, который не содержит протеины латекса, технология производства исключает использование химикатов. Материал перчатки гладкий, мягкий, обладает гипоаллергенными свойствами. Перчатки устойчивы к проколам и натяжению, легко надеваются и обеспечивают надежный захват медицинских инструментов. Применяются для изоляции рук при проведении диагностических исследований и для ухода за больными в стоматологии (рис. 3.5).

Полиэтиленовые перчатки обеспечивают защиту рук медперсонала от влаги, загрязняющих элементов и ряда агрессивных химических веществ. Область применения полиэтиленовых перча-

ток в стоматологии - технические процедуры (рис. 3.6).

3.1.2. Защитные маски

Маски предназначены для защиты органов дыхания медперсонала от патогенных микроорганизмов и капель жидкости, они также препятствуют микробной контаминации рабочего поля, задерживая бактерии, находящиеся в потоке выдыхаемого воздуха. Как правило, маски изготавливают из нетканого материала, не стесняющего дыхание и не вызывающего аллергических реакций. Производители выпускают двух- и трехслойные маски; трехслойные маски имеют коэффициент бактериальной фильтрации до 99 %. Для удержания на лице в зависимости от модели маски могут быть снабжены завязками или эластичными заушными фиксаторами (рис. 3.7).

Наилучшее прилегание маски обеспечивает расположенный в области переносицы проволочный носовой фиксатор. Ряд масок дополняется защитным экраном, который предохраняет глаза и лицо от попадания травмирующих частиц, а также биологических и агрессивных химических жидкостей. Поверхность экрана не запотевает и не создает бликов (рис. 3.8). Альтернативой маске служит респиратор, изготовляемый из нераздражающего кожу полипропилена (рис. 3.9).

Рис. 3.7. Защитные маски

Рис. 3.8. Маска с защитным экраном

Рис. 3.9. Респиратор

3.1.3. Защитные очки

Защитные очки и экран служат для защиты глаз от механических, термических повреждений, предохраняют от попадания на слизистую оболочку биоматериала и агрессивных химических веществ (рис. 3.10, 3.11). Конструкция защитных очков включает в себя оправу или корпус для удержания очковых линз в требуемом для эксплуатации положении и заушник или наголовную ленту для фиксации очков на голове.

Различают прилегающие очки - открытые и закрытые, т.е. соприкасающиеся с лицом частью или всем контуром корпуса, и неприлегающие, т.е. не соприкасающиеся с лицом по контуру корпуса (защитный лорнет, козырьковые и насадные очки). Закрытые очки по типу вентиляции делят на очки с прямой вентиляцией, если воздух попадает в подочковое пространство

Рис. 3.10. Защитный экран

Рис. 3.11. Защитные очки

Рис. 3.12. Защитные очки для работы с лазерными аппаратами

Рис. 3.13. Защитные очки для работы с гелиолампами

не меняя направления, и на очки с непрямой вентиляцией, в которых воздух меняет направление.

При работе с гелиолампами и лазерными аппаратами для защиты сетчатки глаза необходимо использовать очки со светофильтрами (рис. 3.12, 3.13).

3.2. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ

3.2.1. Лоток медицинский

Лоток предназначен для временного хранения инструментов на стоматологическом приеме (рис. 3.14).

Форма и размер лотка в зависимости от используемого инструментария могут варьироваться, наиболее часто используется лоток почковидной формы, также применяются прямоугольные лотки, которые могут быть снабжены крышкой (рис. 3.15). В клинике преимущественно используют лотки, изготовленные из нержавеющей стали, реже применяют пластмассовые лотки.

3.2.2. Диагностическое зеркало

Диагностическое зеркало позволяет проводить обследование полости рта в областях, не доступных для прямого наблюдения. При осмотре зеркало также служит для отведения и удержания мягких тканей и для проведения интраоральной фотосъемки. Конструкция зеркала включает зеркальное полотно с держателем и ручку (рис. 3.16 - 3.18).

Рис. 3.14. Лоток медицинский

Рис. 3.15. Лоток медицинский с крышкой

Рис. 3.16. Зеркальное полотно с держателем

Рис. 3.17. Ручки с различными вариантами эргономики

Рис. 3.18. Зеркала для внутриротовой фотосъемки

Рис. 3.19. Формы зеркального полотна

Выпускают зеркала неразборные (в цельнопластмассовом корпусе) и разборные с возможностью раздельной стерилизации и замены составных частей.

Для диагностики стоматологических заболеваний используют зеркала с различной формой, размером и увеличивающей способностью зеркального полотна (рис. 3.19). В большинстве случаев применяются круглые зеркала диаметром от 3 до 25 мм с увеличивающей способностью до 30 %. Некоторые зеркала снабжены подсветкой и нанесенной на ручку миллиметровой шкалой для измерения величины сагиттальной и вертикальной резцовой дизокклюзии.

3.2.3. Диагностический пинцет

При стоматологическом осмотре пинцет служит для внесения и удаления из полости рта различных вспомогательных и диагностических принадлежностей (ватные валики, артикуляционная бумага и т.д.), а также для определения подвижности зубов. В зависимости от проводимых манипуляций используют прямые пинцеты и изогнутые по плоскости (рис. 3.20, 3.21). Для надежного захвата и удержания предметов рабочая часть пинцета может быть снабжена алмазным напылением и насечками, ряд пинцетов имеют зажимной механизм (рис. 3.22).

Рис. 3.20. Пинцет прямой

Рис. 3.21. Пинцет изогнутый по плоскости

Рис. 3.22. Пинцет с зажимным механизмом

3.2.4. Диагностический зонд

Стоматологический зонд применяют для обследования фиссур, кариозных полостей, устьев корневых каналов, несъемных ортопедических и ортодонтических конструкций (рис. 3.23). В зависимости от характера и расположения кариозной полости используют прямой, или штыковид-

Рис. 3.23. Стоматологический зонд

ный, зонд и зонд с изогнутой рабочей частью; для определения краевого прилегания коронок применяют крючкообразный зонд (рис. 3.24).

Для диагностики нарушений зубодесневого соединения предназначены пуговчатые зонды с нанесенной на рабочую часть градационной миллиметровой шкалой. В зависимости от используемой классификации заболеваний пародонта применяют зонды с различным характером деления рабочей области (рис. 3.25). Пародонтологические зонды с серповидной рабочей частью предназначены для работы в области фуркации корней.

Рис. 3.24. Виды диагностических зондов

Рис. 3.25. Зонды для диагностики пародонтологических заболеваний

3.2.5. Диагностический шпатель

При осмотре челюстно-лицевой области диагностический шпатель необходим для отведения и удержания мягких тканей полости рта. Выпускают диагностические шпатели одноразовые, изготовленные из твердых пород древесины (рис. 3.26), и многоразовые - из нержавеющей стали.

Существуют различные конструкции диагностических шпателей: цельнометаллические, проволочные с насечками, изогнутые по ребру и прямые; для отведения языка применяют шпатели, изогнутые по плоскости (рис. 3.27 - 3.29).

Рис. 3.26. Деревянный шпатель

Рис. 3.27. Шпатель изогнутый по ребру

Рис. 3.28. Проволочный шпатель

Рис. 3.29. Шпатель для отведения языка

3.3. СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ НАКОНЕЧНИКИ

Стоматологический наконечник - это устройство, предназначенное для придания рабочему инструменту направленного движения определенной скорости.

Для правильной работы стоматологический наконечник должен полностью соответствовать приводу стоматологической установки. Различают приводы электрические и воздушные. На электрические приводы устанавливаются:

• щеточные и бесщеточные микромоторы

Рис. 3.30. Разъем МИДВЕСТ

Рис. 3.31. Разъем БОРДЕН

Рис. 3.32. Разъем БОРДЕН (3 отв.)

Рис. 3.33. Разъем МОРИТА

Рис. 3.34. Разъем СИМЕНС (4 отв.)

Рис. 3.35. Разъем ЙОШИДА

Рис. 3.36. Разъем МИДВЕСТ LUX

Рис. 3.37. Разъем МИДВЕСТ LUX USA

Рис. 3.38. Переходник МИДВЕСТ/

БОРДЕН

Рис. 3.39. Быстрый соединитель Unifix (Bien-Air Dental) для разъема

МИДВЕСТ

•  пьезоэлектрические скалеры

К воздушному приводу возможно присоединение следующих наконечников:

•  турбинные наконечники;

•  воздушные микромоторы;

•  наконечники со встроенными воздушными микромоторами;

•  профилактические наконечники;

•  воздушные скалеры;

•  наконечники для снятия коронок и мостов.

Соединительные элементы воздушных рукавов могут иметь различную конфигурацию, что имеет определяющее значение для подбора стоматологического наконечника. Наибольшее распространение получили разъемы МИДВЕСТ и БОРДЕН (2 отверстия) (рис. 3.30, 3.31). Реже используются разъемы БОРДЕН (3 отверстия), МОРИТА, СИМЕНС (4 отверстия) и ЙОШИДА (рис. 3.32 - 3.35). В некоторых разъемах предусмотрены отверстия для электроконтактов подсветки МИДВЕСТ LUX, МИДВЕСТ LUX USA (рис. 3.36, 3.37).

Для установки наконечника на рукав необходимо полное соответствие резьбовых соединителей рукава и наконечника (МИДВЕСТ/МИДВЕСТ и т. д.), в случае наличия разных типов разъемов применяются переходники с одного типа резьбового соединения на другое (рис. 3.38). Также возможно применение быстрых соединителей (рис. 3.39). Быстрые соединители выпускаются несколькими фирмами-производителями и предполагают использование наконечника аналогичной марки.

ВИДЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ НАКОНЕЧНИКОВ

3.3.1. Турбинные наконечники

Турбинный наконечник обеспечивает ротационное движение рабочего инструмента (бор с диаметром хвостовика 1,6 мм) со скоростью до 400 000 об/мин (рис. 3.40, 3.41).

Рис. 3.40. Турбинный наконечник

Рис. 3.41. Лабораторный турбинный наконечник

Принцип работы турбинного наконечника заключается в использовании потока сжатого воздуха для вращения расположенных внутри роторной головки воздушного ротора и цанги, закрепляющей бор.

Для классификации турбинных наконечников используют следующие технические характеристики:

1. Вид подшипника:

•  наконечники с шариковыми металлическими подшипниками;

•  наконечники с шариковыми керамическими подшипниками (обладают большей долговечностью по сравнению с металлическими подшипниками и лучшими шумовыми характеристиками);

•  наконечники с «воздушными» подшипниками (обеспечивают максимальную скорость вращения инструмента, недостаточно устойчивы к боковым нагрузкам на бор).

2. Система отведения обратного воздуха:

•  наконечники, имеющие канал для отведения обратного воздуха в стоматологическую установку (МИДВЕСТ);

•  наконечники, не имеющие канал для отведения обратного воздуха в стоматологическую установку (БОРДЕН; недостаток - обдувание руки через соединение наконечника с рукавом).

3. Система подведения охлаждающего спрея:

•  наконечники с раздельным подведением воды и воздуха

(МИДВЕСТ, БОРДЕН, 3 отв.);

•  наконечники с совместным подведением воды и воздуха

(БОРДЕН).

4. Система орошения рабочей области:

•  одноканальная подача спрея;

•  двухканальная подача спрея;

•  трехканальная подача спрея;

•  четырехканальная подача спрея.

5. Конструкция подсветки:

•  источник света находится в наконечнике;

•  источник света находится в рукаве стоматологической установки, в корпусе наконечника расположен световод:

- жесткий;

- волоконный.

6. Конструкция цанги наконечника:

•  кнопочная цанга (обеспечивает быструю замену рабочего инструмента, надежна при длительной эксплуатации наконечника);

•  винтовая цанга (зажимное устройство требует применения специального ключа, что увеличивает расход времени на замену инструмента);

•  фрикционная цанга (замена инструмента производится с помощью толкателя).

3.3.2. Микромоторы

Микромоторы служат для преобразования энергии воздушного потока или электроэнергии стоматологической установки в кинетическую энергию с последующей передачей вращательного движения на микромоторный наконечник (рис. 3.42).

Различают микромоторы воздушные, электрические щеточные и электрические бесщеточные. Основным конструктивным элементом всех видов микромоторов является ротор, от которого вращение через шкив передается на наконечник.

Принцип работы воздушного микромотора аналогичен принципу работы турбинного наконечника. Положительными свойствами воздушного микромотора являются: длительный режим непрерывной работы и высокая надежность конструкции, однако по сравнению с электрическими микромоторами сила резания и диапазон скорости вращения инструмента (4 000 - 25 000 об/мин) у воздушных микромоторов существенно меньше.

Конструкция электрических щеточных микромоторов включает угольные щетки, через которые электрический ток пос-

Рис. 3.42. Микромотор

тупает на проволочную обмотку ротора и создает магнитное поле, которое, в свою очередь, взаимодействуя с магнитным полем постоянных магнитов, установленных в корпусе микромотора, приводит ротор в движение. К недостаткам электрических щеточных микромоторов относится необходимость замены угольных щеток при износе 30 %, а также прерывистый режим работы для предупреждения перегрева микромотора. Вместе с тем электрические щеточные микромоторы обеспечивают точную настройку скорости вращения инструмента и возможность работы в широком диапазоне скоростей (1000 - 40 000 об/мин.).

В бесщеточных микромоторах вращение ротора достигается за счет создания переменного магнитного поля проволочной обмоткой, расположенной в корпусе микромотора. Бесщеточные электрические микромоторы, несмотря на высокую стоимость, являются оптимальным инструментом для проведения любых стоматологических работ, поскольку сочетают в себе положительные свойства воздушных и электрических щеточных микромоторов и в некоторых случаях (препарирование с высокой мощностью) являются альтернативой турбинным наконечникам (мощность турбинных наконечников - до 17 Вт, электрических микромоторов - до 50 Вт).

Существует несколько видов соединений микромоторов с микромоторными наконечниками:

1. ИНТРА (имеет наибольшее распространение)

2. Е СТАНДАРТ.

3. ДОРИО (соединение с жестким рукавом).

4. СИМЕНС.

5. Соединение для профилактических насадок.

3.3.3. Микромоторные наконечники

Микромоторные наконечники служат для преобразования вида и скорости движения, которые им сообщают микромоторы, и передачи этого движения на рабочий инструмент.

Микромоторные наконечники преобразуют вращательное движение микромотора в:

•  возвратно-поступательное движение (наконечники для эндодонтии);

•  поворотно-колебательное движение (наконечники для профилактики);

•  вибрационное движение (наконечники для конденсации амальгамы);

•  Сохраняют вращательное движение.

В зависимости от вида наконечника скорость движения:

•  увеличивается (повышающие наконечники, красная маркировка);

•  уменьшается (понижающие наконечники, зеленая маркировка);

•  не изменяется (синяя маркировка).

По наличию и способу подачи охлаждающего спрея микромоторные наконечники подразделяются на:

•  наконечники с внешним подключением к каналу спрея;

•  наконечники с внутренним каналом спрея;

•  наконечники без спрея.

Система подсветки микромоторных наконечников аналогична системе подсветки турбинных наконечников. Конструкция цанги крепления инструмента может различаться:

•  кнопочная цанга;

•  рычажная цанга;

•  фрикционная цанга;

•  поворотная цанга

•  толкатель Бравера.

Существуют наконечники для работы с борами с диаметром хвостовика 1,6 мм и 2,35 мм. Ряд производителей выпускает составные микромоторные наконечники, у которых в сменной головке происходит дополнительное видоизменение скорости и направления движения инструмента (рис. 3.43).

По форме корпуса различают прямые и угловые микромоторные наконечники. Наконечники для специальных видов работ могут иметь некоторые конструктивные отличия (профилактические наконечники, эндодонтические наконечники, наконечники для конденсации амальгамы, наконечники для работы сепарационными дисками и т.д. (рис. 3.44 - 3.51).

Некоторые производители выпускают микромоторные наконечники со встроенными воздушными микромоторами; диапазон скороститаких наконечников составляет от 3500 до 35 000 об/мин, что несколько выше, чем у обычных микромоторов. Как правило, наконечники со встроенными микромоторами комплектуются сменными головками,

Рис. 3.43. Микромоторный наконечник со сменными головками

Рис. 3.44. Прямой наконечник

Рис. 3.45. Лабораторный прямой наконечник

Рис. 3.46. Прямой хирургический наконечник

Рис. 3.47. Прямой хирургический наконечник с изогнутым корпусом

Рис. 3.48. Угловой наконечник

Рис. 3.49. Угловой наконечник для работы профилактическими насадками

Рис. 3.50. Угловой наконечник для эндодонтии

Рис. 3.51. Угловой наконечник для имплантологии

Рис. 3.52. Микромоторный наконечник со встроенным воздушным микромотором и сменной головкой

Рис. 3.53. Скалер

что делает данный вид наконечников экономичным и удобным в работе (рис. 3.52).

3.3.4. Наконечники для снятия зубных отложений

1. Скалер (рис. 3.53). Принцип работы скалера заключается в создании на центральной оси, расположенной в корпусе наконечника, колебаний высокой частоты с последующей передачей ультразвуковой волны на сменную насадку. В зависимости от способа генерации ультразвуковой волны различают скалеры пьезоэлектрические и воздушные.

•  В пьезоэлектрических скалерах ультразвуковые колебания создаются за счет подачи на пьезоэлектрический элемент переменного электрического тока, при этом насадка совершает колебания в одной плоскости с частотой до 35 000 Гц.

•  В воздушных скалерах ультразвуковые колебания возникают при опосредованном действии воздушного потока на центральную ось, которая сообщает круговые колебания насадке. Частота колебаний насадки в воздушных скалерах меньше, чем в пьезоэлектрических и составляет 7000 Гц.

Помимо снятия назубных отложений, скалеры также используют для пломбирования корневых каналов при резекции верхушки корня, препарирования аппроксимально расположенных кариозных полостей и постановки вкладок и внутриканальных штифтов.

2. Насадки, формирующие водно-порошковую струю высокого давления (рис. 3.54). Профилактический эффект данного типа наконечников достигается за счет механического удаления зубного налета направленным потоком воды, содержащей взвесь абразивных частиц. Полирующие насадки также можно применять для препарирования

Рис. 3.54. Насадка для удаления зубных отложений водно-порошковой струей

Рис. 3.55. Автономный эндодонтический наконечник

поверхностно расположенных кариозных полостей и для нанесения шероховатости на поверхности для повышения их адгезивных свойств.

3.3.5. Автономные наконечники для проведения специальных видов работ

Автономные наконечники снабжены электронными блоками управления, которые позволяют программировать движение рабочего инструмента. Наличие специальных программ и дополнительных настроек повышает скорость и надежность проводимых манипуляций.

1. Наконечники для эндодонтии (рис. 3.55). Применение автономных эндодонтических наконечников существенно снижает риск заклинивания и поломки эндодонтического инструмента в канале. При возникновении чрезмерного сопротивления наконечник останавливает движение инструмента и включает обратное вращение. Некоторые модели наконечников имеют функцию апекслокатора, что позволяет ограничить рабочую длину инструмента и предупредить травму периодонта.

2. Наконечник и аппарат для пломбирования корневых каналов гуттаперчей (рис. 3.56). Наконечник служит для проведения трехмерной обтурации каналов гуттаперчевыми штифтами

методом вертикальной конденсации. Последовательное уплотнение гуттаперчи производится специальной насадкой - плаггером. Конструкция наконечника предусматривает быстрое разогревание и охлаждение плаггера до необходимой температуры, при этом нагрев начинается с острия инструмента, что сводит к минимуму риск термической травмы периодонта. Применение наконечника сокращает время лечебных манипуляций и улучшает прогноз лечения, обеспечивая надежное заполнение гуттаперчей апикальной дельты и латеральных корневых каналов.

3. Наконечник и аппарат для стоматологической хирургии и имплантологии (рис. 3.57). В клинике хирургической стоматологии автономные наконечники используют для нарезки резьбы имплантатов, постановки и удаления имплантатов, а также для удаления третьих моляров и полировки кости.

3.3.6. Наконечники

и аппараты для диагностики

стоматологических

заболеваний

1. Наконечники и аппараты для проведения электроодонтодиагностики (рис. 3.58). Конструкция аппарата для электроодонтодиагностики включает генератор электрического тока силой 2 - 200 мкА и наконечник-электрод с

Рис. 3.56. Наконечник и аппарат для пломбирования корневых каналов гуттаперчей

Рис. 3.57. Наконечник (а) и аппарат (б) для стоматологической хирургии и имплантологии

Рис. 3.58. Наконечник и аппарат для проведения электроодонтодиагностики

устройством для замыкания/раз- мыкания цепи.

Методика электроодонтодиагностики основана на определении порогового возбуждения болевых и тактильных рецепторов пульпы зуба постоянным электрическим током низкой интенсивности. При патологических процессах в зубных тканях и периодонте происходит изменение порога возбудимости нервных рецепторов пульпы как вследствие прямого поражения, так и в результате вторичных атрофических процессов. Электроодонтодиагностика является единственным неинвазивным методом, дающим представление о качественных нарушениях в пульпе зуба, что позволяет использовать полученные данные в дифференциальной диагностике стоматологических заболеваний и при контроле за эффективностью проводимого лечения. Электроодонтодиагностику проводят при глубоком кариесе, пульпите, периодонтите, пародонтозе, радикулярной кисте, травме зубов и челюстей, неврите лицевого и тройничного нервов и ортодонтических вмешательствах.

Некоторые аппараты для электроодонтодиагностики имеют режим электрообезболивания, которое достигается за счет эффекта электротона - блокады передачи болевого импульса по афферентным путям в центральную нервную систему. Электрообезболивание показано при препарировании кариозной полости, вскрытии полости зуба и обтачивании зубов под протетические конструкции.

2. Наконечник и аппарат для определения подвижности зубов (Periotest) (рис. 3.59). Аппарат

Рис. 3.59. Наконечник и аппарат для определения подвижности зубов

был разработан для определения степени подвижности зубов и имплантатов; с его помощью можно получить объективную и точную информацию о состоянии пародонта и характере остеоинтеграции имплантата. Наконечник аппарата имеет управляемую компьютером плавающую головку, которая осуществляет перкуссию зуба (имплантата) с частотой 4 удара в секунду, при этом измеряется время контакта наконечника с зубом (имплантатом) и рассчитывается амортизирующий эффект пародонта. Применение данного аппарата позволяет проводить раннюю диагностику заболеваний пародонта, составлять прогноз устойчивости имплантата и выявлять окклюзионные нарушения, что делает аппарат востребованным в клинике хирургической, терапевтической стоматологии и ортодонтии.

3. Наконечник и аппарат для диагностики заболеваний пародонта (Florida Probe) (рис. 3.60). Аппарат представляет собой компьютерный аналитический комплекс с управляемым электроникой наконечником-зондом. В процессе обследования аппарат позволяет с высокой точностью определить:

- глубину пародонтального кармана;

- состояние костной ткани в области фуркаций;

- подвижность зубов;

- величину рецессии десны;

- наличие кровотечения в пародонтальном кармане;

- наличие поддесневого зубного налета.

Важной особенностью системы является создание и ведение индивидуальной пародонтологической карты больного, в которой отмечаются динамические изменения исследуемых параметров, что позволяет при необходимости скорректировать план лечебных мероприятий.

3.3.7. Многофункциональные наконечники «вода-воздух-спрей»

Тактика стоматологического лечения в большинстве случаев требует применения наконечников с функцией воздушного и водяного шприца. Качественное орошение и высушивание зоны пре-

Рис. 3.60. Наконечник для диагностики заболеваний пародонта

Рис. 3.61. Многофункциональный наконечник «вода-воздух-спрей» с подсветкой

Рис. 3.62. Наконечник для фотополимеризации светоотверждаемых стоматологических материалов

парирования является условием эффективности проводимых манипуляций. Многие наконечники для создания оптимальной температуры среды и повышения визуального контроля комплектуются системами подогрева и точечной подсветки рабочей области (рис. 3.61).

3.3.8. Наконечники для фотополимеризации светоотверждаемых материалов

Светодиодные наконечники предназначены для полимеризации светоотверждаемых стоматологических материалов, содержащих в своем составе камфорохиноны (композиты, иономеры, бондинги, силанты, праймеры), а также для проведения гелиохимического отбеливания зубов с помощью геля на основе гидроген пероксида (рис. 3.62).

Световая энергия генерируется светодиодом, дающим холодный синий свет с длиной волны от 430 до 490 нм, который по световоду направляется на рабочую поверхность. Операционный контроль и программирование режимов работы осуществляет электронный микропроцессор, задающий временные интервалы рабочих циклов. Галогеновые лампы применяются в различных областях стоматологии для проведения

прямых реставраций, шинирова-

ния, фиксации вкладок, коронок и ортодонтической аппаратуры.

3.3.9. Наконечник для снятия ортопедических конструкций

Наконечник предназначен для неразрушаемого снятия коронок, мостовидных протезов и других несъемных ортопедических конструкций. Устанавливается нако-

Рис. 3.63. Наконечник для снятия ортопедических конструкций

Рис. 3.64. Лазерный наконечник и аппарат

нечник на воздушный привод; для закрепления протетических конструкций используются специальные щипцы, скобы и петли (рис. 3.63). По сравнению с бесприводными инструментами машинный наконечник более эффективен, поскольку позволяет контролировать процесс дезинтеграции и обладает большей мощностью.

3.3.10. Лазерные наконечники и аппараты

Принцип действия лазерного аппарата заключается в генерации лазерного излучения определенной длины волны, которое по оптоволоконному световоду передается в наконечник, где преобразуется в направленный луч (рис. 3.64). Под воздействием лазерного луча происходит испарение молекул воды, что приводит к резкому увеличению объема и разрушению ткани. Лазерный луч избирательно взаимодействует с молекулами воды, не повреждая биополимеры и не вызывая побочных эффектов.

Лазерные наконечники позволяют проводить безболезненную и точную диагностику и лечение

таких труднораспознаваемых патологических изменений эмали, как деминерализация и фиссурный кариес. Также лазерные аппараты применяются для иссечения участков слизистой оболочки, удаления имплантатов, девитализации пульпы и остановки кровотечения.

3.3.11. Наконечники и аппараты для проведения криодеструкции

В работе криохирургических аппаратов используется эффект Джоуля-Томпсона: резкое охлаждение находящегося под высоким давлением газа при протекании через узкое сопло (рис. 3.65). В качестве криоагентов приме-

Рис. 3.65. Наконечник и аппарат для проведения криодеструкции

няют закись азота (N₂O) и диоксид углерода (CO₂), которые обеспечивают замораживание тканей до температуры -180 °С. Охлаждение тканей производится с высокой скоростью, что создает минимальные переходные зоны между некротизированной и живой тканью, вследствие чего раневая поверхность подвергается быстрой эпителизации. Дополнительным преимуществом криодеструкции является гемостатическое, иммуностимулирующее и антисептическое действие низких температур, которое существенно снижает риск развития осложнений в послеоперационном периоде.

Рис. 3.66. Наконечник и аппарат для проведения электрокоагуляции

3.3.12. Наконечники и аппараты для проведения электрокоагуляции

Для проведения электрокоагуляции используют высокочастотные токи, которые вызывают необратимое свертывание белков и разрушение тканей (рис. 3.66). При воздействии тока высокой частоты коагуляции подвергаются все слои ткани, происходит свертывание крови, тромбирование сосудов и остановка кровотечения, что снижает риск инфицирования раны.

Электрокоагуляторы, благодаря возможности достижения различных хирургических эффектов (коагуляция, электроразрезание, высушивание тканей) и атравматичности вмешательства, находят все большее применение в различных областях стоматологии: хирургии, пародонтологии, ортодонтии. С помощью электрокоагуляции проводят гингивэктомию, френуло- и вестибулопластику, обнажение ретенированных зубов и дренаж абсцессов; электрокоагуляторы также применяют для проведения биопсии. Необходимым условием работы электрокоагулятора является хороший дренаж полости рта и отсутствие в зоне операции металлических конструкций.

3.3.13. Наконечник и аппарат для бесконтактного лечения кариеса озоном

Озон обладает выраженным бактерицидным действием по отношению ко многим видам микроорганизмов, вызывающих кариес. При

Рис. 3.67. Наконечник и аппарат для лечения кариеса озоном

лечении поверхностного кариеса 20-секундная экспозиция озона позволяет добиться гибели 99,9 % кариесогенных бактерий. Применение данного аппарата показано при лечении кариеса у детей дошкольного и младшего школьного возраста, поскольку лечение проходит быстро и безболезненно (рис. 3.67).

3.3.14. Наконечники и аппарат ультразвукового излучения низкой частоты

Аппарат предназначен для профилактики и лечения заболеваний зубочелюстной системы путем контактного и опосредованного (через консистентные лекарственные средства) воздействия энергии низкочастотных ультразвуковых колебаний на патологически измененные ткани (рис. 3.68). В состав аппарата входят генератор, акустический узел, преобразующий электрические колебания ультразвуковой частоты в механические колебания, и титановые наконечники-волноводы с рабочими окончаниями различных конфигураций.

Высокая эффективность низкочастотного ультразвука, связанная со снижением обсемененности патологического очага и импрегнацией лекарственных препаратов в глубь тканей, позволяет применять данный аппарат при лечении заболеваний тканей пародонта, слизистой оболочки полости рта, артритах височно-нижнечелюстного сустава, невралгии тройничного нерва и в ряде других случаев.

Рис. 3.68. Наконечники и аппарат ультразвукового излучения низкой частоты

3.4. РОТАЦИОННЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Ротационные стоматологические инструменты, к которым относят боры, фрезы, диски, абразивные головки, полиры и специальные инструменты, используют в клинической и лабораторной практике для высокоскоростной обработки твердых и, в ряде случаев, мягких тканей челюстно-лицевой области, а также для придания необходимого размера, формы и рельефа поверхности стоматологическим конструкциям (табл. 3.2).

В корпусе ротационного инструмента выделяют хвостовик, служащий для закрепления инструмента в стоматологическом наконечнике, и рабочую часть (рис. 3.69).

Классификацию ротационных инструментов регламентирует международная система стандартов - ISO. Согласно системе ISO, групповая принадлежность инструмента определяется следующими признаками:

•  Тип материала, покрывающего рабочую часть инструмента.

•  Длина хвостовика и вид соединения хвостовика с наконечником.

•  Форма рабочей части инструмента.

•  Абразивностьматериалаили тип нарезки зубьев рабочей части.

•  Наибольший диаметр рабочей части инструмента.

Рис. 3.69. Конструкция ротационного инструмента

Таблица 3.2. Область применения стоматологических инструментов

3.4.1. Тип материала, покрывающего рабочую часть инструмента

Алмазное зерно

Для покрытия стоматологических инструментов используют как природные технические алмазы, так и синтетическую алмазную крошку. Натуральные алмазы по сравнению с синтетическими обладают более правильной кристаллической решеткой, что делает их устойчивыми к истиранию и скалыванию. Для соединения алмазных зерен со стальной заготовкой используют металлическую связку, которую наносят методами:

а) гальванизации,

б) спекания.

Гальваническая заливка обеспечивает хорошее закрепление абразивных гранул и прецизионную работу инструмента за счет снижения радиального биения. Важной характеристикой инструмента является равномерность погружения алмазных зерен в заливку. При неравномерном погружении поверхность инструмента быстро теряет часть абразивных частиц и забивается стружкой, что снижает срок службы инструмента. Для повышения режущей эффективности и снижения теплообразования применяют одноуровневое алмазное покрытие, при котором алмазные зерна одинаково погружены в заливку и равномерно распределены по поверхности рабочей части инструмента.

Методом спекания производят высокоабразивные инструменты, предназначенные для проведения зуботехнических работ. В качестве связующего элемента используют железо-марганцевый сплав (инструменты для обработки керамики) и бронзу (инструменты для обработки металлов).

Для предотвращения загрязнения рабочей поверхности некоторые производители покрывают алмазные инструменты слоем нитрита титана (рис. 3.70).

При высокоскоростном препарировании для предупреждения термического ожога пульпы зуба и быстрого очищения рабочей поверхности используют алмазные турбоинструменты (боры, фрезы, диски). Рабочая часть таких инструментов имеет бороздки, по которым в зону препарирования поступает охлаждающая жидкость (вода). Бороздки наносят-

Рис. 3.70. Алмазный бор с покрытием из нитрита титана

ся в виде правоили левозакрученной спирали (для правшей и левшей), а также применяется ромбовидная насечка (рис. 3.71 - 3.73).

Алмазное покрытие дисков в зависимости от области применения инструмента и площади обрабатываемой поверхности может быть одно- и двусторонним, периферийным и сплошным (рис. 3.74, 3.75).

Алмазную крошку используют преимущественно для покрытия боров, фрез и сепарационных дисков; иногда мелкозернистую алмазную насыпку добавляют в полирующие инструменты для придания им абразивных свойств (рис. 3.76).

Рубиновое зерно

Инструменты с рубиновой крошкой предназначены для завершающей обработки стоматологических изделий из пластмассы (рис. 3.77). Связующим элементом в них, как и в алмазных инструментах, служит металл. Преимуществом рубиновых финиров является отсутствие

Рис. 3.71. Алмазный бор со спиралевидной насечкой

видной насечкой

Рис. 3.73. Алмазный диск со спиралевидной насечкой

Рис. 3.74. Алмазный диск со сплошным покрытием

Рис. 3.75. Алмазный диск с периферийным покрытием

Рис. 3.76. Полирующие инструменты с алмазной крошкой

Рис. 3.77. Инструменты с рубиновой крошкой

эффекта разогревания поверхности, что позволяет проводить точную корректировку пластмассовых протезов без деформации конструкции.

Твердосплавное покрытие

Твердосплавное покрытие для стоматологических боров и фрез получают методом порошковой металлургии путем сплавления твердых веществ, главным образом, карбида вольфрама со свя-

зующими металлами (кобальт). Для формирования режущих граней применяют управляемую компьютером алмазную фрезерную головку, что позволяет добиться хорошей центровки инструмента и симметричности расположения зубьев нарезки (рис. 3.78).

Ассортимент твердосплавных боров и фрез представлен двумя группами инструментов:

а) инструменты, целиком выполненные из твердосплавного материала - наиболее устойчивы к экстремальным нагрузкам;

б) инструменты из высокопрочной стали с рабочей частью из твердосплавного материала - менее долговечны, имеют ограниченные показания к применению.

В зависимости от назначения инструмента количество, величина и геометрия лезвий нарезки может варьироваться. Наиболее часто используются следующие типы нарезки (рис. 3.79).

Твердосплавные инструменты применяются в клинической и лабораторной практике для препарирования твердых тканей зуба, разрезания и шлифовки керамики, гипса, пластмасс, сплавов благородных металлов, титана и других твердых материалов.

Рис. 3.78. Твердосплавный бор

Рис. 3.79. Типы нарезки твердосплавных инструментов

Выбор инструмента для проведения различных манипуляций определяется как конфигурацией нарезки, так и количеством режущих лезвий рабочей части. Выпускают инструменты с количеством граней от 6 до 30; для грубой обработки используют боры и фрезы с наименьшим числом зубцов, для финишной обработки, для предотвращения растрескивания материала - с большим числом зубцов.

Стальное покрытие

Стальные ротационные инструменты изготавливают из легированной вольфрам-ванадиевой стали или закаленной нержавеющей стали (рис. 3.80). Формирование режущих граней

производят методом штамповки, для создания сложной текстуры рабочей поверхности используют технику фрезерования.

Стальные боры и фрезы по сравнению с алмазными и твердосплавными инструментами обладают меньшей прочностью и долговечнос-

Рис. 3.80. Стальной бор

Рис. 3.81. Стальной бор с внутренней системой охлаждения

тью, в связи с чем в клинической и лабораторной практике их применяют в основном для обработки мягких материалов. На стоматологическом приеме инструменты из медицинской стали используют для препарирования костной ткани, удаления размягченного дентина, коррекции съемных пластмассовых протезов и ортодонтических аппаратов; в зуботехнических лабораториях стальные легированные инструменты служат для разрезания гипса, пластмасс и предварительного шлифования металлических конструкций.

Для проведения хирургических вмешательств с целью предупреждения термического ожога костной ткани профессором Kirschner были предложены стальные ротационные инструменты с системой внутреннего охлаждения (рис. 3.81). В борах и фрезах данной конструкции охлаждающая жидкость из наконечника поступает в канал, расположенный в корпусе инструмента, и распыляется через систему форсунок на рабочей части.

Корундовое зерно

Корунд (Al₂O₃) используется в качестве абразивной добавки в инструментах, предназначенных для завершающей обработки стоматологических материалов (рис. 3.82). В зависимости от абразивности зерна инструменты с корундовой насыпкой применяются как для предварительной обработки поверхности (абразивы), так и для финишного

Рис. 3.82. Инструменты с корундовой насыпкой

Рис. 3.83. Инструменты с силикон-карбидной насыпкой

шлифования (полиры). Связующим и формообразующим элементом в корундовых инструментах служит керамическая масса, которая может различаться по степени жесткости. Для фиксации зерен абразива в корундовых сепарационных дисках используют синтетические смолы, в полирующих инструментах применяется эластичная силиконовая связка.

Инструменты с корундовой насыпкой предназначены для обработки металлических конструкций, реставраций из амальгамы и благородных металлов, а также для завершающей отделки изделий из акрила.

Силикон-карбидное зерно

Инструменты с рабочей частью из силикон-карбида (SiC) с различной степенью зернистости насыпки применяются в клинической и лабораторной практике в виде абразивов и полиров для нивелирования и шлифования стоматологических конструкций (рис. 3.83). Связующим матриксом в силикон-карбидных инструментах, как и в корундовых инструментах, служат керамика, силикон и синтетические смолы, в некоторых инструментах также используется мягкая магнезитная

связка. Силикон-карбидные инструменты применяются для обработки зубных тканей, керамики, металлических сплавов и акриловых пластмасс.

Покрытие из песчаника

Абразивные камни из песчаника (SiO₂) в составе синтетичес-

Рис. 3.84. Инструменты с песчаной насыпкой

Рис. 3.85. Инструменты с силиконовым покрытием

кого связующего материала выпускаются с мелкозернистой и среднезернистой силикатной насыпкой - для финишного полирования, и крупнозернистой насыпкой - для предварительной обработки. Инструменты из песчаника преимущественно используются в лабораторной практике для шлифования изделий из пластмассы, металлических конструкций и композитов (рис. 3.84).

Силиконовое покрытие

Инструменты с силиконовым покрытием изготавливают на основе высокомолекулярных кремнийорганических соединений с общей химической формулой [-O-Si(R₂)-O-]_n. Силиконовые резины не токсичны, устойчивы к агрессивным химическим средам и термически резистентны, что позволяет применять силиконовые полиры как на стоматологическом приеме, так и в зуботехнической лаборатории (рис. 3.85, 3.86). Область применения силиконовых инструментов: окончательная обработка керамики, благородных и неблагородных металлов, реставраций из композитов и амальгамы, удаление зубного налета и полирование эмали.

Рис. 3.86. Силиконовые полиры для удаления зубного налета

Рис. 3.87. Инструменты с резиновым покрытием

Рис. 3.88. Инструмент с керамическим покрытием рабочей части

Резиновое покрытие

Рабочая часть резиновых полиров представлена высококачественным вулканизированным термо- и износостойким каучуком (рис. 3.87). Резиновые полиры применяются на завершающих этапах обработки металлических конструкций из хромокобальтовых сплавов, титана и сплавов благородных металлов.

Керамическое покрытие

Инструменты с керамическим покрытием рабочей части предназначены для высокоскоростной обработки мягких тканей полости рта (рис. 3.88). Резекция тканей сопровождается эффектом коагуляции, что снижает кровотечение в зоне препарирования. Керамический триммер используют для удаления гиперплазированной десны, обнажения ретенированных зубов и отделения межкорневых грануляций; также данный инструмент применяется в ортопедической стоматологии для открытия зубодесневой борозды при снятии оттисков.

Инструменты, используемые совместно с полировочными пастами

Рабочая часть таких инструментов не имеет собственного абразивного покрытия и требует применения полировочных паст (пасты с алмазной крошкой, паста ГОИ и др.). Для изготовления рабочей части используют

следующие материалы:

а) натуральные ткани и полимеры (рис. 3.89 - 3.98);

б) синтетические полимеры (рис. 3.99 - 3.100);

в) металлическую проволоку

(рис. 3.101).

Полирующие щетки и диски применяются для окончательной обработки изделий из керамики, сплавов благородных и неблагородных металлов, композитов и пластмасс.

Рис. 3.89. Фланелевый многослойный диск

Рис. 3.90. Ситцевый многослойный диск

Рис. 3.91. Замшевый многослойный диск

Рис. 3.92. Фетровый фильц

Рис. 3.93. Щетка из козьего ворса

Рис. 3.94. Щетка из конского ворса

Рис. 3.95. Щетка из льняной пряжи

Рис. 3.96. Щетка из шерстяной пряжи

Рис. 3.97. Щетка из хлопковой пряжи

Рис. 3.98. Складчатый суконный диск

Рис. 3.99. Щетка из искусственной щетины

Рис. 3.100. Нейлоновые щетки

Рис. 3.101. Щетки из металлической проволоки: а - медная проволока б - стальная проволока в - серебряная проволока

3.4.2. Длина хвостовика и вид соединения хвостовика с наконечником

Конструкция хвостовика ротационного инструмента определяется видом зажимного устройства стоматологического наконечника. В зависимости от типа соединения различают три основных группы инструментов:

- инструменты, предназначенные для работы с турбинными наконечниками;

- инструменты, предназначенные для работы с угловыми наконечниками;

- инструменты, предназначенные для работы с прямыми наконечниками.

Инструменты, предназначенные для работы с турбинными наконечниками

Хвостовик турбинных инструментов не имеет ретенционнных пунктов; фиксация инструмента обеспечивается за счет точного при-

Рис. 3.102. Конструкция хвостовика турбинного инструмента

Рис. 3.103. Инструменты с закругленной (а) и плоской (б) торцевой частью хвостовика

легания хвостовика инструмента к зажимной цанге наконечника (рис. 3.102).

Хвостовик инструментов, предназначенных для работы с турбинными наконечниками, имеет стандартный диаметр - 1,60 мм; длина хвостовика в зависимости от назначения инструмента может различаться. Наибольшее распространение получили инструменты длиной 19 и 21 мм, в детской стоматологии для препарирования молочных зубов используются укороченные инструменты длиной 16 мм; сверхдлинные инструменты (25 и 30 мм) в основном применяются в хирургической практике.

Торцевая часть турбинных инструментов может быть закругленной и плоской, в клиническом применении более удобен закругленный хвостовик, который облегчает закрепление инструмента в цанге наконечника (рис. 3.103).

Инструменты, предназначенные для работы с угловыми наконечниками

Фиксация инструментов в угловом наконечнике достигается за счет замкового соединения зажимного рычага с хвостовиком, имеющим ограненную торцевую часть с насечкой (рис. 3.104). Для работы с угловыми наконечниками применяются инструменты с универсальной

конструкцией хвостовика диаметром 2,35 мм. Длина инструмента определяется видом проводимых манипуляций и может составлять 15, 22, 26, 28, 34 мм.

Рис. 3.104. Конструкция хвостовика инструмента для углового наконечника

Инструменты, предназначенные для работы с прямыми наконечниками

В прямых наконечниках закреплению инструмента способствует сила трения, возникающая при сдавлении хвостовика поворотным зажимным механизмом (рис. 3.105). Диаметр хвостовика, как правило, составляет 2,35 мм, в ряде случаев применяются инструменты с диаметром хвостовика 3,00 мм (зуботехнические фрезы). Наибольшую длину имеют хирургические инструменты: 65, 70 мм, в терапевтической и ортопедической стоматологии применяются инструменты длиной от 44,5 до 53 мм, а также ультракороткие инструменты длиной 32 мм.

Некоторые инструменты (сепарационные и абразивные диски, профилактические полиры) выпускаются без крепежного элемента и требуют применения специальных держателей, которые соответствуют хвостовику инструментов для прямого и углового наконечника (рис. 3.106 - 3.108).

В случае необходимости использования турбинных инструментов на малых оборотах и для рационального сокращения количества инструментов в клинике применяются адаптеры для прямого и углового наконечника (рис. 3.109, 3.110). Переходники снабжены фиксирующим зажимом, который предупреждает радиальное биение и позволяет производить быструю замену инструмента.

Рис. 3.105. Конструкция хвостовика инструмента для прямого наконечника

Рис. 3.106. Дискодержатель для углового наконечника

Рис. 3.107. Держатель полиров для углового наконечника

Рис. 3.108. Дискодержатели для прямого наконечника

Рис. 3.109. Адаптер для углового наконечника

Рис. 3.110. Адаптер для прямого наконечника

3.4.3. Форма рабочей части инструмента

Многообразие вариантов строения рабочей части ротационных инструментов обусловлено широким спектром стоматологических клинических и лабораторных процедур. Большое число модификаций рабочей части также объясняется сложным рельефом обрабатываемых поверхностей и наличием у врачей-стоматологов и зубных техников индивидуальных предпочтений в выборе ротационного инструмента при выполнении стандартных манипуляций.

Наибольшей вариабельностью формы рабочей части обладают турбинные инструменты (до 60 видов); инструменты, предназначенные для работы с прямыми и угловыми наконечниками, имеют, как правило, аналогичное строение рабочей части. Типовые формы рабочей части и область применения стоматологических боров, фрез, дисков, абразивов и полиров представлены в табл. 3.3 - 3.5.

3.4.4. Абразивность материала или тип нарезки зубьев рабочей части

Абразивные свойства инструмента в зависимости от материала рабочей части определяются размером зерен насыпки или величиной и количеством зубьев нарезки.

• Алмазные инструменты. Для изготовления алмазных инструментов используют гранулы размером от 8 до 180 мкм. Согласно ISO, различают шесть степеней зернистости алмазного абразива. Каждой группе соответствует определенный цветовой код, который в виде риски наносится на хвостовик инструмента (табл. 3.6). Некоторые производители маркируют инструменты в соответствии со стандартами страны-изготовителя, которые могут отличаться от стандартов ISO.

Таблица 3.3. Форма рабочей части и область применения стоматологических боров и фрез

Продолжение таблицы 3.3

Окончание таблицы 3.3

Таблица 3.4. Форма рабочей части и область применения абразивных инструментов и полиров

Окончание таблицы 3.4

Таблица 3.5. Форма рабочей части и область применения сепарационных дисков

Окончание таблицы 3.5

Таблица 3.6. Градация алмазных инструментов в зависимости от зернистости абразива

Таблица 3.7. Градация стальных и твердосплавных инструментов в зависимости от типа и абразивности нарезки

• Стальные и твердосплавные инструменты. Абразивность данной группы инструментов зависит от величины и количества режущих граней рабочей поверхности. Инструменты для предварительной обработки характеризуются меньшим количеством и крупным размером лезвий нарезки, инструменты для финишной обработки - меньшим размером и более частым расположением лезвий. Цветовое кодирование стальных и твердосплавных инструментов учитывает как тип нарезки, так и абразивность инструмента (табл. 3.7). Абразивность инструментов с насыпкой из силикон-карбида, корунда и песчаника определяется комбинацией свойств связующего вещества и размером гранул абразива. Полиры и абразивы, предназначенные для обработки определенного вида материала (титан, благородные металлы, керамика и т. д.), могут иметь окрашенную рабочую часть в соответствии с классификацией фирмы-производителя.

3.4.5. Наибольший диаметр рабочей части инструмента

Ротационные инструменты, как правило, имеют сложную форму рабочей части, в связи с этим в качестве системного параметра для определения размера инструмента указывают наибольший диаметр рабочей части. Диаметр может быть рассчитан как в дюймах, так и в миллиметрах; максимальный диаметр рабочей части большинства инструментов составляет от 0,5 до 30 мм.

3.5. ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Стандартизацию эндодонтических инструментов, применяемых для обработки и пломбирования корневых каналов, проводят в соответствии с требованиями Технического Комитета ISO. В основу классификации ISO положены следующие характеристики инструмента:

•  материал рабочей части;

•  тип хвостовика или ручки;

•  рабочая длина инструмента;

•  диаметр инструмента;

•  тип инструмента.

3.5.1. Материал рабочей части

Сталь

Для изготовления эндодонтических инструментов используют биологически инертную оксидированную хромоникелевую сталь. Максимальной режущей эффективностью и устойчивостью к деформации обладает порошковая сталь, полученная путем мелкодисперсного распыления в вакууме. Данная технология исключает попадание микрообъемов воздуха в материал, что гарантирует формирование гомогенной структуры металла. В зависимости от способа нанесения режущих граней (скручивание, вытачивание) процентный состав компонентов сплава и виды присадок могут различаться; вместе с тем все марки стали, применяемые для изготовления эндодонтических инструментов, должны обеспечивать установленные ISO показатели прочности (угловое отклонение) и гибкости (изгибающий момент) рабочей части инструмента.

Нитинол

Разработанный в начале 90-х годов никель-титановый сплав с 55 и 60 % содержанием никеля в настоящее время широко используется для изготовления эндодонтических инструментов. Нитинол характеризуется низким изгибающим моментом и низким модулем эластичности, что выражается в так называемом «эффекте памяти» - способности восстанавливать исходную форму при значительных деформациях. Нитиноловые инструменты изготавливаются только методом фрезерования, что несколько снижает режущую эффективность граней каналорасширителей. Экспериментальными исследованиями было показано, что применение никель-титановых инструментов позволяет избежать формирования уступов, перфораций и нежелательных

спрямлений в апикальной части корня, однако в некоторых клинических ситуациях, требующих использования преформированных инструментов (обработка дополнительных каналов), нитиноловые инструменты оказываются неэффективными.

3.5.2. Тип хвостовика или ручки

Хвостовик служит для фиксации эндодонтического инструмента в зажимном устройстве стоматологического наконечника, а также для пальцевого удержания при мануальном применении. Как правило, хвостовик содержит информацию о размере и типе инструмента. Размер инструмента обозначается цветовым кодом или количеством циркулярных рисок, для маркировки типа инструмента применяются специальные символы ISO (табл. 3.8).

Таблица 3.8. Символы ISO, применяемые для обозначения типа энд ческого инструмента

Окончание таблицы 3.8.

1. Виды хвостовиков, предназначенных для мануального применения:

Пластиковый хвостовик с «приталенной» срединной частью (рис. 3.111). Специально разработанная форма хвостовика улучшает тактильную чувствительность и облегчает удержание инструмента при внутриканальном препарировании; хвостовик может иметь отверстие, предназначенное для фиксации страховочной цепочки (рис. 3.112). Цилиндрический пластиковый и металлический хвостовик (рис. 3.113, 3.114). Данный тип хвостовика применяется в основном при изготовлении пульпоэкстракторов. При экстирпации пульпы создается минимальная нагрузка на инструмент, в связи с чем используется упрощенная конструкция ручки.

Рис. 3.111. Пластиковый хвостовик с «приталенной» срединной частью

Рис. 3.112. Страховочная система фиксации эндодонтических инструментов

•  Удлиненныйхвостовик(ручка) (рис. 3.115). Хвостовик в виде ручки длиной от 7 до 12 см применяется в инструментах, предназначенных для поиска и начальной обработки устьев корневых каналов. При проведении эндодонтического лечения инструмент фиксируется в руке врача-стоматолога как писчее перо.

2. Виды хвостовиков, предназначенных для машинного применения:

•  Хвостовик для углового наконечника. Хвостовик имеет строение, соответствующее типу зажимного устройства углового наконечника. Для изготовления хвостовика используют высокопрочную медицинскую сталь или терморезистентную пластмассу (рис. 3.116, 3.117). Выпускаются следующие инструменты для работы с угловым наконечником: дрильбор, бурав. Хедстрема, каналорасширитель и каналонаполнитель.

•  Хвостовик для прямого наконечника. (рис. 3.118). Конструктивные особенности корпуса прямого наконечника ограничиваютобластьего примененияв эндодонтии. Главным обра-

Рис. 3.113. Пластиковый цилиндрический хвостовик

Рис. 3.114. Металлический цилиндрический хвостовик

Рис. 3.115. Удлиненный хвостовик

Рис. 3.116. Металлический хвостовик для углового наконечника

Рис. 3.117. Пластиковый хвостовик для углового наконечника

Рис. 3.118. Хвостовик для прямого наконечника

зом, прямой наконечник используется для обработки фронтальной группы зубов. Совместно с прямым наконечником применяют дрильборы, каналорасширители и каналонаполнители.

• Хвостовик для ультразвукового наконечника (рис. 3.119). Ультразвуковой наконечник генерирует колебания высокой частоты, которые через хвостовик передаются на рабочую часть инструмента. Направленная вибрация инструмента обеспечивает прецизионную обработку стенок корневых каналов и высокую скорость препарирования. Для работы с ультразвуковым наконечником выпускают дрильборы и рашпили различных модификаций.

Некоторые производители выпускают системы хвостовиков-держателей в комплекте с набором сменных инструментов. Данные системы экономичны, позволяют быстро устанавливать рабочую длину инструмента и надежно ограничивают глубину погружения инструмента в канал, снижая риск перфорации стенки корня.

Рис. 3.119. Хвостовик для ультразвукового наконечника

3.5.3. Рабочая длина инструмента

При описании длины инструмента, согласно ISO, указывают расстояние от вершины инструмента до основания хвостовика (L₁) и длину режущей кромки (L₂) (рис. 3.120).

Для различных клинических ситуаций выпускают инструменты с рабочей длиной 19, 21, 25, 28 и 31 мм, длина режущей кромки, как правило, составляет 15-17 мм. Ряд инструментов, применяемых для начальной обработки корневых каналов, имеет укороченную длину рабочей части, в среднем равную ²/₃ длины канала. Некоторые инструменты имеют собственные стандарты длины рабочей части и режущей кромки:

1. Рашпиль «крысиный хвост»: L₁ ~ 25 мм, L₂ ~ 10 мм.

2. Пульпоэкстрактор: L₁ ~ 20мм, L₂ ≥ 10 мм.

3. Корневые иглы: L₁ ~ 25 мм, L₂ ~ 10 мм.

4. Каналорасширитель В1: L₁ ~ 15 мм, L₂ ~ 11 мм.

5. Каналорасширитель В2: L₁ ~ 18 мм, L₂ ~ 9 мм.

Рис. 3.120. Рабочая длина (L₁) и длина режущей кромки (L₂) инструмента

3.5.4. Диаметр инструмента

Диаметр инструмента определяется как проекция рабочей части инструмента в области вершины на плоскость, перпендикулярную длинной оси инструмента. ISO предусматривает 21 размер эндодонтических инструментов с предельным отклонением от стандарта ± 0,02 мм. Размер инструментов с диаметром от 0,06 мм до 0,1 мм увеличивается с шагом 0,02 мм, от 0,1 мм до 0,6 мм - с шагом 0,05 мм, от 0,6 мм до 1,4 мм - с шагом 0,1 мм. В дополнение к цифровому кодированию применяется цветовое кодирование инструментов (табл. 3.9).

Представленная в табл. 9 система цветового кодирования действительна для таких инструментов, как дрильбор, К-рашпиль, гибкий рашпиль, бурав Хедстрема и каналонаполнитель. Другие эндодонтические инструменты в связи с особенностями строения рабочей части имеют иную систему цветового кодирования (таб. 3.10 - 3.14).

После обработки канала рашпилем «крысиный хвост» сглаживание стенок производится каналорасширителем (дрильбор, рашпиль) с той же цветовой маркировкой.

Таблица 3.9. Цветовое кодирование эндодонтических инструментов

Таблица 3.10. Система цветового кодирования для инструмента рашпиль «крысиный хвост»

Таблица 3.11. Система цветового кодирования для инструмента пульпоэкстрактор

Таблица 3.12. Система цветового кодирования для инструментов глубиномер, корневая игла, игла Миллера

Таблица 3.13. Система кодирования для инструмента каналорасширитель машинный (В1)

Таблица 3.14. Система цветового кодирования для инструмента каналорасширитель машинный (В2)

3.5.5. Тип инструмента

Пульпоэкстрактор (Barbed broach)

Пульпоэкстрактор (экстирпационная игла) применяется на начальном этапе эндодонтического лечения для удаления пульпы зуба при проведении витальной и мортальной экстирпации (рис. 3.121). При погружении инструмента в корневой канал нане-

Рис. 3.121. Пульпоэкстрактор (рабочая часть)

сенные по спирали остроконечные шипы прижимаются к осевому стержню, способствуя беспрепятственному проникновению рабочей части инструмента на необходимую глубину в канал. При однократном повороте инструмента на 360° шипы надежно захватывают волокна пульпы, обеспечивая одномоментную полную эвакуацию мягких тканей. Пульпоэкстрактор не предназначен для обработки стенок корневого канала, в связи с чем необходимо дозировать усилие при введении инструмента в канал для предупреждения заклинивания рабочей части. Стандарты ISO допускают стерилизацию пульпоэкстракторов, однако в связи со сложностью очищения рабочей части повторно пульпоэкстракторы не используются.

Рис. 3.122. Дрильбор (рабочая часть)

Дрильбор (Reamer)

Дрильбор предназначен для расширения корневых каналов и сглаживания стенок, также дрильбор может применяться для удаления пульпы зуба (рис. 3.122). В процессе внутриканального препарирования рекомендуется совершать инструментом сверлящие и вращательные движения. Инструменты с диаметром рабочей части до 040, как правило, изготавливают из проволоки квадратного сечения; начиная с 045 размера, применяется проволока с треугольным сечением. Вершина инструментов, используемых на начальном этапе препарирования, для снижения риска перфорации не имеет режущих граней, на полноразмерных инструментах вершина снабжена режущими гранями для обработки апикальной части корня.

Рашпиль (File)

Рашпиль служит для дальнейшего расширения и нивелирования стенок корневых каналов; согласно протоколу эндодонтического лечения рашпиль применяется после обработки корневого канала дрильбором (рис. 3.123). Препарирование рашпилем осуществляется пилящими возвратно-поступательными движениями. Инструменты 006 - 025 размера для повышения прочности изготавливают из проволоки квадратного сечения с гладкой конусообразной вершиной, начиная с 030 размера; для придания инструменту

Рис. 3.123. Рашпиль (рабочая часть)

гибкости используют заготовки трехгранного сечения с заостренной вершиной.

Гибкий рашпиль (Flexicut File)

Гибкий рашпиль применяется для обработки облитерированных и сильно изогнутых корневых каналов. Для предупреждения перелома рабочей части инструмента в канале при изготовлении гибких рашпилей используется нитиноловая и стальная проволока трехгранного сечения с низким изгибающим моментом. Верхушка инструмента не имеет режущих граней, что обеспечивает качественную обработку корневого канала на всем протяжении с минимальным риском создания ложного хода и уступов.

Рис. 3.124. Бурав Хедстрема (рабочая часть)

Бурав Хедстрема (Hedstroem File)

Бурав Хедстрема является высокоабразивным инструментом, предназначенным для препарирования и сглаживания стенок корневого канала, а также для придания щелевидным каналам округлой формы (рис. 3.124). При моделировании стенок необходимо совершать пилящие движения, при этом угол поворота инструмента не должен превышать 45°. В случае чрезмерного вращения бурава Хедстрема в канале происходит «ввинчивание» и заклинивание режущих граней, что может привести к перелому рабочей части. Для предупреждения поломки инструмента после обработки канала дрильбором и рашпилем используют бурав Хедстрема предыдущего размера. Инструменты от 008 до 015 размера выпускаются с уплощенными гранями нарезки, что позволяет снизить нагрузку на рабочую часть; по мере увеличения диаметра инструмента число режущих граней снижается, при этом повышается их режущая эффективность.

Расширитель устья корневого канала, тип В1 (Reamer В1)

Создание прямолинейного доступа к коронковой части корневого канала является условием эффективности проведения всех последующих эндодонтических манипуляций. Для расширения устья канала используют инструменты с пламевидной рабочей частью, предназначенные для мануального и машинного применения (рис. 3.125). Большинство производителей изготавливают фрезы из легированной стали методом вытачивания. С целью повышения режущей эффективности инструмента используют крупную однорядную

нарезку с четырьмя лезвиями. Каналорасширители, применяемые совместно с угловым наконечником, рекомендуется использовать с частотой вращения до 1200 об/мин для предупреждения истончения и перфорации стенки корня.

Расширитель устья корневого канала, тип В₂ (Reamer В₂)

Данная модификация машинного каналорасширителя применяется для механической обработки средней и коронковой трети корневого канала при наличии прямолинейного доступа для рабочей части инструмента. Рабочая часть, выполненная из хромоникелевой стали, образована спирально закрученной пластиной с двумя режущими гранями (рис 3.126). Не допускается использование римера В₂ для препарирования изогнутых корневых каналов, так как при этом высока вероятность создания ложного хода и перфорации стенки корня. Поскольку лезвия инструмента обладают большой режущей эффективностью, скорость вращения римера В₂ не должна превышать 800 об/мин.

Рис. 3.125. Расширитель устья корневого канала, тип В1 (рабочая часть)

Рис. 3.126. Расширитель устья корневого канала, тип В2 (рабочая часть)

Рис. 3.127. Рашпиль «крысиный хвост» (рабочая часть)

Рашпиль «крысиный хвост» (RASP)

Рашпиль «крысиный хвост» предназначен для разрыхления стенок корневого канала, что облегчает последующее использование каналорасширителей - дрильборов и рашпилей (рис.

3.127). Рабочая часть инструмента представлена конусовидным стержнем с поверхностно насеченными остроконечными зубцами. Зубцы размером до ¹/₃ диаметра стержня имеют спиральное расположение, которое обеспечивает равномерное распределение нагрузки по всей длине инструмента. Для изготовления рашпилей «крысиный хвост» используют пружинную сталь, устойчивую к деформациям и высо-

ким нагрузкам. Обработку дентина производят пилящими движениями, также допускается незначительное вращение инструмента в канале.

Рис. 3.128. Глубиномер (рабочая часть)

Рис. 3.129. Корневая игла Миллера (рабочая часть)

Корневые иглы (Broaches)

Корневая игла является вспомогательным инструментом, применяемым на различных этапах эндодонтического лечения. Корневые иглы не предназначены для механической обработки корневого канала, поэтому их пространственные размеры соответствуют параметрам стержневой части пульпоэкстрактора. Материалом рабочей части служит оксидированная медицинская сталь с низким изгибающим моментом. В зависимости от конструктивных особенностей

строения рабочей части различают следующие виды корневых игл:

1. Глубиномер. Рабочая часть глубиномера представляет собой гладкий конус с закругленной вершиной (рис. 3.128). Глубиномер применяется для поиска и определения проходимости корневых каналов, а также для установления длины корневого канала при проведении рентгенологической диагностики.

2. Корневая игла Миллера. Игла Миллера имеет конусовидную рабочую часть квадратного сечения; она предназначена для медикаментозной обработки и высушивания корневых каналов ватными турундами (рис. 3.129).

3. Корневая игла для ватных турунд. Рабочая часть иглы в форме конуса, аналогичная рабочей части глубиномера, имеет специальные насечки для удержания ватных турунд. Область применения круглой корневой иглы - очищение и внесение лекарственных средств в корневой канал.

Каналонаполнитель (Paste carrier)

Каналонаполнитель применяется на завершающей стадии эндодонтического лечения для нагнетания пломбировочного материала в просвет корневого канала. Каналонаполнитель преимущественно

Рис. 3.130. Каналонаполнитель пружинный (рабочая часть)

Рис. 3.131. Каналонаполнитель винтовидный (рабочая часть)

используют совместно с прямым и угловым наконечником для создания достаточной скорости вращения инструмента - до 800 об/мин. Рабочая часть может быть выполнена в виде конической пружинной спирали (рис. 3.130) или винтовидно закрученной пластины (рис. 3.131).

Наибольшее распространение получили пружинные каналонаполнители, позволяющие эффективно предупреждать воздушную эмболию в корневом канале. Для снижения риска перелома рабочей части каналонаполнители снабжают демпфирующей системой, расположенной у основания спирали (рис. 3.132). С целью предупреждения заклинивания инструмента при пломбировании корневого канала используют каналонаполнитель на один размер меньше, чем последний использованный каналорасширитель.

Рис. 3.132. Каналонаполнитель с демпфером

Рис. 3.133. Плаггер

Инструменты для пломбирования корневых каналов гуттаперчевыми шрифтами

1. Плаггер (Plugger). Плаггер используется в технике вертикальной и латеральной конденсации для продвижения гуттаперчевых штифтов в сторону апикального отверстия, а также для обтурации верхушечной части корня при пломбировании корневых каналов методом термопластического введения гуттаперчи (рис. 3.133). Для изготовления рабочей части плаггера используют стальную

Рис. 3.134. Спредер

проволоку круглого сечения. Вершина инструмента имеет торцевидное окончание, способствующее передачи рабочего давления на корневую пломбу. Конусовидная форма стержня плаггера соответствует просвету подготовленного для пломбирования корневого канала и обеспечивает погружение инструмента на необходимую глубину.

2. Спредер (Spreader). Спредер имеет сходное с плаггером строение рабочей части (рис. 3.134). Конструктивной особенностью инструмента является заостренная вершина, позволяющая контролировать положение гуттаперчевого штифта в канале. Техника применения спредера состоит в вертикальном перемещении штифтов в сторону апикального отверстия и их латеральном отведении для создания максимальной плотности заполнения корневого канала.

Эндодонтическая щетка (Endobrush)

Эндодонтические щетки применяются для очищения отпрепарированных корневых каналов от дентинных опилок и микрофрагментов пульпы, а также для внесения и распределения в корневом канале лекарственных субстанций (рис. 3.135). Использование машинного привода и спиральное расположение щетины на держателе, вызывающее вихревое движение воздуха, ускоряет проведение гигиенических и лечебных мероприятий и повышает качество эндодонтического лечения.

Инструменты для постановки внутриканальных штифтов

Корневые штифты предназначены для восстановления разрушенной коронковой части зуба при значительном дефиците твердых тканей и недостаточной площади опоры для реставрационных конструкций. Постановка внутриканальных штифтов включает следующие этапы:

а) расширение корневого канала разверткой с диаметром рабочей части, соответствующей диаметру штифта (рис. 3.136;

б) формирование зенкером вспомогательной платформы на культе зуба (рис. 3.137);

Рис. 3.135. Эндодонтическая щетка

Рис. 3.136. Развертка

Рис. 3.137. Зенкер

Рис. 3.138. Торцевой ключ

Рис. 3.139. Эндодонтический трепан

Рис. 3.140. Экстрактор

в) ввинчивание корневого штифта при помощи торцевого ключа (рис. 3.138).

Вспомогательный эндодонтический инструментарий

1. Инструменты для извлечения обломков рабочей части из корневых каналов. Доступ к обломку инструмента формируется специальным эндодонтическим трепаном (рис. 3.139). В корпусе трепана предусмотрен воздуховод для сброса давления в канале на участке между головкой трепана и обломком инструмента.

Извлечение обломка производится при помощи экстрактора, имеющего зажимной механизм для захвата и удержания свободного конца обломка (рис. 3.140).

2. Ограничители. Ограничители (стопоры) применяются для фиксации глубины погружения инструмента в корневой канал, что предупреждает травму периодонта и снижает риск выведения пломбировочного материала за верхушку корня (рис. 3.141). Ограничители изготавливают из силикона или резины, некоторые стопоры снабжены маркировочными элементами, указывающими на наличие анатомических препятствий (изгибов, разветвлений) в обрабатываемом корневом канале. Отрицательным свойством эластичных стопоров является низкая прочность фиксации к рабочей части инструмента. Для

повышения надежности крепления были разработаны металлические пружинные стопоры, выдерживающие без смещения нагрузку до 600 г.

3. Измерительные инструменты. Измерительные приспособления служат для определения рабочей длины эндодонтических инструментов (рис. 3.142). Миллиметровая градационная шкала наносится таким образом, что рабочая часть без изгибания плотно прилегает к поверхности эндодонтической линейки, обеспечивая точность калибровки инструмента.

4. Выпрямитель рабочей части инструмента. Стальным инструментам, преформированным для обработки изогнутых корневых каналов, для повторного использования необходимо придать оригинальную форму. Центрирование инструментов производится при помощи прокатного устройства путем протягивания рабочей части через барабанный механизм (рис.

3.143).

5. Приспособления для хранения эндодонтических инструментов:

а) Для временного хранения инструментов на стоматологическом приеме используют контейнер с губчатой эластичной подушкой (рис. 3.144). Губка, пропитанная антисептическим раствором, обеспечивает очище-

Рис. 3.141. Эндодонтические ограничители

Рис. 3.142. Эндодонтический измеритель

Рис. 3.143. Выпрямитель рабочей части инструмента

Рис. 3.144. Губка для временного хранения эндодонтических инструментов

Рис. 3.145. Эндомодуль

Рис. 3.146. Эндодонтический зажим (а) и зафиксированный с его помощью ручной эндодонтической инструмент (б)

ние инструмента и предотвращает контаминацию корневого канала.

б) Для стерилизации и хранения инструментов с учетом их размера и типовой принадлежности используют эндодонтические боксы (эндомодули). Конструктивно эндомодулипредставляют собой штатив с гнездами для различного, в зависимости от модели, числа инструментов (рис. 3.145). Дополнительным преимуществом эндомодулей является возможность формировать наборы инструментов, предназначенные для определенной тактики лечения.

6. Эндодонтические зажимы. Изогнутые по ребру и по плоскости эндодонтические зажимы предназначены для удержания при разогревании в термоблоке и последующего размещения в корневых каналах термальных гуттаперчевых штифтов. Другим назначением эндодонтических зажимов является создание максимального момента силы и ограничение нежелательных ротационных движений при обработке корневых каналов буравами Хедстрема (рис. 3.146).

7. Инструменты для удержания эндодонтических штифтов. Эндодонтические манипуляции, связанные с захватом, перемещением и введением в корневой канал гуттаперчевых и серебряных штифтов, сопровождаются

риском деформации и загрязнения стержня штифта. Для предупреждения осложнений, возникающих на этапе пломбирования корневого канала, протокол эндодонтического лечения предусматривает использование инструментов (пинцетов и держателей), имеющих специальное углубление в щечках рабочей части, в котором штифт удерживается в оптимальном положении без сдавления (рис. 3.147, 3.148).

Рис. 3.147. Эндодонтический пинцет для штифтов

Рис. 3.148. Эндодонтический держатель штифтов

3.6. БЕСПРИВОДНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ

3.6.1. Инструменты, используемые в хирургической стоматологии

Инструменты, применяемые для удаления зубов

Щипцы. В конструкции щипцов, предназначенных для экстракции зуба, использован принцип рычага. Составными частями щипцов являются: щечки, служащие для захвата и удержания коронки или корня зуба, ручки, предназначенные для фиксации инструмента в руке врача-стоматолога, и замок, обеспечивающий подвижное сочленение щечек и ручек. В некоторых щипцах между щечками и ручками имеется дополнительный элемент - переходная часть. Для предупреждения скольжения инструмента рабочая поверхность щечек выполняется с насечками или покрывается алмазной крошкой. Ручки щипцов, как правило, имеют рифленую наружную грань (рис. 3.149), в некоторых моделях для повышения мануального контроля ручки анатомически контурируются и дополняются пружинным фиксатором (рис. 3.150, 3.151).

Различают щипцы для удаления зубов с сохраненной коронковой частью, и щипцы для удаления корней зубов. Щечки щипцов, предназначенных для удаления корней зубов, в сомкнутом состоянии сходятся, в щипцах для удаления зубов с сохраненной коронковой частью щечки не сходятся, при этом расстояние между щечками зависит от ширины коронки удаляемого зуба (рис. 3.152, 3.153).

Рис. 3.149. Щипцы с рифленой поверхностью ручек

Рис. 3.150. Щипцы с анатомически контурированными ручками

Рис. 3.151. Щипцы с пружинным фиксатором

Рис. 3.152. Щипцы для удаления корней зубов

При проведении хирургического вмешательства выбор щипцов для удаления зуба определяется как анатомическимиособенностями строения коронки зуба (резцы, клыки, премоляры, моляры), так и принадлежностью зуба к одному из квадрантов. Отличительными признаками хирургических щипцов являются:

• Щечно-замковый угол. Щечки щипцов для удаления зубов верхней челюсти могут находиться на одной линии (щипцы для удаления резцов и клыков, рис. 3.154), сходиться под тупым углом (щипцы для удаления премоляров и моляров, рис. 3.155) или, при наличии S- образного изгиба, располагаться параллельно ручкам (щипцы для удаления третьих моляров, рис. 3.156). В клювовидных щипцах для удаления зубов нижней челюсти щечки ориентированы по отношению к ручкам под тупым углом или под углом 90°, при этом изгиб наносится по ребру (рис. 3.157). В случае затрудненного открывания рта при удалении зубов нижней челюсти используют щипцы, изогнутые по плоскости (рис. 3.158). • Изгиб ручек и длина щипцов. Для улучшения доступа к операцион-

Рис. 3.153. Щипцы для удаления зубов с сохраненной коронковой частью

Рис. 3.154. Щипцы с плоскостным расположением щечек и ручек

Рис. 3.155. Щипцы с тупым щечнозамковым углом

Рис. 3.156. Щипцы с S-образным изгибом

Рис. 3.157. Щипцы для удаления зубов нижней челюсти, изогнутые по ребру

Рис. 3.158. Щипцы для удаления зубов нижней челюсти, изогнутые по плоскости

Рис. 3.159. Щипцы с изогнутыми ручками

Рис. 3.160. Штыковидные щипцы

Рис. 3.161. Щипцы с удлиненной замковой частью и удлиненными ручками (костные кусачки)

Рис. 3.162. Щипцы для удаления моляров верхней челюсти с шипом на вестибулярной щечке

ному полю при удалении верхних премоляров и моляров применяются щипцы с изогнутыми ручками (рис. 3.159). Для удаления третьих моляров верхней и нижней челюсти используют штыковидные (байонетные) щипцы, а также щипцы с удлиненными ручками и более протяженными замковой и промежуточной частями, что облегчает наложение щипцов и повышает надежность фиксации коронки удаляемого

зуба (рис. 3.160, 3.161).

• Локализация ретенционного выступа. Щипцы, предназначенные для удаления верхних моляров, на одной из щечек имеют шип, который вводится и фиксируется в бифуркации щечных корней; поскольку ручки щипцов имеют изгиб, то применение щипцов возможно только на правой или на левой стороне (рис. 3.162). Щипцы для удаления нижних моляров не обладают специфичностью по отношению к симметричным зубам, так как шипы, служащие для фиксации в бифуркации мезиального и дистального корня, расположены на обеих щечках, а ручки не имеют изгибов и находятся в одной плоскости (рис. 3.163). В случае удаления молочных зубов применяются как специальные щипцы, так и щипцы для удаления корней постоянных зубов. Специальные щипцы могут быть

Рис. 3.163. Щипцы для удаления моляров нижней челюсти с шипами на вестибулярной и лингвальной щечке

Рис. 3.164. Универсальные щипцы для удаления молочных зубов верхней челюсти

универсальными, предназначенными для удаления всех зубов в пределах верхней или нижней челюсти (рис. 3.164, 3.165), и профильными, служащими для удаления определенной группы зубов. Профильные щипцы для удаления временных и постоянных зубов имеют сходное строение, однако рабочая часть щипцов для удаления временных зубов имеет меньшие размеры в соответствии с параметрами коронки молочных зубов.

При продольном переломе корня зуба, а также в ситуациях, требующих сепаратного извлечения фрагментов корня из лунки, используют щипцы с тонкими заостренными щечками, которые предупреждают чрезмерную компрессию стенок альвеолы

(рис. 3.166).

Рис. 3.165. Универсальные щипцы для удаления молочных зубов нижней челюсти

Рис. 3.166. Щипцы для удаления фрагментов корней зубов

Рис. 3.167. Конструктивные элементы элеватора

Рис. 3.168. Прямой элеватор

Рис. 3.169. Прямой элеватор с овальной щечкой

Рис. 3.170. Прямой элеватор с прямоугольной щечкой

Элеваторы. Элеваторы преимущественно используют для удаления корней однокорневых зубов и разъединенных корней многокорневых зубов; также элеваторы могут применяться для удаления дистопированных и ретенированных зубов. В конструкции элеватора выделяют рабочую часть, осевой соединительный элемент и ручку (рис. 3.167).

В зависимости от характера расположения составных частей различают следующие виды элеваторов:

Прямой элеватор. В прямом элеваторе ручка, соединительный стержень и рабочая часть (щечка) находятся на одной прямой (рис. 3.168). В некоторых моделях для улучшения доступа к дистальным отделам челюстей соединительный стержень имеет штыковидный изгиб или изгиб под тупым углом в плоскости, перпендикулярной плоскости щечки. Поверхность щечки, обращенная в момент экстракции к

корню зуба, имеет желобовидное углубление и продольные насечки, обратная сторона щечки - гладкая, края закруглены.

В области вершины инструмента щечка имеет минимальную толщину, что облегчает введение элеватора в лунку зуба. При рассмотрении проекции форма щечки может различаться: выпускают элеваторы с овальной, прямоугольной, копьевидной и асимметричной щечками (рис. 3.169 - 3.172). Прямые элеваторы применяют для удаления корней зубов верхней челюсти, атипично расположенных зубов верхней челюсти и, в ряде случаев, для удаления третьих моляров нижней челюсти.

Угловой элеватор. Дизайн ручки и соединительного стержня прямого и углового элеватора совпадает. Конструктивной особенностью углового элеватора является угловое положение щечки, которая отклонена от длинной оси в среднем на 60° (рис. 3.173). Данное значение угла может изменяться при наличии изгиба соединительного стержня в плоскости, совпадающей с плоскостью щечки.

Угловой элеватор не обладает двусторонней симметрией, поэтому для различных клинических ситуаций используют элеваторы с лево- («к себе») и правосторонне («от себя») повернутой щечкой (рис. 3.174).

Рис. 3.171. Прямой элеватор с копьевидной щечкой

Рис. 3.172. Прямой элеватор с асимметричной щечкой

Рис. 3.173. Угловой элеватор

Рис. 3.174. Угловые элеваторы с зеркально симметричной рабочей частью

Рис. 3.175. Угловой элеватор с овальной щечкой

Рис. 3.176. Угловой элеватор с копьевидной щечкой

Рис. 3.177. Угловой элеватор с асимметричной щечкой

Рис. 3.178. Элеватор Леклюза

Рабочая часть углового элеватора имеет несколько вариантов строения: выпускают элеваторы с овальной, копьевидной и ассиметричной щечками (рис. 3.175 - 3.177). Область применения угловых элеваторов - удаление корней зубов нижней челюсти, а также удаление нижнечелюстных дистопированных зубов и зубов с разрушенной коронковой частью.

Элеваторы для удаления третьих моляров нижней челюсти. Общей характеристикой элеваторов данной группы является перпендикулярное или угловое положение ручки по отношению к соединительному стержню элеватора.

Наибольшее распространение в клинике получил элеватор Леклюза (рис. 3.178). В элеваторе Леклюза, предназначенном для двустороннего применения, соединительный стержень расположен перпендикулярно к ручке. Штыковидный изгиб соединительного стержня и пламевидная остроконечная рабочая часть обеспечивают оптимальный доступ к концевым отделам нижнего зубного ряда и максимально эффективную люксацию.

Элеватор Винтера и элеватор Барри имеют сходную эргономику с конструктивным различием во взаиморасположении соединительного стержня и ручки. Элеваторы выпускаются в парных комплектах с лево- и правосторон-

не ориентированной щечкой, имеющей треугольную форму (рис. 3.179, 3.180).

В случаях, требующих применения элеватора с удлиненным соединительным стержнем, используют элеватор Потта (рис. 3.181). Конструкция рабочей части элеватора Потта аналогична конструкции рабочей части углового элеватора. Овальная щечка имеет гладкую рабочую поверхность с желобовидным углублением и заостренные грани. Применение элеватора Потта благодаря удлиненному стержню и использованному в конструкции принципу рычага позволяет эффективно контролировать люксацию и прилагать меньшую силу для вращения инструмента.

Элеваторы для удаления фрагментов корней зубов. Разделенные корни и фрагменты корней зубов целесообразно удалять элеватором, имеющим тонкие стреловидные щечки. Поскольку методика удалении сепарированных фрагментов корней предусматривает совершение движений малой амплитуды, для повышения мануального контроля рукоятка инструмента выполняется в виде цилиндрического стержня с насечками, который фиксируется в руке оператора как «писчее перо». Некоторые инструменты могут сочетать в себе два элева-

Рис. 3.179. Элеватор Винтера

Рис. 3.180. Элеватор Барри

Рис. 3.181. Элеватор Потта

Рис. 3.182. Элеватор для удаления фрагментов корней зубов

Рис. 3.183. Сепарационная гладилка

Рис. 3.184. Синдезмотом

Рис. 3.185. Синдезмотом с прямым лезвием

Рис. 3.186. Синдезмотом с серповидным лезвием

тора: с щечкой, повернутой «к себе», и «от себя» (рис. 3.182).

Инструменты для сепарации периодонтальной связки.

Сепарация периодонтальных связок и, в первую очередь, циркулярной связки, проводится для предупреждения травмы маргинальной десны при экстракции зуба, а также для создания максимальной площади опоры для щечек щипцов и формирования доступа к фуркации корней. Кроме того, лигаментарная сепарация уменьшает силу сопротивления периодонта при извлечении зуба из альвеолы. Для пересечения периодонтальной связки используют хирургические сепарационные гладилки, имеющие заостренную рабочую часть, и синдезмотомы (рис. 3.183, 3.184).

Корпус синдезмотома состоит из ручки грушевидной формы, соединительного стержня и рабочей части, представленной прямым, серповидным и изогнутым по ребру лезвием (рис. 3.185-

3.187).

Кюреты. После экстракции зуба для предупреждения развития осложнений и обеспечения нормального процесса ранозаживления проводят ревизию лунки зуба. Для удаления мелких фрагментов корней зубов и патологической грануляционной и костной тканей используют кюретажные ложки различного

Рис. 3.187. Синдезмотом с лезвием, изогнутым по ребру

Рис 3.188. Кюрета с угловым положением рабочей части

Рис 3.189. Кюрета с осевым положением рабочей части

Рис. 3.190. Кюрета с двусторонним расположением рабочей части

дизайна. Рабочая часть кюрет, как правило, имеет округлую, овальную или грушевидную форму, при этом относительно рукоятки рабочая часть может располагаться под углом или находиться на продолжении центральной оси (рис. 3.188, 3.189).

Некоторые производители выпускают двусторонние кюреты, что позволяет объединить в одном инструменте оптически симметричные кюреты или кюреты, предназначенные для последовательного применения

(рис. 3.190).

Инструменты, применяемые для острого разъединения тканей

Скальпели. В настоящее время в стоматологической хирургической практике наибольшее распространение получили разборные скальпели, позволяющие применять различные режимы стерилизации для составных частей, производить в случае поломки замену режущего полотна и эффективно компоновать инструментарий на стоматологическом приеме. В конструкции скальпеля выделяют рабочую часть - лезвие, и держатель. Многоцелевое предназначение скальпеля определяет вариабельность строения рабочей части: лезвие может иметь различную длину и кривизну режущей кромки, одну или две режущие грани (рис. 3.191).

При стоматологических вмешательствах в челюстно-лицевой области в связи с большой плотностью расположения сосудистых и нервных путей во избежание ятрогенных осложнений используют скальпели с рабочей частью уменьшенного размера и лезвием специальной конфигурации (рис. 3.192).

Рис. 3.191. Варианты строения рабочей части стоматологического скальпеля

Рис. 3.192. Варианты строения рабочей части стоматологического скальпеля, предназначенного для микрохирургических операций

Рис. 3.193. Инструмент для безопасной фиксации лезвий в держателе

Для снятия и фиксации лезвий применяют металлический зажим, обеспечивающий быструю и безопасную замену режущего полотна (рис. 3.193).

Держатель скальпеля, наряду с опорной функцией, также предназначен для придания лезвию определенного наклона по отношению к ручке (рис. 3.194) или для взаимной параллельной ориентации лезвий при их обоюдной фиксации (рис. 3.195).

Существуют различные варианты эргономики держателей: ручка может иметь уплощенный или округлый корпус с поверхностью анатомической формы или в виде насечек, в ряде случаев на поверхность держателя наносится градуированная шкала для измерения длины планируемого разреза (рис. 3.196 - 3.198).

Хирургические ножницы. При наличии двустороннего доступа к тканям, подлежащим разделению, а также при отсутствии достаточной опоры для лезвия скальпеля в качестве режуще-

Рис. 3.194. Держатель с угловым положением фиксатора

Рис. 3.195. Держатель с двусторонним фиксатором для одновременного закрепления двух лезвий

Рис. 3.196. Держатель с уплощенным корпусом анатомической формы

Рис. 3.197. Держатель с нанесенной градуированной шкалой

Рис. 3.198. Держатель с округлым корпусом и крестообразной насечкой

Рис. 3.199. Ножницы с прямым соотношением ручек и рабочей части

Рис. 3.200. Ножницы с S-образным изгибом

Рис. 3.201. Ножницы, изогнутые по плоскости

Рис. 3.202. Ножницы, изогнутые по ребру

го инструмента используют хирургические ножницы. Существует несколько типовых вариантов конструкции ножниц: лезвия могут находиться на продолжении длинной оси ручек, образовывать вместе с ручками S-образную кривую, иметь изгиб по плоскости или по ребру (рис. 3.199 - 3.202).

Рис. 3.203. Ножницы с зубчатой режущей гранью (ножницы Вагнера)

Рис. 3.204. Ножницы для разрезания лигатур

Рис. 3.205. Ножницы с кольцевыми опорными элементами

Рис. 3.206. Ножницы с пружинным фиксатором

В большинстве образцов лезвия имеют стандартную прямую режущую грань, однако в ножницах, предназначенных для проведения специальных манипуляций (ножницы Вагнера, ножницы для разрезания лигатур), режущая грань может иметь фигурную заточку (рис. 3.203,

3.204).

Активация винтового механизма сведения лезвий в ножницах различных конструкций производится либо за счет сдавления браншей (ручек) - ножницы с пружинным фиксатором, либо сближением кольцевых элементов ручек (рис. 3.205, 3.206).

Распаторы. Распаторы служат для отделения слизисто-надкостничного лоскута от костной основы. В зависимости от толщины слизисто-надкостничного лоскута и степени сродства к подлежащей кости применяют распаторы с остро заточенной или закругленной гранью рабочей части. Для работы в различных анатомических областях используют распаторы с рабочей частью овальной, грушевидной, зубцевидной и прямоугольной формы, при этом лопатка рабочей части может быть прямой или изогнутой по плоскости (рис. 3.207, 3.208). При отслаивании лоскута в области прикрепленной десны применяют распаторы уменьшенного разме-

ра с преформированной рабочей частью копьевидной формы (рис. 3.209).

Долото. Для острого разделения костной ткани, создания соустий и получения костного графта используют долота различных конструкций. Долота с плоской торцевой частью применяют совместно с медицинскими молоточками; двусторонние инструменты используют при локальных вмешательствах, в том числе при работе в области фуркации корней (рис. 3.210 -

3.213).

Рабочая часть долота представлена заостренной пластиной прямоугольной или трапециевидной формы. По отношению к ручке рабочая часть может изги-

Рис. 3.207. Распатор с грушевидной и зубцевидной формой рабочей части

Рис. 3.208. Распатор с рабочей частью, изогнутой по плоскости

Рис. 3.209. Распатор для отслаивания маргинальной десны

Рис. 3.210. Долото с плоской торцевой частью

Рис. 3.211. Долото с двусторонним расположением рабочей части

Рис. 3.212. Медицинский молоточек с цельнометаллической рабочей частью

Рис. 3.213. Медицинский молоточек с пластиковыми накладками

баться по ребру, по плоскости или находиться на продолжении длинной оси инструмента (рис. 3.214, 3.215).

Инструменты, применяемые для удержания мягких тканей челюстнолицевой области и фиксации хирургических инструментов

Хирургические пинцеты. Отличительной особенностью хирургических пинцетов является наличие на окончании рабочей части зубчатых элементов, при сведении которых образуется замковое соединение (рис. 3.216, 3.217). Зубцы, благодаря конгруэнтности поверхностей, надежно удерживают мягкотканый лоскут, не приводя к плоскостному сдавлению тканей. Конструкция хирургических пинцетов может дополняться зажимным устройством и изгибом рабочей части в плоскости инструмента (рис. 3.218).

Выпускают также специальные хирургические пинцеты, предназначенные для продвижения хирургической иглы с шовным материалом. Рабочая часть таких пинцетов имеет П-образную вырезку, позволяющую с минимальным риском деформации и перелома стержня фиксировать иглу в области ушка (рис. 3.219).

Зажимы. В стоматологической хирургической практике широкий перечень процедур требует применения зажимов различных конструкций. Их используют для удержания витальных тканей, малоразмерного хирургического инструментария и вспомогательных аксессуаров. Хирургические зажимы также применяются в других областях стоматологии - ортодонтии, пародонтологии в качестве зажимного устройства для продолжительной фиксации инструментов и расходных материалов.

Гемостатические зажимы. Данный вид зажимов используется для временной остановки кровотечения с целью предупреждения кровопотери и улучшения видимости операционного поля. Закрытие просвета сосуда производится путем сведения щечек зажима и активации стопорного зубчатого механизма (рис. 3.220). Рабочая часть инструмента может быть прямой или изогнутой по плоскости, для остановки капиллярного кровотечения из десны применяются зажимы с щечками, имеющими взаимонаправленные изгибы (рис. 3.221).

Инструментальные зажимы. Назначение инструментальных зажимов - удержание и опосредованная манипуляция инструментами небольшого размера или инструментами, имеющими острую режущую грань (хирургические иглы). Как правило, ручки инструментальных зажимов выполняются с рельефными насечками, без кольцевых элементов. Стопорный ограничитель вводится в большинство зажи-

Рис. 3.214. Долото с рабочей частью, изогнутой по ребру

Рис. 3.215. Долото с рабочей частью, изогнутой по плоскости

Рис. 3.216. Хирургический пинцет с тремя зубцами

Рис. 3.217. Хирургический пинцет с круговым расположением зубцов

Рис. 3.218. Хирургический пинцет с зажимным устройством, изогнутый по плоскости

Рис. 3.219. Пинцет для работы с хирургическими иглами

Рис. 3.220. Гемостатический зажим

Рис. 3.221. Десневой зажим

Рис. 3.222. Инструментальный зажим со стопорным ограничителем

Рис. 3.223. Инструментальный зажим без стопорного ограничителя

Рис. 3.224. Инструментальный зажим со штыковидными щечками

Рис. 3.225. Бельевой зажим стандартной конструкции

мов, но является необязательным элементом конструкции и в некоторых инструментах отсутствует

(рис. 3.222, 3.223).

Рабочая часть инструментальных зажимов имеет различные варианты строения: выпускают инструменты с прямыми, изогнутыми по плоскости и штыковидными щечками (рис. 3.224). Щечки щипцов, служащих для наложения металлических лигатур, имеют на рабочей поверхности продольные углубления, предназначенные для фиксации свободных участков проволоки.

Бельевые зажимы. Область применения бельевых зажимов - фиксация хирургического белья при изоляции поля хирургического вмешательства. Бельевые зажимы могут иметь традиционную конструкцию или выполняться в виде обратных пинцетов. Характерной конструктивной чертой бельевых зажимов является концевое смыкание щечек, образующее пространство для тканного материала (рис. 3.225, 3.226).

Рис. 3.226. Бельевой зажим в виде обратного пинцета

Хирургические крючки.

Хирургические крючки являются вспомогательным инструментом, служащим для расширения операционной раны и визуализации операционного поля. В зависимости от площади и формы отводимого лоскута применяются хирургические крючки с заостренной рабочей частью (одноостные и многоостные), и крючки с закругленной плоскостной рабочей частью, из которых наиболее часто используется крючок Фарабефа (рис. 3.227 - 3.229).

Ретракторы. Ретракторы, к которым относят одно- и двусторонние роторасширители, роторасширители с храповым механизмом и изогнутые по плоскости шпатели, предназначены для обеспечения максимального доступа при интраоральных хирургических вмешательствах (рис. 3.230 - 3.233).

Рис. 3.227. Острый хирургический крючок с одноостной рабочей частью

Рис. 3.228. Острый хирургический крючок с многоостной рабочей частью

Рис. 3.229. Хирургический крючок Фарабефа

Рис. 3.230. Ретрактор односторонний

Рис. 3.231. Ретрактор двусторонний

Рис. 3.232. Роторасширитель с храповым механизмом

Рис. 3.233. Шпатель, изогнутый по плоскости

Рис. 3.234. Ретракционная насадка для держателя стоматологического зеркала

Рис. 3.235. Металлический звеньевой напальчник

Рис. 3.236. Пластиковый шприц

Рис. 3.237. Пружинный шприц

Рис. 3.238. Байонетный шприц

Ретракторы изготавливают из пружинной медицинской стали и гибкой пластмассы. Помимо стандартных конструкций для ретракции мягких тканей также применяются цельнометаллические насадки, фиксируемые на держателе стоматологического зеркала (рис. 3.234). Для профилактики травмы рук хирурга в случае произвольного смыкания зубов используют металлические звеньевые напальчники с подвижным сочленением сегментов (рис. 3.235).

Инструменты, предназначенные для направленного введения растворов лекарственных средств

Шприцы. Шприц должен обеспечивать временное размещение вводимого раствора, измерение объема введенного раствора и создание необходимого давления для поступления действующего вещества в ткани. Для введения водных растворов анестетиков используют шприцы следующих типов:

1 - одноразовые пластиковые шприцы,состоящиеизмерногоцилиндра и поршня (требуют предварительного заполнения раствором анестетика) (рис. 3.236);

Рис. 3.239. Блоковидный шприц

Рис. 3.240. Шприц для проведения интралигаментарной анестезии

2 - металлические шприцы многоразового использования, предназначенные для работы с карпулами.

В зависимости от способа фиксации карпулы различают шприцы: пружинные, блоковидные, байонетные и шприцы для проведения интралигаментарной анестезии (рис. 3.237 - 3.240).

Поршень пружинных и блоковидных шприцов может быть снабжен возвратным механизмом, позволяющим проводить аспирацию жидкости (рис. 3.241, 3.242).

Для орошения операционного поля антисептическими растворами, а также для внесения очищающей и охлаждающей жидкости используют разборные металлические шприцы с трубчатыми насадками (рис. 3.243).

Иглы. Иглы являются важным элементом в технологии доставки лекарственного раствора в органы и ткани челюстно-лицевой области. Иглы различаются строением канюли, которая может

Рис. 3.241. Шприц с аспирационной насадкой

Рис. 3.242. Шприц без аспирационной насадки

Рис. 3.243. Шприц для струйного орошения области хирургического вмешательства

Рис. 3.244. Иглы, применяемые совместно с карпульными шприцами, с различной длиной рабочей части

Таблица 3.15. Характеристики наружного и внутреннего диаметра игл

иметь гладкую внутреннюю поверхность или содержать резьбу для фиксации на шприце, а также длиной и диаметром стержневой части. Наибольшей вариабельностью параметров обладают иглы, предназначенные для проведения местного обезболивания. Применяют иглы с длиной стержневой части (измеренной от кончика до канюли): ультракороткой (8 - 12 мм), короткой (16 - 25 мм) и длинной

(32 - 44 мм) (рис. 3.244).

Для определения диаметра иглы используют как международные единицы, обозначающие диаметр канала иглы, так и стандартные единицы размерности (в миллиметрах), указывающие на внешний диаметр иглы (табл. 3.15).

3.6.2. Инструменты, используемые в пародонтологии

Инструменты, применяемые для удаления назубных отложений

Кюреты. Кюреты, имеющие в поперечном сечении полукруглую форму, используются в технике закрытого кюретажа для удаления инфицированного цемента корня, твердых поддесневых отложений и выравнивания поверхности корня. При проведении кюретажа также происходит удаление патологической грануляционной ткани из пародонтального кармана, что повышает надежность результатов лечения.

Различают кюреты универсальные, с двумя режущими гранями, предназначенные для работы во всех зубочелюстных сегментах, с рабочей частью, расположенной под углом 90° к ручке, и стороноспецифичные кюреты, с одной режущей гранью, с углом наклона рабочей части в 45° по отношению к ручке инструмента. При использовании кюрет всех типов необходимо совершать вертикальные и диагональные движения в направлении коронковой части зуба, прижимая рабочую часть к поверхности корня; движения в горизонтальной плоскости производят в исключительных случаях, так как существует риск травмирования мягких тканей десны.

В пародонтологической практике наибольшее распространение получили стороноспецифичные кюреты Грейси, имеющие несколько вариантов строения рабочей части: кюреты для обработки корней рез-

цов и клыков, кюреты для обработки премоляров и моляров с мезиальной и дистальной стороны, кюреты для обработки вестибулярных и оральных поверхностей премоляров и моляров (рис. 3.245 - 3.248).

При наличии глубоких пародонтальных карманов или неровностей на поверхности корня используют кюреты Грейси, соответственно с удлиненной рабочей частью или загнутым окончанием лезвия (рис. 3.249,

3.250).

Наряду с кюретами Грейси также применяются кюреты Лангера и Коламбия, специфичные по отношению к различным группам зубов и их положению в пределах верхней или нижней челюсти (рис. 3.251 - 3.255).

Из ряда универсальных кюрет можно выделить кюреты ЯнгераГуда и Макколла, которые применяют для полирования корней всех групп зубов при наличии хорошего оперативного доступа к обрабатываемой поверхности

(рис. 3.256, 3.257).

При многократном применении кюрет и скейлеров острота рабочей части инструмента

Рис. 3.245. Рабочая часть кюреты Грейси для обработки корней резцов и клыков

Рис. 3.246. Рабочая часть кюреты Грейси для обработки корней премоляров и моляров с вестибулярной и оральной стороны

Рис. 3.247. Рабочая часть кюреты Грейси для обработки корней премоляров и моляров с мезиальной стороны

Рис. 3.248. Рабочая часть кюреты Грейси для обработки корней премоляров и моляров с дистальной стороны

Рис. 3.249. Кюрета Грейси с удлиненной рабочей частью

Рис. 3.250. Кюрета Грейси с загнутым окончанием лезвия

Рис. 3.251. Рабочая часть кюреты Лангера для обработки корней резцов и клыков верхней и нижней челюсти

Рис. 3.252. Рабочая часть кюреты Лангера для обработки корней премоляров и моляров верхней челюсти

Рис. 3.253. Рабочая часть кюреты Лангера для обработки корней премоляров и моляров нижней челюсти

Рис. 3.254. Рабочая часть кюреты Коламбия для обработки корней резцов, клыков и премоляров верхней и нижней челюсти

Рис. 3.255. Рабочая часть кюреты Коламбия для обработки корней моляров верхней и нижней челюсти

Рис. 3.256. Кюрета Янгера-Гуда

Рис. 3.257. Кюрета Макколла

снижается, для восстановления режущей эффективности производят затачивание рабочих граней, для чего используют мелкоабразивные синтетические и натуральные точильные камни или электрические точильные машинки (рис. 3.258). При затачивании кюрет и скейлеров важно соблюдать угол наклона рабочей части к плоскости камня, который должен составлять 45° и не допускать касания абразива торцевой частью инструмента.

Скейлеры. Скейлеры, имеющие треугольное сечение и две режущие грани, применяются для поверхностной инструментальной обработки коронки и, в некоторых случаях, корня зуба с целью удаления твердого зуб-

Рис. 3.258. Абразивный камень для затачивания кюрет и скейлеров

ного налета. Выпускают универсальные одно- и двусторонние скейлеры с серповидной, копьевидной рабочей частью и скейлеры со специальной формой рабочей части, используемые в различных авторских методиках

(рис. 3.259 - 3.262). Для профессиональной гигиенической обработки имплантов применяют тефлоновые и пластиковые скейлеры (имплакеры) с рабочей частью, адаптированной к форме наддесневого участка импланта.

При работе в области дна зубодесневого кармана (до 3 мм) для снижения риска травмы периодонта используют мотыгообразные скейлеры с П-образно (для дистальных поверхностей), S-образно (для мезиальных поверхностей) и правоили левосторонне (для латеральных поверхностей) изогнутой рабочей частью, имеющей одну режущую грань (рис. 3.263, 3.264).

Рис. 3.259. Односторонний скейлер с серповидной рабочей частью

Рис. 3.260. Двусторонний скейлер с копьевидной рабочей частью

Рис. 3.261. Скейлер Митчелла

Рис. 3.262. Скейлер Тейлора

Рис. 3.263. Мотыгообразный скейлер для дистальных поверхностей

Рис. 3.264. Мотыгообразный скейлер для мезиальных поверхностей

Рис. 3.265. Двухугловой эскаватор

Рис. 3.266. Трехугловой эскаватор

Эскаваторы. Удаление назубных отложений и некротизированной костной ткани в зоне фуркации корней и вогнутых участках корня может проводиться с помощью двух- и трехугловых (в зависимости от количества изгибов рабочей части) эскаваторов. Пародонтологические эскаваторы имеют остро заточенную круговую грань, обеспечивающую эффективное отслаивание зубного налета без эффекта «пришлифовывания поверхности» (рис. 3.265, 3.266).

Долота. Гигиеническую обработку апроксимальных поверхностей производят при помощи пародонтологических долот (скребков), которые характеризуются угловым изгибом плеча и одногранной зубцевидной рабочей частью. Долота применяют для обработки относительно гладких участков корня, совершая прямолинейные скользящие движения в апикальном направлении (рис. 3.267).

Пародонтологические рашпили. Рашпиль (напильник), в отличие от граненых пародонтологических инструментов, имеет на рабочей части параллельно насеченную нарезку или алмазное напыление, что создает условия для плоскостной обработки поверхности корня (рис. 3.268). Рашпили используют для снятия массивных назубных отложений в основном на уплощенных участках корня, в то время как некоторые области (апроксимальная зона) имеют сложный рельеф поверхности и не доступны для обработки рашпилем. Дополнительным ограничением при использовании рашпилей является трудоемкость затачивания и очищения режущих граней рабочей части, что требует применения дополнительных инструментов.

Рис. 3.267. Пародонтологическое долото

Рис. 3.268. Пародонтологический рашпиль

Инструменты, применяемые для рассечения и репозиции мягких тканей десны

Пародонтологические ножи.

Пародонтологический нож представляет собой разновидность скальпеля с особым строением рабочей части, которая может иметь зубцевидную и копьевидную форму. Рабочие грани пародонтологических ножей остро заточены, что позволяет без сдавления производить фрагментацию мягких тканей десны при проведении лоскутных операций и иссечении гипертрофированной десны (рис. 3.269, 3.270). Для рассечения и контурирования десны также применяют пародонтологические кусачки, аналогичные по строению хирургическим ножницам (рис. 3.271).

Пародонтологические элеваторы. Методика проведения реконструктивных пародонтологических операций предусматривает смещение и отведение мягкотканых десневых лоскутов, для

чего используют малоразмерные элеваторы с крючковидной рабочей частью (рис. 3.272). Преимуществом использования элеваторов является щадящая фиксация лоскута, не приводящая к повреждению тканей в процессе их перемещения и репозиции.

Рис. 3.269. Пародонтологический нож с зубцевидной рабочей частью

Рис. 3.270. Пародонтологический нож с копьевидной рабочей частью

Рис. 3.271. Пародонтологические кусачки

Рис. 3.272. Пародонтологический элеватор

3.6.3. Инструменты, используемые в терапевтической стоматологии

Инструменты, применяемые для удаления инфицированных и некротизированных тканей

Эмалевые ножки. Эмалевые ножи применяются на этапе подготовки кариозной полости к пломбированию и являются альтернативой

Рис. 3.273. Эмалевый нож с прямой рабочей частью

Рис. 3.274. Эмалевый нож с угловым положением рабочей части

Рис. 3.275. Десневой триммер

Рис. 3.276. Инструмент для удаления временных конструкций

Рис. 3.277. Эскаватор с рабочей частью округлой формы

Рис. 3.278. Эскаватор с рабочей частью овальной формы

ротационному алмазному и твердосплавному инструменту при удалении нависающих и истонченных краев эмали, сглаживании и формировании стенок кариозной полости и фальцировании края эмали. Рабочая часть инструмента, содержащая одну прямую режущую грань, может находиться на длинной оси или располагаться под углом 45° к ручке инструмента

(рис. 3.273, 3.274).

Десневой триммер имеет конструкцию, приближенную к конструкции эмалевого ножа, с различием в наклоне режущей грани относительно конечного плеча рабочей части. Косое расположение лезвия позволяет проводить горизонтальную обработку наружных краев кариозных полостей, расположенных в апроксимальных зонах, включая удаление пораженной кариесом эмали и эмалевой крошки (рис. 3.275).

Инструмент для удаления временных конструкций.

Двусторонний инструмент с рабочей частью в виде ригидного клина с одной стороны, и зонда с другой, применяют для удаления разрушенных реставраций и временных пломб. Также данный инструмент может быть использован для снятия временных коронок и мостовидных протезов при их предварительном наложении (рис. 3.276).

Эскаватор. В консервативной стоматологии эскаваторы при-

Рис. 3.279. Эскаватор с рабочей частью ложковидной формы

Рис. 3.280. Эндодонтический эскаватор

Рис. 3.281. Эскаватор для ретроградного препарирования

меняются для щадящего препарирования дентинных стенок кариозной полости, сглаживания нависающих краев, уступов и удаления детрита. Рабочая часть эскаватора полукруглого сечения имеет овальную или округлую форму и заостренную режущую кромку, что обеспечивает эффективное отделение и эвакуацию размягченного дентина (рис.

3.277, 3.278).

Для выскабливания глубоких кариозных полостей используют ложковидные эскаваторы с длинным режущим краем равномерной ширины и закругленным кончиком. Такая форма рабочей части облегчает и делает более эффективным управление инструментом в условиях ограниченной видимости (рис. 3.279).

В эндодонтической практике эскаваторы с удлиненным стержнем и острым углом наклона лезвия служат для обнаружения и раскрытия устьев корневых каналов (эскаваторы с малым диаметром рабочей части) и срезания выступающих кончиков гуттаперчевых штифтов (эскаваторы с закаленной рабочей частью, устойчивой к термическим воздействиям) (рис. 3.280). В эндодонтической хирургии при проведении ретроградного препарирования для удаления деминерализованного дентина, излишков гуттаперчи и цемента в области апикального отверстия используют специальные эскаваторы - апекскаваторы с рабочей частью возвратного действия, не травмирующей периапикальные ткани в процессе препарирования (рис. 3.281).

В большинстве эскаваторов рабочей части придается изгиб, позволяющий без значительного отклонения ручки обрабатывать

Рис. 3.282. Одноугловой эскаватор

Рис. 3.283. Двухугловой эскаватор

Рис. 3.284. Трехугловой эскаватор

Рис. 3.285. Сепаратор Элиота

Рис. 3.286. Сепаратор Айвори

труднодоступные поверхности. В зависимости от количества нанесенных изгибов различают одно-, двух- и трехугловые инструменты (рис. 3.282 - 3.284).

Инструменты, применяемые для изоляции и формирования доступа к рабочему полю

Сепараторы. Сепараторы применяются для временного раскрытия межзубных промежутков при наличии плотных апроксимальных контактов, препятствующихналожениюматрицыиэлас- тичной пластины коффердама. В клинической практике наиболее часто используют сепараторы Элиота и Айвори, конструктивно представляющие собой штангудержатель с винтовым зажимом, сближающим взаимонаправленные зубцевидные элементы (рис. 3.285, 3.286). По мере сведения зубцы оказывают давление на контактирующие зубы, что приводит к оппозитному сдавлению тканей периодонта и расширению интерпроксимального пространства. Для кратковременной сепарации также применяют шпатель Хайдеманна с изогнутым полотном, позволяющий с учетом требований эргономики проводить силовую адаптацию коффердама в апроксимальных зонах (рис. 3.287).

Коффердам. Коффердам (раббердам) был разработан как система комплексной протекции

Рис. 3.287. Шпатель Хайдеманна

рабочего поля для предотвращения контаминации обработанных поверхностей слюной и десневой жидкостью и защиты дыхательных путей и пищеварительного тракта пациента от аспирации инородных элементов и веществ, вызывающих аллергические реакции. В процессе проведения эндодонтического и консервативного терапевтического лечения коффердам дополнительно обеспечивает длительную дезинфекцию рабочего поля, ретракцию мягких тканей преддверия полости рта и защиту медперсонала от респираторной инфекции.

В состав системы коффердам входят:

1. Эластичные пластины. Латексные и гипоаллергенные силиконовые пластины выпускают в рулонах или в виде салфеток размером 15x15 см. Прозрачные пластины, сохраняющие видимость основных ориентиров в полости рта, используются в основном при проведении эндодонтического лечения; при моделировании композитных реставраций применяют окрашенные пластины, формирующие контрастный фон и четкое изображение контуров кариозной полости (рис. 3.288).

В настоящее время фирмами-изготовителями в зависимости от толщины латексной пленки принята следующая градация пластин коффердама:

1) тонкая (0,13 - 0,18 мм) (легко адаптируется в полости рта, характеризуется сравнительно небольшой плотностью прилегания);

2) средняя (0,19 - 0,23 мм) (удобна в обращении, наиболее востребована в клинической практике);

3) толстая (0,24 - 0,29 мм) (обеспечивает хорошую ретракцию десны, устойчива к растяжению);

4) экстратолстая (0,30 - 0,34 мм ) (гарантирует максимальную изоляцию зуба, при фиксации требует достаточного навыка и опыта наложения коффердама );

Рис. 3.288. Пластина коффердама

Рис. 3.289. Маркировочный шаблон

Рис. 3.290. Перфорационные щипцы Айнсворта

Рис. 3.291. Перфорационные щипцы Айвори

5) специальная (0,35 - 0,39 мм) (применяется в исключительных случаях при необходимости изоляции мягких тканей полости рта от агрессивных химических веществ).

2. Шаблон. В коффердам-технике верхне- и нижнечелюстной маркировочный шаблон используется для нанесения на эластичную пластину ориентировочной метки, обозначающей местоположение причинного зуба (зубов). Перфорация латексной пластины в области прорисованной зоны облегчает ее последующее наложение и размещение в полости рта (рис. 3.289). Карандашные отметки наносят на припудренную сторону латекса, при этом необходимо контролировать силу давления грифеля для предупреждения разрыва эластичной пленки.

3. Щипцы для перфорации. Для создания точечных отверстий в латексной пленке заданного диаметра используют перфорационные щипцы, снабженные поворотным диском с гнездами и прокалывающим стержнем - пробойником (рис. 3.290, 3.291). Размер гнезда выбирается в соответствии с диаметром придесневой части зуба согласно присвоенному номеру по следующей схеме:

Гнездо ? 1 - для резцов нижней челюсти.

Гнездо ? 2 - для резцов верхней челюсти.

Гнездо ? 3 - для клыков и премоляров верхней и нижней челюсти. Гнездо ? 4 - для моляров верхней и нижней челюсти. Гнездо ? 5 - для увеличенных в размерах моляров верхней и нижней челюсти.

Применение перфорационных щипцов гарантирует формирование отверстий с гладкими краями без надрезов, устойчивых к упругим деформациям и сохраняющих целостность при значительном растяжении пленки.

4. Кламмеры. Ретенционные кламмеры предназначены для придесневой фиксации эластичного полотна коффердама на подлежащем лечению зубе. В зависимости от техники наложения коффердама применяют бескрылые кламмеры - фиксируются на зубе до постановки коффердама, и кламмеры с крыльями - накладываются одновременно с эластичной пластиной коффердама. При правильном выборе типа и размера кламмера и соблюдении правил фиксации плечи кламмера должны прилежать к поверхности зуба в четырех точках и не касаться десневых сосочков во избежание капиллярного кровотечения и загрязнения обработанных поверхностей (рис. 3.292).

Выпускают кламмеры для изоляции различных групп зубов с учетом их анатомических особенностей: кламмеры для моляров, премоляров, зубов фронтального сегмента, временных моляров, а также кламмеры для специальных клинических ситуаций: цервикальные кламмеры для пломбирования полостей, расположенных в пришеечных зонах, и кламмеры с держателями ватных валиков (рис. 3.293 - 3.300).

5. Кламмерные щипцы. Для фиксации и снятия кламмеров в коффердам-технике используют кламмерные щипцы с телескопическим замковым механизмом (при сведении браншей происходит раскрытие рабочей части) и расширяющим пружинным элементом, имеющим ограничитель хода. Рабочая часть кламмерных щипцов оканчивается ретенционными цапфами, предназначенными для разведения кламмерной дуги и удержания плечей кламмера. При работе в области фронтальной группы зубов используют

Рис. 3.292. Кламмер, зафиксированный на зубе

Рис. 3.293. Кламмеры для моляров без крыльев

Рис. 3.294. Кламмеры для моляров с крыльями

Рис. 3.295. Кламмеры для премоляров без крыльев

Рис. 3.296. Кламмеры для премоляров с крыльями

Рис. 3.297. Кламмеры для фронтальных зубов

Рис. 3.298. Кламмеры для временных моляров

Рис. 3.299. Кламмеры с держателями ватных валиков

Рис. 3.300. Цервикальный кламмер с винтовым зажимом

Рис. 3.301. Кламмерные щипцы Стока

кламмерные щипцы с незначительным изгибом рабочей части (щипцы Стока, рис. 3.301), для фиксации кламмеров в дистальных отделах челюстей применяют кламмерные щипцы со штыковидным изгибом рабочей части (щипцы Бревера, рис. 3.302).

6. Рамки. Рамки обеспечивают натяжение эластичной пластины коффердама и фиксацию избыточной длины латексной пленки. При проведении консервативного лечения используют металлические U-образные рамки с расположенными по периметру ретенционными шипами. Для выполнения эндодонтических манипуляций применяют пластиковые радионейтральные складные рамки, позволяющие проводить рентгенологическое исследование на этапе эндодонтического лечения

(рис. 3.303, 3.304).

Матрицедержатели и матрицы.

При восстановлении анатомической формы зуба для предупреж-

Рис. 3.302. Кламмерные щипцы Бревера

Рис. 3.303. U-образная рамка для консервативного лечения

Рис. 3.304. Складная рамка для эндодонтического лечения

Рис. 3.305. Матрицедержатель Тоффльмайра

Рис. 3.306. Матрицедержатель Нистрома

Рис. 3.307. Матрицедержатель Айвори

Рис. 3.308. Матрицедержатель с зубчатым зажимным механизмом

дения заполнения межзубного промежутка излишним объемом пломбировочного материала и разделения контактных поверхностей используют матрицедержатели и матрицы различных конструкций. Матрицедержатели представлены двумя группами инструментов: фиксаторы ленточных матриц (матрицедержатель Тоффльмайра, матрицедержатель Нистрома, рис. 3.305, 3.306) и фиксаторы секционных матриц (матрицедержатель Айвори, рис. 3.307). Фиксация и натяжение бандажной ленты в большинстве матрицедержателей достигается за счет регуляции винтовых зажимов. В некоторых конструкциях закрепление матрицы обеспечивают пружинные и зубчатые зажимные устройства (рис. 3.308-

3.310).

Матрицедержатели Тоффльмайра и Нистрома выпускают как универсального размера, так и специальной длины с измененным строением рабочей части, приспособленным для выполнения реставраций молочных зубов и зубов, расположенных в дистальных отделах челюстей. При выборе матрицедержателя необходимо учитывать зоноспецифичность некоторых конструкций: различают матрицедержатели для право- и левостороннего применения (матрицедержатель Тоффльмайра, Нистрома) и мат-

Рис. 3.309. Кольцевой пружинный держатель

Рис. 3.310. Зажимной пружинный держатель

Рис. 3.311. Зажимной ключ для матрицедержателя Super Mat

Рис. 3.312. Фиксирующий колпачок с матрицей

рицедержатели для верхней и нижней челюсти (матрицедержатель Айвори).

В практическом аспекте наилучшей эргономикой обладает матрицедержатель Super Mat фирмы Kerr. Наложение и закрепление матрицы на зубе производится при помощи цилиндрического колпачка, непосредственно фиксирующего матрицу на зубе. Натяжение матрицы обеспечивает поворотный механизм, расположенный в рукоятке зажимного ключа (рис. 3.311, 3.312).

Для изготовления матриц, имитирующих при пломбировании отсутствующую стенку зуба, используют титан, оксидированную, устойчивую к коррозии сталь и светопрозрачные полимеры (лавсан). Металлические бандажи могут быть выполнены из твердой или мягкой стали толщиной 35 или 50 мкм. Полимерные матрицы имеют

Рис. 3.313. Комбинированная металлопластиковая матрица

Рис. 3.314. Контурные плоскостные перфорированные матрицы

Рис. 3.315. Контурные преформированные пластиковые матрицы

несколько большую толщину - от 50 до 70 мкм, что затрудняет их наложение при наличии плотных апроксимальных контактов. В случае проведения реставрации с помощью светоотверждаемых пломбировочных материалов в зоне тесно расположенных зубов для введения лавсановой пластины в межзубный промежуток используют комбинированные металлопластиковые матрицы: помещенную в интерпроксимальную область металлическую часть матрицы протягивают до появления в зоне дефекта прозрачного полимерного участка, через который производится отсвечивание пломбировочного материала (рис. 3.313).

По форме различают матрицы контурные и ленточные. Контурные преформированные и плоскостные металлические и полимерные матрицы имеют фигурные стенки, придающие поверхности пломбы правильную кривизну и уменьшающие объем подлежащего сошлифовыванию материала (рис. 3.314 - 3.316).

Рис. 3.316. Контурные преформированные металлические матрицы

Рис. 3.317. Ленточная матрица с ограничителем

Рис. 3.318. Матрица самоклеющаяся

Ленточные матрицы преимущественно применяются для разграничения контактных пунктов рядом стоящих зубов. Металлические и пластиковые ленты, выпускаемые в рулонах и в виде пластин, изготавливают различной ширины (8, 10 мм) с учетом вариабельности высоты клинической коронки зуба. В клинической практике также используются матрицы, не требующие применения матрицедержателей. В таких матрицах на одной из сторон помещен ограничитель, который удерживает матрицу в межзубном промежутке. Противоположная сторона, не имеющая стопора, предназначена для мануального натяжения, за счет чего создается необходимое краевое прилегание бандажа (рис. 3.317). В другом типе самофиксирующихся матриц удержание конструкции происходит благодаря сведению краевых уплощенных участков с симметрично нанесенным клейким веществом (рис. 3.318).

Для постановки анатомически корректных пломб в пришеечной области в настоящее время применяют алюминиевые и фотопрозрачные пластиковые цервикальные матрицы, создающие необходимую компрессию пломбировочного материала и исключающие попадание микрообъемов воздуха и десневой жидкости в поверхностные слои пломбы. Наложение матрицы производится при помощи универсального держателя, фиксирующего матричную пластинку в области ретенционного выступа (рис. 3.319, 3.320).

Ретенционные клинья. При изоляции зуба с помощью матричной пластины ретенционные клинья выполняют роль межзубного фиксатора, адаптируя матрицу в придесневой части зуба. Помимо основной функции, клинья также применяются для раскрытия интердентального пространства, при этом плотному и атравматичному введению клина способствует трехгранное сечение острия и вогнутая поверхность боковых сторон.

Рис. 3.319. Матрица цервикальная

Рис. 3.320. Универсальный держатель для цервикальных матриц

Рис. 3.321. Клинья пластиковые светопрозрачные

Рис. 3.322. Клинья пластиковые непрозрачные

Материалом для изготовления клиньев служат пластик и твердые породы древесины (сикомора). При работе со светоотверждаемыми материалами используют светопроводящие клинья, обладающие способностью рассеивать свет в направлении апроксимальных зон. Непрозрачные пластиковые клинья, выдерживающие многократное изгибание рабочей части, применяются совместно с металлическими матрицами при выполнении реставраций из материалов химического отверждения (рис. 3.321, 3.322).

Наряду с пластиковыми непрозрачными клиньями, как правило, при наличии кровоточивости десен используют одноразовые деревянные клинья, насыщенные нативными гемостатическими веществами (рис. 3.323). Ретенционные пластиковые и деревянные клинья выпускают нескольких типоразмеров с различной площадью сечения и длиной острия, что обусловлено неодинаковой выраженностью межзубных промежутков в сегментах зубных рядов и индивидуальными особенностями морфологии зубов.

Кордпакеры. При пломбировании кариозных полостей, расположенных в придесневой части зуба, а также при получении оттисков важным этапом является раскрытие зубодесневой

Рис 3.323. Клинья деревянные различных типоразмеров

Рис. 3.324. Кордпакер с уплощенной рабочей частью

Рис. 3.325. Кордпакер с рабочей частью, имеющей концевую выемку

борозды, которое обеспечивает ретракционная нить, вводимая под десневой край. Укладывание нити производится при помощи специальных инструментов - кордпакеров. Рабочая часть кордпакера, выполненная в форме лопасти, имеет изогнутый под углом 45° ствол и закругленный кончик, способствующий атравматичному размещению нити при совершении инструментом вертикальных движений, направленных вдоль длинной оси зуба (рис. 3.324, 3.325).

Инструменты, применяемые для подготовки и внесения пломбировочного материала

Терапевтические шпатели. В

консервативной стоматологии шпатели применяются для смешивания компонентов бинарных стоматологических материалов, таких как цементы (порошок - жидкость) и композиты химического отверждения (паста - паста). Для изготовления шпателей используют высокопрочную оксидированную медицинскую сталь и кобальтохромовые сплавы, однако, ввиду того, что некоторые компоненты обладают абразивными свойствами (порошок цемента), для исключения попадания в пломбировочный материал частиц металла и последующего окрашивания реставрации в клинической практике, как правило, используют шпатели, изготовленные из пластмассы, кости и агата (рис. 3.326 - 3.328).

Инструмент для внесения основы. Деликатный инструмент с каплевидным окончанием рабочей части служит для нанесения и равномерного распределения по поверхности дентинных стенок лекарственных субстанций и подкладочного материала. Рабочая часть инструмента

Рис. 3.326. Терапевтический металлический шпатель

Рис. 3.327. Терапевтический агатовый шпатель

Рис. 3.328. Терапевтический пластиковый шпатель

Рис. 3.329. Инструмент для внесения основы с мягким стержнем

Рис. 3.330. Инструмент для внесения основы с жестким стержнем

может выполняться с жестким, упругим стержнем или с мягким стержнем, предназначенным для пальцевого изгибания в соответствии с параметрами кариозного дефекта (рис. 3.329, 3.330).

Гладилки. Гладилка и ее модификации - один из наиболее востребованных инструментов в стоматологической практике. Главной областью применения гладилки является внесение и предварительное размещение пломбировочного материала в обработанной кариозной полости. Выбор рабочего инструмента диктуется размером, формой и местоположением кариозной полости: для заполнения доступных прямому наблюдению полостей используют одноугловые гладилки с закругленной и многоугольной формой рабочей части, при пломбировании полостей, расположенных в апроксимальных зонах, применяют двухугловые гладилки и гладилки, изогнутые по плоскости (рис. 3.331 - 3.334).

В настоящее время для изготовления гладилок, как и других инструментов, соприкасающихся в процессе работы с пломбировочным материалом, используют не только оксидированную медицинскую сталь, но и специальные высокотехнологичные покровные материалы (тантал, нитрид титана), уменьшающие

Рис. 3.331. Одноугловая гладилка с закругленной рабочей частью

Рис. 3.332. Одноугловая гладилка с многоугольной рабочей частью

Рис. 3.333. Двухугловая гладилка

Рис. 3.334. Гладилка, изогнутая по плоскости

Рис. 3.335. Гладилка, покрытая танталом

Рис. 3.336. Гладилка, покрытая нитридом титана

адгезию композитов к поверхности инструмента и предотвращающие окрашивание реставраций частицами металла (рис. 3.335, 3.336).

Шприцы для внесения амальгамы. Для подготовки и аппликации амальгамы используют инструменты и аппараты, максимально ограничивающие контакт медперсонала с токсичными соединениями ртути. Замешивание амальгамы производится при помощи автоматических (изготавливают необходимое количество пломбировочного материала) или капсульных (смешивают весь заключенный в капсуле объем материала) амальгамосмесителей (рис. 3.337, 3.338).

Для доставки амальгамы в кариозную полость применяют рычажные и поршневые амальгамные шприцы, обеспечивающие дозированное введение материала в полость зуба (рис. 3.339, 3.340). Амальгамные шприцы также различаются углом наклона направляющего патрубка,

Рис. 3.337. Амальгамосмеситель автоматический

Рис. 3.338. Амальгамосмеситель капсульный

объемом одновременно захватываемого материала и типом наконечника: выпускают шприцы с пластиковыми и металлическими канюлями (более устойчивы к истиранию при длительном использовании).

Инструменты, применяемые для уплотнения и формирования пломбировочного материала

Штопферы. Штопфер служит для нагнетания, распределения и предварительного формирования внесенной массы пломбировочного материала, что обеспечивает плотное прилегание материала к стенкам полости и исключает образование воздушных каверн. Рабочая часть штопфера имеет несколько типовых вариантов строения, предназначенных для работы с различными видами пломбировочных материалов и кариозными полостями любых конфигураций. Для конденсации композитных материалов используют шаровидные и цилиндрические штопферы с закругленным окончанием рабочей части (рис. 3.341, 3.342). Послойное уплотнение материала и формирование ровной поверхности достигается применением цилиндрических, конусовидных и обратноконусных штопферов (планаторов) с плоской торцевой частью (рис. 3.343 - 3.345). Такие же штопферы, но с сетчатой или фестончатой рабочей поверхностью используются для паковки амальгамных пломб (рис. 3.346).

Заполнение полостей, локализованных в контактных зонах на дистальных поверхностях, целесообразно проводить с помощью трехугловых штопферов возвратного действия, в которых суммарный

Рис. 3.339. Рычажный амальгамный шприц

Рис. 3.340. Амальгамный шприц с винтовым поршнем

Рис. 3.341. Шаровидный штопфер

Рис. 3.342. Цилиндрический штопфер с закругленной рабочей частью

Рис. 3.343. Цилиндрический штопфер с уплощенной рабочей частью

Рис. 3.344. Конусовидный штопфер

Рис. 3.345. Обратноконусный штопфер (планатор)

Рис. 3.346. Цилиндрический штопфер с фестончатой рабочей поверхностью

Рис. 3.347. Штопфер возвратного действия

Рис. 3.348. Штопфер для ретроградного пломбирования

угол наклона рабочей части относительно рукоятки достигает 110° (рис. 3.347). Для ретроградного пломбирования корневых каналов используют специальные малоразмерные штопферы - микропакеры с цилиндрической рабочей частью, соответствующей диаметру корневого канала (рис. 3.348). Как правило, для оптимального заполнения полости необходимо последовательно использовать несколько видов штопферов, что увеличивает продолжительность манипуляций в условиях дефицита времени, особенно при работе с пломбировочными материалами химического отверждения. В этой связи для быстрой замены инструмента применяют штопферы с двусторонним расположением рабочей части или штопферы со сдвоенной рабочей частью - штопфер Беннета (рис. 3.349).

Карверы. Карверы - режущие инструменты - применяются на этапе предварительного моделирования реставраций для удаления излишков пломбировочного материала. Рабочая часть карверов имеет протяженную режущую грань, позволяющую отсекать микрообъемы материала, одновременно придавая поверхности зуба анатомическую форму. Карверы подразделяют на две группы: инструменты для обработки апроксимальных и придесневых поверхностей (карверы Гуртсена, Виланда, Холленбэка, Нистрома и малоразмерные скейлеры) и инструменты для формирования рельефа окклюзионной поверхности: карвер клеоид-дискоид для постановки небольших пломб и карверы Вигнона и Мэхлюма со звездчатой и ромбовидной рабочей частью, соответственно, для формирования фиссур и бугров (рис.

3.350 - 3.357).

Бернишеры. Бернишеры предназначены для финишной обработки реставраций (придания правильной кривизны фиссурно-бугровым переходам) до наступления фазы полимеризации пломбировочного материала. Рабочая часть конусовидных и дисковидных бернишеров спроектирована таким образом, что при совершении выглаживающих

Рис. 3.349. Штопфер Беннета

Рис. 3.350. Карвер Гуртсена

Рис. 3.351. Карвер Виланда

Рис. 3.352. Карвер Холленбэка

Рис. 3.353. Карвер клеоид-дискоид

Рис. 3.354. Карвер Нистрома

Рис. 3.355. Карвер конусовидный

Рис. 3.356. Карвер Вигнона

Рис. 3.357. Карвер Мэхлюма

Рис. 3.358. Бернишер конусовидный

Рис. 3.359. Бернишер дисковидный

Рис. 3.360. Финишный нож прямой

Рис. 3.361. Финишный нож изогнутый

движений вдоль жевательной поверхности зуба формируется анатомически верный рельеф окклюзионной плоскости (рис.

3.358, 3.359).

Инструменты, применяемые для окончательной отделки реставраций

Финишный нож. Финишные ножи служат для завершающей отделки композитных реставраций, которая заключается в удалении затвердевших частиц пломбировочного материала и адгезива и выравнивании шероховатой поверхности пломбы. Для обработки фронтальной группы зубов используют ножи с прямым обоюдоострым лезвием; удаление излишков материала с апроксимально расположенных реставраций производится при помощи финишных ножей, имеющих изогнутую рабочую часть (рис. 3.360, 3.361).

Штрипсы. Штрипсы, или абразивные полоски, на терапевтическом приеме применяют для сглаживания и шлифования реставраций, локализованных на контактных поверхностях, не доступных для обработки ротационным инструментом. В других клинических случаях их используют для препарирования эмали в межзубных промежутках, удаления назубных отложений с контактных поверхностей и обработки цементного слоя на винирах и коронках.

Рис. 3.362. Штрипс на пластиковой основе с мелкоабразивным (а), крупноабразивным (в) напылением и участком без напыления (б)

Рис. 3.363. Штрипс на металлической основе

Рис. 3.364. Штрипсодержатель

Штрипсы выпускают различной ширины (от 2 до 6 мм) на пластиковой или металлической основе с одно- и двусторонним напылением абразивной крошки. Штрипсы с одной рабочей поверхностью позволяют обрабатывать только отреставрированную область зуба, не затрагивая при этом смежную контактную поверхность. Двусторонние штрипсы используют для одновременной сепарации контактирующих зубов, что приводит к эффективному раскрытию интерпроксимального пространства. Некоторые модели штрипсов в срединном участке лишены абразивного покрытия: данный отрезок предназначен для введения инструмента в межзубный промежуток при наличии плотных апроксимальных контактов (рис. 3.362, 3.363).

Необходимое для сепарации и шлифования положение абразивной полоски может быть придано как мануально, так и с помощью рамного держателя, позволяющего фиксировать и регулировать натяжение штрипса (рис. 3.364).

3.6.4. Инструменты, используемые в ортопедической стоматологии

Инструменты, применяемые для подготовки и обработки расходных ортопедических материалов

Шпатели. Металлические и пластиковые шпатели служат для замешивания до необходимой консистенции водных взвесей альгинатных и силиконовых слепочных масс и медицинского гипса, а также для их порционного перемещения и предварительного оформления в оттискных ложках. Выпускают плоскостные и изогнутые по плоскости инструменты с односторонним и двусторонним расположением рабо-

Рис. 3.365. Шпатель с односторонним расположением плоскостной рабочей части

Рис. 3.366. Шпатель с двусторонним расположением изогнутой по плоскости рабочей части

Рис. 3.367. Нож для обработки гипса

Рис. 3.368. Кусачки для обработки гипса

Рис. 3.369. Нож для обработки оттискной массы

Рис. 3.370. Восковой нож с уплощенной рабочей частью

чей части, при этом жесткость и площадь рабочей части в зависимости от модели может варьировать (рис. 3.365, 3.366).

Ножи для оформления оттисков и гипсовых моделей. В ортопедической стоматологии и ортодонтии моделировочные ножи применяют для отделки (удаления излишков) кристаллизованного гипса и оформления полимеризованной слепочной массы. Ножи для обработки гипсовых моделей имеют жесткое лезвие и металлическую пластину на торцевой части, предназначенную для раскрытия кювет. Наилучший контроль при разделении гипса достигается при использовании гипсовых кусачек, снабженных зазубренным и прямо заточенным лезвиями, обеспечивающими линейную сепарацию фрагментов. Для оформления оттискной массы применяют специальный двусторонний инструмент с ланцетовидной и дисковидной рабочей частью, служащей для разрезания силикона и нанесения продольных бороздок, отводящих корректирующую массу (рис. 3.367 - 3.369).

Восковые ножки. Для порционного разделения воска, его термической обработки и моделирования применяют восковые ножи, имеющие режущую часть (лезвие) и моделировочную часть (шпатель). Ручка воскового ножа выполняется из термоизолирующего материала,

поскольку для обработки воска и придания ему пластичных свойств необходимо предварительное нагревание инструмента. Рабочая часть воскового ножа может быть плоской или иметь углубление для топления воска над пламенем спиртовой или газовой горелки (рис. 3.370 - 3.372).

Окончательную обработку восковых композиций производят с помощью специальных режущих инструментов (карверов), среди которых наиболее часто используются карверы Ле Крона и Биэла, придающие окончательную форму восковым заготовкам. Ортопедические карверы, наряду с моделированием восковых композиций также применяются для формирования изделий из керамической массы, пластмасс и других материалов, используемых для изготовления съемных и несъемных ортопедических конструкций (рис. 3.373, 3.374).

Пинцет для пайки. Обратный пинцет с теплоизолирующим покрытием ручек применяется для удержания термопластических материалов при их длительном нагревании в пламени техническойгорелки.Дополнительным преимуществом использования обратного пинцета является постоянная сила фиксации обрабатываемой детали, что исключает ее потерю или компрессионную деформацию (рис. 3.375).

Рис. 3.371. Восковой нож с углублением на рабочей части

Рис. 3.372. Спиртовая горелка

Рис. 3.373. Карвер Ле Крона

Рис. 3.374. Карвер Биэла

Рис. 3.375. Пинцет для пайки

Инструменты, применяемые для получения оттисков

Слепочные ложки. Изготовление диагностических и рабочих гипсовых моделей включает этап получения негативного изображения зубных рядов и альвеолярного отростка. Для интраоральной аппликации слепочной массы используют оттискные ложки, представляющие собой металлический или пластиковый каркас, адаптированный к форме зубного ряда. Выпускают слепочные ложки перфорированные (перфорация служит для отведения избытка и ретенции слепочной массы) и неперфорированные слепочные ложки с

Рис. 3.376. Перфорированная стандартная слепочная ложка для верхней челюсти

Рис. 3.377. Стандартная слепочная ложка для нижней челюсти без перфорации

Рис. 3.378. Слепочная ложка для верхней челюсти без перфорации для снятия слепков с беззубых челюстей

окаймляющим ретенционным рантом (отсутствие перфорации облегчает очищение ложки, ее дезинфекцию и стерилизацию). Слепочные ложки для верхней и нижней челюсти различаются размером (ложки для детского и взрослого приема, ложки для узких челюстей) и формой: стандартные ложки, ложки для снятия функциональных слепков, ложки для снятия слепков с беззубых челюстей и челюстей с выраженными концевыми дефектами зубных рядов (рис. 3.376 - 3.382).

В некоторых клинических ситуациях достаточным для моделирования ортопедичес-

Рис. 3.379. Слепочная ложка для нижней челюсти с перфорацией для снятия слепков с беззубых челюстей

Рис. 3.380. Слепочная ложка для верхней челюсти с перфорацией для снятия слепков с челюстей, имеющих концевые дефекты зубных рядов

Рис. 3.381. Слепочная ложка для нижней челюсти без перфорации для снятия слепков с челюстей, имеющих концевые дефекты зубных рядов

Рис. 3.382. Слепочная ложка для верхней челюсти с перфорацией для снятия функциональных слепков

Рис. 3.383. Сегментарная слепочная ложка для боковых отделов верхней и нижней челюсти без перфорации

Рис. 3.384. Сегментарная слепочная ложка для фронтального отдела верхней и нижней челюсти с перфорацией

ких и ортодонтических конструкций является использование сегментарных слепочных ложек, отображающих при снятии слепков локальный участок зубного ряда. Типовой набор сегментарных слепочных ложек включает ложки для получения оттисков во фронтальном отделе верхней и нижней челюсти и ложки для латеральных отделов (рис. 3.383, 3.384).

При изготовлении протетических конструкций с опорой на импланты используют технологию двойного слепка, предполагающую разборную конструкцию слепочной ложки. Создание канала в основном оттиске для заполнения корригирующим материалом, фиксирующим при снятии повторного слепка позиционные колпачки, производится при помощи фрезы или специального цилиндрического инструмента, не смещающего при перфорации оттискную массу (рис. 3.385, 3.386).

Окклюзионный фиксатор. Для регистрации окклюзионных взаимоотношений верхнего и нижнего зубных рядов применяют щитовой фиксатор, снабженный ограничителями для отведения щек и языка и ручкой-держателем. Щиты также служат для удержания слепочной массы при ее паковке и распределении в фиксаторе (рис. 3.387).

Инструменты, применяемые для удаления протетических конструкций

Щипцы. Инструментальный дебондинг протетических конструкций, расположенных в области клыков, премоляров и моляров, производят с помощью ортопедических коронковых щипцов, имеющих ограничитель хода браншей и резиновые сменные накладки на внутренней поверхности щечек, препятствующие соскальзыванию рабочей части инструмента. Эластичный материал накладок также предотвращает появление сколов и царапин на облицованной поверхности коронок, что позволяет при необходимости проводить их повторную фиксацию. Для удаления несъемных конструкций, фиксированных на зубах верхней челюсти, применяют щипцы с S-образным изгибом щечек и ручек; дебондинг в области нижней челюсти проводят с помощью щипцов, изогнутых по ребру или по плоскости (рис. 3.388 - 3.390). Для снятия конусовидных телескопических коронок с рабочей модели на этапе их лабораторного изготовления, а также при дебондинге в полости рта используют щипцы с расходящимися щечками, покрытыми ретенционными насечками или спеченной алмазной крошкой (рис. 3.391).

Элеваторы. Ортопедические элеваторы, применяемые для снятия протетических конструкций, имеют уплощенную рабочую часть, помещаемую за придесневой край коронки для передачи рычажного усилия, создаваемого вращением ручки инструмента. Рабочая часть

Рис. 3.385. Перфоратор, используемый в технологии двойного слепка

Рис. 3.386. Разборная слепочная ложка

Рис. 3.387. Окклюзионный фиксатор

Рис. 3.388. S-образные щипцы для снятия коронок с зубов верхней челюсти

Рис. 3.389. Щипцы, изогнутые по ребру, для снятия коронок с зубов нижней челюсти

Рис. 3.390. Щипцы, изогнутые по плоскости, для снятия коронок с зубов нижней челюсти

Рис. 3.391. Щипцы для снятия с телескопических коронок

Рис. 3.392. Универсальный ортопедический элеватор

в зависимости от локализации опоры конструкции может быть ориентирована продольно или перпендикулярно к длинной оси инструмента. В универсальных элеваторах рабочая часть имеет крестообразную форму для работы во фронтальном и латеральных сегментах челюстей (рис. 3.392 - 3.394).

Коронкосниматели. Коронкосниматели, напрямую передающие мануальное усилие, используют на завершающих этапах дебондинга или при небольшой силе фиксации ортопедических конструкций. Корпус таких инструментов, среди которых наиболее известен коронкосниматель Трейманна, состоит из ручки с изгибом на тыльной стороне, соединительного стержня и рабочей части, обеспечивающей ретенцию инструмента в придесневой части протеза (рис. 3.395).

Коронкосниматели с активным механизмом. Для демонтажа протяженных конструкций или конструкций, имеющих значительную силу фиксации, используют инструменты с активными силовыми устройствами: коронкосниматель Коппа с взводным пружинным механизмом и коронкосниматели с подвижным бойком. Недостатком аппарата Коппа является чрезмерная сила воздействия однократного удара, зачастую приводящая к дефор-

мации конструкции, а в отдельных случаях и к экстракции опорных зубов. Для приложения контролируемой векторной силы применяют коронкосниматели с подвижным грузом-бойком, смещение которого вдоль направляющей на определенную величину позволяет рассчитывать силу удара (рис. 3.396, 3.397).

Для снятия различных типов протетических конструкций коронкосниматели дополняются специальными насадками в виде зацепных крючков и петель, закрепляемых на оси коронкоснимателя с помощью держателя и клипсовидного фиксатора (рис.

3.398, 3.399).

Вспомогательные ортопедические инструменты

Коронковыеножницы. Прямые, изогнутые по ребру или по плоскости коронковые ножницы служат для коррекции придесневой части металлических коронок, что предупреждает травму маргинального периодонта и создает наилучшее краевое прилегание протеза. Лезвия коронковых ножниц изготавливают из твердосплавных материалов, обеспечивающих высокую режущую эффективность инструмента, чему также способствуют зазубренные края лезвий рабочей части (рис. 3.400, 3.401).

Пинцет для артикуляционной бумаги. Пинцет с автоматичес-

Рис. 3.393. Рабочая часть ортопедического элеватора для работы во фронтальном сегменте

Рис. 3.394. Рабочая часть ортопедического элеватора для работы в латеральных сегментах

Рис.3.395.КоронкоснимательТрей-

манна

Рис. 3.396. Коронкосниматель Коппа

Рис. 3.397. Коронкосниматель с подвижным грузом-бойком

Рис. 3.398. Сменные зацепные крючки для коронкоснимателей с активными силовыми устройствами

Рис. 3.399. Зацепные петли с держателем и клипсовидным фиксатором

Рис. 3.400. Коронковые ножницы, изогнутые по ребру

Рис. 3.401. Прямые коронковые ножницы

Рис. 3.402. Пинцет для артикуляционной бумаги

ким сведением щечек, имеющих удлиненную форму, применяют для внесения в полость рта артикуляционной бумаги и ее удержания при нахождении окклюзионных контактов (рис. 3.402). Применение пинцета позволяет избежать случайного окрашивания коронок зубов и их последующего ошибочного сошлифовывания.

Микрометр. Ортопедический микрометр - инструмент, предназначенный для высокоточных измерений в области малых размеров (с точностью до 1/10 мм) расходных листовых материалов, восковых композиций и протетических конструкций при их точечной коррекции. Принцип действия микрометра основан на зависимости линейного смещения вдоль измерительной шкалы ручки-указателя от степени раскрытия рабочей части инструмента (рис. 3.403).

Рис. 3.403. Ортопедический микрометр