Статьи Пульмонология и фтизиатрия
|
|
|
|
Общая характеристика диагностических ошибок в пульмонологии
… ни один род человеческой деятельности не может обойтись без ошибок, и это в полной мере относится к врачеванию. Однако специфичность врачебной деятельности, ее непосредственная связь со здоровьем и жизнью человека побуждают врачей пристально и самокритично анализировать диагностические ошибки.По мнению G. Heglin (1965), в основе неправильного диагноза лежат, прежде всего, профессиональная некомпетентность и недостаточное обследование больного. Предпосылками к ошибочному суждению врача являются недостаточно конструктивное его мышление, установка на безошибочность вынесенного диагноза, предвзятость мнения, самолюбие, тщеславие, нелогичность выводов, нерешительность характера, стремление ставить «особо интересные диагнозы», склонность к пессимизму или излишнему оптимизму. Правильной постановке диагноза способствуют учет заболеваемости, зависимость от времени года, профессии, возраста и пола больного, жизненных привычек, конституции.
Л.Г. Дуков и А.И. Борохов (1988) различают гипердиагностику, то есть распознавание заболевания там, где его нет, и гиподиагностику – невыявление заболевания там, где оно есть. Ссылаясь на И.В. Давыдовского (1926), они цитируют, что «врачебные ошибки – род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях». Поэтому Л.Г. Дуков и А.И. Борохов не относят к врачебным ошибки, допущенные по незнанию, небрежности, а также самонадеянности и халатности. Такие ошибки они предлагают квалифицировать как правонарушение.
Н.С. Пилипчук, Г.А. Подлесных, В.Н. Пилипчук (1993) выделяют следующие виды диагностических ошибок в пульмонологии:
(1) Следует дифференцировать объективные диагностические ошибки от субъективных.
Объективные ошибки обусловлены предельными возможностями диагностических методов, плохой оснащенностью лечебного учреждения, большой нагрузкой врача. Субъективные ошибки возникают от невнимания, халатности врача и небрежного отношения больного к своему здоровью. В основном объективные диагностические ошибки возникают в связи с несовершенством методов исследования, невозможностью их проведения, неполным или неправильным анализом полученных данных.
(2) Следует также различать существенные и малозначимые диагностические ошибки.
К малозначащим относятся ошибки, которые не повлияли на эффективность лечения и исход заболевания. В качестве примера можно привести случаи, когда диагностируется доброкачественная опухоль средостения без уточнения ее природы или же допущены ошибки в определении сегментарной локализации туберкулезного процесса и периферической опухоли, или не полностью указаны сопутствующие заболевания легких, не ухудшающие течение основного заболевания и не затрудняющие лечение больного. Существенные ошибки в диагностике влекут за собой или снижение эффективности лечения, или же наносят ущерб здоровью больного и даже становятся причиной летального исхода.
В поликлинических условиях частота и характер диагностических ошибок будут иными, чем в стационаре. Уровень обследования больных на дому отличается от такового в поликлинике. Он более полноценен в стационаре, а возможности областных и других вышестоящих диагностических центров существенно отличаются от таковых в районных. На уровне первого звена здравоохранения (участок, поликлиника) иногда достаточно обнаружить патологический синдром без уточнения нозологической формы. Например, в легких находят диссеминированный процесс или шаровидные образования, а для уточнения их этиологии больных направляют на дообследование в районную или областную больницу.
Важное значение в анализе уровня диагностики имеют условия работы врача. Сюда входят окружающий его микроклимат, в том числе помещение, в котором он работает, его профессиональная нагрузка на протяжении рабочего дня, психологическая настроенность, оснащенность рабочего места аппаратурой и возможности осуществления дополнительных исследований.
Дифференциальная диагностика не только редких, но и часто встречающихся заболеваний, атипично протекающих, нередко требует применения эндоскопических, контрастных, биопсийных и других методов исследования (КТ, МРТ, сцинтиграфия и др.). Без них правильный диагноз невозможен. Кроме установления нозологической структуры заболевания, следует уточнить локализацию, распространенность патологического процесса, что также требует дополнительных специальных методов исследования. например, после диагностики центрального рака легкого необходимо уточнить возможность объема хирургического вмешательства, для чего требуется бронхоскопическое исследование и иногда медиастиноскопия (получение биоптата и определение гистологического строения опухоли).
Большое число диагностических, а точнее врачебных ошибок носит субъективный характер. Он обусловлен недостаточной профессиональной подготовкой врача, его невниманием или же халатным (небрежным) отношением к больному. Конкретно невнимание проявляется в недоучете каких-либо анамнестических сведений, данных аускультации и перкуссии, изменений в анализах и других результатов исследования. от незнания ошибки в основном совершаются при диагностике атипично протекающих и редко встречаемых заболеваний легких. Причинами врачебных ошибок являются некомплексное обследование заболевшего, длительное лечение больного с предположительным диагнозом (больного лечат по поводу острого респираторного заболевания, бронхита, пневмонии без рентгенологического обследования, а спустя 4-6 месяцев у него обнаруживают запущенную форму туберкулеза или рака легкого).
На практике значительная часть врачебных ошибок обусловлена невниманием или небрежным отношением больного к своему здоровью. Здесь можно выделить две категории заболевших: лица с асоциальным поведением (алкоголики, наркоманы) и люди, чрезмерно обремененные служебным долгом или семейным положением. Например, многодетная мать не всегда вовремя обращается к врачу в надежде, что недомогание пройдет само собой.
Существенные врачебные ошибки могут повлечь уголовную ответственность, если допущены халатность, превышение своих возможностей, или административное наказание и общественное осуждение. Широкое обсуждение ошибок чаще проводится на патологоанатомических конференциях или на заседаниях научно-практических обществ, когда тяжесть общего состояния больного или примененные методы не позволили правильно распознать болезнь.
Рассмотрим ошибки, связанные с рентгенологическими исследованиями. Рентгенологические методы играют основную роль в диагностике или дифференциальной диагностике заболеваний легких. Если в лечебном учреждении имеется временное прекращение рентгенологических исследований из-за дефицита пленок или поломки (неисправности) аппаратуры, то это влечет за собой появление диагностических ошибок. Многие заболевания легких протекают без аускультативных признаков и выявляются только при рентгенологическом исследовании.
Учитывая столь важное значение рентгенологических методов исследования в диагностике заболеваний легких, пульмонологи и фтизиатры умеют самостоятельно интерпретировать результаты этих исследований. Их заключение сопоставляется с данными клинико-лабораторного исследования и не всегда совпадает с мнением рентгенолога, особенно рентгенолога не специализированного, а многопрофильного лечебного учреждения. С обеих сторон возможны ошибочные мнения как в сторону недооценки патологических теней, так и их гипердиагностике, однако окончательное заключение выносит клиницист.
Причиной рентгенологических ошибок могут быть технические погрешности, в частности такие, как артефакты, «жесткость» или «мягкость» рентгенограмм (томограмм), неполная задержка дыхания во время рентгенографии. Разумеется, некачественная рентгенограмма не должна учитываться при постановке диагноза. Неправильное толкование возможно, если визуальное изучение рентгенограмм проводится без адаптации при плохом или чересчур ярком освещении помещения, невнимательном детальном обследовании всех поле рентгенограммы, наложении патологических теней на тени ребер, грудины, позвоночника, диафрагмы, органов средостения, в том числе на тень сердца.
Также патологические изменения в легких могут маскироваться тенью ключицы, а также крупных легочных сосудов. Для их выявления рекомендуется производить рентгенографию в дорсовентрально и боковой проекции больного. Верхушечные сегменты лучше всего видны при максимально опущенных вниз или подтянутых вверх ключицах; медиальные, базальные сегменты легких, а также бронхиальные лимфатические узлы – в косых и боковых проекциях. Без этих дополнительных исследований возможны ошибочные заключения об отсутствии патологических изменений.
Относительно флюорографии и томографии можно сказать следующее. Так как патологические образования на снимках при флюорогафии имеют небольшие размеры, во избежание ошибочных заключений флюорограмму необходимо смотреть двум специалистам или же повторно через сутки. Томографию используют для контроля за эффективностью лечения туберкулеза через 1-3 месяца, а острой пневмонии - через 2-3 недели. Если за это время больной прибавил в массе тела, то глубина залегания прежних томографических слоев измениться и может стать причиной ошибочного заключения, так как тень уже не будет видна там, где она определялась до лечения.