Статьи Пульмонология и фтизиатрия
|
|
|
|
Синдром скопления жидкости в плевральной полости
… это клинико-рентгенологический и лабораторный симптомокомплекс, обусловленный жидкостью, скапливающейся в плевральной полости или из-за поражения плевры, или из-за общих электролитных нарушений в организме.Данный синдром встречается при различных заболеваниях. Двусторонний выпот (гидроторакс), не носящий характеристик экссудата встречается при тяжелой сердечной недостаточности. Односторонний выпот по типу экссудата является частым осложнением пневмонии, абсцесса легкого, может быть проявлением туберкулеза, злокачественной опухоли легких или самой плевры (мезотелиомы), при скоплении в плевральной полости крови (при ранении, при геморрагическом диатезе), могут быть плевриты при аллергозах, бруцеллезе, кандидамикозе. Плеврит как проявление полисерозита нередок при системных заболеваниях соединительной ткани.
В жалобах у больных при большом скоплении жидкости доминирует одышка, иногда она сопровождается сухим кашлем, общим недомоганием, при плевритах может быть лихорадка, проявления общей интоксикации.
При сердечной недостаточности имеются симптомы поражения миокарда, отечный синдром, часто нарушения ритма и проводимости. Больной принимает вынужденное положение на больном боку. Отмечается ограничение дыхательной экскурсии на стороне поражения. При большом выпоте выявляется выбухание межреберных промежутков, набухание шейных вен, цианоз, больные могут занимать положение ортопноэ. Кожа в нижних отделах груди бывает отечной, складка ее более толстая, чем на противоположной стороне (симптом Винтриха). Отмечается притупление перкуторного тона, имеющее дугообразную верхнюю границу, максимально возвышающуюся по задней подмышечной линии (линия Соколова-Эллиса-Дамуазо). Описывавшиеся старыми авторами тонкие перкуторные феномены: «треугольник Гарленда», «треугольник Кораньи-Раухфуса-Грокко» в настоящее время утратили практическое значение.
Свободный плевральный выпот можно определить, если его объем превышает 350-500 мл. Повышение уровня притупления на 1 ребро примерно соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл.
Дыхательные шумы в зоне притупления не определяются или резко ослаблены, несколько выше; где располагается поджатое легкое – дыхание бронхиальное, у верхней границы экссудата могут выслушиваться хрипы. При очень больших выпотах надо помнить, что значительный объем жидкости хорошо проводит шепотную речь, и при ослабленном голосовом дрожании и притупленном перкуторном тоне можно определить усиление бронхофонии и феномен эгофонии (больной произносит протяжное «а-а-а», а выслушивается прерывистое «э-э-э»).
Особенности тех или иных выпотов обуславливаются этиологией. Парапневмонический экссудативный плеврит маскируется симптомами пневмонии, при туберкулезных экссудативных плевритах обычно можно найти соответствующий анамнез: туберкулезные контакты, положительные туберкулиновые пробы, характерные для туберкулеза изменения в легких и лимфатических узлах, длительное течение с формированием массивных адгезивных процессов. При инфарктах легкого с последующей пневмонией и выпотом характерна острая симптоматика с выраженным болевым синдромом, часто на фоне нарушения сердечного ритма, заболеваний периферических сосудов. Выпот носит геморрагический характер.
Рентгенологически при скоплении жидкости в плевральной полости отмечается затемнение со скошенной книзу и кнутри верхней границей, при очень больших экссудатах затемнено все легочное поле и средостение смещено в противоположную сторону. В крови обычно лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Важнейшим диагностическим приемом является плевральная пункция, которая должна проводиться у всех больных с подозрением на выпот. Исследование плеврального пунктата позволяет разрешить диагностические проблемы в плане дифференциации экссудата и транссудата, определить опухолевый генез, туберкулезную этиологию, наличие эмпиемы.
Биопсия плевры показана с целью диагностики злокачественного или туберкулезного плеврального выпота (гистологическое исследование биоптатов париетальной плевры). Для получения патологического материала используют три вида биопсии плевры: торакоскопическую, операционную и пункционную. Торакоскопия применяется у тех больных, у которых в результате бронхоскопии, проведения анализа плевральной жидкости и биопсии плевры этиология плеврального выпота остается неясной. Сканирование легких рекомендуется больным с плевральным выпотом, этиология которого не установлена после выполнения первоначальных диагностических исследований для исключения тромбоэмболии ветвей легочной артерии.
Лечение больных с жидкостью в плевральной полости включает общую консервативную этиопатогенетическую терапию и, при необходимости, местное лечение, направленное на эвакуацию жидкости из плевральной полости. Однако во всех случаях при больших выпотах, вызывающих нарушения гемодинамики и дыхания, требуется срочная декомпрессия легкого. Жидкость удаляют до нормализации артериального давления и уменьшения тахикардии.
Одномоментное удаление чрезмерно большого количества объема плевральной жидкости (более 3 л) может привести к развитию одностороннего отека быстро расправившегося легкого, с тяжелыми нарушениями газообмена. В данных случаях показана оксигенотерапия. Мерой профилактики этого осложнения служит создание условий для постепенного расправления легкого после длительного коллапса.
Повторный торакоцентез с максимальной эвакуацией жидкости широко используется при плевральном выпоте различной этиологии, особенно инфекционных, с целью профилактики плевральных сращений. В части случаев, при небольшом количестве выпота без признаков нарушения гемодинамики и четко установленной этиологии заболевания, вызвавшего появление жидкости в плевральной полости, можно использовать лишь консервативную терапию с обязательным рентгенологическим контролем через 7-10 дней. При отсутствии положительной динамики показано проведение торакоцентеза.
При нахождении пациентов в терапевтическом стационаре рекомендовано проводить повторные плевральные пункции с аспирацией содержимого полости и вводом интраплеврально соответствующих медикаментов на фоне общей консервативной терапии. Особенно это важно в тех случаях, когда этиология заболевания неизвестна, а плевральная пункция имеет не только лечебный, но и диагностический аспект. Добиваться тотального удаления жидкости не стоит, так как в определенном проценте случаев может возникать ятрогенный пневмоторакс, который потребует дренирования плевральной полости.
Если в течение 10-14 дней этиология заболевания остается неустановленной и жидкость продолжает накапливаться в плевральной полости, то целесообразным является перевод больного в торакальное отделение для проведения инструментальных методов диагностики и лечения. При наличии значительного по объему плеврального выпота целесообразным является проведение торакоскопии или видеоторакоскопии, которые позволяют уточнить природу заболевания, разрушить интраплевральные сращения, превращая многокарманную полость в монополость, а также установить дренаж для введения лекарственных препаратов и осуществить активную аспирацию.
При хроническом скоплении жидкости в плевральной полости, когда добиться прекращения экссудации не удается и есть угроза развития плеврогенного цирроза легкого, перехода процесса в вялотекущую эмпиему плевры, показано выполнение оперативного вмешательства – плеврэктомии с декортикацией легкого.
При наличии у пациента плеврального выпота опухолевого происхождения, гипопротеинемического выпота, выпота при синдроме желтых ногтей, а также в некоторых случаях при недостаточности кровообращения показано проведение химического плевродеза. Обязательным условием выполнения данной процедуры является возможность полного расправления спавшегося легкого. В качестве склерозирующих веществ в настоящее время используются тетрациклин, доксициклин, блеомицин, тальк. При наличии у больного хилоторакса и неэффективности дренирования плевральной полости показана торакотомия с лигированием грудного лимфатического протока.