Статьи Кардиология и кардиохирургия
|
|
|
|
Нестабильная стенокардия
… имеет большое практическое значение, так как нестабильное течение стенокардии свидетельствует о большой вероятности развития острого крупноочагового инфаркта миокарда и о необходимости проведения неотложных лечебных мероприятий.Нестабильная стенокардия (НС) – это собирательное понятие, которое объединяет ряд клинических синдромов ИБС, занимающих промежуточное положение между стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда, и которое отражает появление или нарастание коронарной недостаточности в виде таких признаков, как быстрое нарастание частоты, интенсивности, продолжительности приступов стенокардии, возникновение их при значительно меньшей нагрузке или в покое, во время приступов может появляться чувство нехватки воздуха и др. Таким образом, НС является транзиторным синдромом и в силу этого имеет большое практическое значение, как фактор риска коронарных событий в ближайшее время, что позволило включить ее (т.е. НС) совместно с инфарктом миокарда в перечень состояний объединенных понятием «острый коронарный синдром» (ОКН), и тем самым позволило более адекватно осуществлять выбор терапевтических мероприятий, необходимых для успешного лечения тех или иных категорий пациентов.
Патогенез НС. Существует точка зрения согласно которой НС имеет 5 основных причин: тромбоз, механическая обструкция коронарного сосуда, динамическая обструкция (спазм в микро- или макрососудистом русле), воспаление или инфекция и повышение потребности миокарда в кислороде. Ряд исследователей центральную роль в патогенезе НС отводят воспалению (повышенные концентрации маркеров острой воспалительной реакции, таких как С-реактивный белок, при нестабильной стенокардии определяются значительно чаще, чем при стабильной хронической стенокардии; повышение концентрации С-реактивного белка коррелирует с неблагоприятными исходами нестабильной стенокардии).
Нестабильная стенокардия протекает в виде одного из следующих клинических вариантов:
• впервые возникшая стенокардия, которая включает также и случаи возобновления стенокардии через длительный период (месяцы или годы) после перенесенного инфаркта миокарда (постинфарктная , возвратная, перинфарктная стенокардия), после успешной операции АКШ (аортокоронарного шунтирования) или баллонной ангиопластики;
• появление классической (вариантной) стенокардии Принцметала в виде приступов ангинозной боли продолжающихся 10-15 и более минут, возникающих в покое в одно и тоже время суток, сопровождающихся преходящими изменениями ЭКГ (подъем сегмента ST на ЭКГ во время приступа боли); нередко приступы сопровождают желудочковые нарушения сердечного ритма; в межприступном периоде больные могут выполнять значительные нагрузки;
• прогрессирующая стенокардия напряжения:
(1) увеличение частоты, продолжительности, а также интенсивности стенокардии напряжения и покоя без видимых предшествующих физических или психических перегрузок или повышения артериального давления;
(2) присоединение стенокардии покоя к приступам стенокардии напряжения;
(3) возникновение ночных приступов, сопровождающихся слабостью, холодным потом, удушьем;
(4) снижение эффективности нитроглицерина и пролонгированных нитратов;
(5) появление изменений на ЭКГ во время или после приступа, которые ранее не отмечались (отсутствие изменений на ЭКГ не исключает диагноза НС).
Формально для всех этих состояний установлен 4-х недельный срок, после которого они уже не рассматриваются как нестабильная стенокардия. Хотя условность такого срока очевидна. Чем больше времени прошло от появления нестабильной стенокардии, тем больше шансов, что инфаркт миокарда не возникнет вообще или окажется относительно небольшим по размерам.
Лечебная тактика при НС. Все больные НС подлежат неотложной госпитализации в палаты (блоки) интенсивного наблюдения и лечения (параллельно с лечением проводится запись ЭКГ в динамике, общий анализ крови, определение активности кардиоспецифических ферментов, по возможности ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда). При стационарном лечении пациентов с высоким риском неблагоприятных исходов может быть использована следующая комбинированная лечебная стратегия, как правило, включающая аспирин, нефракционированный гепарин, ингибиторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов (абциксимаб), бета-блокаторы в сочетании с нитратами или без них. Нарастание неблагоприятных явлений может потребовать проведения коронарной ангиографии с последующей реваскуляризацией. Показанием к проведению этих мероприятий могут быть и положительные результаты тестов на ишемию миокарда. При низком риске неблагоприятных исходов стационарная медикаментозная терапия должна включать аспирин, низкомолекулярные гепарины, бета-блокаторы в сочетании с нитратами или без них. При амбулаторном лечении нестабильной стенокардии (при отрицательных результатах тестов на ишемию) целесообразно использование аспирина, бета-блокаторов, статинов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (при дисфункции левого желудочка), тиклопидина или клопидогрела (для пациентов с наличием стентов). Использование такой схемы способно обеспечить при нестабильной стенокардии наилучшие результаты лечения.