Статьи Кардиология и кардиохирургия
|
|
|
|
Эссенциальная артериальная гипертензия в подростком возрасте
… артериальная гипертензия в настоящее время представляет собой наиболее распространённое заболевание сердечно-сосудистой системы, а истоки её находятся, как правило, в подростковом возрасте.Подростковый период представляет собой особый период в развитии человека, являющийся переходным между детством и зрелостью. Он характеризуется, с одной стороны, бурными гормональными сдвигами, связанными с половым созреванием и становлением репродуктивной функции, а с другой стороны, в этот период завершается процесс подготовки органов и регуляторных систем к ответу на те влияния, которые ожидают организм во взрослой жизни.
Хорошо известно, что именно в подростковом возрасте наиболее часто возникают (1) вегетативные сдвиги, существенно влияющие на качество жизни подростка, и (2) функциональные нарушения, в том числе и сердечно-сосудистые. Именно поэтому риск возникновения артериальной гипертензии увеличивается в возрасте 15 – 17 лет. Не удивительно, что именно в подростковом возрасте принципиально меняются причины артериальной гипертензии.
По данным Flynn J.T., самыми частыми причинами артериальной гипертензии в возрасте 7 – 12 лет являются паренхиматозные заболевания почек, реноваскулярные аномалии, эндокринные заболевания, а случаи эссенциальной гипертензии редки (15 – 30%). После 12-летнего возраста в подростковом периоде эссенциальная гипертония составляет 85 – 95% случаев.
К основным факторам, определяющим возникновение эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте, относятся (1) наследственность, (2) перинатальное программирование, (3) избыточная масса тела и (4) ожирение. Дополнительное влияние оказывают курение, вегетативная дисфункция, образ жизни.
(1) Cуществует много работ, подтверждающих факт наследственной предрасположенности к развитию артериальной гипертензии в подростковом возрасте. Показано, что у подростков из семей с артериальной гипертензией САД (систолическое артериальное давление) и ДАД (диастолическое артериальное давление) достоверно выше, чем у подростков из семей без артериальной гипертензии. А распространенность семейных случаев у подростков с повышенным АД составляет 30,2% против 3,7% у подростков с нормальным АД.
(2) Определенную роль, по-видимому, играет перинатальное программирование. Особое значение придается нарушениям нефрогенеза в третьем триместре беременности, изменениям в продукции АII и факторов роста при недостатке белка в рационе матери. Считается, что эти изменения, как и низкий вес при рождении, могут привести к ранней гипертонии в детском и подростковом возрасте.
(3) Возникновение артериальной гипертензии в подростковом возрасте тесно связано с избыточной массой тела, ожирением и метаболическим синдромом. Показано, что артериальная гипертензия выявляется более чем у 30% подростков с ожирением.
В последние годы также появились доказательства значительно большей распространенности метаболического синдрома у подростков с артериальной гипертензией, чем у лиц с нормальным АД, а также доказательства высокой частоты метаболического синдрома у подростков с ожирением.
В этих случаях в организме подростка происходят существенные изменения, сопровождающиеся (1) структурными изменениями в почках, (2) задержкой натрия и воды, (3) активацией РААС, гипоталамо-гипофизарной системы (ГГС), (4) развитием дисфункции эндотелия и ремоделирования сосудистой стенки.
Особенно важно, что ожирение и метаболический синдром у подростков сопровождаются повышением активности симпатической нервной системы (СНС), которое рассматривается как важнейший фактор, способствующий повышению АД в этом возрасте. Именно повышенным тонусом СНС и гиперкинетическим типом кровообращения объясняют высокую распространенность в подростковом возрасте изолированной систолической артериальной гипертензии (распространенность которой по данным Ziac Pediatric Hypertention Study у подростков достигает 47%).
Таким образом, подростковая артериальная гипертензия является комплексной проблемой со сложным сочетанием различных патогенетических механизмов и в силу этого не может считаться прогностически благоприятным состоянием.
Определение артериальной гипертензии у подростков основывается на данных о распределении нормативных уровней АД в данной популяции. В отличие от взрослых у подростков не существует единого нормального уровня АД.
Нормальные значения АД у подростков зависят от (1) возраста, (2) пола и (3) размеров тела. Во время обследования измеряется рост подростка и по специальным таблицам определяется процентиль роста.
Вычисление средних значений САД и ДАД осуществляется на основании трех измерений АД, проведенных с интервалом 2 - 3 минуты. Прежде чем будет сделан вывод о наличии артериальной гипертензии, повышение АД должно быть подтверждено на повторных визитах. В случае если три средних значения САД и ДАД, определенные на трех визитах с интервалом 10 – 14 дней, соответствуют критериям нормального АД, высокого нормального АД или артериальной гипертензии, устанавливается соответствующий диагноз.
В связи с необходимостью дифференциального подхода к ведению подростков с артериальной гипертензией установлены степени тяжести артериальной гипертензии у подростков. Согласно рекомендациям ВНОК и Ассоциации детских кардиологов выделяют 2 степени артериальной гипертензии у подростков старше 12 лет.
КРИТЕРИИ НОРМАЛЬНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ, ВЫСОКОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (рекомендации ВНОК и Ассоциации детских кардиологов России; педиатрия, 2003, 2 приложение):
(1) нормальное артериальное давление – САД и ДАД, уровень которого не превышает 89 процентиль кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста;
(2) высокое нормальное АД - САД и ДАД при котором имеется повышенный риск развития гипертензии, и уровень которого находится в пределах 90 и 94 процентелей кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста;
(3) артериальная гипертензия - САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных изерений, равен или превышает 95 процентиль кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста;
(4) 1 степень артериальной гипертензии – средние уровни САД и/или ДАД из трех измерений, равные или превышающие (менее чем на 10 мм.рт.ст.) значения 95 процентиля, установленные для данной возрастной группы;
(5) 2 степень артериальной гипертензии – средние уровни САД и/или ДАД из трех измерений, превышающие на 10 мм.рт.ст. и более значения 95 процентиля, установленные для данной возрастной группы.
КРИТЕРИИ НОРМАЛЬНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ, ВЫСОКОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatric, 2004, 114 (2), Supplement, 555 – 576):
(1) нормальное артериальное давление – САД и ДАД, уровень которого не превышает 89 процентиль кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста;
(2) прегипертензия - САД и ДАД, при котором имеется повышенный риск развития гипертензии, и уровень которого находится в пределах 90 и 94 процентилей кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста, или АД>120/80 мм.рт.ст, даже если этот уровень АД меньше 90 процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста;
(3) 1 степень артериальной гипертензии – САД и/или ДАД в интервале 95 – 99 процентиль + 5 мм.рт.ст. кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста;
(4) 2 степень артериальной гипертензии – САД и/или ДАД > 99 процентиль + 5 мм.рт.ст. кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.
При выявлении у подростка артериальной гипертензии требуется проведение тщательного обследования, целью которого является, с одной стороны, уточнение возможных причин артериальной гипертензии и исключение ее вторичного характера, а с другой стороны, при выявлении эссенциальной артериальной гипертензии – оценка дополнительных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и поражений органов-мишеней, существенно влияющих на врачебную тактику.
Обследование любого подростка с артериальной гипертензией обязательно должно включать в себя (1) тщательный сбор анамнеза (семейный анамнез, анамнез заболевания, вредные привычки, диетические пристрастия), (2) осмотр пациента и (3) обязательный объем лабораторных и диагностических процедур.
Всем подросткам, в отношении которых при сборе анамнеза или осмотре возникает подозрение о вторичном характере артериальной гипертензии, а также всем подросткам с артериальной гипертензией 2 степени требуется проведение специальных обследований.
Согласно рекомендациям ВНОК и Ассоциации детских кардиологов:
- в комплекс обязательных диагностических процедур следует включить: (1) клинический анализ крови; (2) общий анализ мочи; (3) биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатинин, глюкоза); (4) липидный профиль (общий холестерин и холестерин липопротеидов высокой плотности); (5) ЭКГ; (6) УЗИ почек; (7) осмотр глазного дна.
- к дополнительным лабораторным и диагностическим процедурам относят: (1) определение клиренса креатинина; (2) оценка микроальбуминурии и суточной экскреции белка с мочой; (3) биохимический анализ крови (кальций, мочевая кислота, холестерин липопротеидов низкой плотности, триглицериды, гликозилированный гемоглобин); (4) определение уровня тиреотропного гормона; (5) ЭхоКГ.
Следует признать, что разделение на обязательные и дополнительные процедуры во многом условно. Тем более что в последнее время для решения вопроса о назначении медикаментозной терапии широко используется оценка поражения органов-мишеней (сердце, почки, сосуды), что невозможно без определения микроальбкминурии, проведения ЭхоКГ для выявления гипертрофии миокарда ЛЖ, ультразвукового исследования сосудов для оценки толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии. Практически обязательным следует считать проведение суточного мониторирования АД (СМАД).
Целью лечения артериальной гипертензии у подростков является достижение устойчивой нормализации АД для снижения риска развития ранних сердечно-сосудистых заболеваний и летальности.
Задачи лечения включают в себя: (1) достижение целевого уровня АД, которое должно быть менее 90 процентиля для данного возраста, пола и роста; (2) улучшение качества жизни пациента; (3) профилактику поражения органов-мишеней или обратное развитие имеющихся изменений; (4) профилактику гипертонических кризов.
В большинстве случаев при выявлении у подростка высокого нормального АД или артериальной гипертензии медикаментозная терапия не назначается – рекомендуется изменение образа жизни, немедикаментозное лечение, наблюдение.
Особо следует отметить, что (1) при выявлении у подростка АД, соответствующего понятию «высокое нормальное АД», медикаментозная терапия не проводится. Рекомендуется немедикаментозное лечение и наблюдение. (2) Только при выявлении у подростка АД, соответствующего понятию «артериальная гипертензия», может решаться вопрос о назначении медикаментозной терапии.
Тем не менее, если у подростка имеется артериальная гипертензия 1 степени, медикаментозная терапия назначается не сразу, а при неэффективности немедикаментозного лечения в течение 6 - 12 месяцев. Если же у подростка диагностирована артериальная гипертензия 2 степени, медикаментозное лечение назначается одновременно с немедикаментозной терапией. Одновременно с немедикаментозной терапией медикаментозное лечение назначается и подросткам старше 16 лет с высокой степенью риска.
Принципы немедикаментозного лечения и профилактики артериальной гипертензии у подростков совпадают по основным позициям. Наибольшее значение в подростковом возрасте имеет снижение избыточной массы тела, оптимизация физической активности, отказ от курения и употребления алкоголя, рационализация питания, снижение потребления поваренной соли.
Показания к назначению медикаментозной терапии у подростков строго регламентированы. К ним относятся (1) вторичная артериальная гипертензия, (2) сахарный диабет, (3) наличие поражений органов-мишеней при артериальной гипертензии 1 степени (что, как правило, сводится к выявлению ГЛЖ), (4) артериальная гипертензия 2 степени, (5) неэффективность немедикаментозного лечения. (6) важным основанием к назначению медикаментозной терапии в подростковом возрасте может служить и выявление при СМАД стабильной артериальной гипертензии с индексом времени гипертонии > 50%.
Выбор препарата в подростковом возрасте должен осуществляться с учетом (1) особенностей патофизиологии артериальной гипертензии, (2) наличия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, (3) поражения органов-мишеней, (4) наличия сопутствующих состояний (ожирения, сахарного диабета, нарушение вегетативной нервной регуляции, функционального состояния почек и др.).
Критериями выбора медикаментозного средства также являются (1) эффективность препарата, (2) побочные эффекты, (3) кардиопротектвный эффект препарата в связи с большой распространенностью ГЛЖ у подростков с артериальной гипертензией, (4) число приемов в день.
Желательно использование препаратов длительного действия, обеспечивающих контроль АД в течение 24 часов при однократном приеме.
Лечение начинают с минимальной дозы одного лекарственного препарата для уменьшения неблагоприятных побочных эффектов с увеличением дозы до максимальной. Оценка эффективности гипотензивного средства проводится через 8 – 12 недель от начала лечения. Важным аспектом медикаментозной терапии артериальной гипертензии у подростков является обязательный мониторинг не только АД, но и состояния органов мишеней и возможных побочных эффектов.
В дальнейшем принимается решение о замене препарат, что зависит от таких факторов, как переносимость препарата, его гипотензивный эффект или о применении эффективных комбинаций препаратов. У подростков с артериальной гипертензией предпочтительно использование низкодозовых комбинаций.
(!!!) Имеется еще одна очень важная особенность медикаментозного лечения артериальной гипертензии у подростков по сравнению со взрослыми пациентами, а именно возможность прекращения медикаментозной терапии при достижении целевого АД. В этом случае продолжительность медикаментозного лечения составляет от 3 до 12 месяцев в зависимости от конкретной ситуации). При адекватно подобранной терапии после 3 месяцев непрерывного лечения возможно постепенное снижение дозы препарата вплоть до его полной отмены с продолжением немедикаментозного лечения при стабильно нормальном АД. Контроль эффективности немедикаментозного лечения осуществляется 1 раз в 3 месяца.
В настоящее время для длительного лечения артериальной гипертензии у подростков используются препараты 5 классов: диуретики, β-адреноблокаторы, антогонисты кальция, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов АII.