ГЛАВА 1 ПРОФИЛАКТИКА ТРАВМАТИЗМА И ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Н.К. Горшунова, М.Н. Киндрас, Н.В. Медведев

Выражение «Болезнь легче предупредить, чем лечить», несомненно, относится как к травматологии, так и к хирургическим заболеваниям. Травмы и их последствия представляют собой не только медицинскую, но и экономическую, социальную, психологическую проблемы, которые затрагивают интересы как самого пациента, так и его семьи. Длительный уход за пациентом с ограничением физической активности обременителен для близких, требует значительных материальных затрат. Кроме того, у части пациентов пожилого возраста после травм развивается чувство страха, тревоги, из-за чего они боятся выходить из дома, становятся затворниками, тем самым увеличивая нагрузку на родственников (postfall syndrome). Следовательно, профилактика травм и хирургических заболеваний, включающая и донозологическую диагностику, должна стать приоритетным направлением в деятельности врача общей практики.

Основополагающей должна быть концепция достижения здоровья не посредством лечения уже возникших заболеваний, а через осуществление профилактических мероприятий.

Выделяют четыре уровня профилактики: примордиальную, первичную, вторичную и третичную.

Примордиальная профилактика направлена на недопущение факторов риска развития заболеваний, связанных с образом жизни, неблагоприятными условиями жизнедеятельности, окружающей и промышленной среды.

Первичная профилактика способствует устранению или ослаблению имеющихся факторов риска возникновения заболеваний. Донозологическая диагностика направлена на определение уровня здоровья, а не на поиск болезни.

Основу сохранения и укрепления здоровья населения составляет предотвращение таких факторов риска возникновения болезней, как гиподинамия, нерациональное питание, злоупотребление алкоголем, курение и своевременное проведение профилактических мероприятий.

Посредством мер вторичной профилактики осуществляется предупреждение осложнений уже развившегося заболевания. Третичная профилактика направлена на предупреждение прогрессирования заболевания, инвалидизации.

Врач общей практики должен знать не только методы профилактики, но и основы донозологической и ранней диагностики, иметь навыки сбора генеалогического и социального анамнеза. И, что самое главное, он должен обладать профилактическим мышлением. Для этого врачу необходимо иметь познания в следующих сферах:

•  планирование и формирование семьи;

•  психоэмоциональные взаимоотношения в семье;

•  здоровый образ жизни членов семьи;

•  влияние на формирование состояние здоровья или нездоровья экологических и средовых условий;

•  индивидуальное рациональное питание;

•  влияние физической культуры на формирование здоровья;

•  негативное воздействие вредных привычек на организм;

•  адаптационно-приспособительные реакции организма;

•  основы гигиены;

•  сексуальное здоровье;

•  качество жизни.

ВОП должен проводить в рамках профилактического консультирования обучение пациентов, имеющих хронические заболевания с высоким риском хирургических осложнений, выполнению рекомендаций по профилактике осложнений и раннему обращению за медицинской помощью при их возникновении; пациентов, перенесших оперативное вмешательство, выполнению рекомендаций по питанию, режиму, личной гигиене.

Профилактические рекомендации пациенту с хирургическими заболеваниями должны включать предписание режимов труда и отдыха, диеты, возможность либо исключение табакокурения и употребления алкоголя, допустимый уровень физических нагрузок. ВОП проводит консультирование членов семьи, имеющей больного, которому предстоит либо выполнено оперативное вмешательство.

1.1. ПРОФИЛАКТИКА ТРАВМАТИЗМА

Среди травм переломы занимают одно из ведущих мест, если не по частоте, то по отрицательным социальным и экономическим последствиям. Непосредственная причина перелома - травма, однако она не всегда становится его первопричиной, а связана с имеющимися у больного факторами риска.

Факторы риска переломов

1. Остеопороз.

2. Состояния, способствующие нарушению координации и падениям:

•  пожилой и старческий возраст;

•  прием лекарственных веществ, приводящих к нарушению координации, полипрагмазия;

•  дисциркуляторная энцефалопатия;

•  транзиторные ишемические атаки, лакунарные инфаркты, инсульты;

•  психопатии.

Остеопороз. Один из важных аспектов профилактики переломов - мероприятия, направленные на предупреждение развития остеопороза.

Остеопороз - хроническое, прогрессирующее заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости, нарушением архитектоники костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости кости и развитию переломов. Следует отметить, что клиника остеопороза неспецифична, болезнь длительно протекает практически бессимптомно, и это затрудняет его раннюю диагностику. Поэтому врачу общей практики следует активно определять и корригировать факторы риска развития и прогрессирования заболевания.

Факторы риска развития первичного остеопороза

1. Генетические и индивидуальные факторы риска:

•  низкий рост и вес;

•  женский пол;

•  пожилой и старческий возраст;

•  менопауза;

•  ранняя менопауза;

•  аменорея;

•  позднее начало менструаций;

•  бесплодие.

2. Факторы риска, связанные с образом жизни:

•  гиподинамия;

•  чрезмерная физическая нагрузка;

•  курение;

•  злоупотребление алкоголем.

3. Факторы риска, связанные с питанием:

•  недостаточное поступление с пищей кальция;

•  повышенное поступление с пищей белка, жиров и клетчатки;

•  избыточное потребление кофе.

Факторы риска развития вторичного остеопороза

1. Длительное применение лекарственных средств:

•  глюкокортикоиды;

•  тиреоидные гормоны;

•  спиронолактоны;

•  фенацетин;

•  тетрациклины;

•  диуретики;

•  препараты лития;

•  химиотерапия;

•  антациды, содержащие алюминий.

2. Тиреотоксикоз, гипотиреоз.

3. Болезнь и синдром Иценко-Кушинга.

4. Акромегалия.

5. Гиперпаратиреоз.

6. Неврогенная анорексия.

7. Инсулинозависимый сахарный диабет.

8. Ревматоидный артрит.

9. Анкилозирующий спондилоартрит.

10. Первичный билиарный цирроз печени.

11. Заболевания крови (гемолитическая анемия, лейкоз, гемофилия).

12. Амилоидоз.

13. Саркоидоз.

14. Болезнь Паркинсона.

Костная ткань на протяжении всей жизни человека претерпевает изменения и непрерывно перестраивается. С возрастом время, необходимое для завершения ремоделирования, увеличивается, а число новых ремоделирующих структур не в

состоянии поддерживать общее костно-минеральное равновесие. Это приводит к структурным изменениям (нарушению архитектоники кости, потере костной массы) и снижению прочности кости. Возрастным замедлением интенсивности ремоделирования костной ткани обусловлена ее физиологическая атрофия. Старение костной ткани - многоосевой процесс, неразрывно связанный с онтогенетическими изменениями всего организма.

В основе патогенеза нарушений структуры костной ткани лежат как расстройства микроциркуляции, так и нейро-гуморальные сдвиги.

На регуляцию процессов костного ремоделирования оказывают значительное воздействие гормоны:

•  паратиреоидный;

•  кальцитонин;

•  кальцитриол - активный метаболит витамина D;

•  глюкокортикоиды;

•  тироксин;

•  половые гормоны;

•  инсулин;

•  соматотропный гормон;

•  простагландины.

Профилактика остеопороза. Примордиальная профилактика заключается в постоянном динамическом наблюдении за здоровьем членов семьи, профилактическом консультировании, оптимизации адаптивных возможностей организма, пропаганде и обучении пациентов навыкам здорового образа жизни.

Меры первичной профилактики призваны поддержать прочность скелета, особенно в критические периоды:

•  интенсивный рост костной массы;

•  беременность, кормление грудью;

•  менопауза;

•  длительная иммобилизация.

Для осуществления первичной профилактики необходимо:

•  обеспечить организм достаточным количеством кальция, особенно в период беременности и кормления грудью;

•  обеспечить достаточную инсоляцию, особенно детей и пожилых;

•  выполнять регулярные физические нагрузки;

•  устранить вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем);

•  уменьшить употребление кофе;

•  нормализовать массу тела;

•  с раннего возраста контролировать оптимальное потребление кальция, витамина D, фосфора, белка, жиров, клетчатки.

Содержание кальция в продуктах питания (мг/100г):

•  курага - 170;

•  миндаль - 254;

•  кунжут - 1150;

•  соя - 226;

•  вяленая рыба - 3000;

•  сардины - 350;

•  молоко - 120;

•  сыр плавленый - 300;

•  сыр твердый - 600;

•  сметана - 100;

•  капуста - 60;

•  сельдерей - 240.

Примечательно, что длительная высокобелковая диета приводит к усилению кальциурии и вторично-отрицательному кальциевому балансу.

Вторичная профилактика препятствует развитию переломов при уже имеющемся у пациента остеопорозе. Она предполагает адекватное лечение заболевания, предупреждение его обострений и обучение больных определенному стереотипу движений.

Падения. Причиной травматизма в пожилом возрасте часто бывает склонность к нарушению координации движений и равновесия, падениям. Падения приводят к переломам, вывихам, ушибам, растяжениям связок. В большинстве случаев, особенно у людей старшего возраста, падения вызваны не внешними, а внутренними факторами (психическими нарушениями, коморбидностью, приемом лекарственных препаратов и др.) или их сочетанием. Ситуация усугубляется возрастным изменением походки у части пожилых лиц, что приводит к нарушению опорной функции.

Заболевания, которые могут привести к падению у пожилых людей

Острые состояния:

•  эпилепсия;

•  обморок;

•  гиповолемия, электролитные расстройства;

•  аритмии;

•  острые нарушения мозгового кровообращения;

•  состояния, сопровождающиеся гипертермией;

•  обострение хронических заболеваний (порок сердца, обструктивные заболевания дыхательной системы).

Хронические состояния:

•  сенсорные расстройства;

•  снижение зрения;

•  вестибулярная дисфункция;

•  паркинсонизм;

•  хронические цереброваскулярные расстройства;

•  парезы;

•  деменция;

•  полинейропатии;

•  артропатии;

•  лекарственные препараты.

Непосредственной причиной травмы часто бывает головокружение (системное и несистемное). Системное головокружение чаще всего возникает из-за вовлечения в патологический процесс вестибулярной системы и характеризуется ощущением пассивного перемещения тела или окружающих предметов. В пожилом возрасте выделяют четыре типа вестибулярных нарушений: купулолитиазис, купулярное головокружение, макулярное головокружение и вестибулярная атаксия.

Купулолитиазис клинически проявляется кратковременным (5-10 с) головокружением, связанным с изменением положения головы (поворот головы в сторону, вытягивание шеи).

Купулярное головокружение, возникающее при угловом изменении положения головы, характеризуется чувством неустойчивости в течение нескольких часов.

Макулярное головокружение чаще всего возникает при переходе из лежачего положения в положение сидя.

Вестибулярная атаксия проявляется почти постоянным нарушением равновесия.

Частой причиной системного головокружения может быть вертебробазилярная недостаточность, которая сопровождается ощущением неустойчивости, шума и звона в ушах, нарушением слуха, тошнотой, рвотой, диплопией и атаксией. При резких поворотах и запрокидывании головы происходит внезапное падение с обездвиженностью (drop attacks).

Для несистемного головокружения характерны внезапное начало, общая слабость, ощущение дурноты, потемнение в глазах.

Причины несистемного головокружения:

•  патологические изменения в шейном отделе позвоночника;

•  неадекватный подбор очков;

•  анемия;

•  ортостатическая гипотония;

•  аритмии;

•  психогении;

•  ятрогении (прием лекарственных препаратов).

Врач общей практики должен быть ориентирован в причинах и клинических проявления головокружения. В процессе ведения больных с нарушением равновесия и координации может возникнуть необходимость в консультации с врачамиспециалистами.

Часто падение происходит при приеме снотворных, транквилизаторов, гипотензивных препаратов. Подобный эффект может наблюдаться и на фоне приема диуретиков, нитратов (особенно в комбинации с β-адреноблокаторами или мочегонными), аминокапроновой кислоты, лития, противопаркинсонических средств, хинина, нестероидных противовоспалительных препаратов, инсулина. В большей степени предпосылки к падению возникают при комбинировании лекарственных препаратов, полипрагмазии. Эффективность профилактики падений в таких случаях зависит от адекватности проводимой терапии, титрования дозы, исключения полипрагмазии, особенно в пожилом возрасте.

Причиной падений может стать ортостатическая гипотензия, встречающаяся при многих неврологических и соматических заболеваниях, приеме некоторых лекарственных препаратов (гипотензивные, нейролептики, нитраты, наркотики). У пациентов данных групп врач общей практики обязан измерять артериальное давление не только в сидячем, лежачем положении, но и через 3 мин после вставания. Больным с ортостатической гипотензией необходимо приподнимать головной конец кровати (на 5-20°) для уменьшения риска резкого снижения артериального давления и падения при вставании. Для профилактики постпрандиальной гипотензии следует избегать перееданий. С целью коррекции кровообращения, улучшения венозного оттока рекомендуется носить эластичные чулки, употреблять достаточное количество жидкости и поваренной соли. Больным показаны лечебная физкультура, тренировка равновесия и ходьбы.

При наличии у пациентов психических или соматических заболеваний, способствующих падению, семейному врачу следует проводить постоянное динами-

ческое наблюдение, адекватное лечение больных, консультирование, при необходимости, с узкими специалистами.

К профилактическим мероприятиям по предупреждению травматизма относится и устранение внешних факторов риска падений, обеспечение условий безопасности жилья:

•  убрать или закрепить ковры;

•  убрать с пола провода;

•  обеспечить достаточное освещение, включая ночное;

•  установить поручни в ванной комнате, туалете, вдоль стен;

•  положить на дно ванны резиновый коврик;

•  покрасить ступеньки лестницы в яркий цвет.

Основу совершенствования технологий профилактики травматизма в деятельности врача общей практики составляет регулярная комплексная оценка риска и разработка корригирующих программ устранения или уменьшения управляемых факторов возникновения травм.

1.2. ПРОФИЛАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Бактериальные инфекции кожи и ее придатков. Заболевания как проявления местной и генерализованной хирургической инфекции часто бывают следствием дерматологической патологии. И чтобы дерматологическая проблема не превратилась в хирургическую, врачу общей практики следует иметь четкие представления о клинической картине кожных заболеваний, ведении профильных больных, мерах профилактики.

Кожа служит биологическим барьером и выполняет важные физиологические функции: защитную, выделительную, дыхательную, терморегуляторную, обменную и пигментообразующую. Кожа - зона первичного контакта с механическими, термическими, электрическими, радиационными, химическими и биологическими агентами. Она имеет специфические и неспецифические типовые формы реакций на подобные воздействия. С возрастом кожные покровы претерпевают определенные изменения (уменьшение числа потовых и сальных желез, изменение сосудов, атрофия волосяных фолликулов и др.), что приводит к угнетению местной иммунной реактивности и снижению защитной функции против патогенных микроорганизмов.

С поражениями кожи, ее придатков и подкожной клетчатки, которые вызывают не только локальные нарушения, но и ухудшение здоровья, сталкиваются врачи различных специальностей. В то же время разнопрофильные заболевания могут сопровождаться сходными кожными симптомами.

В основе местной и генерализованной хирургической инфекции, возникающей на фоне нарушения взаимодействия между микроорганизмом и макроорганизмом, зачастую лежит нарушение эндокринной, иммунной и других систем. Значимую роль в развитии хирургических инфекционных заболеваний играют гиповитаминоз и нарушение обмена веществ - углеводного, водного, белкового, липидного, минерального. Известно, что предрасполагающим фактором развития фурункулеза служит сахарный диабет. Пиодермии могут развиться и на фоне терапии кортикостероидами, цитостатиками.

Клинические проявления, выраженность болезни, ее последствия отражают как воздействие патогенного фактора, так и реакцию на него организма человека. Поэтому решающее значение в предупреждении хирургической патологии имеет своевременное распознавание, устранение или уменьшение факторов риска ее развития.

К бактериальным заболеваниям кожи, зачастую требующим хирургического вмешательства, относят глубокие стафилодермии: фурункул, карбункул, гидраденит. Провоцирующими факторами их возникновения могут быть механические повреждения (микротравмы), тесная одежда, длительное трение, гипергидроз, мацерации, локальное изменение рН среды, переохлаждение.

Фурункул. Начинается с сугубо дерматологического заболевания - фолликулита. Больных с неосложненным фурункулом, равно как и фолликулитом, ведет врач общей практики, который в амбулаторных условиях может использовать как методы общего воздействия на организм, так и местные процедуры. Адекватное лечение с широким использованием физиотерапии предупреждает развитие хирургических осложнений. Следует подчеркнуть, что при локализации фурункулов на лице (даже неосложненных), больного необходимо госпитализировать в хирургическое отделение.

Врач общей практики должен знать, что, в отличие от фурункула и карбункула, гидраденитом ни дети, ни пожилые не болеют, так как апокринные железы у них не функционируют, и что локализация гидраденита возможна не только в подмышечных впадинах, но и вокруг сосков молочных желез, пупка, в промежности. Предрасполагающей причиной гидраденита может стать гипергидроз, несоблюдение правил личной гигиены, бритье волос в подмышечных впадинах. Поэтому профилактика его развития заключается в выполнении мероприятий личной гигиены, тщательной обработке инструментов для удаления волос.

При несоблюдении защитных мер из-за частой микротравматизации (производственные и бытовые микротравмы) возникают такие гнойные заболевания кисти (вызываемые стафилококком, стрептококком или синегнойной палочкой), как абсцесс, флегмона, панариций, паронихия.

Решая проблему профилактики панариция (кожного, подкожного, подногтевого, сухожильного, суставного и костного), необходимо учитывать, что заболевание может быть следствием нелеченых микротравм: заусеница, укол, заноза, ссадина, ранка. Герпетический панариций чаще всего возникает у медицинских работников, в частности у стоматологов, которым вирус передается при прямом контакте. Врач общей практики должен помнить, что герпетическим панарицием может проявляться и ВИЧ-инфекция. Диагноз ставят, если выделен вирус в культуре клеток или при биопсии.

Мастит. К заболеваниям, предупреждение которых возможно при проведении профилактических мероприятий, относится и мастит. В группу с высоким уровнем возможности возникновения мастита относятся пациенты, имеющие следующие факторы риска:

•  трещины сосков;

•  нарушение оттока молока в молочных железах;

•  несоблюдение норм личной гигиены;

•  неправильный уход за сосками;

•  инфекционные заболевания кожи молочной железы;

•  силиконовые имплантаты молочной железы;

•  курение.

Врач общей практики должен информировать беременных, кормящих женщин о факторах риска развития мастита. Особенно важна просветительная работа в группе повышенного риска (больные сахарным диабетом, ревматоидным артритом, принимающие глюкокортикостероиды).

Таким образом, разрабатывая концепцию профилактики хирургической инфекции, врач общей практики должен четко представлять, что инфекционные поражения кожи, подкожной клетчатки представляют собой не местные изменения, а заболевание всего организма.

Основные мероприятия профилактики:

•  анализ причин инфекционных заболеваний кожи;

•  санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на предупреждение загрязнения кожи;

•  профилактика микротравм в быту и на производстве;

•  повышение сопротивляемости организма пациентов;

•  санитарно-просветительная работа.

Хронические заболевания периферических артерий. Заболевания периферических артерий нижних конечностей с хроническим течением в подавляющем большинстве случаев вызваны атеросклерозом сосудов.

Факторы риска:

•  мужской пол;

•  возраст старше 50 лет;

•  курение;

•  сахарный диабет;

•  дислипидемия;

•  артериальная гипертензия;

•  переохлаждение;

•  наследственность.

Такие заболевания длительно протекают без выраженной клинической симптоматики, поэтому пациенты предпочитают не обращаться за медицинской помощью. И лишь при прогрессировании болезни, критической ишемии больные вынуждены посетить хирурга. Этим обусловлена важность динамического наблюдения, периодических осмотров населения врачом общей практики. При обследовании пациентов на очередном приеме врачу следует обращать внимание на наличие жалоб на зябкость стоп, боли в икроножных мышцах при ходьбе. Необходимо тщательно осматривать кожу и ногти для диагностики трофических изменений, вызванных хронической ишемией конечностей:

•  сухость кожи;

•  локальное исчезновение волос;

•  уменьшение подкожно-жировой клетчатки;

•  изменение цвета кожи;

•  локальное изменение температуры;

•  пастозность;

•  мышечная гипотрофия;

•  утолщение ногтей.

Крайне важна пальпация периферических артерий (бедренных, подколенных, тибиальных, тыла стопы).

Профилактические мероприятия по предупреждению хронических заболеваний периферических артерий направлены на предупреждение атеросклероза, а

при уже возникшем патологическом процессе - на адекватное лечение. Большую роль в профилактике прогрессирования атеросклероза играют не только медикаментозные, но и немедикаментозные воздействия: рациональное питание, гипохолестериновая диета, коррекция избыточной массы тела, борьба с гиподинамией, адекватная физическая активность. Цели диетического питания:

•  снизить потребление легкоусвояемых углеводов;

•  снизить потребления жиров до 30% общей энергетической ценности пищи;

•  обеспечить состав насыщенных жиров - ¹/з часть, ненасыщенных - ²/з части;

•  увеличить потребление овощей и фруктов.

Врач общей практики должен проводить активную работу по преодолению такой вредной привычки, как курение, которое относится к предрасполагающим факторам развития хронических заболеваний периферических артерий. Кроме этого, курение усугубляет тяжесть течения патологического процесса.

Больного следует проинформировать о необходимых гигиенических мероприятиях:

•  исключение влияния низких температур на нижние конечности;

•  исключение влияния влажности на нижние конечности;

•  использование носков только из натуральных тканей;

•  исключение наличия в носках тугих резинок;

•  использование обуви соответствующего размера, только из натуральной кожи;

•  исключение положения, при котором происходит пережатие магистральных сосудов (сидя на корточках).

Варикозная болезнь. Пациенты, страдающие варикозной болезнью, чаще всего длительное время не обращаются за медицинской помощью. Иногда лишь косметический дискомфорт заставляет больного впервые посетить врача. Поэтому для профилактики развития и прогрессирования заболевания так необходимы периодические осмотры, особенно пациентов из группы повышенного риска.

Факторы риска и их коррекция:

•  наследственная слабость сосудистой стенки (семейный анамнез, наблюдение в динамике, оптимальные физические нагрузки, мероприятия, тренирующие сосуды);

•  врожденные артериовенозные свищи (динамическое наблюдение в возрастном аспекте, нормализация веса, ограничение тепловых процедур, консультации специалиста);

•  беременность (ранние сроки) - гормональные изменения;

•  беременность (поздние сроки) - сдавление тазовых вен;

•  опухоли брюшной полости, малого таза (ранняя диагностика, адекватная терапия);

•  асцит (адекватная терапия);

•  ожирение (коррекция массы тела);

•  прием пероральных контрацептивов (динамический контроль);

•  «сидячая» работа или длительное ортостатическое положение, связанное с профессиональной деятельностью (периодические физкультурные паузы, лечебная физкультура, рациональный двигательный режим, ходьба в домашних условиях без обуви, массаж нижних конечностей, контрастные водные процедуры);

•  хронические запоры (нормализация моторной функции кишечника);

•  пожилой возраст, менопауза (активный образ жизни, специальные упражнения для нижних конечностей);

•  заболевания дыхательной системы (адекватная терапия, динамический контроль).

Врачу общей практики следует сообщить пациентам из группы повышенного риска сведения о болезни, провоцирующих факторах, мерах предупреждения.

Для профилактики варикозной болезни большое значение имеет активный образ жизни больного, ограничение физических нагрузок, выполнение специальных упражнений для нижних конечностей.

В заключение следует подчеркнуть, что именно предупреждение травматизма и хирургических заболеваний позволит врачу общей практики эффективно решать медицинские, социальные и экономические проблемы ведения пациентов.

Многие хирургические заболевания относятся к управляемым причинам смертности, заболеваемости и инвалидизации, их ранняя диагностика, эффективное лечение и профилактика способны улучшить показатели здоровья населения. Роль ВОП состоит в улучшении здоровья пациентов, нуждающихся в хирургической помощи, повышении качества их жизни.