Статьи Пульмонология и фтизиатрия
|
|
|
|
Хронический бронхит
Этиология и патогенезХронический бронхит — широко распространенное заболевание органов дыхания, причем в последние годы отмечается тенденция к увеличению заболеваемости. Хронический бронхит представляет собой диффузное воспаление слизистых оболочек бронхиальной стенки, характеризующееся длительным течением с периодическими обострениями. Часто он является следствием острого бронхита, лечение которого началось несвоевременно и не было доведено до конца. Иногда причиной хронического бронхита является продолжительное повторяющееся вдыхание пыли, раздражающих газов, табачного дыма, например у работников соответствующего производства, заядлых курильщиков.
Развитию хронического бронхита способствуют длительно существующие очаги инфекции в дыхательных путях (хронические тонзиллиты, синуситы, трахеиты), а также застойные явления в малом круге кровообращения, например при сердечной недостаточности.
По определению Всемирной организации здравоохранения, «к больным хроническим бронхитом относят лиц, у которых имеется кашель с мокротой не менее 3-х месяцев в году в течение двух лет, при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов и легких, которые могли бы вызвать эти симптомы».
По данным некоторых авторов, хроническим бронхитом страдает от 3 до 8 % взрослого населения, причем мужчины в 2–3 раза чаще, чем женщины. Это заболевание чревато высоким процентом инвалидности от эмфиземы и легочно-сердечной недостаточности, развитие которых часто наблюдается у данных больных.
Патологическая анатомия
Морфологическая картина при хроническом бронхите зависит от выраженности, распространенности поражения и наличия различных осложнений. Наиболее характерными являются изменения со стороны слизистой оболочки бронхов в виде ее гиперемии и явлений гипертрофии. Наблюдается увеличение количества бронхиального секрета как за счет гиперфункции бронхиальных желез, так и за счет увеличения числа секретирующих слизь бокаловидных клеток. Бронхиолы легко блокируются секретом. При наличии обострения воспалительного процесса отмечается гиперемия слизистых оболочек с наличием гнойного или слизистого гнойного содержимого в просветах бронхов. На поздних стадиях заболевания может развиваться атрофия слизистой оболочки, изменения наблюдаются и в более глубоких слоях бронхиальной стенки. При преимущественном поражении мелких бронхов характерно развитие эмфиземы с расширением альвеол, атрофией их стенок, разрушением межальвеолярных перегородок.
Клиническая картина
Основными симптомами хронического бронхита являются: кашель (сухой или влажный), отделение мокроты различного количества и характера, нарушение легочной вентиляции и бронхиальной проходимости.
Кашель может возникать приступообразно, в основном по утрам (например, «кашель курильщика»), а может беспокоить больного в течение суток.
В начальный период болезни чаще поражаются крупные бронхи. Нарушение бронхиальной проводимости при этом выражено незначительно, развитие одышки происходит медленно, характерными являются обострения, сопровождающиеся кашлем с выделением большого количества гнойной или слизисто-гнойной мокроты.
Иногда больные жалуются на повышенную утомляемость, слабость, боли в мышцах груди и живота (вызванные частым кашлем). Температура тела нормальная или субфебрильная.
По мере прогрессирования заболевания и вовлечения в процесс мелких бронхов наступает выраженное нарушение бронхиальной проводимости (обструктивный бронхит) с развитием одышки. Вначале одышка беспокоит при физической нагрузке, затем становится постоянной. Выраженность ее увеличивается в периоды обострения.
У больных с преимущественным поражением мелких бронхов, помимо одышки, наблюдается цианоз и приступообразный малопродуктивный кашель, усиливающийся при переходе из теплого помещения на холод.
Закономерным в течении обструктивного бронхита является развитие эмфиземы и хронического легочного сердца. На любом этапе заболевания может наблюдаться присоединение бронхоспастического синдрома, характеризующегося развитием экспираторного диспноэ.
Случаи, когда бронхоспазм является ведущим в клинической картине заболевания и одновременно есть признаки аллергии в организме (вазомоторный ринит, пищевая аллергия, эозинофилия крови и др.), принято относить к астматическому бронхиту.
Хронический бронхит протекает с периодическими обострениями. В этот период наблюдается повышение температуры тела, слабость, потливость, головные и мышечные боли, усиление и учащения кашля.
Перкуторные данные в начале заболевания не изменены.
При развитии эмфиземы определяется коробочный перкуторный звук, уменьшение подвижности нижних краев легких.
При аускультации в период ремиссии заболевания дыхание может быть везикулярным, на отдельных участках жестким, с небольшим количеством хрипов, иногда — рассеянные сухие разнокалиберные хрипы. В период обострения количество сухих хрипов усиливается, могут появиться и влажные хрипы.
При наличии бронхоспазма — на фоне удлиненного выдоха — выслушиваются сухие свистящие хрипы, количество которых увеличивается при форсированном дыхании. При развитии эмфиземы будет выслушиваться ослабленное дыхание.
В крови могут отмечаться умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ. У больных с астматическим бронхитом может выявляться эозинофилия. При наличии эмфиземы и дыхательной недостаточности может наблюдаться эритроцитоз с небольшим повышением уровня гемоглобина.
Рентгенологическая картина легких вначале остается нормальной. По мере развития заболевания и присоединения осложнений наблюдается усиление легочного рисунка, повышенная прозрачность легочных полей (при эмфиземе), уменьшение подвижности диафрагмы.
Большое значение, особенно в диагностике ранних стадий заболевания, принадлежит бронхоскопическому исследованию, позволяющему уточнить распространенность, активность и глубину воспалительного процесса. Ценность бронхоскопии увеличивается при дополнении ее цитологическим исследованием смывов из бронхиального дерева, биопсией слизистой оболочки, посевом содержимого бронхов на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
Важное значение имеет также исследование функции внешнего дыхания. Определение жизненной емкости легких и остаточного объема позволяет определить наличие и степень осложнений — эмфиземы, пневмосклероза легких, дыхательной недостаточности.
Прогноз
В отношении полного выздоровления неблагоприятен. Если еще не присоединились осложнения, можно добиться различной степени улучшения. При наличии обструктивного бронхита с прогрессирующей дыхательной недостаточностью и легочной гипертензией — явно неблагоприятен.
Дифференциальный диагноз
В основном необходимо дифференцировать с хронической пневмонией, бронхиальной астмой, туберкулезом и раком легкого.
Лечение
В фазе обострения хронического бронхита терапия проводится по принципам лечения острой формы этого заболевания. Лечение хронического бронхита следует начинать как можно раньше; оно должно быть комплексным, индивидуализированным и непрерывным. Важно устранить внешние причинные факторы (курение, вдыхание вредных веществ и т. д.).
Назначается высококалорийная, витаминизированная диета (аскорбиновую кислоту до 1 г в день). Обязательны иммунорегулирующие средства (левамизол, метилурацил, экстракт алоэ и т. д.).
Чрезвычайно важным является восстановление или улучшение бронхиальной проводимости (отхаркивающие, бронхорасширяющие средства, протеолитические ферменты).
Восстановлению дренажной функции бронхов способствуют вспомогательные методы — ЛФК, массаж грудной клетки, физиотерапия.
При наличии симптомов бронхиальной обструкции назначают: эуфиллин (внутривенно или ректально), холинолитические средства (атропин, платифиллин — внутрь или подкожно, атровен I — ингаляционно), адреностимуляторы (эфедрин внутрь или ингаляционно). Вадреноэргические стимуляторы — изадрин, новодрин, эуспиран, алупент, салбутамол, беротек и другие — не более 3–4 раз в день.
При гнойном и гнойно-обструктивном хроническом бронхите эффективна эндобронхиальная санация путем внутритрахеальных промываний 0,5%-ным раствором новокаина, изотоническим раствором натрия хлорида, растворами фурацилина или калия перманганата с последующим вливанием антимикробных и муколитических препаратов (от 10 до 20 промываний на курс). При гнойном хроническом бронхите внутритрахеальные промывания сочетаются с санационной бронхоскопией (3– 4 сеанса с перерывом в 3–7 дней).
В случае возникновения аллергических синдромов назначают антигистаминные препараты (диазолин, супрастин, тавегил и др.). При отсутствии эффекта допустимо применение короткого курса глюкортикоидов. При развитии астматического синдрома показан этимизол по 0,05–1 г 2 раза в день внутрь в течение месяца — препарат стимулирует выработку адренокортикотропного гормона гипофиза.
Часто наличие бронхоспазма является показанием к назначению гепарина, который помимо противоаллергического и муколитического эффекта при развитии легочно-сердечной недостаточности значительно улучшает микроциркуляцию в малом круге кровообращения.
При развитии легочной и легочно-сердечной недостаточности показаны также кислородная терапия, вспомогательная искусственная вентиляция легких, средства, улучшающие метаболизм миокарда. При стабильной легочной гипертензии, часто осложняющей обструктивную форму хронического бронхита, применяют пролонгированные нитраты (сустак, эринит) и антагонисты кальция (коринфар, фенигидин).
При недостаточности кровообращения, сопровождающейся застойными явлениями, назначают сердечные гликозиды и салуретики. Необходимо помнить, что лечение обострений и всех осложненных форм хронического бронхита целесообразно проводить в стационаре.