Статьи Пульмонология и фтизиатрия
|
|
|
|
Поражение плевры при туберкулезе легких
… в России у молодых людей (до 30 лет) плеврит в половине всех случаев имеет туберкулезную этиологию.Плевритом называют воспаление плевральных листков, сопровождающееся образованием на их поверхностях фибринозных наложений и (или) скоплением в плевральной полости экссудата. Туберкулезный плеврит обычно развивается на фоне какой-либо клинической формы туберкулеза легких (диссеминированной, очаговой, инфильтративной) или туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, но может оказаться и единственной формой туберкулеза органов дыхания.
Различают три основных варианта туберкулезного плеврита:
• аллергический;
• перифокальный;
• туберкулез плевры.
Аллергический плеврит часто может быть единственным проявлением туберкулеза органов дыхания, представляя собой неспецифическую реакцию плевры (серозит) на первичную бациллемию. Аллергический плеврит может также сопровождать локальные формы первичного туберкулеза (бронхоаденит, первичный туберкулезный комплекс) и сочетаться с другими параспецифическими реакциями первичного туберкулеза: узловатой эритемой, полиартритом, конъюнктивитом. При определении природы данного плеврита большое значение имеет его сочетание с анамнестическими и объективными признаками первичного туберкулеза.
Анамнестические и объективные признаками первичного туберкулеза:
• молодой или детский возраст;
• контакт с бактериовыделителем;
• «вираж» туберкулиновых реакций;
• параспецифические реакции;
• склонность к гиперергическим реакциям на туберкулин;
• увеличение периферических лимфатических узлов нескольких групп.
Особенности аллергического плеврита:
• острое начало с болями в грудной клетке, высокой температурой тела, выраженной одышкой;
• эозинофилия периферической крови и значительное увеличение СОЭ;
• экссудат серозный (на ранних стадиях может быть геморрагическим), содержит
• большое количество лимфоцитов, иногда эозинофилов; микобактерии туберкулеза (МБТ) отсутствуют;
• при торакоскопии определяется гиперемия плевральных листков за счет расширения капилляров, фибринозные наложения отсутствуют;
• быстрая положительная динамика на фоне противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии (в том числе гормональной);
• аллергический плеврит не оставляет после разрешения каких-либо значительных изменений в плевре и имеет в целом благоприятный прогноз.
Перифокальный плеврит – это поражение плевральных листков, непосредственно прилежащих к участку пораженной туберкулезом легочной ткани. Может осложнять течение первичного туберкулезного комплекса, очагового, инфильтративного, кавернозного или фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.
Особенности перифокального плеврита:
• течение, как правило, длительное, рецидивирующее;
• заболевание начинается обычно с фибринозного (сухого) плеврита с характерной симптоматикой, а затем по мере прогрессирования туберкулеза переходит в экссудативный;
• наличие одной из форм туберкулезного поражения легких (диагностируется с помощью рентгенологического исследования после предварительной плевральной пункции и эвакуации экссудата);
• характер экссудата серозный с преобладанием лимфоцитов и высоким содержанием лизоцима; МБТ в экссудате, как правило, отсутствуют (целостность плевральных листков сохранена);
• при торакоскопии на висцеральной плевре, располагающейся над пораженным участком легкого, определяется гиперемия и уплотнение (отек) плевральных листков с отложением фибрина;
• обратная динамика процесса медленная, плеврит рассасывается, оставляя большое количество плевральных шварт (спаек).
Туберкулез плевры – непосредственное поражение плевральных листков туберкулезным процессом, которое может быть единственным проявлением туберкулеза или сочетаться с другими его формами (чаще всего с диссеминированной). Основной путь проникновения МБТ в плевру – гематогенный (при сочетании с диссеминированным и внелегочным туберкулезом), реже – лимфогенный.
Особенности туберкулеза плевры:
• длительное течение с упорным накоплением выпота;
• характер экссудата серозный с большим количеством лимфоцитов и лизоцима, характерно наличие МБТ как при посеве экссудата, так и при микроскопии;
• при торакоскопии на плевральных листках видны множественные мелкие белесоватые очаги, возможно наличие крупных очагов с казеозным некрозом;
• обратная динамика процесса медленная, с формированием шварт, плеврогенного цирроза.
При распространенном туберкулезе плевры, распаде крупных туберкулезных очагов в плевре и блокаде механизмов резорбции экссудата может развиться гнойный туберкулезный плеврит (туберкулезная эмпиема плевры).
Особенности туберкулезной эмпиемы плевры:
• выраженный синдром интоксикации – лихорадка, резкая потливость (проливные поты по ночам), истощение;
• в периферической крови – резко выраженный лейкоцитоз, лимфопения, значительное увеличение СОЭ;
• при плевральной пункции получают гнойный экссудат, содержащий МБТ и обильную гноеродную флору;
• при торакоскопии видны обширные участки казеозного некроза на висцеральной плевре, большое количество плевральных сращений, туберкулезные бугорки на плевральных листках (при биопсии – специфические туберкулезные гранулемы с казеозным некрозом в
• центре);
• содержимое туберкулезной эмпиемы плевры не резорбируется на фоне противотуберкулезной терапии и поэтому всегда требует хирургического вмешательства.