Статьи Пульмонология и фтизиатрия
|
|
|
|
Аускультация легких
Аускультация легкихМетод аускультации представляет собой метод выявления звуков, возникающих в органах при естественных условиях. Он используется для обнаружения звуков в бронхо-легочной системе, сердце, желудочно-кишечном тракте и при некоторых повреждениях костей. При изучении состояния системы внешнего дыхания метод аускультации применяется для диагностики поражения легочной ткани и бронхов, плевры и переломов ребер.
Выслушивание можно производить ухом, приложенным к исследуемому участку тела (непосредственная аускультация), и с помощью стетоскопа, фонендоскопа (посредственная аускультация). В последнее время в основном применяется второй метод. Звуки, выявляемые при аускультации, разделяются на основные и дополнительные.
К числу основных относятся постоянно регистрирующиеся дыхательные шумы (везикулярное и бронхиальное дыхание), а к дополнительным — хрипы (сухие, влажные), шум трения плевры, которые появляются только при паталогических процессах.
При проведении аускультации необходимого строго придерживаться правила последовательности оценки выявляемых звуков: вначале следует оценить характер основных звуков, а затем — дополнительных.
Дыхательные шумы отличаются друг от друга по особенностям качественной характеристики, интенсивности звуков раздельно по фазам дыхания: вдох, выдох. Везикулярное дыхание представляет собой мягкий дующий шум с частотой колебаний около 100 в минуту, напоминающий букву «Ф», хорошо слышный при вдохе и в начальной трети выдоха. Возникновение его обусловлено колебательными движениями стенок альвеол в момент вдоха и турбулентными движениями воздуха, поступающего в альвеолы.
Характер и интенсивность везикулярного дыхания неодинаковы на различных участках грудной клетки. Так, звук громче слева, чем справа; спереди, чем сзади; сила звука убывает в последовательности: подключичное, подлопаточное пространство, нижнебоковые поверхности, верхушки, нижние отделы легких; выдох под правой ключицей длиннее, чем под левой.
Особенности дыхания на различных участках определяются толщиной мышц и клетчатки, массой легочной ткани, шириной просвета бронха (правого, левого). В паталогических условиях наблюдаются изменения характера везикулярного дыхания и везикулярного дыхания с удлиненным выдохом. Во всех этих случаях наблюдается мягкий звук типа буквы «Ф», но при жестком дыхании он становится шероховатым и выслушивается на выдохе более длительно, чем в норме.
Саккадированное дыхание характеризуется прерывистым звуком на вдохе, а дыхание с удлиненным выдохом — регистрацией звука на выдохе более половины этой фазы.
Разновидности везикулярного дыхания наблюдаются при изменениях состояния бронхиального дерева, например нарушения тонуса бронхиальной мускулатуры; при наличии на слизистой бронхов секрета или экссудата различной консистенции. Интенсивность везикулярного дыхания и его вариантов может быть неодинаковой. Ее изменения определяются легочным и внелегочным факторами. Интенсивность дыхания уменьшается при ожирении, отеке клетчатки, скоплении жидкости или газа в плевральной полости, нарушении проходимости легочной ткани. В противоположность этому усиление дыхания регистрируется при истощении больного, при увеличении вентиляции легкого и у детей. Бронхиальное дыхание представляет собой звук с частотой колебаний 500–1000 в минуту, напоминающий букву «Х» и лучше слышимый на выдохе, чем на вдохе. Возникновение его связано с повышенной проводимостью ларинготрахеального дыхания через уплотненную легочную ткань.
Бронхиальное дыхание может быть выявлено только при наличии достаточно большого очага безвоздушного уплотнения легкого, расположенного близко к поверхности легкого, при хорошей проходимости крупных бронхов и их близости к участку уплотнения. Эти же факторы определяют и интенсивность бронхиального дыхания.
В патологии встречаются две разновидности бронхиального дыхания:
• амфорическое;
• металлическое.
Амфорическое дыхание — это более или менее четкое бронхиальное дыхание, имеющее свистящий, дующий характер. Оно возникает в момент поступления воздуха в большую полость с плотными гладкими стенками, частично заполненную жидкостью.
Металлическое дыхание характеризуется звенящим оттенком и возникает при условии резонирования звука в полости, имеющей плотные фибриозные стенки.
Необходимым условием определения дополнительных шумов является точная ориентация в отношении основных шумов, так как при появлении каждого из них следует установить, в какой фазе дыхания (вдох, выдох) они появляются. Сухие хрипы возникают при движении воздуха по бронхам, на слизистой которых имеется то или иное количество вязкого, густого секрета, а вследствие этого может возникать некоторое сужение просвета бронха или могут образовываться перемычки, перепонки. При движении воздуха по крупным и средним бронхам возникают низкочастотные гудящие звуки, а в мелких бронхах появляются высокочастотные свистящие, жужжащие звуки.
Сухие хрипы по механизму возникновения представляются как стенотические звуки, или звуки, возникающие при колебании периодически появляющихся перемычек или мембран. Изменения этих факторов при покашливании являются причиной изменчивости характера и силы сухих хрипов после кашля.
Влажные хрипы возникают в бронхах при наличии в них жидкого секрета. Прохождение струи воздуха через мелкие бронхи с жидким содержимым приводит к возникновению мелкопузырчатых хрипов — нежных звуков, напоминающих лопанье мелких пузырьков в воде.
Характер звуков изменяется в зависимости от калибра бронхов, содержащих жидкость (средне- и крупнопузырчатые хрипы). Общим признаком всех влажных хрипов является их появление в фазе вдоха, в фазе выдоха и изменчивость после покашливания, так как они возникают при движении воздуха независимо от его направления. Важно обращать внимание на звучность хрипов. Она определяется степенью уплотнения стенок бронха и окружающей его ткани, улучшающих проводимость звуков. Этим объясняется появление консонирующих (звучных) хрипов при инфильтративных процессах и неконсонирующих хрипов у больных с явлениями застоя крови в легких и пропотевания жидкости в бронхи на этой почве.
Особая звучность хрипов обнаруживается у больных, просвет расширенных и деформированных бронхов у которых заполнен большим количеством жидкого секрета. Эта акустическая характеристика хрипов являлась основанием, чтобы назвать эти хрипы «пулеметной дробью».
Важное диагностическое значение имеет выявление разновидности влажных хрипов, именуемой крепитацией. Появление ее связано с расправлением альвеол в момент их заполнения воздухом при вдохе. Если стенки альвеол сухи, поступающий воздух раздувает альвеолы без побочных звуков. Если же стенки альвеол смочены жидкостью, то их расправление происходит позже, чем в норме (так как действует сила поверхностного натяжения), и сопровождается легким потрескиванием в среднюю и конечную часть вдоха. Типичным является одномоментность появления, взрывной характер звуков, именуемых крепитацией. Выявление крепитации может служить, таким образом, методом, позволяющим предполагать наличие малых количеств жидкости в полости альвеол.
Шум трения плевры — звук, возникающий при трении листков плевры, на поверхности которых имеется небольшое количество вязкого экссудата. По своему характеру он напоминает хруст снега под ногами, не изменяется после покашливания, усиливается при надавливании стетоскопом, фонендоскопом, слышен при дыхании с закрытым ртом и носом («ложный вдох»).
Метод аускультации может быть использован и при регистрации звуков, возникающих при произношении речи, отдельных слов. Это исследование получило название бронхофонии, или выслушивания шепотной речи. Звуки, возникающие при произношении шепотом слов «тридцать три», «чашка чая», выслушиваются обычным образом. Интенсивность шепотной речи неодинакова на различных участках легкого и определяется степенью воздушности ткани и внелегочными факторами.
Учитывая это, желательно исследовать бронхофонию на симметричных участках грудной клетки. Ослабление ее свидетельствует о препятствии в проведении звука, а усиление — о появлении уплотнения легочной ткани. Результаты бронхофонии соответствуют данным исследовния голосового дрожания, но позволяют выявить более мелкие очаги поражения легкого.