Статьи Пульмонология и фтизиатрия
|
|
|
|
Полостные образования в легких
… полости в легких возникают по разным причинам, имеют разное морфологическое строение, разный исход и, следовательно, требуют разного подхода к выбору рациональной лечебной тактики.Возможность проявления клинических признаков наличия полостного образования в легких (например, таких как отставание больной половины грудной клетки при дыхании, усилено голосовое дрожание над проекцией полости, тимпанический или притупленно-тимпанический звук при перкуссии над полостью, бронхиальное дыхание амфорическое дыхание, нередко среднепузырчатые и крупнопузырчатые влажные хрипы над полостью при аускультации) имеется только при следующем наборе условий: полость должна быть 4 мм и более в диаметре; она должна сообщаться с бронхом и содержать воздух; она должна располагаться близко к грудной клетке.
В силу этого полость в легких чаще всего диагностируется после рентгенологического исследования. Более точно анатомические изменения в легких могут быть выявлены с помощью компьютерной томографии и компьютерной томографии с высокой разрешающей способностью. Компьютерная томография значительно обогатила наши представления о частоте, характере полостных образований в легких и их роли в диагностике различных заболеваний. С появлением компьютерной томографии, особенно спиральной высокоразрешающей, полостные образования в легких стали выявляться гораздо чаще. По показаниям выполняются бронхография, бронхоскопия, биопсия легких. Важными дополнительными методами исследования для определения этиологии заболевания и выбора метода лечения имеет исследование мокроты или содержимого полости.
Полости в легких возникают вследствие деструкции воспалительного субстрата, дегенеративных (дистрофических) изменений и распада опухоли. При рентгенологическом исследовании в легких обнаруживают одну-две полости или множество просветлений различной формы. Особенно четко они обозначены в случаях, когда появляются в очаге воспаления или в центре опухоли, то есть среди уплотненного или неизменного участка легкого.
Хроническое воспаление в стенке полости приводит к образованию фиброзной капсулы, и тогда такие полости хорошо контурируются на снимке. Хуже видны, а иногда совсем незаметны полости в легких, возникающие при дистрофических процессах и аномалиях развития (буллы, эмфизема, кисты). Распад участка воспаления легких приводит к образованию деструкции. Среди воспалительного фокуса (инфильтрат) видна кольцевидная тень просветления. Этим деструкция отличается от каверны или стенки абсцесса, где полость ограничена фиброзной стенкой (капсулой).
При туберкулезе они окружены фиброзно измененными сегментами или всей долей легкого, или инфильтратами и очагами. В переднем и базальных сегментах могут быть очаги бронхогенного обсеменения. Абсцессы легких представлены на рентгенограмме полостью, которую окружает тень пневмонического фокуса. Хронические абсцессы сопровождаются фиброзированием легочной ткани. Поэтому на рентгенограмме легкое уменьшено в объеме, в нем видны фиброзная тяжистость или признаки цирроза.
Тени невоспаленной кисты тонкие и не всегда заметны. При воспалении кист вокруг их стенок легочная ткань инфильтрируется. В случаях поликистоза участки инфильтрации сливаются и рентгенологические изменения могут напоминать диссеминированный туберкулез в фазе распада. Характерным отличием от туберкулеза является отсутствие очагов.
Полостные образования, похожие на кисты, нередко возникают при стафилококковых пневмониях. Воздушные кистовидные образования наблюдаются при попадании в легкое септических эмболов. Это особенно характерно для метастатической деструктивной стафилококковой пневмонии. Для стафилококковых пневмоний характерна склонность к деструкции с образованием одиночных или множественных полостей, что обусловлено выработкой патогенными стафилококками большого количества протеолитических ферментов, вызывающих некроз пораженных тканей.
В связи с этим по отношению к стафилококковым пневмониям нередко применяют термин «стафилококковая деструкция легких». Деструкция при стафилококковой пневмонии носит разнообразный характер. В одних случаях наблюдается типичное абсцедирование с обширным некрозом легочной ткани, часто с прорывом в плевральную полость и формированием пиопневмоторакса, в других случаях в легких появляются единичные или множественные кистоподобные воздушные полости.
На месте очага деструкции формируется полость, размеры которой быстро превышают размеры некроза. Это явление объясняется эластичностью и ретрактильностью легочной ткани. Формирование стафилококковой полости в эластичном каркасе легочной ткани можно сравнить с расползающимся дефектом в капроне или натянутой тонкой резиновой пленке. Стафилококковые полости - тонкостенные образования, быстро меняющие свою форму и склонные к обратному самопроизвольному развитию. Время существования полостей стафилококкового происхождения от нескольких дней до нескольких месяцев, но чаще они исчезают на 3-4-й неделе.
Еще более тонкостенны эмфизематозные буллы. Обычно они различимы только на томограммах. Для булл не типичны ни очаги, ни инфильтраты, но буллы могут локализоваться среди фиброзированной ткани легкого, и тогда они ошибочно трактуются как деструктивные изменения. Поэтому не всякое кольцевидное просветление в легких следует расценивать как деструкцию.
После заживления абсцесса и каверны на томограммах иногда обнаруживают мелкие просветления размерами 1 см и менее в диаметре. Тени этих просветлений обусловлены сформировавшимся мелким бронхоэктазом или эмфизематозной буллой, но их ошибочно трактуют как деструктивные изменения. Аналогично при ссыхании казеозного содержимого в туберкулеме также может возникать просветление без ее распада.
Полостные образования кистозного характера нередко возникают в легких после тупой травмы грудной клетки. Многие авторы отмечают, что кисты травматического генеза часто пропускаются при обычной рентгенографии, особенно при исследовании в горизонтальном положении пациента. Компьютерная томография позволяет выявить подобные изменения практически во всех случаях.
Воздушная полость в легком может возникнуть в результате клапанного механизма, когда во время вдоха воздух входит через суженный по каким-то причинам бронх, а во время выдоха он не выходит из замкнутого пространства. Вентилируемый таким клапаном участок легкого вздувается, в результате возникает полость, заполненная воздухом. Вздутие более или менее ограниченного участка легочной ткани на фоне клапанного механизма получило название симптома воздушной ловушки (air trap). Такой механизм развития воздушных кист создается при болезнях малых дыхательных путей, например при облитерирующем бронхиолите, или может возникать на фоне практически неизмененной легочной ткани.
Трудности диагностики возникают при ограниченных полостях в плевре, что бывает после спонтанного пневмоторакса, и наоборот. Н.С. Пилипчук, Г.А. Подлесных, В.Н. Пилипчук наблюдали больных с гигантскими кистами, у которых ошибочно диагностировали спонтанный пневмоторакс. Учитывая вероятность диагностических ошибок, дифференциацию полостных образований в легких следует проводить в комплексе с результатами клинико-лабораторного исследования.
Появление полостного образования в легких возможно при полостной форме периферического рака легкого, которая встречается преимущественно при плоскоклеточном раке легкого, реже при опухолях другой гистологической структуры. Бессимптомное развитие болезни наблюдается почти в 60% случаев. Полостные образования локализуются в различных отделах легких, имеют шаровидную форму, могут достигать крупных размеров (5,0 см и более). Обычно они солитарные, однокамерные, содержат воздух.
Наружная поверхность крупнобугристая, контуры нечеткие в виде единичных, преимущественно длинных тяжей, иногда можно обнаружить по контуру короткие тонкие лучи. Стенки полостных образований неравномерно утолщены, а внутренний контур полостей неровный с бухтообразными выпячиваниями. По мере роста опухоли отмечается одновременное увеличение размеров полостного образования и толщины его стенок. Висцеральная плевра подтянута в сторону опухоли.
Почти в 75% наблюдениях у медиального полюса опухоли можно проследить просвет дренирующего бронха. В исключительных случаях при полостной форме периферического рака легкого можно определить горизонтальный уровень жидкости. В окружающей легочной ткани рисунок не изменен, отсутствие полиморфных очагов позволяет провести дифференциальную диагностику между опухолевым процессом - полостной формой периферического рака и туберкулезом.