Статьи Пульмонология и фтизиатрия
|
|
|
|
Коклюш
Коклюш(pertussis; франц. coqueluche) — острая инфекционная болезнь,характерным признаком которой является приступообразный спазматический кашель.
Этиология и эпидемиология. Возбудитель болезни — грамотрицательная палочка
Bordetella pertussis. Образует тропный к нервной и сосудистой системам
термолабильный экзотоксин и термостабильный эндотоксин, обладающий
сенсибилизирующими свойствами. Возбудитель К. неустойчив в окружающей среде,
быстро погибает под воздействием высокой температуры, солнечного света,
высушивания и дезинфицирующих средств.
Источник возбудителя инфекции — больной К., особенно в начале заболевания до
появления приступов спазматического кашля. Особую эпидемиологическую опасность
представляют больные стертой и субклинической формами К., при которых
характерный спазматический кашель отсутствует. Длительность заразного периода
4—5 нед. Возбудитель К. передается воздушно-капельным путем. Болеют К. дети всех
возрастов, в т.ч. новорожденные, и взрослые.
Патогенез и патологическая анатомия. Возбудитель К. попадает на слизистую
оболочку верхних дыхательных путей и размножается в клетках цилиндрического
эпителия. Бронхогенным путем он распространяется на мелкие бронхи, бронхиолы и
альвеолы. Бактериемии при К. не бывает. Основная роль в патогенезе болезни
принадлежит экзотоксину, от воздействия которого на слизистую оболочку
дыхательных путей возникает кашель. В результате длительного раздражения нервных
рецепторов слизистой оболочки дыхательных путей экзотоксином и формирования
стойкого очага возбуждения в продолговатом мозге кашель принимает характер
спазматических приступов.
Основные патологоанатомические изменения обнаруживаются в дыхательном
тракте: катаральное воспаление слизистых оболочек гортани, трахеи и бронхов,
выраженные нарушения кровообращения в легких, отек перибронхиальной,
периваскулярной и интерстициальной ткани легкого, возможны ателектазы легких.
Кроме того, нарушения кровообращения возникают в ц.н.с., печени, почках, мышце
сердца.
Иммунитет после перенесенного заболевания стойкий.
Клиническая картина. Инкубационный период — от 3 до 15 (чаще 5—8) дней.
Типичная форма К. характеризуется медленным циклическим течением, в котором
выделяются три периода: катаральный, спазматический и период разрешения. В
катаральном периоде появляется сухой, постепенно усиливающийся кашель, иногда
отмечается небольшой насморк, незначительно повышается температура тела. Общее
состояние больного обычно не нарушается. Длительность катарального периода, как
правило, 11/2—2 нед. У детей первых месяцев жизни катаральный период выражен
слабо и продолжается 5—7 дней. Следующий, спазматический, период характеризуется
появлением приступов спазматического кашля, отличительными признаками которого
является серия кашлевых толчков, быстро следующих на выдохе друг за другом.
Вслед за кашлевыми толчками возникает реприз — вдох, сопровождающийся из-за
спастического сужения голосовой щели свистящим звуком. Затем вновь следуют
кашлевые толчки на выдохе и свистящий вдох и т.д. В начале спазматического
периода приступы кашля редкие, затем они учащаются и становятся более тяжелыми.
Максимальной выраженности приступы кашля достигают на 2—3-й неделе от начала
спазматического периода болезни. Во время спазматического кашля лицо больного
краснеет, в тяжелых случаях синеет, вены шеи набухают, глаза слезятся, как бы
«наливаются кровью», голова вытягивается вперед, язык высовывается до предела
(рис. 1). При этом уздечка языка у детей, имеющих зубы, травмируется нижними
резцами, на ней может возникать язвочка (рис. 2).
В зависимости от тяжести состояния больного, частоты и выраженности
приступов спазматического кашля, количества репризов в течение приступа, степени
нарушения функции дыхания различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы К. При
легкой форме К. общее состояние больного не нарушается, температура тела, как
правило, нормальная, приступы кашля короткие без нарушения дыхательной функции,
частота их не превышает 10—15 в сутки.
При среднетяжелой форме К. больной становится раздражительным, вялым,
нарушаются сон, аппетит. Температура тела может оставаться нормальной, иногда
повышается до 38°. Приступы кашля учащаются до 20—30 раз в сутки длительные,
сопровождающиеся цианозом лица, а у детей раннего возраста общим цианозом. В
легких выслушиваются сухие и влажные хрипы.
Тяжелая форма К. характеризуется значительным нарушением состояния больного.
Температура тела повышается до 38° и выше. Отмечаются расстройства сна,
отсутствие аппетита, безучастность к окружающему, резкая бледность кожи,
одутловатость лица, отечность век. В легких выслушивается большое количество
сухих и влажных разнокалиберных хрипов. Приступы кашля частые (до 40—50 в
сутки), тяжелые, длительные, с большим количеством репризов (до 10—15 в течение
приступа). Резко нарушается функция дыхания, возникает общий цианоз, иногда у
детей первого года жизни наступает остановка дыхания различной длительности
(апноэ). Во время приступа нередко наблюдаются носовые кровотечения,
кровоизлияния в склеру, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. В конце
приступа выделяется вязкая мокрота, часто приступ заканчивается рвотой. Особенно
тяжело протекает К. у новорожденных и детей первых месяцев жизни: спазматический
период у них длительнее, чем у детей более старшего возраста; во время приступов
кашля репризов может не быть, но нередко возникают апноэ, судороги; значительно
чаще развиваются энцефалопатия, пневмония.
В ряде случаев при тяжелой форме К. у детей перед приступом отмечается
период предвестников (аура), во время которого дети старше 1 года становятся
беспокойными, прерывают игру, вскакивают, иногда бегут к взрослым, как бы ища
защиты; дети первого года жизни просыпаются, начинают плакать.
Постепенно болезнь переходит в следующую стадию — период разрешения. В этот
период приступы спазматического кашля становятся реже и короче, исчезают
репризы, легче отходит мокрота. В целом продолжительность болезни — от 11/2 до 4
мес.
К атипичным формам К. относят стертую и субклиническую (бессимптомную)
формы. При стертой форме К. приступообразного кашля не бывает, отмечается только
легкое покашливание в течение длительного времени (4—6 нед.), общее состояние не
нарушается, температура тела остается нормальной. Субклиническая форма
диагностируется только на основании иммунологических сдвигов в крови. Эта форма
выявляется обычно в очагах инфекции при серологическом обследовании детей,
контактировавших с больным коклюшем.
У привитых детей К. протекает в стертой форме, у взрослых — в легкой или
(чаще) в стертой форме.
Осложнения чаще наблюдаются при тяжелой форме К. Они могут быть связаны с
основным заболеванием (например, судороги, энцефалопатия, пневмоторакс,
подкожная и медиастинальная эмфизема, носовые кровотечения, ателектазы и
эмфизема легких) или возникают вследствие наслоения вторичной бактериальной
инфекции (например, очаговая или сливная бронхопневмония, гнойный плеврит,
плевропневмония). Последние развиваются наиболее часто.
Диагноз основывается на данных эпидемиологического анамнеза (например,
контакт с больным К.) и характерной клинической картине болезни (цикличное
течение, типичный спазматический кашель с репризами). Большие диагностические
трудности возникают в катаральном периоде болезни. При этом следует
ориентироваться на такие симптомы, как навязчивость кашля, его стойкость,
отсутствие физикальных изменений в легких, неэффективность проводимой терапии.
Характерны изменения крови при К.: число лейкоцитов увеличивается до
15×109/л — 40×109/л, число лимфоцитов до 60—80%, СОЭ нормальная или несколько
снижена. Изменения крови максимально выражены в спазматическом периоде. Из
лабораторных методов наиболее ценным является бактериологическое исследование,
позволяющее выявить возбудитель: с помощью увлажненного питательной средой
тампона берут носоглоточную слизь или мокроту больных и засевают на элективные
питательные среды. Это исследование следует проводить в первые недели от начала
заболевания. В качестве экспресс-диагностики используют иммунофлюоресцентный
метод, позволяющий в ранние сроки заболевания обнаружить возбудитель К.
непосредственно в мазках слизи из носоглотки практически у всех больных. Для
ретроспективной диагностики К. ставят реакции агглютинации, связывания
комплемента, пассивной гемагглютинации в динамике: на 3-й неделе от начала
заболевания и через 1—2 нед. после проведения первой реакции. У детей первых
двух лет жизни указанные реакции часто бывают отрицательными.
Дифференциальный диагноз. В катаральном периоде К. необходимо
дифференцировать с острыми респираторными вирусными инфекциями (например, с
гриппом, парагриппом, аденовирусной и респираторно-синтициальной) и корью. При
острых респираторных вирусных инфекциях, как правило, более выражены симптомы
назофарингота, интоксикации, отсутствует лейкоцитоз. Для кори характерны
энантема, пятна Бельского — Филатова — Коплиха, выраженная лихорадка.
В спазматическом перкале К. чаще приходится дифференцировать с обструктивным
бронхитом, сопровождающимся упорным кашлем, иногда со рвотой; с инородным телом
верхних дыхательных путей, периодически вызывающим приступы тяжелого кашля; со
спазмофилией, протекающей с явлениями ларингоспазма. При этих заболеваниях, в
отличие от К., отсутствуют репризы, язвочка на уздечке языка и характерные
гематологические сдвиги.
Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике К. представляет
паракоклюш, при котором кашель также может принимать спазматический характер.
Паракоклюш протекает значительно легче, чем К.: коклюшеподобный кашель
продолжается от нескольких дней до 2 нед. Гемограмма обычно не изменена.
Клинически дифференцировать легкую форму К. с паракоклюшем не представляется
возможным, решающее значение в диагностике имеет бактериологическое исследование
носоглоточной слизи.
Лечение. Дети раннего возраста, а также все больные с тяжелой формой К. и
осложнениями подлежат госпитализации. Большое значение имеют правильно
организованные режим и уход за больным. Постельный режим показан только при
повышенной температуре тела и развитии тяжелых осложнений. В остальных случаях
полезно пребывание больного на свежем воздухе в любое время года, это улучшает
вентиляцию легких и кислородный обмен, приступы кашля становятся реже и слабее.
Необходимо частое проветривание помещения, в котором находится больной. Важно
рационально организовать досуг больного ребенка (дети, увлеченные игрой, меньше
кашляют). Питание должно быть полноценным, витаминизированным. Следует по
возможности исключить неприятные внешние раздражители, в т.ч. осмотр зева.
Показаны антигистаминные препараты (например, димедрол, супрастин). В
катаральном периоде рекомендуются антибиотики (левомицетин, ампициллин,
гентамицин) в течение 7—10 дней в возрастных дозах. Детям первых трех месяцев
жизни предпочтительнее назначать ампициллин по 100 мг/кг в сутки 3 раза в день
внутримышечно, левомицетин противопоказан. В спазматическом периоде антибиотики
не эффективны, поэтому проводится в основном патогенетическая и симптоматическая
терапия.
Для облегчения отхождения вязкой мокроты в стационаре широко применяют
ингаляции аэрозолей с протеолитическими ферментами (трипсином, химотрипсином) и
спазмолитиками (эуфиллином, эфедрином). При развитии воспалительных осложнений
назначают антибиотики.
Детям первого года жизни при тяжелой форме К. вводят нейролептические
средства: 2,5% раствор аминазина внутримышечно из расчета 1—3 мг/кг в сутки с
3—5 мл 0,25% раствора новокаина или 0,5% раствор седуксена в дозе 1—1,5 мг/кг в
сутки. Курс лечения аминазином и седуксеном — 7—10 дней в зависимости от тяжести
клинических проявлений. Оксигенотерапию лучше проводить в кислородной палатке.
Во время апноэ необходимо отсосать слизь из носа и ротоглотки и проводить
искусственное дыхание. При тяжелой форме
К. с судорогами и апноэ показаны глюкокортикоиды (например, преднизолон из
расчета 1,5—2 мг/кг в сутки) в течение 7—10 дней в сочетании с антибиотиками.
Прогноз в большинстве случаев благоприятный — полное выздоровление. У детей
первого года жизни при тяжелой форме К., сопровождающейся судорогами и апноэ,
может наступить летальный исход.
Профилактика — проведение плановой вакцинации детей адсорбированной
коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной, предотвращение
контакта новорожденных и детей первых месяцев жизни с больными К. (особую
эпидемиологическую опасность представляют взрослые со стертой формой К.).
Мероприятия в отношении больных К. (в т.ч. сроки их изоляции) и лиц,
общавшихся с ними, — . В очаге необходимы общие
профилактические мероприятия (проветривание, обеззараживание посуды и предметов
ухода), заключительная дезинфекция не проводится.
Библиогр.: Нисевич Н.И. и Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей, с. 206,
М., 1985; Руководство по инфекционным болезням у детей, под ред. С.Д. Носова, с.
95, М., 1980.