Статьи Пульмонология и фтизиатрия
|
|
|
|
Паразитарные заболевания легких
… на современном этапе паразитарные заболевания признаны общегосударственной проблемой. Это связано с их повсеместным распространением и отрицательным воздействиям на здоровье населения, приводящим к значительным экономическим потерям.Среди этой группы заболеваний наиболее часто встречаются амебиаз, аскаридоз, парагонимоз, пневмоцистоз, токсоплазмоз, шистосомозы, эхинококкоз и альвеококкоз.
Амебиаз распространен в тропических странах. Источники инфекции – больные амебиазом и реконвалесценты. Заражение происходит фекально-оральным путем через пищу, воду и контакт в быту. Из кишечника по кровеносным сосудам амебы проникают в любой орган.
В легких возникает инфильтрат, который нагнаивается и образуется абсцесс. заболевание начинается остро, возникают лихорадка, боль в боку, одышка, сухой кашель. Одновременно появляются симптомы язвенного колита, возможен абсцесс печени и легких. При прорыве гнойника в бронх больной откашливает много мокроты коричневого цвета. Амебиазный абсцесс легких может прорываться в плевру с образованием гнойного плеврита. На рентгенограмме видно шаровидное образование. Дифференциальную диагностику проводят с туберкулезом, абсцессом, опухолью легкого. Кроме совокупности клинических признаков, в мокроте больных амебиазом легких и в содержимом плевральной жидкости обнаруживают возбудителя заболевания.
Аскаридоз легких – заболевание, которое изолированно не встречается, а сочетается с поражением кишечника. Возможны два пути проникновения аскарид в легкие. Личинки аскарид из кишечника проникают в кровь и заносятся в легкие или же созревшие формы по сосудам попадают в легкие и вызывают тромбоз ветвей легочной артерии. Описаны также случаи заползания аскарид из пищевода в глотку, трахею и бронхи, что приводит к асфиксии.
Различают острую и хроническую стадии инвазии. Личинки в легких (в капиллярах) задерживаются до 10 дней, а затем проникают в альвеолы, бронхи, глотку и снова в пищеварительный тракт. В организме человека аскариды живут около 1 года. Клиническая симптоматика слабо выражена, полиморфна. Отмечаются субфебрилитет, слабость, сухой кашель. на коже может появиться сыпь, в легких – инфильтрат Леффлера. Реже бывают одышка, приступы бронхоспазма. Большие эозинофильные инфильтраты могут рассасываться, а иногда оставляют фиброз. В крови умеренный лейкоцитоз, эозинофилия при нормальной СОЭ. Аскаридоз дифференцируют с пневмонией, реже с бронхоспастическим синдромом.
Парагонимоз распространен в тропических районах Юго-Восточной Азии и Приамурье. Источником инвазии, кроме человека, являются кошки, собаки, свиньи; промежуточный хозяин – моллюски, раки, крабы, от которых заражаются люди при недостаточной обработке пищи.
Инкубационный период 2-3 недели. Сначала возникают энтерит, гепатит, а затем появляется плевролегочный синдром. Больные жалуются на кашель, боль в грудной клетке, озноб, лихорадку. В легких появляются инфильтраты, затем кисты, содержащие продукты гельминтов и некротизированных тканей. Размеры кист от 1 до 8 см. При прорыве кист в бронх выделяется 300 – 350 мл темно-слизистой или кровянистой мокроты. Плевральная жидкость желто-кровянистого характера. В мокроте и в плевральной жидкости обнаруживают яйца глист. Затем инфильтраты и кисты фиброзируются и могут петрифицироваться. Большинство больных лечатся консервативно внутривенным и эндотрахеальным введением эметина гидрохлорида в комбинации с антибиотиками и хлористым кальцием. Показанием к операции является наличие солитарной кисты с одной стороны, не поддающейся терапии. Частые и тяжелые кровотечения также могут потребовать операции. Периферичность поражения способствует к выполнению экономичных краевых резекций и сегментэктомий.
Пневмоцистоз – паразитарное заболевание, которое возникает при вдыхании пыли, содержащей цисты паразита. Возможен трансплацентарный путь заражения. Заболевают чаще дети, страдающие иммунодефицитом. Возникают плазмоклеточная инфильтрация альвеол, отек легких, гипоксемия. Клинические симптомы – сухой кашель, выделение пенистой мокроты, в которой можно обнаружить пневмоцисты, субфебрилитет, одышка. Инфильтраты локализованы в корнях обоих легких и базальных сегментах. Диагностика затруднена. Окончательный диагноз ставят при обнаружении пневмоцист в мокроте.
Шистосомозы распространены в странах с тропическим и субтропичнеским климатом, в том числе в Японии. Резервуаром шистосом являются человек и животные, паразит выделяется с мочой и калом. Промежуточным хозяином служат моллюски. В легких возникают эозинофильные инфильтраты, пневмония и микроинфаркты, которые впоследствии замещаются грануляциями и фиброзом. Кроме легких могут поражаться печень и мозг. Гельминт проникает в организм через кожу.
В острой стадии на месте внедрения появляется зуд, крапивница, возникают лихорадка, сухой кашель, бронхоспазм. При рентгенологическом исследовании определяют летучие инфильтраты в легких. Для хронической стадии характерны дизурические симптомы, гематурия, диарея, поражение печени. Отмечаются мучительный кашель, выделение слизистой и кровянистой мокроты, одышка. По мере прогрессирования процесса усиливаются признаки легочно-сердечной недостаточности. Диагностику проводят с учетом заболеваемости в регионе, а также путем исключения туберкулеза, абсцесса легкого, пневмонии.
Альвеококкоз – паразитарное заболевание, возникающее вследствие инвазии цистод, паразитирующих в кишечнике хищных животных. Поражается преимущественно печень. Она увеличивается, становится плотной и бугристой. Патологический процесс из печени редко переходит в нижние отделы легких. Возможно гематогенное метастазирование альвеококкоза. Дифференциальная диагностика представляет большие трудности. Она заключается в исключении злокачественных новообразований печени.
Амебиаз, аскаридоз, парагонимоз, пневмоцистоз, шистосомозы и альвеококкоз встречаются очень редко, а поэтому возможны диагностические ошибки. Чтобы их избежать, необходимо знать эпидемиологию и клинику этих заболеваний, учитывая зоны их эндемии, определить возбудитель, исключить заболевание с подобным клиническим течением, провести серологические исследования. Из-за распространенности поражения используют консервативное лечение препаратами тимола.
Эхинококкоз распространен во всех странах мира. Эхинококкоз легкого по частоте занимает второе место после эхинококкоза печени. Встречается у детей, взрослых, реже – у лиц старческого возраста. Этиология и патогенез эхинококкоза хорошо изучены. Ленточная форма гельминта находится в кишечнике собак и других животных. Предполагается, что человек заражается от собак путем попадания в организм яиц ленточной формы эхинококка с пищей. Желудочный сок растворяет оболочку яиц, и из них в кишечнике вырастают личинки, которые по системе воротной вены попадают в печень, где и оседают до 80%. Остальная часть личинок эхинококка по кровеносным сосудам может проникать в легкие, где они образуют кисты. Если собаки и другие животные являются окончательными хозяевами гельминта, то человек, у которого образуются и паразитируют личиночная и кистозная формы эхинококка, является промежуточным хозяином.
Оболочка эхинококкового пузыря состоит из двух слоев: наружного (хитинового) и внутреннего (зародышевого). Пузырь заполнен прозрачной жидкостью, в которой плавают дочерние пузыри и сколексы. дочерних пузырей может быть несколько. они развиваются из внутреннего зародышевого слоя, который состоит из цилиндрических клеток. Дочерние пузыри свободно плавают в жидкости или расположены пристеночно. Если эхинококк в процессе роста встречает препятствие в виде крупного бронха или сосуда и не может его отодвинуть, то полости кист приобретают неправильную форму. При этом, по-видимому, формируются многокамерные пузыри, в отличие от часто встречающихся однокамерных. В тех случаях, когда в легкие попадает несколько личинок, то одновременно может возникнуть несколько пузырей. Встречается также двусторонний эхинококкоз легких.
В процессе роста хитиновая оболочка давит на легкое и предохраняет эхинококк, то есть зародышевый слой, от инфекции и вредного действия веществ. Через хитиновую оболочку происходит питание паразита. В случаях нарушения питания эхинококка или инфицирования происходит прорыв пузыря и откашливание жидкости с дочерними и внучатыми пузырями. При хорошем дренировании в редких случаях могут произойти полное откашливание пузыря и самопроизвольное выздоровление. Инфицирование эхинококка приводит к абсцессу легкого. Крайне редко в результате нарушения питания содержимое пузыря превращается в жидкую массу, дочерние пузыри погибают. Затем содержимое частично высыхает, а частично подвергается казеозному распаду и петрифицируется.
Длительное время заболевание протекает бессимптомно. Затем появляются признаки интоксикации: утомляемость, слабость, иногда тошнота. По мере увеличения эхинококк давит на ткани легкого, что приводит к образованию ателектазов, эрозии сосудов. Это сопровождается повышением температуры тела, кашлем, болью в груди, кровохарканьем. Периодически может появляться крапивница. При массивном давлении на легкое развивается одышка, а при давлении и смещении средостения – сердцебиение.
Прорыв эхинококкового пузыря в бронх сопровождается резким ухудшением общего состояния больного. Возникает приступообразный, удушливый кашель, сильная одышка. пи асфиксии необходимы реанимационные мероприятия. Больной отхаркивает большое количество жидкости, в которой могут плавать мембраны стенок пузыря, дочерние пузыри. Прорыв пузыря в плевру приводит к пневмоплевриту.
Результаты физического исследования зависят от размеров эхинококка и стадии его развития. При больших размерах пузыря могут определяться отставание во время дыхания и выпячивание соответствующей половины грудной стенки. Перкуторно отмечается притупление, аускультативно – ослабленное дыхание, а при образовании ателектазов и бронхита выслушиваются сухие хрипы. Рентгенологически среди неизмененной легочной ткани определяют заполненные кисты различных размеров. Для эхинококкоза легких характерна положительная реакция Кацони. При нагноении эхинококкового пузыря возникают симптомы абсцесса легкого.
Эхинококкоз легкого дифференцируют со всеми шаровидными образованиями в легких. Правильному распознаванию природы шаровидных образований способствуют такие исследования, как бронхоскопия, катетериационная биопсия, томография, прямая и боковая рентгенография, пробная терапия, диагностическая торакотомия. Для эхинококкоза легкого характерны эндемичность распространения, длительное бессимптомное течение, медленный рост шаровидного образования, отсутствие изменений в окружающей ткани легкого.
Единственным методом, решающим проблему лечения эхинококкоза в социальном аспекте является хирургический. Операция показана, как только установлен диагноз. Лишь абсолютные противопоказания по сопутствующей патологии могут быть причиной отказа от операции. Оптимальной считается «идеальная эхинококкэктомия», то есть вылущивание кисты без нарушения хитиновой оболочки. После удаления пузыря полость дважды обрабатывается 5% раствором формалина в глицерине, дважды - 96% раствором этанола и промывается антисептическим раствором. Если пузырь крупный, то вначале производится пункция с аспирацией. При этом не допускается попадания жидкости на плевру, что может привести к анафилаксии или обсеменению плевры. При невозможности отделения хитиновой оболочки, выполняется «радикальная эхонококкэктомия» с резекцией легкого. При этом обрабатываются все сосуды и бронхи, идущие в капсулу. Облитерация производится наложением кетгутовых швов в несколько этажей. После удаления гигантских кист выполняют приём Вишневского: частичное иссечение и расправление полости, которая в дальнейшем припаивается к париетальной плевре.
При невозможности выполнения органосохраняющей операции производят клиновидную резекцию, лобэктомию, пневмонэктомию. При двухстороннем эхинококкозе производят или одномоментную резекцию, либо выполняют двухэтапное хирургическое лечение с интервалом между операциями в 1-2 месяца, начиная с наиболее пораженного лёгкого.
Токсопламоз. Изолированное поражение при токсоплазмозе практически не встречается. Очень часто одновременно с легкими поражаются лимфатические узлы, нервная система, глаза. Заболевание возникает при заражении токосплазмами. Источник инфекции – домашние и дикие животные, а также птицы. Токсоплазмоз может быть врожденным и приобретенным. При внутриутробном заражении, кроме перечисленных поражений органов и систем организма, отмечаются гидроцефалия, микроцефалия, амавроз. При приобретенном токсоплазмозе инфекция передается человеку чаще с пищевыми продуктами.
Основной признак токосоплазмоза – ганулемы, состоящие из лимфоцитов, плазмоцитов и содержащие некроз. Клиника приобретенного токосплазмоза характеризуется симптоматикой пораженных органов: лихорадкой, высыпаниями на коже, полиаденией, конъюнктивитом. В легких на рентгенограмме определяют очаговые тени.
Диагностика основана на характерных клинико-рентгенологических данных: хроническая и интоксикация, не поддающаяся антибактериальной терапии, очаговые изменения в легких, высыпания на коже, полиадения и поражение глаз. Установить или подтвердить диагноз помогают прививка пунктата костного мозга или лимфатического узла в головной мозг морской свинке, а также постановка серологических реакций.