Статьи Пульмонология и фтизиатрия
|
|
|
|
Лёгочное кровотечение
Лёгочное кровотечение (синоним гемоптоэ) — истечение кровииз легочных или бронхиальных сосудов, сопровождающееся выделением крови из
дыхательных путей.
Л.к. может возникать при неспецифических воспалительных процессах в легких
или бронхах, туберкулезе и раке легких, аневризмах, в системе легочного
кровообращения, легочном эндометриозе, при наличии инородных тел в легких и
бронхах, эмболии легочных артерий, грибковых и паразитарных заболеваниях легких,
ранениях и травмах грудной клетки, пороках митрального клапана сердца и при ряде
других заболеваний. Небольшая примесь крови в мокроте определяется обычно в
первые дни после операций на легких, в т.ч. после биопсии легочной ткани.
Наиболее часто кровотечение происходит из бронхиальных артерий, которые
избыточно развиты и аневризматически изменены в области хронического
воспалительного процесса. В случае остро возникших деструктивных поражений
легочной ткани, а также при ранениях и травмах грудной клетки источником
кровотечения обычно бывают легочные артерии и вены. Возникновению Л.к.
способствуют гипертензия в малом круге кровообращения, нарушение свертываемости
крови.
Кровь из дыхательных путей обычно выделяется с кашлем. Количество ее может
быть различным — от прожилок крови в мокроте (кровохарканье) до профузного
кровотечения непрерывной струей. В ряде случаев кровохарканье является
предвестником обильного кровотечения из легких. Выделяемая из дыхательных путей
кровь жидкая, без сгустков, пенистая, имеет щелочную реакцию. У больных с
обильным кровотечением в нижних отделах легких можно выслушать разнокалиберные
влажные хрипы.
Диагноз основывается на характерных клинических признаках и данных анамнеза.
Локализацию источника кровотечения можно установить при рентгенологическом
исследовании (по характеру поражения легких), более точно — при
трахеобронхоскопии . Если источник кровотечения с помощью этих
методов выявить не удается, прибегают к катетеризации бронхиальных артерий и
бронхиальной артерио-графии.
Дифференциальный диагноз при Л.к. проводят прежде всего с желудочным и
пищеводным кровотечениями. При желудочных кровотечениях кровь,
выделяющаяся с рвотными массами, может напоминать по виду
кофейную гущу, имеет кислую реакцию, которую сохраняет даже будучи
аспирированной. При свежих кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода
кровь в рвотных массах может выглядеть мало измененной, но обычно она имеет
темный цвет и не бывает пенистой.
Легочное кровотечение необходимо дифференцировать также с кровотечениями из
аррозированных сосудов слизистой оболочки рта, носа и глотки; источник таких
кровотечений выявляют при осмотре полости рта, фаринго- и риноскопии.
Все пациенты с Л.к. должны быть госпитализированы в пульмонологическое
отделение или отделение грудной хирургии. Возможности первой помощи при Л.к.
весьма ограничены. Лечебные мероприятия должны быть направлены прежде всего на
предупреждение обтурации бронхов сгустками крови, а при нарушении дыхания — на
восстановление проходимости дыхательных путей. Больному придают сидячее или
полусидячее положение с наклоном в сторону легкого, из которого предполагается
кровотечение; в таком положении снижается опасность аспирации крови в
противоположное легкое. Наблюдающийся при Л.к. упорный кашель не следует
полностью подавлять, чтобы не препятствовать откашливанию излившейся в бронхи
крови и не создавать условий для возникновения аспирационной пневмонии. Если
бронхиальная проходимость не восстанавливается при кашле, кровь отсасывают через
катетер или, что более эффективно, через бронхоскоп. Сопутствующий обтурации
бронхов бронхоспазм купируют введением м-холинолитиков (сульфат атропина по
0,5—1 мл 0,1% раствора подкожно) и b-адреномиметиков (алупент, салбутамол,
беротек ингаляционно). При асфиксии показаны экстренная интубация трахеи,
отсасывание крови и искусственная вентиляция легких.
Одновременно с мероприятиями по предупреждению обтурации бронхов и
восстановлению их проходимости проводят гемостатическую терапию. При Л.к. без
нарушения гемодинамики внутривенно вводят ингибиторы протеаз (контрикал по 10
000—20 000 ЕД или гордокс по 100 000 ЕД) и фибринолиза (аминокапроновую кислоту
— до 100 мл 5% раствора). С целью профилактики тромбоза и эмболий лечение
кокгрикалом, гордоксом и аминокапроновой кислотой необходимо проводить под
контролем тромбоэластограммы и коагулограммы. При невозможности определить
показатели свертывающей системы крови целесообразнее назначать гемофобин (по 2—3
чайные ложки внутрь), этамзилат (по 2—4 мл 12,5% раствора внутривенно или
внутримышечно), фибриноген (по 2 г в изотоническом растворе хлорида натрия
внутривенно). Внутривенное введение хлорида или глюконата кальция, наложение
жгутов на конечности при Л.к. менее эффективны.
В случае кровотечения из системы бронхиальных артерий целесообразно снизить
АД (если оно нормальное или повышенное), поддерживая систолическое АД на уровне
не менее 80—90 мм рт. ст. С этой целью вводят пентамин по 3 мл 5% раствора
внутримышечно, бензогексоний по 0,5—1 мл 2,5% раствора подкожно или
внутримышечно; внутривенно капельно под постоянным контролем АД можно применять
арфонад.
Легочное кровотечение, вызывающее постгеморрагическую анемию, является
показанием к заместительной трансфузии эритроцитной массы (переливания
консервированной крови следует избегать). Для устранения гиповолемии, возникшей
после большой кровопотери, рекомендуется введение нативной плазмы, полиглюкина,
реополиглюкина или желатиноля.
При отсутствии гемостатического эффекта от медикаментозных методов показана
бронхоскопия, во время которой проводят окклюзию бронха кровоточащего сегмента.
В случае неэффективности бронхоскопии может быть выполнена бронхиальная
артериография с последующей эндоваскулярной окклюзией бронхиальных артерий. Эти
способы позволяют остановить Л.к. у большинства больных. Однако нередко при Л.к.
возникает необходимость в оперативном вмешательстве на легких.
Библиогр.: Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь, под ред.
Е.И. Чазова, с. 181, М., 1990; Чернобровый Н.П. и др. Критические состояния в
пульмонологии, Киев, 1989.