Статьи Пульмонология и фтизиатрия
|
|
|
|
Застойное легкое и гидроторакс
… кроме всего прочего, заболевания легких могут быть следствием нарушения функционирования других органов и систем.Понятие «застойное легкое» характеризуется гипостазом в малом круге кровообращения, что обусловлено слабостью миокарда. Застойное легкое клинически проявляется симптомами основного заболевания, а также нарастающей одышкой, нередко переходящей в приступы сердечной астмы или даже в отек легких, акроцианозом, кашлем, появлением застойных хрипов в легких (обычно с обеих сторон в нижних, а иногда и в средних отделах легких), присоединением сопутствующего застойного бронхита, периодическим кровохарканьем.
Застойное легкое возникает остро или развивается хронически. Его причинами являются митральный стеноз, миокардиосклероз, миокардит и другие повреждения миокарда. Например, застойное легкое возникает при инфаркте миокарда. В случае гипертонической болезни, недостаточности аортального клапана и легочного сердца застойное легкое наблюдается в терминальных стадиях вследствие вторичной недостаточности левого желудочка.
При вторичной сердечной недостаточности застойное легкое может возникнуть, если есть большое скопление воздуха в плевральной полости и сдавление легкого, смещение органов средостения. Это бывает при плевритах, внутриплевральных кровотечениях и образовании больших множественных сгустков крови, а также при клапанном спонтанном пневмотораксе, травме грудной клетки. В таких случаях застойное легкое возникает в результате вторичной сердечной слабости.
Морфологические изменения при застойном легком характеризуются отеком межальвеолярных перегородок, коллагенизацией прекапилляров, спадением части альвеол из-за утолщения межальвеолярных перегородок, расширением легочных вен и увеличением лимфатических узлов средостения. Слизистая оболочка бронхов утолщена, функция мерцательного эпителия нарушена.
Расширение легочных вен обусловлено затрудненным оттоком крови из левого предсердия при повышенном давлении в легочной артерии. Застойное легкое может проявляться кардиальной астмой и, следовательно, существует угроза возникновения отека легких. Следует различать гипостаз легких и застойный бронхит.
Клиническими признаками застойного бронхита являются одышка и кашель. Одышка возникает как после физической нагрузки, так и в покое. Поэтому механизм ее возникновения не всегда объясним застойными явлениями в венах бронхов и может быть нервно-рефлекторного характера. Подтверждением такой точки рения уваляется астматическая одышка, возникающая ночью, и устранение ее после назначения наркотиков (морфина гидрохлорид) или успокоительных (седативных) средств.
Кашель вначале сухой, с небольшим количеством слизистой мокроты, иногда с прожилками крови, реже бывает кровохарканье. Перкуторные данные скудные и часто отсутствуют. При аускультации обнаруживают сухие рассеянные, реже – влажные хрипы. Если застойный бронхит сочетается с легочным гипостазом, тогда в нижних отделах легких отмечаются укорочение перкуторного тона и влажные мелкопузырчатые хрипы или крепитация.
Иногда при застойном бронхите могут быть лишь бронхоспастические явления. На рентгенограмме расширен корень легкого, увеличены размеры сердца, понижена прозрачность нижних отделов легких. Гипостаз нижней доли правого легкого обусловлен увеличенной печенью. Диагноз застойного бронхита ставится на основании патологических изменений в сердце, отсутствия изменений в анализе крови, клинических признаков застойных изменений.
Легочный гипостаз часто комбинируется с застойным бронхитом, но у больных пожилого возраста, особенно у пациентов, находящихся на постельном режиме, выпот может быть только в альвеолах. В развитии легочного гипостаза важное значение имеют длительное пребывание в постели в неизмененном положении и ограничение подвижности купола диафрагмы.
С появлением легочного гипостаза больной начинает жаловаться на одышку без кашля. Отмечаются слабовыраженный цианоз, крепитация и укорочение перкуторного звука, преимущественно в нижних отделах легких. Анализ крови не изменен, на рентгенограмме корень легких расширен, воздушность нижних долей понижена. Чаще бывают признаки правостороннего гипостаза. При легочном гипостазе, как и при застойном бронхите, может появляться небольшой плевральный выпот справа.
Застойный бронхит иногда ошибочно трактуют как обострение хронического бронхита, а застойное легкое – как обострение или рецидив пневмонии. Избежать ошибок в диагностике можно, если помнить, что застойный бронхит и застойное легкое протекают без усиления интоксикации, но с нарастанием дыхательной недостаточности, возможны кровохарканья.
Гидроторакс бывает при декомпенсации сердечной деятельности, заболеваниях почек, гипопротеинемии, сдавлении органов средостения опухолью, аневризмой. Жидкость скапливается в обеих плевральных полостях, реже встречается односторонняя ее локализация. Гидроторакс обычно сочетается с анасаркой, асцитом, иногда выпотом в перикарде. Причиной образования транссудата в плевральной полости являются повышение внутрикапиллярного гидростатического и снижение коллоидно-осмотического давления плазмы.
Диагностика гидроторакса не сложна, так как у больных при этом отмечаются другие признаки декомпенсации сердечной деятельности (но иногда ошибочно ставят диагноз плеврита). У больных с гидротораксом не повышается температура тела, нормальные показатели крови. Во время плевральной пункции получают прозрачную жидкость с относительной плотностью ниже 1015, малым содержанием белка (до 3%), единичными клетками эндотелия и единичными лимфоцитами. Ошибки в диагностике возникают в начальный период его развития и особенно при односторонней локализации. Заполнение синусов жидкостью иногда расценивают как плевральные наслоения, а односторонний транссудат – как плеврит.
При обследовании больного с гидротораксом выявляют ограничение подвижности грудной клетки при дыхании, тупой перкуторный звук в месте скопления жидкости, тимпанический оттенок звука над ее верхней границей; дыхание в области тупости ослаблено или совсем не проводится, над верхней границей тупости выслушивается дыхание с бронхиальным оттенком. При одностороннем гидротораксе наблюдается смещение границ сердца в сторону, противоположную скоплению транссудата.
При рентгенологическом исследовании отмечаются признаки наличия жидкости в плевральных полостях - гомогенное затемнение в нижних отделах легочных полей с косой наружно-верхней границей. При одностороннем гидротораксе тень средостения смещается в сторону, противоположную затемнению.
Больных с подозрением на наличие гидроторакса необходимо госпитализировать. В стационаре больному при большом скоплении жидкости в плевральных полостях производят диагностическую плевральную пункцию. Лечение больного с гидротораксом направлено на основное заболевание. При большом скоплении жидкости и выраженном затруднении дыхания проводят разгрузочные плевральные пункции, удаляя однократно не более 1 л жидкости с каждой стороны.