Статьи Кардиология и кардиохирургия
|
|
|
|
Острая митральная недостаточность
… установлено также, что при наличии выраженной митральной регургитации риск внезапной сердечной смерти возрастает в 50-100 раз (Kleigfeld и соавт., 1987).Недостаточность митрального клапана – порок, при котором возникает регургитация крови в левое предсердие во время систолы левого желудочка (ЛЖ).
Этиология. Наиболее частые причины острой митральной недостаточности (регургитации) являются: (1) разрыв сухожильных хорд митрального клапана (инфекционный эндокардит, травма, миксоматозная дегенерация, синдром Марфана, спонтанные разрывы); (2) поражение папиллярных мышц (дисфункция, разрыв, смещение вследствие ремоделирования ЛЖ при инфаркте миокарда); (3) дилатация фиброзного кольца митрального клапана в остром периоде инфаркта миокарда; (4) разрыв створок митрального клапана при инфекционном эндокардите или во время комиссуротомии.
Патогенез. При острой (выраженной) митральной регургитации возникает острая перегрузка объемом ЛЖ, которая быстро увеличивает преднагрузку на него, приводя к небольшому увеличению общего ударного объема ЛЖ. Тем не менее, в отсутствие компенсаторной эксцентрической гипертрофии, которая не может развиться за короткое время, эффективный ударный объем и сердечный выброс уменьшены. Неподготовленные ЛП (левое предсердие) и ЛЖ не могут вместить регургитационный объем, что приводит к легочному застою.
В этой ситуации у пациента резко снижается сердечный выброс, поскольку часть крови уходит в систолу не в аорту, а в левое предсердие без компенсации, которая успевает развиться при хронической регургитации (при хронической митральной недостаточности). По этой же причине возникает легочный застой. Таким образом, у больного может быть низкое АД (даже шок) и отек легких.
Клиническая картина. Для острой митральной недостаточности характерно внезапное развитие симптомов левожелудочковой сердечной недостаточности с явлениями отека легких и артериальной гипотензии; возникают пароксизмы фибрилляции предсердий; реже встречается только предсердная экстрасистолия.
Клиническая картина разрыва папиллярной мышцы при инфаркте миокарда характеризуется внезапной гипотензией и острой левожелудочковой недостаточностью. В то же время показано, что острая гемодинамически значимая митральная недостаточность выявляется примерно в 10% случаев кардиогенного шока у больных с инфарктом миокарда.
При инфекционном эндокардите с разрывом хорд и даже папиллярных мышц с развитием тяжелой митральной регургитацией возникает тяжелое состояние вплоть до кардиогенного шока.
Из-за возможной стертости клинической картины острой митральной регургитации, о ней следует всегда помнить, как о возможной причине внезапной гипотензии и шока, особенно если отсутствуют другие причины (аритмия, легочная тромбоэмболия, тампонада сердца и т.д.).
Остро возникающая, гемодинамически значимая митральная недостаточность нередко приводит к тяжелым последствиям. Однако имеются случаи, при которых после острого периода происходит стабилизация состояния такого больного, а в последствии развивается сердечная недостаточность неясной этиологии.
Диагностика тяжелой острой митральной недостаточности (регургитации) должна быть быстрой, потому что хирургическое лечение часто должно быть неотложным. Задача облегчается тем, что в большинстве случаев острая митральная недостаточность протекает с клинической картиной.
Но, несмотря на тяжесть симптоматики, физикальные данные могут оказаться мало информативными, поскольку не успевает развиться увеличение ЛЖ и не возникает усиленной пульсации верхушки сердца. О митральной недостаточности говорит только систолический шум митральной регургитации, который не всегда возникает в острой ситуации и может не быть типичным голосистолическим. Единственным патологическим феноменом может оказаться III сердечный тон или короткий диастолический шум.
Нетяжелая острая митральная недостаточность, возникающая при значительном снижении систолической функции (ФВ < 30-35%) у больных с инфарктом миокарда, без инструментально подтвержденного отрыва папиллярной мышцы или разрыва хорды представляет собой диагностическую и тактическую проблему. В этих случаях возможно резкое усиление тяжести регургитации, и не всегда понятно, является ли она причиной или последствием левожелудочковой дисфункции, дилатации фиброзного кольца и т.д.
Чрезгрудная (трансторакальная) ЭхоКГ может выявить поражение митрального клапана и полуколичественно оценить выраженность повреждения. Тем не менее, при трансторакальной ЭхоКГ нередки ошибки в оценке тяжести митральной регургитации с помощью цветного доплера, в том числе из-за плохой визуализации.
Чреспищеводная ЭхоКГ более точно оценивает глубину струи регургитации по цветному доплеру, а также достаточно точно определяет причину и выраженность поражения митрального клапана. Трансэзофагальное исследование должно быть выполнено, если морфология митрального клапана и выраженность регургитации вызывают опросы после проведения трансторакальной ЭхоКГ.
Принципы лечения острой митральной регургитации. При остро возникшей значительной митральной регургитации задачей терапевтического лечения является уменьшение ее степени, увеличение сердечного выброса и уменьшение легочного застоя.
У нормотензивных пациентов эффективным считается введение нитратов – нитропруссида или нитроглицерина. Они увеличивают сердечный выброс не только за счет увеличения выброса крови в аорту, но также и за счет частичного восстановления функции митрального клапана в результате уменьшения дилатации ЛЖ.
У пациентов с гипотензией, развившейся при острой митральной недостаточности в результате значительного уменьшения минутного объема крови, нитропруссид не может длительно применяться, но у некоторых таких больных эффективной может оказаться комбинированная терапия, включающая негликозидные инотропные препараты (такие как, добутамин) вместе с нитратами.
В таких случаях (при сердечном индексе < 1,5 л/мин/м2 и фракции изгнания < 35%) для стабилизации состояния пациента перед операцией показано также применение аортальной баллонной контрпульсации, которая увеличивает выброс и среднее АД за счет уменьшения объема регургитации и давления наполнения ЛЖ.
Если причиной острой митральной регургитации является инфекционный эндокардит, необходимо начать эмпирическое лечение антибиотиками, проведя перед этим посевы крови.
!!! Практически во всех случаях остро возникающей тяжелой недостаточности митрального клапана, сопровождающейся клинической симптоматикой, больной нуждается в неотложной или отсроченной хирургической операции.
В настоящее время на митральном клапане выполняются три типа операций: (1) пластические клапаносохраняющие операции, (2) замена митрального клапана на искусственный с сохранением части или всего митрального клапана и (3) протезирование митрального клапана с удалением подклапанных структур.
При острой митральной регургитации вследствие разрыва хорд митрального клапана у беременных женщин при наличии отека легких показано неотложное применение диуретиков. Вазодилататоры должны применяться только в случаях с системной артериальной гипертензией. В таких случаях требуется неотложная консультация кардиохирурга для решения вопроса о проведении хирургического лечения.