Статьи Пульмонология и фтизиатрия
|
|
|
|
Абсцесс легкого
Абсцесс легкого - патологический процесс, характеризующийся формированием более или менее ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и последующего гнойного расплавления.Основываясь на продолжительности симптомов, начиная с догоспитального этапа и вплоть до момента оказания специализированной медицинской помощи выделяют:
•острые абсцессы легкого - патологическая ситуация длительностью до одного месяца
•хронические абсцессы легкого - патологическая ситуация длительностью более одного месяца
Исходя из наличия или отсутствия взаимосвязанных патологических процессов абсцессы легких подразделяются на:
•первичные - абсцессы у пациентов, склонных к аспирации содержимого ротоглотки, а также у ранее здоровых пациентов
•вторичные - связаны с предшествующим возникновением бронхогенной карциномы легкого или развитием системного заболевания с выраженной дисфункцией иммунной системы, либо c ВИЧ-инфицированием, а также они возможны у пациентов, перенесших операцию по пересадке или трансплантации органов
Механизмы, приводящие к легочному абсцедированию:
•аспирация из верхних отделов дыхательных путей (чаще всего лежит в основе абсцесса легкого), на долю которой приходится до 70% и более всех случаев заболевания, а среди выявляемых патогенов преобладают разновидности анаэробов, которые колонизируют в десневых карманах ротовой полости
•распространение инфекции из поддиафрагмального пространства (является менее частой причиной, обусловливающей развитие абсцесса легкого)
•гематогенное распространение инфекционного процесса (встречается еще реже)
•кроме всего прочего, существует еще ряд механизмов развития легочного абсцедирования инфекционного генеза:
- во-первых, необходимо помнить об эндокардите трикуспидального клапана, основным этиологическим агентом которого является Staphylococcus aureus (заболевание чаще всего наблюдается у молодых пациентов, страдающих внутривенной формой наркомании; развитие патологического процесса в сердце манифестирует с развитием септической эмболии в легочной ткани)
- во-вторых, необходимо помнить о так называемом синдроме Лемиера - гнойном тромбофлебите шейных вен (в начале наблюдается тонзиллит с развитием паратонзиллярного абсцесса с последующим распространением инфекционного процесса на нижележащие отделы шеи, когда затрагивается шейное сосудистое сплетение; эволюцией процесса является бактериемия, вызываемая Fusobacterium necrophorum, которая приводит к образованию септических эмболов в легких)
•инородные тела дыхательных путей
•распад раковой опухоли в лёгком
Этапы формирования абсцесса легкого при аспирации из верхних отделов легочных путей:
•первым шагом в развитии абсцесса легкого является поступление инфицированного содержимого ротоглотки в нижние отделы дыхательных путей, что обычно происходит при нахождении пациента в лежачем положении (аспирация содержимого ротоглотки чаще всего наблюдается у пациентов с нарушением сознания, страдающих алкоголизмом и наркоманией, а также в случае развития дисфагии)
•возникает пневмонит
•в последующем (обычно 7–14 дней) поступивший инфицированный материал приводит к развитию некроза легочной ткани
•некроз в дальнейшем эволюционирует в абсцесс легкого и/или эмпиему
•на более позднем этапе возможно открытие бронхоплеврального свища, а также прорыв абсцесса в плевральную полость
Этиология абсцесса легкого:
•50% случаев выявляются анаэробы: Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides sp. и Fusobacterium sp.
•50% случаев абсцесс легкого вызывают ассоциации анаэробных и аэробных микроорганизмов - в первую очередь представители семейства Enterobacteriaceae и, прежде всего, Klebsiella pneumoniae и K.oxytoca, реже Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. и Haemophilus influenzae
Аэробы сравнительно редко способны вызывать мономикробный абсцесс легкого, однако стоит отметить, что K.рneumoniae и S.aureus обладают наиболее высокой гистолитической активностью.
Общие признаки острого и хронического абсцессов:
•тахипноэ
•тахикардия
•асимметричные дыхательные движения грудной клетки
•притупление перкуторного звука над областью абсцесса
•ослабление дыхательных шумов
•разнокалиберные влажные хрипы
•амфорическое дыхание при хорошем дренировании полости абсцесса
•трёхслойная мокрота: желтоватая слизь, водянистый слой, гной (на дне)
Клиническая картина острого абсцесса лёгкого: боль в грудной клетке, одышка, диспноэ, ашель с гнойной (зловонной) мокротой, нередко кровохарканье, гектическая температурная кривая. Внезапное выделение большого количества (полным ртом) зловонной мокроты является признаком прорыва полости абсцесса в бронх после чего характерно временное улучшение состояния больного.
Клиническая картина хронического абсцесса лёгкого: периодическое обострение гнойного процесса, в период ремиссии: пароксизмы лающего кашля, увеличение количества гнойной мокроты при перемене положения тела. Возможно кровохарканье, утомляемость, похудание, ночные поты. Признаки правожелудочковой недостаточности: пальцы в виде «барабанных палочек» и др.
Лабораторные исследования:
•кровь: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, гипоальбуминемия
•микроскопия мокроты: нейтрофилы, различные виды бактерий
•плевральная жидкость: нейтрофильный цитоз
Специальные исследования:
•рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях
- при остром абсцессе: в периоде формирования абсцесса - затенение лёгочной ткани без уменьшения объёма, после прорыва через бронх - полость с чёткими внутренними стенками и уровнем жидкости
- при хроническом абсцессе - полость с плотными стенками, окружённая зоной инфильтрации
•компьютерная томография (КТ)
•бронхоскопия с аспирацией гноя для определения микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам
К сожалению, в практической деятельности микробиологическая диагностика редко приводит к положительному результату вследствие объективных трудностей в выделении культуры анаэробов. Стандартом получения образцов для последующего микробиологического исследования является проведение трансторакальной тонкоигольной биопсии абсцесса, выполнение которой большинству пациентов не представляется возможным. Кроме того, российские лаборатории обладают невысоким опытом работы с анаэробными возбудителями.
Дифференциальная диагностика. Ее проведение у пациентов с выявленным абсцессом легкого необходимо с единственной целью - определить инфекционный и неинфекционный характер поражения. В обязательном порядке собирается анамнез с настороженностью в вопросах туберкулеза и, как минимум, трехкратно проводится посев мокроты либо образцов бронхиолоальвеолярного лаважа на Mycobacterium tuberculosis. Желательным является проведение бронхоскопии, так как в ряде случаев удается установить причины абсцедирования (инородные тела, опухолевое поражение и пр.).
В большинстве клинических ситуаций антимикробные препараты при абсцессе легкого назначаются эмпирически.
Общепринятым стандартом в лечении абсцесса легкого до настоящего времени остается применение бензилпенициллина по 2 млн ЕД внутривенно с интервалом 4 часа в комбинации с метронидазолом (0,5–1,0 г в/в с интервалом 8–12 ч); в последующем, при достижении отчетливого клинико-рентгенологического улучшения, осуществляется переход на пероральную терапию амоксициллином по 0,5–1,0 г с интервалом 8 часов и метронидазолом (0,5 г с интервалом 8–12 ч) внутрь.
Однако слабой стороной такой терапии является то, что 15–20% штаммов потенциальных возбудителей абсцесса легкого оказываются резистентными к бензилпенициллину (прежде всего, это фузобактерии и бактероиды). Кроме того, на сегодняшний день доказанным является преимущество линкосамидов (клиндамицин по 600 мг в/в с интервалом 6–8 ч с последующим переходом на прием антибиотика внутрь по 300 мг с интервалом 6 ч) по сравнению с традиционной терапией бензилпенициллином.
Возможна также терапия ингибиторозащищенными аминопенициллинами (амоксициллин/клавуланат по 2,4 г в/в с интервалом 6 часов с последующим переходом на прием антибиотика внутрь по 625 мг с интервалом 6–8 ч), предпочтительно в режиме ступенчатого лечения.
Показания для хирургического лечения:
•неэффективность антибиотикотерапии
•лёгочное кровотечение
•невозможность исключить рак лёгкого
•размер абсцесса более 6 см
•прорыв абсцесса в плевральную полость с развитием эмпиемы
•хронический абсцесс
Виды операций:
•одномоментная пневмотомия - при наличии сращений между висцеральным и париетальным листками плевры над полостью абсцесса
•двухмоментная пневмотомия - при отсутствии сращений
•дренирование абсцесса после пункции через грудную стенку или введение дренажа с помощью троакара
•удаление доли или всего лёгкого - при хронических абсцессах
Осложнения: диссеминация процесса, абсцесс головного мозга, менингит, перфорация в плевральную полость с возникновением эмпиемы плевры, пневмоторакс, лёгочное кровотечение.
Течение и прогноз. Переход в хроническую форму при неадекватном лечении острого абсцесса; необходим рентгенологический контроль через 3 месяца после выздоровления. Прогноз благоприятный: в большинстве случаев отмечают облитерацию полости абсцесса и выздоровление.