Статьи Кардиология и кардиохирургия
|
|
|
|
Диагностика артериальной гипертензии во время беременности
… беременные женщины должны регулярно наблюдаться у врача и обязательно измерять артериальное давление, чтобы вовремя определить признаки преэклампсии.Артериальная гипертензия во время беременности отнесена к разряду симптоматических, поскольку является одной из главных составляющих симптомокомплекса, характерного для преэклампсии. На протяжении многих десятилетий преэклампсия продолжает занимать ведущее место в структуре материнской смертности, являясь также основной причиной перинатальных осложнений, среди которых наиболее часто встречаются внутриутробная гипоксия плода и задержка его внутриутробного развития.
Частота этих осложнений у беременных с артериальной гипертензией в 2,5 раз выше, чем у женщин с нормальным АД (артериальным давлением), а риск перинатальных потерь увеличивается пропорционально уровню ДАД (диастолическое АД).
В современной классификации выделяют 4 гипертензивных состояния во время беременности: (1) хроническая гипертензия; (2) преэклампсия – эклампсия; (3) преэклампсия в сочетании с хронической артериальной гипертонией; (4) гестационная гипертония.
Под хронической гипертензией подразумеваются случаи, когда повышение АД имелось до наступления беременности и обусловлено наличием хронических заболеваний, сопровождающихся повышением АД. Эпидемиологическое исследование показало, что причинами хронической артериальной гипертензии во время беременности, прежде всего, являются (1) гипертоническая болезнь, (2) хронические воспалительные заболевания почек и (3) нейроэндокринные расстройства.
Классическими признаками преэклампсии до недавнего времеини считалось сочетание отеков, протеинурии и артериальной гипертензии, которые составляют триаду Цангемейстера. !!! Отеки считаются наиболее спорным диагностическим критерием преэклампсии, поскольку встречаются у 79% здоровых беременных женщин и могут быть следствием аотро-кавальной компрессии, так и патологии почек.
В клинической практике наиболее часто встречается (1) сочетание артериальной гипертензии с отеками, реже (2) артериальной гипертензии с протеинурией и в незначительном количестве случаев – (3) протеинурии с отеками. Рабочей группой по изучению артериальной гипертензии во время беременности отеки больше не считаются диагностическим критерием преэклампсии. Выделяют легкое и тяжелое течение преэклампсии.
Преэклампсия легкой степени тяжести характеризуется небольшим повышением АД (140-159/90-109 мм.рт.ст.) и умеренной протеинурией. Протеинурией считают концентрацию белка в моче более 0,3г в 24-часовой пробе.
Развитие тяжелой преэклампсии сопровождается значительным повышением АД, протеинурией, превышающей 2г в сутки, появлением симптомов поражения головного мозга или признаков поражения почек (уровень креатинина более 2 мг/дл), печени, гемолиза или тромбоцитопении (менее 100 000 в 1 мл3), и даже развитием отека легких.
!!! Появление генерализованных судорог у женщины с преэклампсией указывает на развитие эклампсии.
Под гестационной гипертонией понимаются те случаи, когда артериальная гипертензия во время беременности не сопровождается протеинурией. Во многих случаях она исчезает в первые недели после родов и не является прогностически неблагоприятной для матери и плода.
Согласно рекомендациям ВОЗ и международного общества по артериальной гипертензии (1999) артериальная гипертензия диагностируется при уровне САД (систоличесчкое АД) > 140 мм.рт.ст. и/или ДАД > 90 мм.рт.ст. Эти же критерии используются для диагностики артериальной гипертензии во время беременности. Выделены также такие категории АД, как высокое нормальное и оптимальное АД, которые не отражены в стандартах по артериальной гипертензии у беременных.
Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что единых подходов к диагностике артериальной гипертензии во время беременности не существует, при этом нет единого мнения о том, какой уровень АД во время беременности следует считать повышенным.
Международное обество по изучению артериальной гипертензии у беременных (1986) диагностическим критерием артериальной гипертензии во время беременности считает уровень ДАД > 90 мм.рт.ст., выявляемый при двух и более последовательных измерениях с интервалом ≥ 4 часа, или однократно зарегистрированное ДАД ≥ 110 мм.рт.ст.
Американский колледж акушеров и гинекологов (1990) к критериям артериальной гипертензии во время беременности относит повышение САД на 30 мм.рт.ст. и/или ДАД на 15 мм.рт.ст. по сравнению с исходными значениями при двух и более последовательных измерениях, выполненных с интервалом > 4 часа. Однако этот диагностический критерий в настоящее время признан неспецифическим, поскольку встречается у 25% здоровых беременных женщин.
Канадское общество по артериальной гипертензии (1997) рекомендует диагностировать артериальную гипертензию во время беременности при АД > 140/90 мм.рт.ст., зарегистрированном при двух и более последовательных измерениях с интервалом ≥ 4 часа или ДАД > 110 мм.рт.ст., выявленном в любой срок беременности и в течение 6 недель после родов.
!!! Следует отметить тот факт, что европейское общество по изучению артериальной гипертензии рекомендует определять уровень ДАД в момент исчезновения тонов (V фаза тонов Короткова) и по IV фазе тонов Короткова при отсутствии их полного исчезновения.
В диагностике артериальной гипертензии во время беременности важная роль отводится среднему АД (среднее АД = САД + 2 х ДАД/3), которое, по данным одних авторов, составляет 90 – 100 мм.рт.ст., в то время как Ф. Ариас в качестве нормальных значений приводит уровень среднего АД, равный 80 – 95 мм.рт.ст. Установлено, что при повышении среднего АД более 85 мм.рт.ст. во II триместре беременности вероятность развития преэклампсии составляет около 95%.
Сегодня имеются все основания для применения новых диагностических критериев артериальной гипертензии во время беременности. Поводом для обсуждения более низких значений оптимального АД во время беременности стала прямая связь между уровнем ДАД в диапазоне 65 – 95 мм.рт.ст. и количеством мертворожденных. Это связано с тем, что в 20% случаев эклампсия развивается на фоне ДАД ниже 90 мм.рт.ст.. С высокой частотой развития преэклампсии ассоциируется и уровень САД, превышающий 119 мм.рт.ст во II триместре беременности.
Интересен и подход к проблеме с введением разных нормативных значений в зависимости от срока беременности. В частности, R.C. Hermida и соавт. в качестве нормативных значений в во I триместре беременности предлагают использовать уровень АД 125/75 мм.рт.ст. в дневное и 105/65 мм.рт.ст. – в ночное время. рабочая группа национальной образовательной программы по высокому АД во время беременности предлагает выделять женщин с повышенным нормальным АД, к категории которых следует относить беременных с уровнем ДАД > 70 мм.рт.ст во II триместре беременности.
Поводом для принятия более низких нормативных значений АД во время беременности стали и результаты исследования, выполненного методом СМАД (суточного мониторирования АД). Результаты этого исследования свидетельствуют о более низком уровне АД в популяции беременных женщин.
Сегодня не вызывает сомнения и тот факт, что уровень АД также определяется полом, возрастом, этнической принадлежностью, степенью физической и эмоциональной активности, величиной барометрического давления, температурой влажностью, а также составом пищи.
Употребление в пищу продуктов, богатых углеводами и белками животного происхождения, не только способствует повышению АД у беременных, но и значительно увеличивает риск развития артериальной гипертензии в дальнейшем у их детей. Ограничение суточного потребления соли до 20 ммоль/л во время беременности уменьшает реактивность сосудов и снижает уровень АД. Боль, стресс, ситуации тревоги и ожидания провоцируют повышение АД в среднем на 30 мм.рт.ст и более.
Исследования последних лет показали, что колебания АД в течение суток подчиняются хронобиологическому ритму, которому свойственна двухфазная периодика, обусловленная изменениями активности отделов вегетативной нервной системы в течение суток. Физиологические колебания как САД, так и ДАД в течение суток иногда достигают 50 мм.рт.ст. В итоге традиционный метод контроля АД не позволяет оценить колебания АД, возникающие под влиянием различных физических, эмоциональных и интеллектуальных нагрузок, а также в результате влияния циркадного ритма.
!!! 24-Часовое мониторирование АД является более эффективным методом диагностики артериальной гипертензии у беремнных, чем однократные измерения АД методом Короткова. При выявлении повышенного уровня АД у беременных необходимо проводить суточное мониторирование АД (СМАД), что позволит верифицировать «гипертензию белого халата», а также выявит начальные отклонения в суточном ритме и величине АД, уточнить степень и стабильность его повышения. Поведение СМАД позволит выделять группы женщин с рисом развития преэклампсии и определять дальнейшую тактику ведения беременности и родов.