Скелетные мышцы приводят в движение кости, активно изменяют положение тела в пространстве, участвуют в образовании стенок ротовой, грудной, брюшной полостей, таза, входят в состав стенок глотки, верхней части пищевода, гортани, осуществляют движения глазного яблока и слуховых косточек, дыхательные и глотательные движения. Скелетные мышцы удерживают тело в вертикальном положении, в равновесии и перемещают его в пространстве.

У человека около 400 поперечнополосатых мышц, большинство из них парные (рис. 119 и 120). Они сокращаются произвольно под воздей- ствием импульсов, поступающих по периферическим нервам из центральной нервной системы.

Общая масса скелетной мускулатуры у взрослого человека составляет 30-40% массы тела, у новорожденных - 20-22%. У пожилых и старых людей масса скелетных мышц несколько уменьшается (25-30%), если снижается мышечная активность. При высокой мышечной активности масса мышц сохраняется до глубокой старости.

СТРОЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ МЫШЦ

Мышца как орган состоит из пучков поперечнополосатых мышечных волокон, каждое из которых снаружи от сарколеммы покрыто тонкой, нежной соединительнотканной оболочкой - эндомизием (endomysium). Пучки волокон различной величины окружены и отделены друг от друга тонкими прослойками соединительной ткани, которые образуют внут- ренний перимизий (perimyysium intyernum).

Вся мышца покрыта наружным перимизием, или эпимизием (perimysium extyernum), который вместе с соединительнотканными структурами

Рис. 119. Мышцы тела

человека, вид спереди: 1 - височная мышца; 2 - лобное брюшко (затылочно-лобная мышца); 3 - круговая мышца рта; 4 - под- бородочная мышца; 5 - грудиноподъязычная мышца; 6 - локтевой разгибатель запястья; 7 - разгибатель мизинца; 8 - разгибатель пальцев; 9 - локтевой сгибатель запястья; 10 - локтевая мышца; 11 - большая грудная мышца; 12 - прямая мышца живота; 13 - наружная косая мышца живота; 14 - пирамидальная мышца; 15 - напрягатель широкой фасции бедра; 16 - подвздошно-поясничная мышца; 17 - гребенчатая мышца; 18 - длинная приводящая мышца; 19 - портняжная мышца; 20 - тонкая мышца; 21 - прямая мышца бедра; 22 - латераль- ная широкая мышца; 23 - медиальная широкая мышца; 24 - икроножная мышца; 25 - камбаловидная мышца; 26 - длинный сгибатель пальцев; 27 - длинный разгибатель пальцев (сухожилие); 28 - мышца, отводящая большой палец стопы; 29 - длинный разгибатель пальцев; 30 - передняя большеберцовая мышца; 31 - короткий разгибатель большого пальца кисти; 32 - длинная мышца, отводящая большой палец кисти; 33 - локтевой разгибатель запястья; 34 - короткий лучевой разгибатель запястья; 35 - разгибатель пальцев; 36 - лучевой сгибатель запястья;

37 - длинный лучевой разгибатель запястья;

38 - плече-лучевая мышца; 39 - плечевая мышца; 40 - трехглавая мышца плеча; 41 - двуглавая мышца плеча; 42 - передняя зубчатая мышца; 43 - дельтовидная мышца; 44 - трапециевидная мышца; 45 - гру- дино-ключично-сосцевидная мышца; 46 - мышца, опускающая угол рта; 47 - же- вательная мышца; 48 - большая скуловая мышца; 49 - круговая мышца глаза

Рис. 120. Мышцы тела человека, вид сзади: 1 - височная мышца; 2 - затылочное брюшко (затылочно-лобная мышца); 3 - полуостистая мышца головы; 4 - ременная мышца головы; 5 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 6 - трапециевидная мышца; 7 - дельтовидная мышца; 8 - трехглавая мышца плеча;

9 - двуглавая мышца плеча;

10 - плечевая мышца; 11 - круглый пронатор; 12 - плече-лучевая мышца; 13 - лучевой сгибатель запястья; 14 - длинная ладонная мышца; 15 - локтевой сгибатель запястья; 16 - поверхностный сгибатель пальцев (сухожилие); 17 - полусухожильная мышца; 18 - полу- перепончатая мышца; 19 - двуглавая мышца бедра; 20 - икроножная мышца; 21 - камбаловидная мышца; 22 - длинная малоберцовая мышца (сухожилие); 23 - короткая малоберцовая мышца; 24 - подошвенная мышца; 25 - большая ягодичная мышца; 26 - средняя ягодичная мышца; 27 - наружная косая мышца живота; 28 - широчайшая мышца спины; 29 - передняя зубчатая мышца; 30 - большая круглая мышца; 31 - подостная мышца; 32 - малая круглая мышца;

33 - плече-лучевая мышца;

34 - жевательная мышца

Рис. 121. Схема начала и прикрепления мышцы: 1 - мышечные пучки; 2 - сухожилие

эндомизия и внутреннего перимизия переходит в сухожилие, которое прикрепляется к кости (рис. 121).

Сухожилия очень прочные и выдерживают огромные нагрузки. Прочность сухожилия на разрыв достигает 5-10 кг/мм². Так, например, сухожилие четырехглавой мышцы бедра способно выдерживать растяжение силой 600 кг, сухожилие трехглавой мышцы голени (ахиллово сухожилие) - 400 кг. Это обеспечивается плотной оформленной волокнистой соединительной тканью, из которой образованы сухожилия, состоящие из параллельных пучков коллагеновых волокон, между которыми расположены сухожильные клетки - тендиноциты и фибробласты. Тендиноциты (cellulae tendineae) имеют удлиненное ядро и небольшое количество цитоплазмы. Эти клетки образуют отростки, которые внедряются между сухожильными волокнами (fibrae tendineae). Пучки коллагеновых волокон сухожилия первого порядка окутаны рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью (эндотендинием). Соединительнотканный внутренний перитендиний (peritendineum) окружает несколько соединительнотканных пучков (fasciculi tendineae) первого порядка, образуя пучки второго порядка. Сухожилие снаружи покрыто наружным перитендинием - футляром из плотной волокнистой соединительной ткани. В соединительнотканных прослойках между сухожильными волокнами проходят кровеносные сосуды (капилляры) и нервные волокна.

Мышечные пучки формируют брюшко мышцы (venter), переходящее в ее сухожилие (tendo). Проксимально расположенная головка мышцы (caput) начинается на одной кости, дистальный конец - сухожилие, или хвост (cauda), прикрепляется к другой кости. При этом соединительнотканные волокна мышцы или сухожилия прочно срастаются с надкостницей (или надхрящницей) и даже проникают в кость (шарпеевские волокна).

Считают, что начало мышцы находится проксимальнее (или ближе к срединной оси тела), чем точка ее прикрепления, которая располагается дистальнее (или дальше от срединной оси тела).

Начало сокращающейся мышцы остается неподвижным, это ее фиксированная точка (punctum fixum). На другой кости, к которой прикрепляется мышца, находится подвижная точка (punctum mobile). При сокращении мышцы она изменяет свое положение. При некоторых движениях фиксированная и подвижная точки меняются местами.

Сухожилия различных мышц различаются по строению. Так, мышцы конечностей обычно переходят в узкие и длинные сухожилия. Широкое и плоское сухожилие - сухожильное растяжение, или апоневроз (aponeurosis), характерно для мышц, участвующих в формировании стенок полостей тела. Некоторые мышцы имеют два брюшка - это двубрюшные мышцы. Если на протяжении мышцы имеется несколько промежуточных сухожилий, то их называют сухожильными перемычками (intersectiones tendineae). В качестве примера можно привести прямую мышцу живота.

Классификация мышц. Мышцы подразделяют с учетом их расположения, а также по форме, направлению мышечных волокон, по отношению к суставам, по функциям (табл. 31).

Выделяют мышцы поверхностные (лежащие подкожно) и глубокие, медиальные и латеральные, наружные и внутренние (находящиеся на соответствующих сторонах конечностей, в стенках полостей тела).

По форме и строению мышцы весьма разнообразны (рис. 122). Наиболее часто встречаются веретенообразные и лентовидные мышцы. Веретенообразные мышцы обычно располагаются на конечностях, где они

Таблица 31. Классификация мышц

Рис. 122. Мышцы различной формы: I - веретенообразная; II - одноперистая; III - двуперистая; IV - двуглавая; V - мышца, имеющая сухожильные перемычки; VI - двубрюшная; VII - сфинктер (круговая)

прикрепляются к костям, играющим роль длинных и коротких рычагов (двуглавая мышца плеча, длинная мышца, отводящая большой палец кисти, и др.). Лентовидные мышцы имеют вид широких тонких мышечных пластин (например, широчайшая мышца спины, прямая мышца живота). Лентовидные мышцы участвуют главным образом в образовании стенок туловища, брюшной, грудной полостей. Мышечные пучки веретенообразных и лентовидных мышц ориентированы вдоль их длинной оси.

Строение скелетных мышц также разнообразно. Если мышечные пучки расположены по одну сторону от сухожилия, к которому прикрепляются под углом, то мышцы называют одноперистыми, или полуперистыми (musculi unipennati, musculi semipennati), например, медиальная широкая мышца бедра. Если мышечные пучки прикрепляются к сухожилию с двух сторон, то мышцы являются двуперистыми, или перистыми (musculi bipennati, musculi pennati), например, прямая мышца бедра. У многоперистых мышц (musculi multipennati) мышечные пучки переплетаются и прикрепляются к сухожилию с разных сторон (например, дельтовидная мышца).

Некоторые мышцы состоят из нескольких частей. У мышцы может быть две, три, четыре головки или несколько сухожилий («хвостов»). Мышцы, имеющие две головки и больше, начинаются на различных

рядом лежащих костях или на различных точках одной кости. Затем эти головки соединяются и образуют общее брюшко и общее сухожилие. Такие мышцы имеют соответствующее их строению название (двуглавая, трехглавая, четырехглавая мышцы). Одно общее брюшко может иметь несколько сухожилий, прикрепляющихся к различным костям (например, длинный сгибатель пальцев). У некоторых мышц образующие их мышечные пучки имеют циркулярное (круговое) направление. Такие мышцы обычно окружают естественные отверстия тела (ротовое и заднепроходное) и выполняют функцию сжимателей - сфинктеров (musculus sphincter). Название многих мышц происходит от их формы (ромбовидная, трапециевидная, квадратная), размеров (большая грудная, короткий сгибатель пальцев), направления мышечных пучков или самой мышцы (попе- речная мышца живота, наружная косая мышца живота). Название некоторых мышц отражает их начало и прикрепление (плече-лучевая, груди- но-ключично-сосцевидная), функцию, которую мышцы выполняют (мышца-сгибатель - m. flexor, мышца-разгибатель - m. extesor, мышцавращатель кнутри - m. pronator, кнаружи - m. supinator, мышца-подниматель - m. levator, опускающая мышца - m. depressor). Мышцы называются и по направлению выполняемого ими движения: отводящая от срединной линии - m. abductor, приводящая к срединной линии - m. adductor.

По отношению к суставам мышцы расположены неодинаково, что определяется их строением, топографией и функцией. Одни мышцы прикрепляются к смежным костям и действуют только на один сустав. Это односуставные мышцы. Другие мышцы перекидываются через два сустава и больше - это двусуставные и многосуставные мышцы. Многосуставные мышцы обычно длиннее односуставных и располагаются более поверхностно. Это мышцы, начинающиеся на костях предплечья или голени и прикрепляющиеся к костям кисти или стопы, к фалангам пальцев. Имеются мышцы, которые начинаются и прикрепляются на кос- тях, не соединяющихся при помощи суставов (шило-подъязычная, че- люстно-подъязычная мышцы). К таким мышцам относятся также мимические мышцы, мышцы промежности.

Вспомогательные аппараты мышц. Мышцы имеют многочисленные вспомогательные аппараты. Это фасции, фиброзные и синовиальные влагалища сухожилий, синовиальные сумки, блоки мышц. Фасция (от лат. fascia - полоса) - это соединительнотканная оболочка, которая образует чехол мышцы. Фасции сформированы плотной оформленной соединительной тканью. Пучки коллагеновых волокон образуют сеть, в наибольшей степени противостоящую растяжению. Фасции разделяют

Рис. 123. Костно-фасциальные и фасциальные влагалища мышц нижней трети правого бедра: 1 - латеральная межмышечная перегородка бедра; 2 - фасциальное влагалище сгибателей голени; 3 - седалищный нерв; 4 - бедренная кость; 5 - бедренные артерия и вена; 6 - фасциальное влагалище портняжной мышцы; 7 - медиальная межмышечная перегородка бедра; 8 - костно-фасциальное влагалище разгибателей голени; 9 - широкая фасция бедра

отдельные мышцы и группы мышц друг от друга, выполняют механическую функцию, облегчая работу мышц созданием опоры для мы- шечного брюшка при сокращении и уменьшением взаимного трения мышц. Фасциальные футляры мышц препятствуют распространению гнойно-воспалительных процессов за пределы одного фасциального влагалища. Мышцы, как правило, соединены с фасциями с помощью рыхлой неоформленной соединительной ткани. Однако не- которые мышцы начинаются от фасции и прочно с ними сращены (на голени, предплечье).

Различают фасции собственные, поверхностные и глубокие. Поверхностная фасция проходит на всем протяжении под подкожной основой, отделяя ее от мышц. Тонкая собственная фасция целиком окутывает «свою» мышцу. Если мышцы лежат в несколько слоев, то между соседними мышцами располагается глубокая фас-

ция (пластинка). Фасции во многих областях прикрепляются к костям, от них отходят межмышечные перегородки, разделяющие группы мышц, выполняющих различную функцию (рис. 123).

Фасциальные узлы - это утолщения фасций, расположенные в участках соединения фасций друг с другом. Они укрепляют фасциальные влагалища сосудов и нервов, предохраняя их от сдавления. Фасции прочно соединяются с костями, дополняют костный скелет, формируя мягкий остов, или мягкий скелет.

Строение фасций зависит от функции мышц, от силы, которую фасция испытывает при сокращении мышцы. Там, где мышцы развиты хорошо, фасции более плотные, похожи на широкие сухожильные растяжения (например, широкая фасция бедра, фасция голени). Наоборот,

мышцы, несущие небольшую нагрузку, окружены рыхлой фасцией. В местах, где фасции проходят над сосудисто-нервными пучками, фасции утолщаются, образуя сухожильные дуги (arcus tendineus). В области голеностопного, луче-запястного суставов утолщенные фасции прикрепляются к костным выступам, образуя удерживатели сухожилий и мышц (retindculum). В расположенных под ними пространствах в костно-фиброзных и фиброзных влагалищах - каналах (vagina fibrosa tendinis) проходят сухожилия. В ряде случаев фиброзные влагалища нескольких сухожилий общие, в других каждое сухожилие имеет свое самостоятельное влагалище. Удерживатели предотвращают боковые смещения сухожилий при сокращении мышц.

Синовиальное влагалище (vagina synovialis tendinis) отделяет движущееся сухожилие от неподвижных стенок фиброзного влагалища и устраняет их взаимное трение. Синовиальное влагалище представляет собой замкнутую щелевидную полость с небольшим количеством жидкости, ограниченную висцеральным и париетальным листками синовиальной оболочки (рис. 124). Висцеральный (внутренний) листок окружает со всех сторон сухожилие и сращен с ним. Париетальный (наружный) листок выстилает стенки фиброзного влагалища и сращен с ним. Оба листка переходят друг в друга на концах влагалища и вдоль сухожилия с его внутренней, обращенной к кости стороны. Удвоенный листок влагалища, соединяющий внутренний и наружный листки, называется брыжейкой сухожилия, или мезотендинием (mesotendineum). В нем проходят кровеносные сосуды и нервы, снабжающие сухожилие.

При движении сухожилия в фиброзном влагалище вместе с ним движется внутренний листок, который благодаря содержащейся в щелевидной полости синовиального влагалища жидкости свободно скользит вдоль наружного листка. Синовиальное влагалище может окружать одно или несколько сухожилий, если они лежат в одном канале. Соседние влагалища могут сообщаться друг с другом (рис. 125).

В зонах, где сухожилие или мышца перекидывается через кость, через соседнюю мышцу или где два сухожилия контактируют между собой, имеются синовиальные сумки, которые подобно описанным влагалищам, устраняют трение. Синовиальная сумка (bursa synovialis) представляет собой плоский мешочек, содержащий небольшое количество синовиальной жидкости. Наружная поверхность стенок сращена с движущимися органами (мышца, надкостница). Размеры сумок составляют от несколь- ких миллиметров до нескольких сантиметров. Некоторые синовиальные сумки сообщаются с полостью сустава. Помимо описанных глубоких

Рис. 124. Синовиальное влагалище сухожилия: А - поперечный разрез; Б - продольный разрез; 1 - фиброзный слой; 2 - синовиальный слой; 3 - сухожилие; 4 - синовиальная полость; 5 - брыжейка сухожилия (мезотендиний)

Рис. 125. Синовиальные влагалища кисти: 1 - влагалище сухожилия лучевого сгибателя кисти; 2 - общее синовиальное влагалище сгибателей пальцев; 3 - влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти; 4 - синовиальные и фиброзные влагалища сухожилий

пальцев кисти

сумок, встречаются поверхностные (подкожные) сумки, которые расположены в участках, наиболее часто подвергающихся трению или сдавлению. Например, слизистые сумки расположены под сухожилиями мышц возле передней верхней подвздошной ости, седалищного бугра, существуют надколенниковая подкожная сумка, тыльные подкожные пястно-фаланговые, подкожная локтевая сумки и др. Иногда синовиальная сумка расположена между сухожилием и блоком мышцы, который представляет собой костный или хрящевой выступ.

Блок (trochlea) обеспечивает постоянное направление движения су- хожилия, являясь для него точкой опоры. Кроме того, благодаря выступу увеличивается угол между костью и прикрепляющимся к ней сухожилием и соответственно угол приложения силы к костному рычагу.

Сесамовидные кости развиваются в толще некоторых сухожилий вблизи их прикрепления к кости (например, надколенник). Одна из поверхностей сесамовидной кости обычно обращена в сторону полости сустава. Сесамовидные кости, связанные с сухожилиями и соединенные связками с близлежащими костями, приподнимают сухожилие, отодвигая его от кости. Благодаря этому ослабляется трение сухожилия о кость и изменяется момент действия силы, т. е. момент вращения. Иными словами, функциональная роль блока и сесамовидной кости примерно аналогична.

РАБОТА МЫШЦ. ЭЛЕМЕНТЫ БИОМЕХАНИКИ

Основное свойство мышечной ткани, образующей скелетные мышцы, - сократимость. Под влиянием нервных импульсов мышца укора- чивается. Мышцы действуют на костные рычаги, соединяющиеся при помощи суставов, и каждая мышца действует на сустав в одном направлении. У одноосного сустава (цилиндрический, блоковидный) костные рычаги совершают движение только вокруг одной оси. Мышцы располагаются с двух сторон по отношению к такому суставу и действуют на него в двух направлениях (сгибание - разгибание, приведение - отведение, вращение внутрь - пронация, кнаружи - супинация). Мышцы, дей- ствующие на сустав в противоположных направлениях (сгибатели и разгибатели), являются антагонистами. На каждый сустав в одном направлении действуют, как правило, две мышцы или более. Такие содружественно действующие в одном направлении мышцы называют синергистами. У двуосного сустава (эллипсоидный, мыщелковый, седловидный) мышцы группируются соответственно двум его осям, вокруг которых совершаются движения. К шаровидному суставу, имеющему три

Рис. 126. Схема анатомического (сплошная линия) и физиологического (прерывистая линия) поперечников мышц различной формы: I - лентовидная мышца; II - веретенообразная мышца; III - одноперистая мышца

оси движения (многоосный сустав), мышцы прилежат с нескольких сторон и действуют на него в разных направлениях. Так, например, возле плечевого сустава имеются мышцы-сгибатели и разгибатели, осуществляющие движение вокруг фронтальной оси. Отводящие и приводящие мышцы выполняют движение вокруг сагиттальной оси, мышцы-вращатели - вокруг продольной оси (внутрь - пронаторы и кнаружи - супинаторы).

В группе мышц, выполняющих то или иное движение, можно выделить основные, главные, обеспечивающие данное движение, и вспомогательные, о подсобной роли которых говорит само название. Они дополняют, моделируют движение, придают ему индивидуальные особенности.

Для функциональной характеристики мышц используют их анатомический и физиологический поперечники (рис. 126). Анатомический поперечник показывает величину мышцы, ее толщину, площадь ее поперечно- го сечения, перпендикулярного длиннику мышцы и проходящего через брюшко в наиболее широкой его части. Физиологический поперечник представляет собой суммарную площадь поперечного сечения всех мышечных волокон, входящих в состав мышцы. Поскольку сила сокращающейся мышцы зависит от величины поперечного сечения мышечных волокон, физиологический поперечник мышцы характеризует ее силу. У мышц веретенообразной и лентовидной формы с параллельным расположением волокон анатомический и физиологический поперечники совпадают. Из двух равновеликих мышц, имеющих одинаковый анатомический попереч- ник, у перистой мышцы физиологический поперечник будет больше, чем у веретенообразной. Суммарное поперечное сечение мышечных волокон

у перистой мышцы больше, а сами волокна короче, чем у веретенообразной. В связи с этим перистая мышца обладает большей силой, но размах сокращения ее коротких мышечных волокон будет меньше, чем у веретенообразной мышцы. Перистые мышцы имеются там, где необходима зна- чительная сила мышечных сокращений при сравнительно небольшом размахе движений (мышцы голени, стопы, некоторые мышцы предплечья). Веретенообразные, лентовидные мышцы, построенные из длинных мышечных волокон, при сокращении укорачиваются на значительную величину. Размах движений с участием таких длинных мышц большой. Веретенообразные, лентовидные мышцы развивают меньшую силу, чем перистые мышцы, имеющие одинаковый с ними анатомический поперечник. Так, например, портняжная мышца человека имеет лентовидную форму, она состоит из длинных мышечных волокон. При сокращении она может переместить бедро на большое расстояние, хотя ее сила невелика. Перистая дельтовидная мышца, состоящая из множества коротких волокон, переместит плечо на короткое расстояние, развивая при этом большую подъемную силу

Для вычисления абсолютной силы мышцы массу максимального груза (кг), который может поднять мышца, делят на площадь ее физиологического поперечника (см²). Этот показатель у человека для разных мышц составляет от 6,24 до 16,8 кг/см². Так, например, абсолютная сила икроножной мышцы - 5,9 кг/см², трехглавой мышцы плеча - 11,4 кг/см². И.М. Сеченов определил среднюю подъемную силу мышцы человека, равной 8 кг/см². Известно также, что напряжение, развиваемое одним мышечным волокном, колеблется в пределах от 0,1 до 0,2 г.

Путем умножения мышечной силы на скорость укорочения мышцы можно вычислить мощность мышечного сокращения. Скорость сокра- щения мышцы показывает величину ее укорочения в единицу времени. Эта скорость зависит от нагрузки (силы сопротивления), которую мышца преодолевает при сокращении.

Скелетная мышца передает костям силу своего сокращения через сухожилия. Нервный импульс вызывает мышечное сокращение, кото- рое в мышце проявляется укорочением и развитием напряжения. Укорочение мышцы ведет к напряжению сухожилий, прикрепляющихся к костным рычагам.

Поскольку концы мышцы или их сухожилия прикреплены к костям, то точки ее начала и прикрепления при сокращении мышцы приближаются друг к другу, а сами мышцы при этом выполняют определенную работу. Таким образом, тело человека или его части при сокращении со- ответствующих мышц изменяют свое положение, приходят в движение,

преодолевают сопротивление силы тяжести или, наоборот, уступают этой силе. В некоторых случаях при сокращении мышц тело удерживается в определенном положении без движения, как при сидении, спокойном стоянии. Особенности сокращения и действие на костные рычаги позволяют различать преодолевающую, уступающую и удерживающую работу мышц.

Преодолевающая работа выполняется тогда, когда сила сокращения мышцы изменяет положение части тела, конечности или ее звена с грузом или без него. При этом мышца преодолевает вес груза, тяжесть всего тела, его части.

Уступающей работой называют ту работу, при которой сила мышцы уступает действию силы тяжести части тела (конечности) или удерживаемого ею груза. Мышца работает, но не укорачивается, а наоборот, удлиняется. Например, когда тело, имеющее большую массу, невозможно поднять или удержать на весу. При большом усилии мышц приходится опустить такой груз.

Удерживающая работа выполняется тогда, когда силой мышечных сокращений груз удерживается в определенном положении без перемещения в пространстве. Например, человек сидит или стоит, не двигаясь, или держит груз. Сила мышечных сокращений уравновешивает массу тела или груза, при этом мышцы сокращаются без изменения их длины (изометрическое сокращение мышц).

Преодолевающую и уступающую работу, когда силой мышечных сокращений тело или его части перемещаются в пространстве, выполняя определенные движения, можно рассматривать как динамическую рабо- ту. Удерживающая работа, при которой движения всего тела или части тела не происходит, является работой статической.

Кости, соединенные суставами, при сокращении мышц действуют как рычаги. Если на рычаг (кость) действуют с двух сторон две силы, то одна из них будет действующей, другая противодействующей. В орга- низме человека действующей силой является сила мышечного сокращения, противодействует ей либо сила тяжести тела, либо сила сокращения других мышц-антагонистов. Плечом силы является часть тела, его сегмент, на конец которого действует эта сила. Чем длиннее плечо рычага, на которое действует сила, тем эффективнее работа рычага. Расположение точки опоры по отношению к точкам приложения действующей и противодействующей сил определяет тип рычага (рис. 127).

В биомеханике выделяют рычаги первого и второго рода. У рычага первого рода (рычаг равновесия) точки приложения действующих на него сил (сопротивления и приложения мышечной силы) находятся по разные

Рис. 127. Схема действия мышц на костные рычаги: I - рычаг равновесия; II - рычаг силы; III - рычаг скорости; А - точка опоры; Б - точка приложения силы; В - точка сопротивления

стороны от точки опоры. Этот рычаг двуплечий (рычаг равновесия). Примером может служить соединение позвоночника с черепом. Точка опоры лежит на поперечной оси, проходящей через мыщелки затылочной кости. Точкой приложения силы является зона прикрепления мышц-разгибателей к затылочной кости. Противодействующей (сила сопротивления) является сила тяжести головы. Сокращение мышц-разгибателей предотвращает сгибание головы под влиянием силы тяжести. Этот рычаг находится в состоянии равновесия, если момент вращения прилагаемой силы (произведение величины мышечной силы, действующей на затылочную кость, на длину плеча - расстояние от точки опоры до точки приложения силы) равен моменту вращения силы тяжести. Момент вращения силы тяжести является произведением величины силы тяжести на длину соответствующего плеча (расстояние от точки опоры до точки приложения силы тяжести).

Рычаг второго рода одноплечий, обе силы прилагаются по одну сторону от точки опоры. В зависимости от места приложения мышечной силы и противодействия силы тяжести (сила сопротивления) различают два вида рычага второго рода. Первый - это рычаг силы, когда плечо приложения мышечной силы длиннее плеча сопротивления (силы тяжести). Например, точкой опоры и осью вращения стопы служат головки костей плюсны. Точкой приложения мышечной силы, на которую действует трехглавая мышца голени, является пяточная кость. Точкой со- противления (тяжести тела) является блок таранной кости, через который проходит поперечная ось голеностопного сустава. Плечо силы тяжести, которая действует на стопу в голеностопном суставе, короткое, плечо приложения мышечной силы (сокращение икроножной мышцы) - длинное. Благодаря этому большой вес тела человека уравновешивается сокращением икроножной мышцы. В рычаге силы имеется выигрыш в силе, но скорость передвижения уменьшена.

Вторая разновидность рычага второго рода - рычаг скорости, у которого плечо приложения мышечной силы короче, чем плечо сопротивления. Примером рычага скорости являются локтевой сустав и дей- ствующие на образующие его кости силы. В этом рычаге точкой опоры (ось вращения) является центр локтевого сустава, точкой приложения силы мышц-сгибателей предплечья является бугристость локтевой кости, которая находится вблизи локтевого сустава (короткое плечо приложения силы). Точка сопротивления, на которую действует противодействующая сила тяжести, находится на удалении от сустава - это кисть и груз, который может на ней находиться. Расстояние от точки опоры до точки сопротивления («плечо сопротивления») в этом случае длинное.

Для преодоления силы тяжести, которая действует на значительном расстоянии от точки опоры, необходимо очень большое усилие мышцсгибателей, прикрепляющихся в точке приложения силы, расположен- ной вблизи локтевого сустава. При этом, в отличие от рычага силы, имеются выигрыш в скорости и размахе движения более длинного рычага (предплечье и кисть) и проигрыш в силе, действующей в точке ее приложения.

РАЗВИТИЕ МЫШЦ ЧЕЛОВЕКА В ОНТОГЕНЕЗЕ

Скелетные (поперечнополосатые) мышцы развиваются из мезодермы. Мышцы туловища образуются главным образом из миотомов сомитов, расположенных по обе стороны от спинной струны и нервной трубки. У 4-недельного зародыша уже имеется около 40 пар сомитов, в каждом из которых дорсомедиальную часть составляют миотомы.

Клетки миотомов становятся веретенообразными и превращаются в делящиеся миобласты. Часть миобластов дифференцируется, они содержат элементы зернистой эндоплазматической сети, полирибосомы, на которых синтезируются миофиламенты, беспорядочно лежащие в цитоплазме. Это будущие поперечнополосатые мышечные волокна. Другие миобласты остаются недифференцированными и превращаются в миосателлитоциты. В процессе развития мышц часть миобластов сначала соприкасается друг с другом своими полюсами, затем в зонах контактов цитолемма разрушается и клетки объединяются между собой, формируя миосимпласты. К ним мигрируют недифференцированные миобласты, которые окружаются единой с миосимпластом базальной мембраной. Многие миосателлитоциты делятся митотически, а ядра некоторых из них мигрируют в миосимпласт. Из зернистой эндоплазматической сети юного миосимпласта растут пальцевидные выпячивания, лишенные рибосом, из которых впоследствии образуется незернистая эндоплазматическая сеть. Одновременно миофиламенты ориентируются в направлении продольной оси. Цитолемма образует небольшие углубления, которые врастают внутрь, формируя поперечные трубочки. В связи с дифференцировкой миосимпластов продолжается формирование миофибрилл, которые располагаются упорядоченно в центре миосимпласта, оттесняя ядра на периферию под цитолемму. Миофибриллогенез заканчивается формированием поперечной исчерченности. В процессе дифференцировки зернистая эндоплазматическая сеть постепенно уступает место незернистой, элементы которой сливаются

Таблица 32. Производные висцеральных дуг и соответствующие им мышцы и нервы

между собой, формируя описанную сеть. Процесс завершается формированием триад.

Если мышцы туловища развиваются из дорсального отдела мезодермы (сегментированного), то мимические, жевательные и некоторые мышцы шеи, а также мышцы промежности образуются из несегменти- рованного вентрального отдела мезодермы, располагающегося соответственно в головном или хвостовом отделе тела (табл. 32). Из мезодермы зачатков конечностей образуются их аутохтонные (туземные) мышцы (от греч. autos - сам, chton - земля). Ряд мышц также закладывается в зачатках конечностей, но впоследствии их проксимальные концы прикрепляются к костям туловища. Это трункопетальные (от лат. truncus - туловище, petere - направляться) мышцы, например, большая и малая

грудные. В отличие от них трункофугальные (от лат. fugere - бегать) мышцы развиваются из миотомов туловища, но их дистальные концы прикрепляются к костям конечностей, например большая и малая ромбовидные.

СКЕЛЕТНЫЕ МЫШЦЫ

Скелетные мышцы человека подразделяют на несколько больших групп: мышцы головы, туловища, конечностей (табл. 33). Каждая из этих больших групп, в свою очередь, подразделяется на мышцы отдельных областей, которые могут располагаться слоями. Все скелетные мышцы парные, они распложены симметрично. Только диафрагма является непарной мышцей.

МЫШЦЫ И ФАСЦИИ СПИНЫ

Спина занимает заднюю область туловища от наружного затылочного выступа и верхней выйной линии вверху до крестцово-подвздошных сочленений, задних отделов гребней подвздошных костей и копчика внизу. По бокам область спины ограничена условными задними подмышечными линиями. Напомним, что задняя срединная линия проходит вдоль тела по остистым отросткам грудных позвонков, околопозвоночная линия идет вдоль позвоночного столба через реберно-поперечные суставы, лопаточная линия следует через нижний угол лопатки. На спине различают непарные области - позвоночную, крестцовую и парную - лопаточную, подлопаточную и поясничную, соответствующие одноименным анатомическим образованиям. Задняя область шеи получила название выйной области.

Мышцы спины располагаются послойно, все они парные. Различают поверхностные и глубокие мышцы спины (табл. 34). Поверхностные

Таблица 33. Распределение скелетных мышц человека по группам

мышцы спины связаны с верхней конечностью - это трапециевидная, широчайшая мышца спины, большая и малая ромбовидные, мышца, поднимающая лопатку, верхняя и нижняя задние зубчатые (рис. 128). Эти мышцы начинаются на позвоночнике и прикрепляются к лопатке, ключице и плечевой кости и осуществляют их движения. Зубчатые мышцы прикрепляются к ребрам. Широчайшую мышцу спины, которая закладывается в зачатке конечности, а затем переходит на туловище, прикрепляясь к его костям, относят к трункопетальным мышцам. Трапециевидная, большая и малая ромбовидные мышцы, мышца, поднимающая лопатку, относятся к трункофугальным, которые развиваются из вентральных отделов миотомов и на основе жаберной мускулатуры. Своими дистальными концами они переходят с туловища на конечности и прикрепляются к ее костям.

Поверхностные мышцы спины плоские, они располагаются в три слоя. В первом слое лежат трапециевидная мышца и широчайшая мышца спины, во втором - большая и малая ромбовидные мышцы и мышца, подни- мающая лопатку, в третьем слое - верхняя и нижняя зубчатая мышцы.

Первый слой поверхностных мышц спины. Трапе- циевидная мышца (m. trapezius) плоская, треугольная, обращена широ- ким основанием к задней срединной линии, а наружным тупым углом к лопатке. Мышца занимает верхнюю часть спины и заднюю область шеи. Вместе с одноименной мышцей противоположной стороны образует форму трапеции, которая обращена своими острыми углами вверх и вниз. Трапециевидная мышца начинается короткими сухожильными пучками на наружном затылочном выступе, медиальной трети верхней выйной линии затылочной кости, на выйной связке, остистых отростках VII шейного и всех грудных позвонков, а также на надостистой связке. На уровне остистого отростка VII шейного позвонка обе мышцы образуют хорошо выраженную четырехугольную сухожильную пластинку (площадку), которая видна у живого человека как углубление. Пучки мышцы идут в латеральном направлении, конвергируя, и прикрепляются к костям плечевого пояса. Верхние пучки мышцы направляются вниз и латерально, прикрепляются к задней поверхности наружной трети ключицы. Средние пучки идут почти горизонтально, они более крупные и короткие, проходят от остистых отростков позвонков кнаружи и прикрепляются к акромиальному отростку лопатки и лопаточной ости. Нижние пучки мышцы направляются вверх и латерально, продолжаются в сухожильную пластинку, которая прикрепляется к лопаточной ости. На всем протяжении трапециевидная мышца располагается поверхностно. Ее верхний латеральный край образует заднюю сторону бокового треугольника

Таблица 34. Мышцы спины

Продолжение таблицы 34.

Окончание таблицы 34

Рис. 128. Поверхностные мышцы спины (первый слой): 1 - трапециевидная мышца; 2 - ость лопатки; 3 - дельтовидная мышца; 4 - подостная мышца; 5 - малая круглая мышца; 6 - большая круглая мышца; 7 - большая ромбовидная мышца; 8 - широчайшая мышца спины; 9 - поясничный треугольник; 10 - наружная косая мышца живота; 11 - подвздошный гребень; 12 - средняя ягодичная мышца; 13 - большая ягодичная мышца; 14 - апоневроз широчайшей мышцы спины; 15 - остистый отросток XII грудного позвонка; 16 - трехглавая мышца плеча; 17 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 18 - ременная мышца головы

шеи. Нижний латеральный край пересекает широчайшую мышцу спины и медиальный край лопатки снаружи, образуя медиальную сторону «аускультационного» треугольника. Нижняя сторона этого треугольника соответствует верхнему краю широчайшей мышцы спины, а латеральная - нижнему краю большой ромбовидной мышцы. При согнутой вперед в плечевом суставе руке, когда лопатка смещается латерально и кпереди, размеры треугольника увеличиваются.

Функция: трапециевидная мышца при одновременном сокращении с одной стороны всех частей при фиксированном позвоночнике приближает лопатку к позвоночнику. Верхние пучки мышцы поднимают лопатку. Верхние и нижние пучки при одновременном сокращении вращают лопатку вокруг сагиттальной оси. При этом нижний угол лопатки смещается вперед и в латеральном направлении, а латеральный угол - кверху и медиально. При сокращении с двух сторон и фиксированной лопатке трапециевидные мышцы разгибают шейный отдел позвоночника и отклоняют голову назад, при одностороннем сокращении она слегка поворачивает лицо в противоположную сторону.

Иннервация: добавочный нерв, шейное сплетение (С_III-С_IV).

Кровоснабжение: поперечная артерия шеи, затылочная, надлопаточная, задние межреберные артерии.

Широчайшая мышца спины (m. latissimus dorsi), плоская, треугольная, занимает подлопаточную, поясничную и крестцовую области на своей стороне спины. Мышца расположена поверхностно, лишь ее верхний край возле позвоночника прикрыт нижней частью трапециевидной мышцы. Внизу латеральный край широчайшей мышцы спины образует медиальную сторону поясничного треугольника (латеральную сторону этого тре- угольника образует край наружной косой мышцы живота, нижнюю - подвздошный гребень). Мышца начинается апоневрозом на остистых отростках нижних 6 грудных и всех поясничных позвонков, на подвздошном гребне и срединном крестцовом гребне. Вверху часть мышечных пучков широчайшей мышцы спины начинаются на нижних 3-4 ребрах и на нижнем углу лопатки. Эти пучки имеют вид зубцов и заходят между зубцами наружной косой мышцы живота. Нижние пучки широчайшей мышцы спины направляются вверх и латерально, конвергируя в направлении подмышечной ямки. Верхние пучки мышцы идут почти горизонтально. У заднего края подмышечной ямки широчайшая мышца спины переходит в плоское толстое сухожилие, которое прикрепляется к гребню малого бугорка плечевой кости. Широчайшая мышца спины своими верхними пучками прикрывает нижний угол лопатки и прилежит сзади к большой круглой мышце. Вблизи места прикрепления мышца прикрывает сзади

сосуды и нервы, расположенные в подмышечной ямке. Под мышцей лежит синовиальная сумка, отделяющая ее от большой круглой мышцы.

Функция: широчайшая мышца спины приводит плечо к туловищу и поворачивает его внутрь (пронация), разгибает плечо, опускает поднятую руку. При фиксированных руках обе мышцы подтягивают (поднимают) туловище (при лазании, плавании).

Иннервация: грудоспинной нерв (С-С).

Кровоснабжение: грудоспинная артерия, задняя артерия, огибающая плечевую кость, задние межреберные артерии.

Второй слой поверхностных мышц спины (см. рис. 130).

Мышца, поднимающая лопатку (m. levator scapulae), самая толстая из всех плоских мышц спины, имеет вид массивного мышечного тяжа. Мышца начинается четырьмя сухожильными пучками на задних бугорках поперечных отростков 3 или 4 верхних шейных позвонков, между местами прикрепления средней лестничной мышцы спереди и ременной мышцы шеи сзади. Направляясь сверху вниз и латерально, мышца прикрепляется дистальным сухожилием к медиальному краю лопатки между верхним ее углом и остью лопатки, рядом с сухожилием малой ромбовидной мышцы и над ним. Верхняя треть мышцы прикрыта грудино-ключично-сосцевидной мышцей, нижняя треть - трапециевидной мышцей. Непосредственно кпереди от мышцы, поднимающей лопатку, проходят нерв к ромбовидной мышце и глубокая ветвь поперечной артерии шеи.

Функция: мышца поднимает верхний угол лопатки, одновременно тянет ее к позвоночнику. При фиксированной лопатке мышца наклоняет в свою сторону шейную часть позвоночника.

Иннервация: задний нерв лопатки (C_IV-C_V).

Кровоснабжение: поперечная артерия шеи, восходящая шейная артерия.

Ромбовидные мышцы. Малая ромбовидная мышца (m. rhomboideus miinor) начинается на нижней части выйной связки, остистых отростках VII шейного и I грудного позвонков и на надостистой связке. Ее пучки направляются косо сверху вниз и латерально и прикрепляются к медиальному краю лопатки выше уровня ости лопатки. Малая ромбовидная мышца в виде узкой ленты расположена у верхнего края большой ромбовидной мышцы.

Большая ромбовидная мышца (m. rhomboideus major), плоская, четырех- угольная, начинается от остистых отростков II-V грудных позвонков. Параллельные волокна этой мышцы направлены косо вниз и кнаружи, ее дистальное сухожилие прикрепляется к медиальному краю лопатки от уровня ости лопатки до ее нижнего угла.

Ромбовидные мышцы располагаются глубже трапециевидной мышцы и покрывают сзади верхнюю заднюю зубчатую мышцу и частично мышцу, выпрямляющую позвоночник.

Функция: ромбовидные мышцы приближают лопатку к позвоночнику, одновременно перемещая ее кверху.

Иннервация: задний нерв лопатки (C_IV-C_V).

Кровоснабжение: поперечная артерия шеи, надлопаточная, задние межреберные артерии.

Третий слой поверхностных мышц спины образуют верхняя и нижняя зубчатая мышцы (рис. 129).

Верхняя задняя зубчатая мышца (m. serratus posterior superior) расположена впереди ромбовидных мышц, плоская, четырехугольная. Почти половину ее (ближе к позвоночнику) занимает сухожилие. Мышца начинается плоской сухожильной пластиной на нижней части выйной связки и остистых отростках VI-VII шейных и I-II грудных позвонков. Направляясь косо сверху вниз и латерально, она прикрепляется четырьмя отдельными зубцами к задней поверхности II-V ребер, кнаружи от их углов, возле медиального края лопатки.

Функция: верхняя задняя зубчатая мышца поднимает II-V ребра, участвует в акте вдоха.

Иннервация: межреберные нервы (Th_I-Th_IV).

Кровоснабжение: задние межреберные артерии, глубокая артерия шеи.

Нижняя задняя зубчатая мышца (m. serratus posterior inferior), более широкая и более плоская, чем верхняя задняя зубчатая мышца, лежит впереди широчайшей мышцы спины. Нижняя задняя зубчатая мышца начинается сухожильной пластинкой на остистых отростках XI-XII грудных и I-II поясничных позвонков. Волокна нижней задней зубчатой мышцы направлены снизу вверх и кнаружи и прикрепляются отдельными мышечными зубцами к нижним краям четырех нижних ребер. Мышца сращена с поверхностной пластинкой пояснично-грудной фасции и плоским сухожилием широчайшей мышцы спины.

Функция: нижняя задняя зубчатая мышца опускает IX-XII ребра, участвует в акте выдоха.

Иннервация: межреберные нервы (Th_IX-Th_XII).

Кровоснабжение: задние межреберные артерии.

К глубоким мышцам спины, которые являются производными миотомов, относят ременные мышцы шеи и головы, мышцу, выпрямляющцю позвоночник, подзатылочные мышцы, а также поперечно-остистую, межостистую и межпоперечные мышцы (рис. 130).

Рис. 129. Верхняя и нижняя задние зубчатые и другие мышцы спины и задней области шеи: 1 - полуостистая мышца головы; 2 - ременная мышца головы; 3 - выйная связка; 4 - верхняя задняя зубчатая мышца; 5 - ременная мышца шеи; 6 - подвздошно-реберная мышца груди; 7 - длиннейшая мышца груди; 8 - остистая мышца груди; 9 - широчайшая мышца спины (отрезана и отвернута); 10 - наружная косая мышца живота; 11 - пояснично-грудная фасция (поверхностный листок); 12 - наружная косая мышца живота; 13 - внутренняя косая мышца живота; 14 - нижняя задняя зубчатая мышца; 15 - наружные межреберные мышцы

Рис. 130. Ромбовидные и другие поверхностные мышцы спины и задней области шеи: 1 - полуостистая мышца головы; 2 - ременная мышца голо- вы; 3 - ременная мышца шеи; 4 - мышца, поднимающая лопатку; 5 - малая ромбовидная мышца; 6 - большая ромбовидная мышца; 7 - надостная мышца; 8 - подостная мышца (частично удалена); 9 - малая круглая мышца (частично удалена); 10 - большая круглая мышца (частично удалена); 11 - широчайшая мышца спины; 12 - мышца, выпрямляющая позвоночник; 13 - наружная косая мышца живота; 14 - средняя ягодичная мышца; 15 - грушевидная мышца; 16 - верхняя близнецовая мышца; 17 - внутренняя запирательная мышца; 18 - нижняя близнецовая мышца; 19 - большая ягодичная мышца (перерезана и отвернута); 20 - седалищный бугор; 21 - большая ягодичная мышца; 22 - пояснично-грудная фасция (поверхностный листок); 23 - пояснично-грудная фасция (глубокий листок); 24 - наружная косая мышца живота; 25 - нижняя задняя зубчатая мышца; 26 - передняя зубчатая мышца; 27 - большая круглая мышца; 28 - трехглавая мышца плеча; 29 - малая круглая мышца; 30 - подостная мышца; 31 - мышца, поднимающая лопатку (отвернута); 32 - ременная мышца головы (оттянута)

Глубокие мышцы спины располагаются в три слоя:

- в первом (поверхностном) слое лежат ременная мышца головы, ременная мышца шеи и мышца, выпрямляющая позвоночник. Мышцы этого слоя удерживают позвоночник (туловище) в вертикальном положении;

- во втором (среднем) слое расположена поперечно-остистая мышца, пучки которой ориентированы косо от поперечных отростков нижележащих к остистым отросткам вышележащих позвонков, перекидываясь через один или несколько позвонков. Эти мышцы лучше развиты в шейном, поясничном и нижнем грудном отделах позвоночника. Самые глубокие мы- шечные пучки этой мышцы наиболее короткие и прикрепляются к смежным позвонкам. Чем поверхностнее лежат мышечные пучки, тем они длиннее и через большее число позвонков перекидываются (до 5-6);

- в третьем (глубоком) слое лежат межостистые, межпоперечные и четыре подзатылочные мышцы (большая и малая задние прямые, верхняя и нижняя косые).

Первый (поверхностный) слой глубоких мышц спины.

Ременная мышца головы (m. splenius capitis), плоская, продолговатая, расположена непосредственно кпереди от верхней части грудино-клю- чично-сосцевидной и трапециевидной мышц. Начинается коротким сухожилием на нижней половине выйной связки ниже уровня IV шейного позвонка, на остистых отростках VII шейного и верхних 3-4 грудных позвонков. Пучки этой мышцы проходят косо вверх и латерально и прикрепляются к сосцевидному отростку височной кости и к затылочной кости под латеральным отрезком верхней выйной линии.

Функция: ременная мышца головы при двустороннем сокращении разгибает шейную часть позвоночника и голову, при одностороннем сокращении мышца поворачивает голову в свою сторону.

Иннервация: задние ветви шейных спинномозговых нервов (С_III-С_VIII).

Кровоснабжение: затылочная, глубокая артерии шеи.

Ременная мышца шеи (m. splenius cervicis) расположена под трапециевидной мышцей. Мышца начинается на остистых отростках III-IV груд- ных позвонков, прикрепляется к задним бугоркам поперечных отростков двух или трех верхних шейных позвонков, прикрывая сзади начало пучков мышцы, поднимающей лопатку.

Функция: ременная мышца шеи при двустороннем сокращении раз- гибает шейную часть позвоночника, при одностороннем сокращении мышца поворачивает шейную часть позвоночника в свою сторону.

Иннервация: задние ветви шейных спинномозговых нервов (С_III-С_VIII).

Кровоснабжение: затылочная и глубокая артерии шеи.

Мышца, выпрямляющая позвоночник (m. erector spinae), - самая мощная из аутохтонных мышц спины, которая расположена по всему протяжению позвоночника от крестца до основания черепа. Особенности анатомии мышцы, выпрямляющей позвоночник, связаны с выполняемой ею функцией - удержанием тела человека в вертикальном положении. Этим обусловлены сильное развитие мышцы, ее общее начало на костях таза и разделение на отдельные тракты, широко прикрепляющиеся на позвонках, ребрах и на основании черепа. Мышца, выпрямляющая позвоночник, является одним из важнейших анатомических субстратов прямохождения. Эта мышца лежит под трапециевидной, ромбовидными, задними зубчатыми мышцами, широчайшей мышцей спины. Мышца лежит в костном желобе, образованном остистыми отростками позвонков, с одной стороны, и углами ребер - с другой. Сзади мышца покрыта поверхностным листком пояснично-грудной фасции. Мышца, выпрямляющая позвоночник, начинается толстыми и прочными сухожильными пучками на дорсальной поверхности крестца, остистых отростках всех поясничных, XI и XII грудных позвонков, заднем отрезке гребня подвздошной кости, надостистых связках и пояснично-грудной фасции. Некоторые сухожильные пучки, начинающиеся на крестце, сливаются с пучками крестцовобугорной и дорсальных крестцово-подвздошных связок.

Начиная от уровня I-II поясничных позвонков, мышца, выпрямляющая позвоночник, делится на 3 тракта: латеральный, промежуточный и медиальный. Латеральный тракт называется подвздошно-реберной мышцей, промежуточный - длиннейшей мышцей, медиальный - остистой мышцей (рис. 131).

Подвздошно-реберная мышца (m. iliocostalis) является самой латеральной частью мышцы, выпрямляющей позвоночник. Она начинается на подвздошном гребне подвздошной кости, внутренней стороне поверхностной пластинки пояснично-грудной фасции, проходит кверху и прикрепляется к ребрам медиальнее их углов и к поперечным отросткам до VII-IV шейных позвонков. С учетом расположения отдельных частей у подвздошно-реберной мышцы выделяют подвздошно-реберную мышцу поясницы, подвздошно-реберную мышцу груди и подвздошно-реберную мышцу шеи.

Подвздошно-реберная мышца поясницы (m. iliocostalis lumborum) начинается на подвздошном гребне, внутренней стороне поверхностной пластинки пояснично-грудной фасции и прикрепляется к углам 6 нижних ребер.

Подвздошно-реберная мышца груди (m. iliocostalis thoracis) начинается на VII-XII ребрах, кнутри от мест прикрепления подвздошно-реберной

Рис. 131. Глубокие мышцы спины, второй слой: 1 - полуостистая мышца головы; 2 - задняя малая прямая мышца головы; 3 - верхняя косая мышца головы; 4 - нижняя косая мышца головы; 5 - полуостистая мышца головы; 6 - полуостистая мышца шеи; 7 - полуостистая мышца груди; 8 - мышцы, поднимающие ребра; 9 - медиальные межпоперечные мышцы поясницы; 10 - грудопоясничная фасция (глубокая пластинка); 11 - подвздошнореберная мышца поясницы; 12 - подвзошно-реберная мышца груди; 13 - наружные межреберные мышцы; 14 - подвзошно-реберная мышца шеи; 15 - длиннейшая мышца

мышцы поясницы. Подвздошно-реберная мышца груди прикрепляется к верхним 6 ребрам в области угла и к задней поверхности поперечного отростка VII шейного позвонка посредством тонких сухожилий.

Подвздошно-реберная мышца шеи (m. iliocostalis cervicis; m. iliocostalis colli) узкая, лентовидная, начинается на углах III-IV ребер кнутри от мест прикрепления подвздошно-реберной мышцы груди и прикрепляется к задним бугоркам поперечных отростков IV-VI шейных позвонков с помощью узких сухожилий.

Функция: подвздошно-реберная мышца вместе с остальными частя- ми мышцы, выпрямляющей позвоночник, разгибает его. При одностороннем сокращении мышца наклоняет позвоночник в свою сторону, опускает ребра. Нижние пучки мышцы, оттягивая и укрепляя ребра, создают опору для диафрагмы.

Иннервация: задние ветви шейных, грудных и поясничных спинно- мозговых нервов (C_III-L_IV).

Кровоснабжение: глубокая артерия шеи, задние межреберные, поясничные артерии.

Длиннейшая мышца (m. longissimus) расположена медиальнее под- вздошно-реберной мышцы, между нею и остистой мышцей. Мышца подразделяется на длиннейшие мышцы груди, шеи, головы.

Длиннейшая мышца груди (m. longissimus thoracis), наиболее протяжен- ная, начинается вместе с подвздошно-реберной мышцей поясницы на задней поверхности крестца, поперечных отростков поясничных и нижних грудных позвонков. Прикрепляется эта мышца к задней поверхности нижних 9 ребер между их бугорками и углами, к верхушкам поперечных отростков всех грудных позвонков.

Длиннейшая мышца шеи (m. longiissimus ciervicis; m. longiissimus colli) начинается длинными сухожилиями на верхушках поперечных отростков 5 верхних грудных позвонков, прикрепляется к задним бугоркам поперечных отростков II-VI шейных позвонков посредством тонких сухожилий.

Длиннейшая мышца головы (m. longiissimus ciapitis) расположена меди- ально от длиннейшей мышцы шеи. Начинается короткими сухожильными пучками на поперечных отростках I-III грудных и III-VII шейных позвонков. Длиннейшая мышца головы прикрепляется к задней поверхности сосцевидного отростка височной кости под сухожилиями грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ременной мышцы головы посредством короткого сухожилия.

Функция: длиннейшие мышцы груди и шеи при двустороннем со- кращении разгибают позвоночник, а при одностороннем наклоняют

его в свою сторону. Длиннейшая мышца головы при одновременном сокращении с двух сторон запрокидывает голову кзади, при одностороннем поворачивает лицо в свою сторону.

Иннервация: задние ветви шейных, грудных и поясничных спинно- мозговых нервов (C_II-L_V).

Кровоснабжение: глубокая артерия шеи, задняя межреберная, поясничная артерии.

Остистая мышца (m. spinalis) - самая медиальная из трех частей мышцы, выпрямляющей позвоночник. Расположена в костном желобе, образованном остистыми отростками и телами грудных и шейных позвонков. Мышца подразделяется на остистые мышцы груди, шеи и головы.

Остистая мышца груди (m. spinalis thoracis) начинается сухожилиями на остистых отростках I и II поясничных, XI и XII грудных позвонков, где сращена с началом длиннейшей мышцы груди. Мышечные пучки направляются вверх, прилегая к остистым отросткам. Эта мышца прикрепляется к остистым отросткам 8 верхних грудных позвонков. Мышца сращена с полуостистой мышцей груди.

Остистая мышца шеи (m. spinalis cervicis; m. spinalis colli) начинается на остистых отростках I и II грудных, VI-VII шейных позвонков и нижней части выйной связки. Мышца прикрепляется к остистым отросткам II-IV шейных позвонков.

Остистая мышца головы (m. spinalis capitis) начинается на остистых отростках нижних шейных и верхних грудных позвонков. Направляется вверх и прикрепляется к затылочной кости вблизи наружного затылочного выступа между нижней и средней выйными линиями.

Функция: при двустороннем сокращении разгибает позвоночник, запрокидывает голову кзади. При одностороннем сокращении наклоняет позвоночный столб и голову в свою сторону.

Иннервация: задние ветви шейных, грудных и верхних поясничных спинномозговых нервов (C_II-L_III).

Кровоснабжение: глубокая артерия шеи, задние межреберные артерии.

Мышца, выпрямляющая позвоночник, является антагонистом передних мышц туловища, которые сгибают позвоночник. При сокращении сгибателей мышца, выпрямляющая позвоночник, выполняя уступающую работу, предотвращает падение туловища вперед. При двустороннем сокращении отдельных частей мышца опускает ребра, разгибает позвоночник, запрокидывает голову кзади. При одностороннем сокращении наклоняет позвоночник в свою сторону.

Второй слой глубоких мышц спины.

Поперечно-остистая мышца (m. transversospinalis) представляет собой ряд коротких косо ориентированных мышц, начинающихся на поперечных отростках позвонков и прикрепляющихся к вышерасположенным остистым отросткам (отсюда название мышцы). Перекидываясь через различное число позвонков, эта мышца образует полуостистую, многораздельные мышцы и мышцы-вращатели, которые отделены друг от друга тонкими фасциями. Более поверхностно располагаются пучки более длинной полуостистой мышцы. Глубже лежат многораздельные, а под ними самые короткие мышцы-вращатели. Каждая из указанных мышц, в свою очередь, подразделяется на отдельные мышцы в зависимости от места их расположения на дорсальной стороне туловища, шеи и затылочной области.

Полуостистая мышца (m. semispinalis) представлена длинными, косо ориентированными мышечными пучками, которые начинаются на поперечных отростках ниже расположенных позвонков, перекидываются через 4-6 позвонков и прикрепляются к остистым отросткам расположенных выше позвонков. В мышце выделяют полуостистые мышцы груди, шеи и головы. В поясничном отделе такие мышцы отсутствуют.

Полуостистая мышца груди (m. semispinalis thoracis) начинается на поперечных отростках VII-XII грудных позвонков, направляется вверх и медиально и прикрепляется к остистым отросткам I-IV грудных и VI-VII шейных позвонков.

Полуостистая мышца шеи (m. semispinalis cervicis; m. semipinalis colli) начинается на поперечных отростках I-VI грудных позвонков и суставных отростках IV-VII шейных позвонков и прикрепляется к остистым отросткам II-V шейных позвонков.

Полуостистая мышца головы (m. semispinalis capitis) широкая, плоская, толстая, расположена в затылочной области. Она имеет две разделенные внизу ножки: большую - латеральную и меньшую - медиальную. Латеральная ножка начинается короткими сухожильными пучками на поперечных отростках I-VI грудных и IV-VII шейных позвонков. Медиальная ножка начинается на остистых отростках VII шейного и IV-V верхних грудных позвонков. У медиальной ножки обычно имеется проме- жуточное сухожилие. Пучки обеих ножек сливаются в одну мышцу, которая прикрепляется общим брюшком к затылочной кости между верхней и нижней выйными линиями. Мышца сзади прикрыта ременной и длиннейшей мышцами головы, кпереди от нее находится полуостистая мышца шеи.

Функция: полуостистые мышцы груди и шеи при двустороннем сокра- щении разгибают грудной и шейный отделы позвоночника. При одностороннем сокращении мышца поворачивает грудной и шейный отделы

позвоночника в противоположную сторону. Полуостистая мышца головы при двустороннем сокращении запрокидывает голову кзади, при одностороннем сокращении поворачивает лицо в противоположную сторону.

Иннервация: задние ветви шейных и грудных спинномозговых нервов

(C_III - Th_XII)

Кровоснабжение: глубокая артерия шеи, задние межреберные артерии.

Многораздельные мышцы (mm. multifidi) залегают в костных желобах, расположенных по сторонам от остистых отростков позвонков на всем протяжении позвоночного столба (от крестца до II шейного позвонка).

В поясничном отделе туловища многораздельная мышца состоит из плотно прилежащих друг к другу пучков, начинающихся на задней поверхности крестца, на рядом расположенной части гребня подвздошной кости, на добавочных и сосцевидных отростках поясничных позвонков. В грудном отделе пучки этой мышцы начинаются на поперечных отростках грудных позвонков, в шейном отделе - на суставных отростках четырех нижних (IV-VII) шейных позвонков. Мышечные пучки косо уходят от своего начала вверх и медиально, перекидываются через 2-4 соседних позвонка и прикрепляются к остистым отросткам вышележащих позвонков. Многораздельные мышцы лежат сплошным слоем, при- крывая сверху расположенные под ними мышцы-вращатели, с которыми имеют общие места прикрепления - основания остистых отростков и прилежащих к ним дуг позвонков. Над многораздельными мышцами лежат полуостистые и длиннейшие мышцы. Многораздельные мышцы больше развиты в поясничном отделе, слабее в грудном.

Функция: поворачивают позвоночный столб в противоположную сто- рону вокруг его продольной оси, участвуют в разгибании и наклоне его в свою сторону.

Иннервация: задние ветви спинномозговых нервов (С₃-S₁).

Кровоснабжение: глубокая артерия шеи, задние межреберные, поясничные артерии.

Мышцы-вращатели шеи, груди и поясницы (mm. rotatores cervicis [mm. rotatores colli], thoracis et lumborum) залегают в борозде между остистыми и поперечными отростками под многораздельными мышцами. Мышцы-вращатели наиболее выражены на уровне грудного отдела позвоночного столба. В зависимости от протяженности мышцы-вращатели подразделяются на длинные и короткие. Длинные мышцы-вращатели начинаются на поперечных отростках, направляются медиально и вверх, перекидываются через один или два позвонка и прикрепляются к осно- ваниям остистых отростков вышележащих позвонков. Короткие мышцы-вращатели располагаются между соседними позвонками.

Функция: поворачивают позвоночный столб в противоположную сто- рону вокруг его продольной (вертикальной) оси.

Иннервация: задние ветви шейных, грудных и поясничных спинно- мозговых нервов.

Кровоснабжение: глубокая артерия шеи, задние межреберные, поясничные артерии.

Третий слой глубоких мышц спины.

Межостистые мышцы шеи, груди и поясницы (mm. interspinales cervicis [mm. interspinales colli], thoracis et lumborum) начинаются на остистых отростках нижележащих позвонков (от II шейного и ниже) и прикрепляются к остистым отросткам вышележащих позвонков. Они примыкают к межостистым связкам, лучше развиты в шейном и поясничном отделах позвоночного столба, имеют наибольшую подвижность. В грудной части позвоночника эти мышцы развиты слабо (могут отсутствовать).

Функция: участвуют в разгибании соответствующих отделов позво- ночника.

Иннервация: задние ветви спинномозговых нервов (C_III-L_V). Кровоснабжение: глубокая артерия шеи, задние межреберные, поясничные артерии.

Межпоперечные мышцы шеи, груди и поясницы (mm. intertransversarii cervicis [mm. intertransversarii colli], thoracis et lumborum) имеют вид коротких пучков, начинающихся на поперечных отростках нижележащих позвонков и прикрепляются к поперечным отросткам вышележащих позвонков. Мышцы лучше выражены на уровне поясничного и шейного отделов позвоночного столба. В грудном отделе эти мышцы часто отсутствуют или имеются лишь на уровне первых 3-4 грудных позвонков.

Межпоперечные мышцы поясницы подразделяются на латеральные и медиальные. Латеральные межпоперечные мышцы соединяют между собой поперечные отростки соседних позвонков, медиальные - добавочные отростки. В области шеи различают передние межпоперечные мышцы шеи, которые перекидываются между передними бугорками поперечных отростков, и задние межпоперечные мышцы, которые соединяют между собой бугорки смежных поперечных отростков.

Функция: межпоперечные мышцы наклоняют соответствующие отделы позвоночного столба в свою сторону.

Иннервация: задние ветви шейных, грудных и поясничных спинно- мозговых нервов (C_I-L_IV).

Кровоснабжение: глубокая артерия шеи, задние межреберные, поясничные артерии.

Подзатылочные мышцы (mm. suboccipitfiles) (рис. 132) включают четыре короткие мышцы: большую заднюю прямую мышцу головы, малую заднюю прямую мышцу головы, верхнюю и нижнюю косые мышцы головы. Эти мышцы расположены глубоко под полуостистой, длиннейшей и ременной мышцами головы и ограничивают треугольное пространство, в котором находятся задняя дуга атланта и задняя атланто-затылочная мембрана, а также проходят правые и левые позвоночные артерии, задние ветви первого и второго шейных спинномозговых нервов. Сзади подзатылочные мышцы прикрыты полуостистой мышцей головы. Все подзатылочные мышцы при одностороннем сокращении поворачивают голову в свою сторону, при двустороннем - разгибают (запрокидывают) голову.

Малая задняя прямая мышца головы (m. rectus capitis posterior minor) начинается на заднем бугорке атланта коротким узким сухожилием, направляется вверх и прикрепляется, расширяясь, к затылочной кости под нижней выйной линией, рядом с наружным затылочным гребнем. Латеральный край мышцы прикрыт большой задней прямой мышцей головы.

Функция: при двустороннем сокращении запрокидывает голову, при одностороннем наклоняет голову в свою сторону.

Иннервация: подзатылочный нерв (С₁).

Кровоснабжение: глубокая артерия шеи.

Большая задняя прямая мышца головы (m. rectus capitis posterior major) начинается на остистом отростке II шейного (осевого) позвонка, направляется, расширяясь, вверх и латерально и прикрепляется к затылочной кости под нижней выйной линией, примерно на середине между наружным затылочным гребнем и сосцевидным отростком. Своим медиальным краем эта мышца прилежит к малой задней прямой мышце головы, прикрывая сзади ее латеральный край. Иногда соприкасающиеся края прямых мышц головы срастаются друг с другом.

Функция: при двустороннем сокращении запрокидывает голову; при одностороннем сокращении поворачивает голову в свою сторону и наклоняет ее набок.

Иннервация: подзатылочный нерв (С₁).

Кровоснабжение: глубокая артерия шеи.

Нижняя косая мышца головы (m. obliquus capitis inferior), веретенооб- разной формы, начинается на остистом отростке II шейного (осевого) позвонка, проходит латерально и кверху и прикрепляется к поперечному отростку атланта.

Функция: при двустороннем сокращении разгибает голову, при од- ностороннем наклоняет голову в свою сторону и поворачивает ее вокруг продольной оси.

Рис. 132. Подзатылочные мышцы, вид сзади: 1 - малая задняя прямая мышца головы; 2 - большая задняя прямая мышца головы; 3 - верхняя косая мышца головы; 4 - нижняя косая мышца головы

Иннервация: подзатылочный нерв (C_I). Кровоснабжение: глубокая артерия шеи.

Верхняя косая мышца головы (m. obliquus capitis superior) начинается на поперечном отростке I шейного позвонка, проходит вверх и медиально и прикрепляется к затылочной кости над нижней выйной линией медиальнее сосцевидного отростка. Эта мышца частично прикрывает верхне-латеральную часть большой задней прямой мышцы головы у места ее прикрепления к затылочной кости.

Функция: при двустороннем сокращении мышца разгибает голову; при одностороннем - наклоняет голову в свою сторону.

Иннервация: подзатылочный нерв (C_I).

Кровоснабжение: глубокая артерия шеи.

ВАРИАНТЫ И АНОМАЛИИ МЫШЦ СПИНЫ

Трапециевидная мышца иногда разделена промежуточными сухожилиями на 2-3 части. Она может начинаться на остистых отростках не всех грудных позвонков, а только I-IV. Могут отсутствовать верхние пучки, прикрепляющиеся к ключице. Бывают добавочные пучки, направляющиеся к грудино-ключично-сосцевидной мышце. В редких случаях трапециевидная мышца состоит из двух слоев: поверхностного и глубокого. Встречается отдельная подтрапециевидная мышца.

Широчайшая мышца спины может начинаться на остистых отростках от IV грудного до I поясничного позвонка. Встречаются добавочные зубцы, начинающиеся от трех-четырех нижних ребер. Иногда сухожилие этой мышцы срастается с сухожилием большой круглой мышцы. В ряде случаев имеется поперечная соединительнотканная подмышечная дуга, расположенная у переднего края широчайшей мышцы спины, вблизи ее прикрепления к плечевой кости, и направляющаяся к большой грудной мышце. Возле сухожилия широчайшей мышцы спины иногда встречаются обособленные мышечные пучки, которые направляются в подмышечную впадину.

Мышца, поднимающая лопатку, иногда начинается на задних бугорках поперечных отростков пяти-шести верхних шейных позвонков. В ряде случаев сухожилие этой мышцы срастается с сухожилием малой ромбовидной мышцы.

Ромбовидные мышцы часто срастаются и образуют одну мышцу. Размеры ромбовидных мышц различны. В ряде случаев каждая из них разделена на несколько обособленных пучков или эти мышцы образуют два слоя: поверхностный и глубокий.

У задних зубчатых мышц часто варьирует число зубцов, редко отсутствуют одна или обе мышцы.

Обе ременные мышцы часто соединены в одну. Места начала и прикрепления, размеры и форма мышц варьируют.

Места начала и прикрепления подвздошно-реберной мышцы, число ее мышечных пучков, степень развития каждой из ее частей также варьируют. Крайне редко отсутствует одна из частей этой мышцы, различаются места начала и прикрепления длиннейшей мышцы, уменьшено или увеличено число ее мышечных пучков. Длиннейшая мышца головы часто полностью разделена на две части - двубрюшную медиальную и среднюю.

У остистой мышцы варьируют размеры и число пучков. Остистые мышцы шеи и головы непостоянные и зачастую отсутствуют.

У полуостистой мышцы варьируют число пучков, места начала и прикрепления. Полуостистая мышца головы иногда не разделена на две ножки.

У мышц-вращателей варьирует число мышечных пучков, могут отсутствовать некоторые пучки.

Подзатылочные мышцы имеют различное развитие. Иногда помимо описанных подзатылочных мышц встречается боковая прямая мышца головы, которая начинается на поперечном отростке атланта и прикрепляется к яремному отростку затылочной кости.

ТОПОГРАФИЯ ФАСЦИЙ И КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ СПИНЫ

У человека отчетливо прощупываются наружный затылочный выступ, остистые отростки II шейного, VII шейного, всех грудных и поясничных позвонков, а также средний крестцовый гребень. Определяются шейный и поясничный лордозы, грудной и крестцовый кифозы. По бокам от позвоночного столба прощупываются ребра, лопаточная ость, медиальный край и нижний угол лопатки. По бокам от средней линии видны мышцы, выпрямляющие позвоночник, в области плечевого пояса они перекрываются трапециевидными мышцами. Эти мышцы, а также костные выступы легко прощупываются. Кожа спины толстая, она спаяна с помощью соединительнотканных пучков с поверхностной фасцией. В коже имеется множество сальных и потовых желез. Подкожная клетчатка хорошо выражена, особенно у женщин, в ней проходят задние и боковые ветви межреберных и поясничных кровеносных сосудов, нервов с их окончаниями.

Впереди фасциальных влагалищ трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины, которые частично прикрывают лопатку, распо- ложена рыхлая клетчатка, отделяющая их от ременных мышц головы и шеи, от мышцы, поднимающей лопатку, от ромбовидных и зубчатых мышц.

В поясничной области прощупывается ее верхняя граница - XII ребро и свободные передние концы XI-XII ребер (иногда XII ребро отсутствует). Нижняя граница поясничной области проходит по гребням под- вздошной кости. Наружная (латеральная) граница поясничной области располагается по вертикальной линии, проходящей от конца XII ребра до гребня подвздошной кости, что соответствует продолжению вниз задней подмышечной линии. Над самой высокой точкой гребня прощупывается ямка, соответствующая поясничному треугольнику, который является

слабым местом в поясничной области - местом выхода поясничных грыж. Границами этого треугольника служат гребень подвздошной кости (внизу), латеральный край апоневроза широчайшей мышцы спины (медиально) и задний край наружной косой мышцы живота (латерально). Дно этого треугольника образовано внутренней косой мышцей живота.

Над уровнем горизонтальной линии, соединяющей гребни подвздошных костей, прощупывается остистый отросток IV поясничного позвонка, который служит ориентиром для определения остистых отростков других поясничных позвонков, расположенных выше и ниже.

Поверхностная фасция, являющаяся частью подкожной фасции, покрывает поверхностные мышцы спины. На уровне трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины эта фасция выражена слабо. В поясничной области под поверхностной фасцией залегает пояснично-ягодичная жировая масса, которая покрывает нижние края широчайших мышц спины.

В задней области шеи, между ее поверхностными и глубокими мышцами находится выйная фасция (fascia nuchae). Медиально эта фасция срастается с выйной связкой, проходящей над остистыми отростками шейных позвонков, и с этими отростками. В латеральном направлении выйная фасция соединяется с поверхностной пластинкой шейной фасции (поверхностной фасцией шеи). Глубокие листки выйной фасции, разделяющие мышцы в задней области шеи, срастаются с поперечными отростками шейных позвонков. Вверху выйная фасция прикрепляется к верхней выйной линии затылочной кости, а книзу она переходит в поверхностную пластинку пояснично-грудной фасции.

Пояснично-грудная фасция (fascia thoracolumbalis), покрывающая глубокие мышцы спины, образует плотное фиброзное влагалище для нижних отделов мышцы, выпрямляющей позвоночник (рис. 133). Эта фасция состоит из двух пластинок (листков) - поверхностной и глубокой. Поверхностная (задняя) пластинка пояснично-грудной фасции в верхних отделах тонкая, в поясничной области она толстая, имеет ясно выраженное сухожильное строение. Внизу эта пластинка сращена с подвздошным гребнем, медиально она прикрепляется к остистым отросткам поясничных и грудных позвонков. Поверхностная пластинка в грудном отделе латерально доходит до углов ребер, а в поясничном по краю мышцы, выпрямляющей позвоночник, срастается с глубокой пластинкой пояснично-грудной фасции. Глубокая пластинка пояснично-грудной фасции имеется лишь в поясничной области. Эта пластинка отделяет мышцу, выпрямляющую позвоночник, от расположенной глубже квадратной

Рис. 133. Пояснично-грудная фасция и ее пластинки. Горизонтальный разрез, вид сверху: 1 - глубокая пластинка пояснично-грудной фасции; 2 - большая поясничная мышца; 3 - поперечный отросток поясничного позвонка; 4 - тело поясничного позвонка; 5 - остистый отросток; 6 - мышца, выпрямляющая позвоночник; 7 - поверхностная пластинка пояснично-грудной фасции; 8 - место соединения поверхностной и глубокой пластинок пояснично-грудной фасции; 9 - квадратная мышца поясницы; 10 - наружная косая мышца живота; 11 - внутренняя косая мышца живота; 12 - поперечная мышца живота; 13 - левая почка; 14 - внутрибрюшная фасция; 15 - брюшина

мышцы поясницы. Внизу глубокая пластинка прикрепляется к подвздошному гребню, вверху - к XII ребру, медиально - к поперечным отросткам поясничных позвонков. В латеральном направлении глубокая пластинка пояснично-грудной фасции срастается с поверхностной пластинкой, образуя таким образом фиброзное влагалище для мышцы, выпрямляющей позвоночник. На уровне груди эта мышца располагается в костно-фиброзном канале, образованном поверхностной пластинкой пояснично-грудной фасции сзади и ребрами спереди. От глубокой пластинки этой фасции берет начало поперечная мышца живота, от поверхностного листка начинаются широчайшая мышца спины и нижняя задняя зубчатая мышца.

МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ГРУДИ

Верхняя граница груди определяется линией, проходящей по верхнему краю яремной вырезки грудины, по верхнему краю ключицы до акромиально-ключичного сочленения, а затем по условной линии до остистого отростка VII шейного позвонка. Нижняя граница груди проходит по линии, идущей от мечевидного отростка грудины по краям обеих реберных дуг до Х ребра, далее - по передним концам XI и XII ребер, по XII ребру до остистого отростка XII грудного позвонка.

Послойное расположение мышц груди обусловлено их различным происхождением и функциями. Поверхностные мышцы развиваются в связи с закладкой верхней конечности, которую эти мышцы соединяют с грудной клеткой. Это большая и малая грудные мышцы, подключичная и передняя зубчатые мышцы, которые прикрепляются к лопатке, ключице и плечевой кости и действуют на суставы плечевого пояса (рис. 134, табл. 35).

Большая и малая грудные мышцы образуют переднюю стенку подмышечной полости, нижний край большой грудной мышцы ограничивает подмышечную ямку снизу.

Глубокие мышцы груди - собственные (аутохтонные), развиваются из вентральных отделов миотомов. К ним относятся наружные и внутренние межреберные мышцы, подреберные мышцы и поперечная мышца груди, которые начинаются и прикрепляются в пределах грудной стенки.

Поверхностные мышцы груди. Большая грудная мышца (m. pectoralis major), плоская, толстая, неправильной треугольной формы, занимает значительную часть передней стенки грудной клетки (грудинную, подключичную), располагается поверхностно. В зависимости от начала мышцы в ней различают 3 части: ключичную, грудино-реберную и брюшную.

Ключичная часть (pars clavicularis) начинается на медиальной половине ключицы. Грудино-реберная часть (pars sternocostal) берет начало на передней поверхности грудины и хрящах II-VII ребер. Слабо выраженная брюшная часть (pars abdominalis) начинается на передней стенке влагалища прямой мышцы живота. Пучки всех частей большой грудной мышцы, суживаясь в латеральном направлении, прикрепляются к гребню большого бугорка плечевой кости. Между ключичной и грудино-реберной частями имеется, как правило, небольшая щель, которая суживается в латеральном направлении. Большая грудная мышца отделяется от дельтовидной мышцы хорошо выраженной дельтовидно-грудной

Рис. 134. Поверхностные мышцы груди и живота: 1 - большая грудная мышца; 2 - подмышечная полость; 3 - широчайшая мышца спины; 4 - передняя зубчатая мышца; 5 - наружная косая мышца живота; 6 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 7 - пупочное кольцо; 8 - белая линия живота; 9 - паховая связка; 10 - поверхностное паховое кольцо;

11 - семенной канатик

Таблица 35. Мышцы груди

бороздой (sulcus deltoideopectoralis), которая кверху и медиально переходит в подключичную ямку (foossa subclavicularis). На плече эта борозда переходит в латеральную борозду плеча. Под большой грудной мышцей находится малая грудная мышца.

Функция: большая грудная мышца опускает и приводит к туловищу поднятую руку, одновременно поворачивает ее внутрь. При фиксированной и поднятой вверх руке поднимает ребра и грудину (вспомогательная дыхательная мышца), способствуя расширению грудной клетки.

Иннервация: медиальный и латеральный грудные нервы (из плечевого сплетения, С_VII-Тh_I).

Кровоснабжение: грудо-акромиальная, передние и задние межреберные, латеральная грудная артерии.

Малая грудная мышца (m.pectoralis minor), плоская, треугольная, располагается непосредственно позади большой грудной мышцы, будучи полностью прикрыта ею (рис. 135). Начинается на передних концах II-V ребер тонкими сухожильными пучками. Направляясь вверх и латерально, суживается и прикрепляется коротким сухожилием к клювовидному отростку лопатки. Развитие мышцы бывает различным.

Функция: малая грудная мышца тянет лопатку вперед, при фиксиро- ванном плечевом поясе поднимает ребра, способствуя расширению грудной клетки.

Иннервация: медиальный и латеральный грудные нервы (из плечевого сплетения, С_VII-Тh_I).

Кровоснабжение: грудо-акромиальная, передние межреберные артерии (из внутренней грудной артерии).

Подключичная мышца (m. subclavius), тонкая, удлиненная, располо- жена между I ребром и ключицей. Начинается на хряще I ребра, проходит параллельно ключице в латеральном направлении и прикрепляется к нижней поверхности акромиального конца ключицы. Крайне редко мышца отсутствует.

Функция: оттягивает ключицу вниз и вперед, укрепляет грудино-ключичный сустав.

Иннервация: подключичный нерв (C_V).

Кровоснабжение: грудо-акромиальная артерия, поперечная артерия лопатки.

Передняя зубчатая мышца (m. serratus anterior), широкая, неправильной четырехугольной формы, лежит на боковой поверхности грудной клетки (рис. 136). Верхняя часть этой мышцы покрыта грудными мышцами, нижняя - фасцией, подкожной клетчаткой и кожей и лишь сзади

Рис. 135. Поверхностные и глубокие мышцы груди и живота, вид спереди: 1 - большая грудная мышца (грудино-реберная часть); 2 - большая грудная мышца (ключичная часть); 3 - трапециевидная мышца; 4 - грудино-ключичнососцевидная мышца; 5 - грудная фасция (глубокая пластинка); 6 - малая грудная мышца; 7 - дельтовидная мышца; 8 - двуглавая мышца плеча; 9 -передняя зубчатая мышца; 10 - прямая мышца живота; 11 - поперечная мышца живота; внутренняя косая мышца живота; 13 - пирамидальная мышца

Рис. 136. Мышцы туловища, вид справа. Лопатка оттянута кзади, большая и малая грудные мышцы, наружная косая мышца живота и большая ягодичная

мышца удалены; средняя ягодичная мышца перерезана и частично удалена: 1 - нижняя близнецовая мышца; 2 - внутренняя запирательная мышца; 3 - верхняя близнецовая мышца; 4 - грушевидная мышца; 5 - малая ягодичная мышца; 6 - широчайчая мышца спины; 7 - передняя зубчатая мышца; 8 - большая круглая мышца; 9 - подлопаточная мышца; 10 - внутренние межреберные мышцы; 11 - наружные межреберные мышцы; 12 - внутренняя косая мышца живота; 13 - средняя ягодичная мышца

широчайшей мышцей спины. Мышца начинается крупными зубцами на I-IX ребрах и прикрепляется к медиальному краю и нижнему углу лопатки. Верхние и средние пучки направлены горизонтально, нижние ориентированы косо и проходят спереди назад и снизу вверх. Начало нижних 4-5 зубцов передней зубчатой мышцы заходит между зубцами наружной косой мышцы живота. Мышца участвует в образовании медиальной стенки подмышечной полости.

Функция: передняя зубчатая мышца тянет лопатку, особенно ее нижний угол, вперед и латерально. Нижние пучки мышцы вращают лопатку вокруг сагиттальной оси, перемещая ее латеральный угол вверх и медиально. При этом рука поднимается выше горизонтальной линии. При фиксированной лопатке передняя зубчатая мышца поднимает ребра, способствуя расширению грудной клетки. При одновременном сокращении всей мышцы лопатка перижимается к ребрам и несколько смещается вперед.

Иннервация: длинный грудной нерв (C_V-C_VII).

Кровоснабжение: грудоспинная, боковая грудная, задние межреберные артерии.

Глубокие мышцы груди. Наружные межреберные мышцы (mm.

intercostales externi) - короткие мышечно-сухожильные, начинаются на нижних краях вышележащих ребер, кнаружи от их борозды. Мышцы направляются вниз и вперед и прикрепляются к верхнему краю нижележащего ребра. Мышцы располагаются в межреберных промежутках на протяжении от бугорков ребер сзади до переднего конца их костной части спереди. Далее на уровне реберных хрящей и до края грудины эти мышцы продолжаются в виде наружной межреберной мембраны (перепонки) (membrana intercostalis externa). На задней поверхности грудной клетки пучки наружных межреберных мышц ориентированы косо сверху вниз и латерально, а на боковой и передней поверхностях - сверху вниз, вперед и медиально. Эти мышцы более толстые, чем внутренние межреберные.

Функция: наружные межреберные мышцы поднимают ребра и расширя- ют грудную клетку; задние пучки укрепляют реберно-позвоночные суставы. Иннервация: межреберные нервы (Th_I-Th_XI).

Кровоснабжение: задние межреберные, внутренняя грудная (передние межреберные ветви), мышечно-диафрагмальная артерии.

Внутренние межреберные мышцы (mm. intercostales interni) в виде тонких пластинок располагаются кнутри от наружных межреберных мышц. Они залегают в межреберных промежутках, начинаются впереди от края

грудины у истинных ребер и передних концов хрящей у ложных ребер и простираются до углов ребер сзади, где продолжаются во внутреннюю межреберную мембрану (перепонку) (membraa intercostalis interna).

Внутренние межреберные мышцы начинаются на верхних краях нижележащих ребер и соответствующих реберных хрящей и прикрепляются к нижним краям вышележащих ребер, кнутри от их борозды. Пучки внутренних межреберных мышц направлены на задней грудной стенке косо снизу вверх и латерально, на передней стенке - снизу вверх и медиально. Внутренние межреберные мышцы располагаются почти под прямым углом по отношению к наружным межреберным мышцам. Внутренние пучки этих мышц называют также самыми внутренними межреберными мышцами (mm. intercostales intimi). Межреберные мышцы располагаются таким образом, что борозда на нижнем крае ребер оказывается между наружными и внутренними межреберными мышцами.

Функция: внутренние межреберные мышцы опускают ребра и укреп- ляют грудино-реберные суставы.

Иннервация: межреберные нервы (Th_I-Th_XI).

Кровоснабжение: задние межреберные, внутренняя грудная (передние межреберные ветви), мышечно-диафрагмальная артерии.

Подреберные мышцы (mm. subcostales) плоские, расположены в нижней части заднего отдела внутренней поверхности грудной стенки. Эти мышцы начинаются вблизи углов X-XII ребер, затем направляются вверх и латерально, перекидываются через 1-2 ребра и прикрепляются к внутренней поверхности вышележащих ребер.

Функция: подреберные мышцы опускают ребра.

Иннервация: межреберные нервы (Th_I-Th_XI).

Кровоснабжение: задние межреберные артерии.

Поперечная мышца груди (m. transversus thoracis) тонкая, представля- ет собой мышечно-сухожильную пластинку, которая располагается на задней (внутренней) поверхности передней стенки грудной клетки. Она начинается на задней поверхности мечевидного отростка и нижней половине тела грудины. Ее пучки, расходясь веерообразно в стороны и кверху, отдельными зубцами прикрепляются к хрящам II-VI ребер. Нижние пучки этой мышцы следуют в горизонтальном направлении, прилегая к верхним пучкам поперечной мышцы живота. Средние пучки поперечной мышцы груди направлены косо снизу вверх и латерально, а верхние проходят почти вертикально снизу вверх.

Функция: поперечная мышца груди опускает ребра, участвует в акте выдоха.

Иннервация: межреберные нервы (Th_I-Th_VI). Кровоснабжение: внутренняя грудная артерия.

Мышцы, поднимающие ребра (mm. levatores costarum), плоские, удлиненные пластинки. Они расположены в задних отрезках межреберных промежутков медиально от наружных межреберных мышц, их подразделяют на длинные и короткие. Короткие мышцы, поднимающие ребра, начинаются несколькими отдельными пучками на поперечных отростках VII шейного, I и II грудных позвонков, направляются вниз и латерально. Эти мышцы прикрепляются к нижележащему ребру. Длинные мышцы, поднимающие ребра, начинаются на поперечных отростках VII-XI грудных позвонков и следуют вниз. Перекидываясь через нижележащее ребро, эти мышцы прикрепляются к следующему ребру медиально от его угла.

Функция: мышцы поднимающие ребра, тянут ребра вверх и в резуль- тате расширяют грудную клетку.

Иннервация: межреберные нервы (С_III, Th_I, Th_II, Th_VI-Th_X).

Кровоснабжение: задние межреберные артерии.

ДИАФРАГМА

Диафрагма (diaphragma, s. m. phrenicus) - непарная мышечно-сухожильная перегородка, разделяющая грудную и брюшную полости (рис. 137). Куполообразная форма диафрагмы обусловлена положением внутренних органов и разностью давлений в грудной и брюшной полостях. Диафрагма обращена выпуклой стороной в грудную полость, вогнутой - в брюшную полость. Диафрагма является главной дыхательной мышцей и одним из важнейших органов брюшного пресса. Мышечные пучки диафрагмы начинаются на костной части VII-XII ребер или на их хрящах, на задней поверхности грудины и на поясничных позвонках. Конвергируя вверх от периферии к середине диафрагмы, мышечные пучки переходят в сухожильный центр (centrum tendineum). У диафрагмы различают три более или менее обособленные части соответственно местам начала: поясничную, реберную и грудинную.

Поясничная часть диафрагмы (pars lumbalis diaphragmatis) начинается на поясничных позвонках правой и левой ножками (crus dextrum et crus sinistrum) и на двух дугообразных связках - медиальной и латеральной. Медиальная дугообразная связка (lig. arcuatum mediale) соединяет латеральную поверхность тела I поясничного позвонка и верхушку поперечного отростка II поясничного позвонка. Эта связка располагается

над большой поясничной мышцей. Латеральная дугообразная связка (lig. arcuatum laterale), соединяющая верхушку поперечного отростка II поясничного позвонка с XII ребром, проходит впереди квадратной мышцы поясницы.

Правая ножка поясничной части диафрагмы начинается на передней поверхности тел I-IV поясничных позвонков, левая - на телах I-III поясничных позвонков. Обе ножки диафрагмы внизу срастаются с передней продольной связкой. Вверху медиальные мышечные пучки этих ножек сближаются и перекрещиваются впереди тела I поясничного по- звонка, а затем расходятся, охватывая аорту по бокам и спереди. В результате образуется аортальное отверстие (hiatus aorticus), через которое проходят аорта и грудной (лимфатический) проток. Внутренняя часть аортального отверстия диафрагмы состоит из пучков фиброзных волокон, которые предохраняют аорту от сдавливания при сокращении мышцы. Выше (впереди) и левее аортального отверстия мышечные пучки обеих ножек диафрагмы позади аорты вновь расходятся, образуя пищеводное отверстие (hiatus oesophageus), через которое пи- щевод вместе с правым и левым блуждающими нервами проходит из грудной полости в брюшную. Мышечные края пищеводного отверстия выполняют функцию сжимателя - сфинктера. Между мышечными пучками правой и левой ножек диафрагмы и позвоночным столбом с каждой стороны от него проходят симпатический ствол, большой и малый внутренностные нервы, непарная вена (справа) и полунепарная вена (слева).

Реберная часть диафрагмы (pars costalis diaphragmatis) начинается на внутренней поверхности VI-VII нижних ребер широкими мышечными зубцами, которые внедряются между зубцами поперечной мышцы живота. Направляясь к сухожильному центру, мышечные пучки реберной части прилежат к внутренней поверхности передней стенки грудной полости. Плотность прилегания к грудным стенкам зависит от положения диафрагмы при вдохе и выдохе.

Рис. 137. Диафрагма, вид снизу, со стороны брюшной полости: 1 - квадратная мышца поясницы; 2 - малая поясничная мышца; 3 - большая поясничная мышца; 4 - подвздошная фасция; 5 - поперечная фасция; 6 - большая поясничная мышца (частично удалена); 7 - подвздошная мышца; 8 - межпоперечные мышцы; 9 - латеральная дугообразная связка; 10 - медиальная дугообразная связка; 11 - поясничная часть диафрагмы; 12 - пищеводное отверстие; 13 - отверстие нижней полой вены; 14 - сухожильный центр

Грудинная часть диафрагмы (pars sternalis diaphragmatis) наиболее узкая, начинается на задней поверхности тела грудины и ее мечевидного отростка и также переходит в сухожильный центр.

Между поясничной и реберной частями диафрагмы, а также между реберными и грудинной частями с каждой стороны имеются участки, лишенные мышечных волокон, где лишь тонкие пластинки внутрибрюшной и внутригрудной фасции, а также брюшина и плевра отделяют грудную полость от брюшной. Эти участки получили название пояснично- реберных треугольников (trigonum lumbocostale) и грудино-реберных треугольников (trigonum sternocostale). Обозначенные треугольники являются слабыми местами диафрагмы. В этих участках при повышении внутрибрюшного давления могут образовываться ди- афрагмальные грыжи.

Сухожильный центр, где сходятся все три части диафрагмы, представляет собой тонкую сухожильную пластинку, имеющую форму трилистника. Передняя лопасть трилистника обращена кпереди. Боковые лопасти сухожильного центра входят в состав каждого из куполов диафрагмы, над ними располагаются легкие. Правая лопасть сухожильного центра расположена на уровне четвертого межреберного промежутка, левая - на уровне пятого. Между правой и левой частями купола диафрагмы имеется уплощенная площадка с небольшим вдавлением, соответствующая передней части (лопасти) трилистника, на которой лежит сердце (impressio cordis).

В сухожильном центре диафрагмы, у середины основания правой лопасти, имеется отверстие нижней полой вены (foramen venae cavae inferioris), через которое вена проходит из брюшной полости в грудную. Снизу диафрагма покрыта внутрибрюшной фасцией, которая плотно сращена с сухожильным центром, особенно у краев ее отверстия. Сверху к диафрагме прилежит внутригрудная фасция.

Функция: при сокращении диафрагмы ее купол уплощается, благода- ря чему объем грудной полости увеличивается, а брюшной уменьшается. Сокращаясь одновременно с мышцами живота, диафрагма способствует повышению внутрибрюшного давления. При вдохе-выдохе купол диафрагмы смещается вверх-вниз в пределах 4 см.

Иннервация: диафрагмальный нерв (C_III - C_V)

Кровоснабжение: мышечно-диафрагмальная, перикардодиафрагмальная, верхние и нижние диафрагмальные, задние межреберные артерии.

ВАРИАНТЫ И АНОМАЛИИ МЫШЦ ГРУДИ

У большой грудной мышцы варьируют размеры ее частей, места их начала, часто отсутствует щель между ключичной и грудино-реберной частями.

Передняя зубчатая мышца может иметь различное, увеличенное или уменьшенное число зубцов. Верхние пучки, начинающиеся на I и II ребрах, часто образуют отдельную толстую мышцу, которая прикрепляется к верхнему отделу медиального края лопатки.

У наружных межреберных мышц варьируют толщина и протяженность - иногда эти мышцы простираются до грудины. В некоторых случаях мышцы представляют собой тонкие сухожильные пластинки. Может отсутствовать одна или несколько мышц. Описаны добавочные пучки, которые сливаются с внутренними межреберными, с передней зубчатой или наружной косой мышцей живота.

Внутренняя межреберная мышца может отсутствовать в одном или нескольких межреберьях. Варьируют толщина и расположение этих мышц. Иногда внутренние межреберные мышцы занимают всю протяженность межреберных промежутков вплоть до позвоночного столба.

Подреберные мышцы непостоянны, их величина и форма варьируют.

Поперечная мышца груди иногда отсутствует, различаются ее форма, степень развития, места начала и прикрепления. Мышца может состоять из нескольких отдельных пучков.

У мышцы, поднимающей ребра, варьируют степень развития мышечных пучков, места их начала и прикрепления. Иногда отсутствует одна или несколько мышц.

Диафрагма отсутствует крайне редко. Этот порок несовместим с жизнью. Могут быть различными развитие мышечной части и сухожильного центра, а также величина отверстий. Среди аномалий диафрагмы преобладают дефекты одной из ее частей, чаще отсутствует сухожильный центр. Это приводит к врожденным диафрагмальным грыжам. Описаны дополнительные мышечные пучки, соединяющие диафрагму с поперечной мышцей живота, квадратной мышцей поясницы.

ТОПОГРАФИЯ ФАСЦИЙ И КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ

СТЕНОК ГРУДИ

На грудной стенке определяют следующие костные ориентиры: яремную вырезку грудины, справа и слева под ключицей подключичная ямка,

внизу - мечевидный отросток грудины, а также ребра и реберные дуги. Яремная вырезка грудины соответствует нижнему краю II грудного позвонка, угол грудины проецируется на межпозвоночный диск между IV и V грудными позвонками, нижняя граница тела грудины находится на уровне X грудного позвонка. На грудной стенке определяются контуры большой грудной мышцы и дельтовидно-грудная борозда (у мужчин). Уженщин на уровне III-VII ребер расположены молочные железы. На боковой поверхности груди видна зубчатая линия, образованная начальными зубцами передней зубчатой мышцы и наружной косой мышцы живота. Кожа груди относительно тонкая, у мужчин в области грудины и лопаток имеется волосяной покров. Потовые и сальные железы наиболее многочисленны в области грудины, на боковых поверхностях груди, в области лопаток. Подкожная клетчатка выражена умеренно, у женщин больше. В ней проходят поверхностные вены, конечные ветви артерий (внутренней грудной, межреберных, боковых грудных), передние и боковые ветви межреберных нервов.

Поверхностная фасция, являющаяся частью поверхностной фасции тела, в области груди развита слабо. Она участвует в образовании капсулы молочной железы, отдавая в глубь ее соединительнотканные перегородки, разделяющие железу на доли. Пучки фасции, простирающиеся от соеди- нительнотканной капсулы молочной железы к ключице, получили название связок, поддерживающих молочную железу (ligg. suspensoria mammaria).

Грудная фасция (fascia pectoralis), лежащая под поверхностной, образует два листка (пластинки) - поверхностный и глубокий, которые формируют влагалище большой грудной мышцы. Поверхностная пластинка грудной фасции вверху прикрепляется к ключице, медиально срастается с надкостницей грудины. Эта пластинка вверху и латерально продолжается в дельтовидную фасцию, которая книзу переходит, в свою очередь, в подмышечную фасцию. Глубокая пластинка грудной фасции располагает- ся на задней поверхности большой грудной мышцы, между нею и малой грудной мышцей. Эта фасция, расщепляясь, образует влагалище малой грудной мышцы. Вверху, в пределах ключично-грудного треугольника (между верхним краем малой грудной мышцы и ключицей), глубокая пластинка грудной фасции уплотняется и приобретает название ключично-грудной фасции fascia clavipectoralis). Латерально и книзу глубокая пластинка грудной фасции срастается с поверхностной пластинкой этой фасции. Позади малой и большой грудных мышц выделяют 3 треугольника: между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы располагается ключично-грудной треугольник на уровне ключично-грудной фасции.

Очертания малой грудной мышцы ограничивают грудной треугольник. Между нижним краем малой грудной мышцы и нижним краем большой грудной мышцы находится подгрудной треугольник. В области грудины грудная фасция срастается с надкостницей грудины и образует плотную соединительнотканную пластинку - переднюю мембрану грудины.

Между обеими грудными мышцами, лежащими в фасциальных влагалищах, расположено подгрудное клетчаточное пространство, под малой грудной мышцей - глубокое подгрудное клетчаточное пространство. Оба они заполнены жировой клетчаткой. Между наружными и внутренними межреберными мышцами располагается тонкий слой рыхлой клетчатки, в которой на уровне борозды ребра проходят межреберные сосуды и нерв.

Кроме указанных фасций, различают также собственно грудную и внутригрудную фасции. Собственная грудная фасция (fascia thoracica) покрывает снаружи наружные межреберные мышцы, а также ребра. Внутригрудная фасция, или париетальная фасция груди (fascia endothoracica, s. fascia parietalis thoracis), выстилает грудную полость изнутри, т.е. прилежит изнутри к внутренним межреберным мышцам, поперечной мышце груди, внутренним поверхностям ребер и диафрагме внизу.

МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ЖИВОТА

Живот (abdomen) - это часть туловища, расположенная между грудью и тазом. Верхней границей области живота служит линия, проходящая косо-поперечно через мечевидный отросток грудины и реберные дуги в направлении XII грудного позвонка. Нижняя граница живота идет по вер- хнему краю гребней подвздошных костей, паховым складкам, соответствующим паховым связкам (см. ниже), по верхней ветви лобковых костей. С боков границы живота проходят по задним подмышечным линиям на протяжении от XII ребра вверху до подвздошного гребня внизу.

Две горизонтальные линии разделяют область живота на 3 этажа. Межреберная линия (linea bicostarum) проходит между нижними концами X ребер, что соответствует верхнему краю III поясничного позвонка. Межостистая линия (linea bispinarum) соединяет верхние передние подвздошные ости (уровень верхнего края II крестцового позвонка). Таким образом, между реберными дугами и подреберным углом вверху и межреберной линией внизу находится надчревье (epigastrium). Между межреберной линией вверху и межостистой линией внизу располагается чревье (mesogastrium). Ниже межостистой линии лежит подчревье (hypogastrium),

которое внизу ограничено паховыми связками и верхним краем лобкового симфиза. Две вертикальные линии, проходящие вдоль латеральных краев прямых мышц живота от реберной дуги вверху до лобкового бугорка внизу, делят, в свою очередь, каждый этаж на три области. У надчревья выделяют правую и левую подреберные области (regiones hypochondricae dextra et sinistra) и собственно надчревную (regio epigastrica), в которую сверху вдается мечевидный отросток. Область чревья подразделяют на правую и левую боковые области (regiones laterales dextra et sinistra) и между ними пупочную область (regio umbilicalis) с пупком в центре. У подчревья выделяют правую и левую паховые области (regiones inguinales dextra et sinistra), соответствующие паховому каналу справа и слева. Между ними над лобковым симфизом находится лобковая область (regio pubica).

Внутренние границы живота (брюшной полости) не совпадают с наружными. Брюшная полость (полость живота, образованная его стенками) вверху ограничена куполом диафрагмы, выступающим в грудную по- лость до четвертого межреберного промежутка (IV ребра) справа и пятого межреберного промежутка (V ребра) слева. Внизу полость живота достигает дна полости таза - тазового дна, образованного мышцами и фасциями промежности.

На переднюю брюшную стенку проецируются внутренние органы, расположенные в брюшной полости. В собственно надчревной области проецируются желудок, двенадцатиперстная кишка, левая доля печени, поджелудочная железа. Правому подреберью соответствуют правая доля печени с желчным пузырем, верхний полюс правой почки и правый надпочечник, правый (печеночный) изгиб ободочной кишки. В левом подреберье находятся селезенка, дно желудка, левый (селезеночный) изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки и левый надпочечник, хвост поджелудочной железы.

В пупочной области находятся большая кривизна желудка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, петли брыжеечной части тонкой кишки, средняя часть поперечной ободочной кишки, ворота почек, мочеточники. В правой боковой области находятся часть петель тонкой (подвздошной) кишки, восходящая ободочная кишка, нижний полюс правой почки; в левой боковой области - часть петель тонкой (тощей) кишки, нисходящая ободочная кишка, нижний полюс левой почки.

В лобковой области проецируются мочевой пузырь (наполненный) и нижние отделы мочеточников, матка с маточными трубами (у женщин), часть петель тонкой кишки. В правой паховой области находятся

конечный отдел тонкой (подвздошной) кишки, слепая кишка, червеобразный отросток, правый мочеточник, в левой паховой области - часть петель тонкой кишки, сигмовидная кишка, левый мочеточник.

Кожа в области брюшных стенок тонкая, собирается в складки. Волосяной покров у мужчин (в области лобка) узкой полоской поднимается до пупка, а иногда до грудины. У женщин волосяной покров имеется только в области лобка, верхняя линия оволосения располагается горизонтально. Подкожная клетчатка более развита в нижней части стенок живота.

Передняя и боковые стенки брюшной полости образованы тремя парными широкими мышцами живота, их сухожильными растяжениями и прямыми мышцами живота с их фасциями (рис. 138). Мышцы и фасции формируют брюшной пресс (prelum abdominale), который предохраняет внутренности от внешних воздействий, оказывает на них давление и удерживает в определенном положении, а также участвует в движениях позвоночника и ребер. В состав задней стенки брюшной полости входят поясничный отдел позвоночника, а также парные большая поясничная и квадратная мышцы поясницы. Нижнюю стенку образуют подвздошные

Рис. 138. Мышцы передней и боковых стенок живота на горизонтальном (поперечном) разрезе: 1 - прямая мышца живота; 2 - белая линия живота; 3 - наружная косая мышца живота; 4 - внутренняя косая мышца живота; 5 - поперечная мышца живота; 6 - большая поясничная мышца; 7 - квадратная мышца поясницы; 8 - мышца, выпрямляющая позвоночник; 9 - тело позвонка

кости, мышцы тазового дна - диафрагмы таза и мочеполовой диафрагмы. В полости живота выделяют собственно брюшную полость и полость таза. На уровне пограничной линии таза брюшная полость переходит в полость малого таза. Стенками малого таза служат сзади передняя поверхность крестца с грушевидными мышцами, спереди и с боков - тазовые кости с внутренними запирательными мышцами, снизу - диафрагма таза и мочеполовая диафрагма. Брюшная полость выстлана изнутри внутрибрюшной фасцией, на которой располагается париетальный листок брюшины, переходящий на внутренние органы в виде висцерального листка.

Мышцы живота расположены послойно. Различают 3 группы мышц: мышцы боковых стенок брюшной полости (наружная и внутренняя ко- сые, поперечная), мышцы передней стенки (прямая и пирамидальная) и мышцы задней стенки (квадратная мышца поясницы), большая и малая поясничные мышцы (табл. 36).

МЫШЦЫ ПЕРЕДНЕЙ И БОКОВЫХ СТЕНОК БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Пучки мышц боковых стенок брюшной полости имеют различное направление. Волокна наружной и внутренней косых мышц живота пересекают друг друга под углом, близким к прямому, пучки поперечной мышцы живота направлены почти горизонтально. Передние отделы мышц боковых стенок живота продолжаются в широкие плоские сухожилия - апоневрозы, которые сложно окружают прямую мышцу живота спереди и сзади, образуя ее влагалище. По срединной линии от мечевидного отростка грудины до лобкового симфиза в результате перекреста волокон апоневрозов косых и поперечной мышц живота обеих сторон образуется белая линия живота (linea alba). Почти на ее середине нахо- дится пупочное кольцо.

Наружная косая мышца живота (m. obliquus externus abdominis) - самая широкая из мышц живота, располагается на передней и боковой сторонах живота и частично груди. Мышца начинается 7-8 крупными зубцами на наружной поверхности V-XII ребер. Верхние пять зубцов мышцы внедряются между зубцами передней зубчатой мышцы, нижние три - между зубцами широчайшей мышцы спины. Верхние пучки наружной косой мышцы живота начинаются на ребрах вблизи их хрящей и направлены почти горизонтально. Ниже расположенные пучки идут косо сверху вниз и в медиальном направлении. Пучки самой нижней части

Таблица 36. Мышцы живота

мышцы ориентированы почти вертикально вниз. В связи с таким различным направлением мышечных пучков сухожильные волокна апо- невроза наружной косой мышцы живота имеют большую протяженность прикрепления. Мышца, имеющая широкий апоневроз, прикрепляется своими сухожильными пучками к наружной губе подвздошного гребня, лобковому симфизу, а на передней стенке живота участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота. По передней срединной линии волокна апоневроза встречаются с сухожильными волокнами такой же мышцы противоположной стороны, переплетаются друг с другом и образуют белую линию живота. Нижний утолщенный край апоневроза наружной косой мышцы живота, натянутый в виде желобоватой складки между верхней передней подвздошной остью и лобковым бугорком, образует паховую (пупартову) связку, или паховую дугу (lig. inguinale, s. arcus inguinalis), длина которой варьирует от 12 до 16 см. Эта связка служит нижней стенкой пахового канала. У места прикрепления к лобковой кости апоневроз расщепляется и образует две ножки - медиальную и латеральную. Ме- диальная ножка (crus mediale) прикрепляется к передней поверхности лобкового симфиза, а латеральная ножка (crus laterale) - к лобковому бугорку. Между ножками в поперечном направлении проходят межножковые волокна (fibrae intercrurales), принадлежащие собственной фасции наружной косой мышцы живота. С медиальной стороны межножковая щель ограничена соединительнотканной пластинкой - загнутой связкой (lig. reflexum). Межножковая щель является наружным (подкожным) кольцом (отверстием) пахового канала, через которое из этого канала под кожу выходит семенной канатик (у мужчин) или круглая связка матки (у женщин). Подкожное кольцо пахового канала у мужчин больше, чем у женщин.

Между задним краем наружной косой мышцы латерально, подвздошным гребнем внизу и нижне-передним краем широчайшей мышцы спины медиально имеется промежуток треугольной формы - поясничный треугольник, о котором было сказано ранее. Дном этого треугольника являются волокна начальной части внутренней косой мышцы живота (над гребнем подвздошной кости).

Функция: наружная косая мышца живота при двустороннем сокра- щении опускает ребра, сгибает позвоночник, в положении лежа на спине мышца поднимает таз, при одностороннем сокращении поворачивает туловище в противоположную сторону. Мышца входит в состав мышц брюшного пресса.

Иннервация: нижние межреберные нервы (Th_V-Th_XI), подвздошноподчревный нерв (Th_XII-L_I), подвздошно-паховый нерв (L_I).

Кровоснабжение: задние межреберные, боковая грудная, поверхностная, огибающая подвздошную кость, артерии.

Внутренняя косая мышца живота (m. obliquus internus abdominis), плоская, представляет собой широкую мышечно-сухожильную пластинку, которая располагается непосредственно кнутри от наружной косой мышцы живота, составляя второй мышечный слой брюшной стенки. Мышца начинается мышечными пучками на промежуточной линии подвздошного гребня, пояснично-грудной фасции и латеральной половине паховой связки. Мышечные пучки веерообразно расходятся и прикрепляются к наружной поверхности хрящей нижних ребер, а также широким сухожилием вплетаются в белую линию живота на всем ее протяжении. Задне-верхние пучки внутренней косой мышцы живота идут снизу вверх и прикрепляются к хрящам нижних ребер, имея одинаковое направление с пучками внутренних межреберных мышц. Ниже расположенные пучки внутренней косой мышцы живота следуют ме- диально и переходят в широкий апоневроз (по линии, соединяющий хрящ Х ребра и лобковую кость, не доходя 1-3 см до латерального края прямой мышцы живота). Выше пупка апоневроз внутренней косой мышцы живота расщепляется на две пластинки - переднюю и заднюю. Передняя (наружная) пластинка проходит впереди прямой мышцы живота, а задняя (внутренняя) - позади этой мышцы. На 2-5 см ниже пупка весь апоневроз внутренней косой мышцы живота проходит впереди прямой мышцы живота, участвуя в образовании передней стенки ее сухожильного влагалища.

Пучки нижней части внутренней косой мышцы живота вместе с пучками, отделившимися от поперечной мышцы живота, входят в состав семенного канатика и образуют мышцу, поднимающую яичко (m. cremaster).

Функция: внутренняя косая мышца живота при одностороннем со- кращении поворачивает туловище в свою сторону (вместе с наружной косой мышцей живота противоположной стороны). При двустороннем сокращении мышцы тянут грудную клетку вниз, сгибают позвоночник, при фиксированной грудной клетке поднимают таз.

Иннервация: межреберные нервы (Th_VI-Th_XII), подвздошно-подчревный нерв (Th_XII-L_I), подвздошно-паховый нерв (L_I).

Кровоснабжение: задние межреберные, верхняя и нижняя надчревные, мышечно-диафрагмальная артерии.

Поперечная мышца живота (m. transversus abdominis), расположенная под внутренней косой мышцей живота, представляет собой тонкую мышечно-сухожильную пластинку с поперечным направлением мышечных пучков. Поперечная мышца живота образует глубокий (третий) слой мышц боковых стенок живота. Пучки поперечной мышцы живота проходят горизонтально сзади вперед и медиально. Они начинаются посредством плоских мышечно-сухожильных зубцов на внутренней поверхности VII-XII ребер, занимая промежутки между зубцами реберной части диафрагмы на глубокой пластинке пояснично-грудной фасции, на передней половине внутренней губы подвздошного гребня и на латеральной трети паховой связки. Вблизи латерального края прямой мышцы живота мышечные пучки поперечной мышцы живота переходят в широкий апоневроз по линии, вогнутой в медиальном направлении, получившей название полулунной (спигелевой) линии (linea semilunaris), которая простирается от реберной дуги вниз до паховой связки. Верхние две трети апоневроза поперечной мышцы живота сращены с задним листком апоневроза внут- ренней косой мышцы живота, образуя заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Нижняя треть апоневроза поперечной мышцы живота сращена с апоневрозом косых мышц живота и входит в состав передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Вместе с апоневрозами наружных и внутренних косых мышц апоневроз поперечных мышц живота участвует в образовании белой линии живота.

Функция: поперечная мышца живота, являясь важной составной частью брюшного пресса, уменьшает объем брюшной полости, оттягивает ребра вперед к срединной линии. При одностороннем сокращении сгибает туловище в свою сторону.

Иннервация: межреберные нервы (Th_V-Th_XII), подвздошно-подчревный нерв (Th_XII-L_I), подвздошно-паховый нерв (L_I).

Кровоснабжение: задние межреберные, верхняя и нижняя надчревные, мышечно-диафрагмальная артерии.

Мышцы передней стенки брюшной полости. Прямая мышца живота (m. rectus abdominis) - плоская длинная лентовидная мышца, широкая вверху и суженная внизу, располагается сбоку от срединной линии. Обе прямые мышцы отделены друг от друга белой линией живота. Мышца берет начало двумя пучками: на лобковом гребне и на лобковом симфизе. Направляясь снизу вверх, мышца расширяется и прикрепляется к передней поверхности мечевидного отростка и к наружной поверхности хрящей V- VII ребер посредством мышечных зубцов. На протяжении мышца имеет 3-4 поперечно ориентированные сухожильные перемычки (intersectiones

tendineae), которые сращены с передней пластинкой влагалища прямой мышцы живота. Сухожильные перемычки свидетельствуют о происхождении мышцы из нескольких миотомов, а сами перемычки являются остатками соединительнотканных перегородок (миосепт) между миотомами, из которых развилась эта мышца. Первая (верхняя) сухожильная перемычка расположена на уровне хряща VIII ребра, вторая - на середине расстояния между первой перемычкой и пупком, третья - на уровне пупка, четвертая (непостоянная), выраженная слабо, расположена на уровне дугообразной линии задней стенки влагалища прямой мышцы живота.

Функция: прямая мышца живота при фиксированных позвоночнике и тазовом поясе опускает ребра, тянет грудную клетку (грудину и ребра) вниз, сгибает позвоночник, при фиксированной грудной клетке поднимает таз.

Иннервация: межреберные нервы (Th_VI-Th_XII), подвздошно-подчревный нерв (Th_XII-L_I).

Кровоснабжение: верхняя и нижняя надчревные, задние межреберные артерии.

Пирамидальная мышца (m. pyramidalis) имеет форму треугольника, об- ращенного острым углом вверх. Располагается впереди нижней части прямой мышцы живота, внутри ее фиброзного влагалища. Мышца начинается на лобковом гребне. Волокна мышцы, идущие снизу вверх, вплетаются в белую линию живота. Пирамидальная мышца иногда простирается до пупка или отсутствует. У мышцы описаны 2-3 сухожильные перемычки.

Функция: пирамидальная мышца натягивает белую линию живота.

Иннервация: межреберные нервы (Th_V-Th_XI), подвздошно-подчревный нерв (Th_XII-L_I).

Кровоснабжение: нижняя надчревная, кремастерная артерии.

Следует подчеркнуть, что описание функций каждой мышцы передней и боковых стенок брюшной полости условно, так как они сокращаются одновременно. Пучки мышечных и сухожильных волокон, идущие в четырех различных направлениях (поперечном, продольном, сверху вниз и медиально, снизу вверх и медиально), образуют сложную конструкцию в толще передней и боковых стенок живота. В связи с этим при одновременном напряжении всех мышц живота брюшные стенки сокращаются во всех направлениях. При таком сокращении мышц уменьшается объем брюшной полости, расположенные в брюшной полости внутренние органы смещаются кверху.

Мышцы, прикрепляющиеся к костям грудной клетки, тянут ее вниз, что способствует акту выдоха. Одновременно эти мышцы действуют на позвоночник, наклоняют его и туловище вперед. При фиксированной грудной

клетке (вис на руках на спортивном снаряде) и свободных нижних конечностях мышцы живота сгибают поясничную часть позвоночника вместе с тазом, поднимают переднюю часть таза. Косые мышцы живота, сокращаясь на одной стороне, наклоняют грудную клетку в сторону и немного вперед.

Мышцы задней стенки брюшной полости. Квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum) плоская, четырехугольная, располагается сбоку от поперечных отростков поясничных позвонков. Возле латерального края квадратной мышцы поясницы находится мышечно-сухожильное начало поперечной мышцы живота. Квадратная мышца поясницы начинается на гребне подвздошной кости, подвздошно-поясничной связке и на поперечных отростках I-IV поясничных позвонков. Мышца прикрепляется к нижнему краю XII ребра и к поперечным отросткам I- II поясничных позвонков. Пучки латеральной части мышцы проходят косо вверх и медиально, пучки медиальной части направляются вверх.

Функция: квадратная мышца поясницы при двустороннем сокраще- нии способствует удержанию позвоночника (туловища) в вертикальном положении. При одностороннем сокращении вместе с мышцей, выпрямляющей позвоночник, и мышцами боковой стенки живота наклоняет позвоночник в свою сторону, тянет вниз XII ребро.

Иннервация: мышечные ветви поясничного сплетения (Th_XII, L_I-L_V).

Кровоснабжение: подреберная, поясничные, подвздошно-поясничная артерии.

Большая и малая поясничные мышцы, участвующие в образовании задней стенки брюшной полости, действуют на поясничную часть позвоночника, а также на тазобедренный сустав. Они описаны в группе мышц таза.

ТОПОГРАФИЯ ФАСЦИЙ И КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ СТЕНОК ЖИВОТА

Кожа живота тонкая, подвижная, весьма растяжима. Подкожная жировая клетчатка у разных людей развита по-разному.

Поверхностная фасция является продолжением поверхностной фасции груди. В верхних отделах живота эта фасция выражена слабо. Она более толстая и плотная в паховых областях, где срастается с паховыми связками. В связи с этим гематомы и гнойники, появляющиеся под поверхностной фасцией в области живота, не опускаются ниже паховых связок. В области белой линии живота поверхностная фасция не имеет четко выраженной пластинки. Здесь между кожей и сухожильными волокнами белой линии залегают соединительнотканные пучки, иногда разделяющие подкожную

клетчатку передней брюшной стенки на правую и левую половины, поэтому кожа вдоль белой линии малоподвижна. Волокна поверхностной фасции живота переходят на дорсальную поверхность полового члена (клитора) в виде связки, подвешивающий половой член (клитор) (lig. suspensorium penis [clitoridis]). Под поверхностной фасцией обычно имеется тонкий слой жировой клетчатки, который у полных людей заметно утолщен.

Собственная фасция (fascia propria) образует несколько пластинок, покрывающих мышцы живота. Лучше всего развита поверхностная пластинка, покрывающая снаружи наружную косую мышцу живота, с которой фасция прочно сращена. В области поверхностного кольца пахового канала волокна этой пластинки образуют межножковые волокна, а также переходят на семенной канатик в виде фасции мышцы, поднимающей яичко. Другие тонкие пластинки собственной фасции, охватывающие внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, срастаются с их перимизием. В толще фасции между внутренней косой и поперечной мышцами живота, где имеется небольшое количество клетчатки, проходят межреберные нервы и кровеносные сосуды.

Поперечная фасция (fascia transversalis), покрывающая переднюю и боковые стенки брюшной полости изнутри, является частью внутрибрюшной фасции, или париентальной фасции живота (fascia endoabdominalis, s. fascia abdominis parietalis). Эта фасция в определенных местах получает названия в зависимости от того, какие мышцы она покрывает, например, поперечная фасция, диафрагмальная фасция, подвздошная фасция и др. Поперечная фасция не только покрывает изнутри попереч- ную мышцу живота, но и участвует в образовании задней стенки влагалища прямой мышцы живота. В паховой области эта фасция плотная, она прикрепляется к паховой связке и внутренней губе гребня подвздошной кости. Над латеральной частью паховой связки или над подвздошным гребнем паховые грыжи не образуются. В нижней части белой линии живота поперечная фасция укреплена продольно ориентированными пучками - подпорой белой линии живота. Ниже дугообразной линии поперечная фасция образует заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота (см. ниже), а над серединой паховой связки, на 1,5 см выше нее, формирует овальное углубление, которое соответствует глубокому кольцу пахового канала. Со стороны брюшной полости поперечная фасция покрыта брюшиной.

В нижних отделах передней брюшной стенки по обеим сторонам от передней срединной линии имеются 3 ямки, отделенные друг от друга продольными складками брюшины (рис. 139). Эти ямки могут быть местами внедрения в паховый канал прямой или косой паховых грыж.

Это надпузырная ямка (fossa supravesicalis), расположенная между срединной пупочной складкой по средней линии (над заросшим мочевым протоком), с одной стороны, и медиальной пупочной складкой (над облитерированной пупочной артерией) - с другой. Эта складка соединяет боковую стенку мочевого пузыря с пупком. Медиальная паховая ямка (fossa inguinalis medialis) расположена между медиальной пупочной складкой и латеральной пупочной складкой, проходящей над нижней над- чревной артерией. Латеральная паховая ямка (fcossa inguinalis lateralis) ле- жит кнаружи от латеральной пупочной складки.

Рис. 139. Рельеф внутренней поверхности передней стенки живота в ее нижних отделах; вид сзади, со стороны брюшной полости: 1 - латеральная паховая ямка; 2 - латеральная пупочная складка; 3 - медиальная паховая ямка; 4 - медиальная пупочная складка; 5 - срединная пупочная складка; 6 - надпузырная ямка; 7 - нижние надчревные артерия и вены; 8 - латеральная пупочная складка; 9 - мочевой пузырь; 10 - париетальная брюшина; 11 - семявыносящий проток; 12 - глубокое паховое кольцо

Между поперечной фасцией живота снаружи и париетальной (пристеночной) брюшиной изнутри имеется подбрюшинное клетчаточное пространство, занятое рыхлой волокнистой и жировой тканью (жировой клетчаткой). Позади прямых мышц подбрюшинная клетчатка тонкая, в ней много соединительнотканных волокон. В нижних отделах передней и боковых стенок живота толщина подбрюшинной жировой клетчатки возрастает. Подбрюшинная клетчатка в области слабых мест передней брюшной стенки (белая линия живота, пупочное кольцо, паховый канал) может проникать через щели между пучками сухожильных или мышечных волокон, образуя соединительнотканно-жировые грыжи - подбрюшинные липомы. Вслед за выпячиванием жировой клетчатки в указанные щели через брюшную стенку может проникать брюшина, образующая грыжевой мешок.

На задней брюшной стенке позади квадратной мышцы поясницы проходит глубокая пластинка (листок) пояснично-грудной фасции и берет начало мышца, выпрямляющая позвоночник. Латеральная часть квад- ратной мышцы поясницы покрыта собственной фасцией этой мышцы, переходящей в фасцию поперечной мышцы живота.

Вверху фасциальный футляр квадратной мышцы поясницы прикрепляется к XII ребру и сращен с сухожильной дугой (Галлера), натянутой между XII ребром и I поясничным позвонком. Внизу фасциальный футляр срастается с надкостницей медиальной части гребня подвздошной кости и латеральной части крестца. Позади квадратной мышцы поясницы и прилежащей к ней сзади глубокой пластинки пояснично-грудной фасции находится поясничный четырехугольник (Лесгафта), стенками которого служат XII ребро и нижний край задней нижней зубчатой мышцы вверху, верхне-медиальный край внутренней косой мышцы живота внизу, крестцовоостистая мышца медиально и задний край наружной косой мышцы латерально. В толще переднего листка собственной фасции квадратной мышцы поясницы проходят подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы. К медиальной части квадратной мышцы поясницы, ее переднему фасциальному листку, прилежат большая и малая поясничные мышцы с покрывающей их собственной фасцией. Эта плотная фасция большой и малой поясничных мышц медиально прикрепляется к передне-латеральной поверхности поясничных позвонков, а латерально - к поперечным их отросткам. Фасция участвует в образовании костно-фиброзного ложа для своих мышц, а в области задней стенки таза - для подвздошной мышцы.

Белая линия живота (linea alba) представляет собой плотную соединительнотканную пластинку, проходящую по передней срединной линии

живота от мечевидного отростка до лобкового симфиза. Белая линия образована перекрещивающимися между собой волокнами апоневрозов широких мышц живота правой и левой сторон. На середине белой линии находится пупочное кольцо (anulus umbilicalis), которое, как и белая линия живота, может быть местом образования пупочной грыжи или грыж белой линии живота. Пупочное кольцо - это заросшее отверстие, через которое во внутриутробном периоде проходят пупочные сосуды, соединявшие сосудистую систему плода с кровеносными сосудами матери и запустевающие после рождения ребенка. В верхней части, над пупком, где медиальные края прямых мышц живота немного расходятся в стороны, белая линия шире (2,5 см и более), чем книзу от пупка, где она суживается и одновременно утолщается. У взрослого человека длина белой линии колеблется в пределах от 35 до 40 см, а ширина - 2-4 см.

В нижнем узком отделе белой линии, на ее задней поверхности, имеется продольный тяж из соединительнотканных волокон, вплетающихся в верхнюю лобковую связку. Этот продольный тяж получил название подпоры белой линии (adminiculum lineae albae).

Белая линия живота весьма прочная и содержит мало кровеносных сосудов, поэтому при ее рассечении во время оперативных вмешательств почти не возникает кровотечения.

Влагалище прямой мышцы живота. Влагалище прямой мышцы живота (vagina m. recti abdominis) является парным образованием, расположенным по обе стороны от белой линии, и представляет собой вместилище для каждой из этих мышц и прилежащих к ним пирамидальных мышц. Влагалище прямой мышцы живота образовано апоневрозами косых и поперечных мышц живота и имеет переднюю и заднюю стенки, которые существенно отличаются друг от друга (рис. 140). Особенности строения позволяют выделить у влагалища прямой мышцы живота 3 отдела: верхний, средний и нижний. В верхнем отделе, на уровне хрящей V-VIII ребер, передняя стенка влагалища прямой мышцы живота образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, а задняя стенка - хрящами этих ребер, покрытыми надхрящницей. В среднем отделе от уровня хряща VIII ребра до горизонтальной линии, проходящей на 2-5 см ниже пупка, переднюю стенку влагалища образуют апоневроз наружной косой мышцы и передняя пластинка апоневроза внутренней косой мышцы живота. Заднюю стенку в этом отделе образуют задняя пластинка внутренней косой мышцы живота и апоневроз поперечной мышцы живота с прилегающей к ним со стороны брюшной полости внутрибрюшной фасцией (фасцией поперечной мышцы живота в этом месте), а также

брюшиной. В нижнем отделе, на 2-5 см ниже пупка вверху и до лобковых костей внизу, передняя стенка влагалища прямой мышцы живота образована апоневрозами всех трех широких мышц: наружной и внут- ренней косых и поперечной мышцы живота. Задняя стенка в нижнем отделе представлена только внутрибрюшной фасцией (фасцией поперечной мышцы живота) и брюшиной. При рассматривании передней брюшной стенки сзади (со стороны брюшной полости) видна граница между средним и нижним отделами в виде слегка выпуклого кверху нижнего края апоневрозов поперечной (задней пластинки) и внутренней косой мышцы живота. Эта граница апоневрозов получила название дугообразной (дугласовой) линии (linea arcuata).

В связи с тем, что ниже дугообразной линии апоневрозы косых и поперечных мышц живота располагаются впереди прямых мышц, а сзади находится лишь поперечная фасция, влагалища правой и левой прямых мышц живота в этой части сообщаются между собой. На задней

Рис. 140. Схема строения влагалища прямой мышцы живота на протяжении верхних ²/₃ мышцы (А) и нижней трети (Б) (поперечный разрез): 1 - передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота; 2 - белая линия живота; 3 - прямая мышца живота; 4 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 5 - апоневроз внутренней косой мышцы живота; 6 - наружная косая мыш- ца живота; 7 - внутренняя косая мышца живота; 8 - поперечная мышца живота; 9 - брюшина; 10 - апоневроз поперечной мышцы живота; 11 - поперечная фасция; 12 - задняя пластинка влагалища прямой мышцы живота

Рис. 141. Паховый канал, вид спереди. На правой стороне наружная и внутренняя косые мышцы живота разрезаны и отвернуты в сторону. На левой стороне удалена передняя стенка влагалища прямой мышцы живота: 1 - паховый канал (вскрыт); 2 - семенной канатик; 3 - прямая мышца живота; 4 - глубокое кольцо пахового канала; 5 - поверхностное кольцо пахового канала; 6 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 7 - поперечная фасция живота; 8 - внутренняя косая мышца живота; 9 - поперечная мышца живота

поверхности прямой мышцы живота, между нею и задней стенкой ее влагалища, имеется узкая фронтальная клетчаточная щель, в которой сверху вниз и снизу вверх проходят надчревные артерии и вены и конеч- ные ветви нижних межреберных нервов и артерий.

Паховый канал. Паховый канал (cancilis inguinalis) парный, расположен справа и слева в нижнем отделе паховой области, непосредственно над медиальной половиной паховой связки, латеральнее нижнего отдела влагалища прямой мышцы живота (рис. 141). Паховый канал представляет собой щель длиной 4-6 см, проходящую через переднюю брюш- ную стенку косо сверху вниз и медиально от внутреннего (глубокого) пахового кольца к поверхностному (подкожному) паховому кольцу. Через паховый канал у мужчин проходит семенной канатик, у женщин - круглая связка матки вместе с рыхлой соединительной тканью, окружающей эти анатомические образования. Паховый канал является местом образования косых и прямых паховых грыж.

Глубокое паховое кольцо (anulus inguinalis profundus) находится в виде воронкообразного углубления в поперечной фасции живота над серединой паховой связки и соответствует месту расположения латеральной паховой ямки на внутренней поверхности передней брюшной стенки. Поверхностное паховое кольцо (dnulus inguinalis supeficialis) расположено под кожей между латеральной и медиальной ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, над верхней ветвью лобковой кости. Поверхностное кольцо ограничено сверху медиальной ножкой апоневроза, снизу латеральной ножкой, латерально-межножковыми волокнами, медиально - загнутой связкой. Поверхностное паховое кольцо, соответствующее медиальной паховой ямке на внутренней стенки брюшной полости, имеет форму неправильного овала, продольный размер которого равен 2-3 см, поперечный - 1-2 см. У женщин кольцо примерно в 2 раза меньше, чем у мужчин.

У пахового канала выделяют 4 стенки: переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю (табл. 37).

Таблица 37. Стенки пахового канала

ВАРИАНТЫ И АНОМАЛИИ МЫШЦ ЖИВОТА

Наружная косая мышца живота может иметь различное число зубцов (от 7 до 9). При увеличении числа зубцов нижний зубец начинается на поперечном отростке I поясничного позвонка и пояснично-грудной фасции. Зона прикрепления мышцы на гребне подвздошной кости, степень развития мышцы, величина ее апоневроза варьирует. При увеличении ширины мышцы внизу поясничный треугольник не определяется. Описаны пучки, соединяющие мышцу с передней зубчатой мышцей, широчайшей мышцей спины и нижней задней зубчатой мышцей.

У внутренней косой мышцы живота встречаются сухожильные перемычки в ее мышечной части, впереди Х и XI ребер. Степень развития (величина) мышечной части и апоневроза может быть различной. В области дугообразной линии встречается расщепление сухожильных пучков апо- невроза, в связи с чем эта линия слабо выражена. Описано слияние мышцы с поперечной мышцей живота.

Поперечная мышца живота может иметь различное число пучков, образующих начало мышцы (от 5 до 8), а также различные развитие и соотношение мышечной и апоневротической частей. Крайне редко мышца с одной стороны отсутствует, встречается частичное удвоение мышцы. Чаще отсутствуют пучки, начинающиеся на подвздошном гребне и на паховой связке. Описаны дополнительные пучки вблизи паховой ямки (межъямковая мышца, мышца, натягивающая поперечную фасцию, мышца, натягивающая заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, и др.).

Прямая мышца живота может иметь различную ширину и различное число сухожильных перемычек (от 1 до 7), места прикрепления различны - до IV, III, II и I ребер, крайне редко даже до ключицы. Описаны редкие случаи отсутствия мышцы с одной стороны или ее расслоения.

Пирамидальная мышца может быть длинной, доходить до пупка, иногда имеет сухожильные перемычки. В редких случаях мышца отсутствует с одной и даже с двух сторон.

Квадратная мышца поясницы имеет различную толщину и ширину, варьируют места ее начала и прикрепления: вверху от XI грудного позвонка до XI ребра. Медиальная часть мышцы часто недоразвита.

ПРОМЕЖНОСТЬ

Промежность (perineum) - это комплекс тканей, закрывающий выход из полости малого таза, является нижней стенкой полости живота.

Промежность образована кожей, подкожной клетчаткой, мышцами, фасциями (рис. 142 и 143).

С точки зрения подразделения тела человека на области, промежность (в узком смысле) - это область, расположенная между наружными половыми органами спереди и задним проходом сзади. Это место соответствует сухожильному центру промежности (centrum tendindum perindi). В гинекологии (у женщин) промежностью считают область, находящуюся между задним краем половой щели спереди и передним краем заднего прохода, у мужчин - между задним краем мошонки и передним краем заднего прохода. Через кожу промежности спереди назад проходит срединный шов промежности (rdphe perinealis), который у мужчин продолжается кпереди в шов мошонки. Промежность ограничена спереди нижним краем лобкового симфиза, сзади - верхушкой копчика, по бокам - нижними ветвями лоб- ковых и седалищных костей и седалищными буграми. При рассматривании снизу промежность имеет форму ромба. Поперечная линия, соединяющая седалищные бугры, разделяет промежность на две треугольные области. Передне-верхнюю часть составляет мочеполовая область, мочеполовую диафрагму (rdgio urogenitdlis), задненижнюю часть - заднепроходная область, диафрагму таза (rdgio andlis).

Мышечную основу промежности образуют два слоя мышц, покрытые фасциями. Выделяют поверхностный и глубокий слои мышц (табл. 38). Мышцы мочеполовой диафрагмы и диафрагмы таза со стороны полости малого таза покрыты париетальной фасцией таза, снаружи (снизу) - поверхностной фасцией промежности. Кроме этих двух фасций, у мочеполовой диафрагмы имеются еще две собственные фасции - верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы, между которыми находится глубокий слой ее мышц.

Мочеполовая диафрагма (diaphrdgma urogenitdlis), занимающая переднюю часть промежности, имеет форму треугольника, обращенного вершиной к лобковому симфизу. Стороны образованы нижними ветвями лобковых и седалищных костей, основание - линией, соединяющей седалищные бугры. Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный канал, у женщин - мочеиспускательный канал и влагалище.

Мышцы мочеполовой диафрагмы подразделяются на поверхностные и глубокие. К поверхностным относятся 3 мышцы: поверхностная поперечная мышца промежности, седалищно-пещеристая и луковично-губчатая.

Поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis) - парная, тонкая полоска, лежит под поверхностной фасцией промежности. Мышца начинается на верхней ветви седалищной кости

Рис. 142. Мышцы и фасции женской промежности. Слева фасции удалены и мочеполовая диафрагма частично рассечена: 1 - седалищно-пещеристая мышца; 2 - нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана промежности); 3 - глубокая поперечная мышца промежности; 4 - верхняя фасция мочеполовой диафрагмы; 5 - поверхностная поперечная мышца промежности; 6 - задний проход; 7 - наружный сфинктер заднего прохода; 8 - крестцово-бугорная связка; 9 - большая ягодичная мышца; 10 - мышца, поднимающая задний проход; 11 - заднепроходно-копчиковая связка; 12 - ягодичная фасция; 13 - нижняя фасция диафрагмы таза; 14 - луковично-губчатая мышца; 15 - широкая фасция бедра; 16 - отверстие влагалища; 17 - поверхностная фасция промежности; 18 - наружное отверстие мочеиспускательного канала; 19 - головка клитора

Рис. 143. Мышцы и фасции мужской промежности, вид снизу:

1 - луковично-губчатая мышца; 2 - седалищно-пещеристая мышца; 3 - поверхностная поперечная мышца промежности; 4 - мышца, поднимающая задний проход; 5 - большая ягодичная мышца; 6 - заднепроходное отверстие (анус); 7 - заднепроходно-копчиковая связка; 8 - наружный сфинктер заднего прохода; 9 - нижняя фасция диафрагмы таза; 10 - седалищно-прямокишечная ямка;

11 - седалищный бугор; 12 - поверхностная фасция промежности; 13 - мошонка;

14 - шов мошонки

Таблица 38. Мышцы промежности (мышцы тазового дна)

Окончание таблицы 38.

возле седалищного бугра, направлена поперечно навстречу одноименной мышце другой стороны и оканчивается в сухожильном центре промежности, образованном тонкими плоскими сухожилиями этих мышц. Часть волокон этой мышцы вплетается в наружный сфинктер заднего прохода и в луковично-губчатую мышцу противоположной стороны. Поверхностные поперечные мышцы укрепляют сухожильный центр промежности.

Седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocaverndsus) - парная тонкая полоска, которая начинается на нижней ветви седалищной кости, прилежит с латеральной стороны к корню полового члена (у мужчин), клитора (у женщин), следует вперед и медиально и вплетается тонким сухожильным растяжением в белочную оболочку пещеристого тела полового члена или клитора. Поверхностная поперечная мышца промежности и седалищно-пещеристая мышца при сокращении способствуют эрекции.

Луковично-губчатая мышца (m. bulbospongidsus) тонкая, плоская, состоит из двух частей (парная), которые у мужчин начинаются на нижней поверхности луковицы полового члена, окружают справа и слева луковицу и губчатое тело полового члена и прикрепляются к его белочной оболочке и к поверхностной фасции на тыле полового члена. При сокращении мышца сдавливает луковицу, пещеристые тела и дорсальную вену полового члена, а также бульбоуретральные железы, участвует в эрекции. У женщин парная луковично-губчатая мышца окружает наружное отверстие влагалища, является фактическим его сжимателем, в связи с чем эта мышца имеет также название уретровагинальный сфинктер (m. sphinctеr urethrovaginalis). Луковично-губчатая мышца начинается у женщин на су- хожильном центре промежности и наружном сфинктере заднего прохода, направляется вперед, прилежит снизу к железам преддверия. Мышца прикрепляется к дорсальной поверхности клитора, вплетаясь в его белочную оболочку. При сокращении луковично-губчатая мышца суживает вход во влагалище, сдавливает большую железу преддверия, что способствует выделению ее секрета, сдавливает также луковицу преддверия и выходящие из нее вены. Сдавление вен вызывает наполнение кровью венозных сплетений луковицы преддверия и ее набухание.

К глубоким мышцам мочеполовой диафрагмы относятся глубокая поперечная мышца промежности и сфинктер мочеиспускательного канала. Глубокая поперечная мышца промежности (m. transversus perinei profundus) - парная, тонкая пластинка, расположенная в передне-верхней части тазового дна между нижними ветвями лонных и седалищных костей. Мышца начинается на ветвях седалищной и лобковой костей, следует медиально в поперечном направлении навстречу аналогичной

мышце другой стороны. По срединной линии промежности обе мышцы соединяются своими плоскими сухожилиями, участвуя в образовании передней части сухожильного центра промежности. Обе мышцы укреп- ляют мочеполовую диафрагму, сжимают мочеиспускательный канал, у женщин сжимают также влагалище.

Сфинктер мочеиспускательного канала (m. sphincter urethrae externus) - непарная круговая уплощенная мышца. В мышце преобладают циркулярные пучки, которые окружают мочеиспускательный канал, у мужчин - его перепончатую часть. У женщин эта мышца окружает также и влагалище. Радиарные волокна, начинаясь на нижних ветвях лобковых костей, у мужчин вплетаются в капсулу предстательной железы, у женщин - в стенки влагалища. Мышца является произвольным сжимателем моче- испускательного канала, у женщин - и влагалища. Радиарные волокна при их обособленном сокращении способствуют расширению суженной перед этим перепончатой части мочеиспускательного канала.

Радиарную часть сфинктера мочеиспускательного канала называют расширителем мочеиспускательного канала (m. dilatator urethrae - BNA).

Мочеполовая диафрагма у женщин более широкая, чем у мужчин, через нее проходят мочеиспускательный канал и влагалище. Однако мышцы выражены слабее, чем у мужчин. Парная поверхностная поперечная мышца промежности у женщин часто вообще отсутствует, а глубокая поперечная мышца промежности развита слабо. Верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы у женщин, напротив, более прочные, чем у мужчин. Мышечные пучки сфинктера женского мочеиспускательного канала охватывают и влагалище, вплетаясь в его стенки. Сухожильный центр промежности, расположенный между влагалищем и заднепроходным отверстием, состоит из переплетающихся сухожильных и эластических волокон.

Диафрагма таза (diaphragma pelvis) занимает заднюю часть промежности и имеет вид треугольника, обращенного вершиной назад, к копчику. Углы этого треугольника направлены к седалищным буграм. Через диафрагму таза у мужчин и женщин проходит конечный отдел прямой кишки. У диафрагмы таза выделяют два слоя мышц - поверхностный и глубокий.

В поверхностном слое мышц диафрагмы таза лежит непарная мышца - наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus). Это уплотненная круговая мышца, которая располагается под поверхностной фасцией промежности и окружает конечный отдел прямой кишки. Мышца состоит из нескольких пучков, наиболее глубокие (верхние) пучки мышцы окружают верхний отдел прямой кишки и прилегают к мышце,

поднимающей задний проход. Пучки, начинающиеся на верхушке копчика, получившие название заднепроходно-копчиковой связки, или заднепроходно-копчиковое тело (lig. anococcygeum, s. corpus anococcygeum), охватывают задний проход и вплетаются в сухожильный центр промежности. Наиболее поверхностные пучки вплетаются в подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Все пучки наружного сфинктера заднего прохода при сокращении сжимают (замыкают) заднепроходное отверстие. При акте дефекации мышца произвольно расслабляется.

К глубоким мышцам диафрагмы таза относятся мышца, поднимающая задний проход, и копчиковая мышца.

Мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani), - парная, тонкая треугольная пластинка, образующая с мышцей другой стороны воронку, обращенную верхушкой вниз. Мышца начинается на боковой стенке малого таза несколькими пучками. Передние пучки берут начало на внутренней поверхности нижней ветви лобковой кости, боковые - на дугообразном утолщении фасции внутренней запирательной мышцы, получившей название сухожильная дуга мышцы, поднимающей задний проход (arcus tendineus musculi levatoris ani). Пучки правой и левой мышц, поднимающих задний проход, следуют книзу и кзади, соединяются друг с дру- гом, охватывают прямую кишку в виде петли. Часть волокон мышц, поднимающих задний проход, вплетается в стенку мочевого пузыря, а у мужчин также в предстательную железу, у женщин - в стенку влагалища.

Мышцы, поднимающие задний проход, сокращаясь, укрепляют и поднимают тазовое дно, подтягивая вперед и вверх конечный отдел прямой кишки и сдавливая его. У женщин мышца также суживает вход во влагалище и сближает заднюю стенку влагалища с передней.

Копчиковая мышца (m. coccygeus) - четырехугольная плоская парная непостоянная пластинка, начинается на седалищной ости и крестцовоостистой связке. Далее мышца следует медиально и кзади, прилежит с медиальной стороны к крестцово-остистой связке, в которую вплетаются пучки этой мышцы. Мышца прикрепляется латерально к краю копчика и к верхушке крестца, укрепляет заднюю часть диафрагмы таза.

ТОПОГРАФИЯ ФАСЦИЙ И КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ

ПРОМЕЖНОСТИ

Промежность, закрывающая выход из полости малого таза, образует вместе с его стенками нижний отдел брюшной полости - полость таза, в которой располагаются прямая кишка, мочевой пузырь, внутренние

половые органы (у женщин), предстательная железа, семенные пузырьки и некоторые другие органы (у мужчин). Стенки таза образованы тазовыми костями, крестцом, копчиком, соединяющими их связками, а также мышцами, расположенными на внутренней поверхности этих костей (подвздошно-поясничная - в большом тазе, грушевидная, внутренняя запирательная). Дно полости таза закрыто мышцами и фасциями промежности, имеет отверстия для конечного отдела прямой кишки, для мочеиспускательного канала и влагалища (у женщин).

Снаружи промежность отделена от внутренней (медиальной) поверхности бедер промежностно-бедренными складками. Сзади промежность граничит с нижним краем больших ягодичных мышц. В области про- межности располагаются наружные половые органы (мужские или женские), позади них находится заднепроходное отверстие. Кожа в области промежности богата потовыми и сальными железами, тонкая, по краям она постепенно утолщается. Вокруг заднего прохода имеются радиарные складки кожи, которая здесь сращена с наружным сфинктером заднего прохода. Подкожная клетчатка лучше выражена в задних отделах промежности.

Мышцы промежности, кроме тонких собственных фасций, покрыты общими для этих мышц фасциями. Это поверхностная (подкожная) фасция промежности, нижняя и верхняя фасции диафрагмы таза, а также нижняя и верхняя фасции мочеполовой диафрагмы.

Поверхностная фасция промежности (fascia perinei superficialis) покрывает поверхностные мышцы промежности снизу, со стороны кожи. Эта фасция выражена слабо, она является частью общей подкожной фасции и продолжается на соседние с промежностью части тела, по бокам прирастает к седалищным буграм. В области мочеполовой диафрагмы поверхностная фасция прилежит снизу к ее поверхностным мышцам (поверхностным поперечным мышцам промежности, седалищно-пещеристым и луковично-губчатым мышцам). У мужчин поверхностная фасция продолжается в так называемую поверхностную фасцию полового члена.

В заднем отделе, позади мочеполовой диафрагмы, под поверхностной фасцией промежности находится нижняя фасция диафрагмы таза (fascia inferior diaphragmatis pelvis). Эта фасция покрывает снизу наружный сфинктер заднего прохода, где нижняя фасция диафрагмы таза вплетается в клетчатку, окружающую задний проход. Нижняя фасция диафрагмы таза впереди срастается с задним краем мочеполовой диафрагмы, ее верхней и нижней фасциями, а латерально покрывает снизу мышцу, поднимающую задний проход. Фасция (вместе с этой мышцей)

образует медиальную стенку седалищно-прямокишечной (седалищно-анальной) ямки. В глубине этой ямки нижняя фасция диафрагмы таза срастается с фасцией внутренней запирательной мышцы, а также с латераль- ным краем подходящей сюда верхней фасции диафрагмы таза. Утолщенное место по линии сращения нижней и верхней фасций диафрагмы таза с фасцией внутренней запирательной мышцы получило название сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход (см. выше), или сухожильной дуги фасции таза. Это фасциальное сращение называют также латеральным фасциальным узлом малого таза.

Сверху, со стороны полости таза, мышцы диафрагмы таза (мышца, поднимающая задний проход) покрыты верхней фасцией диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis superior), являющейся частью париетальной (пристеночной) фасции таза (fascia pelvis parietalis, s. fascia endopelvina), которая кверху продолжается во внутрибрюшную фасцию. Верхняя фасция диафрагмы таза переходит на его стенки, по бокам срастается с фасциями внутренних запирательных и грушевидных мышц, а также с нижними ветвями лобковых и седалищных костей.

Кпереди верхняя фасция диафрагмы таза срастается с верхней фасцией мочеполовой диафрагмы (fascia superior diaphragmatis urogenitalis), покрывающей со стороны полости таза глубокие поперечные мышцы промежности и сфинктер мочеиспускательного канала и являющейся также частью париетальной фасции таза. Снизу глубокие мышцы мочеполовой диафрагмы покрыты ее нижней фасцией (fascia inferior diaphragmatis urogenitalis). Таким образом, верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы охватывают с двух сторон, сверху и снизу, глубокие мышцы этой части промежности. Между этими двумя фасциями располагаются также бульбоуретральные (куперовы) железы у мужчин и большие железы преддверия (бартолиниевы) у женщин.

Под лобковым симфизом верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы срастаются друг с другом и образуют утолщение - попереч- ную связку промежности (lig. transversum perinei). Эта связка, располага- ющаяся впереди перепончатой части мочеиспускательного канала, не доходит до дугообразной связки лобка. Благодаря этому между двумя связками имеется узкая щель, через которую проходят кровеносные сосуды полового члена (клитора).

Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы и верхняя фасция диафрагмы таза, являющиеся частью париетальной фасции таза, сращены с уплотнениями соединительной ткани, расположенными между прямой киш- кой, мочевым пузырем, влагалищем (у женщин) и другими органами. Эти

уплотненные пучки соединительной ткани получили в медицинской литературе название висцеральной фасции таза. Эти уплотнения соединительной ткани, не являющиеся, конечно, фасциями ни по происхождению, ни по назначению, играют большую роль в физиологии и клинике. Они укрепляют органы, удерживают их в естественном положении и отделяют друг от друга, что создает препятствия для распространения воспалительных процессов в полости малого таза. Такие уплотнения соединительной ткани образуются, как известно, возле (вокруг) органов, изменяющих в процессе жизнедеятельности объем и тонус.

Уплотнения соединительной ткани вокруг мышц называют фасциями, а возле постоянно изменяющих тонус внутренних органов, пульсирующих кровеносных сосудов их правильнее называть соединительнотканными влагалищами, капсулами, перегородками, мембранами. Одно из таких наиболее выраженных уплотнений соединительной ткани в полости таза имеется между нижним краем лобкового симфиза внизу, нижней частью мочевого пузыря и предстательной железой вверху. Оно образовано парными пучками уплотненной соединительной ткани, получившими название лобково-простатической, или латеральной лобково-простатической, связки (lig. puboprostaticum, s. lig. laterale puboprostaticum), и лобково-пузырной связки (lig. pubovesicale). Эти связки проходят в предпузырном клетчаточном пространстве, дном которого служит передний отдел мочеполовой диафрагмы. В этом пространстве располагаются рыхлая клетчатка, артерии, мочепузырное и предстательное венозные сплетения. Из предпузырного клетчаточного пространства возможны выходы в околопузырную клетчатку, а также на бедро через бедренный и запирательный каналы.

Между мочевым пузырем и предстательной железой спереди и прямой кишкой сзади у мужчин имеется фронтально расположенная пластинка уплотненной соединительной ткани, получившая название позадипузырной (прямокишечно-пузырной) перегородки (septum retrovesicale). Указанную фронтальную соединительнотканную пластинку, которая у женщин лежит между мочевым пузырем и влагалищем, называют из-за ее плотного строения также брюшинно-промежностным апоневрозом (Демон- вилье-Салищева). В полости таза эта соединительнотканная пластинка отделяет околомочепузырное клетчаточное пространство от околопрямокишечного (у мужчин) или от околовлагалищного (у женщин). Вверху эта пластинка срастается с брюшиной. Возле конечного отдела прямой кишки имеются боковые и позадипрямокишечные клетчаточные пространства, дном которых служит диафрагма таза в виде мышцы, поднимающей задний проход и прикрывающей ее верхней фасцией диафрагмы таза.

Седалищно-прямокишечная (анальная) ямка (fossa ischiorectalis, s. fossa ischioanalis). В области промежности по бокам заднепроходного отверстия расположена парная седалищно-прямокишечная ямка призматической формы, заполненная жировой клетчаткой, в которой проходят кровеносные сосуды. Открытая книзу и суженная кверху ямка на разрезе, проведенном во фронтальной плоскости, напоминает треугольник, обращенный вершиной вверх. Вершина ямки соответствует нижнему краю сухожильной дуги фасции таза (arcus tendineus fasciae pelvis), которая образована соединением (сращением) фасции внутренней запирательной мышцы, верхней и нижней фасцией диафрагмы таза. Латеральная стенка седалищно-прямокишечной ямки образована внутренней запирательной мышцей, покрытой фасцией, и внутренней поверхностью седалищного бугра. Медиальную стенку этой ямки образует наружная поверхность мышцы, поднимающая задний проход, и наружный сфинктер заднего прохода, покрытые нижней фасцией диафрагмы таза. Задняя стенка седалищно-прямокишечной ямки сформирована задними пучками мышцы, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцей. В этом месте под передним краем большой ягодичной мышцы имеется углубление - ягодичный карман (recessus glutealis), сообщающийся с глубоким клетчаточным пространством ягодичной области. Поперечные мышцы промежности образуют переднюю стенку ямки. Глубина седалищно-прямокишечной ямки у взрослого человека равна 5-7,5 см. Жировая клетчатка, заполняющая полость седалищно-прямокишечной ямки, выполняет функцию упругой эластичной подушки в области промежности, в том числе и для нижних отделов прямой кишки.

Сосуды и нервы промежности. Мышцы и фасции промежности кровоснабжаются ветвями внутренней (глубокой) половой артерии, которая выходит из полости таза через большое седалищное (подгрушевидное) отверстие, огибает седалищную ость, затем эта артерия через малое седалищное отверстие входит в седалищно-прямокишечную ямку, где отдает ряд крупных ветвей: нижнюю прямокишечную артерию, промежностную артерию и дорсальную артерию полового члена или клитора. Венозная кровь от мышц и фасций промежности оттекает по одноименным венам во внутреннюю подвздошную вену. Лимфатические сосуды впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы.

Промежность иннервируется ветвями полового нерва: нижними прямокишечными нервами, промежностными нервами, а также заднепроходно-копчиковыми нервами (ветви копчикового нерва).

МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ГОЛОВЫ

Мышцы головы подразделяются на две группы: мимические и жевательные. Следует подчеркнуть, что в ряде случаев они функционируют совместно (членораздельная речь, жевание, глотание, акт зевоты). Мимические мышцы, развивающиеся из мезенхимы на основе II (подъязычной) висцеральной дуги, располагаются поверхностно, непосредственно под кожей, имеют круговое или радиальное направление (табл. 39). Круговые мышцы являются сфинктерами, сжимателями отверстий в области головы, радиальные - расширителями. В отличие от других скелетных мышц, мимические мышцы начинаются на костях черепа и оканчиваются в коже, поэтому в области расположения мимических мышц поверхностной фасции нет. Сокращаясь, мимические мышцы

Таблица 39. Производные висцеральных дуг и соответствующие им мышцы и нервы

формируют сложные выразительные движения - мимику лица, которая отражает душевное состояние и эмоции человека (радость, печаль, страх, тоску и т. д.). Жевательные мышцы, являющиеся производными мезенхимы I (нижнечелюстной) висцеральной дуги, в отличие от мимических, начинаются на костях черепа и прикрепляются к его костям, подобно другим скелетным мышцам. Они действуют на височнонижнечелюстной сустав, приводя в движение нижнюю челюсть, чем обеспечиваются жевание, глотание.

МИМИЧЕСКИЕ МЫШЦЫ

Мимические мышцы лица, в большинстве парные, соответственно месту расположения подразделяются на мышцы свода черепа, мышцы ушной раковины, мышцы, окружающие глазную щель, мышцы, окружающие носовые отверстия (ноздри), мышцы, окружающие ротовую щель (табл. 40, рис. 144 и 145). Все мимические мышцы иннервируются ветвями лицевого нерва - нерва II висцеральной дуги.

Мышцы свода черепа. Надчерепная (затылочно-лобная) мышца (m. epicranius, s. m. occipitofrontalis) имеет затылочное брюшко, расположенное в затылочной области, и лобное брюшко в области лба, соединенные друг с другом широким сухожилием (сухожильным шлемом, надчерепным апоневрозом), который занимает большую часть свода черепа. Затылочное брюшко (venter occipitalis) плоское, расположено на поверхности чешуи затылочной кости и разделено на правую и левую части тонкой фиброзной пластинкой. Брюшко начинается сухожильными пучками на наивысшей выйной линии и на задней поверхности основания сосцевидного отростка височной кости. Мышечные пучки следуют снизу вверх и переходят в сухожильный шлем. Лобное брюшко (venter frontalis) плоское, также разделенное посередине узкой фиброзной пластинкой на две четырехугольные части, расположено в лобной области. Мышечные пучки лобного брюшка начинаются на сухожильном шлеме на уровне границы волосистой части головы (кпереди от венечного шва), следуют вниз и вплетаются в кожу бровей.

Сухожильный шлем, или надчерепной апоневроз (galea aponeurotica, s. aponeurosis epicranialis) представляет собой плоскую фиброзную пластин- ку, прочно сращенную с кожей волосистой части головы посредством соединительнотканных пучков. Сухожильный шлем толще в затылочной области, тоньше в лобной и височной частях. В височной области сухожильный шлем справа и слева сращен с фасцией височной мышцы.

Под сухожильным шлемом, между ним и надкостницей костей свода черепа залегает прослойка рыхлой волокнистой соединительной ткани. В результате при сокращении затылочно-лобной мышцы сухожильный шлем вместе с кожей волосистой части головы легко смещается над сво- дом черепа (и скальпируется при травмах).

Рис. 144. Мимические мышцы, вид справа: 1 - сухожильный шлем (надчерепной апоневроз); 2 - лобное брюшко затылочно-лобной мышцы; 3 - круговая мышца глаза; 4 - мышца, поднимающая верхнюю губу; 5 - мышца, поднимающая угол рта; 6 - круговая мышца рта; 7 - большая скуловая мышца; 8 - мышца, опускающая нижнюю губу; 9 - мышца, опускающая угол рта; 10 - мышца смеха; 11 - подкожная мышца шеи; 12 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 13 - трапециевидная мышца; 14 - задняя ушная мышца; 15 - затылочное брюшко затылочно-лобной мышцы; 16 - верхняя ушная мышца

Рис. 145. Мимические мышцы (мышцы лица), вид спереди: 1 - сухожильный шлем; 2 - лобное брюшко затылочно-лобной мышцы; 3 - мышца, сморщивающая бровь; 4 - мышца, поднимающая верхнюю губу; 5 - мышца, поднимающая угол рта; 6 - щечная мышца; 7 - жевательная мышца; 8 - подбородочная мышца; 9 - мышца, опускающая нижнюю губу; 10 - мышца, опускающая угол рта; 11 - круговая мышца рта; 12 - мышца смеха; 13 - большая скуловая мышца; 14 - малая скуловая мышца; 15 - круговая мышца глаза; 16 - мышца гордецов

Таблица 40. Мимические мышцы

Окончание таблицы 40

Функция: лобное брюшко, сокращаясь, поднимает бровь кверху. При этом образуются поперечные складки кожи на лбу. В результате лицу придается выражение внимания, удивления. Затылочное брюшко при сокращении тянет сухожильный шлем и кожу волосистой части головы кзади, поперечные складки кожи на лбу разглаживаются. Таким образом, лобное и затылочное брюшки по функциям являются антагонистами.

Кровоснабжение: затылочная, задняя ушная, поверхностная височная, надглазничная артерии.

Мышца гордецов (m. procerus), или мышца, опускающая надпереносье, парная, узкая, удлиненная, расположена в области корня носа. Начинается на наружной поверхности носовой кости, направляется кверху. Часть пучков этой мышцы переплетается с мышечными пучками лобного брюшка затылочно-лобной мышцы и вплетается в кожу лба между бровями.

Функция: мышца гордецов при сокращении образует над переносьем поперечные морщины. Мышца гордецов является антагонистом лобного брюшка затылочно-лобной мышцы, способствует расправлению поперечных складок на лбу.

Кровоснабжение: угловая, надблоковая ветвь лобной артерии.

Мышца, сморщивающая бровь (m. corrugator supercilii), парная, тонкая, залегающая в толще брови, начинается на медиальной части надбровной дуги, следует вверх и латерально и вплетается в кожу брови. Часть пучков этой мышцы переплетается с пучками круговой мышцы глаза.

Функция: сближает брови, в результате чего образуются вертикальные складки над переносьем.

Кровоснабжение: лобная, надглазничная, поверхностная височная артерии.

Мышцы ушной раковины. Мышцы ушной раковины у человека развиты слабо и практически не сокращаются произвольно. Крайне редко встречаются люди, способные двигать ушной раковиной (при одновременном сокращении затылочно-лобной мышцы). Различают 3 ушные мышцы: верхнюю (височно-теменную), переднюю и заднюю.

Височно-теменная мышца (m. temporoparietalis), наиболее крупная из мышц ушной раковины, расположена на боковой поверхности черепа над ушной раковиной. Начинается несколькими мышечными пучками на латеральной стороне сухожильного шлема, направляется вниз и прикрепляется к внутренней поверхности хряща ушной раковины. Мышца тянет ушную раковину вверх. Височно-теменная мышца известна под названием верхней ушной мышцы (m. auricularis superior).

Передняя ушная мышца (m. auricularis anterior) бывает не всегда, представляет собой тонкий мышечный пучок, расположенный в височной области. Начинается на височной фасции, направляется кзади и книзу и прикрепляется к хрящу ушной раковины и к хрящу наружного слухового прохода.

Функция: тянет ушную раковину вперед.

Задняя ушная мышца (m. auriculdris posterior) расположена в сосце- видной области, начинается двумя пучками на сосцевидном отростке, направляется вперед и прикрепляется к задней выпуклой поверхности воронки ушной раковины.

Функция: оттягивает ушную раковину кзади.

Кровоснабжение всех ушных мышц: поверхностная височная (передняя и верхняя мышцы), задняя ушная (задняя мышца) артерии.

Мышцы, окружающие глазную щель. Круговая мышца глаза (m. orbicularis oculi) имеет форму плоского широкого кольца, расположена вокруг глазной щели и глазницы. У мышцы выделяют три части: глазничную, вековую и слезную.

Глазничная часть (pars orbitalis) представляет собой широкую пластинку, которая окружает вход в глазницу, располагаясь на ее костном крае. Глазничная часть начинается на носовой части лобной кости, на лобном отростке верхнечелюстной кости и на медиальной связке века. Пучки этой мышцы идут вверх, вниз и латерально вокруг глазницы. У латерального края глазницы верхние и нижние пучки переходят друг в друга, образуя плоское замкнутое мышечное кольцо. Сверху в глубокие пучки глазничной части вплетаются мышечные волокна лобного брюшка затылочно-лобной мышцы и мышцы, сморщивающей бровь. Глазничная часть зажмуривает глаза, образует веерообразные морщины на коже глазничной области, больше у латерального угла глаза, смещает бровь вниз, одновременно оттягивает кожу щеки вверх.

Вековая часть (pars palpebralis) - тонкая, плоская пластинка, которая залегает под кожей верхнего и нижнего век. Вековая часть начинается на медиальной связке век и прилежащих к ей участков медиальной части глазницы. Мышечные волокна идут по передней поверхности хрящей верхнего и нижнего век к латеральному углу глаза, где заканчиваются в латеральном шве века, имеющем строение сухожильной полоски. Часть мышечных волокон прикрепляется к надкостнице латеральной стенки глазницы. Вековая часть мышцы смыкает веки.

Слезная часть (pars lacrimalis) представляет собой глубоко расположенные тонкие мышечные пучки, которые начинаются на заднем гребне слезной кости и направляются латерально позади слезного мешка.

Обогнув слезный мешок сзади, волокна этой части мышцы вплетаются в вековую часть и в стенки слезного мешка. Слезная часть расширяет слезный мешок, способствуя оттоку слезной жидкости в полость носа через носослезный проток.

Функция: круговая мышца глаза в целом является суживателем глазной щели.

Кровоснабжение: лицевая, поверхностная височная, подглазничная, надглазничная артерии.

Мышцы, окружающие носовые отверстия. Носовая мышца (m. nasalis) - слабо развитая пластинка, которая состоит из двух частей: поперечной и крыльной, а также включает в себя мышцу, опускающую перегородку носа. Поперечная часть (pars transversa), или мышца, сжимающая ноздри (m. depressor nasium), расположенная в области крыла и хрящевой части спинки носа, начинается на передней поверхности верхнечелюстной кости, латеральнее и несколько выше верхних резцов. Мышечные пучки направляются вверх и медиально, переходят в тонкий апоневроз, который перекидывается через хрящевую часть спинки носа и продолжается в одноименную мышцу противоположной стороны.

Функция: поперечная часть правой и левой носовых мышц суживает отверстия ноздрей, прижимая их к перегородке носа.

Крыльная часть (pars alaris), или мышца, поднимающая крыло носа (m. levator alae nasi), отчасти прикрыта круговой мышцей рта и мышцей, поднимающей верхнюю губу. Крыльная часть начинается на верхнечелюстной кости, несколько ниже и медиальнее поперечной части, затем мышца следует вверх и медиально и вплетается в кожу крыла носа.

Функция: крыльная часть носовой мышцы оттягивает крыло носа вниз и латерально, расширяя ноздрю.

Кровоснабжение: верхняя губная, угловая артерии.

Мышца, опускающая перегородку носа (m. depressor septi nasi), входит, как правило, в состав крыльной части носовой мышцы. Ее пучки начинаются на верхнечелюстной кости над медиальным резцом и уходят вверх. Мышца прикрепляется к хрящевой части перегородки носа.

Функция: опускает перегородку носа.

Кровоснабжение: верхняя губная артерия.

Мышцы, окружающие ротовую щель. Вокруг ротовой щели располагается несколько мышц. В их число входят круговая мышца рта, являющаяся сжимателем, и несколько мышц, имеющих радиарное направление и являющихся расширителями ротовой щели. Круговая мышца рта (m. orbicularis oris) залегает в толще губ. Она образована циркулярно

ориентированными мышечными пучками, а также волокнами, подходящими к ротовому отверстию соседних мимических мышц: щечных, поднимающих верхнюю губу, поднимающих углы рта, опускающих нижнюю губу, опус- кающих углы рта, и др. Мышечные пучки радиарно расположенных мимических мышц вплетаются также в кожу и слизистую оболочку верхней и нижней губ. Часть мышечных пучков круговой мышцы рта переходит из одной губы в другую. В соответствии с расположением мышечных пучков у круговой мышцы рта выделяют две части: краевую и губную.

Краевая часть (pars marginalis) расположена в периферических отделах мышцы. Она сформирована как циркулярно ориентированными мышечными пучками, так и пучками, которые происходят из подходящих к губам близлежащих мимических мышц (щечных и других - см. выше), особенно расположенных вблизи углов рта. В связи с этим в краевой части имеются мышечные пучки, идущие радиарно по отношению к ротовой щели и в передне-заднем направлении.

Губная часть (pars labialis) залегает в толще губ, ее мышечные пучки проходят от одного угла рта до другого, вплетаются в кожу и слизистую оболочку верхней и нижней губ. Мышечные пучки губной части ориентированы преимущественно циркулярно вокруг ротовой щели.

Функция: круговая мышца рта закрывает ротовое отверстие, участвует в актах сосания и жевания.

Кровоснабжение: верхняя и нижняя губные, подбородочная артерии.

Мышца, опускающая угол рта (m. depressor anguli oris), представляет собой треугольную пластинку, которая начинается широким основанием на нижнем крае передней трети тела нижней челюсти. Мышечные пучки, суживаясь кверху, вплетаются в кожу в области угла рта и в кру- говую мышцу рта.

Функция: мышца тянет угол рта книзу и латерально.

Кровоснабжение: нижняя губная, подбородочная артерии.

Мышца, опускающая нижнюю губу (m. depressor labii inferioris), имеет вид широкой тонкой четырехугольной пластинки, которая начинается на нижнем крае передней части нижней челюсти, ниже подбородочного отверстия. Пучки мышцы следуют вверх и медиально и прикрепляются к коже и слизистой оболочке нижней губы, а также вплетаются в круговую мышцу рта. Латеральная часть мышцы, опускающей нижнюю губу, покрыта пучками мышцы, опускающей угол рта.

Функция: мышца опускает нижнюю губу и тянет ее несколько лате- рально. При двустороннем сокращении выворачивает губу, придает лицу выражение иронии, печали, отвращения.

Кровоснабжение: нижняя губная, подбородочная артерии.

Подбородочная мышца (m. mentalis) короткая, конусовидной формы, расположенная в подбородочной области. Начинается на альвеолярных возвышениях нижних резцов, затем следует вниз и медиально. Волокна мышц обеих сторон соединяются между собой и вплетаются в кожу подбородка.

Функция: подбородочная мышца поднимает кожу подбородка вверх, так что на ней появляется ямочка. Содействует выпячиванию нижней губы вперед.

Кровоснабжение: нижняя губная, подбородочная артерии.

Мышца, поднимающая угол рта (m. levator anguli oris), является треугольной пластинкой, которая начинается на передней поверхности верхнечелюстной кости, в области клыковой ямки, в связи с чем эта мышца имеет также название клыковая мышца (m. caninus). Пучки мышцы направлены сверху вниз и вперед, прикрепляются к коже угла рта и впле- таются в круговую мышцу рта.

Функция: мышца поднимает угол рта вверх и латерально.

Кровоснабжение: подглазничная артерия.

Мышца, поднимающая верхнюю губу (m. levator labii superioris), лентовидная, начинается на подглазничном крае верхнечелюстной кости. Пучки мышцы спускаются вниз и медиально, вплетаются вместе с мышцей, поднимающей угол рта, в мышцу верхней губы и в кожу крыла носа.

Функция: мышца поднимает верхнюю губу, участвует в формирова- нии носогубной борозды, расположенной между латеральной стороной носа и верхней губой, тянет крыло носа кверху.

Кровоснабжение: подглазничная, верхняя губная артерии.

Малая скуловая мышца (m. zygomaticus minor) лентовидная, распола- гается в скуловой и щечной областях. Мышца начинается на скуловой кости у латерального края мышцы, поднимающей верхнюю губу. Ее пучки направляются сверху вниз и медиально, вплетаются в кожу угла рта и в мышцу верхней губы.

Функция: малая скуловая мышца поднимает угол рта.

Кровоснабжение: подглазничная, щечная артерии.

Большая скуловая мышца (m. zygomaticus major) лентовидная, распо- лагается в скуловой и щечной областях несколько латеральное малой скуловой мышцы. Начинается на скуловой кости, направляется сверху вниз и вперед и вплетается в кожу угла рта и в мышцу верхней губы.

Функция: большая скуловая мышца оттягивает угол рта кверху и латерально, является главной мышцей смеха.

Кровоснабжение: подглазничная и щечная артерии.

Щечная мышца (m. buccinator) - плоская, широкая, тонкая четырехугольная пластинка, залегает в толще щеки между верхней и нижней челю- стями, образует мышечную основу щеки. С внутренней стороны покрыта слизистой оболочкой, вместе с которой ограничивает преддверие рта. Мышца начинается на косой линии на ветви нижнечелюстной кости, на наружной поверхности альвеолярной дуги верхнечелюстной кости над большими коренными зубами (молярами), на переднем крае крыловидно-нижнечелюстного шва, соединяющего нижнюю челюсть с крыловидным крючком клиновидной кости. Мышечные пучки направляются вперед и медиально к углу рта, частично перекрещиваются и продолжаются в круговую мышцу рта. Задняя и боковая части щечной мышцы прикрыты жевательной мышцей. На уровне верхнего большого коренного зуба сквозь мышцу проходит проток околоушной слюнной железы.

Функция: напрягает щеку («мышца трубачей»), тянет угол рта кзади, прижимает щеку к зубам.

Кровоснабжение: щечная артерия.

Мышца смеха (m. risorius) тонкая треугольная непостоянная пластинка, расположенная в передних отделах щечной области. Начинается на жевательной фасции. Пучки этой мышцы конвергируют кпереди и прикрепляются к коже угла рта и вплетаются в круговую мышцу рта.

Функция: мышца смеха тянет угол рта в латеральную сторону, образует ямочку на щеке.

Кровоснабжение: лицевая артерия, поперечная артерия лица.

ВАРИАНТЫ И АНОМАЛИИ МИМИЧЕСКИХ МЫШЦ

Мимические мышцы, отличающиеся от других скелетных мышц строением и расположением (одним концом вплетаются в соединительнотканную основу кожи и концентрируются вокруг естественных отвер- стий головы), очень часто варьируют по форме и величине. Мышцы, располагающиеся рядом, иногда срастаются или обмениваются мышечными пучками. Выраженность мимических мышц варьирует, что, несомненно, влияет на формирование мимики лица.

Затылочно-лобная мышца иногда расщепляется в области затылочного брюшка на несколько частей, иногда это брюшко отсутствует. Встречается слияние затылочного брюшка с задней ушной мышцей или прикрепление ее пучков к ушной раковине. Описана поперечная мышца затылка (поперечная выйная мышца), которая начинается на затылочном гребне

и прикрепляется к сосцевидному отростку височной кости. Эта мышца может сливаться с задней ушной мышцей или с затылочным брюшком.

Ушные мышцы могут отсутствовать, чаще отсутствует передняя или несколько ушных мышц с одной или с обеих сторон. Описано слияние ушных мышц в одну мышечную пластинку.

Круговая мышца глаза иногда развита слабо, особенно ее глазничная и слезная части. Описано увеличение глазничной части и ее переход на щеку в виде так называемой круговой жевательной мышцы.

Круговая мышца рта по выраженности варьирует в широких пределах, часто сращена с соседними мимическими мышцами.

Мышца, опускающая угол рта, иногда сближается и даже сливается с такими же пучками мышцы противоположной стороны. Такие пучки ложатся сверху от подкожной мышцы шеи и получили название поперечной мышцы подбородка. Сокращение этих поперечных мышечных пучков обусловливает образование двойного подбородка.

Мышца, опускающая нижнюю губу, нередко раздвоена или срастается с близлежащими мимическими мышцами, в частности, с подкожной мышцей шеи.

Подбородочная мышца часто раздвоена, иногда сращена с соседними мимическими мышцами. Описано расщепление мышцы на две части.

Мышца, поднимающая верхнюю губу, часто сращена с соседними мышцами.

Скуловые мышцы могут быть сращены между собой или расщеплены на отдельные пучки. Описано смещение мест начала обеих или одной мышцы.

Щечная мышца варьирует по размерам и форме, а также по располо- жению мест начала и прикрепления. Описаны добавочные пучки. Иногда мышца расщеплена на два слоя.

Мышца смеха часто отсутствует с одной или с обеих сторон, варьиру- ет место ее начала. Иногда она сращена с большой скуловой или с подкожной мышцей шеи.

ЖЕВАТЕЛЬНЫЕ МЫШЦЫ

Жевательные мышцы, развивающиеся из мезенхимы I висцеральной (нижнечелюстной) дуги, начинаются на костях черепа и прикреп- ляются к нижней челюсти, обеспечивая ее движения в височно-нижнечелюстном суставе. Все жевательные мышцы иннервируются ветвями тройничного нерва. К жевательным мышцам относятся собственно жевательная мышца, височная мышца, медиальная и латеральная крыловидные мышцы (табл. 41).

Таблица 41. Жевательные мышцы

Жевательная мышца (m. masseter) - толстая четырехугольная пластинка, расположенная в околоушной области, прикрывает снаружи ветвь нижней челюсти (рис. 146). Мышца начинается широким толстым сухожилием на нижнем крае передних двух третей скуловой дуги, а также мышечными пучками на нижнем крае и внутренней поверхности задней трети скуловой дуги. По расположению волокон мышца разделяется на две части: поверхностную (большую) и глубокую (меньшую).

Пучки поверхностной части следуют вниз и кзади, глубокой части - почти вертикально сверху вниз. Мышца прикрепляется к жевательной бугристости и к латеральной поверхности венечного отростка нижней челюсти. К наружной поверхности жевательной мышцы прилежит ее плотная фасция, а к ней в задней ее части - околоушная слюнная железа. Выводной проток этой железы пересекает переднюю часть мышцы в задне-переднем направлении на уровне между ее верхней и средней третями.

Функция: жевательная мышца поднимает нижнюю челюсть, главным образом угол нижней челюсти (прижимает нижние коренные зубы к верхним коренным зубам), развивая большую силу («раздавливающая мышца»). По- верхностная часть мышцы участвует в выдвижении нижней челюсти вперед.

Кровоснабжение: жевательная артерия, поперечная артерия лица.

Рис. 146. Жевательные мышцы, вид справа: 1 - жевательная мышца (поверхностная часть); 2 - жевательная мышца (глубокая часть); 3 - жировая ткань; 4 - височная фасция (поверхностная пластинка)

Височная мышца (m. temporalis) толстая, широкая вверху и узкая внизу, занимает всю височную ямку. Начинается на височной поверхности теменной кости и чешуе височной кости, а также на внутренней поверхности височной фасции. Пучки мышцы идут сверху вниз, переходят в короткое толстое и узкое сухожилие, которое прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти.

Функция: височная мышца поднимает нижнюю челюсть, действуя в основном на передние зубы («кусающая мышца»). Задние пучки мышцы тянут кзади выдвинутую вперед нижнюю челюсть.

Рис. 147. Медиальная и латеральная крыловидные мышцы, вид справа. Скуловая дуга и венечный отросток нижней челюсти отпилены и удалены. Сухожилие височной мышцы поднято кверху: 1 - латеральная крыловидная мышца (верхняя головка); 2 - латеральная крыловидная мышца (нижняя головка); 3 - медиальная крыловидная мышца; 4 - суставной диск; 5 - височная мышца; 6 - сухожилие височной мышцы

Кровоснабжение: поверхностная и передняя глубокая височные артерии.

Медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis) - толстая четырехугольная пластинка, расположенная в подвисочной и крыловидной ямках, прилежит к внутренней поверхности ветви нижней челюсти (рис. 147). Мышца начинается в крыловидной ямке крыловидного отростка клиновидной кости. Пучки мышцы проходят сверху вниз, латерально и кзади в том же направлении, что и волокна жевательной мышцы.

Мышца прикрепляется у крыловидной бугристости на внутренней поверхности угла нижней челюсти.

Функция: медиальная крыловидная мышца поднимает нижнюю че- люсть и выдвигает ее вперед.

Кровоснабжение: верхнечелюстная, лицевая артерии.

Латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis) - толстая ко- роткая пластинка, расположенная в подвисочной и крыловидной ямках. Волокна мышцы ориентированы в передне-заднем направлении. Мышца имеет две головки - верхнюю и нижнюю. Верхняя головка начинается на верхнечелюстной поверхности и подвисочном гребне большого крыла клиновидной кости, нижняя - на наружной поверхности латеральной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. Обе головки мышцы, сходясь, образуют мышцу, которая направляется кзади и лате- рально и прикрепляется к передней поверхности шейки нижней челюсти, суставной капсуле височно-нижнечелюстного сустава и к внутрисуставному диску. Между двумя головками мышцы проходят щечный нерв и щечная артерия.

Функция: латеральная крыловидная мышца при одностороннем со- кращении смещает нижнюю челюсть в противоположную сторону, при двустороннем нижняя челюсть выдвигается вперед. Мышца тянет вперед суставную капсулу и суставной диск височно-нижнечелюстного сустава, предохраняет капсулу от ущемления, а диск смещает вместе с суставным отростком нижней челюсти.

Кровоснабжение: верхнечелюстная, лицевая артерии.

ВАРИАНТЫ И АНОМАЛИИ ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ

Жевательная мышца часто имеет разделенные поверхностную и глубокую части. Встречаются отдельные пучки, направляющиеся к височной или щечной мышце. Иногда глубокая часть жевательной мышцы срастается с височной или щечной мышцей.

Височная мышца может иметь общие с жевательной мышцей пучки, а также мышечные пучки, отходящие к наружной крыловидной мышце. Места начала и прикрепления варьируют, иногда начало мышцы выходит за пределы височной ямки, а зона прикрепления доходит до уровня альвеолы третьего большого коренного зуба.

Медиальная крыловидная мышца может иметь добавочные пучки, идущие к мышце, поднимающей нёбную занавеску.

Латеральная крыловидная мышца иногда имеет общее начало обеих головок, а также их обособление в виде двух отдельных мышц или слияние верхней головки с височной мышцей.

ТОПОГРАФИЯ ФАСЦИЙ И КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ

ГОЛОВЫ

Голова подразделяется соответственно условному делению черепа на мозговой и лицевой отделы. Плотная кожа лобной, теменной, затылочной областей, покрытая волосами, с большим количеством потовых и сальных желез, прочно соединена вертикально ориентированными со- единительнотканными пучками с сухожильным шлемом. Благодаря этому подкожная клетчатка разделена на множество ячеек, заполненных жировой тканью, поэтому проходящие здесь внутрикожные артерии, в том числе и самые мелкие, сращенные с соединительнотканными пучками, не спадаются даже при небольших ранениях кожи волосистой части головы и дают обильные кровотечения. С надкостницей сухожильный шлем (надчерепная мышца) сращен слабо, и кожа вместе с сухожиль- ным шлемом достаточно подвижна. В боковых отделах головы сухожильный шлем становится более тонким и продолжается в поверхностную фасцию височной области. Под сухожильным шлемом надчерепной мышцы, между ним и надкостницей, имеется подапоневротическая клетчатка толщиной 2-3 мм, ограниченная местами начала и прикрепления этой мышцы. Под надкостницей костей свода черепа лежит тонкий слой рыхлой клетчатки толщиной 0,5-1 мм, которая разделена линиями швов. По линиям швов надкостница срастается с костями свода черепа.

Кожа лица тонкая, содержит большое количество сальных и потовых желез. Умеренно выраженный слой подкожной клетчатки покрывает все лицо, кроме спинки носа. Поверхностная фасция на голове отсут- ствует, так как мимические мышцы вплетаются в кожу. В то же время каждая мимическая мышца покрыта собственной тонкой соединительнотканной фасцией и хорошо выраженной подкожной жировой клетчаткой, которая на щечной мышце у детей формирует жировое тело, придающее специфическую округлость детским лицам. Жировое тело щеки прилежит к переднему краю жевательной мышцы и находится в довольно плотной соединительнотканной капсуле, которая сращена с фасциальным футляром височной мышцы. Жировое тело щеки имеет височный, глазничный и крылонёбный отростки, которые могут служить путями распространения воспалительных процессов из боковой области

лица в глазницу и в полость черепа. Височный отросток жирового тела щеки проникает вверх и кпереди, под фасцию височной мышцы, нижняя часть которой опускается в передне-боковые отделы лица (в под- скуловую область). От жирового тела в подвисочную ямку, к нижней глазничной щели, отходит его глазничный отросток, а крылонёбный отросток жирового тела проникает в крыловидно-нёбную (крылонёбную) ямку. Крыловидный отросток иногда через нижне-медиальную часть верхней глазничной щели заходит в полость черепа, где прилежит к стенке межпещеристого синуса твердой оболочки головного мозга.

Височная фасция, покрывающая височную мышцу, начинается на боковой поверхности черепа на височной линии и сухожильном шлеме. Над скуловой дугой (на 3-4 см выше нее) височная фасция разделяется на поверхностную пластинку, которая прикрепляется к латеральному краю скуловой дуги, и глубокую, которая прикрепляется к медиальному краю скуловой дуги. Между этими пластинками находится небольшое количество жировой клетчатки, в которой проходят поверхностные кровеносные височные сосуды и нервы (лобные и скуловые), ветви ушновисочного и лицевого нервов.

Эта жировая межфасциальная клетчатка продолжается вниз и кпереди за границы височной области. Вместе с передней частью поверхностной пластинки височной фасции она переходит на наружно-переднюю поверхность скуловой кости и на скуловые мышцы.

Между височной фасцией и височной мышцей имеется небольшое количество соединительной ткани (подфасциальная клетчатка), которая продолжается вниз под скуловую дугу в узкую щель между височной и жевательной мышцами и переходит в соединительную ткань между жевательной мышцей и латеральной поверхностью ветви нижней челюсти. В это пространство проникают жевательные артерия и нерв, направляющиеся к жевательной мышце, и выходит одноименная вена. В промежутке между передним краем височной мышцы (под фасцией височной мышцы) и наружной стенкой глазницы также имеется жировая клетчатка, имеющая сообщение с областью жирового тела щеки.

Щечная мышца снаружи покрыта так называемой щечно-глоточной фасцией, где фасция щечной мышцы переходит в адвентицию боковой стенки глотки. Эта фасция на участке между крыловидным крючком клиновидной кости вверху и нижней челюстью внизу образует плотную часть, которую называют крылонижнечелюстным швом. Изнутри, со стороны полости рта, к щечной мышце прилежит слизистая оболочка полости рта.

Жевательная фасция, покрывающая одноименную мышцу и прочно срастающаяся с ее поверхностными пучками, вверху прикрепляется к латеральной поверхности скуловой кости и скуловой дуги. Спереди жевательная фасция срастается с щечной фасцией, а сзади - с капсулой околоушной слюнной железы, расположенной в зачелюстной ямке. По латеральной поверхности покрытой фасцией жевательной мышцы в задне-переднем направлении проходит проток околоушной слюнной железы, устье которого находится на слизистой оболочке на уровне между первым и вторым верхними коренными зубами.

Глубокое клетчаточное пространство височной области находится между височной мышцей и надкостницей в области височной ямки. В этой клетчатке проходят глубокие височные сосуды (передние и задние глубокие височные артерии), поднимающиеся сюда из подвисочной ямки.

Область подвисочной ямки следует рассматривать как глубокую область лица, где возле нижней части височной и крыловидных мышц находится жировая клетчатка, в которой проходят сосуды и нервы. В подвисочной области выделяют височно-крыловидное и межкрыловидное клетчаточные пространства, сообщающиеся между собой. Височно-крыловидное клетчаточное пространство, в котором находятся верхнечелюстная артерия и венозное крыловидное сплетение, залегает между височной и латеральной крыловидной мышцами. Часть вен этого венозного сплетения обнаруживается в толще фасции латеральной крыловидной мышцы. Межкрыловидное клетчаточное пространство занимает место между медиальной и латеральной крыловидными мышцами, покрытыми собственными фасциями. Там, где эти мышцы соприкасаются, фасции образуют один листок, получивший название межкрыловидной фасции. В межкрыловидном пространстве проходят нижнечелюстной нерв и отходящие от него ветви (нижнечелюстной, ушно-височный, щечный и язычный нервы). Здесь же проходят и кровеносные сосуды, питающие крыловидные мышцы и нижнюю челюсть.

Кнутри от глубокой области лица находится окологлоточное клетчаточное пространство. Оно ограничено снаружи покрытой фасцией ме- диальной крыловидной мышцей, с внутренней стороны располагается боковая стенка глотки, сзади - покрытые предпозвоночной фасцией и мышцами поперечные отростки верхних шейных позвонков. Мышцы, берущие начало на шиловидном отростке (шило-глоточная, шило-язычная, шило-подъязычная) и покрытые собственными фасциями, разделяют окологлоточное пространство на переднюю и заднюю части. Этот мышечно-фасциальный пучок, берущий начало на шиловидном отростке,

соединяющийся с так называемой щечно-глоточной фасцией и разделяющий окологлоточное пространство на переднюю и заднюю части, в научной литературе получил название «шилодиафрагмы». В задней части окологлоточного пространства проходят внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена и четыре черепных нерва (блуждающий, добавочный, подъязычный и языкоглоточный). Здесь же находятся расположенные возле внутренней яремной вены лимфатические узлы. Передняя часть окологлоточного пространства занята жировой тканью и мелкими кровеносными сосудами.

МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ШЕИ

Верхней границей шеи служат верхняя выйная линия, наружный затылочный выступ, вершина сосцевидного отростка височной кости, ветвь и основание тела нижней челюсти. Внизу и сзади границей служит условная линия, соединяющая акромиальные концы ключиц с остистым отростком VII шейного позвонка, а также линия, проходящая по ключицам и яремной вырезке грудины. Шею условно делят фронтальной плоскостью, проходящей через позвоночник, на две области: переднюю и заднюю. Меньшая задняя область шеи (regio cervicalis posterior, s. regio nuchdlis - выйная область) по бокам отграничена от передней области латеральными краями трапециевидных мышц. Кроме того, задняя срединная линия делит заднюю область шеи на две части: правую и левую.

Передняя область шеи в связи с наличием здесь различных групп мышц, внутренних органов пищеварительной и дыхательной систем (глотка, гортань и другие), кровеносных и лимфатических сосудов, нервов, имеет сложное строение. Мышцы передней области шеи лежат в несколько слоев, имеют различное происхождение и сложные топографо-анатомические взаимоотношения и соотношения с соседними анатомическими образованиями.

Движения шеи (и головы) совершает большое число мышц, которые, в зависимости от происхождения, подразделяются на мышцы, являющиеся производными мезенхимы I висцеральной дуги (челюстноподъязычная мышца, переднее брюшко двубрюшной мышцы) и II висцеральной дуги (шило-подъязычная мышца, заднее брюшко двубрюшной мышцы). Из мезенхимы жаберных дуг на шее развиваются грудино-ключично-сосцевидная и трапециевидная мышцы. Из вентральных отделов миотомов образуются грудино-подъязычная, грудино-щитовидная, щито-подъязычная, лопаточно-подъязычная, передняя, средняя и задняя

лестничные мышцы, а также предпозвоночные мышцы: длинная мышца шеи и длинная мышца головы.

Топографически мышцы шеи подразделяются на две большие группы: поверхностные и глубокие мышцы (табл. 42).

Поверхностные мышцы шеи, в свою очередь, включают поверхностные, надподъязычные и подподъязычные мышцы. Последние две группы мышц укрепляют положение подъязычной кости. К поверхностным мышцам шеи относятся также подкожная мышца (принадлежит к группе мимических мышц), грудино-ключично-сосцевидная и трапециевидная (описана выше) мышцы, наиболее развитые у человека в связи с прямохождением (рис. 148).

Надподъязычные мышцы расположены между нижней челюстью и подъязычной костью. Это двубрюшная, шило-подъязычная, челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы (рис. 149). Надподъязычные мышцы соединяют подъязычную кость с нижней челюстью, основанием черепа, с языком и глоткой. При сокращении они тянут вверх подъязычную кость, а при фиксированной подъязычной кости опускают нижнюю челюсть.

Подподъязычные мышцы находятся под кожей впереди гортани, трахеи и щитовидной железы. Это грудино-подъязычная, гру- дино-щитовидная, лопаточно-подъязычная и щито-подъязычная мышцы. Подподъязычные мышцы подходят к подъязычной кости снизу, начинаясь на лопатке, грудине и хрящах гортани. При сокращении они опускают подъязычную кость и гортань. Подъязычная кость удерживается в своем положении только благодаря взаимодействию указанных групп мышц, которые подходят к ней с разных сторон.

Глубокие мышцы шеи расположены на шейном отделе позвоночника спереди и сбоку. К предпозвоночной группе мышц относятся длинные мышцы шеи и головы, передняя и латеральная прямые мышцы головы.

Поверхностные мышцы шеи. Подкожная мышца шеи (platysma) - тонкая плоская широкая пластина, залегающая непосредственно под кожей передне-боковой стороны шеи между подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией шеи, относится к мимическим мышцам (рис. 150). Платизма начинается в подкожной клетчатке на уровне I-II ребер, на поверхностной пластинке грудной фасции ниже ключицы. Затем мышца проходит вверх и медиально, прикрепляется к краю нижней челюсти, где вплетается в фасцию жевательной мышцы. Пучки подкожной мышцы шеи присоединяются также к мышцам, опускающим угол рта и нижнюю губу. Подкожная мышца шеи покрывает спереди грудино-ключично-сосцевидную мышцу, надподъязычные и подподъязычные мышцы и

Таблица 42. Мышцы шеи

Окончание таблицы 42.

Рис. 148. Грудино-ключично-сосцевидная мышца. Надподъязычные и подподъязычные мышцы шеи, вид справа: 1 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 - шило-подъязычная мышца; 3 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 4 - челюстно-подъязычная мышца; 5 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 6 - подъязычная кость; 7 - щитоподъязычная мышца; 8 - верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 9 - грудино-подъязычная мышца; 10 - нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 11 - задняя лестничная мышца; 12 - средняя лестничная мышца; 13 - передняя лестничная мышца; 14 - мышца, поднимающая лопатку; 15 - ременная мышца головы; 16 - подъязычно-язычная мышца; 17 - околоушная

железа

Рис. 149. Подкожная мышца и другие мышцы шеи, вид спереди: 1 - подкожная мышца шеи; 2 - жевательная мышца; 3 - поднижнечелюстная железа; 4 - шило-подъязычная мышца; 5 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 6 - шейная фасция (разрезана и отвернута); 7 - верхнее брюшко лопаточноподъязычной мышцы; 8 - грудино-подъязычная мышца; 9 - грудино-ключичнососцевидная мышца; 10 - шейная фасция (разрезана и отвернута); 11 - подъязычная кость; 12 - челюстно-подъязычная мышца; 13 - переднее брюшко двубрюшной мышцы

расположенные в этих местах листки шейной фасции, а также лежащие глубже кровеносные сосуды и нервы.

Вверху, под подбородком, правая и левая подкожные мышцы шеи сближаются и соприкасаются своими медиальными краями. Внизу, над грудиной, эти мышцы расходятся в стороны. В результате в этом месте непосредственно под кожей находится поверхностная пластинка шейной фасции.

Рис. 150. Мышцы и фасции шеи на поперечном разрезе. Разрез сделан на уровне VII шейного позвонка и щитовидной железы: 1 - глубокая пластинка шейной фасции; 2 - предтрахеальная пластинка шейной фасции; 3 - поверхностная пластинка шейной фасции; 4 - подкожная мышца шеи; 5 - грудино-щитовидная мышца; 6 - грудино-подъязычная мышца; 7 - предвисцеральное пространство; 8 - трахея; 9 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 10 - лопаточно-подъязычная мышца; 11 - общая сонная артерия; 12 - тело VII шейного позвонка; 13 - трапециевидная мышца; 14 - полуостистая мышца головы; 15 - полуостистая мышца шеи; 16 - мышца, поднимающая лопатку; 17 - лестничные мышцы (передняя, средняя, задняя)

Функция: тянет угол рта вниз, оттягивает кожу шеи, препятствуя сдавливанию поверхностных вен.

Иннервация: шейная ветвь лицевого нерва (VII черепной нерв).

Кровоснабжение: поперечная артерия шеи, верхняя и нижняя щитовидные, лицевая артерии.

Грудино-ключично-сосцевидная мышца (m. sternocleidomastoideus) толстая, длинная, имеет вид валика, располагается на передне-боковой стороне шеи (см. рис. 149). При повернутой в сторону голове мышца хорошо видна и легко прощупывается в боковой области шеи. Мышца начинается двумя короткими сухожильными ножками на передней поверхности рукоятки грудины (медиальная, грудинная ножка) и на грудинном конце ключицы (латеральная, ключичная ножка). Над ключицей между обеими ножками расположено углубление - малая надключичная ямка (fossa supraclavicularis minor). Мышца направляется вверх и кзади и при- крепляется к сосцевидному отростку височной кости и к латеральной части верхней выйной линии затылочной кости. Медиальная ножка мышцы прикрывает спереди грудино-ключичный сустав, под мышцей в нижнем отделе шеи находится общая сонная артерия, выше - наружная и внутренняя сонные артерии, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв.

Функция: при одностороннем сокращении наклоняет голову в свою сторону и поворачивает лицо в противоположную сторону. При двустороннем сокращении мышцы запрокидывают голову назад. При фиксированной голове мышцы тянут вверх грудную клетку, способствуя вдоху (вспомогательные дыхательные мышцы).

Иннервация: добавочный нерв (XI черепной нерв).

Кровоснабжение: грудино-ключично-сосцевидная ветвь из верхней щитовидной артерии, затылочная артерия.

Мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости. Как уже было сказано выше, мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости, разделяют на две группы. Это мышцы, лежащие выше подъязычной кости (надподъязычные), и мышцы, лежащие ниже подъязычной кости (подподъязычные) (см. рис. 148).

Надподъязычные мышцы. Двубрюшная мышца (m. digastricus) имеет два брюшка веретенообразной формы (заднее и переднее), соединенные между собой промежуточным сухожилием. Заднее брюшко (venter posterior) берет начало на сосцевидной вырезке височной кости. Затем, прилегая к задней поверхности шило-подъязычной мышцы, брюшко направ- ляется вперед и вниз. Брюшко переходит в круглое промежуточное сухожилие, которое прободает шило-подъязычную мышцу и прикрепляется

к телу и большому рогу подъязычной кости посредством плотной сухожильной петли. Переднее брюшко (venter anterior), являющееся непосредственным продолжением промежуточного сухожилия, направляется вперед и вверх, где прикрепляется к двубрюшной ямке нижней челюсти. Оба брюшка формируют нижнюю границу поднижнечелюстного треугольника.

Функция: поднимает подъязычную кость и тянет ее в свою сторону. При фиксированной подъязычной кости опускает нижнюю челюсть. При двустороннем сокращении задние брюшки обеих мышц тянут подъязычную кость назад и вверх.

Иннервация: двубрюшная ветвь лицевого нерва (заднее брюшко), че- люстно-подъязычный нерв - ветвь нижнего альвеолярного нерва (переднее брюшко).

Кровоснабжение: подбородочная (переднее брюшко), затылочная, задняя ушная (заднее брюшко) артерии.

Шило-подъязычная мышца (m. stylohyoideus) тонкая, узкая на концах, начинается на шиловидном отростке височной кости, следует вниз и вперед над задним брюшком двубрюшной мышцы. Прикрепляется к заднему концу тела подъязычной кости у основания ее большого рога. Вблизи места своего прикрепления сухожилие шило-подъязычной мышцы расщепляется, охватывая промежуточное сухожилие двубрюшной мышцы.

Функция: тянет подъязычную кость кверху, назад и в свою сторону. При одновременном сокращении мышц с обеих сторон подъязычная кость смещается назад и вверх.

Иннервация: лицевой нерв (VII).

Кровоснабжение: лицевая, затылочная артерии.

Челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus) плоская, тонкая, начинается на внутренней поверхности нижней челюсти, на челюстноподъязычной линии. Пучки передних двух третей правой и левой мышц идут в поперечном направлении навстречу друг другу и, срастаясь по срединной линии, образуют сухожильный шов. Пучки задней трети мышц идут к подъязычной кости и прикрепляются к передней поверхности ее тела. Мышца располагается между обеими половинками нижней челюсти спереди и подъязычной костью сзади и книзу, образуя диафрагму (дно) рта. Со стороны полости рта к челюстно-подъязычной мышце прилежат подбородочно-подъязычная мышца и подъязычная железа, снизу - под- нижнечелюстная железа и переднее брюшко двубрюшной мышцы.

Функция: при фиксированной нижней челюсти поднимает подъязыч- ную кость вместе с гортанью, при фиксированной подъязычной кости

опускает нижнюю челюсть, участвуя в актах жевания, глотания, членораздельной речи.

Иннервация: челюстно-подъязычный нерв (ветвь нижнего альвеоляр- ного нерва).

Кровоснабжение: подъязычная, подбородочная артерии.

Подбородочно-подъязычная мышца (m. geniohyoideus) - четырехугольная плоская пластинка, располагающаяся на верхней поверхности челюстноподъязычной мышцы сбоку от срединной линии, между ней и языком. Начинается узким сухожилием на подбородочной ости нижней челюсти (вверху), а прикрепляется более широкой частью к телу подъязычной кости (внизу). Правая и левая мышцы соприкасаются своими медиальными краями.

Функция: при фиксированной подъязычной кости опускает нижнюю челюсть, при поднятой и фиксированной нижней челюсти поднимает подъязычную кость вместе с гортанью, участвует в актах жевания, глотания, членораздельной речи.

Иннервация: мышечные ветви шейного сплетения (C_I-C_II).

Кровоснабжение: подъязычная, подбородочная артерии.

Подподъязычные мышцы. Лопаточно-подъязычная мышца (m. omohyoideus), изогнутая под углом, открытым кверху, тонкая, разделена промежуточным сухожилием на два брюшка.

Нижнее брюшко (venter inferior) начинается на верхнем крае лопатки, кнутри от ее вырезки, и на верхней поперечной связке лопатки. Мышца следует косо вверх и вперед, пересекает с латеральной стороны и спереди лестничные мышцы. Под задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы продолжается в плоское промежуточное сухожилие, которое оттягивается книзу волокнами предтрахеальной пластинки шейной фасции. Сухожилие мышцы, расположенное кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переходит в мышечные пучки верхнего брюшка (venter superior), которое прикрепляется к нижнему краю тела подъязычной кости. Верхнее брюшко прилежит сбоку к щитоподъязычной и грудино-щитовидной мышцам, а спереди соприкасается с грудино-подъязычной мышцей.

Функция: при фиксированной лопатке обе мышцы тянут подъязыч- ную кость вниз и кзади. При сокращении лопаточно-подъязычной мышцы на одной стороне подъязычная кость смещается вниз и кзади в соответствующую сторону. При фиксированной подъязычной кости мышцы обеих сторон натягивают предтрахеальную пластинку шейной фасции, предотвращая сдавливание глубоких вен шеи. Это особенно

важно при вдохе, когда давление в грудной полости снижается и усиливается отток из вен шеи в крупные вены грудной полости. Иннервация: шейная петля (C_I-C_II).

Кровоснабжение: нижняя щитовидная артерия, поперечная артерия шеи.

Грудино-подъязычная мышца (m. sternohyoideus) лентовидная, расположена на передней поверхности гортани, щитовидной железы и шейной части трахеи. Спереди покрыта поверхностной пластинкой шейной фасции, подкожной мышцей шеи и кожей. Начинается на задней поверхности рукоятки грудины, задней грудино-ключичной связке и грудинном конце ключицы. Направляется снизу вверх и прикрепляется к нижнему краю тела подъязычной кости. Между медиальными краями указанных мышц имеется небольшой треугольный промежуток, закрытый соприкасающимися поверхностной и предтрахеальной пластинками шейной фасции, образующими белую линию шеи.

Функция: тянет подъязычную кость вниз.

Иннервация: шейная петля (C_I-C_II).

Кровоснабжение: верхняя и нижняя щитовидные артерии.

Грудино-щитовидная мышца (m. sternothyroideus) узкая, лентовидная, расположена впереди трахеи и щитовидной железы под грудино-подъязычной мышцей. Спереди прикрыта также нижней частью грудино-ключично-сосцевидной мышцы, верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. Грудино-щитовидная мышца начинается на задней поверхности рукоятки грудины и хряща I ребра, далее следует вверх и прикрепляется к косой линии щитовидного хряща гортани.

Функция: опускает гортань.

Иннервация: шейная петля (C_I-C_II).

Кровоснабжение: нижняя щитовидная артерия.

Щито-подъязычная мышца (m. thyrohyoideus) тонкая, лентовидная, является как бы продолжением грудино-щитовидной мышцы. Начинается на косой линии щитовидного хряща, затем направляется вверх и прикрепляется к боковой части тела подъязычной кости у основания ее большого рога.

Функция: приближает подъязычную кость к гортани, при фиксиро- ванной подъязычной кости поднимает гортань. Иннервация: шейная петля (C_I-C_II).

Кровоснабжение: верхняя и нижняя щитовидные артерии.

Действуя одновременно, подподъязычные мышцы опускают подъязычную кость вместе с гортанью. Грудино-щитовидная мышца, со- кращаясь избирательно, опускает щитовидный хрящ вместе с гортанью.

При сокращении щито-подъязычной мышцы подъязычная кость и щитовидный хрящ сближаются. Вместе с тем подподъязычные мышцы укрепляют подъязычную кость, к которой прикрепляются челюстно-подъя- зычная и подбородочно-подъязычная мышцы.

Глубокие мышцы шеи. Глубокие мышцы шеи подразделяются на две группы: латеральную и медиальную (предпозвоночную). В состав латеральной группы входят передняя, средняя и задняя лестничные мышцы, название которых произошло из-за лестницеобразного (уступами) их начала на поперечных отростках шейных позвонков и прикрепления к I и II ребрам. Медиальная (предпозвоночная) группа включает длинные мышцы шеи и головы, переднюю и латеральную прямые мышцы головы, расположенные на передней поверхности позвоночного столба по обеим сторонам от срединной линии.

Передняя лестничная мышца (m. scalenus anterior) - длинная, суженная книзу лента, начинается сухожильными зубцами на передних бугорках поперечных отростков II-VI шейных позвонков. Направляется сверху вниз и прикрепляется коротким сухожилием к бугорку передней лестничной мышцы на I ребре (кпереди от борозды подключичной артерии). Спереди мышцу прикрывает грудино-ключично-сосцевидная мышца.

Иннервация: мышечные ветви шейного сплетения (C_V-C_VIII).

Кровоснабжение: восходящая артерия шеи, нижняя щитовидная артерия.

Средняя лестничная мышца (m. scalenus medius) длиннее и толще предыдущей, расположена латеральнее и кзади от нее. Начинается короткими сухожильными зубцами на поперечных отростках II-VII шейных позвонков, сбоку от начала передней лестничной мышцы. Cред- няя лестничная мышца проходит сверху вниз и кнаружи от передней и прикрепляется коротким сухожилием к I ребру кзади от борозды подключичной артерии.

Поскольку передняя и средняя лестничные мышцы прикрепляются по разные стороны от борозды подключичной артерии (одна спереди, другая сзади), то между мышцами над I ребром образуется межлестничная щель, через которую проходят подключичная артерия и стволы плечевого нервного сплетения.

Иннервация: мышечные ветви шейного сплетения (C_III-C_VIII).

Кровоснабжение: глубокая артерия шеи, позвоночная артерия, попе- речная артерия шеи.

Задняя лестничная мышца (m. scalenus posterior) меньше других лестнич- ных мышц. Она начинается тонкими сухожильными пучками на задних

бугорках поперечных отростков IV-VI шейных позвонков, следует сверху вниз и прикрепляется к верхнему краю и наружной поверхности II ребра.

Иннервация: мышечные ветви шейного сплетения (C_VII-C_VIII).

Кровоснабжение: глубокая артерия шеи, поперечная артерия шеи, задняя межреберная артерия.

Функции лестничных мышц. При фиксированном шейном отделе позвоночника поднимают I и II ребра, способствуя расширению грудной полости и участвуя тем самым в акте вдоха. При фиксированных I и II ребрах и двустороннем сокращении лестничные мышцы сгибают шейную часть позвоночника. При одностороннем сокращении сгибают и наклоняют шейную часть позвоночника в свою сторону.

Длинная мышца шеи (m. longus colli, s. m. longus cervicis) - длинная тонкая пластинка, которая прилежит к передне-боковой поверхности по- звоночника на протяжении от III грудного до I шейного позвонка. В ней различают три части: вертикальную, а также верхнюю и нижнюю косые. Вертикальная (медиальная) часть начинается на передней поверхности тел I-III грудных и VII-V шейных позвонков, проходит вертикально вверх и прикрепляется к телам II-IV шейных позвонков. Верхняя косая часть начинается на передних бугорках поперечных отростков III-V шейных позвонков, затем поднимается вверх и прикрепляется к переднему бугорку I шейного позвонка и к телам нижележащих шейных позвонков вместе с волокнами вертикальной части этой мышцы. Нижняя косая часть мышцы начинается на передней поверхности тел I-III грудных позвонков и прикрепляется к передним бугоркам VII-V шейных позвонков.

Функция: при двустороннем сокращении длинная мышца шеи сги- бает шейную часть позвоночного столба. При одностороннем сокращении наклоняет шею в сторону. При сокращении верхней косой части голова поворачивается в свою сторону, при сокращении нижней косой - в противоположную.

Иннервация: мышечные ветви шейного сплетения (C_II-C_VI).

Кровоснабжение: позвоночная, восходящая и глубокая шейные артерии.

Длинная мышца головы (m. longus capitis) - широкая, толстая, сужен- ная внизу пластинка, покрывает верхнюю косую часть длинной мышцы шеи. Начинается четырьмя сухожильными пучками на передних бугорках поперечных отростков VI-III шейных позвонков. Проходит снизу вверх и медиально, где прикрепляется к нижней поверхности базилярной части затылочной кости возле глоточного бугорка.

Функция: наклоняет голову и шейную часть позвоночника вперед.

Иннервация: мышечные ветви шейного сплетения (C_I-C_IV).

Кровоснабжение: позвоночная, восходящая и глубокая шейные артерии.

Передняя прямая мышца головы (m. rectus capitis anterior) тонкая, ко- роткая, располагается позади длинной мышцы головы. Начинается на латеральной части передней дуги атланта, возле его боковой массы. Направляется снизу вверх и прикрепляется к базилярной части затылочной кости, кзади от места прикрепления длинной мышцы головы. Вверху мышцы соприкасаются своими медиальными краями.

Функция: наклоняет голову вперед.

Иннервация: мышечные ветви шейного сплетения (C_I-C_II).

Кровоснабжение: позвоночная, восходящая глоточная артерии.

Латеральная прямая мышца головы (m. rectus capitis lateralis) тонкая, короткая. Располагается кнаружи от передней прямой мышцы головы. Начинается на поперечном отростке атланта, проходит снизу вверх и кнаружи, прикрепляется к яремному отростку затылочной кости.

Функция: наклоняет голову в сторону, действует только на атлантозатылочный сустав.

Иннервация: мышечные ветви шейного сплетения (C_I).

Кровоснабжение: затылочная, позвоночная артерии.

ВАРИАНТЫ И АНОМАЛИИ МЫШЦ ШЕИ

Подкожная мышца шеи иногда полностью или частично отсутствует. Встречаются добавочные пучки, переход мышцы на лицо и грудную стенку до уровня III-V ребер. Толщина и размеры мышцы широко варьируют.

Грудино-ключично-сосцевидная мышца может иметь от 2 до 4 головок. Описано полное или частичное отсутствие мышцы. Редко встречается добавочная ключично-затылочная мышца, которая прикрепляется к верхней выйной линии затылочной кости.

Двубрюшная мышца иногда имеет добавочные пучки, соединяющие между собой оба брюшка, а также соединяющие двубрюшную мышцу с соседними мышцами. Варьируют форма и величина брюшек, места их начала. Редко отсутствует одно из брюшек.

У шило-подъязычной мышцы встречается расщепление брюшка, частичное или на всем протяжении, бывают добавочные пучки к соседним мышцам. Описаны дополнительные головки. Варьирует место прикрепления.

Челюстно-подъязычная мышца может полностью или частично отсутствовать либо быть расщепленной на 2-3 части, каждая из которых сращена с одной из соседних мышц. Встречается слияние обеих мышц, при этом отсутствует сухожильный шов.

Подбородочно-подъязычная мышца может отсутствовать. Описано ее удвоение. Иногда имеются дополнительные пучки к соседним мышцам.

У лопаточно-подъязычной мышцы может отсутствовать одно из брюшек или отсутствует вся мышца. Варьируют размеры и расположение промежуточного сухожилия, у мышцы бывает более двух брюшек. Иногда нижнее брюшко начинается на ключице.

Грудино-подъязычная мышца может отсутствовать. Иногда мышца разделена сухожильной перемычкой. Описано продольное расщепление на две мышцы: ключично-подъязычную и грудино-подъязычную.

Щито-подъязычная мышца изредка отсутствует частично или полностью. Описано расщепление мышцы на две части, из которых медиальная становится самостоятельной мышцей.

Передняя лестничная мышца может отсутствовать, описано ее сращение со средней лестничной мышцей, бывают добавочные пучки. У средней лестничной мышцы варьируют место прикрепления (II или III ребра), величина мышцы. Встречается полное отсутствие мышцы. Иногда мышца расщеплена, ее дорсальная часть выделена в самостоятельную боковую лестничную мышцу. Описан мышечный пучок, расположенный между передней и средней лестничными мышцами и прикрепляющийся к I ребру или к куполу плевры (маленькая лестничная мышца). Задняя лестничная мышца может отсутствовать, варьирует место ее прикрепления (от III до VII ребра). Описано сращение мышцы со средней лестничной мышцей.

Длинная мышца шеи иногда сращена с длинной мышцей головы. Описано слияние мышц обеих сторон между собой в средней и нижней третях. Варьируют размеры мышцы, число зубцов, место начала. Длинная мышца головы иногда сращена с длинной мышцей шеи. Варьирует величина мышцы.

Передняя прямая мышца головы варьирует по величине, возможно ее отсутствие с одной или с обеих сторон. Латеральная прямая мышца головы варьирует по размерам, редко отсутствует с одной стороны.

ТОПОГРАФИЯ ФАСЦИЙ И КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ ШЕИ

Cоответственно трем группам мышц шеи (поверхностным, над- и подподъязычным и глубоким), имеющим разное происхождение и анатомическое положение, выделяют 3 пластинки шейной фасции (3 шейные фасции) (см. рис. 150). Подкожная мышца шеи, как и все остальные мимические мышцы, лежит подкожно и имеет только собственную фасцию.

Шейная фасция {fascia cervicis) располагается главным образом в передних отделах шеи и состоит из трех пластинок (листков): поверхностной, предтрахеальной (средней) и глубокой (предпозвоночной).

Поверхностная пластинка шейной фасции (lamina superficialis fasciae cervicis) охватывает шею со всех сторон, внизу она прикрепляется к переднему краю ключицы и рукоятки грудины и переходит в фасцию груди. Вверху поверхностная пластинка прикрепляется к подъязычной кости и продолжается вверх впереди надподъязычных мышц. Эта пластинка срастается с соединительнотканной капсулой подъязычной слюнной железы, а в области тела нижней челюсти - с жевательной фасцией и капсулой околоушной слюнной железы. В расщеплениях поверхностной пластинки залегают справа и слева грудино-ключично-сосцевидные и трапециевидные мышцы, для которых эта фасция образует фасциальные влагалища. В задних отделах шеи поверхностная пластинка срастается с выйной связкой, листками выйной фасции, вверху прикрепляется к наружному затылочному выступу и верхней выйной линии, а внизу переходит в фасцию спины.

Предтрахеальная пластинка (lamina pretrachealis, s. fascia media) рас- полагается в передне-боковых отделах шеи. Внизу она прикрепляется к задней поверхности ключиц и рукоятки грудины, а вверху срастается с подъязычной костью и с поверхностной пластинкой шейной фасции. Предтрахеальная пластинка образует фасциальные влагалища для мышц, расположенных ниже подъязычной кости (грудино-подъязыч- ные, грудино-щитовидные, щито-подъязычные, лопаточно-подъязычные). По краям предтрахеальная пластинка справа и слева срастается с соединительнотканным влагалищем шейного сосудисто-нервного пучка (сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв) и с поверхностной пластинкой шейной фасции. Позади предтрахеальной пластинки находятся гортань и щитовидная железа, верхний отдел трахеи. Впереди предтрахеальной пластинки располагаются только повер- хностная пластинка шейной фасции и кожа. Предтрахеальная пластинка шейной фасции вместе с заключенными в нее мышцами имеет вид трапеции, границы которой соответствуют местам ее прикрепления к анатомическим структурам: вверху - подъязычная кость, внизу - грудина и ключицы, латерально-поверхностная пластинка шейной фасции - сбоку от лопаточно-подъязычных мышц. В связи с анатомо-топографическими особенностями предтрахеальной пластинки ее называют лопаточно-ключичным апоневрозом, парусом Рише, поскольку она напоминает парус, особенно когда пластинка натягивается при сокращении

лопаточно-подъязычных мышц, что способствует оттоку крови от головы по шейным венам.

Между поверхностной и предтрахеальной пластинками над яремной вырезкой грудины находится надгрудинное межфасциальное клетчаточное пространство, в котором располагается яремная венозная дуга, соединяющая поверхностные вены шеи правой и левой стороны. Это клетчаточное пространство образует позади нижнего отдела грудино-ключич- но-сосцевидной мышцы справа и слева слепо заканчивающееся выпячивание (надгрудинно-ключично-сосцевидный слепой мешок Грубера), простирающееся до латерального края этих мышц.

Между внутренними органами шеи (щитовидной железой, гортанью и трахеей) сзади и предтрахеальной пластинкой спереди имеется предтрахеальное клетчаточное пространство, которое вдоль передней поверхности трахеи сообщается с передним сердостением.

Предпозвоночная пластинка (lamina prevertebralis, s. fascia prevertebralis, s. fascia profunda) находится позади глотки и пищевода и покрывает спереди предпозвоночные мышцы шеи (лестничные, длинные мышцы головы и шеи, передние и латеральные прямые мышцы головы). Вверху эта пластинка прикрепляется к наружному основанию черепа позади глоточного бугорка, по бокам она прикрепляется к поперечным отросткам шейных позвонков и образует фасциальные чехлы (футляры) для лестничных мышц, начинающихся от этих отростков. Предпозвоночная пластинка прикрепляется внизу вместе с лестничными мышцами к I и II ребрам и продолжается во внутригрудную фасцию. Между предпозвоночной пластинкой сзади и глоткой, пищеводом спереди имеется позадивнутренност- ное клетчаточное пространство, продолжающееся вдоль пищевода вниз в заднее средостение. Пространство между предпозвоночной пластинкой спереди и позвоночником сзади, заполненное названными выше глубокими мышцами шеи, получило название предпозвоночного клетчаточного пространства.

Межфасциальные клетчаточные пространства, заполненные рыхлой волокнистой соединительной тканью, могут служить путями распространения воспалительных процессов не только в пределах шеи. Воспалительный процесс может спускаться вниз в переднее и заднее средостения.

В задних отделах шеи между мышцами затылочной группы располагаются листки выйной фасции (fascia nuchae), которая образует для этих мышц фасциальные влагалища, а внизу она переходит в пояснично-грудную фасцию.

Следует заметить, что в некоторых учебниках нормальной и топографической анатомии описываются пять листков шейной фасции (по В.Н. Шевкуненко). Однако с такой классификацией фасций шеи нельзя согласиться. Дело в том, что подкожная мышца шеи является мимической мышцей и тесно связана с кожей, как и все остальные мимические мышцы. Она имеет толь- ко собственную фасцию и лежит над поверхностной пластинкой шейной фасции. Поверхностная, предтрахеальная и предпозвоночная пластинки шейной фасции образуются в процессе развития и становления функций соответствующих групп шейных мышц. Грудино-ключично-сосцевидная и трапециевидная мышцы имеют жаберное происхождение, располагаются на шее поверхностно. Для них служит фасциальным влагалищем поверхностная пластинка шейной фасции. Подъязычные мышцы развиваются из передних отделов миотомов, лежат впереди трахеи и других внутренних органов шеи, и к ним прилежит предтрахеальная пластинка. Глубокие (предпозвоночные) мышцы шеи, также образующиеся из миотомов, имеют общую для них фасциальную предпозвоночную пластинку.

Что касается внутренних органов шеи (слюнные железы, гортань, трахея, щитовидная железа, глотка и пищевод), то их наружной оболочкой является адвентиция, или соединительнотканная капсула (у слюнных желез), которая не может быть фасцией в силу своего строения и происхождения.

C учетом рельефа кожных покровов на шее, обусловленного положением лежащих глубже мышц и внутренних органов, в передних отделах шеи выделяют 3 области: непарную - собственно переднюю и парную - грудино-ключично-сосцевидную (правую и левую), соответствующую проекции одноименной мышцы, и также парную латеральную (правую и левую), расположенную между задним краем указанной мышцы спереди, латеральным краем трапециевидной мышцы сзади и ключицей внизу.

Передняя область шеи, или передний треугольник шеи (regio cervicalis anterior, s. trigonum cervicale anterius), по бокам ограничен грудино-ключично-сосцевидными мышцами. Вверху основание треугольника состав- ляет нижняя челюсть, а вершина этого треугольника достигает яремной вырезки рукоятки грудины.

В передней области шеи различают с каждой стороны медиальный треугольник шеи, ограниченный спереди срединной линией, сверху - нижней челюстью и сзади - передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Условная горизонтальная плоскость, проведенная через тело и большие рога подъязычной кости, делит срединную область шеи (передний треугольник) на две области: верхнюю - надподъязычную (regio

suprahyoidea) и нижнюю - подподъязычную (regio infrahyoidea). В подподъязычной области шеи с каждой стороны различают два треугольника: сонный и мышечный (лопаточно-трахеальный).

Сонный треугольник (trigonum caroticum) ограничен сверху задним брюшком двубрюшной мышцы, сзади - передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, спереди и снизу - верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. В пределах этого треугольника над поверхностной пластинкой шейной фасции находятся шейная ветвь лицевого нерва, верхняя ветвь поперечного нерва шеи, передняя яремная вена. Глубже, внутри соединительнотканного влагалища, располагаются общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и позади них - блуждающий нерв. Здесь же лежат глубокие латеральные шейные лимфатические узлы. В пределах этого треугольника на уровне подъязычной кости общая сонная артерия делится на внутреннюю и наружную сонные артерии. От последней отходят ветви: верхняя щитовидная, язычная, лицевая, затылочная, задняя ушная, восходящая глоточная артерии и грудино-ключично-сосцевидные ветви, направляющиеся к соответствующим органам. Здесь же, кпереди от влагалища сосудисто-нервного пучка, находится верхний корешок подъязычного нерва, а глубже и ниже - гортанный нерв (ветвь блуждающего нерва) и еще глубже, на предпозвоночной пластинке шейной фасции, симпатический ствол.

Мышечный (лопаточно-трахеальный) треугольник (trigonum musculare, s. omotracheale) ограничен сзади и снизу передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сверху и латерально - верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы и медиально - передней срединной линией. В пределах этого треугольника непосредственно над яремной вырезкой рукоятки грудины трахея прикрыта только кожей и сросшимися поверхностной и предтрахеальной пластинками шейной фасции. Примерно на 1 см в сторону от срединной линии находится передняя яремная вена, уходящая в грудинное межфасциальное клетчаточное пространство.

В надподъязычной области выделяют 3 треугольника: подподбородочный (непарный) и парные - поднижнечелюстной и язычный (Пирогова). Подподбородочный треугольник (trigonum submentale) ограничен по бокам передними брюшками двубрюшных мышц. Основанием треугольника служит подъязычная кость, вершина треугольника обращена к подбородочной ости. Дном треугольника служат соединяющиеся швом правая и левая челюстно-подъязычные мышцы. В области этого треугольника находятся подбородочные лимфатические узлы. Поднижнечелюстной

треугольник (trigonum submandibulare) ограничен сверху телом нижней челюсти, снизу - передним и задним брюшками двубрюшной мышцы. Здесь расположена одноименная слюнная железа. Через подкожную мышцу шеи в этот треугольник проникают шейная ветвь лицевого нерва и разветвления поперечного нерва шеи. Здесь же поверхностно располагаются лицевые артерия и вена, а позади подчелюстной железы - занижнечелюстная вена. В пределах поднижнечелюстного треугольника под нижней челюстью находятся одноименные лимфатические узлы. Язычный треугольник (треугольник Пирогова) небольшой, но очень важный для хирургии, находится в пределах поднижнечелюстного треугольника. В пределах язычного треугольника располагается язычная артерия, доступ к которой возможен в этом месте шеи. Спереди язычный треугольник ограничен задним краем челюстно-подъязычной мышцы, сзади и снизу - задним брюшком двубрюшной мышцы, сверху - подъязычным нервом.

В латеральной области шеи выделяют лопаточно-ключичный и лопаточно-трапециевидный треугольники. Лопаточно-ключичный треугольник (trigonum omoclaviculare) расположен над средней третью ключицы. Он ограничен снизу ключицей, сверху - нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, спереди - задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В области этого треугольника определяются конечная (третья) часть подключичной артерии, надключичная часть плечевого сплетения, между стволами которого проходит поперечная артерия шеи, а над сплетением - надлопаточная и поверхностная шейные артерии. Кпереди от подключичной артерии (впереди от передней лестничной мышцы, в предлестничном промежутке) лежит подключичная вена, прочно сращенная с фасцией подключичной мышцы и пластинками шейной фасции.

Лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum omotrapezoideum) ограничен передним краем трапециевидной мышцы, нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы и задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Здесь проходит добавочный нерв. Между лестничными мышцами формируются шейное и плечевое сплетения, от шейного сплетения отходят малый затылочный, большой ушной и другие нервы.

МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Верхняя конечность спереди отделена от туловища условной линией, проходящей по дельтовидно-грудной борозде, сзади - по задней дельтовидной борозде, снизу - линией, соединяющей нижний край большой грудной мышцы спереди и широчайшей мышцы спины вместе с большой круглой мышцей. На верхней конечности определяется ряд ориентиров:

дельтовидная мышца в одноименной области, двуглавая мышца на передней стороне плеча и трехглавая на задней его стороне. Прощупываются медиальный и латеральный надмыщелки плечевой кости, а сзади - локтевой отросток одноименной кости. В области лучезапястного сустава опре- деляются шиловидные отростки лучевой и локтевой костей. На кисти отчетливо видны возвышение большого пальца и возвышение мизинца.

Рука как орган труда выполняет многочисленные и разнообразные движения, которые осуществляет множество мышц. Многие из них начинаются на костях туловища - ребрах, грудине, позвоночнике и прикрепляются к костям пояса верхних конечностей и плечевой кости (они описаны выше).

Одни мышцы верхней конечности берут начало на костях плечевого пояса (ключице, лопатке) и прикрепляются к плечевой кости и костям предплечья (локтевой, лучевой). Другие мышцы верхней конечности начинаются на костях ее свободного отдела (кости плеча, предплечья и кисти), перекидываются через один или несколько суставов и прикрепляются к другим костям конечности (рис. 151, 152). Мышцы верхней конечности подразделяются на мышцы плечевого пояса и мышцы свободной части верхней конечности (табл. 43).

МЫШЦЫ ПОЯСА ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Мышцы пояса верхних конечностей (плечевого пояса) окружают плечевой сустав спереди, сверху и сзади. Поверхностный слой образован дельтовидной мышцей, глубокий - надостной и подостной, большой и малой круглыми, подлопаточной и клювовидно-плечевой мышцами.

Дельтовидная мышца (m. deltoideus) - треугольная, толстая, выпуклая пластинка, располагающаяся непосредственно под кожей. Эта мышца покрывает плечевой сустав спереди, сверху, сзади и с латеральной стороны, создавая округлость надплечья. Многоперистая дельтовидная мышца начинается коротким сухожилием на переднем крае латеральной трети ключицы, наружном крае акромиона, ости лопатки и, частично, на подостной фасции. Пучки трех частей (соответственно началу), отделенные друг от друга прослойками соединительной ткани, конвергируют в латеральном направлении к наружной стороне плечевой кости и прикрепляются к ее дельтовидной бугристости. Поверхностно расположенные пучки дельтовидной мышцы «мясистые», глубокие - сухожильные. Пе- редний край дельтовидной мышцы граничит с верхним краем большой грудной мышцы. Между этими мышцами имеется узкая, треугольной формы дельтовидно-грудная борозда (sulcus deltoideopectoralis), расширенная возле ключицы. Под дельтовидной мышцей, между глубокой

Рис. 151. Мышцы верхней конечности, вид спереди: 1 - подлопаточная мышца; 2 - большая круглая мышца; 3 - широчайшая мышца спины;

4 - длинная головка трехглавой мышцы плеча;

5 - медиальная головка трехглавой мышцы плеча; 6 - локтевая ямка; 7 - медиальный надмыщелок плечевой кости; 8 - круглый пронатор; 9 - локтевой сгибатель запястья; 10 - длинная ладонная мышца; 11 - поверхностный сгибатель пальцев; 12 - часть фасции предплечья; 13 - короткая ладонная мышца; 14 - возвышение мизинца; 15 - ладонный апоневроз; 16 - возвышение большого пальца; 17 - сухожилие длинной мышцы, отводящей большой палец кисти; 18 - длинный сгибатель большого пальца кисти; 19 - поверхностный сгибатель пальцев; 20 - лучевой сгибатель запястья; 21 - плечелучевая мышца; 22 - апоневроз двуглавой мышцы плеча; 23 - сухожилие двуглавой мышцы плеча; 24 - плечевая мышца; 25 - двуглавая мышца плеча; 26 - клювовидно-плечевая мышца; 27 - короткая головка двуглавой мышцы плеча; 28 - длинная головка двуглавой мышцы плеча; 29 - дельтовидная мышца

Рис. 152. Мышцы верхней конечности,

вид сзади:

1 - надостная мышца; 2 - ость лопатки (частично удалена); 3 - дельтовидная мышца (частично удалена); 4 - плечелучевая мышца; 5 - длинный лучевой разгибатель запястья; 6 - латеральный надмыщелок; 7 - локтевая мышца; 8 - короткий лучевой разгибатель запястья; 9 - разгибатель пальцев; 10 - длинная мышца, отводящая большой палец кисти; 11 - короткий разгибатель большого пальца кисти; 12 - сухожилие длинного разгибателя большого пальца кисти; 13 - первая тыльная межкостная мышца; 14 - сухожилия разгибателя пальцев; 15 - сухожилие разгибателя мизинца; 16 - сухожилие разгибателя указательного пальца; 17 - удерживатель разгибателей; 18 - локтевой разгибатель запястья; 19 - разгибатель мизинца; 20 - локтевой сгибатель запястья; 21 - локтевой отросток; 22 - медиальный надмыщелок; 23 - трехглавая мышца плеча; 24 - латеральная головка трехглавой мышцы плеча; 25 - длинная головка трехглавой мышцы плеча; 26 - большая круглая мышца; 27 - малая круглая мышца; 28 - подостная мышца; 29 - нижний угол лопатки

Таблица 43. Мышцы верхней конечности

Продлжение таблицы 43.

Продолжение таблицы 43

Продолжение таблицы 43.

Оокнчание таблицы 43

пластинкой одноименной фасции и большим бугорком плечевой кости, расположена поддельтовидная синовиальная сумка (bursa subdeltoidea), которая примерно в 10% случаев сообщается с полостью плечевого сустава.

Функция: дельтовидная мышца отводит руку от туловища до гори- зонтального уровня, передняя ключичная часть сгибает плечо, поворачивая его кнутри, поднятую руку опускает вниз; задняя разгибает плечо, одновременно поворачивая его кнаружи, поднятую руку опускает вниз.

Иннервация: подмышечный нерв (С_V-С_VI).

Кровоснабжение: грудоакромиальная артерия, задняя артерия, огибающая плечевую кость.

Надостная мышца (m. supraspinatus) - плоская треугольная пластинка, которая располагается в надостной ямке, будучи прикрыта сверху трапециевидной мышцей. Начинается на поверхности надостной ямки лопатки и на надостной фасции. Пучки мышцы проходят латерально и прикрепляются коротким сухожилием к верхней площадке большого бугорка плечевой кости. Сухожилие проходит под клювовидным отростком и под клювовидно-плечевой связкой, где оно срастается с капсулой плечевого сустава.

Функция: надостная мышца отводит плечо при неподвижной лопат- ке, являясь синергистом дельтовидной мышцы; оттягивает капсулу плечевого сустава кверху, предохраняя ее от ущемлений.

Иннервация: надлопаточный нерв (С_V-С_VI).

Кровоснабжение: надлопаточная артерия, артерия, огибающая лопатку.

Подостная мышца (m. infraspinatus) - плоская треугольная пластинка, расположенная в подостной ямке, прикрыта дельтовидной и трапе- циевидной мышцами. Начинается на поверхности подостной ямки лопатки и на подостной фасции. Пучки мышцы конвергируют латерально и кверху, проходят позади плечевого сустава и прикрепляются к задней средней площадке большого бугорка плечевой кости посредством короткого сухожилия. В зоне прикрепления к кости имеется подсухожильная подостная синовиальная сумка (bursa subtendinea m. infraspinati).

Функция: подостная мышца вращает (супинирует) плечо кнаружи и приводит его к туловищу, оттягивает капсулу сустава, в которую вплетается часть ее пучков.

Иннервация: надлопаточный нерв (С_V-С_VI).

Кровоснабжение: артерия, огибающая лопатку, надлопаточная артерия.

Малая круглая мышца (m. teres minor) имеет вид удлиненного валика, прилежащего снизу к подостной мышце, прикрыта лопаточной частью дельтовидной мышцы. Малая круглая мышца начинается на латеральном крае лопатки и подостной фасции, следует вверх и латерально,

прикрепляется к нижней задней площадке большого бугорка плечевой кости. Часть пучков мышцы вплетается в сумку плечевого сустава.

Функция: малая круглая мышца поворачивает (супинирует) плечо кнаружи - синергист подлопаточной мышцы и лопаточной части дельтовидной мышцы; оттягивает капсулу плечевого сустава, предотвращая ущемление капсулы.

Иннервация: надлопаточный нерв (С_V).

Кровоснабжение: артерия, огибающая лопатку, и надлопаточная артерия.

Большая круглая мышца (m. teres major), цилиндрическая, несколько уплощенная, расположенная вблизи латерального края лопатки, покрыта дистальным сухожилием широчайшей мышцы спины. Начинается на нижней части латерального края и нижнем углу лопатки, а также на подостной фасции. Мышца прикрепляется посредством широкого плоского сухожилия к гребню малого бугорка плечевой кости, ниже и несколько кзади от места прикрепления сухожилия широчайшей мышцы спины. Пучки большой круглой мышцы следуют вдоль латерального края лопатки, пересекают плечевую кость с медиальной стороны ниже уровня хирургической шейки. У места прикрепления имеется подсухожильная сумка большой круглой мышцы (bursa subtendinea m. teretis majoris).

Функция: большая круглая мышца при фиксированной лопатке раз- гибает плечо в плечевом суставе, пронирует его, приводит поднятую руку к туловищу. При фиксированной верхней конечности оттягивает нижний угол лопатки кнаружи и смещает его вперед.

Иннервация: подлопаточный нерв (С_V-С_VII).

Кровоснабжение: подлопаточная артерия.

Подлопаточная мышца (m. subscapularis), толстая, треугольная, рас- положена в подлопаточной ямке. Начинается на реберной поверхности лопатки, ее латеральном крае и, частично, на подлопаточной фасции посредством мышечных пучков. Мышца направляется латерально и прикрепляется плоским сухожилием к малому бугорку и гребню малого бугорка плечевой кости. Сухожилие подлопаточной мышцы прилежит к передне-нижней поверхности капсулы плечевого сустава, нижний край мышцы соприкасается с большой круглой мышцей. Между сухожилием подлопаточной мышцы и капсулой плечевого сустава имеется подсухо- жильная сумка подлопаточной мышцы (bursa subtendinea m. subscapularis), которая, как правило, сообщается с полостью плечевого сустава.

Функция: подлопаточная мышца пронирует плечо, поворачивает внутрь и приводит его к туловищу.

Иннервация: подлопаточный нерв (С_V-С_VII).

Кровоснабжение: подлопаточная артерия.

МЫШЦЫ СВОБОДНОЙ ЧАСТИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

МЫШЦЫ ПЛЕЧА

Мышцы плеча подразделяются на две группы: переднюю и заднюю. Передние мышцы являются сгибателями (клювовидно-плечевая, двуглавая и плечевая), задние - разгибателями (трехглавая и локтевая). Передняя группа отделена от задней плотными соединительнотканными медиальной и латеральной межмышечными перегородками (septum intermusculare brachii mediale et septum intermusculare brachii laterale), которые сращены с надкостницей плечевой кости и формируют мягкий соединительнотканный ске- лет плеча. Медиальная межмышечная перегородка плеча толще латеральной и заканчивается внизу на медиальном мыщелке плечевой кости.

Передняя группа мышц плеча. Двуглавая мышца плеча (m. biceps brachii), длинная, веретенообразная, расположенная на передней стороне плеча, имеет две головки - короткую и длинную. Длинная головка (caput longum) начинается на надсуставном бугорке лопатки округлым сухожилием, которое проходит сверху вниз через капсулу плечевого сустава. Внутри полости сустава сухожилие покрыто синовиальной оболочкой. По выходе на плечо сухожилие располагается в межбугорковой борозде, будучи окутано межбугорковым синовиальным влагалищем (vagina synovialis intertubercularis). Короткая головка (caput breve) начинается на верхушке клювовидного отростка лопатки вместе с клювовидно-плечевой мыш- цей. Длинная и короткая головки идут рядом сверху вниз и на уровне середины плеча соединяются в общее брюшко веретенообразной формы. Брюшко двуглавой мышцы вблизи локтевого сустава или над ним продолжается в длинное сухожилие, прикрепляющееся к бугристости лучевой кости. У места прикрепления сухожилия имеется двуглаволучевая сумка (bursa bicipitoradialis). От передне-медиальной поверхности сухожилия отходит тонкий, широкий, плотный апоневроз двуглавой мышцы плеча - фасция Пирогова (aponeurosis musculi bicipitis brachii), который покрывает спереди локтевую ямку и вплетается в фасцию предплечья на его медиальной стороне, спереди от круглого пронатора.

Функция: двуглавая мышца сгибает плечо в плечевом суставе; сгибает и супинирует предплечье в локтевом суставе; пронированное пред- плечье супинирует.

Иннервация: мышечно-кожный нерв (С_V-С_VIII).

Кровоснабжение: подмышечная, плечевая, верхняя и нижняя локтевые коллатеральные, возвратная лучевая артерии.

Клювовидно-плечевая мышца (m. coracobrachialis) имеет вид уплощенного тяжа, расположенного медиально от короткой головки двуглавой

мышцы плеча, с сухожилием которой эта мышца сращена. Мышца начинается на верхушке клювовидного отростка, следует сверху вниз и посредством широкого плоского сухожилия прикрепляется на передней и медиальной поверхностях плечевой кости, начиная от гребня малого бугорка вплоть до середины этой кости. Часть мышечных пучков вплетается в медиальную межмышечную перегородку плеча. В толще клювовидно-плечевой мышцы имеется узкая щель, в которой проходит иннервирующий эту мышцу (и соседние) мышечно-кожный нерв.

Между плечевой костью, с одной стороны, клювовидно-плечевой мышцей, короткой головкой двуглавой мышцы плеча и дистальным сухожилием подлопаточной мышцы - с другой, имеется клювовидно-пле- чевая сумка (bursa coracobrachialis).

Функция: клювовидно-плечевая мышца сгибает плечо в плечевом суставе и приводит его к туловищу, поворачивает пронированное плечо кнаружи, при фиксированном плече тянет лопатку вперед и книзу.

Иннервация: мышечно-кожный нерв (С_V-С_VIII).

Кровоснабжение: передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость.

Плечевая мышца (m. brachialis) широкая, плоская, расположенная в нижней половине передней области плеча, покрыта двуглавой мышцей. Плечевая мышца начинается мышечными пучками на нижних двух третях тела плечевой кости дистальнее дельтовидной бугристости, а также на медиальной и латеральной межмышечных перегородках плеча. Начало плечевой мышцы охватывает двумя зубцами место прикрепления дельтовидной мышцы. Плечевая мышца следует сверху вниз и прикрепляется к бугристости локтевой кости. Пучки глубокой части сухожилия мышцы вплетаются в капсулу локтевого сустава.

Функция: сгибает предплечье в локтевом суставе.

Иннервация: мышечно-кожный нерв (С_V-С_VIII).

Кровоснабжение: верхняя и нижняя коллатеральные локтевые артерии, глубокая артерия плеча, лучевая возвратная артерия.

Задняя группа мышц плеча. Трехглавая мышца плеча (m. triceps brachii), толстая, веретенообразная, занимает заднюю сторону плеча на всем его протяжении. Мышца имеет три головки: длинную, латеральную и медиальную (см. рис. 151, 152). Длинная головка (caput longum) начинается толстым коротким округлым сухожилием на подсуставном бугорке лопатки. Мышечное брюшко длинной головки сначала проходит вниз между малой и большой круглыми мышцами и дальше следует до середины задней стороны плеча, где соединяется с пучками латеральной и медиальной головок. Зачастую сухожилие соединено узкой полоской с сухожи- лием широчайшей мышцы спины.

Латеральная головка (caput laterale) начинается сухожильными и мышечными пучками на задне-наружной поверхности плечевой кости, между местом прикрепления малой круглой мышцы вверху и бороздой лучевого нерва внизу, а также на задней поверхности латеральной межмышечной перегородки. Латеральная головка частично прикрыта дельтовидной мышцей. Пучки этой головки проходят вниз и медиально, прикрывая борозду лучевого нерва с залегающими в ней одноименным нервом и глубокими сосудами плеча.

Медиальная головка (caput mediale) короче латеральной, начинается мышечными пучками на задней поверхности плечевой кости медиальнее борозды лучевого нерва, между местом прикрепления большой круглой мышцы вверху и ямкой локтевого отростка внизу, а также на медиальной и латеральной межмышечных перегородках ниже борозды лучевого нерва. Большая часть медиальной головки прикрыта латеральной головкой, с которой она частично срастается. Между началами медиальной и лате- ральной головок и бороздой лучевого нерва находится узкий плече-мышечный канал, в котором проходят лучевой нерв и кровеносные сосуды.

Три головки соединяются примерно на середине задней стороны плеча, образуя общее брюшко, которое переходит в плоское широкое сухожилие, прикрепляющееся к локтевому отростку локтевой кости. Часть пучков трехглавой мышцы плеча вплетается в капсулу локтевого сустава и в фасцию предплечья. Под сухожилием имеется сумка трехглавой мышцы плеча (bursa subtendinea m. tricipitis brachii). Внутри сухожилия, у места прикрепления его к локтевому отростку, имеется также локтевая внутрисухожильная сумка (bursa intratendinea olecrani). С полостью локтевого сустава эти сумки не сообщаются.

Функция: трехглавая мышца плеча разгибает предплечье в локтевом суставе, длинная головка разгибает плечо в плечевом суставе и приводит его к туловищу.

Иннервация: лучевой нерв (С_V-С_VIII).

Кровоснабжение: задняя артерия, огибающая плечевую кость, глубокая артерия плеча, верхняя и нижняя коллатеральные локтевые артерии.

Локтевая мышца (m. anconeus), которую иногда называют четвертой головкой трехглавой мышцы, представляет собой плоскую треугольную пластинку, расположенную сзади на локтевом суставе, с сумкой которого эта мышца сращена. Локтевая мышца начинается на задней поверхности латерального надмыщелка плечевой кости и лучевой коллатеральной связке, следует вниз и медиально. Локтевая мышца прикрепляется к задне-латеральной поверхности основания локтевого отростка, проксимального отдела локтевой кости и к фасции предплечья.

Функция: локтевая мышца разгибает предплечье в локтевом суставе и оттягивает кзади сумку этого сустава. Иннервация: лучевой нерв (С_V-С_VIII).

Кровоснабжение: возвратная межкостная артерия, глубокая артерия плеча.

МЫШЦЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Многочисленные мышцы предплечья выполняют важные функции, большинство из них действуют на несколько суставов: локтевой, проксимальный и дистальный лучелоктевые, лучезапястный, суставы кисти и пальцев и являются многосуставными мышцами. Мышцы предплечья, подобно мышцам плеча, также делятся на две группы: переднюю и заднюю. К передней группе относятся семь сгибателей кисти и пальцев. Это плечелучевая мышца, лучевой и локтевой сгибатели запястья, длинная ладонная мышца (иногда отсутствует), поверхностный и глубокий сгибатели пальцев, длинный сгибатель большого пальца и два пронатора: круглый и квадратный. Сгибатели пальцев осуществляют чрезвычайно тонкие и высокодифференцированные движения.

В заднюю группу разгибателей кисти и пальцев входят следующие мышцы: длинный и короткий лучевые разгибатели запястья, локтевой разгибатель запястья, разгибатель пальцев, разгибатели мизинца и ука- зательного пальца, длинный и короткий разгибатели большого пальца, длинная мышца, отводящая большой палец, и один супинатор. И передние, и задние мышцы предплечья располагаются в несколько слоев.

Передняя группа мышц предплечья. Передние мышцы предплечья (сгибатели) располагаются в четыре слоя. В поверхностном слое (начиная со стороны лучевой кости в направлении к локтевой) располагаются плечелучевая мышца, круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца, локтевой сгибатель запястья, во втором слое - поверхностный сгибатель пальцев, в третьем слое - глубокий сгибатель пальцев (на локтевой стороне) и длинный сгибатель большого пальца кисти (на лучевой стороне), в самом глубоком четвертом слое находится квадратный пронатор. Каждая мышца располагается в собственном фасциальном футляре.

Большинство мышц на передней стороне предплечья начинаются на латеральной (лучевой) и на медиальной (локтевой) стороне плечевой кости, на ее надмыщелках.

Первый (поверхностный) слой мышц предплечья. Плечелучевая мышца (m. brachioradialis), веретенообразная, расположенная спереди и латерально от локтевой мышцы, ограничивает локтевую

ямку с латеральной стороны (рис. 153). Начинается мышечными пучками на латеральном надмыщелковом гребне плечевой кости и латеральной межмышечной перегородке плеча и следует в сторону кисти. На уровне середины предплечья мышечное брюшко переходит в узкое плоское сухожилие, которое располагается вдоль наружного края предплечья и прикрепляется к латеральной поверхности дистального конца лучевой кости над его шиловидным отростком. Своим конечным отделом сухожилие проходит непосредственно под сухожилиями длинной мышцы, отводящей большой палец кисти, и короткого разгибателя большого пальца кисти.

Функция: плечелучевая мышца сгибает предплечье в локтевом суставе, поворачивает лучевую кость кнаружи и супинирует кисть при разог- нутом локтевом суставе. Из положения супинации эта мышца может пронировать кисть, в связи с чем имеет также название регулятора лучевой кости (m. regulator radii).

Иннервация: лучевой нерв (С_V-С_VIII).

Кровоснабжение: коллатеральная и возвратная лучевые артерии, лучевая артерия.

Круглыш пронатор (m.pronator teres) - короткая, округлой формы мышца, расположена ниже локтевого сустава, под апоневрозом двуглавой мышцы плеча. Начало мышцы расщеплено на две части (плечевую и локтевую головки), между которыми проходит срединный нерв. Плечевая головка (большая) (caput humerale) начинается на медиальном надмыщелке плечевой кости, медиальной межмышечной перегородке плеча и на фасции предплечья. Локтевая головка (меньшая) (caput ulnare) начинается коротким сухожилием на медиальном крае бугристости локтевой кости и на ее венечном отростке. Обе части, соединяясь, следуют вниз и кнаружи и прикрепляются коротким плоским сухожилием на середине латеральной поверхности лучевой кости. Мышца проходит впереди сухо- жилия двуглавой мышцы плеча, под ее апоневрозом, ограничивая с нижне-медиальной стороны локтевую ямку.

Функция: круглый пронатор пронирует (поворачивает внутрь) пред- плечье и сгибает его в локтевом суставе.

Иннервация: срединный нерв (С_V-Тh_I).

Кровоснабжение: мышечные ветви плечевой, локтевой, лучевой артерий.

Лучевой сгибатель запястья (m. flexor carpi radialis) - веретенообразная мышца, начинается на медиальном надмыщелке плеча, на фасции и медиальной межмышечной перегородке плеча. Лучевой сгибатель запястья располагается между плечелоктевой мышцей, лежащей латерально, и длинной ладонной мышцей, расположенной с медиальной стороны. Примерно на середине предплечья мышечное брюшко лучевого сгибателя

Рис. 153. Мышцы передней стороны предплечья. Поверхностный слой, вид спереди:

1 - круглый пронатор; 2 - лучевой сги- батель запястья; 3 - длинная ладонная мышца; 4 - поверхностный сгибатель пальцев; 5 - локтевой сгибатель запястья; 6 - удерживатель сгибателей; 7 - короткая ладонная мышца; 8 - возвышение мизинца; 9 - ладонный апоневроз; 10 - возвышение большого пальца;

11 - сухожилие длинной мышцы, отво- дящей большой палец кисти; 12 - длинный сгибатель большого пальца кисти;

13 - поверхностный сгибатель пальцев;

14 - лучевой сгибатель запястья; 15 - плечелучевая мышца; 16 - апоневроз двуглавой мышцы плеча; 17 - плечевая мышца; 18 - двуглавая мышца плеча; 19 - локтевой отросток

переходит в длинное плоское сухожилие, которое проходит под удерживателем сгибателей в бороздке кости-трапеции (под поперечной связкой запястья) и прикрепляется к ладонной поверхности оснований II-III пястных костей. Между сухожилием мышцы и ладьевидной костью имеется слизистая сумка лучевого сгибателя запястья (bursa musculiflexoris carpi radialis).

Функция: лучевой сгибатель запястья сгибает кисть (запястье) и отводит ее (вместе с лучевым разгибателем кисти), сгибает предплечье в локтевом суставе.

Иннервация: срединный нерв (С_V-Тh_I).

Кровоснабжение: мышечные ветви плечевой, локтевой, лучевой артерий.

Длинная ладонная мышца (m. palmaris longus), веретенообразная, расположена поверх мышц ладонной стороны предплечья. Мышца начинается на медиальном надмыщелке плеча, фасции предплечья и прилежащих мышечных перегородках предплечья коротким мышечным брюшком. На середине предплечья брюшко переходит в длинное лентовидное сухожилие, которое проходит на кисть над удерживателем сгибателей и переходит в широкую толстую соединительнотканную пластинку - ладонный апоневроз.

Функция: длинная ладонная мышца натягивает ладонный апоневроз, сгибает кисть и предплечье.

Иннервация: срединный нерв (С_V-Тh_I).

Кровоснабжение: лучевая артерия.

Локтевой сгибатель запястья (m. flexor carpi ulnaris) - плоская треу- гольная одноперистая мышца, имеет две короткие головки: плечевую и локтевую. Плечевая головка (caput humerale) начинается на медиальном надмыщелке плечевой кости и на медиальной межмышечной перегородке плеча. Локтевая головка (caput ulnare) берет начало на медиальном крае локтевого отростка, заднем крае локтевой кости и на фасции предплечья. В верхней трети предплечья обе головки соединяются, образуя общее брюшко, которое следует вниз по медиальному краю предплечья. На середине предплечья брюшко переходит в длинное сухожилие, кото- рое прикрепляется к гороховой кости и крючку крючковидной кости, гороховидно-пястной и гороховидно-крючковидной связкам, а также к основанию У пястной кости. У места прикрепления сухожилия к гороховидной кости располагается слизистая сумка локтевого сгибателя запястья (bursa musculi flexoris carpi ulnaris). Через щель между плечевой и локтевой головками проходит локтевой нерв.

Функция: локтевой сгибатель запястья сгибает запястье (вместе с лучевым сгибателем запястья). Сокращаясь одновременно с локтевым сгибателем запястья, эта мышца приводит кисть.

Иннервация: локтевой нерв (С_VII-С_VIII).

Кровоснабжение: верхняя и нижняя локтевые коллатеральные артерии, локтевая артерия.

Второй слой мышц предплечья. Поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis) является плоской мышцей, которая начинается двумя головками - плечелоктевой и лучевой (рис. 154). Плечелоктевая головка (caput humeroulnare) более крупная, начинается на медиальном надмыщелке плеча, фасции предплечья, локтевой коллатеральной связке и на медиальном крае венечного отростка локтевой кости. Лучевая головка (caput radiale) меньшая, начинается коротким плоским сухожилием на верхних двух третях переднего края лучевой кости. Обе головки разделены щелью, в которой проходит срединный нерв. В верхней трети предплечья обе головки образуют общее брюшко, которое располагается под лучевым сгибателем запястья и длинной ладонной мышцей. В нижней части предплечья поверхностный сгибатель пальцев разделяется на четыре длинных сухожилия. Сухожилия поверхностного сгибателя пальцев вместе с сухожилиями глубокого сгибателя пальцев проходят через канал запястья, расположенный под удерживателем сгибателей и под ладонным апоневрозом в одном общем синовиальном влагалище. Затем сухожилия направляются к ладонной поверхности основания средней фа- ланги II-V пальцев. На уровне середины проксимальной фаланги каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев расщепляется на две ножки, которые прикрепляются к боковым поверхностям основания средних фаланг. Через расщепления между ножками сухожилия проходит соответствующее сухожилие глубокого сгибателя пальцев. На протяжении II-V пальцев каждое сухожилие поверхностного и глубокого сгибателей пальцев располагаются в одном собственном синовиальном влагалище.

Функция: поверхностный сгибатель пальцев сгибает средние фалан- ги II-V пальцев, сгибает кисть и предплечье.

Иннервация: срединный нерв (С_V-Тh_I).

Кровоснабжение: лучевая, локтевая артерии.

Третий слой мышц предплечья. Глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus) - широкая плоская треугольная мышца (рис. 155). Начинается на проксимальных двух третях передней поверхности локтевой кости, ниже ее бугристости, и на межкостной перепонке предплечья. Короткое брюшко продолжается в четыре тонких сухожилия, которые вместе с сухожилиями поверхностного сгибателя пальцев проходят в канале запястья, затем в пальцевых костно-фиброзных влагалищах и прикрепляются к основанию дистальных фаланг II-V пальцев. На уровне проксимальных фаланг каждое сухожилие глубокого сгибателя пальцев

Рис. 154. Поверхностный сгибатель пальцев, вид спереди. Круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья и длинная ладонная мышца удалены: 1 - медиальный надмыщелок плечевой кости; 2 - плечелоктевая головка поверхностного сгибателя пальцев; 3 - поверхностный сгибатель пальцев; 4 - квадратный пронатор; 5 - удерживатель сухожилий; 6 - сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти; 7 - сухожилие лучевого сгибателя запястья; 8 - длинный сгибатель большого пальца кисти; 9 - лучевая головка поверхностного сгибателя пальцев; 10 - супинатор; 11 - плечелучевая мышца; 12 - двуглавая мышца плеча

Рис. 155. Глубокий сгибатель пальцев, вид спереди. Поверхностные мышцы предплечья удалены:

1 - медиальный надмыщелок плечевой кости; 2 - глубокий сгибатель пальцев; 3 - локтевой сгибатель запястья; 4 - гороховидная кость; 5 - мышца, противопоставляющая мизинец; 6 - сухожилия глубокого сгибателя пальцев; 7 - сухожилия поверхностного сгибателя пальцев (отрезаны); 8 - мышца, приводящая большой палец кисти; 9 - сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти; 10 - короткий сгибатель большого пальца кисти;

11 - мышца, противопоставляющая большой палец кисти; 12 - квадратный пронатор; 13 - длинный сгибатель большого пальца руки; 14 - круглый пронатор; 15 - длинный лучевой разгибатель запястья; 16 - плече-лучевая мышца; 17 - супинатор;

18 - плечевая мышца

проходит в щели между ножками соответствующего сухожилия поверхностного сгибателя пальцев.

Функция: глубокий сгибатель пальцев сгибает дистальные фаланги II-V пальцев, а также кисть в лучезапястном суставе.

Иннервация: локтевой и срединный нервы (C₅-Th₁).

Кровоснабжение: лучевая, локтевая артерии.

Длинный сгибатель большого пальца кисти (m. flexor pollicis longus) - узкая веретенообразная, одноперистая мышца, лежит латерально от глубокого сгибателя пальцев. Начинается на верхних двух третях передней поверхности лучевой кости, прилежащих участках межкостной перепонки предплечья на протяжении от уровня бугристости лучевой кости до верхнего края квадратного пронатора и на медиальном надмыщелке плечевой кости. Мышца продолжается в длинное сухожилие, которое проходит через канал запястья в отдельном синовиальном влагалище, а затем на ладонной стороне большого пальца между поверхностной и глубокой головками короткого сгибателя большого пальца кисти. Сухожилие прикрепляется к основанию дистальной фаланги большого пальца.

Функция: длинный сгибатель большого пальца кисти сгибает дистальную фалангу большого пальца и сам палец, участвует в сгибании кисти.

Иннервация: срединный нерв (C_V-Th_I).

Кровоснабжение: лучевая, локтевая, передняя межкостная артерии.

Четвертый (глубокий) слой мышц предплечья. Квадратный пронатор (m. pronator quadratus) - четырехугольная плоская пла- стинка с поперечно ориентированными пучками мышечных волокон (рис. 156). Располагается под сухожилиями сгибателей пальцев и запястья на передней поверхности нижней трети костей предплечья и на соответствующем участке межкостной перепонки предплечья. Мышца начинается на переднем крае и передней поверхности нижней трети тела локтевой кости и прикрепляется к передней поверхности нижней трети тела лучевой кости.

Функция: квадратный пронатор поворачивает лучевую кость вокруг локтевой (пронирует предплечье и кисть).

Иннервация: срединный нерв (C_V-Th_I).

Кровоснабжение: передняя межкостная артерия.

Задняя группа мышц предплечья. Мышцы задней группы предплечья образуют два слоя - поверхностный и глубокий. В поверхностном слое лежат длинный лучевой разгибатель запястья, короткий лучевой разгибатель запястья, разгибатель пальцев, разгибатель мизинца, локтевой разгибатель запястья (рис. 157). B глубоком слое находятся супинатор, длинная мышца, отводящая большой палец кисти, короткий разгибатель большого пальца кисти, длинный разгибатель большого пальца

Рис. 156. Квадратный пронатор и круглый пронатор, вид спереди. Другие мышцы передней стороны предплечья удалены: 1 - медиальный надмыщелок; 2 - круглый пронатор; 3 - локтевая кость; 4 - квадратный пронатор; 5 - межкостная перепонка предплечья; 6 - лучевая кость; 7 - супинатор; 8 - сухожилие двуглавой мышцы плеча; 9 - суставная капсула

Рис. 157. Мышцы задней стороны предплечья, вид сзади: 1 - латеральный надмыщелок; 2 - длинный лучевой разгибатель запястья; 3 - корот- кий лучевой разгибатель запястья; 4 - разгибатель пальцев; 5 - длинная мышца, отводящая большой палец кисти; 6 - короткий разгибатель большого пальца кис- ти; 7 - удерживатель разгибателей; 8 - сухожилие мышцы - длинного разгибателя большого пальца кисти; 9 - сухожилие разгибателя указательного пальца; 10 - су- хожилия разгибателя пальцев; 11 - межсухожильные соединения; 12 - сухожилие разгибателя мизинца; 13 - локтевой разгибатель запястья; 14 - разгибатель ми- зинца; 15 - локтевой разгибатель запястья; 16 - локтевая мышца; 17 - локтевой отросток; 18 - трехглавая мышца плеча

кисти, разгибатель указательного пальца. Каждая мышца окружена собственной фасцией.

Поверхностный слой мышц предплечья.

Длинный лучевой разгибатель запястья (m. extensor carpi radialis longus) - удлиненная плоская мышца, начинается мышечными пучками на латеральном надмыщелке плечевой кости и латеральной межмышечной перегородке плеча. На середине предплечья мышца переходит в плоское сухожилие, которое проходит на кисть во втором (с латеральной стороны) костно-фиброзном канале под удерживателем разгибателей (вместе с коротким лучевым разгибателем запястья). Сухожилие прикрепляется к тыльной поверхности основания II пястной кости. Начальный отдел мышцы прилежит к латеральной поверхности капсулы локтевого сустава, затем мышца следует сверху вниз между плечелучевой мышцей (спереди) и коротким лучевым разгибателем запястья (сзади).

Функция: длинный лучевой разгибатель запястья разгибает кисть и, сокращаясь одновременно с лучевыми сгибателем запястья, отводит кисть латерально, слегка сгибает предплечье.

Иннервация: лучевой нерв (C_V-C_VIII).

Кровоснабжение: лучевая артерия, лучевые коллатеральная и возвратная артерии.

Короткий лучевой разгибатель запястья (m. extensor carpi radialis brevis) - веретенообразная мышца, расположена рядом (медиальнее) с длинным лучевым разгибателем запястья на лучевой стороне предплечья. Начинается на латеральном надмыщелке плечевой кости, лучевой коллатеральной связке, на фасции предплечья. На середине предплечья мышечное брюшко переходит в длинное плоское сухожилие, которое прикрепляется к тыльной поверхности основания III пястной кости. В дистальных отделах предплечья сухожилия короткого и длинного разгибателей запястья проходят под сухожилиями длинной мышцы, отводящей большой палец кисти, и длинной мышцы, разгибающей большой палец кисти, лежащими более поверхностно в косом направлении. В области лучезапястного сустава сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей запястья проходят в общем (втором) костно-фиброзном канале, в синовиальном влагалище сухожилий лучевых разгибателей запястья.

Функция: короткий лучевой разгибатель запястья разгибает кисть. Сокращаясь одновременно с лучевым сгибателем запястья, эта мышца отводит кисть.

Иннервация: лучевой нерв (C_V-C_VIII).

Кровоснабжение: коллатеральная и возвратная лучевые артерии.

Разгибатель пальцев (m. extensor digitorum) - широкая, плоская мыш- ца, располагается поверхностно, медиальное длинного и короткого лучевых разгибателей запястья. Разгибатель пальцев начинается на латеральном надмыщелке плечевой кости и на фасции предплечья. Вблизи лучезапястного сустава эта мышца разделяется на четыре сухожилия, которые проходят под удерживателем разгибателей в общем для них четвертом костно-фиброзном и синовиальном влагалище (вместе с сухожилием разгибателя указательного пальца). Сухожилия разгибателя пальцев прикрепляются к тыльной стороне II-V пальцев, образуя сухо- жильные растяжения. Средние пучки сухожильного растяжения прикрепляются к основанию средней фаланги, а боковые - к дистальной (ногтевой) фаланге. На уровне пястных костей сухожилия разгибателя пальцев соединены друг с другом косо ориентированными фиброзными пучками - межсухожильными соединениями (conndxus intertendindi).

Функция: разгибатель пальцев разгибает II-V пальцы и кисть в лучезапястном суставе.

Иннервация: лучевой нерв (С_V-С_VIII).

Кровоснабжение: задняя межкостная артерия.

Разгибатель мизинца (m. extdnsor digiti mtnimi) - узкая тонкая мышца, начинается на латеральном надмыщелке плечевой кости, фасции предплечья (вместе с разгибателем пальцев) и располагается медиальнее от него. Узкое тонкое сухожилие проходит под удерживателем разгибателей в отдельном пятом костно-фиброзном и синовиальном влагалище. Сухожилие прикрепляется к тыльной поверхности основания средней и дистальной фаланг V пальца, вплетается в их тыльные сухожильные растяжения.

Функция: мышца разгибает мизинец.

Иннервация: лучевой нерв (С_V-С_VIII).

Кровоснабжение: задняя межкостная артерия.

Локтевой разгибатель запястья (m. extensor cdrpi ulnaris) - тонкая плоская мышца, расположена на медиальной стороне тыльной стороны предплечья, между разгибателем мизинца (латерально) и началом локтевого сгибателя кисти (медиально). Локтевой разгибатель запястья начинается на латеральном надмыщелке плечевой кости, задней поверхности локтевой кости, капсуле локтевого сустава, фасции предплечья. Сухожилие мышцы проходит в отдельном шестом на тыле кисти костно-фиброзном канале и в его синовиальном влагалище под удерживателем разгибателей, в борозде, расположенной на задней поверхности дистального конца локтевой кости. Локтевой разгибатель запястья прикрепляется к задней поверхности основания V пястной кости. Между началом мышцы (ее проксимальным сухожилием) и латеральным надмыщелком плечевой кости имеется слизистая сумка.

Функция: локтевой разгибатель запястья разгибает и приводит кисть. Иннервация: лучевой нерв (С_VI-С_VIII). Кровоснабжение: задняя межкостная артерия.

Глубокий слой мышц предплечья. Супинатор (m.

supinator) - плоская мышца, располагается в проксимальном отделе тыла предплечья, почти полностью покрыта поверхностными мышцами. Мышца-супинатор начинается на латеральном надмыщелке плечевой кости, лучевой коллатеральной связке, кольцевой связке лучевой кости и на гребне супинатора локтевой кости. Мышца-супинатор проходит косо в латеральном направлении, окружая лучевую кость сзади и сбоку. Мышца прикрепляется к передне-латеральной поверхности верхней трети лучевой кости на протяжении от ее бугристости до места прикрепления круглого пронатора. Конечная часть этой мышцы (передне-латеральная) покрыта мышцами, начинающимися на латеральном надмыщелке плечевой кости (плечелучевой, длинным лучевым разгибателем запястья, разгибателем запястья и др.), и дистальной частью круглого пронатора. Через мышцу-супинатор в продольном направлении проходит глубокая ветвь лучевого нерва. Эта щель между глубокой и поверхностной частями супинатора получила название канала супинатора (candlis supinatorius).

Функция: мышца-супинатор поворачивает лучевую кость кнаружи (супинирует лучевую кость вместе с кистью).

Иннервация: лучевой нерв (С₆-С₈).

Кровоснабжение: лучевая, возвратные лучевая и межкостная артерии.

Длинная мышца, отводящая большой палец кисти (m. abductor pollicis longus), уплощенная, двуперистая. Мышца располагается в области дистальной половины тыла предплечья между локтевым разгибателем запястья и супинатором на межкостной мембране и тыльной стороне лучевой кости. Начало длинной мышцы, отводящей большой палец кисти, сзади покрыто разгибателем пальцев и коротким лучевым разгибателем запястья. Длинная мышца, отводящая большой палец кисти, начинается на задней поверхности локтевой и лучевой костей и на межкостной перепонке предплечья. Длинное сухожилие этой мышцы проходит вместе с сухожилием короткого разгибателя большого пальца кисти в общем для них первом на тыле кисти костно-фиброзном канале и в его синовиальном влагалище под латеральной частью удерживателя разгибателей. Сухожилие прикрепляется к тыльной поверхности основания I пястной кости. Дистально мышца располагается непосредственно под фасцией предплечья и кожей. Мышца направляется сверху вниз и латерально, огибая снаружи лучевую кость и лежащие на ней сухожилия корот- кого и длинного лучевых разгибателей запястья.

Функция: мышца отводит большой палец кисти и кисть.

Иннервация: лучевой нерв (С_V-С_VIII).

Кровоснабжение: лучевая, задняя межкостная артерии.

Короткий разгибатель большого пальца кисти (m. extensor pollicis brevis) - тонкая веретенообразная мышца, расположена рядом (медиальнее и ниже) с длинной мышцей, отводящей большой палец кисти. Начинается на задней поверхности лучевой кости и на межкостной перепонке. Мышца косо огибает в латеральном направлении лучевую кость и лежащие на ней сухожилия. Длинное тонкое сухожилие проходит под удерживателем разгибателей в одном (первом) синовиальном влагалище с сухожилием длинной мышцы, отводящей большой палец кисти. Сухожилие прикрепляется к основанию проксимальной фаланги большого пальца кисти.

Функция: короткий разгибатель большого пальца кисти разгибает проксимальную фалангу большого пальца кисти (и палец) и отводит большой палец кисти.

Иннервация: лучевой нерв (С_V-С_VIII).

Кровоснабжение: лучевая, задняя межкостная артерии.

Длинный разгибатель большого пальца кисти (m. extensor pollicis longus) - тонкая веретенообразной формы мышца, располагается под разгибателем пальцев. Мышца начинается на латеральной стороне задней поверхности средней трети локтевой кости и на межкостной перепонке предплечья. Сухожилие этой мышцы проходит под удерживателем разгибателей в третьем костно-фиброзном канале и в синовиальном влагалище, в бороздке на задней поверхности лучевой кости. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца кисти пересекает сзади в косолатеральном направлении сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей запястья и прикрепляется к основанию дистальной фаланги большого пальца кисти.

Функция: мышца разгибает большой палец кисти и кисть.

Иннервация: лучевой нерв (С_V-С_VIII).

Кровоснабжение: лучевая, задняя межкостная артерии.

Разгибатель указательного пальца (m. extensor indicis) - тонкая, длинная двуперистая мышца, расположенная на локтевой стороне предплечья рядом (медиальнее) с длинным разгибателем большого пальца. Начинается на задней поверхности локтевой кости и на межкостной перепонке предплечья. Сухожилие этой мышцы вместе с сухожилием разгибателей пальцев следует в общем (четвертом) костно-фиброзном канале и синовиальном влагалище под удерживателем разгибателей. Сухожилие при- крепляется к тыльной поверхности проксимальной фаланги указательного пальца, где сращено с сухожилием разгибателя этого пальца.

Функция: мышца разгибает указательный палец, способствует разгибанию кисти.

Иннервация: лучевой нерв (С_V-С_VIII).

Кровоснабжение: передняя и задняя межкостные артерии. МЫШЦЫ КИСТИ

В жизнедеятельности каждого человека кисть в целом и пальцы в частности имеют первостепенное значение, так как они непосредственно выполняют движения и соприкасаются с предметами. Все эти движения осуществляет множество мышц предплечья и кисти. Особое место занимают мышцы кисти (их 18), которые располагаются только на ладонной стороне. На тыльной стороне кисти проходят лишь сухожилия описанных выше мышц-разгибателей кисти и пальцев, лежащих на предплечье.

Мышцы ладонной стороны кисти делятся на 3 группы (рис. 158). Это четыре мышцы, образующие возвышение большого пальца (thenar): короткая, отводящая большой палец кисти, короткий сгибатель большого пальца, мышца, приводящая большой палец кисти, и мышца, противопоставляющая большой палец. Мышцами возвышения мизинца (hypothenar) являются также четыре мышцы: короткая ладонная мышца, мышца, отводящая мизинец, короткий сгибатель мизинца и мышца, противопоставляющая мизинец. Средняя группа мышц кисти, расположенная между указанными двумя возвышениями, включает четыре червеобразные мышцы, а также три ладонные и четыре тыльные межкостные мышцы (рис. 159).

Мышцы возвышения большого пальца. Короткая мышца, отводящая большой палец кисти (m. abductor pollicis brevis), явля- ется короткой, широкой, плоской пластинкой, располагающейся поверхностно под кожей, в латеральной части возвышения большого пальца кисти. Мышца начинается коротким сухожилием на латеральной части удерживателя сгибателей, на бугорке ладьевидной кости и на поперечной связке запястья. Короткое суживающееся сухожилие прикрепляется к лучевой стороне основания проксимальной фаланги большого пальца кисти. Сухожилие этой мышцы нередко соединяется с сухожилием длинной мышцы, отводящей большой палец кисти.

Функция: мышца отводит большой палец кисти в латеральную сторону.

Иннервация: срединный нерв (С_V-Тh_I).

Кровоснабжение: поверхностная ладонная ветвь лучевой артерии.

Мышца, противопоставляющая большой палец кисти (m. opponens pollicis), короткая, лентовидная, прикрытая предыдущей мышцей, почти целиком сращена с коротким сгибателем большого пальца кисти, который расположен медиальнее от нее. Мышца, противопоставляющая большой палец кисти, начинается на удерживателе сгибателей и кости-трапеции,

Рис. 158. Поверхностные мышцы кисти, ладонная сторона: 1 - сухожилия поверхностного сгибателя пальцев; 2 - сухожилие локтевого сгибателя запястья; 3 - фасция предплечья (частично удалена); 4 - гороховидная кость; 5 - короткая ладонная мышца (отвернута); 6 - мышца, отводящая мизинец; 7 - короткий сгибатель мизинца; 8 - мышца, противопоставляющая мизинец; 9 - червеобразные мышцы; 10 - фиброзное влагалище пальца кисти (мизинца); 11 - сухожилия глубокого сгибателя пальцев; 12 - сухожилия поверхностного сгибателя пальцев; 13 - первая тыльная межкостная мышца; 14 - мышца, приводящая большой палец кисти; 15 - короткий сгибатель большого пальца кисти; 16 - короткая мышца, отводящая большой палец кисти; 17 - удерживатель сгибателей; 18 - сухожилие длинной мышцы, отводящей большой палец кисти; 19 - длинный сгибатель большого пальца кисти

Рис. 159. Мышцы возвышений большого пальца правой кисти: 1 - мышца, приводящая большой палец кисти; 2 - короткий сгибатель большого пальца кисти; 3 - короткая мышца, отводящая большой палец кисти; 4 - короткая ладонная мышца;

5 - мышца, отводящая мизинец;

6 - короткий сгибатель мизинца

прикрепляется к лучевому краю и передней поверхности I пястной кости посредством косых сухожильных волокон.

Функция: мышца противопоставляет большой палец остальным пальцам кисти.

Иннервация: срединный нерв

Кровоснабжение: поверхностная ладонная ветвь лучевой артерии, глу- бокая ладонная артериальная дуга. Короткий сгибатель большого пальца кисти (m. lltexor ptollicis brtevis) - узкая мышечная пластинка, расположенная на медиальной стороне возвышения большого пальца кисти, частично прикрыта короткой мышцей, отводящей большой палец кисти. Мышца имеет две головки: поверхностную и глубокую. Поверхностная головка (caput superficicale) начинается на удерживателе сгибателей, а глубокая головка (caput profundum) - на кости-трапеции, трапециевидной кости и II пястной кости. Мышечные пучки поверхностной головки прикрепляются к проксимальной фаланге большого пальца посредством латеральной сесамовидной кости. Глубокая головка прикрепляется к медиальной стороне проксимальной фаланги большого пальца кисти при участии медиальной сесамовидной кости, а также к латеральной сесамовидной кости. Через щель между обоими головками проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца.

Функция: короткий сгибатель большого пальца кисти сгибает про- ксимальную фалангу большого пальца и палец в целом. Кроме того, пучки поверхностной головки принимают участие в противопоставлении большого пальца, а пучки глубокой головки - в его отведении.

Иннервация: срединный нерв (C_V-Th_I) - поверхностная головка, локтевой нерв (C_VIII-Th_I) - глубокая головка.

Кровоснабжение: поверхностная ладонная ветвь лучевой артерии, глу- бокая ладонная артериальная дуга.

Мышца, приводящая большой палец кисти (m. adductor pollicis) - короткая треугольная пластинка, расположенная под сухожилиями поверхностного и глубокого длинных сгибателей пальцев и под червеобразными мышцами. Имеет две головки - косую и поперечную. Косая головка (caput obliquum) начинается на головчатой кости, основании и передней поверхности II и III пястных костей. Поперечная головка (caput transversum) берет начало на ладонной поверхности III пястной кости. Мышца следует почти поперек ладони и прикрепляется общим сухожилием, в котором имеется сесамовидная косточка, к проксимальной фаланге большого пальца кисти и к суставной капсуле пястно-фалангового сустава.

Функция: мышца приводит большой палец кисти к указательному, сгибает большой палец кисти.

Иннервация: локтевой нерв (C_VIII-Th_I).

Кровоснабжение: поверхностная и глубокая ладонная артериальные дуги.

Мышцы возвышения мизинца. Короткая ладонная мышца

(m. palmaris brevis) - тонкая пластинка, расположенная поперечно в подкожной основе возвышения мизинца. Пучки этой мышцы начинаются на удерживателе сгибателей и медиальном крае ладонного апоневроза и вплетаются в кожу медиального края кисти (см. рис. 159).

Функция: короткая ладонная мышца сморщивает кожу возвышения мизинца.

Иннервация: локтевой нерв (C_VIII-Th_I). Кровоснабжение: локтевая артерия.

Мышца, отводящая мизинец (m. abductor digiti minimi), - узкая мышечная полоска, расположенная поверхностно на медиальном крае кисти. Начинается на гороховидной кости и удерживателе сгибателей запястья. Мышца прикрепляется к медиальному краю основания проксимальной фаланги мизинца.

Функция: мышца отводит мизинец.

Иннервация: локтевой нерв (C_VII-Th_I).

Кровоснабжение: глубокая ладонная ветвь локтевой артерии.

Мышца, противопоставляющая мизинец (m. opponens digiti minimi), - тонкая мышечная полоска, находится латеральнее короткого сгибателя мизинца, под мышцей, отводящей мизинец. Начинается короткими

сухожильными пучками на удерживателе сгибателей и крючке крючковидной кости (латеральнее короткого сгибателя мизинца). Прикрепляется к медиальному краю и передней поверхности V пястной кости.

Функция: мышца противопоставляет мизинец большому пальцу кисти.

Иннервация: локтевой нерв (C_VIII-Th_I).

Кровоснабжение: глубокая ладонная ветвь локтевой артерии.

Короткий сгибатель мизинца (m. flexor digiti minimi brevis) - узкая мышечная полоска, начинается сухожильными пучками на удерживателе сгибателей и крючке крючковидной кости вместе с мышцей, противопоставляющей мизинец. Короткий сгибатель мизинца прикрепляется к ладонной поверхности проксимальной фаланги мизинца. Располагается латеральнее мышцы, отводящей мизинец.

Функция: мышца сгибает мизинец.

Иннервация: локтевой нерв (C_VIII-Th_I).

Кровоснабжение: глубокая ладонная ветвь локтевой артерии.

Средняя группа мышц кисти. Мышцы средней группы располагаются в межкостных промежутках (ладонные и тыльные межкостные мышцы) и на уровне сухожилий глубокого сгибателя пальцев (червеобразные мышцы).

Червеобразные мышцы (mm. lumbricales) - четыре тонкие веретенообразные мышцы, залегающие непосредственно под ладонным апоневрозом. Начинаются на сухожилиях глубокого сгибателя пальцев. Первая и вторая чер- веобразные мышцы начинаются на лучевом, латеральном крае сухожилий, идущих ко II и III пальцам. Третья мышца берет начало на обращенных друг к другу краях сухожилий глубокого сгибателя пальцев, идущих к III и IV пальцам. Четвертая мышца начинается на обращенных друг к другу краях сухожилий, идущих к IV и V пальцам. Мышцы следуют дистально к лучевой (латеральной) стороне II-V пальцев и переходят на тыльную поверхность проксимальных фаланг, где вплетаются в их тыльные апоневрозы.

Функция: червеобразные мышцы сгибают проксимальные фаланги, разгибают средние и дистальные фаланги II-V пальцев.

Иннервация: первая и вторая мышца - срединный нерв (C_V-Th_I), третья и четвертая - локтевой нерв (C_V-Th_I).

Кровоснабжение: поверхностная и глубокая ладонные артериальные дуги.

Межкостные мышцы, расположенные между пястными костями, разделяются на две группы - ладонные межкостные мышцы и тыльные межкостные мышцы. Эти мышцы берут начало на боковых поверхностях пястных костей и прикрепляются к тыльной стороне проксимальных

фаланг пальцев кисти. Ладонные межкостные мышцы (mm. interossei palmares) - это три уплощенной формы мышцы, залегающие во втором, третьем и четвертом межкостных промежутках, закрывая их с ладонной стороны. Первая (латеральная) межкостная мышца берет начало на ме- диальном (локтевом) крае II пястной кости. Вторая и третья ладонные межкостные мышцы начинаются на латеральном крае IV и V пястных костей. Мышечные пучки переходят в тонкие сухожилия, прикрепляющиеся к тыльной стороне проксимальных фаланг II, IV и V пальцев. Сухожилие первой ладонной межкостной мышцы прикрепляется с локтевой стороны к капсуле пястно-фалангового сустава указательного (II) пальца и вплетается в его тыльный апоневроз. Вторая и третья межкостные мышцы прикрепляются с лучевой стороны к капсулам пястно-фа- ланговых суставов IV (безымянного) и V (мизинца) пальцев и к их тыльным апоневрозам на уровне проксимальных фаланг. Первая - ладонная межкостная мышца прикрыта короткой мышцей, приводящей большой палец кисти. Остальные находятся под сухожилиями глубокого сгибателя пальцев и начинающихся на них червеобразных мышц.

Функция: ладонные межкостные мышцы приводят II, IV и V пальцы к среднему (III).

Иннервация: локтевой нерв (C_VII-Th_I).

Кровоснабжение: глубокая ладонная артериальная дуга.

Тыльные межкостные мышцы (mm. interossei dorsales) - четыре двуперистые мышцы, более толстые, чем ладонные. Все четыре мышцы расположены в дорсальной (тыльной) части межпястных промежутков. Каждая мышца начинается двумя головками на обращенных друг к другу поверхностях I-V пястных костей. Тыльные межкостные мышцы прикрепляются тонкими сухожилиями к основаниям проксимальных фаланг II-V пальцев. При этом сухожилия второй и третьей тыльных межкостных мышц прикрепляются к лучевой (II) и к локтевой (III) сторонам проксимальной фаланги III (среднего) пальца. Сухожилие первой тыльной межкостной мышцы прикрепляется к лучевой стороне проксимальной фаланги II пальца, а четвертой мышцы - к локтевой стороне проксимальной фаланги IV пальца.

Функция: тыльные межкостные мышцы отводят I, II, IV пальцы от среднего.

Иннервация: локтевой нерв (C_VII-Th_I).

Кровоснабжение: глубокая ладонная артериальная дуга, задние пястные артерии.

ВАРИАНТЫ И АНОМАЛИИ МЫШЦ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Дельтовидная мышца часто недоразвита, могут отсутствовать ключичная и лопаточная части. Описаны самостоятельная ключичная часть, удвоение мышцы, соединение с большой грудной, трапециевидной, плечевой, плечелучевой мышцами.

Надостная мышца иногда недоразвита. Описаны добавочные пучки к трапециевидной мышце.

Подостная мышца крайне редко отсутствует с одной стороны.

Большая круглая мышца крайне редко отсутствует, иногда срастается с сухожилием широчайшей мышцы спины или с сухожилием длинной головки трехглавой мышцы плеча.

Малая круглая мышца иногда отсутствует. Описано слияние с подостной мышцей. Встречается обособление нижнего мышечного пучка, который прикрепляется к гребню большого бугорка плечевой кости.

Подлопаточная мышца изредка разделена на несколько пучков, часть которых прикрепляется к сумке плечевого сустава, верхушке или основанию клювовидного отростка лопатки.

Двуглавая мышца плеча редко отсутствует, чаще имеет одну головку. Описано увеличение числа головок (до пяти). Варьируют места начала мышцы и прикрепления этой мышцы к локтевой кости. Иногда мышца разделена на две самостоятельные мышцы.

Клювовидно-плечевая мышца иногда раздвоена, ее средняя часть является самостоятельной мышцей, которая прикрепляется к медиальному мыщелку плечевой кости. Описано отсутствие мышцы, чаще имеются добавочные пучки. Варьирует место начала мышцы.

Трехглавая мышца плеча может иметь длинную головку, разделенную на две части. Мышца может быть соединена дополнительными пучками с подостной, большой круглой, локтевой мышцами, с локтевым сгибателем запястья.

Плечелучевая мышца иногда начинается на уровне дельтовидной бугри- стости. Место прикрепления варьирует от середины предплечья до основания III пястной кости. Описано расщепление мышцы на всем ее протяжении. Возможно соединение мышцы с дельтовидной, плечевой мышцами и лучевой мышцей, сгибающей кисть. Крайне редко мышца отсутствует.

Круглый пронатор может иметь увеличенное число головок (до 3-4). Варьирует место начала - на середине плечевой кости - или прикрепления - на лучевой кости. Иногда плохо развита или отсутствует локтевая головка.

Лучевой сгибатель запястья может сливаться с лежащими рядом мышцами (круглым пронатором, длинной ладонной, поверхностным сгибателем пальцев). Широко варьирует место начала и прикрепления.

Длинная ладонная мышца в 25% случаев отсутствует на одной или обеих руках. Описаны два брюшка, следующих одно за другим, раздвоение мышцы, варьируют величина мышечной части и сухожилия, начало и прикрепление.

Локтевой сгибатель запястья изредка не имеет локтевой головки на одной или обеих руках. Широко варьирует место прикрепления сухожилия к основанию пястных костей, возможно прикрепление к поперечной связке запястья. Иногда эта мышца слита с соседними мышцами (длинной ладонной, медиальной головкой трехглавой мышцы).

Поверхностный сгибатель пальцев иногда не имеет лучевой головки. Мышца может быть разделена на четыре самостоятельные мышцы, каждая из которых идет к одному пальцу. Может отсутствовать сухожилие к

IV или V пальцу. Иногда дистальные отделы сухожилий не расщеплены и прикрепляются к лучевому краю средней фаланги. Мышца может сливаться с соседними мышцами (круглым пронатором, лучевым сгибателем запястья, плечелучевой мышцей, глубоким сгибателем пальцев).

Глубокий сгибатель пальцев может быть расщепленным на несколько мышц, каждая из которых направляется к одному пальцу. Иногда мышца начинается на лучевой кости. Может сливаться с соседними мышцами (длинной ладонной, поверхностным сгибателем пальцев).

Длинный сгибатель большого пальца кисти может иметь дополнительный пучок, начинающийся на венечном отростке локтевой кости. Иногда мышца соединена с соседними мышцами (плечевой, круглым пронатором, поверхностным и глубоким сгибателями пальцев).

Квадратный пронатор может иметь различные форму, размеры, места начала и прикрепления.

Длинный лучевой разгибатель запястья может иметь увеличенное число головок (до пяти), добавочные сухожилия, которые прикрепляются к основанию I пястной кости, большой многоугольной кости, а также соединения с соседними мышцами.

Короткий лучевой разгибатель запястья может иметь общее с длинным лучевым разгибателем запястья брюшко; возможно удвоение мышцы.

Разгибатель пальцев может быть разделен на несколько самостоятельных мышц, варьирует число его сухожилий (увеличение, уменьшение). Описаны дополнительное сухожилие к I пальцу и отсутствие сухожилия к

V пальцу. Варьируют число и расположение межсухожильных соединений.

Разгибатель мизинца может отсутствовать или быть удвоенным, сухожилие этой мышцы может быть сращено с сухожилием разгибателя пальцев, идущим к V пальцу.

Локтевой разгибатель запястья может быть удвоенным, сращенным с соседними мышцами (локтевой, трехглавой, длинным разгибателем I пальца и мышцей, отводящей I палец); описано дополнительное сухожилие, прикрепляющееся к капсуле V пястно-фалангового сустава.

Мышца-супинатор иногда расщеплена на поверхностную и глубокую пластинки с разнонаправленным ходом волокон. Описана замена мышцы апоневрозом с небольшим количеством мышечных волокон.

Длинная мышца, отводящая большой палец кисти, часто сращена с длинным и коротким разгибателями большого пальца. Описаны частичное или полное расщепление мышцы, сухожилия, прикрепляющиеся к I пястной кости или различным мышцам возвышения большого пальца.

Короткий разгибатель большого пальца кисти может быть раздвоен, иметь дополнительное сухожилие ко II пальцу, слияние брюшка с разгибателем указательного пальца, с коротким разгибателем большого пальца и длинной мышцей, отводящей большой палец кисти.

Разгибатель указательного пальца может быть раздвоен или отсутствовать. Описано удвоение сухожилия или добавочное сухожилие, направляющееся к большому пальцу.

Короткая мышца, отводящая большой палец кисти, может сливаться с соседними мышцами.

Мышца, противопоставляющая большой палец кисти, иногда отсутствует, описано ее соединение с соседними мышцами (короткими отводящей и сгибателем большого пальца).

Короткий сгибатель большого пальца кисти может иметь только одну из головок. Глубокая головка иногда сращена с соседними мышцами (короткой, отводящей большой палец, или противопоставляющей большой палец).

Мышца, приводящая большой палец кисти, может иметь добавочные мышечные пучки, прикрепляющиеся ко II и III пястным костям, описано превращение поперечной головки в самостоятельную мышцу.

Короткая ладонная мышца варьирует по форме и толщине. Мышца может начинаться на трехгранной или крючковидной кости. Описано отсутствие этой мышцы.

Мышца, отводящая мизинец, иногда отсутствует или имеет дополнительные пучки, которые начинаются на локтевом сгибателе запястья, поверхностном сгибателе пальцев.

Мышца, противопоставляющая мизинец, может иметь дополнительную головку, начинающуюся на фасции предплечья. Редко мышца отсутствует.

Короткий сгибатель мизинца редко отсутствует. Описано слияние с мышцами - отводящей или противопоставляющей мизинец. Возможно дополнительное сухожилие, прикрепляющееся к основанию V пястной кости.

У червеобразных мышц варьируют места начала и прикрепления. Примерно в половине случаев описано отсутствие или удвоение одной или нескольких червеобразных мышц.

В группе ладонньх межкостных мышц может отсутствовать одна, крайне редко отсутствуют две или все три мышцы. Описано удвоение одной или нескольких мышц. Варьируют места начала и прикрепления мышц.

Среди тыльных межкостных мышц описаны случаи отсутствия или удвоения одной или нескольких мышц, варьируют области их прикрепления.

ТОПОГРАФИЯ ФАСЦИЙ И КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ

ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

На верхней конечности, включающей пояс (плечевой) и свободную часть верхней конечности, легко определяется ряд костных и мышечных ориентиров. Это ость лопатки, акромиальный отросток, медиальный и латеральный края, а также нижний угол лопатки, контуры мышц плечевого пояса и свободной части верхней конечности. На передней поверхности верхней конечности видны ключица и подключичная область, дельтовидно-грудная борозда, контуры большой грудной мышцы. Подмышечная область соответствует хорошо видимой при отведенной руке подмышечной ямке, передняя граница которой определяется по нижнему краю большой грудной мышцы, а задняя - по нижнему краю широчайшей мышцы спины. На плече видны медиальная и латеральная борозды, переходящие дистально в локтевую ямку и отграничивающие переднюю группу мышц плеча от задней. Возле локтевого сгиба легко прощупываются медиальный и латеральный надмыщелки плечевой кости, а на дорсальной стороне локтевого сустава выступает локтевой отросток. На передней поверхности предплечья слабо контурируются лучевая и локтевая борозды, а также сухожилия сгибателей запястья и кисти. Чуть проксимальнее линии лучезапястного сустава прощупываются шиловидные отростки лучевой и локтевой костей. На ладони видны возвышения большого и малого пальцев, а между ними ладонная впадина треугольной формы, основание которой обращено в сторону пальцев. Хорошо обозначены места суставных линий

между фалангами и подушечки пальцев. Тыльная поверхность кисти выпуклая. У основания большого пальца при его отведении между сухожилиями длинного и короткого разгибателей большого пальца видна ямка, получившая название «анатомической табакерки». Здесь в глубине, под фасцией, в косом направлении проходит лучевая артерия, направляющаяся на ладонь через первый межпальцевой промежуток.

Кожа в лопаточной области толстая, тесно спаянная с подкожной клетчаткой и с поверхностной фасцией многочисленными фиброзными волокнами. Над дельтовидной мышцей кожа также толстая, мало- подвижная. В подключичной области кожа тонкая, здесь хорошо развита подкожная клетчатка, особенно у женщин.

Подмышечная область открывается при отведенной верхней конечности. Медиальная граница подмышечной области проходит по линии, соединяющей нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины, что соответствует III ребру. Латерально граница находится на медиальной поверхности плеча по линии, соединяющей края прикрепляющихся к плечевой кости указанных выше мышц. Кожа подмышечной ямки с периода полового созревания имеет волосяной покров. В коже много потовых и сальных желез. Подкожная клетчатка выражена слабо.

В области плеча кожа имеет разную толщину. В латеральной и задней части она толще, чем в медиальной, подкожная клетчатка рыхлая. Толстая кожа имеется на задней поверхности локтевого сустава, а на передней его поверхности она тонкая. В подкожной соединительной ткани над верхушкой локтевого отростка имеется локтевая подкожная синовиальная сумка, которая при травмах или длительном давлении может воспаляться (бурсит). В области передней поверхности предплечья кожа тонкая, подвижная, на задней - более толстая, подвижность ее меньше. На ладони кисти кожа толстая, малоподвижная, лишена волос, подкожная клетчатка имеет ячеистое строение. На тыле кисти кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка рыхлая, что способствует образованию отеков при воспалительных заболеваниях кисти.

Поверхностная фасция верхней конечности является частью поверхностной фасции, покрывающей все тело. Собственная фасция надостной мышцы толстая (до 2 мм), плотная, вверху она сращена с поперечной связкой лопатки, с клювовидным отростком и капсулой плечевого сустава. Между надостной мышцей и дном надостной ямки имеется тонкий слой клетчатки, в которой располагаются надлопаточный нерв и надлопаточная артерия с прилежащими к ней венами.

Подостная фасция также плотная, имеет сухожильное строение. Эта фасция образует фасциальный футляр и для малой круглой мышцы,

а также частично продолжается на большую круглую мышцу. В рыхлой клетчатке под подостной мышцей находится артерия, огибающая лопатку. У основания акромиального отростка надостный и подостный фасциальные футляры сообщаются друг с другом (по ходу проходящих в подостную ямку кровеносных сосудов и нерва).

В дельтовидной области поверхностная фасция имеет волокнистое строение, особенно над акромиальной частью дельтовидной мышцы. Дельтовидная фасция (fascia deltoidea) образует фасциальный футляр для дельтовидной мышцы. От этой фасции в толщу мышцы отходят соединительнотканные перегородки, особенно на границах лопаточной, акромиальной и ключичной ее частей. От перегородок начинается часть волокон дельтовидной мышцы. Поддельтовидное клетчаточное пространство, соответствующее главным образом акромиальной части мышцы, продолжается книзу до места при- крепления дельтовидной мышцы к плечевой кости. В поддельтовидном пространстве располагаются сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, ветви подмышечного нерва и задней артерии, огибающей плечевую кость, которые проникают в поддельтовидное пространство через четырехстороннее отверстие. В поддельтовидном пространстве проходят также передние артерия и вена, огибающие плечевую кость. Дельтовидная фасция латерально и книзу продолжается в фасцию плеча, спереди - в фасцию груди, а сзади срастается с подостной фасцией.

Подмышечная фасция (fascia axillaris) тонкая, рыхлая, имеет многочисленные отверстия, через которые проходят кожные нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. У границ подмышечной области подмышечная фасция утолщается, сращена с фасциями соседних областей и переходит в фасцию груди и фасцию плеча.

После рассечения подмышечной фасции открывается подмышечная полость (cavum axillare), имеющая форму четырехсторонней пирамиды, вершина которой направлена вверх и медиально, а основание - вниз и латерально. Верхняя апертура подмышечной полости, ограниченная ключицей (спереди), I ребром (медиально), верхним краем лопатки (сзади), соединяет подмышечную полость с областью шеи. Подмышечная полость имеет четыре стенки. Передняя стенка образована большой и малой грудными мышцами, задняя - широчайшей мышцей спины, большой круглой и подлопаточной мышцами, медиальная - передней зубчатой мышцей, латеральная - двуглавой мышцей плеча и клювовидно-плечевой мышцей.

В области задней стенки подмышечной полости между мышцами имеются две довольно крупные щели (отверстия), закрытые рыхлой клетчаткой. Трехстороннее отверстие, расположенное медиально, ограничено вверху нижним краем подлопаточной мышцы, снизу - большой круглой

мышцей, с латеральной стороны - длинной головкой трехглавой мышцы плеча. Через отверстие проходят артерия и вены, окружающие лопатку. Четырехстороннее отверстие, расположенное латеральнее, ограничено хирургической шейкой плеча (латерально), длинной головкой трехглавой мышцы плеча (медиально), нижним краем подлопаточной мышцы (сверху), большой круглой мышцей (снизу). Через это отверстие проходят задние артерия и вены, окружающие плечевую кость, и подмышечный нерв. В подмышечной полости залегает богатая жировой клетчаткой рыхлая волокнистая соединительная ткань, которая окружает сосуды и нервы (подмышечные артерию и вену, пучки плечевого сплетения и начало отходящих от них нервов), а также подмышечные лимфатические узлы.

На передней стенке подмышечной ямки выделяют 3 треугольника, в пределах которых определяют топографию кровеносных сосудов и нервов, которые здесь располагаются. Это ключично-грудной, грудной и подгруд- ной треугольники. Ключично-грудной треугольник (trigonum clavipectorale), направленный вершиной латерально, ограничен вверху ключицей, а внизу - верхним краем малой грудной мышцы. В его пределах располагаются подмышечные артерия и вена, медиальный пучок плечевого сплетения.

Грудной треугольник (trigonum pectorale) соответствует малой грудной мышце. Здесь от подмышечной артерии отходит латеральная грудная артерия и проходит длинный грудной нерв. В подгрудном треугольнике (trigonum subpectorale), который расположен между нижними краями малой и большой грудных мышц, проходят подмышечные артерия и вена, а также срединный, мышечно-кожный, локтевой и другие нервы. В этом же треугольнике от подмышечной артерии отходит ряд крупных ветвей (подлопаточная, передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость).

Фасция плеча (fascia brachialis) образует два костно-фасциальных ложа (переднее и заднее), которые отделены друг от друга медиальной и латеральной межмышечными перегородками (septum intermusculare brachii mediale et septum intermuscular brachii laterale). Эти перегородки отходят от фасции плеча и прикрепляются к плечевой кости. В переднем костно-фасциальном ложе мышцы располагаются в два слоя. Более поверхностно лежит двуглавая мышца плеча, а под ней расположены клювовидно-плечевая (проксимально) и плечевая (дистально) мышцы. Оба слоя мышц разделены глубоким листком фасции плеча, под которым проходит мышечно-кожный нерв.

В медиальной борозде двуглавой мышцы плеча проходит сосудисто-нервный пучок, образованный срединным нервом, плечевыми артерией и венами. На задней поверхности плеча собственная фасция образует влагалище трехглавой мышцы плеча, впереди которой в канале лучевого

нерва проходит задний сосудисто-нервный пучок. Канал лучевого нерва, или плечемышечный канал (canalis nervi radialis, s. canalis humeromuscularis), располагается между задней поверхностью плечевой кости и трехглавой мышцей. Верхнее (входное) отверстие канала, находящееся на уровне границы между верхней и средней третями тела плечевой кости, с медиальной стороны ограничено плечевой костью и двумя головками трехглавой мышцы плеча (латеральной и медиальной). Нижнее (выходное) отверстие канала расположено на уровне границы между средней и нижней третями плечевой кости на латеральной стороне плеча, между плечевой и плечелучевой мышцами. В этом канале проходит лучевой нерв вместе с глубокими артерией и венами плеча.

Фасция предплечья (fascia antebrachii), окружающая мышцы предплечья, развита лучше, чем фасция плеча, особенно на задней стороне локтевой области. В задней локтевой области по сторонам от локтевого отростка видны две борозды. Над самим локтевым отростком под кожей расположена подкожная локтевая слизистая сумка. Под сухожилием трехглавой мышцы плеча, прикрепляющемся к верхне-задней поверхности локтевого отростка, расположена одноименная подсухожильная сумка. На задней поверхности локтевого сустава фасция утолщена за счет вплетающихся в нее сухожильных волокон трехглавой мышцы плеча. Фасция прочно сращена с задним краем локтевой кости, а также с медиальным и латеральным надмыщелками плечевой кости. Под фасцией, в задней медиальной локтевой борозде, в костно-фиброзном канале (узкой щели), образованном задней поверхностью медиального подмыщелка плечевой кости, локтевым отростком и фасцией, проходит локтевой нерв.

В передней локтевой области видна локтевая ямка (fossa cubitalis), дно и верхняя граница которой ограничены плечелучевой мышцей (с латеральной стороны) и круглым пронатором (с медиальной стороны). В локтевой ямке выделяют латеральную борозду (sulcus bicipitalis lateralis, s. radidlis), ограниченную снаружи плечелучевой мышцей, а с медиальной стороны - плечевой мышцей, и медиальную локтевую борозду (sulcus bicipitalis medialis, s. ulnaris), расположенную между круглым пронатором (латерально) и плечевой мышцей (медиально). В подкожной клетчатке в области локтевой ямки расположены латеральная и медиальная подкожные вены. Под апоневрозом двуглавой мышцы плеча проходит плечевая артерия, сопровождаемая двумя одноименными венами и срединным нервом. В передней локтевой области, над сухожилием двуглавой мышцы плеча, фасция тонкая, а медиальнее этого сухожилия фасция утолщается, так как подкрепляется сухожильными волокнами апоневроза двуглавой мышцы плеча. По лини- ям медиальной и латеральной локтевых борозд от фасции вглубь отходят

медиальная и латеральная межмышечные перегородки, которые прикрепляются к надмыщелкам плечевой кости и к капсуле локтевого сустава. В результате в передней локтевой области под фасцией образуются 3 фасциальных мышечных ложа (футляра). В медиальном ложе наиболее поверхностно лежат круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца и локтевой сгибатель запястья. Под этими мышцами во втором слое располагается поверхностный сгибатель пальцев, в латеральном фасциальном ложе находится плечелучевая мышца, а под нею - супинатор. В среднем фасциальном ложе (между двумя локтевыми бороздами) располагаются дистальная часть двуглавой мышцы плеча и ее сухожилие, а под ними локтевая мышца. Между указанными мышечными группами в расщеплениях мышечных перегородок на предплечье проходят медиальный и латеральный сосудисто-нервные пучки. Дистальнее локтевого сус- тава медиальная и латеральные фасциальные межмышечные перегородки сближаются и соединяются друг с другом, образуя переднюю лучевую межмышечную перегородку предплечья.

Фасция предплечья (fascia antebrachii), располагающаяся подкожно, в проксимальном отделе утолщена, подкрепляется фиброзными волокнами. Дистально фасция тонкая, рыхло соединена с глубжележащими мышцами и их сухожилиями. На задней стороне предплечья фасция толстая, прочно сращена с задним краем локтевой кости. В проксимальном отделе предплечья от фасции начинаются мышцы поверхностного слоя. В передней области предплечья на фасции выделяют 3 борозды: лучевую, срединную и локтевую.

Лучевая борозда (sulcus radialis) ограничена плечелучевой мышцей латерально и лучевым сгибателем запястья медиально. В ней проходят лучевая артерия, две одноименные вены и поверхностная ветвь лучевого нерва. Срединная борозда (sulcus medianus) расположена между лучевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев. В ней залегает локтевая артерия с сопровождающими ее двумя одноименными венами и локтевым нервом. Локтевая борозда (sulcus ulnaris) ограни- чена с латеральной стороны поверхностным сгибателем пальцев, с медиальной - локтевым сгибателем запястья. В глубине серединной борозды проходят срединный нерв и сопровождающая его артерия.

От фасции предплечья вглубь отходят две межмышечные перегородки - передняя и задняя, прикрепляющаяся к лучевой кости, разделяющие подфасциальное пространство на три фасциальных ложа: переднее, заднее и латеральное. Передняя лучевая межмышечная перегородка проходит вдоль лучевой борозды предплечья, а задняя перегородка - по латеральному краю разгибателей пальцев.

Переднее фасциальное ложе с латеральной стороны ограничено передней лучевой межмышечной перегородкой, а с медиальной - фасцией предплечья, сросшейся с задним краем локтевой кости. Передней стенкой этого ложа служит фасция предплечья, а задней - передняя поверхность локтевой и лучевой костей и межкостная перепонка. Переднее фасциальное ложе разделено на поверхностный и глубокий отделы глубокой пластинкой фасции предплечья. Эта пластинка располагается между поверхностным и глубоким сгибателем пальцев.

Латеральное фасциальное ложе находится между передней лучевой межмышечной перегородкой с медиальной стороны, задней лучевой межмышечной перегородкой - сзади и фасцией предплечья - с латеральной стороны.

Заднее фасциальное ложе латерально ограничено задней лучевой межмышечной перегородкой. Его медиальной границей служит фасция предплечья, прикрепляющаяся к заднему краю локтевой кости. Передней стенкой заднего фасциального ложа служат задняя поверхность лучевой и локтевой костей и межкостная перепонка, задней стенкой - фасция предплечья.

В каждом фасциальном ложе предплечья располагаются мышцы, а также нервы и кровеносные сосуды. Наиболее широким является переднее фасциальное ложе, в котором восемь мышц располагаются в четыре слоя. В поверхностном слое располагаются четыре мышцы: круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, локтевой сгибатель запястья и длинная ладонная мышца. Во втором слое лежит поверхностный сгибатель пальцев, в третьем слое - глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца кисти. В четвертом слое находится одна мышца - квадратный пронатор, занимающий место в дистальном отделе предплечья. В глубине переднего фасциального ложа между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца расположено клетча- точное пространство Пирогова, заполненное рыхлой клетчаткой. Под мышцами, непосредственно на межкостной перепонке предплечья, лежит сосудисто-нервный пучок, образованный передними межкостными артерией, венами и нервами.

В латеральном фасциальном ложе находятся только 3 мышцы: более поверхностно лежит плечелучевая мышца, а под нею - длинный и короткий разгибатели запястья.

В заднем фасциальном ложе располагаются 8 мышц, образующих два слоя. В поверхностном слое лежат 3 мышцы: лучевой разгибатель запястья, латеральнее лежит разгибатель мизинца, еще латеральнее - разгибатель пальцев (кисти). В глубоком слое заднего фасциального

ложа располагаются 5 мышц: мышца-супинатор (в проксимальной части предплечья), длинная мышца, отводящая большой палец кисти (возле локтевой кости), короткий разгибатель большого пальца кисти (возле лучевой кости), длинная мышца, отводящая большой палец кисти (позади лучевой кости и межкостной перепонки), и разгибатель указательного пальца (возле локтевой кости). Между поверхностным и глубоким слоями мышц находятся заднее клетчаточное пространство предплечья и глубокая пластинка фасции предплечья. Эта пластинка в проксимальной части тонкая, а в дистальной - более плотная, где она срастается с сагиттально ориентированными перегородками под удерживателем разгибателей. Эти перегородки отделяют друг от друга сухожилия мышц-разгибателей кисти и пальцев. Переднее и заднее клетчаточные пространства предплечья сообщаются между собой через отверстия в межкостной перепонке, где проходят межкостные сосуды. В глубине заднего фасциального ложа по межкостной перепонке проходит сосудисто-нервный пучок, образованный межкостной артерией, венами и глубокой ветвью лучевого нерва.

В передней и задней областях запястья фасция предплечья достигает значительной толщины, образуя на ладонной и тыльной сторонах удерживатель сухожилий. Этот удерживатель препятствует смещению сухожилий при сокращении мышц, направляющихся с предплечья на кисть и к паль- цам, создавая наиболее благоприятные условия для проявления силы мышц.

Удерживатель сгибателей (retinaculum flexorum, lig. carpi transversum - BNA) перекидывается в виде моста над бороздой запястья, прикрепляясь к гороховидной и крючковидной костям медиально, к ладьевидной и к кости-трапеции - латерально. Благодаря удерживателю между ним и костями запястья, покрытыми глубокими связками, борозда превращается в канал запястья (canalis carpi). В этом канале проходят 8 сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, срединный нерв и сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти.

Сухожилия сгибателя пальцев расположены в общем синовиальном влагалище сгибателей пальцев кисти (vagina synovialis communis mm. flexorum digitorum manus).

Сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти находится в соб- ственном одноименном синовиальном влагалище (vag. synovialis tendinis m. flexorum pollicis longi). Оба синовиальных влагалища простираются на 2-2,5 см проксимальнее удерживателя сгибателей.

В дистальном направлении синовиальное влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти заканчивается на уровне основания его дистальной фаланги. Общее синовиальное влагалище сгибателей пальцев заканчивается слепо на середине ладони, а с локтевой стороны оно

продолжается по ходу сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей, идущих к V пальцу и достигающих основания его дистальной (локтевой фаланги). Синовиальные влагалища сухожилий I, II, III, IV пальцев обособлены от общего синовиального влагалища и друг от друга. Они идут от уровня пястно-фаланговых суставов до оснований дистальных (ногтевых) фаланг II-IV пальцев. На уровне от дистальной части пястных костей и до уровня пястно-фаланговых суставов сухожилия сгибателей II-IV пальцев, лишенные синовиальных влагалищ, проходят под ладонным апоневрозом в рыхлой волокнистой соединительной ткани.

Плотная волокнистая соединительная ткань, образующая удерживатель сгибателей, в медиальной и латеральной его частях расслаивается, благодаря этому возникают два канала - лучевой и локтевой каналы запястья. В лучевом канале запястья (canalis carpi radialis) проходит сухожилие лучевого сгибателя запястья, окруженного синовиальным влагалищем (vag. synovialis tendinis m. flexoris carpiradialis), которое простирается на 1-2 см выше удерживателя сгибателей. В локтевом канале запястья (canalis carpi ulnaris) находится локтевой нерв, а кнаружи от него лежат локтевые артерия и вены.

На тыльной стороне запястья находится удерживатель разгибателей (retinaculum extensorum), который представляет собой утолщение фасции на уровне лучезапястного сустава. Это утолщение соединяет передний край дистального конца лучевой кости с латеральной стороны и шиловидный отросток локтевой кости и локтевую коллатеральную связку запястья с медиальной стороны. Пространство под удерживателем разгибателей подразделяется отходящими от удерживателя соединительнотканными перегородками на 6 каналов, в которых проходят сухожилия разгибателей кисти и пальцев, окруженные синовиальными влагалищами (рис. 160). В первом (латеральном) канале проходят сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец кисти, и короткого разгибателя большого пальца кисти. Во втором канале находятся сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей запястья, в третьем канале - сухожилия длинного разгибателя большого пальца кисти, в четвертом канале - сухожилия разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца и задний межкостный нерв предплечья, в пятом канале - сухожилие разгибателя мизинца. В шестом (медиальном) канале проходит сухожилие локтевого разгибателя запястья.

Синовиальные влагалища сухожилий мышц-разгибателей (vagg. synoviales tendinis mm. extensorum manus) выступают из-под удерживателя разгибателей на 2-3 см выше уровня шиловидного отростка лучевой кости. В дистальном направлении синовиальные влагалища продолжаются до середины пястных костей. Синовиальное влагалище разгибателей пальцев наиболее широкое. Синовиальное влагалище сухожилия локтевого разгибателя

Рис. 160. Синовиальные влагалища сухожилий мышц-разгибателей пальцев правой кисти, вид сзади: 1 - удерживатель разгибателей; 2 - влагалище сухожилия длинного разгибателя большого пальца кисти; 3 - влагалища сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец кисти; 4 - межсухожильные соединения; 5 - влагалище сухожилия разгибателя мизинца; 6 - влагалище сухожилий разгибателей пальцев и разгибателя указательного пальца; 7 - влагалище сухожилия локтевого разгибателя запястья

запястья расположено на задней поверхности дистального эпифиза локтевой кости, синовиальное влагалище сухожилия разгибателя мизинца - на задней поверхности дистального лучелоктевого сустава. Все остальные синовиальные влагалища сухожилий разгибателей расположены на задней поверхности дистального эпифиза лучевой кости.

На ладони кисти под кожей находится ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris), являющийся продолжением в этом месте сухожилия длинной ладонной мышцы, подкрепленный продольной и поперечными сухо- жильными волокнами поверхностной фасции ладони. Вершина ладонного апоневроза соединяется с дистальным краем удерживателя сгибателей и с сухожилием длинной ладонной мышцы, а основание обращено в сторону пальцев. На уровне пястно-фаланговых сочленений ладонный апоневроз разделяется на четыре тяжа, направляющихся к пальцам и участвующих в образовании фиброзных влагалищ пальцев кисти (vaginae fibrosae digitorum manus) для сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей II-V пальцев (рис. 161). На ладонной поверхности влагалищ

Рис. 161. Фасции и фасциальные влагалища кисти. Поперечный разрез на уровне пястных костей: 1 - ладонный апоневроз; 2 - глубокая клетчаточная щель среднего клетчаточного пространства кисти; 3 - мышца, отводящая мизинец; 4 - пястные кости (III, IV и V); 5 - тыльная фасция кисти; 6 - тыльное подфасциальное пространство; 7 - вторая тыльная межкостная мышца; 8 - первая тыльная межкостная мышца; 9 - проксимальная фаланга большого пальца кисти; 10 - сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти; 11 - I и II червеобразные мышцы; 12 - поверхностная клетчаточная щель среднего клетчаточного пространства

пальцев хорошо видны поперечно идущие пучки волокон - кольцевая часть фиброзных влагалищ (pars anularis vaginae fibroosae) и косые волокна, перекрещивающиеся с аналогичными волокнами другой стороны - крестообразная часть фиброзного влагалища (pars crucifoormis vaginae fibrosae). Фиброзные каналы содержат окруженные синовиальными влагалищами сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев.

Соединительнотканные пучки ладонного апоневроза и фиброзных влагалищ пальцев кисти вплетаются в кожу, благодаря чему на поверхности кожи ладони кисти и пальцев образуются борозды. В медиальном и латеральном направлениях от ладонного апоневроза поверхностная фасция покрывает мышцы возвышения большого и малого пальцев (тенара и гипотенара). Поверхностная фасция и отходящие от нее фасциальные перегородки, направляющиеся к III и к V пястным костям, образуют на ладони три межфасциальных клетчаточных пространства. В наружном (латеральном) межфасциальном пространстве, расположенном по линии от синовиального влагалища сухожилия длинного сгибателя большого пальца до III пястной кости и идущей к ней фасциальной перегородки, залегают мышцы возвышения большого пальца.

Среднее межфасциальное клетчаточное пространство кисти ограничено по бокам обеими фасциальными перегородками (медиальной и латеральной). В нем различают 2 отдела: поверхностный и глубокий. В поверхностном отделе залегают сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, червеобразные мышцы, а также поверхностная ладонная (артериальная) дуга, от которой отходят общие ладонные пальцевые артерии. Под поверхностной ладонной дугой сверху и сухо- жилиями сгибателей с червеобразными мышцами снизу проходят ветви срединного и локтевого нервов. Глубокий отдел среднего межфасциального клетчаточного пространства расположен под сухожилиями сгибателей и червеобразными мышцами, между ними и глубокой пластинкой ладонной фасции, покрывающей межкостные мышцы. Здесь залегает глубокая ладонная артериальная дуга, от которой отходят 4 ладонные пястные артерии. Глубокий отдел сообщается через запястный канал с описанным выше клетчаточным пространством Пирогова, расположенным на передней стороне предплечья. Дистально глубокий отдел среднего клетчаточного пространства по ходу червеобразных мышц сообщается с клетчаткой тыла III-V пальцев. Вдоль этих клетчаточных щелей и их соединений могут распространяться гнойные процессы.

Медиальное (внутреннее) межфасциальное клетчаточное пространство ограничено медиальной фасциальной перегородкой, отделяющей мышцы возвышения мизинца от середины ладони. Эта перегородка прикрепляется

к V пястной кости. В этом клетчаточном пространстве залегают мышцы возвышения мизинца. Слабо развитая глубокая пластинка ладонной фасции кисти (межкостная ладонная фасция) покрывает межкостные мышцы, отделяя их от сухожилий сгибателей пальцев. Проксимально глубокая пластинка ладонной фасции переходит на ладонную поверхность костей запястья, а по сторонам от межкостных промежутков срастается с надкостницей пястных костей и с глубокими поперечными пястными связками. В области тенара и гипотенара более тонкая фасция образует фасциальные ложа для соответствующих мышц.

Тыльная фасция кисти (fascia dorsalis manus) состоит из двух пластинок - поверхностной и глубокой. Поверхностная пластинка, выраженная слабо, располагается поверх сухожилий разгибателей пальцев. На тыле пальцев эта пластинка срастается с сухожилиями их разгибателей. Более развитая глубокая пластинка тыльной фасции кисти лежит под сухожилиями разгибателей пальцев. Она покрывает тыльные межкостные мышцы и прикрепляется к надкостнице дорсальной поверхности пястных костей.

МЫШЦЫ И ФАСЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Нижние конечности человека, являясь органами опоры и передвижения, имеют наиболее мощную мускулатуру, на долю которой приходится более 50% всей мышечной массы взрослого человека. Согласно делению конечностей на отделы, различают мышцы пояса нижних конечностей и мышцы свободной части нижней конечности (бедра, голени и стопы) (табл. 44; рис. 162, 163). Из всех мышц нижней конечности у человека наиболее развиты большая ягодичная (выполняет роль разгибателя бедра и удерживает тело в вертикальном положении), а также четырехглавая мышца бедра (разгибает голень, сгибает бедро и удерживает тело в вертикальном положении). Мощная трехглавая мышца голени осуществляет подошвенное сгибание стопы.

МЫШЦЫ ПОЯСА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (ТАЗОВОГО ПОЯСА)

Мышцы таза (тазового пояса) окружают тазобедренный сустав со всех сторон. Все они начинаются на костях таза, поясничных позвонках и крестце и прикрепляются к верхней трети бедренной кости. Мышцы таза подразделяются на две группы. Это внутренняя группа, которая расположена в полости таза (подвздошная мышца, большая и малая поясничные, грушевидная, внутренняя запирательная). Наружная группа мышц расположена на боковой поверхности таза и в области ягодицы

(большая, средняя и малая ягодичные мышцы, квадратная мышца бедра, напрягатель широкой фасции бедра, наружная запирательная мышца и две близнецовые мышцы). Мышцы наружной группы лежат в не- сколько слоев. Эти мышцы поддерживают равновесие тела при стоянии и ходьбе. Ягодичные мышцы новорожденных и грудных детей развиты слабо. По мере того как дети начинают ходить, ягодичные мышцы развиваются и укрупняются.

Внутренние мышцы таза. Подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas) образована двумя мышцами - большой поясничной и подвздошной, которые, начинаясь на поясничных позвонках и подвздошной кости, соединяются между собой, формируя единую мышцу, прикрепляющуюся к бедренной кости. На значительном протяжении большая поясничная мышца участвует в образовании задней стенки брюшной полости (см. рис. 137, 162).

Большая поясничная мышца (m. psoas major), толстая, длинная, веретенообразная, расположена на задней брюшной стенке и прилежит к телам позвонков. Сбоку и сзади от большой поясничной мышцы располагаются квадратная мышца поясницы (вверху) и подвздошная мышца (внизу). Большая поясничная мышца начинается на латеральной поверхности тел межпозвоночных дисков и поперечных отростков XII грудного, I-V поясничных позвонков. Мышца направляется сверху вниз, пересекает спереди пограничную линию таза и соединяется с подвздошной мышцей.

Рис. 162. Мышцы нижней конечности, правой, вид спереди:

1 - портняжная мышца; 2 - подвздошно-поясничная мышца; 3 - гребенчатая мышца; 4 - длинная приводящая мышца; 5 - тонкая мышца; 6 - икроножная мышца (медиальная головка); 7 - камбаловидная мышца; 8 - сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы;

9 - нижний удерживатель сухожилий-разгибателей;

10 - верхний удерживатель сухожилий-разгибателей;

11 - длинный разгибатель пальцев; 12 - короткая малоберцовая мышца; 13 - передняя большеберцовая мышца; 14 - длинная малоберцовая мышца; 15 - четырехглавая мышца бедра; 16 - напрягатель широкой фасции

Подвздошная мышца (m. iliacus), треугольная, крупная, плоская, расположена в подвздошной ямке. C медиальной стороны она прилежит к большой поясничной мышце. Подвздошная мышца начинается на верхних двух третях подвздошной ямки, внутренней губе подвздошного гребня, передней крестцово-подвздошной и подвздошно-поясничной связках. Мышца следует сверху вниз и соединяется с большой поясничной мышцей, образуя подвздошно-поясничную мышцу.

Подвздошно-поясничная мышца выходит на бедро из полости таза через мышечную лакуну позади паховой связки и прикрепляется к малому вертелу бедренной кости. Между сухожилием и малым вертелом имеется подсухожильная подвздошная сумка (bursa subtendinea iliaca). Между сухожилиями подвздошно-поясничной и гребенчатой мышц имеется подвздошно-гребенчатая сумка (bursa tendinea iliaca).

Функция: подвздошно-поясничная мышца сгибает бедро в тазобедренном суставе, при фиксированной нижней конечности наклоняет таз вме- сте с туловищем вперед, сгибает поясничную часть позвоночника.

Иннервация: мышечные ветви поясничного сплетения (L_I-L_IV).

Кровоснабжение: подвздошно-поясничная артерия, глубокая артерия, окружающая подвздошную кость.

Малая поясничная мышца (m. psoas minor), непостоянная (имеется примерно у 60% людей), плоская, удлиненная. Расположена на передней поверхности большой поясничной мышцы, сращена с ее фасцией.

Рис. 163. Мышцы нижней конечности, правой, вид сзади:

1 - большая ягодичная мышца; 2 - подвздошно-большеберцовый тракт; 3 - двуглавая мышца бедра; 4 - подколенная ямка; 5 - пяточное (ахиллово) сухожилие; 6 - икроножная мышца; 7 - полусухожильная мышца; 8 - полуперепончатая мышца

Таблица 44. Мышцы нижней конечности

Продолжение таблицы 44.

Продолжение таблицы 44

Продолжение таблицы 44.

Продолжение таблицы 44

Продолжение таблицы 44.

Окончание таблицы 44

Окончание таблицы 44

Малая поясничная мышца начинается на боковой поверхности тел XII грудного и I поясничного позвонков и межпозвоночном диске между ними. Короткое тонкое брюшко мышцы переходит в узкое длинное сухожилие, которое прикрепляется к дугообразной линии подвздошной кости, подвздошно-лобковому возвышению. Часть сухожильных пучков продолжается в подвздошную фасцию и в подвздошно-гребенчатую дугу.

Функция: малая ягодичная мышца натягивает подвздошную фасцию, создавая опору для подвздошно-поясничной мышцы, сгибает поясничный отдел позвоночника.

Иннервация: мышечные ветви поясничного сплетения (L_I-L_IV).

Кровоснабжение: поясничные артерии.

Внутренняя запирательная мышца (m. obturator internus), плоская, треугольной формы, расположена на внутренней поверхности запирательной перепонки. Между пучками мышцы находится внутреннее отверстие запирательного канала. Мышца начинается на краях запирательного отверстия (кроме запирательной борозды), внутренней поверхности запирательной мембраны, тазовой поверхности подвздошной кости над за- пирательным отверстием и на запирательной фасции. Мышца выходит из полости малого таза через малое седалищное отверстие, переходит в плоское сухожилие. Это сухожилие под острым углом изменяет направление, перекидывается через край малой седалищной вырезки и прикрепляется в ямке на медиальной поверхности большого вертела бедренной кости. Под мышцей, между ее сухожилием и краем седалищной вырезки, расположена подсухожильная сумка внутренней запирательной мышцы (bursa subtendinea m. obturatorii interni).

По выходе из малого седалищного отверстия к внутренней запирательной мышце сверху и снизу присоединяются две близнецовые мышцы: верхняя и нижняя, которые прикрепляются к большому вертелу (его медиальной поверхности) вместе с сухожилием внутренней запирательной мышцы.

Верхняя близнецовая мышца (m. gemellus superior) начинается на седа- лищной кости. Нижняя близнецовая мышца (m. gemellus inferior) имеет начало на седалищном бугре. Дистальные концы плоских близнецовых мышц присоединяются к сухожилию внутренней запирательной мышцы сверху и снизу и вместе с нею прикрепляются к бедренной кости на медиальной поверхности ее большого вертела. В связи с такой особенностью взаимоотношений внутренней запирательной мышцы с двумя близнецовыми эти три мышцы называли ранее трехглавой мышцей, вращающей бедро.

Функции: внутренняя запирательная мышца вместе с близнецовыми мышцами вращает бедро кнаружи. При фиксированной ноге (при

стоянии на одной ноге) эти мышцы помогают удержать таз от наклона в противоположную сторону.

Иннервация: мышечные ветви крестцового сплетения (L_IV-L_V, S_I-S_III).

Кровоснабжение: нижняя ягодичная, запирательная, внутренняя половая артерии.

Грушевидная мышца (m. piriformis), конусовидная, начальный отдел мышцы находится в малом тазу, средний и конечный отделы - на наружной поверхности таза, под большой ягодичной мышцей. Грушевидная мышца начинается на тазовой поверхности крестца (II-IV крестцовых позвонков) сбоку от тазовых крестцовых отверстий. Из полости малого таза мышца выходит через большое седалищное отверстие. Позади шейки бедра мышечное брюшко переходит в круглое сухожилие, которое прикрепляется к верхушке большого вертела бедренной кости.

Функция: поворачивает бедро кнаружи и незначительно его отводит, при опоре на одну ногу участвует в наклоне таза в свою сторону и вперед.

Иннервация: мышечные ветви крестцового сплетения (S_I-S_III).

Кровоснабжение: верхняя и нижняя ягодичные артерии.

Наружные мышцы таза занимают место в ягодичной области и на латеральной стороне таза. Эти мышцы начинаются на костях таза и на задней поверхности крестца, а своими толстыми сухожилиями прикрепляются к бедренной кости (рис. 164). Мышцы располагаются в три слоя. В поверхностном слое находятся большая ягодичная мышца и мышцанапрягатель широкой фасции, в среднем - средняя ягодичная мышца и квадратная мышца бедра. В этот средний слой выходят из полости таза грушевидная, внутренняя запирательная и близнецовые мышцы. В глу- боком слое располагаются малая ягодичная и наружная запирательная мышцы. Все эти мышцы действуют на тазобедренный сустав.

Большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus), четырехугольная, тол- стая (до 3 см), широкая, массивная, крупноперистая. Она формирует рельеф ягодичной области. Мышца сильно развита у человека в связи с прямохождением и вертикальным положением тела. Располагаясь в ягодичной области поверхностно, большая ягодичная мышца начинается на наружной поверхности и гребне подвздошной кости, сухожильной части мышцы, выпрямляющей туловище, дорсальной поверхности кре- стца и копчика, крестцово-бугорной связке.

Большая ягодичная мышца следует косо сверху вниз кнаружи и кпереди и прикрепляется к ягодичной бугристости бедренной кости. Часть пучков мышцы проходит поверх большого вертела и вплетается в подвздошно-большеберцовый тракт широкой фасции бедра. Между сухожилием

Рис. 164. Глубокие (наружные) мышцы таза. Большая и средняя ягодичные и квадратная мышцы бедра удалены: 1 - средняя ягодичная мышца (отрезана); 2 - малая ягодичная мышца; 3 - верхняя близнецовая мышца; 4 - средняя ягодичная мышца (отрезана); 5 - большой вертел (отпилен); 6 - нижняя близнецовая мышца; 7 - квадратная мышца бедра (отрезана); 8 - наружная запирательная мышца; 9 - крестцово-бугорная связка (частично удалена); 10 - внутренняя запирательная мышца; 11 - крестцово-остистая связка;12 - подгрушевидное отверстие; 13 - грушевидная мышца; 14 - надгрушевидное отверстие

мышцы и большим вертелом бедренной кости имеется вертельная сумка большой ягодичной мышцы (bursa trochanterica musculi glutei maximi).

Функция: большая ягодичная мышца разгибает бедро в тазобедрен- ном суставе, поворачивает его кнаружи. Верхние пучки мышцы, действуя вместе с мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра, способствуют разгибанию голени. При одновременном сокращении обеих больших ягодичных мышц при фиксированных нижних конечностях таз, а вместе с ним и туловище, отклоняются кзади. Мышцы поддерживают равновесие, удерживают тело в вертикальном положении, придают телу прямую осанку. Точками опоры при сокращении обеих больших ягодичных мышц являются головки бедренных костей.

Иннервация: нижний ягодичный нерв (L_V-S_II).

Кровоснабжение: верхняя и нижняя ягодичные артерии, медиальная артерия, окружающая бедренную кость.

Средняя ягодичная мышца (m. gluteus medius), толстая, треугольная. Зад- ние пучки мышцы расположены под большой ягодичной мышцей. Средняя ягодичная мышца начинается на наружной (ягодичной) поверхности подвздошной кости, между передней ягодичной линией спереди, задней ягодичной линией внизу, гребнем подвздошной кости вверху и сзади. Мышца начинается также и на широкой фасции бедра. Мышечные пучки веерообразно суживаются книзу, и мышца переходит в толстое и плоское сухожилие, которое прикрепляется к верхушке и наружной по- верхности большого вертела бедренной кости.

Между сухожилием средней ягодичной мышцы и большим вертелом имеется вертельная сумка средней ягодичной мышцы (bt rsa trochantterica mt sculi gluttei mtedii).

Функция: средние пучки мышцы отводят бедро, передние пучки по- ворачивают его кнутри, задние - кнаружи. При фиксированной нижней конечности сокращение передних пучков поворачивает таз, а вместе с ним и туловище кнаружи. Средние пучки мышцы, сокращаясь, наклоняют таз в свою сторону. Задние пучки поворачивают таз внутрь и наклоняют его в свою сторону.

Иннервация: верхний ягодичный нерв (L_IV-S_I).

Кровоснабжение: верхняя ягодичная, латеральная артерии, артерия, окружающая бедренную кость.

Малая ягодичная мышца (m. gluteus minimus), треугольная, располагается под средней ягодичной мышцей, между грушевидной мышцей сзади и мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра, спереди. Начинается малая яго- дичная мышца на наружной поверхности крыла подвздошной кости между средней и нижней ягодичными линиями и на краю большой седалищной

вырезки. Мышечные пучки следуют вниз и, веерообразно суживаясь, переходят в плоское сухожилие. Мышца прикрепляется коротким сухожилием к переднелатеральной поверхности большого вертела бедренной кости, кпереди от места прикрепления средней ягодичной мышцы. Часть пучков малой ягодичной мышцы вплетается в капсулу тазобедренного сустава. Между сухожилием мышцы и большим вертелом имеется вертельная сумка малой ягодичной мышцы (bursa trochanterica musculi glutei minimi).

Функция: отводит бедро, передние пучки поворачивают бедро кнут- ри, задние - кнаружи.

Иннервация: верхний ягодичный нерв (L_IV-S_I).

Кровоснабжение: верхняя ягодичная аретрия; латеральная артерия, окружающая бедренную кость.

Напрягатель широкой фасции (m. tensor fasciae latae) - плоская, удлиненная лентовидная мышца, суживающаяся книзу. Начинается на на- ружной губе гребня подвздошной кости, вплоть до верхней передней подвздошной ости спереди. Мышца расположена в ягодичной области и на боковой поверхности бедра, где лежит между поверхностной и глубокой пластинками широкой фасции бедра. На уровне границы между верхней и средней третями бедра переходит в подвздошно-большеберцовый тракт (trtactus iliotibitalis) широкой фасции бедра, который продолжается вниз и прикрепляется к латеральному мыщелку большеберцовой кости. Спереди эта мышца граничит с портняжной мышцей, сзади - с передней частью средней ягодичной мышцы.

Функция: натягивает подвздошно-большеберцовый тракт, укрепляет коленный сустав в разогнутом положении, сгибает бедро.

Иннервация: верхний ягодичный нерв (L_IV-S_I).

Кровоснабжение: верхняя ягодичная артерия, латеральная артерия, окружающая бедренную кость.

Квадратная мышца бедра (m. quadraatus femoris), плоская, четырехугольная, расположена между нижней близнецовой мышцей вверху и верхним краем малой приводящей мышцы внизу. Квадратная мышца начинается коротким сухожилием на верхней части наружного края седалищного бугра. Затем мышца следует почти горизонтально в латеральном направлении и прикрепляется к верхней части межвертельного гребня бедренной кости. Между передней поверхностью мышцы и большим вертелом часто имеется синовиальная сумка.

Функция: поворачивает бедро кнаружи.

Иннервация: седалищный нерв (L_IV-S_I).

Кровоснабжение: нижняя ягодичная артерия; медиальная артерия, окружающая бедро; запирательная артерия.

Наружная запирательная мышца (m. obturatorius externus), треугольная, расположена на наружной поверхности запирательной перепонки, прикрыта гребенчатой мышцей и начальной частью длинной приводящей мышцы бедра. Наружная запирательная мышца начинается на медиальном крае запирательного отверстия, образованного лобковой и седалищной костями, и на медиальных двух третях запирательной перепонки. Пучки мышцы, конвергируя, направляются кзади, латерально и кверху, переходят в сухожилие. Сухожилие мышцы проходит позади тазобедренного сустава и прикрепляется к вертельной ямке на медиальной по- верхности большого вертела бедренной кости, рядом с сухожилием внутренней запирательной мышцы. Часть пучков наружной запирательной мышцы вплетается в капсулу тазобедренного сустава.

Функция: поворачивает бедро кнаружи, участвует в его сгибании, поддерживает снизу головку бедренной кости.

Иннервация: запирательный нерв (L_II-L_IV).

Кровоснабжение: запирательная артерия, латеральная артерия, окру- жающая бедренную кость.

МЫШЦЫ СВОБОДНОЙ ЧАСТИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

МЫШЦЫ БЕДРА

Мышцы бедра развиты очень хорошо в связи с прямохождением. Они массивные, действуют на тазобедренный и коленный суставы, участвуют в функциях стояния, ходьбы, бега. Эти мышцы не только участвуют в передвижении тела, но и удерживают его в вертикальном положении. Мышцы бедра делятся на 3 группы. Передняя группа (сгибатели бедра и разгибатели голени) включает две мышцы - четырехглавую и портняжную; задняя (разгибатели бедра и сгибатели голени) состоит из трех мышц - полусухожильной, полуперепончатой и двуглавой; медиальная группа (приводящие бедро) образована пятью мышцами - это гребенчатая мышца, тонкая, длинная, короткая и большая приводящие мышцы. В связи с прямохождением сгибание в коленном суставе у человека облегчено, так как этому способствует сила тяжести. Мышцы-сгибатели бедра развиты слабее, а четырехглавая, являющаяся разгибателем голени, развита лучше.

Передняя группа мышц бедра. Портняжная мышца (m. sartorius), лентовидная, длиной до 50 см, расположена на передней стороне бедра, в борозде между четырехглавой и приводящими мышцами бедра. Портняжная мышца начинается на верхней передней подвздошной ости подвздошной кости, кпереди от мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. Далее портняжная мышца косо сверху вниз и медиально

пересекает переднюю поверхность бедра, будучи заключена в отдельном фасциальном влагалище широкой фасции бедра. Чуть выше коленного сустава мышца переходит в сухожильное растяжение, которое прикреп- ляется к бугристости большеберцовой кости и вплетается в фасцию голени. У места прикрепления сухожилие портняжной мышцы срастается с сухожилиями тонкой и полусухожильной мышц. В результате вместе с ними образуется треугольная пластинка - поверхностная «гусиная лапка» (pes anserinus superficialis), под которой расположена одноименная слизистая сумка (bursa ansertinae crturis).

Функция: сгибает бедро и голень, отводит и поворачивает бедро кнаружи, а при поднятой нижней конечности и согнутой в коленном суставе голени поворачивает голень внутрь.

Иннервация: бедренный нерв (L_II-L_IV).

Кровоснабжение: латеральная артерия, окружающая бедренную кость, нисходящая коленная артерия.

Четырехглавая мышца бедра (m. quadri ceps femoris), наиболее сильная и мощная из всех мышц, расположена на передней стороне бедра (см. рис. 162, 165). Состоит из четырех частей (мышц): прямой мышцы, латеральной, медиальной и промежуточной широких мышц бедра, которые почти со всех сторон прилежат к бедренной кости. В нижней трети бедра все четыре мышцы соединяются и образуют общее для них сухожилие. Это широкое и толстое сухожилие прикрепляется к бугристости большеберцовой кости, а также к основанию, верхушке и боковым краям надколенника. Участок сухожилия между надколенником и большеберцовой костью получил название связки надколенника (lig. pattellae). Таким образом, надколенник, находясь в толще сухожилия четырехглавой мышцы бедра, является сесамовидной костью, увеличивающей угол прикрепления этого сухожилия к бугристости большеберцовой кости. Впереди надколенника под сухожилием находится подсухожильная преднадколенниковая сумка (bursa prepatellaris subtendinea).

Под сухожилием четырехглавой мышцы, у места прикрепления его к бугристости большеберцовой кости, находится глубокая поднадколенниковая сумка (bursa infrapatellaris profunda).

Сухожильные волокна медиальной и латеральной широких мышц бедра не только присоединяются к сухожилию прямой мышцы бедра, участвуя в образовании общего сухожилия, но и прикрепляются к краям надколен- ника, формируя медиальное и латеральное сухожильные растяжения - ме- диальную и латеральную поддерживающую связки надколенника.

Прямая мышца бедра (m. rectus femoris) - самая длинная из всех частей четырехглавой мышцы бедра, веретенообразная, двуперистая. Начинается

на нижней передней подвздошной ости и на наружной поверхности подвздошной кости над вертлужной впадиной. Между началом мышцы и нижней передней подвздошной остью находится сумка прямой мышцы бед- ра (bursa mtosculi recti femoris). Мышца направляется сверху вниз, спереди от тазобедренного сустава, выходит на переднюю сторону бедра, где переходит в общее сухожилие четырехглавой мышцы бедра.

Латеральная широкая мышца бедра (m. vastus lateralis) - самая крупная из всех четырех частей четырехглавой мышцы бедра, расположена на его заднелатеральной стороне. Эта мышца прикрыта мышцей-напрягателем широкой фасции бедра и подвздошно-большеберцовым трактом. Латеральная широкая мышца бедра одноперистая, плоская, начинается сухожильными мышечными пучками на межвертельной линии бедренной кости, нижней части большого вертела, ягодичной шероховатости, на латеральной губе шероховатой линии бедренной кости и на ла- теральной межмышечной перегородке бедра. Мышца следует косо сверху вниз и медиально к надколеннику и переходит в общее сухожилие. Часть пучков этой мышцы продолжается в латеральную поддерживающую связку надколенника (retintaculum pattellae latertale).

Медиальная широкая мышца бедра (m. vastus medialis), также одноперистая, плоская, расположена на переднемедиальной стороне бедра. Вверху и сзади медиальная широкая мышца бедра прилежит к большой и длинной приводящим мышцам, иногда даже сращена с ними. Медиальная поверхность мышцы прикрыта портняжной мышцей. Медиальная широкая мышца бедра начинается на нижней половине межвертельной линии, медиальной губе шероховатой линии бедренной кости, медиальной межмышечной перегородке бедра. Затем мышца следует косо вниз, переходит в общее сухожилие. Часть сухожильных пучков участвует в образовании медиальной поддерживающей связки надколенника (retintaculum pattellae meditale).

Промежуточная широкая мышца бедра (m. vtastus intermtedius) представляет собой плоскую пластинку, которая по бокам сращена с латеральной и медиальной широкими мышцами бедра, будучи покрыта их краями. Спереди промежуточная широкая мышца бедра прикрыта прямой мышцей бедра. Промежуточная мышца наиболее слабая из четырех мышц, образующих четырехглавую мышцу бедра. Она начинается мышечными пучками на верхних двух третях передней и латеральной поверхностей тела бедренной кости, нижней части латеральной губы шероховатой линии и на латеральной межмышечной перегородке бедра. Следует сверху вниз и переходит в общее сухожилие четырехглавой мышцы бедра.

Часть глубоких мышечных пучков промежуточной широкой мышцы бедра в нижней части бедра прикрепляется к верхним и боковым отделам

суставной сумки коленного сустава. Эти мышечные пучки получили название суставной мышцы колена (m. articultaris gtenus).

Функция: четырехглавая мышца бедра является мощным разгибате- лем голени в коленном суставе (прямая мышца, кроме того, сгибает бедро). Мышца играет важную роль в прямохождении и удержании тела в вертикальном положении, противодействуя силе тяжести, которая стремится согнуть ногу в коленном суставе.

Иннервация: бедренный нерв (L_II-L_IV).

Кровоснабжение: бедренная артерия, глубокая артерия бедра.

Задняя группа мышц бедра. К задней группе мышц бедра относятся двуглавая мышца бедра, полусухожильная и полуперепончатая мышцы, все они имеют начало на седалищном бугре. У своего начала эти мышцы покрыты большой ягодичной мышцей. Полусухожильная и полуперепончатая мышцы, прилежащие сзади к большой приводящей мышце, лежат медиально. Двуглавая мышца занимает латеральное положение. Она граничит с латеральной широкой мышцей бедра. На границе между средней и нижней третями бедра мышцы расходятся в стороны. Полусухожильная и полуперепончатая мышцы уходят вниз и медиально, ограничивая подколенную ямку с медиальной стороны. Двуглавая мышца бедра образует латеральную стенку подколенной ямки (см. рис. 163).

Двуглавая мышца бедра (m. biceps femoris), длинная, мощная, имеет две головки: длинную и короткую. Длинная головка (caput longum) начинается толстым коротким сухожилием (вместе с полусухожильной мышцей) на верхнемедиальной поверхности седалищного бугра и на крестцово-бугорной связке. Затем эта мышца следует сверху вниз косо в латеральном направлении рядом с полусухожильной мышцей. На границе между средней и нижней третями бедра длинная головка двуглавой мышцы отделяется от полусухожильной мышцы и соединяется со своей короткой головкой. Короткая головка (caput breve) двуглавой мышцы бедра начинается на латеральной губе шероховатой линии, верхней части латерального надмыщелка бедренной кости и на латеральной межмышечной перегородке бедра. Обе головки, соединяясь на границе между средней и нижней частями бедра, переходят в общее сухожилие, которое следует вниз по заднелатеральной стороне коленного сустава. Сухожилие прикрепляется к головке малоберцовой кости и к наружной поверхности латерального мыщелка большеберцовой кости. Часть волокон этого сухожилия вплетается в фасцию голени. Между сухожилием двуглавой мышцы и малоберцовой коллатеральной связкой находится нижняя подсухожильная сумка двуглавой мышцы бедра (btorsa subtendinea m. bicipitis femoris inferior). Верхняя сумка двуглавой мышцы бедра (btorsa m.

bicipitis femoris superior) располагается между началом длинной головки этой мышцы и седалищным бугром.

Функция: разгибает и приводит бедро, сгибает голень в коленном суставе, согнутую в коленном суставе голень поворачивает кнаружи.

Иннервация: большеберцовый нерв (S_I-S_II) (длинная головка), общий малоберцовый нерв (L_IV-S_I) (короткая головка).

Кровоснабжение: медиальная артерия, окружающая бедренную кость; прободающие артерии.

Полусухожильная мышца (m. semitendinosus), длинная, плоская, суживающаяся книзу, начинается вместе с длинной головкой двуглавой мышцы бедра на верхнемедиальной поверхности седалищного бугра и крестцовобугорной связке. Мышца располагается ближе к медиальному краю задней стороне бедра. Латеральная сторона мышцы граничит с двуглавой мышцей бедра, медиальная сторона - с полуперепончатой мышцей. Проксималь- ная часть полусухожильной мышцы покрыта большой ягодичной мышцей. Иногда, примерно на середине бедра, полусухожильная мышца имеет сухожильную перемычку. Полусухожильная мышца следует сверху вниз и на уровне средней трети бедра переходит в длинное сухожилие. Это сухожилие проходит вниз по заднемедиальной стороне коленного сустава, огибает сзади медиальный надмыщелок бедренной кости и прикрепляется к медиальной поверхности верхней части большеберцовой кости и фасции голени, участвуя в образовании так называемой поверхностной «гусиной лапки».

Функция: разгибает бедро, согнутую в коленном суставе голень поворачивает кнутри.

Иннервация: большеберцовый нерв (L_IV-S_II).

Кровоснабжение: прободающие артерии.

Полуперепончатая мышца (m. semimembranosus), плоская, начинается на седалищном бугре между началом полусухожильной и большой приводящей мышц длинным плоским сухожилием. Мышца следует сверху вниз и, суживаясь, на уровне середины бедра переходит в мышечное брюшко, расположенное кпереди от полусухожильной мышцы и длинной головки двуглавой мышцы бедра. Сухожилие полуперепончатой мышцы, сначала уплощенное, а затем принимающее округлую форму, образуется на медисальной стороне ее брюшка. Сухожилие проходит позади медиального надмыщелка бедренной кости. На уровне задней поверхности коленного сустава сухожилие уплощается и делится на 3 сухожильных пучка (медиальный, средний и латеральный), в связи с чем эту разветвленную часть сухожилия называют глубокой «гусиной лапкой» (pes anserinus profundus). Медиальный (передний) сухожильный пучок идет горизонтально вперед и прикрепляется к медиальному мыщелку

большеберцовой кости, под большеберцовой (медиальной) коллатеральной связкой коленного сустава. Средний сухожильный пучок прикрепляется к задней поверхности медиального мыщелка большеберцовой кости и вплетается в фасцию подколенной мышцы. Латеральный (задний) сухожильный пучок круто изгибается в латеральную сторону и вверх и продолжается в косую подколенную связку, вплетающуюся в заднюю стенку суставной капсулы коленного сустава.

Под сухожилием полуперепончатой мышцы в месте ее деления на три сухожильных пучка имеется сумка полуперепончатой мышцы (bursa m. semimembranosi).

Функция: разгибает бедро и сгибает голень, согнутую в коленном суставе голень поворачивает кнутри, оттягивает капсулу коленного сустава, при сги- бании защищает синовиальную мембрану коленного сустава от ущемления.

Мышцы задней группы играют важную роль в поддержании вертикального положения и прямохождении, препятствуя сгибанию туловища в тазобедренном суставе под влиянием силы тяжести.

Иннервация: большеберцовый нерв (L_IV-S_I).

Кровоснабжение: медиальная артерия, окружающая бедренную кость, прободающие артерии, подколенная артерия.

Медиальная группа мышц бедра. К мышцам медиальной группы относятся тонкая, гребенчатая, большая, длинная и короткая приводящие мышцы бедра (рис. 165). Эти мышцы, приводящие бедро, очень развиты у человека в связи с прямохождением. Мышцы располагаются на медиальной стороне бедра на всем его протяжении. Они начинаются на костях таза (лонной и седалищной) возле запирательного отверстия, которое эти мышцы прикрывают спереди. Под начальным отделом приводящих мышц располагается наружная запирательная мышца. Более поверхностно в группе приводящих мышц лежат гребенчатая и тонкая мышцы, глубже находится длинная приводящая мышца, а еще глубже - большая и короткая приводящие мышцы. Мышцы медиальной группы прикрепляются на протяжении почти всей длины бедренной кости, от малого вертела до медиального надмыщелка бедра.

Тонкая мышца (m. gracilis), плоская, длинная, лентовидная, располагается поверхностно на всем протяжении медиальной стороны бедра. На- чинается коротким тонким сухожилием на нижней половине лобкового симфиза и на нижней ветви лобковой кости. Далее мышца следует сверху вниз, располагаясь сверху рядом с длинной приводящей мышцей (медиально) и большой приводящей мышцей (сзади). В нижней трети бедра тонкая мышца находится между портняжной мышцей спереди и полуперепончатой мышцей сзади. На уровне коленного сустава тонкая

Рис. 165. Приводящая мышца бедра, правого, вид с медиальной стороны:

1 - большая приводящая мышца; 2 - полусухожильная мышца; 3 - приводящий канал; 4 - полуперепончатая мышца; 5 - медиальная широкая мышца бедра; 6 - фиброзная пластинка; 7 - прямая мышца бедра; 8 - длинная приводящая мышца; 9 - короткая приводящая мышца; 10 - гребенчатая мышца;

11 - запирательная мембрана;

12 - подвздошная мышца;

13 - большая поясничная мышца; 14 - грушевидная мышца; 15 - крестцово-остис-

тая связка

мышца лежит между портняжной и полусухожильной мышцами. Сухожилие тонкой мышцы прикрепляется к медиальной поверхности верхней части тела большеберцовой кости, участвуя в образовании поверхностной гусиной лапки вместе с сухожилиями полусухожильной и портняжной мышц.

Функция: приводит бедро, сгибает голень в коленном суставе, одновременно поворачивая ее кнутри.

Иннервация: запирательный нерв (L_II-L_IV).

Кровоснабжение: запирательная, наружная половая, бедренная артерии.

Гребенчатая мышца (m. pectineus), короткая, плоская, прилежит к передней поверхности наружной запирательной мышцы и к короткой приводящей мышце. Гребенчатая мышца начинается на гребне и верхней ветви лобковой кости. Следует вниз и латерально, прилегая спереди к наружной запирательной мышце и, частично, к короткой приводящей мышце. Латеральным краем гребенчатая мышца граничит с подвздошно-поясничной мышцей, образуя в месте соприкосновения подвздошно-гребенчатую борозду. Медиальный край гребенчатой мышцы сопри- касается с длинной приводящей мышцей и капсулой тазобедренного сустава. Плоское тонкое сухожилие гребенчатой мышцы прикрепляется к гребенчатой линии бедренной кости, расположенной между задней поверхностью малого вертела и шероховатой линией бедра.

Функция: приводит и сгибает бедро.

Иннервация: запирательный нерв (L_II-L_III).

Кровоснабжение: запирательная, наружная половая артерии, глубокая артерия бедра.

Длинная приводящая мышца (m. adductor longus), толстая, плоская, тре- угольная, располагается медиально и книзу от гребенчатой мышцы, закрывает спереди короткую приводящую мышцу и верхние пучки большой приводящей мышцы (см. рис. 165). Начинается посредством толстого прочного сухожилия на наружной поверхности верхней ветви лобковой кости между лонным бугорком и лобковым симфизом, латеральнее начала тонкой мышцы. Длинная приводящая мышца проходит сверху вниз и латерально, продолжается в широкое плоское сухожилие, которое прикрепляется к средней трети медиальной губы шероховатой линии бедренной кости, между зонами прикрепления большой приводящей и медиальной широкой мышц бедра.

Функция: приводит бедро, одновременно сгибает и поворачивает его кнаружи.

Иннервация: запирательный нерв (L_II-L_III).

Кровоснабжение: запирательная, наружная половая артерии, глубокая артерия бедра.

Короткая приводящая мышца (m. adductor brevis), толстая, плоская, треугольной формы. Расположена позади гребенчатой и длинной приводящей мышц. Начинается на наружной поверхности тела и нижней ветви лобковой кости, латеральнее начала тонкой мышцы. Мышца следует вниз и латерально, постепенно расширяется и прикрепляется короткими толстыми сухожильными пучками к верхней части медиальной губы и шероховатой линии бедренной кости, позади места прикрепления длинной приводящей мышцы.

Функция: приводит бедро, участвует в сгибании и вращении бедра кнаружи.

Иннервация: запирательный нерв (L_II-L_III).

Кровоснабжение: запирательная, прободающие артерии.

Большая приводящая мышца (m. adductor magnus), массивная, плоская, треугольная, самая крупная из всех мышц медиальной группы бедра. Начинается коротким широким сухожилием на седалищном бугре, ветви седалищной кости и нижней ветви лобковой кости. Большая приводящая мышца располагается позади короткой и длинной приводящих мышц, впереди от нижних пучков большой ягодичной, полусухожильной, полуперепончатой мышц и длинной головки двуглавой мышцы бедра. Мышца веерообразно расширяется книзу и медиально, ее верхние пучки направляются почти горизонтально, следуя от лобковой кости к верхней части тела бедренной кости. Дистальные мышечные пучки направляются вниз от седалищного бугра к медиальному надмыщелку бедренной кости. Мышца прикрепляется к медиальной губе шероховатой линии бедренной кости на всем ее протяжении, вплоть до ее медиального надмыщелка. У места прикрепления сухожильного пучка этой мыщцы к так называемому приводящему бугорку медиального мыщелка бедренной кости образуется сухожильная щель [hiatus tendineus (adductorius)], через которую в подколенную ямку проходит бедренная артерия из приводящего канала на бедре. Чуть выше этого отверстия находится межмышечная сухожильная пластинка (lamina vastoadductoria), которая соединяет в виде мостика большую приводящую мышцу и медиальную широкую мышцу - одну из частей четырехглавой мышцы бедра. Верхние пучки большой приводящей мышцы, расположенные почти горизонтально, известны под названием малой приводящей мышцы (m. adductor minimus). Эти мышечные пучки располагаются позади ко- роткой приводящей мышцы, вверху они граничат с наружной запирательной мышцей и квадратной мышцей бедра.

МЫШЦЫ ГОЛЕНИ

Передняя группа мышц голени. Передние мышцы голени прикрепляются на костях стопы и на костях пальцев (разгибатели пальцев). Эти мышцы с латеральной стороны граничат с латеральной группой, отделяясь от нее межмышечной перегородкой. С медиальной стороны мышцы передней группы прилежат к большеберцовой кости, а сзади - к межкостной перепонке голени.

Передняя большеберцовая мышца (m. tibialis anterior), длинная, суживающаяся книзу, располагается поверхностно, занимает наиболее медиальное положение среди мышц этой группы (см. рис. 162). Мышца начинается на латеральном мыщелке и верхней половине латеральной поверхности тела большеберцовой кости, прилегающей к ним части межкостной перепонки и на фасции голени. Затем мышца следует сверху вниз, соприкасаясь с латеральной стороны с длинным разгибателем пальцев (вверху) и с длинным разгибателем большого пальца стопы (в нижних отделах голени). На уровне дистальной трети голени брюшко передней большеберцовой мышцы переходит в длинное, тонкое, плоское сухожилие, которое проходит в принадлежащем этой мышце костно-фиброзном канале и в синовиальном влагалище, кпереди от голеностопного сустава, под верхним и нижним удерживателями сухожилий мышц-разгибателей. Далее сухожилие огибает медиальный край стопы и прикрепляется к подошвенной поверхности медиальной клиновидной кости и к основанию I плюсневой кости. Под сухожилием, у места его прикрепления к I клиновидной и к I плюсневой костям, имеется подсухожильная сумка передней большеберцовой мышцы (bursa subtendinea m. tibialis anterioris).

Функция: разгибает стопу в голеностопном суставе и супинирует ее (поднимает медиальный край стопы и поворачивает кнаружи), укрепляет продольный свод стопы. При фиксированной стопе наклоняет вперед голень, способствует удержанию тела в вертикальном положении.

Иннервация: глубокий малоберцовый нерв (L_IV-S_I).

Кровоснабжение: передняя большеберцовая артерия.

Длинный разгибатель пальцев (m. extensor digitorum longus) - плоская, в начальном отделе одноперистая мышца. Расположена латеральнее передней большеберцовой мышцы. Начинается на латеральном мыщелке большеберцовой кости, медиальнее поверхности тела малоберцовой кости, на верхней трети межкостной перепонки, фасции и передней межмышечной перегородке голени. Мышца следует сверху вниз, сухожилие проходит под верхним и нижним удерживателями сухожилий мышц-разгибателей. На уровне голеностопного сустава сухожилие разделяется на четыре

сухожилия, лежащих в общем для них костно-фиброзном канале и синовиальном влагалище. Каждое сухожилие на уровне II-V пальцев разделяется на три сухожильных пучка. Средний пучок прикрепляется к основанию средней фаланги, а два боковых - к основанию концевой фаланги. Непостоянное пятое сухожилие этой мышцы прикрепляется к основанию V плюсневой кости. Это сухожилие нередко срастается с непостоянной третьей малоберцовой мышцей (m. peroneus tertius, s. m. fibularis tertius), которая начинается на нижней трети малоберцовой кости, на межкостной перепонке, а прикрепляется также к основанию V плюсневой кости.

Функция: разгибает II-V пальцы в плюснефаланговых суставах и в целом стопу в голеностопном суставе. При фиксированной стопе удерживает голень в вертикальном положении. Третья малоберцовая мышца поднимает латеральный край стопы.

Иннервация: глубокий малоберцовый нерв (L_IV-S_I).

Кровоснабжение: передняя большеберцовая артерия.

Длинный разгибатель большого пальца стопы (m. extensor hallucis longus) - плоская мышца, одноперистая в начальном отделе. Располагается между передней большеберцовой мышцей (медиально) и длинным разгибателем пальцев (латерально), будучи частично прикрыта ими спереди. Мышца начинается на средней трети передней поверхности малоберцовой кости и на межкостной перепонке голени. Далее мышца следует сверху вниз, переходит в сухожилие, которое направляется на тыл стопы под верхним и нижним удерживателями сухожилий разгибателей в отдельном костно-фиброзном канале и синовиальном влагалище. На тыле стопы сухожилие этой мышцы занимает медиальное положение (прощупывается под кожей) и прикрепляется к основанию концевой фаланги большого пальца, участвуя в образовании здесь сухожильного растяжения. Отдельные сухожильные пучки мышцы могут прикрепляться также к основанию проксимальной фаланги. Между сухожилием и головкой I плюсневой кости имеется сумка длинного разгибателя большого пальца (bursa m. extensoris hallucis longi).

Функция: разгибает большой палец стопы; участвует в разгибании стопы в голеностопном суставе.

Иннервация: глубокий малоберцовый нерв (L-S).

Кровоснабжение: передняя большеберцовая артерия.

Задняя группа мышц голени. Мышцы задней группы образуют два слоя - поверхностный и глубокий, которые разделены листком фасции (см. рис. 163). В поверхностном слое залегают мощная трехглавая мышца голени и тонкая длинная подошвенная мышца. В глубоком слое находятся короткая

подколенная и три длинные мышцы: длинный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца стопы и задняя большеберцовая мышца.

Поверхностный слой задней группы мышц голени. Трехглавая мышца голени (m. triceps surae), образующая округлость задней стороны голени - икру, состоит из двух самостоятельно начинающихся мышц. Наиболее поверхностно лежит икроножная мышца, а под ней находится камбаловидная мышца. Икроножная мышца двусуставная, она перекидывается через коленный и голеностопный суставы. Камбаловидная мышца односуставная, перекидывается только через голеностопный сустав. Обе мышцы имеют общее толстое пяточное (ахиллово) сухожилие, прикрепляющееся к пяточной кости.

Икроножная мышца (m. gastrocnemius), плоская, широкая, имеет две головки: медиальную и латеральную, которые ограничивают снизу подколенную ямку.

Латеральная головка (caput laterale) начинается на подколенной поверхности бедренной кости, над ее латеральным мыщелком. Медиальная головка (caput mediale) также начинается на подколенной поверхности бедренной кости, но над медиальным мыщелком. Примерно на середине голени обе головки соединяются в общее брюшко, которое чуть ниже переходит в широкое плоское сухожилие, постепенно суживаю- щееся и утолщающееся книзу. Под каждой головкой между ней и капсулой сустава (на уровне задней поверхности соответствующего мыщелка бедренной кости) находится синовиальная сумка - это латеральная и медиальная подсухожильные сумки икроножной мышцы (bursa subtendinea m. gastrocnemii lateralis et bursa subtendinea m. gastrocnenii medialis). Обе сумки, как правило, сообщаются с полостью коленного сустава.

Камбаловидная мышца (m. soleus), плоская, толстая, перистая, залегает под икроножной мышцей, прикрывая сзади мышцы глубокого слоя. Камбаловидная мышца начинается на задней поверхности большеберцовой кости, на одноименной линии большеберцовой кости и на сухожильной дуге, проходящей между обеими берцовыми костями голени. Далее мышца следует вниз, переходит в плоское сухожилие, которое сливается с сухожилием икроножной мышцы. Обе мышцы вместе образуют толстое пяточное (ахиллово) сухожилие, которое прикрепляется к пяточному бугру пяточной кости. Между сухожилием и пяточной костью имеется сумка пяточного (ахиллова) сухожилия [bursa tendinis calcanei (Achillis)].

Функция: сгибает голень и стопу (подошвенное сгибание), при фиксированной стопе удерживает голень на таранной кости, не давая ей опрокинуться вперед, тем самым играет важную роль в сохранении вертикального положения тела и в прямохождении.

Иннервация: большеберцовый нерв (L_IV-S_II).

Кровоснабжение: задняя большеберцовая артерия.

Подошвенная мышца (m. plantaris), непостоянная, тонкая, имеет небольшое мышечное брюшко веретенообразной формы (длиной 3-7 см) и тонкое длинное сухожилие. Мышца расположена не на подошве, а на задней поверхности верхней трети голени. Мышца начинается на латеральном надмыщелке бедра, чуть выше головки икроножной мышцы, и на косой подколенной связке. Сухожилие мышцы проходит между ик- роножной и камбаловидной мышцами, рядом с медиальным краем пяточного сухожилия, в которое оно вплетается. Иногда сухожилие подошвенной мышцы самостоятельно прикрепляется к пяточному бугру.

Функция: участвует в сгибании голени и стопы, натягивает капсулу коленного сустава.

Иннервация: большеберцовый нерв (L_IV-S_II).

Кровоснабжение: подколенная артерия.

Глубокий слой задней группы мышц голени. Под- коленная мышца (m. popliteus) плоская, короткая, залегает в подколенной ямке непосредственно на задней поверхности капсулы коленного суста- ва (см. рис. 163). Начинается прочным толстым сухожилием на наружной поверхности латерального мыщелка бедренной кости, ниже зоны прикрепления малоберцовой коллатеральной связки, и на дугообразной подколенной связке. Мышца направляется вниз и медиально, несколько расширяясь в дистальном направлении. Подколенная мышца прикрепляется к задней поверхности большеберцовой кости, над линией камбаловидной мышцы. У начала мышцы, под ее сухожилием, встреча- ется сумка подколенной мышцы (bursa m. poplitei). Иногда эта сумка сооб- щается с полостью коленного сустава.

Функция: сгибает голень, поворачивая ее кнутри, натягивает капсулу коленного сустава, предохраняя синовиальную мембрану от ущемления.

Иннервация: большеберцовый нерв (L_IV-S_II).

Кровоснабжение: подколенная артерия.

Длинный сгибатель пальцев стопы (m. flexor digitorum longus) располагается на задней поверхности большеберцовой кости, позади и медиальнее задней большеберцовой мышцы. Верхняя часть мышцы двуперистая, нижняя - одноперистая. Начинается мышечными пучками на задней поверхности тела большеберцовой кости ниже линии камбаловидной мышцы, а также на фасции голени, покрывающей заднюю большеберцовую мышцу, и на задней межмышечной перегородке голени. Мышца следует сверху вниз, ее длинное сухожилие над медиальной лодыжкой пересекает сзади и в латеральном направлении сухожилие задней

большеберцовой мышцы. На подошву сухожилие проходит позади медиальной лодыжки под удерживателем сухожилий сгибателей в отдельном фиброзном канале и синовиальном влагалище, которое расположено меж- ду сухожилиями задней большеберцовой мышцы (медиально) и длинным сгибателем большого пальца (латерально). Сухожилие длинного сгибателя пальцев огибает сзади и снизу опору таранной кости, располагаясь между коротким сгибателем пальцев снизу и сухожилием длинного сгибателя большого пальца сверху. После этого сухожилие разделяется на четыре самостоятельных сухожилия, каждое из которых прикрепляется к подошвенной поверхности дистальной фаланги II-V пальцев, прободая соответствующие сухожилия короткого сгибателя пальцев.

Функция: сгибает дистальные фаланги II-V пальцев, сгибает стопу, поворачивая ее кнаружи.

Иннервация: большеберцовый нерв (L_IV-S_II).

Кровоснабжение: задняя большеберцовая артерия.

Длинный сгибатель большого пальца стопы (m. flexor hallucis longus) - самая крупная из глубоких мышц голени, имеет двуперистое строение. Занимает латеральное положение, частично прикрывает сзади заднюю большеберцовую мышцу. В средней и нижней частях голени соприкасается с латеральным краем длинного сгибателя пальцев (позади большеберцовой мышцы). От латеральной группы мышц голени длинный сгибатель большого пальца отграничен соединительнотканной межмышечной перегородкой. Длинный сгибатель большого пальца стопы начинается на нижних двух третях тела малоберцовой кости, на межкостной перепонке, на задней межмы- шечной перегородке. На уровне нижней трети голени мышца продолжается в длинное сухожилие, которое проходит в отдельном канале и синовиальном влагалище под удерживателем сухожилий мышц-сгибателей позади медиальной лодыжки, латеральнее сухожилия длинного сгибателя пальцев. Затем сухожилие проходит в одноименной бороздке на заднем отростке таранной кости и далее вперед под опорой таранной кости. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца прикрепляется к подошвенной поверхности дистальной фаланги большого пальца стопы. На стопе это сухожилие лежит между сухожилием длинного сгибателя пальцев внизу и костной основой стопы сверху. На подошвенной поверхности 1 плюсневой кости это сухожилие проходит между медиальным и латеральным сухожильными пучками короткого сгибателя большого пальца стопы.

Функция: сгибает большой палец стопы, сгибает, супинирует и приводит стопу; укрепляет продольный свод стопы.

Иннервация: большеберцовый нерв (L_IV-S_II).

Кровоснабжение: задняя большеберцовая, малоберцовая артерии.

Задняя большеберцовая мышца (m. tibialis posterior) располагается глубоко на задней стороне голени, непосредственно на межкостной перепонке, между длинным сгибателем пальцев (медиально) и длинным сгибателем большого пальца стопы (латерально) и прикрыта этими мышцами. Верхняя часть задней большеберцовой мышцы двуперистая, нижняя одноперистая. Мышца начинается на нижней поверхности латерального мыщелка и верхних двух третях тела большеберцовой кости, на задней поверхности тела малоберцовой кости и на межкостной перепонке голени. Мышца следует сверху вниз и над медиальной лодыжкой переходит в мощное сухожилие, которое проходит в отдельном канале под удерживателем сухожилий сгибателей, в борозде на задней поверхности медиальной лодыжки. В этом месте сухожилие лежит впереди сухожилия длинного сгибателя пальцев и далее продолжается на подошвенную сторону стопы. Сухожилие задней большеберцовой мышцы прикрепляется к бугристости ладьевидной кости, к трем клиновидным костям и к основанию IV плюсневой кости.

Функция: сгибает (подошвенное сгибание), приводит и супинирует стопу.

Иннервация: большеберцовый нерв (L_IV-S_II).

Кровоснабжение: задняя большеберцовая артерия.

Латеральная группа мышц голени. К латеральной группе относятся две малоберцовые мышцы: длинная и короткая, которые расположены на латеральной стороне голени между передней и задней межмышечными перегородками, под пластинкой собственной фасции. Обе эти мышцы залегают в отдельном латеральном фасциальном ложе (рис. 166).

Длинная малоберцовая мышца (m. peroneus longus, s. m. fibularis longus) плоская, двуперистая, лежит поверхностно на латеральной стороне голени (см. рис. 166). В своей верхней части она располагается непосредственно на малоберцовой кости, а внизу прикрывает собой короткую малоберцовую мышцу. Длинная малоберцовая мышца передним краем примыкает к длинному разгибателю пальцев, а задним краем - к камбаловидной мышце, отделяясь от них межмышечными перегородками. Длинная малоберцовая мышца начинается двумя головками: передней и задней. Передняя головка мышцы берет начало на головке малоберцовой кости, на боковой поверхности латерального мыщелка большеберцовой кости и на фасции голени. Задняя головка начинается на верхней части латеральной поверх- ности малоберцовой кости. Между этими головками остается узкая щель - верхний мышечно-малоберцовый канал. Далее мышца следует вниз и чуть

Рис. 166. Латеральные мышцы голени, вид сбоку:

1 - головка малоберцовой кости; 2 - длинная малоберцовая мышца; 3 - длинный разгибатель пальцев; 4 - передняя большеберцовая мышца; 5 - короткая малоберцовая мышца; 6 - верхний удерживатель сухожилий-разгибателей; 7 - нижний удерживатель сухожилий-разгибателей; 8 - сухожилие длинного разгибателя пальцев; 9 - третья малоберцовая мышца; 10 - сухожилие короткой малоберцовой мышцы;

11 - сухожилие длинной малоберцовой мышцы; 12 - нижний удерживатель сухожилий малоберцовых мышц; 13 - пяточное сухожилие; 14 - камбаловидная мышца; 15 - латеральная головка икроножной мышцы; 16 - двуглавая мышца бедра (отрезана)

выше латеральной лодыжки переходит в длинное сухожилие. Это сухожилие огибает сзади латеральную лодыжку и проходит в общем синовиальном влагалище с сухожилием короткой малоберцовой мышцы под верхним удерживателем сухожилий малоберцовых мышц. Затем сухожилие длинной малоберцовой мышцы ложится под нижним удерживателем сухожилий малоберцовых мышц в борозде на пяточной кости. На подошве сухожилие длинной малоберцовой мышцы следует косо вперед и медиально, после чего ложится в одноименную бороздку на нижней поверхности кубовидной кости, будучи заключено в собственное синовиальное влагалище, находящееся здесь в костно-фиброзном канале. Сухожилие прикрепляется к подошвенной поверхности оснований I и II плюсневых костей и медиальной клиновидной кости.

Позади латеральной лодыжки и на кубовидной кости, там, где направление сухожилия изменяется, в его толще имеется участок волокнистого хряща или сесамовидная косточка.

Функция: сгибает стопу, приподнимает (пронирует) ее латеральный край, укрепляет поперечный и продольный своды стопы.

Иннервация: поверхностный малоберцовый нерв (L_IV-S_I).

Кровоснабжение: малоберцовая, нижняя латеральная коленная артерии.

Короткая малоберцовая мышца (m. peroneus brevis, s. m. fibularis brevis), плоская, двуперистая, расположена на малоберцовой кости под длинной малоберцовой мышцей. Мышца начинается на нижних двух третях латеральной поверхности малоберцовой кости, вплоть до латеральной лодыжки, и на межмышечной перегородке голени. Сухожилие переходит на стопу позади латеральной лодыжки, под удерживателем сухожилий малоберцовых мышц, залегая в общем синовиальном влагалище с сухожилием длинной малоберцовой мышцы. В этом месте сухожилие короткой малоберцовой мышцы располагается кпереди от сухожилия длинной малоберцовой мышцы. У нижнего края удерживателя сухожилие короткой малоберцовой мышцы поворачивает вперед, направляется по наружной стороне пяточной кости под малоберцовым блоком к бугристости на V плюсневой кости, где и прикрепляется.

Функция: осуществляет подошвенное сгибание стопы, поднимает ее латеральный край, препятствуя повороту стопы подошвой кнутри. Иннервация: поверхностный малоберцовый нерв (L_IV-S_I). Кровоснабжение: малоберцовая артерия.

МЫШЦЫ СТОПЫ

Движения пальцев стопы осуществляют, помимо некоторых мышц голени, также собственные мышцы, расположенные на тыле и на подошве стопы. На тыле стопы находится всего 2 мышцы. Это короткий раз- гибатель пальцев и короткий сгибатель большого пальца. На подошве рас- полагается 19 коротких мышц. Это сгибатели большого и остальных пальцев, мышцы, приводящие и отводящие большой палец и мизинец, а также мышцы, противопоставляющие пальцы, в определенной мере сходные по назначению с мышцами кисти. Подошвенные мышцы выполняют еще одну очень важную функцию - они укрепляют своды стопы.

Мышцы тыла стопы. Мышцы тыла стопы (рис. 167) расположены под тыльной фасцией и под сухожилиями длинных разгибателей пальцев, т. е. лежат во втором слое.

Короткий разгибатель пальцев (m. extensor digitorum brevis) - уплощенная, тонкая мышца. Мышца начинается на тыльной и латеральной поверхностях передней части пяточной кости, направляется косо вперед и медиально по тыльной стороне стопы. Начало мышцы находится под удерживателем сухожилий мышц-разгибателей в его латеральной части. Мышечное брюшко короткого разгибателя пальцев переходит в короткое сухожилие, которое сразу же делится на три сухожилия, направляющиеся ко II-V пальцам. Каждое сухожилие присоединяется с латеральной стороны к соответствующему сухожилию длинного разгибателя пальцев и вме-

Рис. 167. Сухожилия разгибателей и короткие мышцы тыла стопы: 1 - короткий разгибатель большого пальца стопы; 2 - сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы; 3 - тыльные межкостные мышцы;

4 - сухожилия короткого разгибателя пальцев;

5 - сухожилия длинного разгибателя пальцев;

6 - третья малоберцовая мышца; 7 - короткий разгибатель пальцев; 8 - нижний удерживатель

сухожилий-разгибателей

сте с ним прикрепляется к основанию проксимальной фаланги II-V пальцев стопы, образуя на тыльной поверхности средней и ногтевой фаланг сухожильное растяжение.

Функция: разгибает II-V пальцы стопы (вместе с сухожилиями длинного разгибателя пальцев).

Иннервация: глубокий малоберцовый нерв (L_IV-S_I).

Кровоснабжение: латеральная таранная, малоберцовая артерии.

Короткий разгибатель большого пальца стопы (m. extensor hallucis brevis) - уплощенная мышца, лежит медиальнее короткого разгибателя пальцев. Начинается на верхней и латеральной поверхностях передней части пяточной кости. Затем мышца направляется косо вперед и медиально, переходит в сухожилие, которое прикрепляется к тыльной поверхности основания проксимальной фаланги большого пальца стопы. Сухожилие этой мышцы срастается с сухожилием длинного разгибателя большого пальца и участвует в образовании сухожильного растяжения на его тыльной стороне.

Функция: разгибает большой палец стопы.

Иннервация: глубокий малоберцовый нерв (L_IV-S_I).

Кровоснабжение: тыльная артерия стопы.

Мышцы подошвы стопы. Мышцы, расположенные на подошвенной стороне стопы, подразделяют на 3 группы: медиальную, латеральную и среднюю (рис. 168). Мышцы медиальной группы осуществляют движения большого пальца стопы. Это 3 мышцы - мышца, отводящая большой палец стопы, короткий сгибатель большого пальца стопы и мышца, приводящая большой палец стопы. В латеральную группу входят также 3 мышцы, приводящие в движение мизинец. Это мышца, отводящая мизинец стопы, короткий сгибатель мизинца стопы и мышца, противопоставляющая мизинец. Мышцы средней группы, расположенные между медиально и латерально лежащими мышцами, действуют на пальцы стопы в большинстве как сгибатели. В среднюю группу входят 13 мышц. Это короткий сгибатель пальцев, квадратная мышца подошвы, четыре червеобразные мышцы, три подошвенные межкостные мышцы и четыре тыльные межкостные мышцы.

Медиальная группа мышц подошвы стопы. Мыш- ца, отводящая большой палец стопы (m. abductor hallucis), относительно крупная, уплощенная, двуперистая, расположена поверхностно вдоль медиального края стопы. Она прикрывает места прикрепления передней и задней большеберцовых мышц. Мышца начинается на медиальной поверхности бугра пяточной кости, на подошвенной поверхности ладьевидной кости, на нижнем удерживателе сухожилий мышц-сгибателей, на подошвенном апоневрозе и на медиальной лодыжке. Сухожилие мышцы,

Рис. 168. Мышцы стопы, подошвенная сторона:

1 - мышца, отводящая мизинец стопы; 2 - по- дошвенные межкостные мышцы; 3 - короткий сгибатель мизинца стопы; 4 - сухожилия длинного сгибателя пальцев; 5 - сухожилия короткого сгибателя пальцев; 6 - фиброзные влагалища пальцев стопы; 7 - червеобразные мышцы; 8 - короткий сгибатель большого пальца стопы; 9 - сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы; 10 - короткий сгибатель пальцев; 11 - мышца, отводящая большой палец стопы; 12 - подошвенный апоневроз (отрезан); 13 - пяточный бугор

отводящей большой палец стопы, соединенное с сухожилием короткого сгибателя большого пальца стопы, прикрепляется к медиальной стороне основания проксимальной фаланги и к медиальной сесамо- видной кости большого пальца стопы.

Функция: отводит большой палец стопы от срединной линии подошвы в медиальном направлении.

Иннервация: медиальный подошвенный нерв (L_V-S_I).

Кровоснабжение: медиальная подошвенная артерия.

Короткий сгибатель большого пальца стопы (m. flexor hdllucis brevis) - уплощенная мышца, расположена частью поверхностно, частью на подошвенной стороне I плюсневой кости. С медиальной стороны эта мышца сращена с мышцей, отводящей большой палец, с латеральной стороны - с мышцей, приводящей большой палец. Короткий сгибатель большого пальца стопы начинается узкой сухожильной пластинкой на медиальной стороне подошвенной поверхности ладьевидной кости, на длинной связке подошвы и даже на сухожилии задней большеберцовой мышцы. Короткое брюшко короткого сгибателя большого пальца стопы переходит в два чуть расходящихся в стороны сухожилия - медиальное и латеральное. Медиальное сухожилие прикрепляется к медиальной сесамовидной кости и к подошвенной поверхности основания I фаланги большого пальца. Латеральное сухожилие вместе с сухожилием мышцы, приводящей большой палец стопы,

прикрепляется к латеральной сесамовидной кости, а также к основанию I фаланги, ее подошвенной поверхности. Между этими двумя сухожилиями проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы. Функция: сгибает большой палец стопы.

Иннервация: латеральная часть мышцы - латеральный подошвенный нерв (S_I-S_II); медиальная часть - медиальный подошвенный нерв (L_V-S_I).

Кровоснабжение: медиальная подошвенная артерия, глубокая подошвенная артериальная дуга.

Мышца, приводящая большой палец стопы (m. adductor hallucis), двуглавая, располагается непосредственно на подошвенной поверхности плюсневых костей и на подошвенных межкостных мышцах. Снизу мышца прикрыта сухожилиями длинного и короткого сгибателей пальцев и червеобразными мышцами. Мышца, приводящая большой палец стопы, имеет две головки - косую и поперечную. Косая головка (caput obliquum) толще поперечной, она начинается на подошвенной поверхности кубовидной и латеральной клиновидной костей, основаниях II-IV плюсневых костей, на длинной подошвенной связке и на костно-фиброзном влагалище длинной малоберцовой мышцы. Мышечное брюшко косой головки следует вперед и медиально, переходит в общее для этой мышцы сухожилие на уровне головки II плюсневой кости. Поперечная головка (caput transversum) узкая, плоская, начинается отдельными пучками на подошвенной поверхности капсул II-V плюснефаланговых суставов, на глубокой поперечной плюсневой связке, а также на дистальных концах II-V плюсневых костей. Мышечные пучки этой головки идут медиально к основанию большого пальца, где ее сухожилие сливается с сухожи- лием косой головки. Образовавшееся общее сухожилие прикрепляется к основанию проксимальной фаланги большого пальца стопы и латеральной сесамовидной кости.

Функция: приводит и сгибает большой палец стопы.

Иннервация: латеральный подошвенный нерв (S_I-S_II).

Кровоснабжение: глубокая подошвенная дуга, подошвенные плюсневые артерии.

Латеральная группа мышц подошвы стопы. Мыш- ца, отводящая мизинец стопы (m. abductor digiti minimi), узкая, веретенообразная, расположена у латерального края стопы под подошвенным апоневрозом, прикрывает собой короткий сгибатель мизинца и мышцу, противопоставляющую мизинец.

Мышца, отводящая мизинец стопы, начинается сухожильными и мышечными пучками на подошвенной поверхности пяточного бугра,

бугристости у плюсневой кости и на подошвенном апоневрозе. Короткое сухожилие проходит по латеральному краю стопы и прикрепляется к латеральной стороне основания проксимальной фаланги мизинца.

Функция: отводит и сгибает проксимальную фалангу мизинца.

Иннервация: латеральный подошвенный нерв (S_I-S_II).

Кровоснабжение: латеральная подошвенная артерия.

Короткий сгибатель мизинца стопы (m. flexor digiti minimi brevis) - тонкая, слабо развитая мышца, располагается медиальнее мышцы, отводящей мизинец стопы, частично прикрыта этой мышцей и подошвенным апоневрозом. Короткий сгибатель мизинца стопы начинается на медиальной стороне подошвенной поверхности V плюсневой кости, на костно-фиброзном влагалище сухожилия длинной малоберцовой мышцы и на длинной подошвенной связке. Начало короткого сгибателя мизинца стопы расположено глубже, дистальная часть - рядом с мышцей, отводящей мизинец. Сухожилие короткого сгибателя прикрепляется к основанию проксимальной фаланги мизинца стопы.

Функция: сгибает мизинец.

Иннервация: латеральный подошвенный нерв (S_I-S_II).

Кровоснабжение: латеральная подошвенная артерия.

Мышца, противопоставляющая мизинец (m. opponens digiti minimi), тонкая, слабо развитая мышца, часто отсутствует. Располагается на подошвенной поверхности плюсневой кости с латеральной стороны от короткого сгибателя мизинца стопы, будучи прикрыта мышцей, отводящей мизинец. Мышца, противопоставляющая мизинец, начинается на длинной подошвенной связке и костно-фиброзном влагалище длинной малоберцовой мышцы. Мышца прикрепляется к латеральному краю V плюсневой кости.

Функция: участвует в укреплении латерального продольного свода стопы.

Иннервация: латеральный подошвенный нерв (S_I-S_II).

Кровоснабжение: латеральная подошвенная артерия.

Средняя группа мышц подошвы стопы. Короткий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum brevis) - тонкая плоская мышца, залегает непосредственно под подошвенным апоневрозом, между мышцей, отводящей мизинец, и мышцей, отводящей большой палец стопы. Под коротким сгибателем пальцев находятся квадратная мышца подошвы, сухожилия длинного сгибателя пальцев, а также червеобразные мышцы. Мышца начинается коротким толстым сухожилием на подошвенной поверхности пяточного бугра и подошвенном апоневрозе. Плоское мышечное брюшко на середине стопы переходит в четыре сухожилия, каждое из которых на уровне проксимальной фаланги расщепляется на два пучка, прикрепляющихся

к боковым поверхностям средних фаланг II-V пальцев. В каждое расщепление проходит соответствующее сухожилие длинного сгибателя пальцев. Часть пучков сухожилий короткого сгибателя пальцев вплетается непосредственно в фиброзные влагалища сухожилий пальцев стопы.

Функция: сгибает II-V пальцы (средние фаланги); участвует в укреплении продольного свода стопы, укорачивая стопу.

Иннервация: медиальный подошвенный нерв (L_V-S_I).

Кровоснабжение: медиальная и латеральная подошвенные артерии.

Квадратная мышца подошвы (m. quadratus plantae), или добавочный сги- батель (m. flexor accessorius), плоская, тонкая, расположена глубже короткого сгибателя пальцев, имеет две головки - латеральную и медиальную, соединяющиеся в общее брюшко (рис. 169). Эти головки начинаются на лате- ральной и медиальной сторонах нижней поверхности задней части пяточной кости и на длинной подошвенной связке. Обе головки соединяются в одну плоскую мышцу, которая суживается кпереди и на уровне середины подошвы стопы прикрепляется к латеральному краю сухожилия длинного сгибателя пальцев.

Рис. 169. Квадратная мышца подошвы и другие мышцы подошвы правой стопы, вид снизу. Короткий сгибатель пальцев стопы и мышцы, отводящие большой палец стопы, отрезаны и удалены: 1 - пяточный бугор; 2 - подошвенный апо- невроз; 3 - мышца, отводящая большой палец стопы; 4 - квадратная мышца подо- швы; 5 - мышца, отводящая мизинец стопы; 6 - подошвенные межкостные мышцы; 7 - короткий сгибатель мизинца стопы; 8 - червеобразные мышцы; 9 - сухо- жилия короткого сгибателя пальцев стопы (отрезаны); 10 - сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы; 11 - короткий сгибатель большого пальца стопы; 12 - мышца, отводящая большой палец стопы; 13 - сухожилие длинного сгибателя пальцев стопы

Рис. 170. Межкостные мышцы, подошвенные и тыльные, вид снизу: 1 - бугор пяточной кости ; 2 - длинная подошвенная связка; 3 - подошвенные межкостные мышцы; 4 - мышца, противопоставляющая мизинец стопы; 5 - мышца, отводящая большой палец стопы (отрезана); 6 - тыльные межкостные мышцы; 7 - сухожилие длинной малоберцовой мышцы (отрезано); 8 - сухожилие передней большеберцовой мышцы; 9 - сухожилие задней большеберцовой мышцы

Функция: сгибает II-V пальцы стопы. Иннервация: латеральный подошвенный нерв (S_I-S_II).

Кровоснабжение: латеральная подошвенная артерия.

Червеобразные мышцы (m. lumbricales) - четыре тонкие, веретенообразной формы мышцы, расположенные под коротким сгибателем пальцев, между сухожилиями длинного сгибателя пальцев. Каждая из трех латерально лежащих мышц начинается двумя головками на обращенных друг к другу поверхностях сухожилий длинного сгибателя II-V пальцев. Медиальная червеобразная мышца начинается одной головкой на медиальной стороне прилежащего сухожилия длинного сгибателя пальцев, направляющегося ко II пальцу стопы. Каждая червеобразная мышца направляется вперед, продолжается в тонкое сухожилие, которое прикрепляется к медиальному краю проксимальной фаланги и вплетается в тыльный апоневроз соответствующего (II-V) пальца. Между сухожилиями червеобразных мышц и глубокой поперечной плюсневой связкой располагаются слизистые сумки червеобразных мышц стопы.

Функция: сгибают проксимальные и разгибают средние и дисталь- ные фаланги II-V пальцев, отводя их в сторону большого пальца стопы. Иннервация: латеральный и медиальный подошвенные нервы (L_V-S_II). Кровоснабжение: медиальная и латеральная подошвенные артерии. Межкостные мышцы (musculi interossei), тонкие, веретенообразные, располагаются глубоко в промежутках между плюсневыми костями со стороны подошвы стопы (подошвенные) и ее тыла (тыльные) (рис. 170). Если на кисти межкостные мышцы сгруппированы по сторонам

от III пальца, то на стопе они расположены по сторонам от II пальца. Это связано с опорной функцией стопы. Подошвенные межкостные мышцы (m. interossei plantares) включают 3 узкие короткие мышцы, расположенные в промежутках между II и III, III и IV, IV и V плюсневыми костями. Каждая из этих мышц начинается на медиальной стороне III, IV и V плюсневой кости и на длинной связке подошвы, следует вперед и прикрепляется к медиальной поверхности проксимальной фаланги III, IV или V пальцев стопы. Часть пучков переходит с медиальной стороны фаланги на дорсальную сторону соответствующего пальца и вплетается в тыльный апоневроз.

Функция: приводят III-V пальцы ко II пальцу и сгибают их проксимальные фаланги.

Иннервация: латеральный подошвенный нерв (S_I-S_II).

Кровоснабжение: глубокая подошвенная дуга, подошвенные плюсневые артерии.

Тыльные межкостные мышцы (m. interossei dorsales) - четыре тонкие, короткие двуглавые мышцы, которые располагаются в промежутках между плюсневыми костями с их тыльной стороны. Каждая мышца начинается двумя головками на обращенных друг к другу поверхностях соседних плюсневых костей I и II, II и III, III и IV, IV и V. Мышцы направляются вперед. Сухожилие каждой мышцы прикрепляется к основанию проксимальной фаланги II-IV пальцев и к соответствующему сухожилию длинного разгибателя пальцев. Первая межкостная мышца прикрепляется к медиальной стороне II пальца, три другие - соответственно к латеральной стороне II, III или IV пальцев. Сухожилия этих мышц вплетаются также в тыльное сухожильное растяжение соответствующих пальцев.

Функция: первая межкостная мышца отводит II палец от срединной линии стопы, проходящей вдоль II пальца. Остальные 3 мышцы отводят соответствующие (II-IV) пальцы в латеральную сторону, приближая их к мизинцу, и сгибают проксимальные фаланги II-IV пальцев.

Иннервация: латеральный подошвенный нерв (S_I-S_II).

Кровоснабжение: глубокая подошвенная дуга, подошвенные плюсневые артерии.

ВАРИАНТЫ И АНОМАЛИИ МЫШЦ ТАЗА И СВОБОДНОЙ ЧАСТИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Подвздошно-поясничная мышца часто имеет добавочные пучки, идущие к соседним мышцам. Описана малая подвздошная мышца, расположенная на передней поверхности подвздошной кости. Варьируют место слияния подвздошной и большой поясничной мышц и места их начала.

Малая поясничная мышца варьирует по величине и месту прикрепления. В ряде случаев сухожилие прикрепляется к малому вертелу или к телу бедренной кости. Описано удвоение мышцы.

Внутренняя запирательная мышца иногда сливается с грушевидной, описаны добавочные головки и пучки, идущие к соседним мышцам. Описано отсутствие одной или обеих близнецовых мышц.

Грушевидная мышца иногда отсутствует. Мышца может быть разделена на 2-3 части. Варьирует размер зоны начала.

Большая ягодичная мышца иногда начинается на остистых отростках поясничных позвонков. Описаны слияние с мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра, а также добавочные пучки к соседним мышцам.

Средняя ягодичная мышца может иметь добавочные пучки, идущие к соседним мышцам. Описано слияние с грушевидной или малой ягодичной мышцей.

Малая ягодичная мышца иногда соединяется с грушевидной мышцей или мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра. Изредка ягодичная мышца прикрепляется к капсуле тазобедренного сустава.

Мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, редко отсутствует, описаны ее удвоение, расщепление на несколько пучков, слияние со средней ягодичной мышцей.

Квадратная мышца бедра иногда отсутствует, описано ее слияние с близнецовыми мышцами.

Наружная запирательная мышца варьирует по форме и величине. Описано ее слияние с грушевидной мышцей, могут быть добавочные головки.

Портняжная мышца иногда расщеплена по длине полностью или частично. Мышца может иметь поперечные сухожильные перемычки, редко отсутствует.

Четырехглавая мышца бедра широко варьирует по развитию ее частей, местам их начала и перехода в общее сухожилие. Иногда отсутствует одна из мышц, встречаются дополнительные головки.

Двуглавая мышца бедра может иметь до четырех головок. Описаны отсутствие короткой головки, добавочные пучки к короткой головке от соседних мышц. Короткая головка часто бывает разделена на несколько самостоятельных головок.

Полусухожильная мышца может иметь добавочные пучки к соседним мышцам. Иногда встречаются от одной до трех сухожильных перемычек у мышечного брюшка.

Полуперепончатая мышца изредка отсутствует. Описаны добавочные пучки, раздвоение мышцы на всем протяжении. Иногда от полуперепончатой мышцы отходит пучок к задней части фасции голени.

Тонкая мышца иногда отсутствует или сращена с портняжной либо с медиальной широкой мышцей бедра. Может иметь добавочные пучки. Варьируют места начала и прикрепления.

Гребенчатая мышца иногда отсутствует, описаны добавочные пучки. Варьируют места начала и прикрепления мышцы (например, к малому вертелу бедренной кости).

Длинная приводящая мышца иногда имеет добавочные пучки к соседним мышцам, варьируют области начала и прикрепления мышцы, размеры мышечного брюшка и сухожилия.

Короткая приводящая мышца может быть разделена промежуточным сухожилием на два брюшка.

Большая приводящая мышца может иметь сращения с другими приводящими мышцами (длинной и короткой), а также с квадратной, полуперепончатой и даже с двуглавой. Место прикрепления большой приводящей мышцы на бедренной кости может находиться ниже обычного.

Передняя большеберцовая мышца может быть удвоена, иметь расщепленное на несколько пучков сухожилие, пучки самостоятельно прикрепляются ко II, III, IV плюсневым костям. Редко мышца недоразвита.

Длинный разгибатель пальцев часто варьирует по форме и величине. Иногда встречаются дополнительные пучки, идущие от соседних мышц, добавочная головка, которая начинается на малоберцовой кости.

Длинный разгибатель большого пальца стопы может иметь раздвоение сухожилия, редко бывают раздвоение всей мышцы, слияние с длинным разгибателем пальцев. Крайне редко мышца отсутствует.

Икроножная мышца может иметь только одну (медиальную) головку. В сухожилии латеральной головки в 20% случаев встречается сесамовидная кость под названием favella. Описана добавочная головка икроножной мышцы - третья икроножная мышца (m. gastrocnemius tertius), которая имеет вид одного или двух мышечных тяжей. Эти тяжи начинаются на подколенной поверхности или на шероховатой линии бедренной кости либо даже на соединительной ткани, окружающей подколенные сосуды и проходящие здесь нервы. Дистальная часть этой (третьей) мышцы вплетается в одну из головок икроножной мышцы.

Камбаловидная мышца может иметь удвоенное брюшко. Широко варьирует начало этой мышцы. Мышечные пучки камбаловидной мышцы могут присоединяться к соседней с ней подвздошной мышце, а сухожилие иногда самостоятельно прикрепляется к пяточному бугру.

Подошвенная мышца варьирует по форме и величине, иногда отсутствует. Описано удвоение брюшка мышцы, которое может начинаться на костях голени, на трехглавой и других мышцах. Сухожилие подошвенной

мышцы иногда прикрепляется к фасции между икроножной и камбаловидной мышцами, к капсуле голеностопного сустава, к подошвенному апоневрозу, в связи с чем ее называют мышцей, натягивающей подошвенный апоневроз (m. tensor aponeurosis plantaris).

Подколенная мышца может варьировать по величине и форме, иногда мышца отсутствует. В проксимальном сухожилии встречается сесамовидная кость.

Длинный сгибатель пальцев стопы часто имеет добавочную головку, которая начинается на малоберцовой кости, добавочные пучки, идущие к соседним мышцам. Варьирует длина брюшка и сухожилия. Иногда встречается пучок, идущий к сухожилию сгибателя большого пальца.

Длинный сгибатель большого пальца стопы может иметь добавочные сухожильные пучки к дистальным фалангам II, III, IV пальцев стопы. Иногда встречается мышечный пучок, натягивающий синовиальное влагалище этой мышцы.

Задняя большеберцовая мышца может иметь добавочные пучки к соседним мышцам.

Длинная малоберцовая мышца может быть двуглавой на большом протяжении. От сухожилия иногда отходят отдельные пучки, прикрепляющиеся к основаниям III-V плюсневых костей.

Короткая малоберцовая мышца может иметь дополнительные сухожильные пучки, отходящие к головке и телу V плюсневой кости, к основанию I фаланги V пальца. Рядом с сухожилием встречаются добавочные мышечные пучки, начинающиеся на боковой поверхности нижней части малоберцовой кости, получившие название четвертой малоберцовой мышцы (m. peroneus quartus, s. m. fibularis quartus). Сухожилие этой добавочной мышцы вплетается в сухожильное растяжение на тыльной стороне мизинца. Иногда оно прикрепляется к пяточной, кубовидной или V плюсневой кости.

Короткий разгибатель пальцев стопы может иметь от двух до пяти сухожилий. Часто отсутствует сухожилие к IV пальцу, описано добавочное сухожилие к V пальцу. Описано отсутствие этой мышцы.

Короткий разгибатель большого пальца стопы редко отсутствует. Чаще брюшко этой мышцы сливается с брюшком короткого разгибателя пальцев.

Мышца, отводящая большой палец стопы, может иметь добавочное сухожилие к основной фаланге II пальца. Довольно часто встречается раздвоение мышцы на глубокую и поверхностную части.

Короткий сгибатель большого пальца стопы может начинаться также на промежуточной и латеральной клиновидных костях, а также на кубовидной кости. Варьирует степень сращения с соседними мышцами.

Мышца, приводящая большой палец стопы, может иметь добавочный пучок в первом межплюсневом промежутке, между первой тыльной межкостной мышцей и косой головкой. Добавочные пучки могут быть между косой и поперечной головками. Поперечная головка иногда отсутствует или недоразвита.

Мышца, отводящая мизинец стопы, может иметь добавочные пучки, варьирует место прикрепления мышцы.

Короткий сгибатель мизинца стопы иногда имеет добавочный мышечный пучок, начинающийся на подошвенной пяточно-ладьевидной связке. Этот пучок получил название добавочной мышцы, сгибающей мизинец (m. flexor digiti minimi accessorius).

Короткий сгибатель пальцев стопы часто варьирует по длине и степени развития сухожилия; описано отсутствие сухожилия к V пальцу.

Квадратная мышца подошвы может иметь одну головку. Чаще отсутствует латеральная головка, реже - медиальная. Иногда мышца начинается на одной из костей голени. Описаны непостоянные мышечные пучки к соседним мышцам.

Червеобразные мышцы. Описано отсутствие или удвоение одной или нескольких мышц. Варьирует место прикрепления мышц (к сумкам плюснефаланговых суставов или к средней фаланге).

Межкостные мышцы. Варьирует степень развития мышц, иногда отсутствует одна или несколько мышц. Описаны соединения мышечных пучков с коротким разгибателем пальцев стопы.

ТОПОГРАФИЯ ФАСЦИЙ И КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ

НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

На нижней конечности виден ряд костных и мышечных ориентиров. Это выпуклость ягодичной области, отделенная от бедер ягодичной складкой, в глубине которой медиально прощупывается седалищный бугор. В верхней части ягодичной области прощупывается гребень подвздошной кости. На бедре у худощавых людей спереди видна паховая складка и подвздошно-гребенчатая ямка, где прощупывается бедренная артерия. Отчетливо видны контуры четырехглавой мышцы бедра. В передней коленной области хорошо видны надколенник и по его краям две ямки, прощупываются мыщелки бедренной кости. В задней коленной области определяется подколенная ямка. На передней поверхности голени виден передний гребень большеберцовой кости, на задней контурируется икроножная мышца, которая переходит в ахиллово

сухожилие, прикрепляющееся к пяточной кости. По бокам голеностопного сустава заметны лодыжки - латеральная и медиальная. В норме на внутреннем крае стопы хорошо виден ее свод.

Толщина кожи нижней конечности зависит от функции того или иного сегмента и степени давления, испытываемого кожей. Так, кожа ягодицы, передней области колена, подошвы - толстая. Кожа бедра, задней области колена, голени и тыла стопы - тонкая, подвижная. Подкожная клет- чатка особенно развита в ягодичной области, где она состоит из двух слоев - поверхностного и глубокого. Глубокий слой переходит наверху в клетчатку поясничной области, образуя общее жировое тело - пояснично-ягодичную жировую массу. В подкожной клетчатке залегают разветвления ягодичной артерии, вены и нервы. Слабо развитая поверхностная фасция является продолжением поверхностной фасции тела.

Как указано ранее, мышцы таза начинаются на позвоночнике и тазовых костях, поэтому покрывающая их собственная фасция связана с фасциями, выстилающими стенки брюшной полости и таза.

Поясничная фасция (fascia lumbalis), будучи частью внутрибрюшной фасции, покрывает спереди большую поясничную мышцу. Ее медиальный край прикрепляется к межпозвоночным дискам, выступающим краям тел позвонков и к верхней части крестца. Латеральный край фасции соединяется с фасцией, покрывающей квадратную мышцу поясницы. От поперечного отростка II поясничного позвонка к телу I поясничного позвонка перекидывается участок фасции, образуя медиальную дугообразную связку. Книзу поясничная фасция переходит в подвздошную фасцию.

Подвздошная фасция (fascia iliaca) прикрепляется к внутренней губе подвздошного гребня, дугообразной линии подвздошной кости, подвздошно-лобковому возвышению и к лобковому гребню. Латерально, переходя в поперечную фасцию, подвздошная фасция срастается с задним краем паховой связки. Медиально подвздошная фасция, перекидываясь от паховой связки к подвздошно-лобковому возвышению, утолща- ется, образуя подвздошно-гребенчатую дугу (arcus iliopectineus), которая разделяет сосудистую и мышечную лакуны. На том уровне, где большая поясничная и подвздошная мышцы объединяются в общую подвздошно-поясничную мышцу, подвздошная фасция переходит в подвздошнопоясничную фасцию. Подвздошно-поясничная фасция, прикрепляясь к позвоночнику и тазовой кости, образует общее костно-фасциальное ложе для подвздошно-поясничной мышцы.

Плотная ягодичная фасция (fascia glutea), покрывающая снаружи большую ягодичную мышцу, начинается на дорсальной поверхности крестца и на наружной губе подвздошного гребня. Глубокий листок этой фасции

отделяет большую ягодичную мышцу от средней и от мышцы-напрягателя широкой фасции бедра. Ягодичная фасция внизу переходит в широкую фасцию бедра.

Две прочные связки, натянутые между крестцом и бугром седалищной кости (крестцово-бугорная) и между крестцом и седалищной костью (крестцово-остистая), вместе с большой седалищной вырезкой ограничивают большое седалищное отверстие. Проходящая через это отверстие грушевидная мышца делит отверстие на две части - верхнюю и ниж- нюю, через которые проходят сосуды и нервы. Через надгрушевидное отверстие из полости таза выходит верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок (верхние ягодичные артерия и нерв). Через это отверстие в полость таза идут одноименные вены. Через подгрушевидное отверстие проходит нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок (нижние ягодичные артерия и нерв, а также одноименные вены), внутренние половые сосуды и нерв. Через это отверстие из полости таза выходят седалищный нерв, задний латеральный кожный нерв бедра (проходит по внутреннему краю седалищного нерва) и половой нерв. У нижнего края большой ягодичной мышцы седалищный нерв располагается поверхностно, будучи прикрытым только широкой фасцией бедра.

В пространстве между паховой связкой сверху и тазовой костью внизу и сзади, разделенном подвздошно-гребенчатой дугой, идущей от паховой связки к гребню лобковой кости, имеется две лакуны: мышечная и сосудистая. В латеральной мышечной лакуне проходят подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв. В медиально расположенной сосудистой лакуне проходят бедренная артерия (лежит латерально) и вена (медиально).

На передней стороне бедра выделяют ряд важных топографических образований. Бедренный треугольник (trigonum femorale) ограничен длинной приводящей мышцей бедра медиально, портняжной мышцей латерально и паховой связкой вверху. Книзу этот треугольник переходит в переднюю бед- ренную борозду, ограниченную четырехглавой мышцей бедра (снаружи) и приводящими мышцами (изнутри). В борозде проходят бедренная артерия, вена и подкожный нерв. Борозда книзу превращается в приводящий (гунтеров) канал (куда входят упомянутые сосуды и нерв). Стенками этого канала (приводящего, или бедренно-подколенного) (canalis vastoadductorius) являются медиальная широкая мышца бедра (латерально), большая приводящая мышца (медиально), портняжная мышца и фасциальная мембрана, натянутая между большой приводящей и медиальной широкой мышцами бедра (спереди). В упомянутой мембране имеется отверстие, через которое из канала под кожу выходят поверхностный нерв бедра и нисходящая коленная артерия. Через нижнее отверстие канала, сформированное

сухожилием большой приводящей мышцы и бедренной костью, бедренные сосуды выходят в подколенную ямку.

У верхнего края запирательного отверстия тазовой кости находится запирательный канал (canalis obturatorius) длиной 2-2,5 см. Стенками этого канала являются запирательная борозда лобковой кости (сверху), запирательная мембрана и внутренняя запирательная мышца (снизу). В канале проходят запирательные сосуды и нерв.

Толстая, сухожильного строения широкая фасция (fascia lata), окружающая со всех сторон мышцы бедра, проксимально прикрепляется к подвздошному гребню, паховой связке, лобковому симфизу и седалищной кости, сзади переходит в ягодичную фасцию. В верхней трети перед- ней области бедра в пределах бедренного треугольника широкая фасция бедра состоит из двух пластинок - глубокой и поверхностной. Глубокая пластинка покрывает гребенчатую мышцу и дистальный отдел подвздошно-поясничной мышцы спереди. Между указанными мышцами расположена подвздошно-гребенчатая борозда, к которой прилежат бедренные артерия и вена. Поверхностная пластинка широкой фасции бедра сверху прикрепляется к паховой связке, а ниже покрывает спереди поверхностно лежащие передние мышцы бедра (прямую, портняжные мышцы, приводящие мышцы бедра). В поверхностной пластинке дистальнее паховой связки имеется овальной формы подкожная щель, через которую проходит большая подкожная вена ноги, впадающая в бедренную вену. Подкожная щель закрыта решетчатой фасцией (fascia cribrosa), в которой имеются многочисленные отверстия для прохождения сосудов и нервов. Латерально решетчатая фасция ограничена серповидным краем (margo falciformis) широкой фасции. Заостренный верхний рог (cornu superius) серповидного края медиально вклинивается между паховой связкой вверху и решетчатой фасцией внизу, а нижний рог (cornu inferius), являясь частью поверхностного листка широкой фасции, ограничивает решетчатую фасцию снизу. Между глубоким и поверхностным листками широкой фасции проходят бедренные артерия и вена.

От широкой фасции, окутывающей мышцы бедра, отходят две межмышечные перегородки: латеральная и медиальная (рис. 171). Латераль- ная межмышечная перегородка прикрепляется к латеральной губе шероховатой линии бедренной кости и отделяет заднюю группу мышц бедра от передней. Медиальная межмышечная перегородка отделяет четырехглавую мышцу от приводящих мышц. Эта перегородка прикрепляется к медиальной губе шероховатой линии бедренной кости. Иногда на бедре бывает выражена задняя межмышечная перегородка, отграничивающая мышцы медиальной группы (приводящие мышцы) от мышц задней группы.

Рис. 171. Широкая фасция и межмышечные перегородки. Поперечный срез через бедро в средней его трети: 1 - широкая фасция; 2 - медиальная широкая мышца бедра; 3 - медиальная межмышечная перегородка бедра; 4 - бедренные артерия и вена; 5 - портняжная мышца; 6 - приводящие мышцы; 7 - тонкая мышца; 8 - задняя межмышечная перегородка бедра; 9 - полуперепончатая мышца; 10 - полусухожильная мышца; 11 - длинная головка двуглавой мышцы бедра; 12 - короткая головка двуглавой мышцы бедра; 13 - латеральная межмышечная перегородка бедра; 14 - латеральная широкая мышца бедра; 15 - бедренная кость; 16 - промежуточная широкая мышца бедра; 17 - прямая мышца бедра

Кроме того, широкая фасция, расщепляясь, образует фасциальные влагалища для напрягателя широкой фасции, портняжной мышцы и тонкой мышцы. На латеральной стороне бедра широкая фасция, утолщаясь, образует подвздошно-большеберцовый тракт (trdctus iliotibidlis), являющийся одновременно сухожилием напрягателя широкой фасции. Широкая фасция на уровне коленного сустава переходит в фасцию голени.

В медиальной части сосудистой лакуны между паховой связкой и гребнем лобковой кости находится бедренный канал (canalis femoralis), который образуется при развитии в этом месте бедренной грыжи. Этот канал, длиной 2-3 см, простирается от его бедренного (внутреннего) кольца до подкожной щели, которая при бедренной грыже становится наружным отверстием канала. Через подкожную щель бедренная грыжа

может выйти под кожу бедра. У бедренного канала выделяют 3 стенки: переднюю, заднюю и латеральную. Переднюю стенку бедренного канала образуют паховая связка и сращенный с нею верхний рог серповидного края широкой связки бедра. Задняя стенка канала образована глу- бокой пластинкой широкой фасции, покрывающей в этом месте гребенчатую мышцу. Латеральной стенкой канала служит бедренная вена.

Бедренное кольцо (anulus femoralis) бедренного канала (входное) находится в медиальной части сосудистой лакуны. Передней стенкой бедренного кольца служит паховая связка, заднюю стенку образует лобковый гребень, покрытый утолщенной надкостницей, получившей в этом месте название гребенчатой (куперовой) связки, сращенной с фасцией гребенчатой мышцы (гребенчатой фасцией). Медиальная стенка бедренного кольца образована лакунарной связкой (джимбернатовой), пред- ставляющей собой волокна, отходящие от паховой связки к гребню лобковой кости. Латеральной стенкой бедренного кольца служит бедренная вена. Поверхностное бедренное кольцо - подкожная щель (hiatus saphenus) является местом впадения большой подкожной вены ноги в бедренную.

В области колена имеется несколько синовиальных сумок. Это подкожная преднадколенниковая, подкожная поднадколенниковая и подкожная сумка бугристости большеберцовой кости. Под собственной фасцией находится подфасциальная преднадколенниковая сумка, а под сухожилием четырехглавой мышцы бедра - наднадколенниковая, которая сообщается с полостью коленного сустава. Наиболее сложно устроена подколенная ямка (fossa poplitea), ограниченная сверху сухожилиями полусухожильной и полуперепончатой мышц (медиально), двуглавой мышцы бедра (латерально), а снизу - головками икроножной мышцы. Под собственной фасцией, являющейся продолжением широкой фас- ции бедра, залегает клетчатка, в которой располагается сосудисто-нервный пучок. Непосредственно под фасцией лежит большеберцовый нерв, глубже и кнутри - подколенная вена, наиболее глубоко и медиально - подколенная артерия. Здесь же находятся подколенные лимфатические узлы.

Клетчаточное пространство подколенной ямки сообщается с задним мышечным ложем бедра, которое, в свою очередь, переходит в глубокое клетчаточное пространство ягодичной области, и через приводящий ка- нал - с бедренным треугольником. Книзу подколенная ямка сообщается с задней областью голени через голеноподколенный канал, в котором проходит сосудисто-нервный пучок.

Тонкая кожа передней поверхности голени покрывает непосредственно большеберцовую кость. Подкожная клетчатка здесь отсутствует.

В подкожной клетчатке медиальной стороны голени проходят большая подкожная вена ноги и подкожный нерв. В подкожной клетчатке задней стороны проходит малая подкожная вена ноги, которая впадает в подколенную вену.

Фасция голени, охватывающая снаружи в виде плотного футляра мышцы голени, срастается с надкостницей переднего края и медиальной поверхности большеберцовой кости.

Передняя группа мышц голени отделена от задней группы большеберцовой и малоберцовой костями и межкостной перепонкой. От фасции голени отходят передняя и задняя межмышечные перегородки, которые прикрепляются к малоберцовой кости. Передняя межмышечная перегородка голени отделяет латеральную группу мышц от передней группы. Задняя межмышечная перегородка голени отграничивает заднюю группу от малоберцовых мышц. На задней стороне голени фасция разделена на две пластинки: глубокую и поверхностную. Глубокая пластинка отделяет трехглавую мышцу голени от длинных сгибателей пальцев стопы и задней большеберцовой мышцы. Поверхностная пластинка покрывает трехглавую мышцу голени (рис. 172).

В переднем мышечном ложе залегает передняя большеберцовая мышца (медиально) и длинный разгибатель пальцев (латерально). В нижней трети голени между ними находится длинный разгибатель большого пальца стопы.

На передней стороне межкостной перепонки голени проходит сосудисто-нервный пучок (передние большеберцовые артерия и вены и глубокий малоберцовый нерв). Этот пучок расположен между передней боль- шеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев стопы (в верхней трети голени). В нижней трети голени сосудисто-нервный пучок находится между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца стопы. Артерия с прилежащими к ней двумя одноименными венами переходит на переднюю поверхность голени через щель в межкостной перепонке голени, на 4-5 см ниже головки малоберцовой кости, у ее медиального края. Глубокий малоберцовый нерв в верхней трети голени располагается латеральнее артерии, в средней пересекает ее спереди, а в нижней лежит медиальнее артерии.

В латеральном мышечном ложе залегают длинная и короткая малоберцовые мышцы. Через верхний мышечно-малоберцовый канал, образован- ный головкой длинной малоберцовой мышцы, головкой малоберцовой и латеральной поверхностью наружного мыщелка большеберцовой кости, проходит общий малоберцовый нерв. В этом канале нерв делится на поверхностный (латерально) и глубокий (медиально) малоберцовые нервы.

Рис. 172. Фасция голени и межмышечные перегородки. Поперечный срез через голень в средней ее трети: 1 - фасция голени; 2 - задняя межмышечная перегородка голени; 3 - малоберцовая кость; 4 - длинная малоберцовая мышца; 5 - передняя межмышечная перегородка голени; 6 - межкостная перепонка голени; 7 - длинный разгибатель пальцев стопы; 8 - передняя большеберцовая мышца; 9 - большеберцовая кость; 10 - задняя большеберцовая мышца; 11 - длинный сгибатель пальцев стопы; 12 - длинный сгибатель большого пальца стопы; 13 - камбаловидная мышца; 14 - икроножная мышца

В задней области голени находится голеноподколенный канал (candlis cruropopliteus), ограниченный задней большеберцовой мышцей (спереди), камбаловидной мышцей с покрывающим ее глубоким листком собственной фасции (сзади), длинным сгибателем пальцев (медиально) и длинным сгибателем большого пальца стопы (латерально). Канал имеет 3 отверстия. Через верхнее отверстие, ограниченное сухожильной дугой камбаловидной мышцы (спереди) и подколенной мышцей (сзади), в канал вступает задний сосудисто-нервный пучок

голени. В этом пучке медиально расположены задняя большеберцовая артерия и прилежащие к ней две одноименные вены, латерально лежит большеберцовый нерв. Через нижнее отверстие, ограниченное задней большеберцовой мышцей (спереди) и ахилловым сухожилием (сзади), со- судисто-нервный пучок позади медиальной лодыжки переходит на стопу. В межкостной перепонке голени имеется переднее отверстие голеноподколенного канала. Через это отверстие передняя большеберцовая артерия проходит на переднюю область голени. Через описанные 3 отверстия голеноподколенный канал сообщается с подколенной ямкой, клетчаточными пространствами голени и подошвы. В верхней трети канала, на 4-5 см ниже его входного отверстия, от задней большеберцовой артерии отходит малоберцовая артерия. Эта артерия идет вниз и латерально, затем через нижний мышечно-малоберцовый канал уходит в латеральное мышечное ложе голени. Стенками нижнего мышечно-малоберцового канала являются малоберцовая кость и задняя большеберцовая мышца (спереди) и длинный сгибатель большого пальца стопы (сзади).

В области голеностопного сустава, на уровне основания медиальной и латеральной лодыжек, фасция голени существенно уплотняется за счет поперечных пучков фиброзных волокон. В результате образуются верхний и нижний удерживатели сухожилий мышц-разгибателей, удерживатель сухожилий мышц-сгибателей, а также верхний и нижний удерживатели сухожилий малоберцовых мышц. В задней области голеностопного сустава собственная фасция расщепляется, образуя влагалище для сухожилия трехглавой мышцы голени (ахиллова сухожилия).

В области медиальной лодыжки, позади нее, фасция голени образует утолщение - удерживатель сухожилий мышц-сгибателей (retinaculum musculorum flexorum), который перекидывается от медиальной лодыжки к медиальной поверхности пяточной кости. От этого удерживателя вглубь отходят фиброзные пучки, разделяющие пространство, расположенное под удерживателем сухожилий-сгибателей, на три костно-фиброзных канала. В первом канале (непосредственно позади медиальной лодыжки) находится синовиальное влагалище сухожилия задней большеберцовой мышцы. Во втором канале, расположенном кзади и несколько латеральнее, располагается влагалище сухожилия длинного сгибателя пальцев стопы. Канал, содержащий синовиальное влагалище длинного сгибателя большого пальца стопы, находится еще более кзади.

Между каналами сухожилий длинного сгибателя пальцев и большого пальца стопы поверхностно находится фиброзный канал, в котором проходят задние большеберцовые артерия и вены и большеберцовый нерв.

В нижней части голени имеется утолщение ее собственной фасции - верхний удерживатель сухожилий мышц-разгибателей (retinaculum musculorum exensorum superius), под которым расположены сухожилия передней группы мышц голени. На передней поверхности голеностопного сустава собственная фасция голени также утолщается, образуя нижний удерживатель сухожилий мышц-разгибателей. Верхний удерживатель сухожилий мышц-разгибателей соединяет малоберцовую и большеберцовую кости на уровне оснований медиальной и латеральной лодыжек.

Нижний удерживатель сухожилий мышц-разгибателей (retinaculum musculorum exensorum inferius), расположенный дистальнее, начинается на латеральной стороне пяточной кости, ниже верхушки латеральной лодыжки. Этот удерживатель перекидывается над сухожилиями разгибателей на месте перехода их на тыл стопы и разделяется на две ножки. Верхняя ножка удерживателя направляется вверх и прикрепляется к передней поверхности медиальной лодыжки. Нижняя ножка идет к медиальному краю стопы и прикрепляется к ладьевидной и медиальной клиновидным костям. От внутренней поверхности нижнего удерживателя сухожилий мышц-раз- гибателей к костям стопы отходят перегородки, разделяющие 3 фиброзных канала, в которых проходят синовиальные влагалища сухожилий мышц-разгибателей. В медиальном канале находится влагалище сухожилия передней большеберцовой мышцы, которое простирается от верхнего края удерживателя разгибателей до уровня верхушки медиальной лодыжки. В среднем канале располагается влагалище сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы. Позади него в отдельном канале проходят тыльная артерия и вены стопы и глубокий малоберцовый нерв. В латеральном канале лежит влагалище сухожилий длинного разгибателя пальцев стопы. Синовиальные влагалища сухожилий длинного разгибателя большого пальца стопы и длинного разгибателя пальцев проходят на тыле стопы до уровня основания плюсневых костей (рис. 173).

Позади латеральной лодыжки фасция голени также утолщается, образуя верхний и нижний удерживатели сухожилий малоберцовых мышц (retinaculum musculorum peronecorum superius et inferius), идущие от латеральной лодыжки к пяточной кости (рис. 174). Оба удерживателя и латеральная лодыжка ограничивают наружный (латеральный) лодыжковый канал, в котором находятся сухожилия малоберцовых мышц (латеральной группы). Сначала (вверху) оба сухожилия заключены в одно общее синовиальное влагалище, ниже разделяющееся на два (для каждого сухожилия).

Рис. 173. Синовиальные влагалища сухожилий мышц-разгибателей стопы (правой) и ее пальцев, вид спереди: 1 - влагалище сухожилия передней большеберцовой мышцы; 2 - влагалище сухожилий длинного разгибателя пальцев стопы; 3 - влагалище сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы; 4 - короткий разгибатель большого пальца стопы; 5 - сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы; 6 - сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы; 7 - короткий разгибатель пальцев стопы; 8 - нижний удержива- тель сухожилий разгибателей; 9 - верхний удерживатель сухожилий разгибателей

Синовиальное влагалище сухожилий короткой малоберцовой мышцы заканчивается на уровне нижнего края удерживателя сухожилий малоберцовых мышц. Синовиальное влагалище сухожилия длинной малоберцовой мышцы переходит на подошвенную сторону, где оно следует медиально и кпереди в самостоятельном подошвенном влагалище сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Это влагалище простирается от борозды на кубовидной кости до оснований первых двух пястных костей и медиальной клиновидной кости, к которым прикрепляется сухожилие длинной малоберцовой мышцы.

Фасция голени на уровне голеностопного сустава переходит в фасцию стопы (fascia pedis). На тыле стопы поверхностная пластинка собственной фасции стопы развита слабо. Глубокая пластинка тыльной фасции стопы (межкостная фасция), покрывая тыльные межкостные мышцы, плотно срастается с надкостницей плюсневых костей. Между обеими пластинками тыльной фасции стопы располагаются сухожилия длинных и коротких разгибателей пальцев стопы, сосуды и нервы (тыльная артерия стопы с прилежащими к ней одноименными венами и глубокий малоберцовый нерв). Толстая

кожа подошвенной стороны посредством соединительнотканных перемычек соединена с подошвенным апоневрозом, являющимся частью собственной фасции подошвы стопы. Этот апоневроз почти на всем протяжении сращен с нижней поверхностью короткого сгибателя пальцев, начинающегося от пяточной кости. Мышца следует в продольном направлении, формируя плоское сухожилие толщиной до 2 мм. На уровне плюсневых костей подошвенный апоневроз расширяется, истончается и разделяется на 5 плоских пучков, которые направляются к пальцам стопы и вплетаются в стенки их фиброзных влагалищ. Продольные пучки апоневроза на уровне головок плюсневых костей укреплены поперечными пучками, которые образуют поверхностную поперечную связку плюсны.

Рис. 174. Синовиальные влагалища сухожилий малоберцовых мышц, вид с латеральной стороны: 1 - длинная малоберцовая мышца; 2 - короткая малоберцовая мышца; 3 - общее синовиальное влагалище малоберцовых мышц; 4 - нижний удерживатель сухожилий разгибателей; 5 - влагалище сухожилий длинного разгибателя пальцев стопы; 6 - влагалище сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы; 7 - влагалище сухожилия длинной малоберцовой мышцы; 8 - влагалище сухожилия короткой малоберцовой мышцы; 9 - нижний удерживатель малоберцовых мышц; 10 - верхний удерживатель малоберцовых мышц

От верхней, обращенной к мышцам подошвы, поверхности апоневроза в сагиттальной плоскости отходят две межмышечные перегородки, отделяющие среднюю группу мышц от медиальной и латеральной. В ме- диальном фасциальном ложе лежат мышцы: отводящая и приводящая большой палец и короткий сгибатель большого пальца стопы. В этом фасциальном ложе между пяточной костью (латерально) и мышцей, отводящей большой палец стопы (медиально), находится пяточный канал длиной 3-4 см, в котором проходит медиальный сосудисто-нервный пучок (медиальные подошвенные артерия и нерв).

Срединное фасциальное ложе разделяется пластинкой фасции на глубокое (верхнее), в котором залегают межкостные мышцы, и поверхностное (нижнее), в котором находятся короткие мышцы стопы. В по- верхностном фасциальном ложе находятся короткий сгибатель пальцев и квадратная мышца подошвы. В глубоком располагаются сухожилия длинного сгибателя пальцев, червеобразные мышцы, а также сухожилие длинной малоберцовой мышцы, окруженное собственным синовиальным влагалищем.

В латеральном фасциальном ложе находятся мышца, отводящая мизинец, и короткий сгибатель мизинца. Через срединное ложе между коротким сгибателем пальцев (латерально) и квадратной мышцей подошвы (медиально) проходит латеральный сосудисто-нервный пучок (латеральные подошвенные артерия и нерв). На уровне основания плюсневых костей артерия поворачивает медиально, образуя подошвенную дугу, от которой отходят подошвенные плюсневые артерии.

На тыле пальцев стопы сухожилия разгибателей, расширяясь, образуют тыльный апоневроз пальцев. На подошвенной стороне стопы располагаются костно-фиброзные влагалища пальцев. В этих фиброзных влагалищах находятся синовиальные влагалища сухожилий длинного сгибателя пальцев и сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы, на протяжении от головок плюсневых костей до дистальных фаланг.