Статьи Пульмонология и фтизиатрия
|
|
|
|
Дивертикулы трахеи
… редкая патология, в большинстве случаев являющаяся случайной находкой при КТ-обследовании.Дивертикул трахеи (ДТ) представляет собой паратрахеальное воздушное или воздушно-жидкостное полостное образование, которое сообщается с просветом трахеи.
ДТ различной этиологии по данным аутопсии встречаются в 1-2% вскрытий. При выполнении компьютерной томографии (КТ), как случайная находка, ДТ выявляется у 2,0-3,7% обследованных. В литературе ДТ описывают, как паратрахеальный дивертикул, воздушная киста, бронхогенная киста, трахеоцеле, лимфоэпителиальная киста и др. Дивертикул, в отличие от кисты, изнутри выстлан мерцательным призматическим эпителием и имеет сообщение с просветом трахеи.
Этиопатогенез и морфология. Патогенетически и морфологически различают два типа ДТ: (1) врожденные и (2) приобретенные.
Врожденные ДТ чаще встречаются у мужчин, обычно небольшие (до 1,5-2,0 см) по размерам, располагаются в 4-5 см от голосовых связок на уровне Th1-Th2, имеют цилиндрическую или веретенообразную форму, каудальное и латеральное направление справа от трахеи. Считается, что дивертикул, образовавшийся из сверхкомплектного трахеального бронха, обычно расположен справа на задне-боковой стенке трахеи. Han, S. et al. (2008) к врожденным ДТ, кроме рудиментарного бронха, относят кисту слизистой железы, трахеоцеле и дивертикул при трахеобронхомегалии (синдром Мунье-Куна). Отшнурованный от трахеи «трахеальный» бронх может трансформироваться в паратрахеальную кисту, заполненную жидкостью или слизеобразной массой. Врожденные ДТ также могут возникать при недоразвитии отдельных хрящей трахеи, когда слизистая оболочка пролабирует в местах нарушенного хрящевого каркаса. При наличии в устье ДТ клапанного механизма в его просвет попадает воздух, который его растягивает с образованием трахеоцеле. При нагноении содержимого дивертикула и наличии достаточного интратрахеального дренажа возможно его опорожнение в просвет с обильным отхаркиванием гнойной мокроты. Гистологическая структура стенки врожденных ДТ сходна со структурой трахеи, то есть изнутри имеет выстилку из мерцательного эпителия, содержит мышечную и хрящевую ткань.
Приобретенные ДТ образуются вследствие повышения внутритрахеального давления при хроническом кашле на фоне ХОБЛ в сочетании со слабостью трахеальной стенки в мембранозной ее части, кистозной трансформацией трахеальных желез или их гнойным расплавлением. Они могут быть на любом уровне трахеи, хотя наиболее часто выявляются на задне-боковой стенке на границе шейного и грудного ее отделов. Приобретенные ДТ достигают больших размеров, чем врожденные, и их стенка не содержит мышечно-хрящевых элементов.
Преимущественную правостороннюю локализацию трахеальных дивертикулов и кист большинство авторов объясняют протекторным контактированием дуги аорты и пищевода в области левой заднебоковой стенки трахеи. ДТ могут быть одиночными и множественными, однокамерными и многокамерными.
Клиника и диагностика. ДТ небольших размеров обычно протекают бессимптомно и являются случайной находкой при КТ. Каких-либо специфических симптомов «неосложненный» ДТ не имеет. Развитие клинических проявлений зависит от наличия и степени компрессии трахеи и пищевода, а также - от присоединения инфекции. В зависимости от его локализации и размеров пациенты предъявляют жалобы на кашель, одышку, дисфагию, охриплость голоса. Развитие дивертикулита с характерным постоянным вибрирующим кашлем связывают с плохим его дренажем в просвет трахеи. Редко, но ДТ может стать причиной кровохарканья. Levin T. et al. (2004), Haghi Z. et al. (2009) считают, что ДТ является очагом латентной инфекции, что может проявляться рецидивирующими трахеобронхитами. Поэтому у пациентов с хроническим кашлем для уточнения его причины, в т.ч. и для исключения наличия ДТ, необходимо проведение КТ ОГК. В анестезиолого-реанимационной практике наличие ДТ больших размеров может быть причиной трудной интубации, развития эмфиземы средостения или неэффективной ИВЛ.
Дифференциальная диагностика. ДТ, как воздушное или воздушно-жидкостное шейно-медиастинальное образование, необходимо дифференцировать с эмфиземой средостения различной этиологии, ларинго-, фарингоцеле, ценкеровским дивертикулом, легочной медиастинальной грыжей, буллой или воздушной кистой, бронхо- и энтерогенными кистами средостения. Для дифференциальной диагностики ДТ методами выбора являются спиральная КТ, рентгеноконтрастное исследование пищевода, ФЭГДС и видеотрахеобронхоскопия (ВТБС). Ларингоцеле, фарингоцеле, ценкеровский дивертикул диагностируются при рентгенконтрастном исследовании пищевода. В дифдиагностике легочно-медиастинальных процессов высокоинформативна спиральная КТ с 3-D-реконструкцией. ДТ визуализируются, как паратрахеальные воздушные кисты, сообщающиеся с просветом трахеи. Одни авторы считают, что ВТБС неинформативна для выявления сообщения дивертикула с просветом трахеи. По мнению других ее следует применять для визуализации устья ДТ, но она не всегда информативна.
Принуипы лечения. У большинства больных ДТ имеют бессимптомное течение и не требуют специального лечения. У пожилых пациентов с респираторными жалобами по имеющимся данным различных авторов проводят консервативное лечение; противовоспалительную, общеукрепляющую терапию, муколитики, физиопроцедуры. Хирургическое лечение рекомендуется пациентам молодого возраста с наличием у них стойких клинических проявлений, связанных с инфицированием трахеоцеле и сдавлением окружающих органов. Рекомендуется проведение диссекции ДТ из бокового цервикального доступа с обязательной ликвидацией его сообщения с просветом трахеи. По данным А.А. Татур и соавт. (2010) проведение диссекции и дивертикулэктомии из цервикомедиастинального доступа с укреплением задней стенки трахеи и разобщением трахеальных швов от крупных сосудов и пищевода перемещенным васкуляризированным лоскутом тимуса является оптимальным методом хирургического лечения ДТ.
ДТ различной этиологии по данным аутопсии встречаются в 1-2% вскрытий. При выполнении компьютерной томографии (КТ), как случайная находка, ДТ выявляется у 2,0-3,7% обследованных. В литературе ДТ описывают, как паратрахеальный дивертикул, воздушная киста, бронхогенная киста, трахеоцеле, лимфоэпителиальная киста и др. Дивертикул, в отличие от кисты, изнутри выстлан мерцательным призматическим эпителием и имеет сообщение с просветом трахеи.
Этиопатогенез и морфология. Патогенетически и морфологически различают два типа ДТ: (1) врожденные и (2) приобретенные.
Врожденные ДТ чаще встречаются у мужчин, обычно небольшие (до 1,5-2,0 см) по размерам, располагаются в 4-5 см от голосовых связок на уровне Th1-Th2, имеют цилиндрическую или веретенообразную форму, каудальное и латеральное направление справа от трахеи. Считается, что дивертикул, образовавшийся из сверхкомплектного трахеального бронха, обычно расположен справа на задне-боковой стенке трахеи. Han, S. et al. (2008) к врожденным ДТ, кроме рудиментарного бронха, относят кисту слизистой железы, трахеоцеле и дивертикул при трахеобронхомегалии (синдром Мунье-Куна). Отшнурованный от трахеи «трахеальный» бронх может трансформироваться в паратрахеальную кисту, заполненную жидкостью или слизеобразной массой. Врожденные ДТ также могут возникать при недоразвитии отдельных хрящей трахеи, когда слизистая оболочка пролабирует в местах нарушенного хрящевого каркаса. При наличии в устье ДТ клапанного механизма в его просвет попадает воздух, который его растягивает с образованием трахеоцеле. При нагноении содержимого дивертикула и наличии достаточного интратрахеального дренажа возможно его опорожнение в просвет с обильным отхаркиванием гнойной мокроты. Гистологическая структура стенки врожденных ДТ сходна со структурой трахеи, то есть изнутри имеет выстилку из мерцательного эпителия, содержит мышечную и хрящевую ткань.
Приобретенные ДТ образуются вследствие повышения внутритрахеального давления при хроническом кашле на фоне ХОБЛ в сочетании со слабостью трахеальной стенки в мембранозной ее части, кистозной трансформацией трахеальных желез или их гнойным расплавлением. Они могут быть на любом уровне трахеи, хотя наиболее часто выявляются на задне-боковой стенке на границе шейного и грудного ее отделов. Приобретенные ДТ достигают больших размеров, чем врожденные, и их стенка не содержит мышечно-хрящевых элементов.
Преимущественную правостороннюю локализацию трахеальных дивертикулов и кист большинство авторов объясняют протекторным контактированием дуги аорты и пищевода в области левой заднебоковой стенки трахеи. ДТ могут быть одиночными и множественными, однокамерными и многокамерными.
Клиника и диагностика. ДТ небольших размеров обычно протекают бессимптомно и являются случайной находкой при КТ. Каких-либо специфических симптомов «неосложненный» ДТ не имеет. Развитие клинических проявлений зависит от наличия и степени компрессии трахеи и пищевода, а также - от присоединения инфекции. В зависимости от его локализации и размеров пациенты предъявляют жалобы на кашель, одышку, дисфагию, охриплость голоса. Развитие дивертикулита с характерным постоянным вибрирующим кашлем связывают с плохим его дренажем в просвет трахеи. Редко, но ДТ может стать причиной кровохарканья. Levin T. et al. (2004), Haghi Z. et al. (2009) считают, что ДТ является очагом латентной инфекции, что может проявляться рецидивирующими трахеобронхитами. Поэтому у пациентов с хроническим кашлем для уточнения его причины, в т.ч. и для исключения наличия ДТ, необходимо проведение КТ ОГК. В анестезиолого-реанимационной практике наличие ДТ больших размеров может быть причиной трудной интубации, развития эмфиземы средостения или неэффективной ИВЛ.
Дифференциальная диагностика. ДТ, как воздушное или воздушно-жидкостное шейно-медиастинальное образование, необходимо дифференцировать с эмфиземой средостения различной этиологии, ларинго-, фарингоцеле, ценкеровским дивертикулом, легочной медиастинальной грыжей, буллой или воздушной кистой, бронхо- и энтерогенными кистами средостения. Для дифференциальной диагностики ДТ методами выбора являются спиральная КТ, рентгеноконтрастное исследование пищевода, ФЭГДС и видеотрахеобронхоскопия (ВТБС). Ларингоцеле, фарингоцеле, ценкеровский дивертикул диагностируются при рентгенконтрастном исследовании пищевода. В дифдиагностике легочно-медиастинальных процессов высокоинформативна спиральная КТ с 3-D-реконструкцией. ДТ визуализируются, как паратрахеальные воздушные кисты, сообщающиеся с просветом трахеи. Одни авторы считают, что ВТБС неинформативна для выявления сообщения дивертикула с просветом трахеи. По мнению других ее следует применять для визуализации устья ДТ, но она не всегда информативна.
Принуипы лечения. У большинства больных ДТ имеют бессимптомное течение и не требуют специального лечения. У пожилых пациентов с респираторными жалобами по имеющимся данным различных авторов проводят консервативное лечение; противовоспалительную, общеукрепляющую терапию, муколитики, физиопроцедуры. Хирургическое лечение рекомендуется пациентам молодого возраста с наличием у них стойких клинических проявлений, связанных с инфицированием трахеоцеле и сдавлением окружающих органов. Рекомендуется проведение диссекции ДТ из бокового цервикального доступа с обязательной ликвидацией его сообщения с просветом трахеи. По данным А.А. Татур и соавт. (2010) проведение диссекции и дивертикулэктомии из цервикомедиастинального доступа с укреплением задней стенки трахеи и разобщением трахеальных швов от крупных сосудов и пищевода перемещенным васкуляризированным лоскутом тимуса является оптимальным методом хирургического лечения ДТ.