Статьи Пульмонология и фтизиатрия
|
|
|
|
Перкуссия легких
Перкуссия легкихМетод перкуссии представляет собой анализ звуков, появляющихся после нанесения удара по грудной клетке. Физическим обоснованием этого метода является свойство тканей организма (так же, как и любого другого физического тела), согласно которому после удара в них начинаются колебательные движения-звуки, характер которых зависит от характера подлежащих тканей.
При проведении перкуссии ставятся две основные цели:
• определение границ органов;
• выявление физических свойств подлежащих тканей.
Перкуссию разделяют на непосредственную и посредственную. При непосредственной — удар наносится пальцами руки по телу больного, а при посредственной перкуссии — пальцем по пальцу (пальце-пальцевая перкуссия). В зависимости от силы удара перкуссию разделяют на громкую (глубокую, проникающую), тихую (поверхностную) и тишайшую. Использование удара разной силы определяется необходимостью обнаружения очагов поражения, расположенных на разных расстояниях от поверхности грудной клетки, так как известно, что при сильном ударе выявляется состояние легочной ткани на расстоянии около 7 см от поверхности грудной клетки, при слабом ударе колебания распространяются на глубину около 3–4 см, а при тишайшей перкуссии — на глубину около 2 см.
Наибольшее значение имеют следующие варианты перкуторного звука:
• тупой перкуторный звук; возникает при перкуссии грудной клетки над уплотненным участком легочной ткани. Это могут быть некоторые стадии крупозного воспаления легких, над скоплением жидкости (плеврит);
• «коробочный» оттенок перкуторного звука; бывает при увеличении «воздушности легких», при вздутии их (эмфизема). Этот звук напоминает звук пустой картонной коробки при поколачивании пальцем;
• тимпанический звук — получается при выстукивании над участком легкого с гладкостенной полостью (значительная каверна при туберкулезе, абсцесс легкого после опорожнения от гноя).
С помощью топографической перкурсии определяют границы легких. Для установления границ органов палец-плессиметр ставится параллельно предполагаемой границе органов, применяется перкуссия средней силы со смещением пальца-плессиметра от места с ясным звуком к месту с тупым звуком.
При проведении тишайшей перкуссии по Гольдшайдеру слабый удар пальца-молоточка наносится по среднему фаланговому суставу пальца-плессиметра, который согнут под прямым углом и конечная фаланга которого прилегает к телу больного. Порядок перкуссии противоположный — от тупого звука к ясному. Используя описанные методики, определяют положение нижней границы легкого и ее смещаемость в момент глубокого вдоха и выдоха (признак подвижности легких), высоту стояния верхушки (перкуссией от средней трети лопаточкой ости к VII шейному позвонку), ширину перешейка полей Кренига (при перкуссии поверхности трапециевидной мышцы).
В противоположность этому определение размеров трахеобронхиальных, бифуркационных и бронхопульмональных лимфатических узлов проводится с использованием непосредственной перкуссии — нанесение ударов пальцем по остистым отросткам от VII шейного до VI грудного позвонков. В целях выяснения качества перкуторного звука как показателя состояния легочной ткани оценивают его особенности уже при проведении топографической перкуссии.
Учитывая неоднородность звуков при перкуссии разных отделов грудной клетки, для более точной оценки качества звука применяют метод сравнительной перкуссии, то есть перкуссию на симметричных участках грудной клетки. Однако надо учитывать, что строгой однообразности звуков на симметричных участках грудной клетки нет и у здорового человека, звук у него короче под правой ключицей, чем под левой, он короче над областью легкого, прилегающей к печени, имеет тимпанический оттенок в участках, прилегающих к желчному пузырю.
Прием сравнительной перкуссии неприменим у больных с двусторонним поражением легких. В этих случаях оценка качества звука проводится путем сравнения характера звука в пределах правой или левой половины грудной клетки. Так, спереди у здоровых людей отчетливость легочного звука убывает в порядке: II межреберье, I межреберье, моренгейнова ямка, нижние отделы, а сзади в порядке: подлопаточное, межлопаточное, надлопаточное пространство, область лопаток. Эти особенности характера звука носят название «гаммы звучности».