Статьи Пульмонология и фтизиатрия
|
|
|
|
Поражение плевры при злокачественных новообразованиях
… выпот в плевральной полости не должен считаться самостоятельной болезнью, так как он является лишь своеобразным проявлением различных общих заболеваний, в том числе и злокачественных новообразований.Плевральные выпоты в настоящее время являются широко распространенной патологией, осложняющей течение весьма широкого спектра заболеваний. Известно, что приблизительно у 25% всех пациентов преклонного и старческого возраста (в среднем, старше 50 лет) с наличием синдрома плеврального выпота последний имеет опухолевую природу. К сожалению, верификация этиологии возникновения синдрома плеврального выпота, обусловленного прогрессированием опухолевого процесса или развитием первичной опухоли в плевральной полости, в большинстве случаев - весьма сложный процесс, который связан с проведением многоэтапного диагностического алгоритма исследований.
Рак легких - это наиболее частая причина возникновения злокачественного плеврального выпота, особенно у курильщиков. Поражение плевры в некоторых случаях обусловлено мезотелиомой. Лимфома может возникнуть в любом возрасте и составляет 10% от всех злокачественных выпотов. Метастазы в плевру наиболее часто встречаются при раках молочной железы (25%), яичников (5%), при других злокачественных опухолях опухолевый плеврит выявляется у 1-6% пациентов (рак желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, саркомы, меланомы и др.). В 7% случаев первичная опухоль остается неизвестной.
Наиболее частой причиной экссудативных плевритов является метастазирование в плевру и лимфатические узлы средостения. Плеврит, как правило, свидетельствует о далеко зашедшем опухолевом процессе и является следствием опухолевых высыпаний по плевре. Следует отметить, что по данным некоторых авторов ни пол, ни определенная возрастная группа, ни локализация плеврального выпота не помогают клиницисту в уточнении этиологии плеврита.
Характерные признаки злокачественного плеврального выпота: плевральная жидкость имеет характер экссудата с серозным, кровянистым окрашиванием.
Механизм образования плеврального выпота при злокачественных новообразованиях:
Прямое влияние опухоли: (1) при метастазах в плевру возможно увеличение проницаемости капилляров плевры, а также обструкция лимфатических узлов; (2) поражение лимфатических узлов средостения, вследствие чего возможно снижение лимфатического оттока из плевры; (3) третьей причиной образование плеврального выпота может быть обтурация опухолью грудного протока с возникновением хилоторакса; (4) обтурация бронха и, как следствие, снижение внутриплеврального давления, также может стать причиной плеврального выпота при злокачественных новообразованиях грудной клетки (средостения); причиной плеврального выпота может стать опухолевый перикардит;
Опосредованное влияние опухоли: (1) гипопротеинемия (накоплению выпота у онкологических больных могут способствовать нарушение питания и снижение содержания белка в сыворотке крови); (2) опухолевые пневмонии; (3) эмболия сосудов легких; (4) состояние после лучевой терапии.
Течение опухолевых плевритов может быть быстрым, прогрессирующим и замедленным, торпидным. При прогрессирующем течении опухолевого плеврита уже при первой пункции выявляется геморрагический экссудат, что свидетельствует о повреждении опухолью сосудистой стенки и расстройстве микроциркуляции. Иногда экссудат вначале бывает серозным, впоследствии приобретает кровянистый оттенок. При торпидном течении ракового плеврита экссудат серозный, быстро накапливается после аспирации, поэтому такие плевриты называют «бездонными», «ненасытными». Обследование выявляет зрелую форму рака, осложненного сегментарным или долевым ателектазом, который и обусловливает выпот жидкости из тканей в плевральную полость.
Рост раковой опухоли, прорастание через висцеральную и медиастинальную плевры приводит к нарушению механики дыхания. Раздражение вегетативных структур легкого и патологическая импульсация через них, например, через блуждающий нерв, нарушает вентиляцию легких. При этом могут развиться регионарный или тотальный бронхоспазм. Проявлением опухолевого плеврита могут быть: ателектаз, буллезная эмфизема, самопроизвольный пневмоторакс. Клинически это проявляется, прежде всего, дыхательной недостаточностью.
В начале плевральной экссудации возможно появление боль в боку, ограничение дыхательной подвижности пораженной стороны грудной клетки. Иногда возникает сухой мучительный кашель рефлекторной природы, а также кашель с незначительным количеством мокроты. Возможно периодическое повышение температуры тела, похудание, снижение аппетита, развитие асцита или периферических отеков, головокружение.
По мере накопления выпота боль в боку исчезает, появляются ощущения тяжести, нарастающая одышка, умеренный цианоз, некоторое выбухание пораженной стороны, сглаживание межреберных промежутков. Перкуторно над экссудатом выявляется тупой звук; голосовое дрожание и бронхофония ослаблены, дыхание не проводится или значительно ослаблено; выше тупости - тимпанический оттенок перкуторного звука, бронхиальный оттенок дыхания и мелкопузырчатые хрипы. При перкуссии и рентгенологическом исследовании может определяться характерный контур верхней границы выпота.
Большой выпот вызывает смещение средостения в здоровую сторону и значительные нарушения функции внешнего дыхания за счет нарушения механики дыхания: уменьшается глубина дыхания, оно учащается; методами функциональной диагностики выявляется снижение показателей внешнего дыхания (жизненная емкость легких, резервы вентиляции и др.). Возникают нарушения сердечно-сосудистой системы: снижение ударного и минутного объема сердца вследствие уменьшения присасывания крови в центральные вены из-за вентиляционных нарушений, смещения сердца и крупных сосудов при больших плевральных выпотах; развивается компенсаторная тахикардия, АД имеет тенденцию к снижению.
Плевральный выпот опухолевой природы имеет достаточно характерные особенности: (1) постепенное развитие выпота и остальной клинической симптоматики (слабость, анорексия, похудание, одышка, кашель с отделением мокроты, нередко с примесью крови); (2) обнаружение достаточно большого количества жидкости в полости плевры и быстрое ее накопление после проведенного плевроцентеза; (3) выявление с помощью компьютерной томографии или рентгенографии (после предварительного удаления экссудата из плевральной полости) признаков бронхогенного рака, увеличения медиастинальных лимфоузлов, метастатического поражения легких; (4) геморрагический характер выпота; при злокачественной лимфоме - часто наблюдается хилоторакс; (5) соответствие плеврального выпота всем критериям экссудата и очень часто низкое содержание глюкозы (чем ниже уровень глюкозы в экссудате, тем хуже прогноз для больного); (6) обнаружение в плевральном выпоте злокачественных клеток; целесообразно анализировать несколько проб плевральной жидкости для получения более достоверных результатов; (7) выявление в плевральной жидкости раково-эмбрионального антигена.
Следует отметить тот факт, что клиническая симптоматика и общеклинические исследования в случаях развития опухолевых плевритов неспецифичны и носят вспомогательный характер на протяжении осуществления диагностического алгоритма в отношении синдрома плеврального выпота неясного генеза. С целью дифференциации плеврального выпота проводится торакоцентез (плевральная пункция). Оценивают общее количество извлеченной жидкости, цвет, консистенцию, прозрачность, ее относительную плотность, количество белка, проводят цитологическое исследование.
Важным методом диагностики плевральной жидкости на опухолевые клетки является цитологическое исследование (содержание эритроцитов более 1 млн/мм3). Получение при плевральной пункции геморрагического экссудата с высокой степенью вероятности свидетельствует об опухолевой этиологии выпота. Посредством микроскопии выявляются, как правило, клетки серозы, лимфоциты и скопления клеток злокачественной опухоли. Частота обнаружения опухолевых клеток при этом достигает 80–70%. На основании цитологического исследования плевральной жидкости часто удается определить морфологический тип первичной опухоли.
При отсутствии злокачественных клеток в плевральном экссудате и подозрении на опухолевый процесс следует проводить торакоскопию с биопсией плевры и последующим гистологическим исследованием. Биопсия плевры в настоящее время проводится двумя методами: пункционная биопсия плевры (получение кусочка плевры специальной иглой с режущим краем; затем полученный материал исследуется цитологически и гистологически) и торакоскопия (осмотр плевральной полости оптикой и взятие материала для исследования через прокол грудной стенки).
Хромосомный анализ плевральной жидкости может помочь в диагностике лимфомы, лейкоза или мезотелиомы. Однако это дорогой тест, и он не является широко доступным.
По данным И. В. Лискиной (Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского АМН Украины, 2006): « До проведения цитологических или гистологических исследований наиболее эффективным диагностическим исследованием является обзорная рентгенография в сочетании с КТ ОГП - в 12 (75,0%) случаях из 16 проведенных сделаны верные предположения или заключения об этиологии экссудативного выпота. Абсолютным диагностическим признаком в случаях плевральных выпотов неясного генеза является обнаружение опухолевых клеток в цитологических препаратах и/или выявление элементов опухоли в гистологических препаратах биопсий плевры. Цитологическое исследование пункционной жидкости имеет очень низкую диагностическую эффективность. При анализе клеточного состава нескольких пункций плевральной жидкости и биопсий плевры эффективность диагностики возрастает до 43,75% (в 12 случаях). Базовой основой дифференциальной диагностики в случаях односторонних рецидивирующих плевритов неясного генеза является гистологическое исследование биопсий плевры. Даже рутинное первичное изучение гистологических препаратов позволяет диагностировать опухолевое поражение плевры в 96,9 % (при условии наличия 6-8 биопсий плевры). Использование современных панелей иммуногистохимических маркеров для углубленного гистологического исследования позволяет не только точно установить наличие или отсутствие опухолевого поражения плевры, но и выяснить тип опухоли - она первична для плевральной полости или является метастатической. Кроме того, при прицельном расширении количества маркеров в диагностической панели можно в большинстве случаев установить ее гистогенетическое происхождение.»
Лечение больных с выпотом в плевральную полость заключается прежде всего в лечении основного опухолевого процесса, а также в эвакуации жидкости, внутриплевральном введении лекарственных препаратов (цитостатики, радиоизотопы, иммуномодуляторы, препараты неспецифического склерозирующего действия: тальк, хинакрин, тетрациклин) с целью прекращения накопления жидкости в плевральной полости и рассасывания экссудата. Это приводит к улучшению состояния больного, уменьшению одышки, болей, легочно-сердечной недостаточности и тем самым к удлинению жизни.
Поражение плевры злокачественной опухолью обычно ассоциируется с далеко зашедшим заболеванием, а, следовательно, и с неблагоприятным прогнозом. Важно понимать, что при первичном бронхогенном раке наличие плеврального выпота не обязательно исключает операбельность. У 5% таких больных выпот развивается вследствие обструкции бронхов и дистальной инфекции, и заболевание остается потенциально излечимым. Поэтому, когда встает вопрос о возможности проведения операции, чрезвычайно важно установить причину плеврального выпота.
Выпоты, обусловленные злокачественной инфильтрацией плевры, обычно быстро накапливаются вновь. Для того чтобы избежать необходимости проведения повторных плевральных пункций, выпот необходимо полностью («насухо») удалить при первичном дренировании через межреберную трубку, а плевральная полость должна быть облитерирована путем введения вызывающих воспаление препаратов, например талька, тетрациклина или блеомицина, при этом в конце концов развивается плевродез. В настоящее время наиболее эффективным средством в этом отношении считается тальк: при его применении успех достигается у 90% больных. Непосредственная абразия плевры во время операции с плеврэктомией или без нее применяется у молодых пациентов с довольно длительным сроком выживания, у которых не удался химический плевродез. При обширном, мучительном для больного плевральном выпоте и неэффективности химического плевродеза альтернативным методом является установка плевроперитонеального шунта по Denver.
Эффективность традиционных методов плевродеза при опухолевых плевритах составляет 60-80%, однако внутриплевральное введение некоторых цитостатиков и (или) склерозирующих агентов у 28-60% больных сопровождается побочными эффектами, из которых наиболее частыми являются боль и лихорадка. Вследствие чего часто требуется применение сильных анальгетиков; рекомендуется при этом избегать нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку они снижают эффективность операции. В 90-х годах появились сведения о применении цитокинов при лечении опухолевых плевритов; главным образом интерлейкина-2 (ИЛ-2), интерферона и фактора некроза опухолей. Наиболее эффективным (до 94,8%) оказалось сочетание ИЛ-2 или других иммуномодуляторов с лимфокинактивированными клетками-киллерами (это клетки-киллеры, генерированные in vitro из лимфоцитов плеврального экссудата в присутствии ИЛ-2 и затем возвращенные в организм).
Лечение мезотелиомы плевры. Хирургическое лечение мезотелиомы проводится редко (у 7-10% больных), а 2-летняя выживаемость после операции составляет лишь 10-35%. Лучевая терапия обычно проводится для уменьшения болевого синдрома и не влияет на выживаемость. Среди цитостатиков, активных в отношении мезотелиомы, следует отметить производные платины, гемцитабин, антрациклины. Применение этих препаратов приводит к объективному эффекту у 20-48% больных. Следует отметить комбинации гемцитабин + цисплатин (карбоплатин), доксорубицин + цисплатин + митомицин С; цисплатин + алимта. Перспективными могут быть также комбинации новых цитостатиков, а также их сочетание с таргетными препаратами. Важными прогностическими факторами являются молодой возраст, эпителиоидный тип опухоли, а также эффект адъювантной химиотерапии после радикальной плевропневмонэктомии.
В Сидоренко Ю.С.; Владимирова Л.Ю. (Ростовский научно-исследовательский онкологический институт) в 2002 году предложили (в 2004 году опубликовали) «Способ лечения двусторонних опухолевых плевритов» (включающий аспирацию плевральной жидкости). У больного максимально эвакуируют плевральный выпот, 20 мл которого используют для растворения цитостатика в разовой дозе, инкубируют при 37C в течение 30 мин и вводят внутриплеврально, действия повторяют с противоположной стороны.