Глава 2. ТЕНДЕНЦИИ СОВРЕМЕННОЙ ЭВОЛЮЦИИ КЛИНИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ В КОНТЕКСТЕ БИОЭТИЧЕСКОЙ КОНЦЕПЦИИ

Клиническое мышление врача во все времена представляло собой «инструмент» для решения комплекса проблем повышенной сложности: как разрешения возникающих проблемных диагностических задач, так и поиска эффективных врачебных действий.

Начиная с XIX в. медицинская наука идёт по пути очищения научного знания и клинической практики от многообразных мифов и заблуждений, подкрепляет свои положения достоверной профильной информацией и развитием основных положений биомедицинской этики. Соблюдение общепринятых правил и норм биоэтики в сфере общего медицинского мышления оказывается важным и обязательным условием дальнейшего развития современной медицины.

Под современным клиническим мышлением мы понимаем способ мышления врача (с учётом биоэтической концепции), который подразумевает применение теоретических конструкций для объяснения клинически выраженных проявлений состояния пациента, распознавания болезни и выбора оптимального плана лечения, выполняемого в первую очередь с помощью высокотехнологичных медицинских средств.

При этом необходимо подчеркнуть, что под высокотехнологичной медицинской помощью мы понимаем её соответствие стандартам и выполнение комплекса лечебных и диагностических медицинских услуг в условиях стационара (специализированного центра) с использованием сложных (порой уникальных) медицинских технологий, обладающих значительной ресурсоёмкостью (интеллектуальные, финансовые, материально-технические ресурсы и т.д.).

Связь постоянно развивающейся медицинской теории и практики является основой современного клинического мышления врача. В наши дни оно предполагает научный рост каждого медицинского специалиста.

Мы не будем в данной главе подробно останавливаться на истории поэтапного развития клинического мышления, поскольку этот вопрос достаточно полно уже проанализирован в медицинской литературе.

44

Остановимся лишь на нынешнем историческом периоде эволюции клинического мышления - периоде высокотехнологичной медицины.

Тенденции настоящего периода мы проиллюстрируем на примере мирового развития наномедицины. Последняя включает перспективные направления научных исследований, имеющих отношение к фундаментальному развитию всей медицинской науки. Эти исследования касаются в первую очередь нанобиотехнологий и живых систем, к которым, в частности, относятся:

■ лекарства - рекомбинантные конструкции для лечения внутриклеточных инфекций: противораковые и противоинфекционные генно-терапевтические средства, лишённые токсических эффектов, характерных для обычных противовирусных и цитостатических препаратов;

■ лекарства на основе фуллеренов для лечения вирусных инфекций;

■ синтетические вакцины и компактизированные антитела («на-ноантитела») [вакцинация против ВИЧ, лечение дистрофии сетчатки], эффективность которых выше на 19-25% по сравнению с обычными, а безопасность - в 3-5 раз;

■ лекарства - иммунолипосомальные препараты (противораковые средства): лекарственный препарат «Фосфоглив» и прототипы противоопухолевых средств на основе фосфолипидных ультрадисперсий типа «Фосфоглив» со сниженным в 5-10 раз эффектом общей интоксикации при курсах химиотерапии;

■ наноматериалы для доставки генетических конструкций в клетки и повышения эффективности клеточной и генно-модифицированной терапии ишемических заболеваний; транспортные системы на основе фосфолипидных мицелл; мультимодульные нанотранспортеры;

■ биочипы для анализа инфекционных возбудителей и диагностики социально значимых заболеваний;

■ нанодиагностическая система с нанобиочипами для диагностики инфекционных заболеваний гепатитами В и С на уровне единичных вирусных частиц;

■ генетические конструкции в стволовых (прогенитарных) клетках для восстановительной терапии и регенерации тканей человека;

■ биосенсорные устройства (нанобиочипы) с прямой детекцией на уровне единичных вирусных частиц для медицинской диагностики (гепатиты В и С, герпес), сокращающие время проведения анализа в 6-10 раз;

■ микро- и наноструктурированные материалы для имплантацион-ной хирургии, биосовместимые металлические и металлокерами-ческие имплантаты.

Особо подчеркнём, что современная медицина, главным объектом исследования которой является человек, не должна сосредоточиваться только на биологических закономерностях функционирования органов и систем человеческого организма. Она также обязана учитывать биоэтические аспекты взаимодействия врача с пациентом на всех этапах высокотехнологичного лечебного процесса.

Теоретические и практические методы современной медицины выходят сегодня за пределы только естественных наук и распространяются в область гуманитарного и социального знания. Такой комплексный взгляд на человека (особенно с учётом нового направления в медицине - «Плод как пациент») оказывает важное влияние на совершенствование процесса клинического мышления врача с учётом принципов биоэтики.

По нашему мнению, современное клиническое мышление врача играет важную роль в процессе принятия клинических решений (постановка диагноза, выбор и назначение программы лечения с помощью высокотехнологичных медицинских средств), на которые, в свою очередь, оказывают влияние следующие подгруппы факторов.

Факторы, определяющиеся научным подходом (с медицинских позиций):

■ выводы из современного глобального теоретического знания о механизмах развития заболевания;

■ выводы из международного практического опыта ведения пациентов с различными патологиями.

Факторы, определяющиеся биоэтическим подходом:

■ выводы из понимания норм этики взаимодействия с пациентом на различных этапах диагностики и лечения;

■ выводы из возможных путей социальной адаптации высоких медицинских технологий.

Развивая идеи Х.Р. Вульфа (H.R. Wulff), отметим, что современная медицина в отдельных случаях опирается на не изученные до конца наукой методы лечения (это видно на примере рассуждений некоторых специалистов об эффективности лечения медикаментами различных врождённых дефектов, которые ещё не прошли до конца проверку в клинической практике или же на примерах экспериментального хирургического лечения врождённых дефектов сердца плода на 19-25-й неделях беременности женщины в Детском центре в Филадельфии, Медицинском центре Калифорнийского университета и Медицинском центре Вандер-билтского университета - шт. Теннеси и т.д.).

Речь идёт в данном случае о том, что ускорение научно-технического прогресса в последние десятилетия приводит к постоянному появлению технологических новаций, выглядящих весьма многообещающе для

46

практической медицины. В связи с этим в клиническую практику порой внедряются технологии, до конца, всесторонне не изученные. Поэтому врачам для развития современного клинического мышления необходимо непрерывно повышать свой образовательный уровень, развивать навыки специфической оценки новых теорий, построенных на не подтверждённых до конца практикой результатах. В то же время современное клиническое мышление должно обязательно базироваться на принципах биоэтики (с учётом в том числе повышения интеллектуального уровня пациентов и их родственников, что требует особых подходов для получения информированного согласия на выполнение высокотехнологичных лечебных процедур).

Современное клиническое мышление всё в большей мере требует повышения уровня эмпатии врача (в частности, «примерки на себя»). История медицины знает немало подобных примеров. Приведём только один из них. Для объяснения причин токсикоза у беременных женщин английским исследователям пришлось буквально «примерить на себя» состояние своих пациенток. Таким образом они пришли к гипотезе о том, что токсикоз, который обычно наблюдается у некоторых женщин в первом триместре беременности, может вызываться естественной и самопроизвольной защитной реакцией организма плода на ненужные вещества, спонтанно попадающие в систему плацентарного кровообращения при приёме определенной пищи матерью.

Биоэтическая составляющая современного клинического мышления тесно связана с разного рода этическими представлениями - нормами, моральными обязательствами в тех или иных обстоятельствах врачебной практики. Первостепенную важность эта составляющая приобретает, к примеру, при применении технологий экстракорпорального оплодотворения, предполагающих невиданную до сих пор возможность вмешательства в телесность человека, лечения плода и т.д.

Для оценки состояния биоэтического фундамента современного клинического мышления врача приведём некоторые выдержки из независимого опроса, проведенного в Москве в 2006 г. В нём приняли участие 534 врача - 211 мужчин и 312 женщин, в возрасте от 25 до 35 лет - 66%, 36-45 лет - 20%, свыше 45 лет - 9%. Участников попросили определить личное отношение к Клятве врача России. Ответы распределились следующим образом:

1) предрассудок прошлого - 14%;

2) необходимый нравственный ориентир для практической медицины - 52%;

3) критерий для профессионального самосовершенствования - 11%;

4) источник профессиональной врачебной совести - 22%.

Отметим, что только 11% врачей сознательно готовы сегодня повышать свой профессиональный статус для осуществления эффективных врачебных действий, хотя в целом до 85% врачей выразили (правда, по-разному) позитивное отношение к Клятве врача России.

Вместе с тем и на Западе дело с повышением профессиональных и этических знаний обстоит не лучшим образом. В последние годы во многих развитых странах мира наблюдается увеличение числа врачей, привлечённых к юридической, в том числе уголовной ответственности (в Англии, к примеру, 27% жалоб касаются, по мнению пациентов и страховых компаний, некорректного ведения больных; в США от неквалифицированной медицинской помощи ежегодно страдают 140 000 человек; а во Франции за последние 35 лет число таких жалоб выросло в 3 раза).

К сегодняшнему дню клиническое мышление врача (с учётом накопленного интеллектуального базиса биоэтики) прошло долгий и сложный исторический путь развития. Его научная составляющая постоянно усиливалась, и в конечном итоге оно приобрело сложный комплексный характер: оно соединяет в себе элементы естественнонаучного и гуманитарного знания на междисциплинарной основе.

Касаясь совершенствования теории клинического мышления, отметим важность предложенной в своё время Людвигом фон Берталанфи (Ludwig von Bertalanffy) концепции «открытых систем», являющейся, по существу, универсальной теорией организации и функционирования биологических и математических комплексов. Однако концепция Л. Берталанфи выходит далеко за пределы объяснения работы биосистем. В методологическом плане она описывает социальные системы разной степени сложности.

Суть теории «открытых систем» и состояний подвижного равновесия, по существу, заключается в расширении знаний за счёт физической химии, кинетики и термодинамики. Предложена она была весьма давно. Автор выдвинул её впервые в 1937 г. на семинаре по философии, проходившем под руководством Чарльза Морриса (Charles Morris) в Чикагском университете. Однако она так и осталось невостребованной.

Людвиг фон Берталанфи утверждал следующее: «Все живые организмы являются открытыми, а жизненный процесс в организмах предполагает наличие входящего из окружающей среды потока материи, тип и объём которого определяются в соответствии с системными характеристиками организма». Так же осуществляется, по его мнению, и выход материи из системы в окружающую среду в результате функционирования системы. Именно так, по мнению учёного, живые организмы обеспечивают себе дополнительную энергию и помогают сохранить устойчивость системы по отношению к среде.

Становится ясно, что одной из важнейших задач совершенствования современного клинического мышления врача является понимание наиболее общих и частных закономерностей, влияющих на управление процессами формирования и изменения функций лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ). Методология этого вопроса требует внимательного наблюдения и обобщения результатов трансформаций (при изменениях функционального и структурного характера), происходящих в ЛПУ на различных иерархических уровнях.

Современное ЛПУ, по нашему мнению, - это комплекс отдельных взаимосвязанных элементов системы здравоохранения со своим материально-техническим, финансовым и кадровым составом, в котором учтены в том числе биоэтические особенности врачебной деятельности.

В целях возможного совершенствования современного клинического мышления и улучшения работы ЛПУ на его основе (с учётом норм и правил биоэтики) представляется целесообразным определить следующие параметры:

1) принципы построения медико-организационных лечебно-диагностических технологий, структур и их элементов;

2) достаточность специализированных подразделений, полноту форм и методов их деятельности (с учётом оснований биоэтики);

3) критические факторы и условия возникновения организационно-управленческих и медицинских технологий;

4) медико-организационные особенности, которые могут быть использованы на благо развития системной первичной профилактики болезней;

5) принципы управления процессами формирования новых подходов в системе эффективных врачебных действий;

6) основные признаки возможной замены существующих медико-организационных структур, технологий и их элементов;

7) основные признаки возможного внедрения инновационных медико-организационных технологий с учетом биоэтического фактора;

8) перечень медико-организационных технологий, которые, возможно, будут применяться в отдалённой перспективе (2015-2020 гг.).

Важнейшим критерием совершенствования системы современного клинического мышления в области профилактики социально значимых заболеваний является диверсификация (приближение к высокотехнологичному уровню) и повышение качества профилактических мер (с учётом правил и норм биоэтики) для этих видов заболеваний. Для оценки эффективности системной профилактики социально значимых заболеваний врачу необходимо учитывать частоту медицинских контактов и показатели количества и качества медицинских услуг с привлечением высокотехнологичных средств и подготовленного медицинского пер-

сонала. Врач должен представлять себе, что возможное совершенствование этой системной деятельности носит адаптационный характер по отношению к факторам, условиям и ситуациям, характеризующим распространённость тех или иных социально значимых заболеваний среди определенных групп населения (прежде всего групп риска).

Можно предположить, что процесс совершенствования системы первичной профилактики можно начинать с оценки функциональных изменений, которые могут привести к структурным изменениям на разных иерархических уровнях системы здравоохранения.

По мнению Х. Озбекхана (H. Ozbekhan), для наблюдения за реальными изменениями, происходящими, например, в системе охраны материнства и детства, и изучения возможных вариантов построения подобных систем в будущем целесообразно использовать идею «авангардных» институтов, помогающих выявить перспективные элементы, обеспечивающих дополнительную охрану здоровья матери и ребенка.

Подчеркнём, что развитие организационных структур и технологий профилактики рождения детей с пороками развития осуществляется в США с учётом перехода от более громоздких, технологически сложных мероприятий, требующих огромных затрат, времени и ресурсов, к более гибким, экономичным, социально и биоэтически адаптированным условиям и ситуациям. Колоссальное внимание при этом уделяется координации деятельности акушеров-гинекологов с медицинскими генетиками, биохимиками, специалистами по ультразвуковой диагностике, УЗИ-допплерографии, семейными врачами, врачами-неонатологами, специалистами по биоэтике. Это оказывает непосредственное влияние на клиническое мышление, в частности акушеров-гинекологов. Подобные примеры взаимодействия отмечаются и в работе кардиохирургов - лидеров по применению высокотехнологичных медицинских средств, а также представителей других медицинских профессий.

Врач также должен осознавать, что значительное влияние на общую систему медицинских мероприятий в этой сфере оказывают социально-экономические факторы, включая демографические процессы, урбанизацию населения, миграцию, изменения гендерной структуры населения, «экономику знаний», трансформацию генофонда нации, реализацию приоритетных национальных проектов «Здоровье», «Образование», «Жилище», динамично меняющиеся глобальные климатические характеристики. Кроме того, на современное клиническое мышление врача оказывает прямое воздействие ускоренное внедрение достижений фундаментальной и прикладной медицинской науки, в результате чего происходит модернизация и формирование новых комплексов организационных и специальных медицинских мероприятий, методов, форм (ис-

пользование новых экспресс-методов, компьютеризация, наращивание медицинских услуг, применение европейских медико-экономических и биоэтических стандартов, помогающих более точно оценить качество принимаемых медицинских решений).

Врач обязан ясно представлять себе, что в обществе, по сути, не только изменяется система подготовки и переподготовки медиков, но и формируются позитивные процессы по линии:

а) государственной власти (разработка федеральных целевых программ и долгосрочных программ модернизации системы здравоохранения, ведомственных программ, направленных на профилактику социально значимых заболеваний; формируются иные условия - родовые сертификаты, материнский капитал и т.д.);

б) науки (развитие наномедицины, персонализированной медицины, поведенческой медицины, фармакоэкономики, проекты создания «живых систем» и т.д.);

в) образования (подготовка специалистов неклинического профиля: физиков, химиков, биологов, математиков - на основе межпредметных связей для обеспечения прорывных научных результатов исследований, в том числе в ядерной медицине, телемедицине, медицине катастроф, поведенческой медицине и т.д.);

г) экономики (создание наукоёмких производств, например для производства продуктов питания для людей с различными хроническими заболеваниями (сахарный диабет), витаминизированное питание для рожениц и т.д.);

д) решения комплексных биоэтических проблем здравоохранения. Врачу необходимо учитывать и рост заинтересованности населения в

приобретении фоновых медицинских знаний, медицинской профилактике болезней (гриппа, гепатита В и т.д.); стремление к повышению качества жизни и культуры здоровья (наряду со стремлением государства к развитию массовой физкультуры и спорта, особенно в свете проведения в 2014 г. зимней Олимпиады в Сочи).

Важными составляющими современного клинического мышления становятся факторы, ранее порой совершенно не принимавшиеся во внимание. При этом их социальная значимость достаточно высока, вследствие чего их нельзя игнорировать в рамках современной биоэтической концепции. Например, это осознание врачом необходимости добровольного, регулярного прохождения медицинских осмотров, диспансеризации, оценки факторов риска в плане тератогенеза для женщин фертильного возраста. Другими словами, надо ясно понимать, что женщины фертильного возраста подсознательно пытаются более активно участвовать в формировании качественных процедур, методов, форм

профилактики. Этим же целям служит разностороннее и качественное воспитание детей в семьях, учебных коллективах, основанное на принципах биоэтики.

Схожий пример - развитие профильных комплексных медицинских исследований (с учётом биоэтики), а также признание необходимости международного сотрудничества и использование передового медицинского опыта ведущих стран мира, в частности США, Великобритании, Канады, Франции, Германии и т.д. Врачу, медицинским коллективам настоятельно требуется ещё более активная интеграция с зарубежными коллегами в целях проведения совместных научных разработок, создания международных исследовательских объединений, центров и т.д.

Огромное значение для современного клинического мышления имеют достижения клинических дисциплин в области прежде всего профилактики социально значимых заболеваний, а также их диагностики и лечения.

Мы не имеем возможности детально проанализировать каждый пример. Ограничимся лишь перечислением важнейших с точки зрения биоэтики задач, реализуемых в Российской Федерации.

■ Генетические, иммунологические и метаболические аспекты сахарного диабета и его осложнений.

■ Разработка новых методов диагностики сахарного диабета, артериальной гипертензии и их осложнений.

■ Разработка новых лекарственных антидиабетических и антигепо-тензивных средств, более безвредных в период вынашивания плода на ранних сроках беременности.

■ Проведение прикладных научных исследований для решения задач вакцинопрофилактики на этапе планирования и вынашивания беременности.

■ Создание новых вакцин массового применения в интересах службы родовспоможения и современных технологий их производства, транспортировки и хранения.

■ Проведение молекулярно-биологического эпидемиологического и клинического мониторинга распространения заболеваний, передающихся половым путём, среди женщин фертильного возраста.

■ Совершенствование государственного контроля над проведением медицинской профилактики и противоэпидемических мероприятий по отношению к пациентам женских консультаций (прежде всего методов иммунопрофилактики инфекционных заболеваний, не предусмотренных национальным календарём профилактических прививок).