Статьи Пульмонология и фтизиатрия
|
|
|
|
Кровохарканье
… относится к наиболее частым симптомам в респираторной медицине.Кровохарканье (КХ) – откашливание крови, источником которой является респираторный тракт. КХ всегда требует проведения развернутой диагностики и лечебных мероприятий, поскольку даже небольшая кровопотеря (единичные прожилки крови в мокроте) может оказаться предвестником массивного легочного кровотечения, которое, в свою очередь, может стать причиной смерти больного. Общепринятого определения тяжелого КХ в настоящее время не существует. КХ объемом более чем 100 мл в течение 24 часов должно рассматриваться как потенциально жизненно-угрожающее. При оценке степени КХ кроме объема кровопотери необходимо учитывать тяжесть поражения респираторной системы, нарушения гемодинамики у больных и потребность в вазопрессорах. Обычно КХ является следствием патологических изменений в артериях большого круга кровообращения (бронхиальных или небронхиальных артериях), и лишь в 5% случаев причиной КХ является патология легочных артерий. Наиболее частыми причинами массивного КХ являются: бронхоэктазы; опухоли (карцинома бронхов, аденома, метастазы в легкие); инфекции (микобактериозы [особенно туберкулез], грибковые инфекции, абсцесс легкого, некротизирующая пневмония, парагонимоз, эхинококкоз); сосудистые поражения (тромбоэмболия, инфаркт легкого, митральный стеноз, ятрогенное повреждение легочной артерии, например, катетером, бронхоартериальная фистула, разрыв аневризмы грудного отдела аорты, артериовенозные мальформации); васкулиты (болезнь Бехчета, гранулематоз Вегенера); другими причинами КХ являются: антикоагулянтная терапия, коагулопатии (болезнь Виллебранда, гемофилия, тромбоцитопения), синдром Гудпасчера, травма, лимфангиолейомиоматоз.
Диагностика. Обязательными методами обследования всех больных с КХ являются анализы крови с определением содержания гемоглобина, тромбоцитов и показателей коагуляции, а также биохимический анализ крови (печеночные и почечные маркеры). Анализ газового состава артериальной крови необходим для оценки тяжести дыхательной недостаточности. У больных с КХ должно быть проведено микробиологическое исследование мокроты. У курильщиков старше 40 лет необходимо провести цитологическое исследование мокроты. Всем больным с КХ показана рентгенография грудной клетки, которая позволяет выявить патологию паренхимы легких: полостные образования, опухоли, инфильтраты, ателектазы. Компьютерная томография (КТ) позволяет визуализировать изменения в легких, которые не видны при проведении рентгенографии грудной клетки (например, бронхоэктазы, аспергиллома или новообразования небольших размеров). Проведение КТ рекомендовано перед бронхоскопией (за исключением жизнеугрожающих состояний). Мультиспиральная КТ (МСКТ) с контрастированием позволяет установить локализацию кровотечения из бронхиальных артерий, выявить аномалии в системе легочного кровообращения. (!) Во многих центрах поиск источника легочного кровотечения начинают с проведения фибробронхоскопии (ФБС). Экстренную ФБС проводят больным с быстрым ухудшением клинического состояния, в то время как плановую процедуру можно провести через 24–48 ч после госпитализации при условии стабилизации состояния.
Принципы терапии. Больному с КХ показана госпитализация в отделение интенсивной терапии многопрофильного стационара, где пациент может быть проконсультирован такими специалистами, как пульмонолог, реаниматолог, торакальный хирург и специалист по интервенционной радиологии. В стационаре должен быть обеспечен постоянный мониторинг витальных функций и объема кровопотери. Всем больным с КХ назначается медикаментозная терапия, направленная на облегчение симптомов. Для поддержания оксигенации крови используются: кислородотерапия (при самостоятельном дыхании больного); механическая вентиляция легких, методы локальной тампонады бронхов (во время спонтанного дыхания или при механической вентиляции). Вазоконстрикторы (холодный физиологический раствор, терлипрессин, адреналин) могут вводиться либо внутривенно, либо местно во время бронхоскопии (внутрибронхиальная инстилляция). Эмболизация бронхиальных артерий (ЭБА) при тяжелом КХ позволяет (при отсутствии противопоказаний к ее проведению): добиться немедленного прекращения КХ у 80–90% больных, предотвратить рецидивы КХ в течение ближайшего месяца у 85% пациентов и в течение длительного времени – у 60%. Показания к хирургическому лечению (операциям) при КХ являются: (1) легочное кровотечение из системы бронхиальных артерий объемом более 200 мл (при локальном поражении элективное вмешательство проводится в постгеморрагическом периоде после проведения эмболизации или по неотложным показаниям при неудаче эмболизации или рецидиве КХ после полной эмболизации); (2) легочное кровотечение из системы легочных артерий независимо от объема кровопотери (при проксимальном поражении легочных артерий элективное вмешательство проводится в постгеморрагический период после окклюзии легочных артерий).