Статьи Пульмонология и фтизиатрия
|
|
|
|
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у лиц старших возрастных групп
… внебольничная пневмония - одна из ведущих причин заболеваемости и смертности в мире.Внебольничная пневмония - клинически манифестирующая острая инфекция паренхимы легких (вызванная бактериями, вирусами, грибами, а также простейшими), объективными признаками которой служат: (1) выявленная при лучевом исследовании инфильтрация и, (2) по крайней мере, два симптома из далее перечисленных: острое лихорадочное начало заболевания (Т>38,0 °С); кашель с мокротой; физикальные признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткого или бронхиального дыхания, укорочение перкуторного звука); лейкоцитоз (более 10×109/л) и/или палочкоядерный (более 10%) сдвиг лейкоцитарной формулы; (!) при условии отсутствия указаний на предшествующую госпитализацию или пребывание в домах длительного медицинского ухода в течение 14 суток до начала заболевания.
Проблема рутинной лучевой (рентгенологической) диагностики заключается как в ее круглосуточной доступности, так и в (!) невысокой чувствительности и специфичности. Известно, что инфильтративные изменения могут не визуализироваться в первые двое суток заболевания или, характеризуясь низкой интенсивностью, плохо выделяться на фоне имеющихся у лиц пожилого возраста изменений легочной ткани. Невысокая специфичность рентгенографии обусловливает и высокий процент расхождений при интерпретации снимков самими рентгенологами; поэтому определение пневмонии не может быть столь категоричным в плане рентгенологического подтверждения. Но данное предложение приемлемо только в случае нетяжелого течения внебольничной пневмонии у пациентов, которые не имеют заболеваний, симулирующих или скрывающих локальный акустический феномен - в сомнительных случаях, с целью ограничения (исключения) необоснованного назначения антибактериальных препаратов, целесообразно выполнить рентгенологическое исследование в ближайшее, насколько это возможно, время.
(!) Диагноз внебольничной пневмонии может быть установлен только на основании клинической картины заболевания и данных физического обследования без проведения рентгенологического исследования. Но рентгенография грудной клетки целесообразна в плане оценки тяжести заболевания и решении вопроса о госпитализации.
Согласно рекомендациям (в соответствии с современными подходами) значительное число взрослых пациентов с внебольничной пневмонией может лечиться на дому. В связи с этим особое значение приобретает определение критериев или показаний к госпитализации.
Известен ряд клинико-лабораторных шкал, которые на основании оценки степени тяжести внебольничной пневмонии и/или прогноза дают рекомендации по выбору места лечения. Это шкалы PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), CURB-65/CRB-65 (С – нарушение сознания; U – азот мочевины крови, отсутствует в шкале CRB-65; R – частота дыхания; B – низкое диастолическое или систолическое артериальное давление), но они широкого распространения в Российской Федерации не получили. Тем более необходимо помнить, что любая из прогностических шкал является только ориентиром в выборе места лечения, в каждом конкретном случае этот вопрос должен решаться лечащим врачом пациента индивидуально.
(!) Иными словами, определение места лечения пациента с внебольничной пневмонией остается «искусством медицины», которое не способен подменить ни один из имеющихся алгоритмов оценки прогноза заболевания.
Вопрос о предпочтительности стационарного лечения внебольничной пневмонии может быть рассмотрен в нижеследующих случаях: (1) возраст пациента старше 60 лет; (2) наличие сопутствующих заболеваний;(3) неэффективность стартовой антибактериальной терапии: (4) желание пациента и/или членов его семьи.
Показаниями к госпитализации являются: (1) данные физического обследования: частота дыхания ≤30/мин; диастолическое артериальное давление ≤6 0 мм рт. ст.; систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст.; частота сердечных сокращений ≥ 125/мин; температура тела <35,0°С или ≥40,0°С; нарушение сознания; (2) рентгенологические и лабораторные данные: количество лейкоцитов периферической крови <4,0 х 10*9/л или >25,0 х 10*9/л; SaO2 <92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <60 мм рт. ст. и/или РаСО2 >50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины >7,0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14); пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; прогрессирование очаговоинфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации >50% в течение ближайших 2 суток); гематокрит <30% или гемоглобин <100 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией; (3) невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.
В тех случаях, когда у пациента имеют место признаки тяжелого течения внебольничной пневмонии (тахипноэ ≥30/мин; САД < 90 мм рт. ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очаговоинфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров >4 ч; острая почечная недостаточность), требуется неотложная госпитализация в ОРИТ.
По данным последних рекомендаций, как зарубежных, так и отечественных, эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии существенно не изменилась по сравнению с предыдущими рекомендациями Американского общества инфекционных болезней/Американского торакального общества (АОИБ/АТО), 2008:
(1) Ранее здоровые, отсутствие устойчивого к пенициллину S. pneumoniae: макролид (уровень доказательств I, сильная рекомендация) или доксициклин (III, слабая рекомендация).
(2) Сопутствующая патология (например, хроническое заболевание легких, сердца, печени, почек с нарушением функции органов, сахарный диабет, иммуносупрессия, злокачественное новообразование, аспления, алкоголизм, применение антибактериальных препаратов в предшествующие 3 мес.): респираторные фторхинолоны – моксифлоксцин, гемифлоксацин, левовлоксацин 750 мг/сутки (I, сильная рекомендация) или макролид + бета-лактам (I, сильная рекомендация). Предпочтителен амоксициллин 1,0 х 3; амоксициллин/клавуланат 2,0 х 2. Альтернатива: цфтриаксон, цефподоксим, цефуроксин. Доксициклин – при непереносимости макролида. В регионах с высоким уровнем распрстраненности макролидоустойчивого S. pneumoniae - примененеие респираторных фторхинолонов (III, рекомендация умеренной силы).
(1) Отсутствие необходимости помещения в ОИТ (отделение интенсивной терапии): респираторные фторхинолоны или макролид (доксициклин при непереносимости) + бета-лактам (I, сильная рекомендация). Предпочтителен цефотаксим, цефтриаксон, ампициллин, в ряде случаев эртапенем. Рутинная монотерапия макролидом возможна в редких случаях чувствительной инфекции.
(2) Необходимость помещения в ОИТ: 1 – бета-лактам (цефотаксим, цефтриаксон, амоксициллин/клавуланат) + азитромицин (II) или респираторный фторхинолон (I). При реакциях немедленнго типа на пенициллин в анамнезе – респираторны фторхинолон + азтреонам. 2 – P. aeruginosa (III, рекомендация умеренной силы) – антисинегнойный бета-лактам + (а) ципрофлоксацин или левовлоксацин, или (b) амингликозид с азитромицином, или (с) аминогликозид с респираторным фторхинолоном, (d) риск ORSA (Staphylococcus aureus, устойчивый к оксациллину) - добавление линзолида или ванкомицина
Однако в каждой конкретной ситуации необходимо учитывать распространенность и характер вторичной резистентности возбудителей.
(1) S. pneumoniae: препаратами выбора для лечения пневмококковой внебольничной пневмонии являются бета-лактамы – бензилпенициллин, аминопенициллины (амоксициллин – внутрь, ампициллин – парентерально), в том числе ингибиторозащищенные (амоксициллин/клавуланат и др.) и цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон); макролидные антибиотики являются препаратами выбора или альтернативы при аллергии на бета-лактамы; высокой эффективностью (в том числе при внебольничной пневмонии, вызванной пенициллинорезистентными пневмококками) также обладают респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), ванкомицин и линезолид.
(2) Н. influenzae: препаратами выбора для лечения внебольничной пневмонии, вызванной Н. influenzae, являются аминопенициллины (амоксициллин – внутрь, ампициллин – парентерально), амоксициллин/клавуланат (активен в отношении штаммов, продуцирующих β-лактамазы), цефалоспорины II- ІІІ поколения, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин).
(3) М. pneumoniae, С. pneumoniae: наибольшей природной активностью в отношении «атипичных» возбудителей обладают макролиды, тетрациклины (доксициклин), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), которые и являются препаратами выбора при внебольничной пневмонии микоплазменной и хламидийной этиологии; сообщения о наличии приобретенной устойчивости вышеуказанных микроорганизмов к макролидам, тетрациклинам и фторхинолонам остаются единичными и не имеют существенного клинического значения.
(4) Legionella spp.: препаратом выбора для лечения легионеллезной внебольничной пневмонии является эритромицин (в монотерапии или в комбинации с рифампицином); равными ему по эффективности являются кларитромицин и азитромицин; высокоэффективными препаратами при лечении легионеллезной внебольничной пневмонии также считаются ранние и респираторные фторхинолоны.
(5) S. aureus: препаратом выбора при стафилококковых пневмониях, вызванных метициллиночувствительными S.aureus (MSSA), является оксациллин, альтернативой могут быть амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины I поколения, линкозамиды; случае выявления метициллинорезистентные S.aureus (MRSA) рекомендуется использование ванкомицина или линезолида, причем последнему следует отдавать предпочтение вследствие фармакокинетических особенностей.
(6) Enterobacteriaceae: высокой природной активностью в отношении этих возбудителей обладают амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны.
При нетяжелой внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 3-4 дней. При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней. При тяжелой внебольничной пневмонии неуточненной этиологии рекомендован 10-дневный курс антибактериальной терапии (категория доказательств С). В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии внебольничнеой пневмонии продолжительность антибактериальной терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов. Более длительная терапия показана при внебольничной пневмонии стафилококковой этиологии или внебольничной пневмонии, вызванной энтеробактериями – от 14 до 21 дня (категория доказательств С). При указании на легионеллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии составляет 14-21 день, однако есть доказательства высокой эффективности более коротких курсов респираторных хинолонов (категория доказательств С).
Критерии достаточности антибактериальной терапии внебольничной пневмонии: (1) температура <37,5°С; (2) отсутствие интоксикации; (3) отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту); (4) отсутствие гнойной мокроты; количество лейкоцитов в крови < 10 х 10*9/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%; (5) отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков внебольничной пневмонии не является абсолютным показанием к продолжению антибиотикотерапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно. Длительно сохраняющийся субфебрилитет также не является признаком бактериальной инфекции. Рентгенологические признаки пневмонии разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография не может служить критерием для отмены антибиотиков, а сохраняющаяся инфильтрация – показанием к продолжению антибиотикотерапии. Однако при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике внебольничной пневмонии необходимо провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, прежде всего с раком легкого и туберкулезом.